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Governança e Financiamento do SUS: dilemas e desafios da gestão da média e alta complexidade na Amazônia.
Documento para su presentación en el IX Congreso Internacional en Gobierno, Administración y Políticas Públicas GIGAPP. (Madrid, España) del 24 al 27 de
septiembre de 2018.
Autor: Faria, Tamara Lima Martins1
Email:[email protected]
Abstract:
Despite the advances made since the Federal Constitution of 1988 with the composition of SUS, the organization and coordination among the actors involved in health policies still faces challenges in the face of intra and interregional inequalities that reflect the responses to the demands of the population. When it comes to the Amazon, the integration and coordination of these actions in health becomes an even greater challenge given its epidemiological profile and its demographic and territorial characteristics. The present project aims to analyze the institutional and administrative challenges that impact on the cooperation between public managers for decision making regarding the allocation of financial resources of the medium and high complexity in the articulation and agreement among federative entities. The analytical basis for the study is the agency theory that seeks to identify the motives that lead an agent to attend to the principal and also the ways of the principal agent to get services from other people. The main question is: to what extent does governance in resource management of medium and high complexity meet the articulation and agreement needs of federative entities. As for the method, the research is subdivided into four stages that involve the analysis of the resources received in the thirteen health regions (from 2012 to 2019 - two last state health plans), referring to the medium and high complexity services agreed in the three spheres, state and municipal). The annual data will be obtained from official sources (IBGE and SIOPS), which will identify the demand by region, especially in the rear cities, identifying the origin of the patients, and whether or not they were regulated. These data will be obtained from the state health secretariats and the DataSUS database. A comparison will be made between what should be received (identifying delays of onlending or non-compliance with obligations) and what was effectively received by the back municipalities regarding the care of patients from other municipalities, by means of information gathering in the secretariats municipalities of health, of the three largest capitals of the Legal Amazon that are responsible for the hospital rear of their respective health regions. It will also seek to identify the main difficulties encountered by municipal managers regarding the fulfillment of the agreements and resources received by the services rendered, the main obstacles encountered in the coordination of health actions among the three management spheres, and their reflection on the fulfillment of the established agreements. regional. This will be identified in semi-structured interviews conducted with policy managers. As contributions it is expected that the results as resources are allocated in the areas that constitute "care gaps."
Palabras clave: Amazônia, Governance, Health Policies, Medium and High Complexity
1 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Sustentavel do Trópico Úmido do Núcleo de Altos estudos Amazônicos, Universidade Federal do Pará (NAEA/UFPA). Linha de Pesquisa: Estado, Instituições e Políticas Públicas.
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1- INTRODUÇÃO
A coordenação federativa relacionada ao financiamento da saúde na Média e Alta
complexidade2 na região amazônica é o grande desafio para a gestão harmônica e
eficiente do Sistema Único de Saúde. No entanto, a materialização dos princípios da
universalidade, integralidade e equidade do SUS, por vezes, aparenta ser inalcançável
tendo em vista a forma como os atores políticos operacionalizam este sistema.
O subfinanciamento da saúde sempre esteve no ápice das discursões sobre o SUS
desde a sua concepção (VIEIRA, 2016; SANTOS, JUNIOR, PACHECO, MARTELLI,
2015; JUNIOR, MENDES, 2015; CEBES, 2017). Em 2014, o Brasil gastou 3,9% do
PIB enquanto nos países europeus o gasto foi de 8% do PIB (WHO, 2015). Isto explica,
em partes, o baixo financiamento do sistema e o motivo pelo qual o mesmo não é
suficiente para toda população.
Em estudo sobre a evolução do Fundo Nacional da Saúde durante os anos 2000,
Junior e Mendes (2015) afirmam que o modelo de concentração de recursos na média e
alta complexidade persiste ao longo do tempo e é reflexo do modelo de saúde apoiado
na atenção hospitalar, sendo a região com maior capacidade instalada a que mais recebe
recursos, sudeste.
Com enfoque no financiamento e o papel dos três poderes para a sustentabilidade do
SUS, Santos, Delduque e Alves (2016) enfatizam que, embora haja proposições
legislativas, decisões judiciais e ações do executivo sobre este tema, outros setores da
sociedade devem ser chamados para o debate.
Por outro lado, Lima (2006) trata do federalismo relacionado às regras que
interferem nos recursos destinados à saúde destacando dois pontos: a) os problemas do
sistema tributário brasileiro que impedem a compensação dos desequilíbrios fiscais e
orçamentários e b) os efeitos contraditórios do financiamento público da saúde se
institucionalizou na federação que é marcada por desigualdades e conjuntura política e
econômica adversa.
2 Segundo o Ministério da Saúde a média complexidade corresponde às ações e serviços de saúde que demandem a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para apoiar tanto o diagnósticos quanto o tratamento de agravos a saúde da população.. A alta complexidade corresponde aos serviços e ações que demandem alta tecnologia e custo como, por exemplo, cirurgias cardiovasculares e tratamento de pacientes oncológicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
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No Brasil o processo de regionalização ganhou força nos anos 2000 com a
avocação do planejamento pelo Estado tanto elaborando políticas regionais quanto
incentivando o processo de regionalização. Três fases podem ser observadas neste
processo de regionalização de acordo com as normas que foram expedidas a partir de
2000: de 2001 a 2005, regiões normativas com redes regionalizadas e hierarquizadas de
serviços de saúde; 2006 a 2010, região negociada com redes regionalizadas e integradas
de atenção à saúde e de 2011 em diante, região negociada e contratualizada com as RAS
(ALBUQUERQUE, VIANA, 2015).
A regionalização é uma das diretrizes do SUS e um instrumento de gestão que
visa à organização espacial do sistema para fins de planejamento. E, como princípio
finalístico, juntamente com a descentralização, hierarquização e participação social,
direciona a forma como o sistema de saúde deve ser organizado para cumprir seu
objetivo principal: garantir o acesso universal a bens de saúde que garantam o bem-estar
dos munícipes através da pactuação entre estados e municípios, acordos horizontais
entre os secretários de saúde, promoção e uso eficiente dos recursos em regiões com
características socioeconômicas específicas (LIMA, 2015).
No intuito de pensar a saúde de forma regionalizada a gestão e o financiamento
deixaram de ser pensados a partir do município e passam às regiões de saúde3 deixando
ainda mais complexas as relações existentes neste novo contexto de elaboração das
políticas de saúde, pois envolvem mais atores políticos e sociais nas decisões de
determinados temas, demandando um padrão de governança capaz de minimizar a
pluralidade de demandas diferenciadas (FLEURY; OUVERNEY, 2007).
Estudos recentes destacam a necessidade de se potencializar a negociação
(ALBUQUERQUE; VIANA, 2015), a regulação e a coordenação do sistema de saúde
(VIANA; BOUSQUAT; PEREIRA; UCHIMURA; ALBUQUERQUE; MOTA;
DEMARZO; FERREIRA, 2015) diminuindo, assim, a fragilidade da regionalização e
seu impacto no acesso aos serviços de média e alta complexidade, sobretudo em
municípios de pequeno porte, seja por insuficiência de profissionais, capacidade de
governança e limitado poder de decisão dos gestores (SILVA; CARVALHO; JUNIOR;
NUNES, 2017).
Continuando com as últimas pesquisas, Rodrigues e Santos (2014), afirmam que a
garantia de continuidade ao atendimento iniciado na atenção básica encontra alguns 3 A Resolução nº 1 de 29 de setembro de 2011 conceitua região de saúde como sendo “o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamento de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde” (BRASIL 2011)
4
obstáculos relacionados à questão do acesso anteriormente citado: influencia do poder local
na fila de encaminhamento para os tratamentos especializados, o forte controle do setor
privado dos bens públicos na realização dos atendimentos, nepotismo que reforça os
interesses político-eleitorais e inexistência de representação federal, estadual e municipal
nos municípios menores o que dificulta a obtenção de investimentos para aumento da
capacidade instalada.
Embora, estudos relatem a insuficiência de recursos para custeio do sistema de
saúde e um desequilíbrio entre a oferta e a demanda do serviço, o Gráfico 1 mostra o
aumento do investimento na média e alta complexidade - MAC nos estados do Pará,
Amazonas e Maranhão, o que denota, não ser apenas o financiamento o “grande gargalo”
para operacionalização do sistema.
Viegas, Carmo e Luz (2015) apontam três dimensões teóricas e suas respectivas
variáveis empíricas que tentam explicar a dificuldade de acesso pela população aos serviços
de saúde, são elas: a) dimensão estrutural: financiamento do sistema de saúde; b) dimensão
operacional: organização do serviço de saúde e c) dimensão relacional: relação usuário
versos profissional.
Gráfico 1- Evolução do Teto Financeiro da Média e Alta Complexidade com incentivos nos estados do Pará, Amazonas e Maranhão, período 2002 a 2018.
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 20180.00
200,000,000.00
400,000,000.00
600,000,000.00
800,000,000.00
1,000,000,000.00
1,200,000,000.00
1,400,000,000.00 Pará Amazonas Maranhão
Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do SISMAC/MS (Sistema de Controle de Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade).
O enfrentamento das desigualdades em que o sistema de saúde está inserido é
um dos desafios para efetivação dos princípios do SUS estabelecidos na Constituição
Federal de 1988. Muitos avanços são observados neste processo, no entanto, persistem
as desigualdades de condições políticas, administrativas, técnicas e financeiras em nível
local.
Quando se trata da Amazônia, a integração e coordenação destas ações se torna
um desafio ainda maior. Por este motivo, em 2004 surgiu, por iniciativa da União, o
Plano de Qualificação da Atenção da Saúde para a Amazônia (SAÚDE AMAZÔNIA)
5
com o objetivo de articular internamente o Ministério da Saúde (MS) que, juntamente a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Fundação Nacional de Saúde
(FUNASA) e atores políticos e sociais da região conceberiam um plano que pudesse
atender as reivindicações da sociedade amazônica (BRASIL, 2004).
Belém, Manaus e São Luís são as principais capitais da Amazônia Legal. As
regiões de saúde as quais fazem parte correspondem ao maior quantitativo, seja de
população residente quanto ao número de serviços e equipamentos de saúde o que faz
com que estes municípios sejam polos de atração da população que reside no interior em
busca dos serviços de saúde. Isto causa um desequilíbrio, pois embora muitos destes
atendimentos sejam pactuados com os municípios de origem dos pacientes, muitos deles
procuram atendimento nas capitais sem a devida regulação4 o que gera uma sobrecarga
nas unidades das capitais.
Estudos de Confalonieri (2005) e Machado et al. (2014) demonstram que o
Saúde Amazônia apresentou baixa institucionalidade com consequente fragmentação
das ações e falta de coordenação. Sobretudo referente ao alinhamento das políticas de
saúde nacionais às necessidades locais, que aliado à falta de instrumentos de
financiamento, aduziu dificuldades, mormente de ordens estrutural, institucional e
política.
No entanto, muitos desafios ainda se impõem no contexto das negociações para
pactuação dos serviços de saúde de responsabilidades da União, dos estados e
municípios em âmbito regional. Isto porque, estas negociações são diretamente afetadas
por interesses políticos, restrições estruturais e, sobretudo, restrições orçamentárias.
Conforme prevê o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP)5, é necessário
integrar as ações e serviços de saúde através de compromissos firmados nas regiões de
saúde identificando o papel e a participação de cada ente, para que assim, possa se
garantir a eficiência e eficácia do planejamento através de metas e critérios de avaliação
e desempenho (Conselho Nacional de Secretários de Saúde- CONASS, 2015).
Krans e Rosa (2014) elencam quatro elementos dos quais dependem o sucesso
do COAP: a) financiamento suficiente; b) instâncias federal, estadual e municipal fortes
4 A regulação trata do acesso aos serviços de saúde e tem por finalidade promover a equidade e acessibilidade do acesso aos serviços públicos e privados. Suas principais funções são: ações de contratação, controle, regulação do acesso à assistência, avaliação dos serviços de saúde e auditoria (VILARINS et al., 2012).5 Segundo o Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), que regulamentou a Lei 8.080/1990, o COAP é o “acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde”.
6
que garantam a condução do processo de regionalização e organização das regiões de
saúde; c) capacidade de promover as referências de maneira eficiente e eficaz e d)
cumprimento das partes envolvidas no processo com as responsabilidades assumidas.
Estes elementos se fazem necessários devido ao histórico de descumprimento das
pactuações e insuficiência de recursos que marcam a trajetória do SUS o que aumentou
a tensão entre os entes federados sobre de quem era a real responsabilidade na saúde.
Desse contexto surgem as seguintes questões de pesquisa:
Questão Principal: Quais são os resultados do modelo de coordenação federativa
brasileiro na gestão dos recursos financeiros das políticas de saúde na Amazônia Legal?
P1: Em que medida a governança na gestão dos recursos da média e alta
complexidade atende as necessidades articulação e pactuação dos entes
federativos?
P2: Quais os “custos de agência” presentes nas políticas de saúde relacionadas à
média e alta complexidade que visam diminuir a propensão à ociosidade dos
envolvidos?
P3: Por que o aumento nos valores do teto financeiro da média e alta
complexidade (2000-2018) não foi suficiente para atendimento da demanda?
1.1- JUSTIFICATIVA
Identificar os mecanismos de coordenação federativa e as formas como se
estabelecem os acordos nas regiões de saúde mais expressivas na Amazônia Legal é
importante para que se compreendam quais os avanços e dificuldades ainda estão
presentes na gestão da saúde, sobretudo em regiões com tantas especificidades e que
exigem mais esforços para o alinhamento entre as estratégias regionais e nacionais
(VIANA ET al., 2007).
Os principais objetivos das regiões de saúde que foram criadas para diminuir as
desigualdades de acesso, segundo a Resolução nº 1, de 29 de setembro de 2011
(BRASIL, 2011) são: garantir o acesso da população aos serviços de saúde com
qualidade e tempestividade; solidificar o processo de descentralização das ações de
saúde entre os entes federados de forma que os mesmos cooperem no intuito de atingir
os objetivos de forma eficiente e com racionalidade de recursos.
Outro ponto de grande relevância neste processo é a participação dos municípios
menores e com poucos recursos, aos quais também é necessário assegurar a
integralidade da atenção e a universalidade prevista nos instrumentos legais que
7
normatizam as políticas de saúde através das pactuações realizadas dentro das regiões
de saúde.
Dessa forma, a introdução da noção de “pacto” é fundamental considerando seu
papel na organização do sistema de saúde e compartilhamento de responsabilidades
entre as três esferas de gestão além de seu aspecto político. A Lei nº 8.080/1990
(BRASIL, 1990), também chamada de Lei Orgânica da Saúde, é diretiva para todas as
decisões em saúde e contempla todas as instâncias: União, estados e municípios. Após
sua regulamentação pelo Decreto nº 7.508/2011 (BRASIL, 2011) surgem as regiões de
saúde que é a reunião de municípios próximos que agregam características similares a
fim de promover ações integradas para o atendimento da saúde da população destas
regiões.
Estudos sobre a regionalização da saúde abordam o tema sob a perspectiva dos
avanços alcançados e dos desafios ainda existentes que resultam da tensão entre União,
estados e municípios, desigualdades na provisão de serviços de saúde e baixa
arrecadação dos municípios (SANTOS; JUNIOR; PACHECO; MARTINELLI, 2015;
VIEIRA, 2016). Outros trabalhos apresentam as tendências da rede urbana brasileira e
tratam a regionalização a partir da definição de polos de desenvolvimento, no qual
Belém e Manaus desempenham um papel central na hierarquia da região norte com a
maior concentração de bens, equipamentos e serviços (IPEA, 2002; PINHEIRO; PENA;
AMARAL; HERREROS, 2010).
Entretanto, inexistem estudos que analisem de forma integrada a regionalização
e a pactuação da saúde na Amazônia, sobretudo sob a perspectiva do financiamento que,
por não ser distribuído de forma homogênea, é um dos principais problemas que
impedem a distribuição equitativa dos serviços no território.
Em pesquisa realizada recentemente6, foi possível verificar que quanto aos
entraves da política de urgência na Região Metropolitana (RM) de Belém, o
financiamento das políticas de saúde foi o principal entrave7 identificado pelos gestores
tanto no nível federal quanto estadual e municipal. Segundo estes, o atraso nos repasses
pela União e o estado, defasagem da tabela do SUS e encaminhamento de pacientes de
outros municípios sem a devida regulação, o que ocasionava dificuldade de cobrança
dos municípios de origem pelos serviços prestados foram problemas recorrentemente
citados pelos gestores. 6 Dissertação de Mestrado em Planejamento do Desenvolvimento defendida em 26 de fevereiro de 2016 (NAEA/UFPA).7 Este argumento está sustentado na dissertação defendida apontada anteriormente (Nota 3) e em artigo (em fase de parecer) submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva [Fator de Impacto 0.669 em 2015], no Dossiê Temático sobre política de saúde no Brasil.
8
Outro ponto importante, confirmado pelo Sistema de Informações sobre
Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), é que dentre os estados propostos ao estudo,
existe uma grande disparidade da participação dos mesmos nos serviços de média e alta
complexidade e nas despesas com saúde por habitante. Por exemplo, no período de
2012 a 2015, o Maranhão apresentou como despesa total em saúde por habitante a
média de R$ 239,65; correspondendo a média de 70,82% em participação da função
“assistência hospitalar e ambulatorial” nas despesas totais estaduais em saúde, conforme
Gráficos 1 e 2.
Gráfico 1. Despesa total com saúde por habitante da esfera estadual: Maranhão, Pará e Amazonas (2012-2015).
2012 2013 2014 20150.00
100.00
200.00
300.00
400.00
500.00
600.00
700.00
800.00
191.51236.43 276.49 254.18
212.05 235.98 255.90 273.74
529.36630.89
679.08 669.46MA PA AM
Desp
esa t
otal
em sa
úde p
or
habi
tante
(R$)
Fonte: Elaborado pela autora a partir dos dados do SIOPS.
Gráfico 2. Participação da subfunção “assistência hospitalar e ambulatorial” nas despesas totais em saúde nos estados do Maranhão, Pará e Amazonas (2012-2015).
2012 2013 2014 20150
1020304050607080 74.43
64.2469.49
75.13
42.56 40.9346.49 44.79
17.17 20.43 23.45 28.16
MA PA AM
Parti
cipaç
ão p
or es
tado
(%)
Fonte: Elaborado pela autora a partir de dados do SIOPS.
É importante também destacar que, embora tenhamos um sistema de saúde
“descentralizado” e “regionalizado”, ainda é forte dependência por parte dos municípios
do interior dos serviços de saúde oferecidos nas principais capitais. Isto precisa ser
analisado, pois a inviabilização do acesso aos serviços é uma das principais barreiras
para o agravamento dos casos mais urgentes e o grande problema de não conformidade
das práticas ocorridas dentro do sistema e que está em desacordo com os princípios
estabelecidos pelo SUS.
Com efeito, este trabalho direcionará sua análise aos dilemas e desafios da
Amazônia Legal, especialmente a partir do estudo nas Regiões de Saúde: Metropolitana
I (Pará), Entorno de Manaus/Rio Negro (Amazonas) e São Luís (Maranhão),
9
respectivamente quanto às decisões políticas compartilhadas e concernentes aos
recursos financeiros na área de saúde que envolvam as três esferas de gestão, sobretudo
os pactos entre o governo federal e um ou dois subnacionais no período de 2016 a 2019.
Pois, apesar dessas regiões de saúde serem muito importantes para os seus estados no
que concerne ao atendimento de média e alta complexidade, observa-se que a cobertura
de Estratégia Saúde da Família (ESF), Tabela 1, está abaixo da média nacional que é de
56,4%.
Estes municípios compõem as regiões de maior concentração de médicos por
mil habitantes, equipamentos hospitalares e procedimentos de baixa, média e alta
complexidade. O estudo “Indicadores Saúde Amanhã”, mostra que, embora o número
de internações de média e baixa complexidade estejam espraiados nos estados do
Amazonas, Pará e Maranhão ainda é muito elevada a concentração deste tipo de serviço,
considerando os anos de 2010 a 2012, nas capitais destes estados: Manaus com 26.697
internações; Belém com 33.505 internações; e São Luís 27.129 internações (FIOCRUZ,
2016).
Tabela 1 Cobertura de Equipes Saúde da Família nas regiões de saúde Metropolitana I, Entorno de Manaus/Rio Negro e São Luís, 2016.
Região de Saúde Municípios Área (km²) População (hab.)
Cobertura ESF
Metropolitana I Belém, Ananindeua, Marituba, Benevides, Santa Bárbara 2.039.298 2.146,163 42,71%
Entorno de Manaus/ Rio
Negro*
Manaus, Presidente Figueiredo, Rio Preto da Eva, Iranduba, Careiro da Várzea, Careiro Castanho, Manaquiri, Autazes, Nova Olinda do Norte, São
Gabriel da Cachoeira, Santa Izabel do Rio Negro, Barcelos
365.188,689 2.424.986 37,39%
São Luís São Luís, Alcântara, Paço do Lumiar, São José de Ribamar 995,984 1.417.451 44,27%
Fonte: A partir dos dados do IBGE (2016) e Dados do Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) (2016).
Como estratégia de estruturação da atenção básica, o ESF é a principal porta de
entrada no SUS. Sua importância reside no fato de que quanto mais estruturada for a
atenção básica, menores serão as taxas de mortalidade infantil, serão evitadas ou
diminuídas as internações hospitalares e maior será a equidade do sistema com mais
acesso e continuidade do cuidado dado que o ESF é um modelo de atenção preventivo
(SANTOS; FARIAS FILHO, 2016). A região de saúde Entorno de Manaus/Rio Negro
(AM) apresenta 61,3% do total da população do Amazonas estimada para 2013. A
cobertura de Equipes Saúde da Família em 2011 no estado foi de 48,14%, sendo que na
capital este percentual chegou a menos de 30% (AMAZONAS, 2012).
10
O objetivo das regiões de saúde é a integração das ações e serviços de saúde dos
entes federativos, fomentando assim a pactuação entre os municípios e a sua integração,
a fim de atender com eficiência e efetividade a população, o que não seria possível
através da atuação isolada dos municípios, mas que, com a força conjunta destes em
suas respectivas regiões de saúde, se torna possível. Para que esta integração ocorra, é
necessário o estabelecimento de alguns pactos, que são acordos entre os municípios de
determinada região de saúde com o estado ou com o estado e a União. Alguns
instrumentos de pactuação são utilizados para regulamentar os acordos feitos em âmbito
municipal, estadual e federal que são: PPI (Pactuação Programada Integrada) e COAP
(Contrato Organizativo da Ação Pública).
Diante desta lacuna, a pesquisa visa contribuir com a análise das grandes
disparidades, sobretudo de financiamento da média e alta complexidade, que ainda
persistem na Amazônia Legal para identificar e analisar os principais obstáculos para o
bom funcionamento das regiões de saúde que têm como eixo estruturante a ação
cooperativa entre os federados.
1.2- OBJETIVOS
1.3.1- Objetivo Geral
Analisar os fatores institucionais e administrativos que impactam a
cooperação entre os gestores públicos na tomada de decisão para alocação de
recursos financeiros da média e alta complexidade de saúde pública na
pactuação entre entes federativos.
1.3.2- Objetivos Específicos:
• Identificar as principais dificuldades administrativas e financeiras para o
cumprimento das pactuações entre entes federativos.
• Verificar quais as principais dificuldades institucionais para a pactuação
financeira entre os municípios, estados e União.
• Analisar os principais obstáculos encontrados na coordenação das ações
de saúde entre as três esferas de gestão e seu reflexo no cumprimento dos
acordos estabelecidos de forma regional.
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2- REVISÃO DA LITERATURA
Desde a sua criação o Sistema Único de Saúde enfrenta batalhas intermináveis tanto
no aspecto político quanto econômico. O financiamento do SUS é feito pelas três
esferas de governo, federal, estadual e municipal conforme determinado pela
Constituição de 1988 e, dentro desta relação entre os entes para garantir o acesso da
população aos serviços de saúde, muitos conflitos persistem e impactam diretamente no
resultado das políticas de saúde.
As referências sobre o financiamento e as relações federativas envolvidas na gestão
destas políticas procuram analisar o tema sob dois aspectos principais: a) buscam
descobrir a relação entre o processo de descentralização da saúde em que os municípios
passaram a ser gestores do SUS e o modelo de governabilidade que temos hoje; b)
procuram desvendar as características do modelo federativo brasileiro e como as
decisões quanto ao financiamento das políticas públicas são tomadas dentro deste
arranjo. Estas referências com seus respectivos resultados nos fazem concluir que o
modelo de federalismo no Brasil apresenta uma dualidade: ao mesmo tempo em que é o
mais descentralizado do mundo, não apresenta as características necessárias para que os
municípios ajam de forma consorciativa e isto reforça os conflitos por recursos.
Arretche (2010) explora o tema “federalismo” sob o aspecto das desigualdades
territoriais. A conclusão do estudo é que existe uma troca entre a redução da
desigualdade territorial e a plena autonomia dos governos locais. Embora o Brasil tenha
um arranjo mais descentralizado e os municípios tenham muita autonomia, os mesmos
não contam com os incentivos necessários para a cooperação horizontal o que resulta
em concorrência entre eles, sobretudo na busca por recursos da União. Outro ponto que
interfere no bom desempenho dos municípios neste modelo são as desigualdades entre
eles: alguns ricos e outros muito pobres, o que reforça a extrema dependência das
transferências federais como FPM e outros (LIMA, 2015; DUARTE, PESSOTO, et al.,
2015).
Os estudos que apresentam estes conflitos revelam que os danos causados às
políticas públicas tanto sob o aspecto do acesso quanto à diversidade de resultados,
reforçam as desigualdades entre os municípios. Abrucio (2005) afirma que a estrutura
federativa afeta a dinâmica político-eleitoral, as políticas sociais e o processo de
reforma do estado e também é marcada por um amplo processo de descentralização e
12
criação de um modelo predatório e não-cooperativo de relações intergovernamentais,
com predomínio estadualista.
Os dois estudos anteriormente citados analisam o federalismo brasileiro e afirmam
que o modelo brasileiro é limitado tanto por condicionantes históricas e não tem as
características necessárias para que os entes federativos ajam de forma cooperativa.
Outro ponto em comum entre as pesquisas é a centralização de algumas funções pelo
governo federal e descentralização de outras. No entanto se diferenciam quanto a forma
de análise: Abrucio (2010) restringe sua pesquisa ao período FHC e aos desafios para o
governo Lula dando ênfase a baixa capacidade tributária dos municípios enquanto
Arretche (2010) ressalta as políticas de regulação dos gastos, nas as regras estabelecidas
pelo governo federal que limitam estes gastos ou vinculam as receitas a políticas
específicas diminuindo a autonomia decisória dos subnacionais.
A implementação de políticas nacionais de saúde no contexto brasileiro, segundo
Machado, Lima et al (2014) requer a articulação entre os entes federativos e equalização
de quatro aspectos: institucionalidade, conteúdo das negociações, processo político e
capacidade de atuação. De forma similar, Albuquerque, Sá, Junior (2016) em estudo
sobre arenas políticas e políticas de promoção a saúde, analisam a formação destas
arenas e como se estabelecem as relações que influenciam na construção das estratégias
das políticas de saúde.
O que diferenciam estes dois estudos é o universo da análise: enquanto o primeiro
faz uma análise de 24 estados sob quatro aspectos o segundo estudo é mais limitado e
trata apenas da PNPS sob a ótica do bem comum, mão incluindo na análise os
conteúdos das negociações, institucionalidade.
Lima (2013) trata da coordenação federativa do sistema de saúde brasileiro e
apresenta algumas sugestões para aprimoramento das relações entre os subnacionais
com relação ao SUS nas quais se faz necessária a participação do executivo, legislativo
e sociedade civil: a) regulamentação de alguns temas importantes como, por exemplo, o
papel dos estados; b) mudanças na lei de responsabilidade fiscal para ampliação dos
gastos governamentais ampliando assim o caráter público do sistema de saúde; c)
elaboração de pautas de negociação regionais para que se possa diversificar e atualizar
estratégias para gestão organizacional.
13
Enquanto a descentralização diz respeito ao fortalecimento dos estados e
municípios através da transferência de poder decisório, responsabilidades e recursos, a
regionalização busca fortalecer as regiões e as relações entre governantes, organizações
públicas e privadas e cidadãos (VIANA; LIMA, 2011). Lima (2013) confirma esta ideia
ao afirmar que isto se faz necessário porque muitos municípios não têm condições de
prover os serviços de saúde em virtude de sua baixa arrecadação própria, sendo
necessária a parceria com outros municípios e o estado. Outro ponto importante
destacado pela autora é a ideia de que a municipalização confere maior autonomia aos
municípios, palavra que está mentalmente relacionada a “poder” o que gera um
constante ambiente de disputas entre municípios por recursos federais.
Neste processo de implantação de mecanismos de coordenação federativa Lima
(2013) conclui: a) não há padrões de autoridade e de responsabilidade claros entre
união, estados e municípios; b) mistura de competências comuns; c) ao MS cabe o papel
estratégico, aos estados cabe induzir e coordenar os processos de regionalização e aos
municípios cabe o papel de planejar, financiar, regular e prestar os serviços de saúde no
âmbito local; d) os planos de ação são negociados com diversos atores públicos e
privados, governamentais e não-governamentais e) a formulação e a implementação de
políticas de saúde apresentam assim, um caráter compartilhado entre as instancias do
governo e da sociedade; f) ampliação das transferências federais para induzir e ampliar
as políticas de caráter prioritário; g) intensa fragmentação dos recursos federais; h) os
recursos que são aplicados não são suficientes para diminuir as desigualdades regionais;
i) são necessários recursos de investimento e de custeio para contemplar os diversos
perfis sócio demográficos e epidemiológicos existentes no território nacional.
Machado (2014) também aponta que o federalismo brasileiro é um obstáculo as
política sociais, por causa da dispersão de poder ou ampliação dos pontos de veto. O
incentivo financeiro da União, no contexto federativo brasileiro, serve para regular os
efeitos dispersivos e os recursos de veto, mesmo que as políticas tenham gestão
compartilhada. O autor conclui ainda que a União detém caráter estruturante para
impulsionar os programas federais, sendo esta uma de suas estratégias centrais na
coordenação de políticas sociais.
Almeida (2005) complementa a ideia anterior ao afirmar que, embora o Brasil seja
mais descentralizado hoje do que no período militar, ainda existe um pensamento
hegemônico de que é no centro do poder que se pode discernir o que é melhor para a
14
nação como um todo. Neste sentido o modelo de descentralização brasileiro é
caracterizado por impulsos centralizadores e descentralizadores fazendo com que a
cooperação entre governo federal e os subnacionais seja um arranjo complexo, no qual a
ação do governo federal foi importante para a estabilização da moeda, estabelecimento
de mecanismos que redefiniram as relações intergovernamentais no provimento de
serviços sociais. Ainda assim, o papel da união nestes casos não foi suficiente para ter
um diagnóstico do que está em curso no processo de recentralização.
Além das questões acima citadas, existe o federalismo fiscal e o federalismo
descentralizado que, conforme Lima (2009) tiveram seus problemas potencializados por
causa do contexto político e econômico que influenciam diretamente o financiamento
descentralizado do SUS. A autora argumenta que o modelo brasileiro pautado na
estabilização econômica e na contenção dos gastos com a saúde não foi favorável à
redistribuição de recursos no território não reduzindo, assim, as desigualdades de
financiamento dos municípios brasileiros.
Neste cenário de tensões sobre financiamento, a constatação de Mendes e Weiller
(2015) é de que conflitos nesta área sempre existiram, apenas foram se intensificando ao
longo do tempo. Eles reforçam a necessidade de aumentar os recursos do SUS e
apontam que, os crescentes benefícios tributários concedidos à saúde privada, se
redirecionados ao SUS, teriam significativa contribuição para redução do
subfinanciamento do SUS.
Tendo por base a revisão teórica acima e os conflitos federativos, sobretudo quanto
ao financiamento da saúde nas regiões de saúde mais significativas da Amazônia Legal,
a seguir será apresentada a teoria proposta que servirá como base para análise do objeto
deste estudo.
3- REFERENCIAL TEÓRICO
3.1- A TEORIA DA AGÊNCIA NA GESTÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
A base analítica que fundamenta este estudo é a teoria da agência que tem sua
origem na Economia e procura identificar os motivos que levam um agente a atender o
principal e, também, sobre as formas do agente principal (principal-agent) conseguir
serviços de outras pessoas (MONSMA, 2000; JENSEN, MACKLING, 2006).
15
Em ciência política e economia, o problema “principal-agente” trata das
dificuldades que podem surgir em virtude de informação assimétrica, conflitos de
interesse e outros riscos que podem comprometer o relacionamento entre os mesmos,
dificultando assim, o atendimento dos interesses do principal (CLEGG, HARDY,
NORD, 2014), pois a informação assimétrica provoca um fracasso da política pública a
medida que as relações entre principal e agente são marcadas por contratos e
informações incompletos mesmo que sejam de suma importância, e, muitas vezes, por
este motivo são ocultadas a fim de que que sua omissão resulte em benefício futuro
(PEREIRA et al, 2012).
Outras áreas do conhecimento também utilizam esta teoria para explicar o
funcionamento das organizações e a otimização dos seus resultados. Na Administração,
Jensen e Meckling (1976) utilizam a teoria para analisar a relação entre os gestores e os
acionistas de uma organização, com foco no controle das corporações, nos papéis dos
envolvidos e em como se caracteriza o conflito de agência entre proprietário-
administrador e acionistas externos.
Em estudo baseado nas predições de Jensen e Meckling (1976), Morck, Shleifer e
Vishny (1988) elaboraram duas hipóteses sobre a estrutura de propriedade : a) que
quanto mais ações os gestores das formas tiverem, maior será o valor na firma no
mercado, esta hipótese é chamada de “comprometimento de interesse” e b) o valor de
mercado da empresa pode sofrer declínio em virtude da concentração de posses nas
mãos dos gestores, chamada de “entrincheiramento”, hipótese esta não prevista no
estudo de Jensen e Meckling (1976) mas testadas através de estudo empírico realizado
pelos autores.
Nas décadas de 1960 e 1970, o compartilhamento do risco foi explicado pelos
economistas ressaltando que os indivíduos podem agir de diversas formas frente ao
risco a que são expostos (ARROW, 1971; WILSON, 1968), o que pode gerar os custos
de agência, conforme estudado por Wilson (1968), Ross (1973) e Heckerman (1975).
Outro aspecto importante que evoluiu com a teoria foi a necessidade de se explicar o
alcance do equilíbrio em um cenário de objetivos conflitantes e alocação de capital entre
os acionistas (SAITO, SILVEIRA, 2008).
Após estes estudos, surge, então, a base da teoria da agência, caracterizada pelo
chamado “problema de agência” que, conforme Jensen e Meckling (1976), precursores
da teoria, resultam dos objetivos e interesses diferentes existentes entre partes
16
cooperantes. Enquanto a maior parte da literatura dispense esforços em entender os
aspectos normativos entre as partes, Jensen e Meckling se concentram na compreensão
dos incentivos que os envolvidos necessitam para manter o equilíbrio contratual.
A natureza da firma é tratada por Ronald Coase (1937) em um estudo bastante
utilizado no direito e na economia. O autor afirma que as organizações existem com o
objetivo de minimizar os custos de transação, ou seja, gerenciar transações econômicas
por meio de mercados apresenta maior custo do que gerenciá-las nos limites de uma
organização (CLEGG, HARDY, NORD, 2014).
Em seu artigo “O problema do custo social” de 1960, o autor apresenta o teorema do
Coase que afirma que as regras tanto jurídicas quanto governamentais não afetam a
eficiência na discussão das externalidades, pois as partes sempre negociarão soluções
ótimas independentemente de quem tenha razão no caso concreto.
Outra contribuição de Coase para a teoria da firma trata sobre as partes agirem
reciprocamente mesmo em situações nas quais as normas estabeleçam quem irá arcar
com os custos. Neste caso, segundo o autor, custos de transação são nulos em virtude de
a solução negociada ser a mais eficiente (solução ótima) independente do que trate as
normas estabelecidas para disciplinar as transações (COASE, 1960).
A Ideia central da teoria da agência ascende da perspectiva de que podem surgir
conflitos nas organizações em virtude dos divergentes interesses entre principal e
agente, também chamado de conflito de agência. A organização, assim, pode ser
entendida como uma rede de contratos estabelecidos de forma tácita, ou não, que
estabelecem funções, direitos e obrigações de seus envolvidos tanto interna quanto
externamente a ela. Busca também compreender as causas e consequências da
discordância sobre as metas no âmbito das organizações.
Em uma relação de agência sob a égide de um contrato, duas ou mais pessoas
empregam uma ou mais pessoas para executar em seu nome um serviço que implique a
delegação de algum poder de decisão. (JENSEN, MACKING, 2008). Nesta relação
duas principais situações podem ser observadas: a) o conflito de interesses entre o
principal e o agente e b) o compartilhamento do risco quando principal e agente agem
visando mitigar o risco que cada um pode ter. (EISENHARDT, 2015).
O foco da teoria está em desenvolver as melhores regras para reger a relação entre
principal e o agente, dadas as divergências entre os mesmos que podem ocorrer ao
17
longo do tempo (assimetria informacional, comportamentos variados) resultando nos
chamados conflitos de agência que, por conseguinte, geram os custos de agência que
são instrumentos para monitorar o comportamento dos mesmos.
Embora o trabalho em equipe gere ganhos pela cooperação entre os agentes que
participam do processo e estes membros, cooperando, consigam melhores resultados do
que trabalhando individualmente, o incentivo gerado por esta situação regride na
medida em que aumenta entre os agentes a propensão à ociosidade (ALCHIAN,
DEMSETZ, 1972).
A produção em equipe envolve ganhos de cooperação em que os processos de
produção são complexos. Os membros da equipe podem produzir mais cooperando do
que atuando separadamente. Desse modo há um incentivo para cooperar. Ne economia
das organizações a cooperação torna possível uma resposta mais assertiva frete às
ameaças competitivas (KOGUT, 1988)
O incentivo para cooperar, porém, decai à medida que aumenta, entre os membros
da equipe, a propensão à ociosidade a qual corresponde aos desvios de
comportamentos que vão desde trapaças até mesmo realizar minimamente as atividades,
sem o esforço necessário e suficiente para obter resultados acordados entre principal e
agente (CLEGG, HARDY, NORD, 2014). Embora a cooperação entre os membros
otimizem os resultados fazendo-os alcançar patamares difíceis de serem alcançados
apenas como o esforço individual, a ociosidade encontra um subterfúgio, pois é difícil
identificar o rendimento de cada membro da equipe.
Na ausência de mecanismos que aufiram a produtividade individual e remunerem
seus membros com base nisto. Remunerar a equipe com base no esforço coletivo geram
dois tipos de comportamentos: a) frustram pessoas com alto nível de produtividade a se
juntarem à equipe porque ao adicionar qualquer esforço, este não será reconhecido e
remunerado como tal e b) redução dos esforços de alguns membros com incentivo até
mesmo à falta ao trabalho, uma vez que os custos dos esforços que seriam despendidos
seriam divididos pela equipe.
Frente ao oportunismo (resposta dos agentes a falta de recompensa individual) que
pode ser apresentado nestas relações, surge então os custos de agência, pois em uma
relação entre principal e agente é quase impossível mantê-la a custo zero para garantir
18
que o agente tome as principais decisões (nível ótimo) na perspectiva do principal
(JENSEN, MECKLING, 2008).
Surge assim, o custo de agência correspondem aos gastos com monitoramento e
implementação de instrumentos contratuais que possam garantir que, surgindo algum
nível de divergência entre as decisões do agente e a maximização da satisfação do
principal, esta última será garantida. Logo, os custos de agência correspondem a: a)
despesas de monitoramento por parte do principal e b) das despesas com a concessão de
garantias contratuais por parte do agente e c) do custo residual (JENSEN, MECKLING,
2008;).
Visando minimizar estes custos, surge então, a governança corporativa, descrita
teoricamente pela corrente positivista. Formada por mecanismo internos e externos, de
incentivo à cooperação e minimização de riscos, de incentivo e controle, a governança
corporativa tem como principal objetivo limitar o comportamento do agente em agir em
benefício próprio (JENSEN, MECKLING, 1976; EISENHARDT, 2015)
Jensen (1983) ao tentar descrever como os mecanismos de governança são capazes
de resolver os problemas de agência, formulou duas proposições relacionadas ao porquê
do surgimento das relações contratuais: a) o oportunismo do agente pode ser
efetivamente combatido através de contratos baseados e resultados nos quais os
interesses de principal de agente são coligados e as recompensas dependem das mesmas
ações, logo, reduz-se os conflitos de interesse e b) quando o principal tem informações
suficientes para monitorar o comportamento do agente, a tendência é que este se
comporte de acordo com os interesses do principal.
Embora os instrumentos para minimização do risco e redução de ações pautadas em
benefício próprio estejam disponíveis através de contratos pré-estabelecidos, o alcance
destes instrumentos confrontam com a racionalidade limitada. Esta abordagem
formulada por Simon (1959) e posteriormente reelaborada por Williamson (2000), se
fundamenta na limitação dos agentes em levantar todas as possíveis informações e
realizar todos os cálculos possíveis para se chegar a tomada de decisão ótima, haja vista,
existirem incertezas no ambiente em que as decisões são tomadas.
Para Jensen (1983) a teoria contribuiu para a economia ampliar a visão sobre as
organizações, no entanto, segundo o mesmo autor, a mesma é redundante e repetitiva,
com falta de rigor teórico.
19
Já os teóricos organizacionais (HIRSCH, MICHAELS, FRIEDMAN, 1987;
PERROW, 1986) a teoria da agência é minimalista e não considera todas as variáveis
presentes nas relações de mercados. Para Hirsch (1989), a mesma apresenta uma visão
equivocada dos seres humanos e das organizações, pois a mesma se refere somente aos
ganhos financeiros como instrumento de motivação.
O foco no investidor é destacado por Perrow (1986) se justifica por ser inerente à
teoria, mas para Hesterly Liebeskind, Zenger (1990) a mesma poderia focar mais no
agente, como feito por Shleifer e Summer (1998) ao afirmarem em seu estudo que a
maioria dos ganhos dos acionistas eram resultado da redistribuição da riqueza com os
outros atores organizacionais.
Considerando os complexos processos que ocorrem dentro e fora das organizações,
Coase (1992) e Arrow (1999) criticam a rigidez da teoria da agência e a chamam de
“caixa preta” por não considerar as constantes mudanças tecnológicas e sócio
econômicas do cenário no qual as organizações estão inseridas.
A teoria da agência vem como alternativa teórica para complementar as lacunas
deixadas pela Teoria dos Custos de Transação de Williamson que, assim como a teoria
da agência, considera que as pessoas no momento da tomada de decisão apresentam
limites de racionalidade, seja por não conhecer o contexto de forma ampla, seja por
déficit de informações, agem intencionalmente, buscando maximizar seus resultados e
são propensos ao oportunismo. (EISENHARDT, 1989). No entanto, estas teorias
diferem porque a Teoria da Agência enfatiza o risco sob a perspectiva dos proprietários
e dos agentes enquanto que a TCT acrescenta um elemento “não-controlado”, a
incerteza.
Seguindo a linha de Jensen e Macking, Williamson (1975) trata da perspectiva dos
custos de transação destacando os conceitos de racionalidade limitada na qual os
envolvidos em determinada transação agem da forma mais racional possível, no entanto,
com limites cognitivos em um cenário de incertezas. Outros conceitos desta teoria são
importantes para as análises que serão abordadas nesta tese como: cooperação, ação
administrativa, competição e propensão à ociosidade.
3.2-GOVERNANÇA E POLÍTICAS PÚBLICAS
20
As políticas públicas a partir da Constituição Federal de 1988, com a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS) tornaram o acesso à saúde universal para todos os
cidadãos. Contando com a participação dos três níveis de governo (federal, estadual e
municipal), cada qual com seu grau de legitimidade, com níveis de cooperação e
conflitos que justificam a criação de estruturas estabelecidas para equalizar suas
relações em busca de certo grau de eficiência (OLIVEIRA et al., 2008; VIANA; LIMA;
OLIVEIRA, 2002).
A governança, de acordo com Fukuyama (2013), trata do desempenho dos
agentes em conduzir o desejo dos principais, ou seja, foca na habilidade do governo
aplicar as regras e fornecer os serviços. Dentro do contexto das políticas públicas de
saúde, surge a necessidade de se estabelecer mecanismos de governança capazes de
harmonizar as relações a fim de que estas políticas tenham alcance e resultados
satisfatórios.
O principal desafio na condução das políticas de saúde é a baixa
institucionalidade, que é o grande distanciamento entre o planejamento e a execução.
Apesar dos avanços apresentados desde 1988, a organização e a coordenação entre os
atores envolvidos nas políticas públicas de saúde ainda são os grandes desafios frente às
desigualdades intra e inter-regionais que refletem diretamente nas respostas às
demandas da população (SOUZA; CARVALHO, 1999).
Abrucio (2007) destaca cinco marcos relacionados às políticas públicas que
iniciaram após o processo de redemocratização: aprovação da lei de responsabilidade
fiscal e agenda de eficiência; a maior participação social e expansão dos centros de
atendimentos pelos estados e municípios; implementação de mecanismos de avaliação,
controle e ações inter setoriais, sobretudo em políticas sociais; o plano plurianual
elaborado de forma integrada e mais regionalizada e a criação do governo eletrônico
com excelentes resultados no que se refere à organização da informação.
Embora tenham tido avanços, muitos problemas e desafios foram impostos,
sobretudo aos municípios, desigualdades de condições políticas, administrativas,
técnicas, financeiras multiplicidade de resultados das políticas públicas em decorrência
da tensão de poder entre União e municípios, desigualdade na provisão de serviços de
saúde, baixa arrecadação própria (ALMEIDA, 2005; DUARTE, et al, 2015; LIMA,
2013).
Muitos municípios não têm condições de prover os serviços de saúde em sua
integralidade sendo necessária a parceria com outros municípios e o estado, em grande
21
parte pela baixa arrecadação própria. Outro ponto importante é a ideia de que a
municipalização confere maior autonomia aos municípios, palavra que está
mentalmente relacionada a “poder” o que gera um constante ambiente de disputas entre
municípios por recursos federais (LIMA, 2013).
Quanto aos mecanismos de coordenação federativa implantados na política de saúde
Lima (2013) aponta as seguintes características: não há padrões de autoridade e de
responsabilidade claros entre união, estados e municípios; mistura de competências
comuns; ao MS cabe o papel estratégico, aos estados cabe induzir e coordenar os
processos de regionalização e aos municípios cabe o papel de planejar, financiar, regular
e prestar os; os planos são negociados com diversos atores públicos e privados; a
formulação e a implementação de políticas de saúde apresentam um caráter
compartilhado entre as instancias do governo e da sociedade; grande aporte de
transferências federais para atender demandas prioritárias; recursos federais
fragmentados e insuficientes frente as demandas e diversidades territoriais e
epidemiológicas.
3.3- FEDERALISMO E FINANCIAMENTO DO SUS
O Brasil apresenta o arranjo político mais descentralizado dentre os modelos
federalistas no mundo. Porém as decisões dos subnacionais ainda são muito afetadas
pelo Governo Federal referentes a arrecadação e alocação dos gastos públicos para
efetivação das políticas públicas (ARETCHE, 2010). Neste contexto, dois principais
fenômenos se destacam: um longo processo de descentralização e a criação de um
modelo predatório e não-cooperativo entre os subnacionais com predomínio estadualista
(ABRUCIO, 2005).
Almeida (2005) ressalta que as federações contemporâneas podem ser
centralizadas, nas quais os municípios e estados são meros agentes administrativos da
União, ou cooperativas, nas quais os subnacionais têm autonomia decisória e
capacidade de autofinanciamento. O federalismo cooperativo deve, portanto, ser não
apenas declarativo, mas, ter um escopo coerente voltado para as necessidades da
população, ser descentralizado politicamente e, assim, diminuir as desigualdades
regionais impulsionando o desenvolvimento do território (BUCCI, 2002).
O sucesso do federalismo depende, segundo Elazar (1993), do equilíbrio entre
a cooperação e a competição e entre o governo central e seus componentes, pois a
22
competição, sobretudo entre os municípios, se dá pelos problemas financeiros e de
gestão que eles enfrentam e que dificulta a desconcentração de atividades.
Por certo, o federalismo brasileiro, convive com forças centralizadoras e
descentralizadoras marcadas por um jogo de interesses de agentes que competem entre
si, o que influencia diretamente nos diferentes resultados das políticas (ALMEIDA,
2005). Este jogo é marcado pelo autointeresse, no qual a recompensa dos jogadores
depende não somente das escolhas feitas por eles, mas também pelas escolhas feitas
pelos outros jogadores (ELSTER, 1994). Tais escolhas, também chamadas de ação
racional, são ações escolhidas por perfazerem os melhores atos disponíveis para o
agente considerando suas crenças e desejos, maximizando-os (TSEBELIS, 1998;
FEREJOHN; PASQUINO, 2001).
Elster (1994) ainda ressalta que a cooperação bem-sucedida necessita
solucionar dois problemas: dividir os benefícios da cooperação e decidir quem precisará
ser conduzido. Estes dois problemas, podem ser resolvidos de forma centralizada ou
descentralizada. No caso deste estudo, analisar-se-á a forma descentralizada de decisão,
uma vez que o modelo brasileiro é descentralizado e requer o mecanismo da negociação
para sua efetivação.
A cooperação é o conjunto de instituições que estão presentes na negociação:
regras informais que influenciam o jogo político e regras formais com seu conjunto de
normativos, leis e decretos, que, em sua maioria, são editadas pelo governo federal e
que disciplinam a ação governamental (LIMA, 2013). Embora os subnacionais façam
parte de um arranjo descentralizado, os mesmos não têm incentivos para realizar as
negociações horizontais, o que resulta na concorrência entre eles em razão da disputa
por recursos federais (ARRETCHE, 2010).
Ao mesmo tempo em que as instituições evitam o desmonte da sociedade
através das ações advindas do autointeresse, as mesmas correm o risco de serem
minadas por ele (ELSTER, 1994). O autor ainda afirma existirem cinco tipos de
instituições: puramente eficientes (buscam máxima satisfação de todos); puramente
redistributivas (a renda é distribuída sem grandes perdas); redistribuição ao custo de
certo desperdício; eficiência do objetivo redistributivo e puramente destrutivos.
As ações dos indivíduos e as manifestações coletivas, as estruturas sociais e os
comportamentos individuais podem ser analisados através de mediações chamadas
instituições que visam reduzir as incertezas através da predição de como será a ação dos
outros (THÉRET, 2003). O conceito de veto players (ator com poder de veto)
(TSEBELIS, 1998) é utilizado para analisar a forma como os atores e instituições são
23
mobilizados na área da negociação, e isto vai além da identificação destes atores com
poder de veto, mas também, as características equivalentes entre eles e a coerência das
suas decisões.
A capacidade estatal de equacionar interesses tanto na dimensão legal, política
e relacional tem como produto um maior nível de consenso sobre as políticas públicas, o
que, na realidade, é bastante sensível à natureza do que está sendo negociado. As
limitações presentes nas instituições que perfazem este cenário são dilemas federativos
na esfera política que podem ser minimizados através do fortalecimento das instâncias
intergovernamentais relacionadas às políticas de saúde (Comissões Intergestores
Bipartite - CIB; Comissão Intergestores Regional -CIR e Comissão Intergestores
Tripartite - CIT) e pela instrumentalização dos subnacionais, através do aprimoramento
dos processos e valorização, atualização e diversificação de estratégias (LIMA, 2013).
Considerando as características apresentadas sobre o federalismo brasileiro e a
teoria da agência, buscam-se com este estudo, os objetivos expostos no tópico 1.3 a
partir da metodologia especificada a seguir.
4- METODOLOGIA EMPREGADA NO ESTUDO EMPÍRICO
4.1- CARACTERIZAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO
Embora os municípios tenham um papel importante na provisão de políticas
públicas, no gasto público e na arrecadação tributária, suas decisões ainda são
fortemente afetadas pela regulação federal. Esta centralização de autoridade regulatória
por parte da União, que deveria produzir mecanismos institucionais capazes de reduzir
as desigualdades, não alcança seu objetivo, porque a grande autonomia dos municípios e
seu poder de veto tende a produzir divergências entre eles culminando na não-
cooperação (ARRETCHE, 2010; TSEBELIS, 1998).
A participação de outros entes, como sociedade civil e entidades reguladoras,
tornam esta dinâmica ainda mais complexas que, sob a ótica da teoria da agência, pode
ser compreendida parcialmente pela figura 1.
Figura 1: Relação de Agencia e principais custos e conflitos
Assimetria de informações
24
Fonte: Elaboração Própria a partir de Jensen e Macking, Williamson (1975).
Os custos de agência e os conflitos de agência reportados na figura 1
corresponde às questões levantadas e suas respectivas hipótese levantadas no tópico 1.2.
e que serão respondidos ou confirmados/refutados a partir da metodologia que será
explicada no tópico seguinte.
4.2- HIPÓTESES
Apresentados o contexto da pesquisa, revisão da literatura, referencial teórico e
contexto da pesquisa, emergem as seguintes hipóteses:
A hipótese principal é: A governança dos recursos é diretamente afetada pela
constante competição entre os entes que deveriam cooperar, mesmo que isto custe
prejuízo coletivo.
H1: As disparidades financeiras, estruturais e políticas dos municípios das
Regiões de Saúde analisadas fomentam a deserção em detrimento da cooperação entre
eles não sendo facilmente contornadas pelos instrumentos de gestão previstos na
política de saúde;
H2: A propensão à ociosidade está relacionada aos municípios menores e
vizinhos das capitais que não percebem os benefícios da cooperação, transferindo para
os municípios ofertantes de serviços de saúde o custo (sem contrapartida) do
atendimento de pacientes não regulados.
H3: A efetivação do principio do acesso à saúde não depende exclusivamente
dos aportes financeiros, mas, do trinômio financeiro- política-governança.
União
Municípios
Legislativo
Sociedade Civil
Judiciário
Estados Diversidade e imprevisibilidade de comportamento
Ação de um dos agentes afeta os demais
Competição por recursos
CONFLITOS DE AGÊNCIA
CUSTOS DE AGÊNCIA:Devolução de recursos;Diminuição dos repassesJudicialização da saúdeImplementação de medidas de
controle;Pagamento de indenizações
25
4.3- OS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A área da Amazônia Legal corresponde a 5.020.000 km², criada em 1953,
atualmente ela corresponde aos estados das regiões: Norte (Acre, Amapá, Amazonas,
Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins), Centro-Oeste (Mato Grosso) e Nordeste
(Maranhão), segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,
2016a). O Pará é o estado mais populoso desta região, seguido por Maranhão e
Amazonas, com número de milhões de habitantes8 respectivamente de: 8.272,724;
6.954.036; e 4.001.667 (IBGE, 2016b).
As regiões de saúde que serão analisadas neste estudo são: a Regiões
Metropolitana (RM) I (Pará), Entorno de Manaus/Rio Negro (Amazonas) e São Luís
(Maranhão), estas regiões foram escolhidas por apresentarem a maior concentração
populacional e de equipamentos hospitalares, conforme apresentado no tópico 1.1.
A metodologia utilizada para atingir os objetivos propostos por este estudo,
responder as questões de pesquisa e testar as hipóteses é composta das seguintes etapas:
a) Análise dos recursos recebidos nas três regiões de saúde da análise no
período de 2012 a 2019 (dois últimos planos estaduais de saúde), referente aos
atendimentos de média e alta complexidade pactuados nas três esferas (federal, estadual
e municipal). Os dados anuais serão obtidos através da base de dados pública, on-line do
IBGE e do SIOPS. Este primeiro passo servirá atenderá a problemática principal,
hipótese central e objetivo geral da pesquisa;
b) Identificação da população atendida em cada região, sobretudo nos
municípios de retaguarda, identificando a origem dos pacientes, e se estes foram ou não
regulados. Estes dados serão obtidos nas secretarias estaduais de saúde e na base de
dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Este
segundo passo atenderá: à questão de pesquisa 1, à hipótese 1 (H1) e ao segundo
objetivo;
c) Comparar o que deveria ser recebido (identificar os atrasos de repasses
ou o não cumprimentos de obrigações) com o que foi efetivamente recebido pelos
municípios de retaguarda referente aos atendimentos de pacientes oriundos de outros
municípios através do levantamento de informações feito nas secretarias municipais de
saúde das três capitais do estudo que são responsáveis pela retaguarda hospitalar das
suas respectivas regiões de saúde e através de entrevistas com os gestores da média e
alta complexidade e secretários de saúde dos municípios ofertantes de serviço das
regiões de saúde metropolitana 1, Entorno de Manaus/Rio Negro e São Luís. Através
8 População estimada para 2016 (IBGE, 2016).
26
deste procedimento procurará responder à questão de pesquisa 2 e atender aos objetivo e
hipótese 2;
d) Identificar quais as principais dificuldades encontradas pelos
gestores municipais quanto ao cumprimento das pactuações e dos recursos recebidos
pelos atendimentos prestados, assim como sobre os principais obstáculos encontrados
na coordenação das ações de saúde entre as três esferas de gestão e seu reflexo no
cumprimento dos acordos estabelecidos de forma regional. Isto será identificado nas
entrevistas semiestruturadas realizadas com os gestores da política responsáveis pelo:
departamento de regulação dos estados do Pará, Maranhã e Manaus; Departamento de
Articulação Interfederativa do MS e Departamento de Regulação e Avaliação e
Controle de Sistemas do MS.
O método de investigação utilizado para o cumprimento das etapas
supracitadas será composto por análises bibliográfica, documental e coleta de dados. A
análise bibliográfica será realizada em duas etapas distintas (a principal que identificará
as principais publicações da área e estudos mais relevantes realizados nos últimos cinco
anos e atualização bibliográfica). A documental a partir de relatórios das secretarias
estaduais e municipais de saúde e relatórios do Sistema de Apoio ao Relatório Anual de
Gestão (SARGSUS) e a coleta de dados através de entrevistas semiestruturadas com os
secretários de saúde nas três regiões de saúde além de representantes das secretarias de
saúde dos estados e do MS responsáveis pelos serviços de média e alta complexidade.
Para obtenção de informações sobre as pactuações serão utilizados os planos
estaduais de saúde, base de dados do DATASUS e entrevistas semiestruturadas com os
gestores da saúde nas capitais (que são retaguarda das suas respectivas regiões de saúde)
e demais municípios que compõe as respectivas regiões de saúde. Quanto ao financeiro,
os dados serão obtidos9 através de pesquisas nas bases de dados primários e secundários
da União, estados e municípios, sobretudo do DATASUS, SARGSUS, COAP,
SISPACTO (Sistema de Pactuação dos Indicadores), IBGE, SIOPS, Planos Estaduais de
Saúde e atas das reuniões das CIB's, CIR's e CIT's do período de 2012 a 2019.
O método de interpretação e análise será o comparativo. Este método será
utilizado para ratificar ou refutar as hipóteses inicialmente formuladas e saber se as três
9 Os dados e análise a partir do: DATASUS (as principais informações sobre as coberturas assistenciais, profissionais de saúde por habitantes, equipamentos hospitalares por habitantes); SARGSUS (relatórios de gestão dos estados do estudo); análise dos COAPs das regiões de saúde do estudo e dos relatório das secretárias de saúde das capitais para identificação de serviços pactuados e/ou acordos não firmados; SISPACTO (informações sobre os acordos firmados entre as secretarias de saúde municipais e estaduais, bem como, os indicadores de monitoramento dos mesmos); e, SIOPS (informações sobre os gastos em saúde efetuados pelos estados e municípios do estudo, apuração das receitas e gastos totais).
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regiões do estudo apresentam comportamentos semelhantes ou existe algum fator que as
diferenciam.
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