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CARLOS EDUARDO SORGI DA COSTA
EFEITOS DA APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGA
NA INTEGRAÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS HOMÓLOGOS EM
OSSO MAXILAR: AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA E
HISTOMORFOMÉTRICA
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina para obtenção
do título de Doutor em Ciências da
Saúde
Orientador: Prof. Dr. Murched Omar Taha
Co-orientador: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
São Paulo
2010
Costa, Carlos Eduardo Sorgi Efeitos da aplicação de medula óssea autóloga na integração de enxertos ósseos homólogos em osso maxilar: avaliaçã o tomográfica e histomorfométrica . /Carlos Eduardo Sorgi da Costa. – São Paulo, 2010.
xvi, 54 f. Tese (Doutorado) – Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação.
Use of corticocancellous allogeneic bone blocks impregnated with
bone marrow aspirate: a clinical, tomographic and histomorphometric study.
. 1. Médula óssea. 2. Enxerto ósseo em bloco. 3. Regeneração óssea
alveolar.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Lydia Masako Ferreira
Coordenador do Programa de Pós-Graduação : Prof. Dr. Ivan Hong Jun Koh
iv
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA E EXPERIMENTA ÇÃO COORDENADOR: Prof. Dr. Ivan Hong Jun Koh
TESE DE DOUTORADO
AUTOR: Carlos Eduardo Sorgi da Costa
ORIENTADOR: Prof. Dr. Murched Omar Taha CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
TITULO: Efeitos da aplicação de medula óssea autóloga na integração de enxertos ósseos homólogos em osso maxilar: avaliação tomográfica e histomorfométrica.
BANCA EXAMINADORA
1 – Presidente: Prof. Dr. Murched Omar Taha Professor Afiliado e Livre Docente da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM)
MEMBROS EFETIVOS
2 – Prof. Dr. Hélio Plapler Prof. Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM.
3 – Prof. Dr. Manuel de Jesus Simões Chefe da Disciplina de Histologia e Biologia Estrutural da UNIFESP-EPM Livre-Docente em Histologia e Biologia Estrutural pela Universidade Federal de São Paulo.
4 – Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno Doutor em Clínica Odontológica - Opção Endodontia pela Universidade Estadual de Campinas. Professor Titular da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic e Professor Titular da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
5 – Prof. Dr. Rodrigo Sanches Cunha Doutor em Clinica Odontológica pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Professor Titular de Anestesiologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCC).
MEMBROS SUPLENTES 1 – Prof. Dr. José Luiz Martins
Prof. Adjunto, Chefe da Disciplina de Cirurgia Pediátrica e Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM.
2 – Prof. Dr. José Gustavo Sproesser Doutor em Odontologia (Prótese Dentária) pela Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade São Leopoldo Mandic de Campinas – SP e Belo Horizonte – MG
v
“Se um dia você tiver que escolher entre o mundo e o amor, lembre“Se um dia você tiver que escolher entre o mundo e o amor, lembre“Se um dia você tiver que escolher entre o mundo e o amor, lembre“Se um dia você tiver que escolher entre o mundo e o amor, lembre----se: Se escolher o se: Se escolher o se: Se escolher o se: Se escolher o
mundo ficará sem amor, mas se você escolher o amor, com ele conquistará o mundo”.mundo ficará sem amor, mas se você escolher o amor, com ele conquistará o mundo”.mundo ficará sem amor, mas se você escolher o amor, com ele conquistará o mundo”.mundo ficará sem amor, mas se você escolher o amor, com ele conquistará o mundo”.
Albert EinsteinAlbert EinsteinAlbert EinsteinAlbert Einstein
Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar começo, qualquer um pode começar começo, qualquer um pode começar começo, qualquer um pode começar
agora e fazer um novo fim.agora e fazer um novo fim.agora e fazer um novo fim.agora e fazer um novo fim.
Chico XavierChico XavierChico XavierChico Xavier
vi
DEDICATÓRIA
À minha esposa Priscila Koike Sorgi e as minhas filhas Gabrielle e Eduarda, pelo
apoio, paciência e compreensão em todos os momentos de ausência para dedicação
aos meus sonhos profissionais e principalmente pelo carinho e amor demonstrados
durante todos os momentos da minha vida. Vocês são o brilho dos meus olhos e a
razão dos meus sorrisos. Sem vocês, nada para mim faz sentido.
Aos meus pais Fernando e Cidinha , pela oportunidade, apoio, confiança, suporte e
carinho durante a minha formação.
vii
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Murched Omar Taha , Professor Afiliado da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM,
pela orientação criteriosa, pela aceitação ao tema da pesquisa, pela compreensão para
com minhas falhas, pela experiência científica e pelos valiosos ensinamentos
demonstrados durante todo o trabalho.
Ao Prof. Dr. Djalma José Fagundes , Professor Adjunto da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM,
por todos os conselhos e pelas críticas construtivas que ajudaram a engrandecer o
trabalho.
viii
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista De Medicina – UNIFESP-EPM,
pela minha acolhida como aluno do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
Experimental, possibilitando minha capacitação como docente e pesquisador.
Ao Prof. Dr. Ivan Hong Jun Koh, Coordenador do Programa de Pós- Graduação em
Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, pelo carinho e respeito durante todo o
programa de pós graduação.
Ao Prof. Dr. José Luiz Martins, Ex-Coordenador e atual vice Coordenador do Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por acreditar em
meus ideais, sempre me dar bons conselhos e me aceitar no Programa de Pós
Graduação em Cirurgia Experimental.
A Profª. Dra. Edna Frason de Souza Montero e Prof. Dr. Hélio Plapler Professores do
Departamento de Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, pela consideração e
conselhos.
Aos demais professores e colegas do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e
Experimentação da UNIFESP, pela convivência e amizade.
As Sras. Elaine Maria Alves Bazzi Dantas e Valdelice Justiniano Soares, secretárias da
Disciplina de Cirurgia Experimental, pela paciência, amizade ajuda e disponibilidade
nos momentos em que precisei durante a execução deste trabalho.
Ao Prof. Dr. André Pelegrine por todos os seus conselhos como amigo pessoal durante
todos esses anos, pelo seu caráter indiscutível, por todo direcionamento tanto na
condução da parte clínica, como também, nos constantes conselhos durante o
desenvolvimento de toda pesquisa, pela confiança e amizade verdadeira. Você é um
espelho para minha vida profissional e um irmão mais velho em minha vida pessoal.
ix
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Profissional de Nível Superior “CAPES” pelo
financiamento.
Ao amigo Gino Kopp, presidente da Empresa de Sistemas de Implantes Friccional
KOPP®, pelo suporte e patrocínio referente à grande parte dos materiais utilizados
nesta pesquisa e pela amizade e carinho em todo contato durante a execução desse
trabalho.
Aos meus verdadeiros amigos que sei que posso sempre contar nos momentos mais
difíceis.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Remoção do aspirado de medula óssea ........................................... 10
Figura 2 Incisão crestal e relaxantes ............................................................... 11
Figura 3 Decorticalização da região óssea receptora ..................................... 12
Figura 4 Escultura do bloco ósseo a ser enxertado ........................................ 13
Figura 5 Fixação dos blocos ósseos ao leito receptor .................................... 14
Figura 6 Bloco córtico medular impregnado com aspirado de medula ........... 15
Figura 7 Sutura realizada ................................................................................ 16
Figura 8 Tomografia Computadorizada antes da cirurgia de realização do
enxerto ósseo ....................................................................................
17
Figura 9 Tomografia Computadorizada 6 meses após a realização do
enxerto ósseo ....................................................................................
18
Figura 10 Remoção de biópsia óssea com auxílio de broca trefina .................. 19
Figura 11 Implantes osteointegrados instalados ............................................... 20
Figura 12 Lamina histológica com avaliação histomorfométrica. (Grupo
Experimental) ....................................................................................
21
Figura 13 Lamina histológica com avaliação histomorfométrica. (Grupo
Controle) ............................................................................................
22
Figura 14 Microscópio de luz (Carl Zeiss), adaptado a uma câmera de alta
resolução (Axio Cam MRC da Carl Zeiss) ........................................
23
xi
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
BTME – Banco de Tecidos Músculo Esqueléticos
CT – Células Tronco
EOA – Enxertos Ósseos Autogenos
EOH – Enxertos Ósseos Homólogos
GC – Grupo Controle
GE – Grupo Experimental
IO – Implantes Osteointegráveis
MO – Medula Óssea
MOA – Medula Óssea Autóloga
mL - Mililitro
µm2 – Micrômetro ao quadrado
mm – Milímetro
OHFC – Osso Humano Fresco Congelado
TO – Tecido Ósseo
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas.
EPM-UNIFESP – Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Medidas de tomografia (mm), Grupo Experimental (GE) e Grupo
Controle (GC), antes e após 6 meses da cirurgia de instalação dos
blocos de enxerto ósseo na maxila dos pacientes ..............................
26
Tabela 2 Medidas de tomografia (mm) - comparação das médias antes e após
6 meses da cirurgia nos Grupos Experimental e no Grupo Controle.
Teste estatístico de Wilcoxon ..............................................................
28
Tabela 3 Medidas de tomografia (mm) - comparação das médias de diferença
absoluta e variação percentual entre o Grupo Experimental e
Controle. Teste estatístico de Mann-Whitney ......................................
29
Tabela 4 Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) do tecido
mineralizado, Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), após
6 meses da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo na
maxila dos pacientes ...........................................................................
32
Tabela 5 Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) do tecido NÃO
mineralizado, Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), após
6 meses da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo na
maxila dos pacientes ...........................................................................
33
Tabela 6 Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) - comparação
das médias entre o Grupo Experimental e Grupo Controle. Teste
estatístico de Mann-Whitney ...............................................................
35
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Grafico 1 Diferença absoluta (mm) entre as regiões maxilares superior após
6 meses e antes do enxerto nos Grupos Experimental e Controle ...
27
Gráfico 2 Box-plot da diferença absoluta (mm) das medidas apresentadas
pelas tomografias computadorizadas após 6 meses e antes do
enxerto ósseo nos Grupos Experimental e Controle .........................
30
Gráfico 3 Box-plot da variação percentual das medidas apresentadas pelas
tomografias computadorizadas após 6 meses e antes do enxerto
nos Grupos Experimental e Controle ................................................
30
Gráfico 4 Medidas de histomorfometria (µm2) do tecido mineralizado após 6
meses da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo na
maxila dos pacientes nos Grupos Experimental e Grupo Controle ...
34
Gráfico 5 Box-plot da área histomorfométrica (µm2) representada por tecido
mineralizado entre os Grupos Experimental e Grupo Controle
obtidas após 6 meses de realização do enxerto ósseo ....................
36
xiv
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi de avaliar a eficácia de enxertos homólogos em
blocos inpregnados com medula óssea autóloga na terapia de aumento alveolar em
espessura.
Métodos: Dez pacientes com deficiência alveolar severa em volume na região anterior
de maxila foram tratados com aumento ósseo horizontal. Eles foram randomizados em
dois grupos: 5 pacientes enxertados com dois blocos homólogos cada no grupo
controle e 5 pacientes enxertados com dois blocos homólogos impregnados com
medula óssea autóloga no grupo experimental. Hematologistas coletaram 4mL de
medula óssea da crista ilíaca dos pacientes do grupo experimental imediatamente
antes das cirurgias. Os blocos foram fixados com parafusos de titânio utilizados para
obtenção de uma fixação rígida e para se padronizar um ponto de referência com
objetivos de mensuração. A tomografia computadorizada foi obtida tanto no pré
operatório como 6 meses pós operatório, o que permitiu avaliação do ganho ósseo
horizontal. Apos o período cicatricial de 6 meses os sítios foram reabertos e os
parafusos removidos. Antes da instalação dos implantes, biópsias ósseas foram
removidas e preparadas para avaliação histológicas e histomorfométrica. As
mensurações tomográficas e histomorfométricas são apresentadas como media +
desvio padrão.
Resultados: O grupo experimental mostrou melhores resultados tomográficos (P<0,05)
em se aumentar a espessura alveolar, com 4,60 + 1,43 mm (118,23 + 56,93 %),
comparado com o grupo controle, que obteve 2,15 + 0,47 mm ( 49,91 + 20,24 %) de
ganho ósseo. A despeito dos diferentes resultados no ganho alveolar em espessura
entre os grupos, todos os sítios receberam implantes dentários. A análise
histomorfométrica também mostrou melhores resultados (P<0,05) na quantidade de
osso mineralizado vital no grupo experimental, com 60,7 + 16,18%, comparado ao
grupo controle, que teve 41,44 + 12,50%.
Conclusão: Os achados deste estudo sugerem que o aspirado de medula óssea
autóloga pode incrementar potencial regenerativo do enxerto com bloco córtico medular
de osso homôlogo.
xv
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to evaluate the efficacy of homologous block grafts
impregnated with autologous bone marrow in horizontal ridge augmentation therapy.
Methods: Ten patients with severe ridge volume deficiency in the anterior maxilla
were treated with horizontal ridge augmentation. They were randomized into two
groups: Five patients using two homologous blocks grafts in the control group and five
patients using two homologous blocks grafts impregnated with autologous bone
marrow in the experimental group. Hematologists collected 4 mL of bone marrow from
the iliac crest of the patients in the experimental group immediately before the
surgeries. The blocks were fixated with titanium screws which were employed to
obtain rigid fixation and to standartizate reference points for measurement purposes.
Computadorized tomography were obtained both preoperatively and 6 months
postoperatory which allowed to evaluate the horizontal bone gain. After the healing
period of 6 months, the sites were re-opened and the screws were removed. Before
implant placement, bone cores were harvested and prepared for histologic and
histomorphometric evaluation. Tomographic and histomorphometric measurements
are presented as mean + standard deviation.
Results: The experimental group showed better tomographic results (P<0.05) in
augmenting alveolar thickness, with 4.60 + 1.43 mm ( 118.23 + 56.93 %), compared
with the control group, which had 2.15 + 0.47 mm ( 49.91 + 20.24 %) of bone gain.
Despite the different results in alveolar thickeness gain between groups, all sites
received dental implants. The histomorphometric analysis also showed better results
(P<0.05) in the amount of vital mineralized bone in the test group, with 60.7 + 16.18%,
compared with the control group, which had 41.44 + 12.50%.
Conclusion: The findings of this study suggest that the autologous bone marrow
aspirate can increase the regenerative potential of corticocancellous homologous bone
graft.
xvi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
2 OBJETIVOS ................................................................................................... 6
3 MÉTODOS ..................................................................................................... 7
4 RESULTADOS ............................................................................................... 25
5 DISCUSSÃO .................................................................................................. 37
6 CONCLUSÃO ................................................................................................. 43
7 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 44
NORMAS ADOTADAS
ANEXO 1
ANEXO 2
1. INTRODUÇÃO
O anseio por um sorriso perfeito baseado nos conceitos estéticos impostos pela
sociedade tem aumentado significativamente a procura pelos tratamentos de reabilitação
oral com utilização dos implantes osteointegráveis (IO). No entanto, a perda dos
elementos dentais acarreta inúmeras alterações em maxila e mandíbula que se refletem
no terço inferior da face e, consequentemente, alteram o perfil estético dos indivíduos, pois
o rebordo alveolar tende a se reabsorver gradativamente após a exodontia dos elementos
dentais1.
O fato de se almejar o sorriso perfeito faz com que os pacientes não busquem
somente a substituição dos dentes que foram perdidos, mas também a reconstrução dos
tecidos que foram perdidos em virtude da ausência dos dentes. Portanto, os
procedimentos de reconstrução dos tecidos gengivais e ósseos são realizados
frequentemente nos tratamentos reabilitadores onde os IO são indicados como
alternativa2,3.
Desde a descoberta da osteointegração, a terapia de reabilitação com a utilização
de IO tem demonstrado bons resultados. Contudo, para a correta instalação dos implantes
com o intuito da reconstituição estética e funcional do paciente, faz-se necessária a
presença de tecido ósseo (TO) em volume suficiente, permitindo a ancoragem ideal dos
implantes4.
Devido à ausência do estímulo mastigatório após a perda dental, estudos têm
demonstrado que o TO remanescente começa a ser reabsorvido o que proporciona a
formação de defeitos ósseos residuais que muitas vezes impossibilita a instalação dos
implantes. Além disso trauma local, patologias ósseas e doença periodontal podem
ocasionar não somente a perda do elemento dental, como também do tecido ósseo
remanescente4.
As técnicas de reconstrução do rebordo ósseo residual através dos procedimentos
de enxertos ósseos autógenos (EOA) descritas na literatura têm apresentado bons
resultados, possibilitando ganho ósseo adequado, permitindo a instalação dos implantes
de maneira adequada e promovendo a reabilitação funcional e estética dos pacientes5,6.
No entanto, os procedimentos de EOA requerem uma segunda área cirúrgica para
2
doação, que pode ser de fonte intra-oral, nos casos onde a necessidade de reconstrução é
pequena, ou extra-oral, nos casos de grandes reconstruções.7
Enxertos ósseos de fonte extra-orais, principalmente provenientes da crista ilíaca
anterior e posterior, têm sido muito utilizados nas grandes reconstruções com resultados
satisfatórios8,9. Outras áreas como a tíbia, a calota craniana e a crista ilíaca, também vêm
sendo utilizadas mas demandam ambiente hospitalar, equipe médica e realização do
procedimento sob anestesia geral, o que repercute em desconforto para grande parte dos
pacientes, além de acarretar geralmente um custo adicional elevado para o paciente7.
As desvantagens descritas na literatura em relação aos EOA, principalmente os
provenientes de fonte extra-oral, são as complicações trans e pós-operatórias relatadas,
como parestesias temporárias, disestesias, infecções, fratura de crista ilíaca, hemorragias,
dores e desconforto na locomoção10. Dessa maneira segue-se a busca para a utilização
de algum biomaterial que pudesse substituir o osso autógeno na técnica de reconstrução
do rebordo ósseo, possibilitando uma estrutura adequada para a instalação de implantes.
A utilização dos enxertos homólogos com uso de osso humano fresco congelado
(OHFC) tem sido descrita nos procedimentos ortopédicos para reconstrução de defeitos
em coluna vertebral, pseudoartroses, artroplastias, reconstruções articulares e na área da
oncologia para reconstruções extensas em pacientes portadores de osteomielites e
tumores ósseos7. Além disso, OHFC proveniente de banco de tecidos músculo
esqueléticos (BTME) vêm sendo utilizado em regenerações ósseas guiadas para
tratamento de tumores odontogênicos com excelentes resultados11.
No início da década de noventa, foi realizada a reconstrução óssea com OHFC
isoladamente e em combinação com osso autógeno para posterior reabilitação com IO,
com resultados semelhantes12.
Diversos outros estudos demonstraram a eficácia da enxertia óssea com utilização
de osso homólogo previamente à instalação de IO, mostrando ausência de processos
infecciosos, volume de tecido ósseo adequado e boa densidade permitindo estabilidade
inicial dos implantes e sucesso com implantes submetidos à carga funcional11,12,13.
3
O melhor entendimento da biologia da reparação óssea e o desempenho dos BTME
na melhoria da metodologia usada para aumentar a qualidade e segurança do OHFC têm
permitido o seu uso freqüente e seguro15,7.
Além disso, nos últimos anos vêm sendo observado um aumento da utilização de
células tronco (CT) medulares para regeneração óssea, sendo que alguns experimentos
“in vitro”16,17 e “in vivo”18,19 demonstraram excelentes resultados nesta linha de pesquisa.
Na década de 1970 Friedenstein foi o primeiro pesquisador a identificar uma
população celular com um forte potencial osteogênico em uma suspensão celular da
medula óssea (MO) adulta20.
Também já foi afirmado que as células da MO constituem uma população celular
heterogênea com potencial de se diferenciar em outras células que irão formar os
progenitores hematopoiéticos e mesenquimais. Portanto, além de poder originar células
sanguíneas, a MO pode ter o potencial de promover células indiferenciadas capazes de
originar outros tecidos, como o TO e a cartilagem20.
Os osteoblastos são células produtoras de osso e são originários das células
mesenquimais osteoprogenitoras, localizadas dentro do tecido esquelético21. Em estudo
por meio de marcadores celulares foi observado que na MO existe uma quantidade maior
de células tronco com potencial osteogênico do que no sangue periférico. Essa
porcentagem de células mesenquimais com características multipotentes mostra que
transplantes que utilizam MO é um fator muito promissor na formação de osteoblastos em
regenerações ósseas22.
A utilização dos enxertos ósseos homólogos (EOH) pode ser considerada uma
alternativa ao EOA nas reconstruções de defeitos ósseos, pois apresentam ausência de
processo infeccioso durante o processo de reparação, baixa reabsorção do enxerto,
volume ósseo adequado e boa densidade óssea que permite o travamento e a
estabilidade dos implantes instalados.13
As CT não hematopoiéticas contidas no estroma da MO adulta, chamadas de CT
estromais (mesenquimais), vêm sendo consideradas as células mais apropriadas para
transplante com o intuito de se incrementar o reparo ósseo. Dessa forma, as CT derivadas
da MO são aspiradas (juntamente com outras células) e diretamente introduzidas no sítio
4
da lesão óssea mostrando uma técnica simples, de baixo custo e pouca morbidade23.
Estudos morfológicos e imunohistoquímicos visam separar essas células in vitro e utilizá-
las in vivo buscando seu melhor potencial de diferenciação para cada situação específica
de regeneração24.
Os enxertos bio-usinados quando misturados com o aspirado de MO que contém
CT adultas, fornecem um suporte para sustentar a proliferação, diferenciação e maturação
das CT, bem como facilita a angiogênese25. Um estudo em animal avaliou a mistura de
plasma rico em plaquetas com CT mesenquimais associados à flurohidroxiapatita com
intuito de regeneração óssea em defeitos mandibulares. O resultado apresentado foi muito
satisfatório, mostrando um processo de remodelação com uma porcentagem significante
de osso vital, compatíivel com o alcançado com EOA (grupo controle). Além disso, esta
técnica mostrou uma boa formação óssea em apenas 3 meses de maturação da enxertia
óssea.26
A associação do aspirado de MO com bloco de biomaterial pode ativar a
capacidade do corpo de formar novo osso. A técnica de aspiração da MO é menos
invasiva do que a coleta de osso autógeno de um segundo local cirúrgico, oferecendo
resultados previsíveis e baixo custo.27
Além disso, o aspirado de medula óssea autóloga (MOA) associado com algum tipo
de matriz reabsorvível tem propriedades ideais para simular osteoindução, osteocondução
e osteogênese, pois as células-tronco adultas povoam o enxerto com osteoblasto28.
O osso autógeno há muito tempo é considerado o padrão ouro dos materiais de
enxerto ósseo. Contudo, complicações têm sido associadas a procedimentos de coleta de
osso autógeno, dessa forma, o aspirado de MOA pode ser considerado uma nova e boa
alternativa a enxertia óssea. Ele pode ser removido de alguns ossos do corpo e
proporciona uma rica fonte de CT adultas, bem como fatores de crescimento que facilitam
a osteogênese29.
5
Os EOH em bloco associados ao aspirado de MOA e ao plasma rico em plaquetas
originário de centrifugação sanguínea, mostraram linhas de boa formação óssea e a
presença de osteoblastos ao redor das trabéculas ósseas 30.
De acordo com a literatura, tanto em trabalhos clínicos quanto experimentais, pode-
se dizer que a utilização de OHFC, conservado em BTME, é uma alternativa viável para a
reconstrução dos rebordos atróficos, diminuindo a morbidade e riscos inerentes à
abordagem da região doadora dos EOA11,12,13,30. Além disso, apresenta capacidade de
remodelação, incorporação e qualidade que o permite resistir às cargas funcionais quando
da instalação de IO7.
A despeito disso ainda existe uma escassez muito grande na literatura odontológica
em relação a estudos que avaliem a quantidade e qualidade da reconstrução óssea e
osteointegração conquistadas em sítios previamente enxertados com OHFC associado
com MOA.
6
2. OBJETIVOS
Geral
Estudar os enxertos ósseos homólogos frescos congelados associados a medula
óssea autóloga na reconstrução óssea em Odontologia.
Específico
Avaliar o ganho ósseo em espessura e o grau de reabsorção de enxertos ósseos
homólogos frescos congelados, associados ou não à medula óssea autóloga em
humanos.
7
3. MÉTODOS
O projeto de pesquisa número 0579/08 foi apresentado ao Comitê de Ética em
Pesquisa Clínica da EPM-UNIFESP e foi aprovado em 30 de janeiro de 2009. Os
pacientes receberam Carta de Esclarecimento e assinaram Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. O experimento obedeceu as Diretrizes Internacionais de Pesquisa com
Seres Humanos (CIOMS 2000), a Declaração de Helsinque (2001) e a Resolução do
Conselho Nacional de Saúde para pesquisa com seres humanos e a RDC 33 da ANVISA
para manuseio de descartes biológico humano.
Amostra
Foram selecionados 10 pacientes de ambos os sexos, com idade variando entre 40
e 55 anos, que necessitavam de cirurgia para aumento em espessura do rebordo ósseo
em região anterior de maxila. Cada paciente recebeu dois blocos de osso córtico medular
homólogo fresco congelado proveniente de BTME enxertados em cada um dos lados da
região anterior maxilar, sendo que em cinco pacientes os blocos tiveram a sua porção
medular embebida em medula óssea autóloga, aspirada do próprio paciente e nos outros
cinco pacientes os blocos foram fixados da mesma maneira e na mesma região, porém
sem a utilização de medula óssea autóloga, apresentando portanto, uma amostra de 20
regiões de enxertia a ser avaliada.
8
Critérios de Inclusão:
Pacientes submetidos à extração dos dentes anteriores superiores há pelo menos 2
anos e que necessitavam de cirurgia para aumento em espessura do rebordo ósseo em
região anterior de maxila. Apresentavam bom estado de saúde geral e medidas referentes
à espessura óssea da região anterior de maxila que indicavam a necessidade de cirurgia
para reconstrução óssea em espessura previamente à instalação dos IO.
Foram solicitados exames imaginológicos (tomografias computadorizadas), os
quais indicaram a necessidade do enxerto ósseo e a quantidade de osso a ser enxertada,
devido à pouca espessura óssea que impedia o travamento dos IO naquela região
específica.
Critérios de Exclusão:
1. Pacientes Fumantes;
2. Pacientes Gestantes;
9
3. Pacientes Imunocomprometidos;
4. Pacientes que fazem uso de medicamentos que possam promover uma interação
medicamentosa com os fármacos prescritos no protocolo cirúrgico;
5. Pacientes Diabéticos;
6. Pacientes que não tenham aceitado ler a carta de informação ou assinar o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimentos
Procedimento Pré-Operatório
Após a avaliação clínica e por imagem (Tomografia Computadorizada com cortes
sagitais no local desdentado para avaliação do volume e altura óssea residual por meio do
Programa Dental Scan), foram selecionados os pacientes que apresentaram uma área
desdentada com ausência de 4 dentes em região de maxila superior anterior implicando
na necessidade de reconstrução do rebordo ósseo em espessura. Além disto, foram
realizados exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia em jejum e
coagulograma) e elaborados modelos de estudo das áreas desdentadas para avaliação
morfológica dos defeitos.
Para o procedimento cirúrgico de enxertia óssea foi realizado nos pacientes uma
anti-sepsia com Digluconato de Clorexidina a 2 % em região extra oral. Na sequência os
pacientes realizaram bochecho com uma solução de Digluconato de Clorexidina 0,12%.
Procedimento Anestésico
O procedimento de anestesia foi realizado por meio de anestesia local infiltrativa em
fundo de sulco e palatais com Cloridrato de Mepivacaina a 2%.
10
Procedimentos Operatórios
A MO utilizada nos pacientes que fizeram parte do Grupo Experimental foi coletada
por hematologista, imediatamente antes do procedimento operatório. Para esse
procedimento, foi realizada uma anestesia local com cloridrato de lidocaína 2% sem
vasoconstritor e, em seguida, foi feita uma punção no nível da crista ilíaca póstero superior
por meio de uma agulha 40 x 12mm com mandril (Fig. 1).
Figura 1 – Remoção do aspirado de medula óssea.
O volume de retirada do aspirado de MO foi em torno de 4ml, que foi prontamente
misturado em 1ml de heparina. O implante deste tecido medular foi feito em associação ao
bloco de osso homólogo fresco congelado em 10 regiões dos cinco pacientes que
representaram o Grupo Experimental (GE) da pesquisa.
11
Foi realizada uma incisão crestal levemente palatinizada e duas incisões verticais
“relaxantes” com o auxílio de uma lâmina de bisturi n°15C para posterior descolamento
total do retalho muco-perióstico e exposição da região óssea a ser enxertada (Fig. 2).
Figura 2 – Incisão crestal e relaxantes.
12
No local da região receptora do enxerto, foram realizadas pequenas
decorticalizações com o auxílio de uma broca diamantada esférica 1011, para
proporcionar uma maior nutrição ao enxerto ósseo. (Fig. 3).
Figura 3 – Decorticalização da região óssea receptora.
13
O Bloco de Osso Homólogo Fresco Congelado foi descongelado em uma cuba com
Soro Fisiológico Estéril por 30 minutos e esculpido com o auxílio de discos diamantados e
fresas de desgaste do tipo Maxicut (Fig. 4).
Figura 4 – Escultura do bloco ósseo a ser enxertado.
Após escultura desse material, cada bloco foi fixado ao tecido ósseo receptor com
parafusos de fixação de enxerto (Fig. 5).
14
Figura 5 – Fixação dos blocos ósseos ao leito receptor.
Nos pacientes do Grupo Controle (GC), em duas regiões de maxila anterior foram
fixados um total de 10 blocos ósseos córtico medulares e nos outros cinco pacientes do
Grupo Experimental (GE), 10 blocos ósseos córtico medulares foram embebidos em MOA
aspirada do próprio paciente e fixados da mesma forma e na mesma região de maxila
anterior.
15
Nas cirurgias do GE, o aspirado de MO penetrou na região medular do bloco ósseo
(Fig. 6) e também foi aplicado o mesmo material nas decorticalizações do tecido ósseo
receptor.
Figura 6 – Bloco córtico medular impregnado com aspirado de medula.
16
Em seguida foram realizadas incisões no periósteo com o auxílio de uma lâmina de
bisturi n°15C, o que possibilitou soltar-se todo re talho para que a região enxertada ficasse
completamente recoberta por tecido mole depois da sutura. Foi então realizada uma
sutura intercalando ponto simples com pontos do tipo colchoeiro horizontal com fios de
sutura de Nylon n°5.0 (Fig. 7), sendo esta sutura r emovida 10 dias após o procedimento
cirúrgico.
Figura 7 – Sutura realizada.
Procedimentos Pós-Operatório
Os pacientes fizeram uso de antibioticoterapia com Cefalexina 500mg de 8 em 8
horas por um período de 7 dias, Antiinflamatório - Diclofenaco Sódico 50mg de 8 em 8
horas por um período de 3 dias, Analgésico- Paracetamol 750 mg em comprimidos de 6
em 6 horas por 2 dias e uso tópico de Digluconato de Clorexidina 0,12% de 12 em 12
horas por 7 dias.
17
Após o sexto mês de pós–operatório foram realizadas tomografias
computadorizadas com cortes sagitais da região enxertada e anotadas as medidas em
espessura do local enxertado tanto do GC, como do GE. Dessa forma foi possível realizar
uma avaliação tanto do ganho ósseo em espessura após os procedimentos de enxertia
em cada caso, bem como, avaliar também qual dos grupos teve maior ou menor
reabsorção óssea após o período de maturação dos enxertos (Fig. 8 e 9).
Figura 8 – Tomografia Computadorizada antes da realização do enxerto ósseo.
18
Figura 9 – Tomografia Computadorizada 6 meses após a realização do enxerto ósseo.
Segundo Procedimento Operatório
Um modelo de gesso da arcada do paciente foi obtido para a confecção das guias
cirúrgicas para instalação dos implantes osteointegrados.
Os pacientes foram então submetidos a um segundo procedimento operatório onde
foram instalados 4 implantes.
19
Antes da instalação dos IO foi retirado uma amostra óssea com o auxílio de uma
broca trefina de 2mm das regiões onde foram realizados os enxertos ósseos (Fig. 10),
para que assim, fossem confeccionadas as lâminas que deram origem ao estudo
histológico e histomorfométrico da junção osso–enxerto ósseo de todos os 20 sítios.
Dessa forma, foi feita uma comparação histológica e histomorfométrica das regiões onde o
enxerto foi associado à medula óssea autóloga (GE), com as regiões de instalação dos
enxertos de blocos ósseos sem a associação da medula (GC).
Figura 10 – Remoção de biópsia óssea com auxílio de broca trefina.
20
Em seguida, foram fixados os implantes osteointegráveis na região enxertada (Fig.
11) e após 4 meses deste procedimento os pacientes foram reabilitados com próteses
cerâmicas.
Figura 11 – Implantes osteointegrados instalados.
Com as biópsias ósseas obtidas por meio da utilização da broca trefina, foram
confeccionadas no Laboratório de Patologia da EPM-UNIFESP uma lâmina em HE para
cada região enxertada com associação à medula (GE) (Fig. 12) e também para as regiões
de enxertia sem essa associação (GC) (Fig. 13). Essas lâminas foram encaminhadas para
o Departamento de Morfologia da EPM-UNIFESP para a realização da avaliação
histomorfométrica. A captura das imagens histológicas foi realizada com o auxílio de um
sistema computadorizado, constituído por microscópio de luz (Carl Zeiss), adaptado a uma
câmera de alta resolução (Axio Cam MRC da Carl Zeiss) e monitor de vídeo colorido
(Samsung). As medidas foram obtidas utilizando-se o programa de análise de imagens
Axio Vision REL 4.6 da Carl Zeiss (Fig. 14).
21
Figura 12 – Lâmina histológica com avaliação histomorfométrica. (GE)
22
Figura 13 - Lâmina histológica com avaliação histomorfométrica. (GC)
23
Figura 14 - Microscópio de luz (Carl Zeiss), adaptado a uma câmera de alta resolução (Axio Cam
MRC da Carl Zeiss).
Todos os materiais usados na pesquisa: (Kits para fixação dos enxertos ósseos,
parafusos para fixação dos enxertos, kit de implantes osteointegráveis e implantes
osteointegráveis), foram frutos do patrocínio da empresa Kopp Implantes Odontológicos®.
A obtenção do OHFC foi proveniente do Banco de Tecidos UniOss – BTME de
Marília que é devidamente reconhecido pela ANVISA e Ministério da Saúde, além de
seguir todo protocolo da AATB (American Association of Tissue Bank), sendo captado de
doadores vivos e cadáveres, manipulado em sala apropriada (fluxo laminar 100) e
congelado a - 80° C. Os tecidos foram submetidos a testes sorológicos para sífilis, chagas,
HIV (2 testes), Hepatite A, B,C, HTLV-1, cultura para fungos e cultura para bactérias
aeróbias.
Nos pacientes do GE, a coleta de uma pequena quantidade de medula óssea foi
realizada em uma Clínica Hematológica particular situada na Rua Sebastião de Souza,
24
205 - 6° andar, sala 63, na cidade de Campinas. O p rofissional responsável por tal
procedimento foi o Dr. Gustavo de Carvalho Duarte, médico, formado pela Universidade
Estadual de Campinas - UNICAMP e Especialista em Hematologia pela UNICAMP. Essa
clínica conta com total infra-estrutura para a realização de tal procedimento.
As cirurgias de enxertia óssea foram realizadas na clínica particular do Dr. Carlos
Eduardo Sorgi da Costa na cidade de Campinas, Rua Maria Monteiro, 1730 – Sala 5 –
Cambuí.
25
4. RESULTADOS
A análise estatística foi elaborada levando em consideração dois objetivos
principais. São eles:
PARTE I
Comprovar que a utilização de medula óssea autóloga na integração de enxertos
ósseos homólogos oferece um ganho ósseo em espessura maior aos pacientes se
comparado aos enxertos ósseos homólogos frescos congelados não associados à medula
óssea autóloga.
PARTE II
Comprovar que a utilização de medula óssea autóloga na integração de enxertos
ósseos homólogos oferece maior formação de tecido mineralizado (µm2) no período de 6
meses se comparado aos enxertos ósseos homólogos frescos congelados não associados
à medula óssea autóloga.
A primeira parte da análise estatística foi baseada nos dados apresentados na
Tabela 1, conforme apresentado a seguir. Além das medidas de tomografia (mm), são
apresentadas na Tabela 1 a diferença absoluta e a variação percentual observada em
cada um dos grupos, Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), obtidas com as
tomografias computadorizadas realizadas em baseline e após 6 meses da enxertia, tanto
para a maxila do lado direito quanto esquerdo dos pacientes.
Ainda, a Tabela 1 apresenta ao final as estatísticas descritivas para ambos os
grupos estudados.
26
Tabela 1 – Medidas de tomografia (mm), Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC),
antes e após 6 meses da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo
na maxila dos pacientes
AntesApós 6
meses
Diferença
absoluta
Variação
%Antes
Após 6
meses
Diferença
absoluta
Variação
%
a b b-a (b/a)-1 a b b-a (b/a)-1
1 3,5 7,0 3,5 100,0% 6 3,0 5,0 2,0 66,7%
2 4,0 8,0 4,0 100,0% 7 4,0 6,5 2,5 62,5%
3 6,5 10,5 4,0 61,5% 8 7,0 8,5 1,5 21,4%
4 3,5 10,0 6,5 185,7% 9 5,0 7,5 2,5 50,0%
5 3,0 9,5 6,5 216,7% 10 4,0 6,5 2,5 62,5%
1 4,0 7,0 3,0 75,0% 6 3,5 6,5 3,0 85,7%
2 5,0 8,0 3,0 60,0% 7 4,5 6,5 2,0 44,4%
3 6,0 11,0 5,0 83,3% 8 7,0 9,0 2,0 28,6%
4 3,5 7,5 4,0 114,3% 9 5,5 7,0 1,5 27,3%
5 3,5 10,0 6,5 185,7% 10 4,0 6,0 2,0 50,0%
Média 4,25 8,85 4,60 118,23% Média 4,75 6,90 2,15 49,91%
Desvio Padrão ± 1,18 ± 1,51 ± 1,43 ± 56,93% Desvio Padrão ± 1,38 ± 1,17 ± 0,47 ± 20,24%
Mediana 3,8 8,8 4,0 100,0% Mediana 4,3 6,5 2,0 50,0%
Mínimo 3,0 7,0 3,0 60,0% Mínimo 3,0 5,0 1,5 21,4%
Máximo 6,5 11,0 6,5 216,7% Máximo 7,0 9,0 3,0 85,7%
N 10 N 10
Paciente # Paciente #
Grupo Controle (GC)Grupo Experimental (GE)
Lad
o d
ire
ito
Lad
o e
squ
erd
o
Lad
o d
ire
ito
Lad
o e
squ
erd
o
Os dados apresentados na Tabela 1 sugerem um resultado a favor da hipótese
inicial. Observamos, por exemplo, que a variação média percentual observada no Grupo
Experimental (118,23%) é bastante elevada em relação à mesma medida observada no
Grupo Controle (49,91%). A análise de todas as demais médias estimadas para cada
grupo estudado nos leva à mesma conclusão preliminar.
O Gráfico 1 apresenta a distribuição dos dados para os grupos estudados nos
exames tomográficos, e reforça a hipótese inicial de que a utilização de medula óssea
autóloga na integração de enxertos ósseos homólogos oferece de fato um maior ganho
ósseo em espessura aos pacientes, indicando portanto menor reabsorção óssea no
período de 6 meses.
27
Grupo ControleGrupo Experimental
7
6
5
4
3
2
1
Medidas de tomografia (mm)
Gráfico 1 – Diferença absoluta (mm) entre as regiões maxilares superiores após 6 meses e antes do enxerto nos Grupos Experimental e Controle. 1
Vale mencionar que não foi observada nenhuma diferença estatisticamente
significante (p-valor > 0,05) entre as medidas de tomografia realizadas na maxila do lado
direito e esquerdo, tanto para o Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC),
considerando um nível de significância de 5%. Isso nos permite considerar o conjunto das
medidas independente da lateralidade da maxila, aumentando, assim, a amostra para 10
unidades, conforme apresentado na Tabela 1, e as quais foram utilizadas dessa forma nos
testes a seguir:
1 NOTA: Os pontos em vermelho no gráfico se referem aos dados brutos apresentados pelas tomografias e as barras azuis exibe o intervalo de confiança de 95% das respectivas médias observadas
28
Tabela 2 - Medidas de tomografia (mm) - comparação das médias antes e após 6 meses
da cirurgia nos Grupos Experimental e no Grupo Controle. Teste estatístico de
Wilcoxon
Grupo Experimental Grupo Controle
Antes 4,3 ± 1,2 4,8 ± 1,4
Após 6 meses 8,9 ± 1,5 6,9 ± 1,2
Valor do teste 'Z' -2,820 -2,831
p-valor 0,005 0,005
N 10 10
Conforme esperado, se considerarmos um nível de significância de 5% os valores
do Teste de Wilcoxon apresentados na Tabela 2 confirmam que há evidências suficientes
(estatisticamente significantes, p-valor = 0,005) de que a média em espessura do rebordo
ósseo na região anterior da maxila dos pacientes após 6 meses da cirurgia é diferente
daquela observada nos pacientes antes da cirurgia, tanto para o Grupo Experimental
quanto para o Grupo Controle. Os dados da tabela mostram, ainda, que em ambos os
grupos a média em espessura do rebordo ósseo na região anterior da maxila dos
pacientes é maior após os 6 meses de cirurgia (8,9 e 6,9 mm) se comparado com as
medidas iniciais (4,3 e 4,8 mm), para os Grupos Experimental e Controle,
respectivamente.
O teste a seguir apresenta o resultado final da primeira parte da análise estatística,
onde a hipótese inicial é comprovada (considerando um nível de significância de 5%),
conforme observamos na Tabela 3.
29
Tabela 3 - Medidas de tomografia (mm) - comparação das médias de diferença absoluta e
variação percentual entre o Grupo Experimental e Controle. Teste estatístico
de Mann-Whitney
Grupo Experimental Diferença absoluta Variação %
(b) - (a) [ (b) / (a) ] - 1
Grupo Experimental 4,6 ± 1,4 118,2 ± 56,9
Grupo Controle 2,2 ± 0,5 49,9 ± 20,2
Valor do teste 'Z' -3,742 -3,028
p-valor 0,000 0,002
N 10 10
Os valores do Teste de Mann-Whitney corroboram a hipótese inicial e indicam que,
em ambos os casos, seja na medida de diferença absoluta (p-valor = 0,000) ou de
variação percentual (p-valor = 0,002), existe diferença estatisticamente significante entre o
Grupo Experimental e Controle. Os dados da tabela mostram, ainda, que tanto a diferença
média absoluta de 4,6 mm quanto a variação média percentual de 118,2% observada no
Grupo Experimental é significativamente maior do que as medidas observadas no Grupo
Controle, de 2,2 mm e 49,9%, respectivamente. Estas diferenças podem ser observadas
visualmente no Gráfico 2 e 3 a seguir.
30
Grupo ControleGrupo Experimental
7
6
5
4
3
2
1
Medidas de tomografia (mm)
Gráfico 2 – Box-plot da diferença absoluta (mm) das medidas apresentadas pelas tomografias
computadorizadas após 6 meses e antes do enxerto ósseo nos Grupos
Experimental e Controle.
Grupo ControleGrupo Experimental
200
150
100
50
0
Vairação (em %
)
Gráfico 3 – Box-plot da variação percentual das medidas apresentadas pelas tomografias
computadorizadas após 6 meses e antes do enxerto nos Grupos Experimental e
Controle.
Quartil 3
Mediana
Quartil 1
p-valor = 0,000 Z = -3,742
N = 10
Quartil 3
Mediana
Quartil 1
p-valor = 0,002 Z = -3,028
N = 10
31
PARTE I
Do ponto de vista estatístico e considerando um nível de significância de 5%,
podemos afirmar que encontramos evidências suficientes neste experimento para
acreditar que a utilização de medula óssea autóloga na integração de enxertos ósseos
homólogos oferece realmente um ganho ósseo em espessura maior aos pacientes ou
seja, menor reabsorção se comparado aos enxertos ósseos homólogos frescos
congelados não associados à medula óssea autóloga em um período de avaliação de 6
meses.
A segunda parte da análise estatística foi baseada nos dados apresentados na
Tabela 4 e 5 para o Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), respectivamente,
conforme apresentado a seguir. Além das medidas apresentadas pela histomorfometria
(µm2) de tecidos mineralizados e tecidos não mineralizados, são apresentadas na Tabela
4 e 5 a diferença absoluta e a variação percentual observada em cada um dos grupos
estudados, obtidas com a avaliação da formação óssea após 6 meses da realização do
enxerto, tanto para a maxila do lado direito quanto esquerdo dos pacientes. Ainda, as
tabelas apresentam ao final as estatísticas descritivas para ambos os grupos estudados.
Vale mencionar que os valores apresentados de histomorfometria (µm2) de tecidos
mineralizados e tecidos não mineralizados são complementares entre si, somando juntos
uma área de 100.181,38 µm2, área esta referente à demarcação utilizada na lâmina
histológica para este estudo. Sendo assim, as conclusões alcançadas para qualquer um
dos grupos são as mesmas obtidas para o outro (mantendo a lógica de
complementaridade). Ainda, por se tratar de amostras totalmente dependentes não faz
sentido a realização de testes de comparação entre os resultados obtidos para tecido
mineralizado e os obtidos para tecido não mineralizado.
32
Tabela 4 – Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) do tecido mineralizado,
Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), após 6 meses da cirurgia de
instalação dos blocos de enxerto ósseo na maxila dos pacientes
G. Controle
(GC)
G. Experimental
(GE)
Diferença
absolutaVariação %
a b b-a (b/a)-1
1 42.048,91 53.048,80 10.999,89 26,2%
2 19.687,10 41.556,76 21.869,66 111,1%
3 47.247,04 70.125,37 22.878,33 48,4%
4 31.149,59 56.174,88 25.025,29 80,3%
5 57.180,02 70.611,96 13.431,94 23,5%
6 34.656,14 65.611,57 30.955,43 89,3%
7 40.618,03 80.585,23 39.967,20 98,4%
8 35.851,21 83.875,02 48.023,81 134,0%
9 43.668,82 52.512,07 8.843,25 20,3%
10 63.064,44 34.071,48 -28.992,96 -46,0%
Média 41.517,13 60.817,31 19.300,18 58,54%
Desvio Padrão ± 12.522,77 ± 16.211,02 ± 21.042,56 ± 53,98%
Mediana 41.333,47 60.893,23 22.374,00 64,4%
Mínimo 19.687,10 34.071,48 -28.992,96 -46,0%
Máximo 63.064,44 83.875,02 48.023,81 134,0%
N 10
Amostra
Tecido mineralizado
Lad
o d
ire
ito
Lad
o e
squ
erd
o
33
Tabela 5 – Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) do tecido NÃO
mineralizado, Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC), após 6 meses
da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo na maxila dos
pacientes.
G. Controle
(GC)
G. Experimental
(GE)
Diferença
absolutaVariação %
a b b-a (b/a)-1
1 58.132,47 47.132,58 -10.999,89 -18,9%
2 80.494,28 58.624,62 -21.869,66 -27,2%
3 52.934,34 30.056,01 -22.878,33 -43,2%
4 69.031,79 44.006,50 -25.025,29 -36,3%
5 43.001,36 29.569,42 -13.431,94 -31,2%
6 65.525,24 34.569,81 -30.955,43 -47,2%
7 59.563,35 19.596,15 -39.967,20 -67,1%
8 64.330,17 16.306,36 -48.023,81 -74,7%
9 56.512,56 47.669,31 -8.843,25 -15,6%
10 37.116,94 66.109,90 28.992,96 78,1%
Média 58.664,25 39.364,07 -19.300,18 -28,33%
Desvio Padrão ± 12.522,77 ± 16.211,02 ± 21.042,56 ± 42,01%
Mediana 58.847,91 39.288,16 -22.374,00 -33,7%
Mínimo 37.116,94 16.306,36 -48.023,81 -74,7%
Máximo 80.494,28 66.109,90 28.992,96 78,1%
N 10
Tecido NÃO mineralizado
Amostra
Lad
o d
ire
ito
Lad
o e
squ
erd
o
Como o interesse principal deste estudo está voltado às medidas observadas de
tecido mineralizado, as análises a seguir são apresentadas considerando os dados da
Tabela 4.
Os dados apresentados na Tabela 4 sugerem também um resultado a favor da
hipótese inicial. Observamos, por exemplo, que a área média de tecido mineralizado
observada no Grupo Experimental (60.817,31 µm2) é maior se comparada com a mesma
medida observada no Grupo Controle (41.517,13). A análise de todas as demais médias
estimadas para cada grupo estudado nos leva também à mesma conclusão preliminar.
O Gráfico 4 apresenta visualmente a distribuição dos dados da avaliação
histomorfométrica coletados para os grupos estudados, e reforça a hipótese inicial de que
a utilização de medula óssea autóloga na integração de enxertos ósseos homólogos
34
oferece de fato uma maior formação de tecido mineralizado aos pacientes em um período
de 6 meses.
Grupo ControleGrupo Experimental
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
Medidas de histomorfometria (µm2)
Gráfico 4 – Medidas de histomorfometria (µm2) do tecido mineralizado após 6 meses da cirurgia
de instalação dos blocos de enxerto ósseo na maxila dos pacientes nos Grupos
Experimental e Grupo Controle.2
Vale mencionar que não foi observada nenhuma diferença estatisticamente
significante (p-valor > 0,05) entre as medidas de histomorfometria realizadas na maxila do
lado direito e esquerdo, tanto para o Grupo Experimental e Grupo Controle, considerando
um nível de significância de 5%. Isso nos permite considerar o conjunto das medidas
independente da lateralidade da maxila, aumentando, assim, a amostra para 10 unidades,
conforme apresentado na Tabela 4 e 5, e as quais foram utilizadas dessa forma nos testes
a seguir.
2 Os pontos em vermelho no gráfico se referem aos dados brutos apresentados pela histomorfometria e as barras azuis exibem o intervalo de confiança de 95% das respectivas médias observadas.
35
Os seguintes testes estatísticos foram realizados com os dados apresentados na
Tabela 4:
Tabela 6 - Medidas apresentadas pela histomorfometria (µm2) - comparação das médias
entre o Grupo Experimental e Grupo Controle. Teste estatístico de Mann-
Whitney
Grupo Experimental Tecido mineralizado Tecido NÃO mineralizado
Grupo Experimental 60.817,31 ± 16.211,02 39.364,07 ± 16.211,02
Grupo Controle 41.517,13 ± 12.522,77 58.664,25 ± 12.522,77
Valor do teste 'Z' -2,343 -2,343
p-valor 0,019 0,019
N 10 10
Os valores do Teste de Mann-Whitney corroboram a hipótese inicial e indicam que
existe diferença estatisticamente significante (p-valor = 0,019) entre a área média de
tecido mineralizado do Grupo Experimental (60.817,31 µm2) e do Grupo Controle
(41.517,13 µm2), considerando um nível de significância de 5%. Ou seja, podemos afirmar
que a formação de tecido mineralizado foi maior nos pacientes onde foi utilizada medula
óssea autóloga associado aos enxertos ósseos homólogos para reconstrução óssea.
Estas diferenças podem ser observadas visualmente no Gráfico 5 a seguir.
36
Grupo ControleGrupo Experimental
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
Medidas de histomorfometria (µm2)
Gráfico 5 – Box-plot da área histomorfométrica (µm2) representada por tecido mineralizado entre
os Grupos Experimental e Grupo Controle obtidas após 6 meses de realização do
enxerto ósseo.
PARTE II
Do ponto de vista estatístico e considerando um nível de significância de 5%,
podemos afirmar que encontramos evidências suficientes neste experimento para
acreditar que a utilização de medula óssea autóloga na integração de enxertos ósseos
homólogos oferece realmente maior formação de tecido ósseo mineralizado se comparado
aos enxertos ósseos homólogos frescos congelados não associados à medula óssea
autóloga em um período de 6 meses.
Analogamente, podemos afirmar também que a quantidade de tecido mineralizado
após 6 meses da cirurgia de instalação dos blocos de enxerto ósseo na maxila dos
pacientes é realmente maior nos pacientes em que foi utilizado medula óssea autóloga na
integração de enxertos ósseos homólogos se comparado com os pacientes onde não foi
utilizado medula óssea autóloga.
Quartil 3
Mediana
Quartil 1
p-valor = 0,019 Z = -2,343
N = 10
37
5. DISCUSSÃO
Para uma correta instalação dos IO com o intuito da reconstituição estética e
funcional do paciente, faz-se necessária a presença de TO em quantidade e qualidade
suficientes, permitindo a ancoragem ideal dos implantes2,3,4.
A literatura mostra que uma grande parte da perda óssea alveolar em região
anterior de maxila ocorre nos primeiros 6 meses da exodontia e que, posteriormente, o
processo de reabsorção continua de maneira constante mas lenta 31,32,33. Em trabalho
recente em humanos33, Pelegrine et al 2010, mostraram que o osso alveolar da região dos
dentes anteriores superiores apresenta, em média, 7,4mm em espessura e que, após 6
meses da exodontia, possui apenas 4,9mm. O presente trabalho parece corroborar estas
afirmações já que em todos os pacientes o tempo mínimo da perda dos dentes superiores
anteriores era de 2 anos e foi verificado, em média, uma espessura óssea remanescente
de 4,5mm. O presente estudo também confirmou a presença de maior perda óssea em
espessura às expensas de reabsorção da porção vestibular do rebordo quando
comparada à palatina, já que apenas blocos fixados por vestibular tiveram que ser
utilizados, como também verificado por Peleg et al 201034. Isso corrobora o trabalho de
Pelegrine et al 2010 que demonstraram que, após 6 meses da exodontia de dentes
anteriores superiores, a perda óssea por vestibular é cerca de 3 vezes maior do que a
palatina33.
A rápida perda óssea em espessura na região anterior de maxila pós exodontia
demanda, frequentemente, reconstruções ósseas previamente à instalação de implantes,
a menos que no ato da exodontia tenha-se lançado mão de alguma técnica para
prevenção da perda óssea fisiológica. Para tanto tem-se utilizado diversos tipos de
enxertos ósseos32,35,36. Todos os pacientes abordados no presente estudo demandavam
reconstrução óssea previamente à instalação dos implantes já que em nenhum deles
havia sido utilizada alguma técnica para preservação do rebordo no ato da exodontia.
Enxertos ósseos autógenos de fonte extra-oral ou intra-oral, têm sido muito
utilizados nas reconstruções ósseas com resultados satisfatórios, possibilitando aos
pacientes a reabilitação não somente funcional, mas também estética8,9. Tal enxerto é
38
considerado o padrão ouro para reconstrução óssea, principalmente pelas suas
propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas. No entanto, a enxertia
autógena demanda normalmente a necessidade de internação hospitalar, equipe médica e
realização do procedimento sob anestesia geral, apresentando um grande desconforto
para os pacientes, além de acarretar geralmente um custo adicional elevado e maior
morbidade pós operatória7,37,38. Portanto, esse estudo visou propor uma nova alternativa
de regeneração óssea por meio de uma técnica que apresente eficácia em seus
resultados, mostrando um menor custo de procedimento, bem como, um procedimento
cirúrgico mais conservador e menos invasivo aos pacientes.
Nos procedimentos ortopédicos para reconstrução de defeitos em coluna vertebral,
pseudoartroses, artroplastias, reconstruções articulares e na área da oncologia para
reconstruções extensas em pacientes portadores de osteomielites e tumores ósseos, os
enxertos homólogos frescos congelados provenientes de BTME vêm sendo relatados há
muitos anos7 . Na última década, tal procedimento teve sua regulamentação e
padronização para utilização em cirúrgias odontológicas em nosso país, aumentando em
grande número a aplicação da técnica e as pesquisas científicas relacionadas a esse
assunto.
O presente trabalho lançou mão do uso de enxertos homólogos frescos congelados
provenientes de BTME credenciado pelo Ministério da Saúde da República Federativa do
Brasil. A seleção de doadores, captação, processamento, armazenamento e distribuição
dos tecidos seguem normas protocoladas pela Associação Americana de Banco de
Tecidos ( AATB, 1992). Esses biomateriais foram impregnados (GE) ou não (GC) à um
aspirado de MOA, sendo o resultado reconstrutivo avaliado por meio de tomografias
computadorizadas e também histológica/histomorfometricamente. Os escassos estudos
clínicos em humanos sobre o uso de enxerto ósseo homológo fresco congelado também
fizeram uso de material proveniente de BTME processados de acordo com normas
rígidas11,34,38.
No presente estudo a reconstrução óssea, avaliada tomograficamente, mostrou um
ganho significativamente maior no GE (118,23 + 56,93 %) quando comparado ao GC
(49,91 + 20,24 %). O trabalho clínico em humanos de Pelegrine et al 2010 onde também
foi utilizado aspirado MOA porém em alvéolos dentais - com intuito de se prevenir perda
39
óssea ao invés de reconstrução – também obteve melhores resultados no GE do que no
GC (onde nada foi enxertado), com aproximadamente 13% de perda óssea em espessura
no GE e 31 % no GC33.
No entanto, um estudo em coelhos sobre enxertia aposicional com o aspirado de
MOA utilizado sozinho demonstrou que o mesmo não funciona tão bem para esta
situação. Os autores afirmaram que, para isso, seria necessária a presença de paredes
ósseas remanescentes, como por exemplo a de alvéolos dentais39. Portanto, os autores
concluíram que em enxertia aposicional faz-se necessário o uso de biomaterial
mineralizado. Como no presente estudo existia necessidade de enxertia aposicional em
espessura optou-se pelo uso de um biomaterial mineralizado, o EOH, associado ou não ao
aspirado de MOA.
O maior nível de reconstrução óssea verificado tomograficamente no GE do
presente estudo nos leva a especular que a MO possua alguns fatores com potencial de
auxiliar o processo de cicatrização óssea, colaborando para rapidez de revascularização e
neoformação óssea, o que pode contribuir para um menor índice de reabsorção do
enxerto mineralizado. Provavelmente, o uso adjunto do aspirado de MOA resultou no
emprego de um material de enxertia com potencial osteogênico, possibilidade esta
também já evidenciada por Blokhuis et al 200040 em modelo animal, o que em humanos
só vem sendo verificado, até a presente data, com a enxertia óssea autógena na qual as
células formadoras de osso sobrevivem ao procedimento de coleta do osso da região
doadora41.
Existe uma escassez na literatura sobre avaliações histomorfométricas de sítios
submetidos à enxertia óssea associada à terapia celular. No estudo em humanos de
Pelegrine e colaboradores 2010, onde somente o aspirado de medula óssea foi utilizado
em alvéolos dentais (sem qualquer tipo de enxerto mineralizado associado), os autores
encontraram presença de 45% de tecido mineralizado e 55% de tecido não mineralizado.
No GC, onde não se usou a MO, foram encontrados resultados similares, sendo 43% de
tecido mineralizado e 57% de tecido não mineralizado33. Os autores especularam que a
ausência de uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos deveu-se ao fato
de que a técnica proposta, por se tratar de preservação e não de reconstrução óssea,
deveria de fato apresentar características histológicas de osso cicatrizado, não enxertado,
40
até porque nenhum enxerto mineralizado havia sido utilizado33. Entretanto, no presente
estudo, foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. No GE
obteve-se 60,7 + 16,18%, de tecido mineralizado versus 41,44 + 12,50% no GC e, com
relação ao tecido não mineralizado, 39,29 + 16,18% no GE versus 58,55 + 12,50% no GC.
Com isso observa-se que o GC do presente estudo obteve resultados semelhantes aos do
GE e GC de Pelegrine et al 2010. Por outro lado, como já havia perda óssea em todos os
casos do presente estudo, fez-se necessário o uso de biomaterial mineralizado para servir
como arcabouço mecânico em enxertia aposicional, seguindo-se o principio da
osteocondução. Isso faz com que o padrão cicatricial seja muito diferente daquele
estudado por Pelegrine et al 2010 que não retratava enxertia aposicional, a despeito do
uso ou não do aspirado de MOA.
Alguns estudos sobre o uso de enxertia óssea autógena em bloco em regiões
maxilares mostraram diferentes percentuais de presença de tecido mineralizado avaliado
histomorfometricamente. Esses percentuais variaram de acordo com a região doadora do
enxerto, sendo de aproximadamente 58% para EOA removido de fonte intra-oral42, 46,6%
para EOA proveniente do ilíaco e 73,4% para EOA proveniente da calota craniana43. No
GC do presente estudo o percentual de presença de tecido mineralizado, que foi de
39,3%, ficou abaixo dos percentuais verificados pela enxertia óssea autógena dos estudos
acima relacionados. Entretanto, o GE, que obteve um percentual de tecido mineralizado
de 60,7%, demonstrou um potencial similar ao da enxertia autógena. Esses resultados nos
leva a especular que o aspirado de MOA promoveu um nível de formação óssea superior
ao de sítios do GC possivelmente devido à presença de CT mesenquimais com
capacidade de diferenciação em osteoblastos. Entretanto, existem outros fatores na MO
que poderiam contribuir para cicatrização óssea, como a presença de outras células e
vários fatores de crescimento44. Não foi observado histologicamente a formação de outro
tecido de origem mesenquimal que não o ósseo, provavelmente porque a diferenciação
das CT mesenquimais ocorre mediante as condições fisiológicas locais, como sugerido
por Gurevitch et al 200345.
Até a presente data não foi verificada a publicação de nenhum estudo clínico
controlado em humanos sobre o uso adjunto de enxertia óssea homóloga com aspirado de
MOA. Apenas um relato de 5 casos clínicos com análise histomorfométrica em enxertia
41
aposicional foi publicado por Soltan et al 2007 mostrando que 54% da região enxertada
estava preenchida por tecido mineralizado, o que é muito próximo dos 60,7% alcançados
no presente estudo27.
A quantidade de tecido não mineralizado avaliada histomorfometricamente foi
menor no GE que no GC. O tecido não mineralizado compreende tecido conjuntivo, vasos
sanguíneos e MO. O estudo em modelo animal de Pelegrine et al 2010 com avaliação dos
mesmos materiais utilizados no presente estudo indicou que, com o aumento do tempo de
espera para cicatrização óssea diminui-se o nível de tecido não mineralizado e aumenta-
se o de tecido mineralizado, possivelmente pela substituição de uma parte de tecido
conjuntivo por tecido ósseo mineralizado39. Com isso especula-se que o uso adjunto do
aspirado de MO acelere o processo cicatricial.
Alguns estudos em modelo animal sugerem que o uso de CT mesenquimais
poderiam também colaborar para um maior nível de osteointegração dos implantes em
titânio23,46,47. No entanto, isso não foi avaliado no presente estudo. Talvez o
acompanhamento clínico e radiográfico à longo prazo de todos os pacientes envolvidos
neste estudo possa nos trazer alguma informação sobre a evolução longitudinal da
osteintegração dos IO instalados nas regiões previamente enxertadas por meio das
técnicas propostas.
As CT contidas no estroma da MO adulta coletadas neste estudo, chamadas de CT
estromais (mesenquimais), vêm sendo consideradas as células mais apropriadas para
transplante com o intuito de se incrementar o reparo ósseo. Dessa forma, estas células
são aspiradas (juntamente com outras células) e diretamente introduzidas no sítio da lesão
óssea mostrando uma técnica simples, de baixo custo e pouca morbidade24,25,26,27. Alguns
estudos sugerem que se as células do aspirado de MOA forem isoladas e concentradas,
esse material poderia potencializar muito o fator indutor, desprezando as outras células
que não participam do processo de regeneração óssea também contidas na medula48.
Isso vem sendo estudado por meio de concentração celular23,49,50 ou por meio de cultura
celular26,30,47,51,52. No entanto, a utilização dessas técnicas ainda não foi testada em
humanos haja visto o custo agregado e a necessidade da espera de alguns dias ou até
mesmo semanas entre a aspiração e reimplantação das células quando optado pela
42
cultura celular, o que requer dois procedimentos cirúrgicos distintos23. Soma-se a isso o
fato de que quanto maior o nível de manipulação celular, maiores as chances de
contaminação e que a MO in natura contém uma série de outros elementos que criam um
ambiente favorável à regeneração o que possivelmente não existe quando do uso
exclusivo das CT mesenquimais. De qualquer forma, a efetividade do uso de terapia
celular mediante a concentração e/ou cultivo in vitro de CT mesenquimais em humanos
ainda não foi realizada.
43
6. CONCLUSÃO
A associação da medula óssea autóloga ao osso homólogo resultou na obtenção
de um maior volume ósseo e apresentou também maior quantidade de tecido mineralizado
quando comparado com enxerto sem associação do aspirado de medula.
44
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ampl. São Paulo; 2005.
ANEXO 1 – Ficha de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos
ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _______________________________________________ , portador(a) do RG de número
_____________________, autorizo o Cirurgião Dentista Carlos Eduardo Sorgi da Costa, matriculado no Programa de
Pós Graduação em Cirurgia e Experimental da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -
EPM-UNIFESP, a realizar em mim uma cirurgia de enxertia óssea com finalidade de reconstrução de tecido ósseo
atrófico ( reabsorvido ) através da utilização de osso proveniente de banco de tecidos ósseos frescos congelados
associados à aspiração de medula óssea autóloga (retirada do próprio paciente). Sei que essa cirurgia pode ter como risco
a não maturação óssea do enxerto e a possibilidade de uma nova intervenção cirúrgica para a realização de um novo
enxerto ósseo, além disso, ela têm como desconforto edema pós operatório e possível dor se não for seguido
corretamente o protocolo medicamentoso e de repouso. Estou ciente da remoção de uma pequena quantidade do
“tutano” (medula óssea) do osso da minha bacia (ilíaco) para que seja colocado associado ao enxerto ósseo.
Estou ciente também de que, para a remoção da medula óssea, será feito inicialmente uma anestesia local, com
auxílio de uma seringa descartável. Esse procedimento dura apenas alguns minutos e pode gerar um desconforto no local
durante o procedimento de aspiração de uma pequena quantidade da medula óssea.
Fui informado (a) de que, após um período aproximado de 06 meses, será instalado quatro “pinos de titânio”
(implante dental) dentro do osso, no local onde foi feito a cirurgia para reconstrução óssea (ganho ósseo) . Este implante
será instalado mediante a execução de uma anestesia local, semelhante a executada para a realização do enxerto e os
riscos e desconfortos são os mesmos apresentados na outra cirurgia para enxertia óssea.. Após a instalação dos implantes
serão confeccionadas próteses sobre o mesmo para repor a coroa do dente perdido. Sei da necessidade de meu retorno
quando necessário durante todo o período do tratamento proposto.
Todas as dúvidas relativas a esses procedimentos foram esclarecidas no momento da assinatura deste. Esses
procedimentos serão realizados sem qualquer ônus para mim. Serei informado sobre os resultados dos exames coletados,
sendo mantido sigilo e caráter confidencial sobre a minha identidade quando do momento da exposição das conclusões e
da publicação do projeto. Terei acesso, pelos meios abaixo, a contato com os pesquisadores quando assim o desejar.
Autorizo a execução de fotografias e filmagens da minha boca durante a execução dos procedimentos clínicos.
Fica facultada a minha desistência da participação desta pesquisa a qualquer momento que me convir.
Campinas, de de 2010.
_____________________________________
Assinatura/RG – Paciente ou responsável legal
Testemunhas: 1-_______________________ 2-_________________________
Nome do Cirurgião Dentista: Carlos Eduardo Sorgi da Costa – CROSP 79131 / FONE: (19)33852771
Comitê de Ética e Pesquisa – Rua Botucatu 1 Andar Conj. 14 CEP 04023 – 062 São Paulo – SP
Comitê de Ética e Pesquisa – (11) 55711062 – (11) 55397162
![[PBM] - FUNDAMENTOS DA ANESTESIOLOGIA](https://img.document.onl/doc/110x75/55261c9a4a7959d4488b4f55/pbm-fundamentos-da-anestesiologia.jpg)
