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CLÉCIO GABRIEL DE SOUZA
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA
POR CORRENTE CONTÍNUA SOBRE A DOR E
CAPACIDADE FUNCIONAL EM MULHERES
ACOMETIDAS POR CHIKUNGUNYA: UM ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO
NATAL/RN
2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA
CLÉCIO GABRIEL DE SOUZA
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR
CORRENTE CONTÍNUA SOBRE A DOR E CAPACIDADE
FUNCIONAL EM MULHERES ACOMETIDAS POR
CHIKUNGUNYA: UM ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
como requisito para obtenção do título de Doutor
em Saúde Coletiva.
Orientador: Alexandre Hideki Okano
Natal/RN
2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento
de Odontologia
Souza, Clecio Gabriel de.
Efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua
sobre a dor e capacidade funcional em mulheres acometidas por
chukungunya: um ensaio clínico randomizado / Clecio Gabriel de
Souza. - 2018.
55f.: il.
Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018.
Orientador: Alexandre Hideki Okano.
1. Vírus Chikungunya - Tese. 2. Dor Crônica - Tese. 3.
Fisioterapia - Tese. I. Okano, Alexandre Hideki. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK585
Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões de Oliveira - CRB-
15/313
DEDICATÓRIA
Dedico esse momento marcante da minha vida a todos os meus familiares, que nunca mediram
esforços para me dá as melhores condições para buscar incessantemente meus objetivos por
meio da educação e por sempre confiarem no meu potencial, sendo os maiores apoiadores e
incentivadores das minhas batalhas. Em especial, dedico esse título ao meu filho João Gabriel,
que hoje não tem a dimensão de porque seu pai está tão ocupado e focado nessa luta, não
podendo desfrutar como gostaria do seu crescimento. Saiba meu filho que você é minha fonte
de inspiração e espero que essa conquista signifique no seu desenvolvimento pessoal que nós
podemos ser o que quisermos, se buscarmos e persistirmos nos nossos sonhos e mostrar que a
educação é o caminho e o conhecimento nos liberta.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que está acima de tudo e de todos por me conceder
com sua graça divina a vida, me dando saúde e capacidade para alcançar meus objetivos. Aos
meus pais José Gabriel e Maria de Fátima agradeço desde o dia em que me conceberam até a
minha última respiração. O amor, cuidado e ensinamentos que me deram foram os principais
ingredientes para me fazer chegar até aqui e me espelhei muitas vezes em suas vidas pessoais
e profissionais carregadas de histórias e experiência inesquecíveis para vencer como venceram.
Aos meus irmãos Alex Gabriel e Cristiane Gabriel também tenho muito a agradecer pois eles
são os meus principais críticos e orientadores, sempre me mostrando o quanto posso melhorar
e apostando no meu potencial. Meu cunhado Alan Kleyton, quase irmão, também sempre foi
uma referência e fonte de estímulo para mim na sua introspectiva sabedoria e mútua
cumplicidade. À minha digníssima esposa Laís Muniz eu estendo essa e todas as minhas
conquistas e louros dos últimos anos, pois ela foi, é e sempre será aquela mão que me empurra
quando sabe o quão longe eu posso ir e se joga junto. Foi assim Laís que você me proporcionou
as melhores oportunidades e a força para vencê-las com o seu simples: vai lá, eu sei que você
consegue. Por isso dedico essa vitória e lhe agradeço por fazer parte da minha vida. Em seu
nome também agradeço a sua família, que hoje também é a minha família e me dá a mesma
confiança e credibilidade nas minhas empreitadas. Aos meus primos de Parnamirim eu
agradeço imensamente por terem me acolhido no primeiro momento no RN e por me fazerem
se sentir em casa, me dando topo apoio e entendendo minha rotina. Aos diversos grupos de
amigos (Só oz fortes, Assuntos Acadêmicos, Mens, CNP, Cerveja, Lero Lero, The Simply the
Best e seus respectivos) além dos mais próximos, representados em nome de Marcelo Vitor e
Evelyn Jacomeli que sempre foram atenciosos e participantes das minhas decisões, me
ajudando nas fraquezas e decisões e até nas abdicações de curtição e lazer. Aos colegas de
trabalho e do Doutorado com os quais sempre pude compartilhar sentimentos e ideias e aos
meus eternos e queridos professores, desde os primeiros da infância aos de graduação, mestrado
e doutorado, pois guardo e tenho todos como fontes de inspiração, dedicação e sabedoria.
Jamais poderia deixar de agradecer também aos meus alunos, que em suas especificidades
sempre me mostraram que é possível fazer melhor e sem deixar perder meu espírito de eterno
aluno. Por fim, agradeço aos ilustres mestres dessa banca examinadora Alexsandro Coura,
Wouber Herickson, Marcelo Cardoso, Angelo Roncali e o meu orientador Alexandre Okano
que dedicaram seu precioso tempo para contribuir com essa parte da minha formação, passando
um pouco dos seus ensinamentos.
EPÍGRAFE
O apetite de saber nasce da dúvida.
Deixa de acreditar e instrui-te!
André Gide
RESUMO
A Chikungunya é uma afecção que tem atingido milhares de brasileiros, com números
alarmantes de casos graves e incapacitantes em todo território nacional. É transmitida pelo
mosquito Aedes Aegypti e causa febre de início agudo, dores articulares e musculares. A
persistência dos sintomas de dor articular contínua e incapacitante tem sido considerada
uma forte preocupação para a saúde pública, em virtude do comprometimento funcional e
laboral que tem causado a população. Ainda não existe um tratamento específico para os
casos de dor crônica causada pela Chikungunya e os mecanismos responsáveis pela
cronificação das dores podem estar envolvidos com mecanismos centrais de controle da
dor. Técnicas de neuromodulação poderiam atuar sobre esses efeitos e dentre elas existe a
Estimulação Transcraniana por Corrente Continua (ETCC), que é uma técnica de aplicação
de correntes de baixa intensidade sobre o escalpo com o intuito de modular a excitabilidade
de áreas corticais envolvidas no processamento da dor crônica e tem se mostrado eficiente
no tratamento desses casos. O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da ETCC sobre as
dores crônicas e capacidade funcional em mulheres acometidas por Chikungunya. Realizou-
se um estudo do tipo ensaio clínico randomizado, composto por mulheres com idade entre
28 e 70 anos, divididas em dois grupos experimental (ETCC) e placebo (SHAM). Foram
avaliadas as características sociodemográficas e clínicas dos participantes, bem como o
nível de capacidade funcional e sintomatologia dolorosa antes e após serem submetidos a
seis sessões de ETCC em dias não consecutivos. Participaram do estudo 59 mulheres, com
média de idade de 52,85 ±10,76 anos e o tempo de acometimento da doença apresentou
uma média de 21,54 ±3,53 meses. Pode-se concluir com esse estudo que a ETCC foi efetiva
para a redução das dores crônicas provenientes de indivíduos acometidos por Chikungunya
(p< 0,007) a curto prazo, porém não foi capaz de alterar a capacidade funcional e
interferência das dores no seu dia-a-dia. Sugere-se que outros estudos dessa natureza
possam contemplar um tempo maior de acompanhamento do comportamento das dores
crônicas nesse público e associar a ETCC a outros recursos terapêuticos para observar seus
efeitos isolados e combinados.
Palavras-chave: Chikungunya; Dor Crônica; Fisioterapia; Estimulação transcraniana por
corrente continua;
ABSTRACT
Chikungunya is a condition that has reached thousands of Brazilians, with alarming numbers
of serious and incapacitating cases throughout the country. It is transmitted by the Aedes
Aegypti mosquito and causes acute onset fever, joint and muscle pain. The persistence of
symptoms of continuous and disabling joint pain has been considered a strong concern for
public health, due to the functional and labor compromise that has caused the population. There
is still no specific treatment for cases of chronic pain caused by Chikungunya and the
mechanisms responsible for chronic pain can be involved with central mechanisms of pain
control. Neuromodulation techniques could act on these effects and among them there is
Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS), which is a technique of applying currents of
low intensity on the scalp in order to modulate the excitability of cortical areas involved in the
processing of chronic pain and has been shown to be efficient in the treatment of these cases.
The objective of this study was to analyze the effect of TDCS on chronic pain and functional
capacity in women affected by Chikungunya. A randomized clinical trial, consisting of women
aged 28 to 70 years, divided into two experimental groups (GTDCS) and placebo (GSHAM)
was performed. The sociodemographic and clinical characteristics of the participants were
evaluated, as well as the level of functional capacity and pain symptomatology before and after
being submitted to six sessions of TDCS on non-consecutive days. A total of 59 women
participated in the study, with a mean age of 52.85 ± 10.76 years and the time of disease
involvement presented a mean of 21.54 ± 3.53 months. It can be concluded from this study that
the ETCC was effective for the reduction of chronic pain from individuals affected by
Chikungunya (p <0.007) in the short term, but it was not able to change the functional capacity
and interference of the pains in their day- to-day. It is suggested that other studies of this nature
may contemplate a greater time of monitoring the behavior of chronic pain in this public and
associate CTEF with other therapeutic resources to observe its isolated and combined effects.
Keywords: Chikungunya; Chronic pain; Physiotherapy; Transcranial stimulation by direct
current;
LISTA DE SIGLAS e ABREVIATURAS
OMS: Organização Mundial de Saúde
ETCC: Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
PRONAEDES: Programa Nacional de Apoio ao Combate às Doenças Transmitidas pelo Aedes
PCR: Proteína C Reativa
IgM: Anticorpos para imunoglobulina M
VSH: Velocidade de Hemossedimentação
FR: Fator Reumatoide
AINES: Antiinflamatórios não Esteroidais
PNAD: Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio
UBS: Unidade Básica de Saúde
M1: Córtex Motor primário
GABA: Ácido Gama Amino Butírico
AVC: Acidente Vascular Cerebral
GETCC: Grupo Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua ativa
GSHAM: Grupo Estimulação Simulada
EVA: Escala Visual Analógica de dor
IBD: Inventário Breve de Dor
HAQ: Health Assessment Questionnaire
mA: miliampéres
ANOVA: Análise de Variância
UFRN: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
NNT: Número Necessário para Tratar
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma da coleta de dados ............................................................................ 24
Figura 2- Equipamento de ETCC usado na pesquisa............................................................. 25
Figura 3 - Método de aplicação da ETCC ............................................................................. 25
Figura 4- Efeitos da ETCC sobre a dor em indivíduos acometidos por Chikungunya ............ 28
Figura 5 - Efeitos da ETCC sobre a capacidade funcional dos indivíduos acometidos por
Chikungunya ........................................................................................................................ 30
Figura 6- Efeitos da ETCC sobre a severidade da dor no cotidiano de indivíduos acometidos
por Chikungunya ................................................................................................................. 30
Figura 7- Efeitos da ETCC sobre a interferência da dor no cotidiano de indivíduos acometidos
por Chikungunya ................................................................................................................. 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Comportamento da variável dor medida pela EVA nos quatro momentos ............ 28
Tabela 2- Análise do efeito do tempo e da interação tempo-grupo na varíavel dor. ............... 51
Tabela 3 - Comparação dos grupos ETCC e SHAM nos diferentes momentos na dor ........... 51
Tabela 4- Comparação do efeito da ETCC nos diferentes momentos dos grupos .................. 52
Tabela 5- Análise do efeito do grupo na varíavel dor ............................................................ 53
Tabela 6- Análise do efeito do tempo e da interação tempo-grupo nas variáveis capacidade
funcional e severidade e interferência da dor no cotidiano. ................................................... 53
Tabela 7- Análise do efeito do grupo nas variáveis capacidade funcional e severidade e
interferência da dor no cotidiano............................................................................................ ..55
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................13
2 REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................................................15 2.1 Epidemiologia e características das Arboviroses ..............................................................................15 2.2 Diagnóstico e formas de tratamento da Chikungunya .......................................................................17 2.3 Dor Crônica ....................................................................................................................................18 2.4 Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua...........................................................................20
3 OBJETIVOS ...........................................................................................................................................22 3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................................22 3.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................................22
4 MÉTODO ...............................................................................................................................................23 4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ...........................................................................................23 4.2 PLANO AMOSTRAL ....................................................................................................................23 4.2.1 Caracterização da Amostra ..............................................................................................................23 4.2.2 Critérios de Elegibilidade ................................................................................................................23 4.2.3 Cálculo Amostral ............................................................................................................................23 4.3 VARIÁVEIS ..................................................................................................................................24 4.4 COLETA DOS DADOS .................................................................................................................24 4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................................27 4.6 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................................................27
5 RESULTADOS ......................................................................................................................................28
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................................................33
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................................38
REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................................39
APÊNDICES...................................................................................................................................................45
ANEXOS ........................................................................................................................................................49
13
1 INTRODUÇÃO
As arboviroses tem sido consideradas um problema global de saúde pública pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), em virtude de sua crescente dispersão territorial e
necessidade de ações de prevenção e controle cada vez mais complexas (WHO, 2009). São
caracterizadas por um grupo de doenças virais transmitidas por vetores e, atualmente, no Brasil,
dentre as que apresentam maior circulação, estão a Dengue, Zika e Chikungunya, todas
transmitidas pelo mosquito Aedes Aegypti (BRASIL, 2015).
Indivíduos acometidos pelo vírus da Chikungunya passam por uma condição febril
aguda associada a dor intensa, com presença de poliartralgia contínua e incapacitante, apesar
de em alguns casos esses sintomas aparecerem de forma isolada. Essa última manifestação
clínica é a principal característica que a difere das demais arboviroses. Após a fase inicial dos
sintomas, os indivíduos acometidos pela Chikungunya podem evoluir para uma fase crônica,
que tem revelado um caráter epidêmico com elevada taxa de morbidade associada à artralgia
persistente, tendo como consequência a redução da produtividade e da qualidade de vida dos
indivíduos acometidos (ANDRADE et al, 2010).
Apesar do crescente diagnóstico da Chikungunya, ainda não existe um tratamento
específico para esses casos, os sintomas agudos são tratados com medicação para controle da
febre e das dores articulares, além de algumas recomendações, contudo, a maioria dos
indivíduos afetados permanece com sintomas de dor, rigidez e edema nas articulações por um
período prolongado, caracterizando um quadro de dor crônica (RIBEIRO, 2016).
Há evidências que a dor crônica seja resultado de alterações de redes neurais e nos
mecanismos de dor central, que incluem percepção, sensibilização e modulação da dor
(PEROCHEAU, LAROCHE e PERROT, 2014). Desse modo, seria interessante buscar
estratégias de neuromodulação para conter a dor crônica. Novas técnicas não invasivas
despontaram nas últimas décadas, na tentativa de modular a dor crônica a partir da função
cerebral, entre as quais está a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) (PRIORI
et al., 1998; FREGNI, PASCUAL-LEONE, 2007). Trata-se de uma técnica que utiliza uma
corrente elétrica de baixa intensidade aplicada sobre o escalpo com o objetivo de induzir
mudanças na excitabilidade cerebral (NITSCHE; PAULUS, 2000). O estímulo da corrente tem
a função de aumentar a excitabilidade cortical, favorecendo a despolarização ou
hiperpolarização da membrana neuronal, gerando a depender do tipo de montagem dos
eletrodos, um efeito inibitório em áreas cerebrais responsáveis pela geração da dor (NITSCHE,
14
2003). Os possíveis mecanismos da ETCC sobre a dor na área do córtex motor estariam
relacionados a mudanças neurofisiológicas de conexões corticais, como a diminuição da
hiperatividade talâmica induzida pela dor crônica ou por mediação neuroquímica de
neurotransmissores e receptores centrais envolvidos com o controle inibitório das vias
descendentes da dor (LEFACHEUR, et al., 2006; NGUYEN et al., 2011). Diversos estudos na
literatura tem evidenciado os efeitos dessa técnica sobre condições que envolvem dor crônica
(LEFAUCHEUR et al., 2017; O’CONNELL et al., 2018) e em doenças específicas como a
fibromialgia (FREGNI, 2006), enxaqueca (ANDRADE, et al 2017) e lombalgia crônica
inespecífica (HAZIME et al,. 2015).
Hipotetiza-se que a ETCC seja capaz de agir sobre condições que envolvem dor crônica,
e sabe-se que a possibilidade de reduzir dor contribui para melhor independência e qualidade
de vida de qualquer indivíduo. Portanto, o presente estudo tem como objetivo verificar os
efeitos da ETCC sobre as dores crônicas em indivíduos acometidos por Chikungunya.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
Esta revisão foi do tipo integrativa e realizada com base em artigos publicados e
encontrados nas bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed, usando como fonte de buscas os
descritores Vírus Chikungunya, Dor Crônica e Estimulação Transcraniana por Corrente
Contínua e seus respectivos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, de forma isolada e
agrupada, usando os operadores boleanos “and”, “or” e “not”. Foram selecionados ao todo 123
artigos, dos quais apenas 28 foram lidos na íntegra e utilizados nessa revisão.
Além destes, foram utilizados boletins epidemiológicos atualizados, emitidos pela
Secretaria Nacional de Vigilância Epidemiológica para descrição e análise da distribuição dos
casos de Chikungunya em território nacional e no Estado do Rio Grande do Norte.
2.1 Epidemiologia e características das Arboviroses
A Dengue, Zika e Chikungunya são doenças de notificação compulsória e estão
presentes na Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos de
Saúde Pública. No ano de 2017, o país registrou 184.458 casos prováveis de febre Chikungunya, que
representa uma taxa de incidência de 89,5 casos para cada 100 mil habitantes. Comparado ao mesmo
período de 2016, ano em que houve o maior surto dessa doença, foram registrados 271.637 casos,
mostrando uma redução de 32,1%. A região Nordeste continua apresentando o maior número de casos
prováveis de Chikungunya (76%) em relação ao total do país, seguida pelas regiões Sudeste (12,6%),
Norte (8,7%), Centro-Oeste (1,9%) e Sul (0,2%) (BRASIL, 2017).
No Rio Grande do Norte, a Chikungunya passou a circular no ano de 2014, tendo sua
incidência confirmada em praticamente todos os municípios do Estado. No ano de 2016, da
semana epidemiológica 01 a 52, que corresponde ao período anual, foram notificados 27.277
casos de febre de Chikungunya no Estado do Rio Grande do Norte, sendo confirmados 8.294.
No mesmo período de 2017, foram notificados 2.267 e confirmados apenas 350 casos,
equivalendo a uma redução de 91,7% e 95,8% respectivamente, em relação ao ano anterior. Os
recursos para as ações de Vigilância em Saúde, incluindo o combate ao vetor, cresceram 83%
nos últimos anos, passando de R$ 924,1 milhões, em 2010, para R$ 1,7 bilhão, em 2016.
Para este ano, o orçamento de vigilância em saúde para os estados deve se aproximar da casa
dos R$ 2 bilhões (BRASIL, 2017).
16
Em junho de 2016, foi sancionada a Lei 13.301/16, que instituiu o Programa Nacional
de Apoio ao Combate às Doenças Transmitidas pelo Aedes (Pronaedes), com o objetivo de
financiar projetos de combate à proliferação do mosquito transmissor. As mudanças ambientais
causadas pelo homem, crescimento urbano desordenado e o número cada vez maior de viagens
internacionais, tem sido apontado como os fatores responsáveis pela ressurgência de epidemias
em grande escala (BRASIL, 2016).
Os sinais e sintomas relacionados com as arboviroses são bastante semelhantes, o que
acaba interferindo no diagnóstico clínico preciso dessas doenças. Por isso, ainda não se conhece
profundamente os desdobramentos da associação desses arbovírus em um mesmo paciente, fato
possível de acontecer por estes conviverem, muitas vezes, a mesma região geográfica e serem
transmitidos pelos mesmos vetores, Aedes aegypti e Aedes albopictus (RODRIGUEZ-
MORALES, 2015). O vírus da Chikungunya foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de
1952 e a partir daí houveram surtos em várias partes do mundo. Nas Américas, em outubro de
2013, teve início uma grande epidemia de Chikungunya em ilhas do Caribe. No Brasil, a
primeira transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014, nos estados do
Amapá e da Bahia. A incidência de casos tem se mostrado bastante alta, assim como sua
dispersão, cada vez maior em todo território brasileiro. De acordo com dados do Ministério da
Saúde, o número de casos graves e incapacitantes tem sido alarmantes (BRASIL, 2017).
A infecção por este vírus acarreta uma síndrome febril com início instantâneo e
fatigante, que pela severidade dos sintomas articulares, originaram o nome CHIK que, de
acordo com o idioma africano Makonde, significa “andar curvado” (HONÓRIO et al., 2015).
Essa é uma postura característica de quem ainda sofre das dores crônicas da doença. A
apresentação clínica em crianças, idosos e em pacientes com outras morbidades pode entremear
casos graves e ocasionalmente óbitos (BROECKEL et al. 2015). Manifestações consideradas
atípicas têm sido relatadas com maior frequência e incluem alterações cardíacas, renais,
oculares e neurológicas (AZEVEDO et al., 2015).
A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes Aegypti e Aedes
albopictus infectadas pelo vírus e os sintomas aparecem em até 10 dias após o surgimento das
manifestações clínicas. Casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente
no intraparto de gestantes portadoras do vírus e pode ocorrer transmissão por via transfusional,
todavia é a forma mais rara de ocorrer e segura de se prevenir se os protocolos forem observados
(CASTRO, 2016).
17
Na fase aguda, os indivíduos apresentam sintomas parecidos com os da dengue como
febre alta, calafrios, cefaleia, náuseas e fadiga, além de dores musculares e articulares. Essa
última, bem característica da Chikungunya, afeta principalmente as extremidades do esqueleto
apendicular, como punhos, tornozelos e falanges (AZEVEDO, 2015). O padrão da artralgia é
variável e, geralmente, ela se dá de forma simétrica e bilateral nas articulações e a
predominância de dor mais intensa ocorre pela manhã e piora com grandes esforços. O período
de recuperação compreende três fases: aguda (até 10 dias), subaguda (até três meses) e quando
a dor articular persiste além desse período, tem-se a fase crônica da doença. Nesta fase, a
poliartralgia prolonga-se desde semanas a meses, comprometendo sobremaneira a qualidade de
vida do indivíduo (MORCERFI, 2014). Acredita-se que a infecção pelo vírus da Chikungunya
possa contribuir para o desenvolvimento de uma doença inflamatória reumática ou até mesmo
colaborar para o diagnóstico precoce de artrite reumatoide e artrite psoriática em pacientes que
já possuam alguma predisposição genética para essas condições (PAROLA, 2007; IMAI,
2016).
2.2 Diagnóstico e Tratamentos da Chikungunya
O diagnóstico da Chikungunya inclui a confirmação laboratorial da infecção, baseado
na sorologia pelo exame da Proteína C Reativa (PCR) em tempo real (RT-PCR) ou isolamento
viral, associado à presença de quadro clínico sugestivo da doença, embora 30% dos indivíduos
infectados sejam assintomáticos no primeiro momento. Anticorpos para imunoglobulina M
(IgM), demonstráveis por teste de ELISA, identifica a partir do segundo dia de infecção, porém
o indicado é a partir do quinto dia do início dos sintomas, que podem surgir em atém duas
semanas, entretanto, alguns pacientes só irão produzir anticorpos suficientes para ser detectados
pelo teste citado seis a doze semanas após o quadro inicial. Biomarcadores devem ser
pesquisados, como a velocidade de hemossedimentação (VSH), fator reumatoide (FR) e
anticorpo anti-peptídeo cíclico citrulinado (anticorpo anti-CCP) para confirmação diagnóstica.
Contudo, um problema comum que os serviços de epidemiologia tem encontrado em
diversas áreas do país é a carência na realização dos exames diagnósticos confirmatórios,
fazendo com que a maioria dos indivíduos acometidos por Chikungunya não tenham o
diagnóstico preciso.
Estudo realizado na Ásia avaliou a evolução de pacientes que tiveram Chikungunya e
identificou casos de leucopenia, trombocitopenia, neutropenia e anormalidade do perfil
hepático em muitos pacientes, em uma proporção de 94% para leucopenia e 14% para alteração
18
do perfil hepático. Em função do quadro clínico semelhante é importante afastar a presença de
artrite reumatoide, em que um terço dos pacientes com Chikungunya preenchem os critérios do
Colégio Americano de Reumatologia para o diagnóstico dessa infecção. Nos pacientes com
quadro álgico crônico não articular, deve-se investigar outras condições como rabdomiólise e
fibromialgia (MORCERFI et al., 2014).
Dentre os sintomas descritos, a dor merece destaque, por seu impacto negativo na
qualidade de vida do indivíduo, apresentando-se como um desafio para os profissionais de
saúde. Analgésicos simples e antiinflamatórios não esteroidais (AINES), bloqueiam a formação
de mediadores inflamatórios e a síntese de prostaglandinas promovem alívio na maioria dos
pacientes, porém 40% deles necessitam fazer uso de fármacos mais potentes, com diferentes
mecanismos de ação. Pacientes com desordens musculoesqueléticas associadas à Chikungunya,
com poliartralgia envolvendo as mãos e pés, tipicamente apresentam edema e outros sinais
flogísticos e precisam fazer uso de ciclos curtos de corticosteroides.
A maioria dos estudos recomenda que os pacientes com artralgia prolongada e rigidez
articular procurem participar de um programa de fisioterapia, porém ainda não se sabe quais
técnicas e recursos são os mais recomendados e efetivos para esses casos (RIBEIRO,2016). O
movimento e os exercícios leves tendem a melhorar a rigidez matinal e o quadro álgico, porém
o exercício de alta intensidade pode exacerbar as dores (CASTRO, 2016). O tratamento
fisioterapêutico deve ser considerado desde a fase aguda, podendo utilizar a crioterapia como
medida analgésica, no entanto, por se assemelhar às características das doenças reumáticas, esse
recurso pode desencadear uma situação indesejada, como o fenômeno de Raynaud, devendo-se
ter cuidado sobre a aplicação desse recurso (WIGLEY, 2002). Nas fases subaguda e crônica,
com o intuito de minimizar o dano osteoarticular e possibilitar a recuperação mais rápida, a
fisioterapia está fortemente indicada.
2.3 Dor Crônica
A dor crônica é um problema cada vez mais comum no mundo, com 17 a 46% da
população afetada (BREIVIK et al., 2006), onde estudos mostram que 10 a 20% destes, sofre
desta condição de forma continuada e grave (SMITH, 2008). No Brasil, os distúrbios
musculoesqueléticos crônicos estão configurados como os mais prevalentes em indivíduos que
possuem alguma doença crônica, em que se destacam a osteoartrite, artrite reumatoide e
problemas na coluna vertebral, de acordo com a Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio
(IBGE, 2010).
19
Um estudo sobre dor crônica encontrou uma prevalência de 40% na população, avaliada
em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da cidade de Salvador-BA (SA et al., 2008). A dor do
tipo neuropática foi encontrada em outro estudo como a mais prevalente, associada a baixa
condição socioeconômica e relevante redução na qualidade de vida, afetando principalmente
mulheres, na região de membros inferiores e coluna (VIEIRA et al., 2014).
A dor gera implicações negativas importantes para os indivíduos, desde o contexto
pessoal e profissional ao social, afetando a qualidade de vida e produtividade das pessoas (VAN
HECKE, 2013). A dor crônica pode ser originada a partir de uma série de doenças, dentre as
quais as mais comuns são doenças reumáticas, como a fibromialgia e a osteoartrite, doenças do
sistema nervoso central e periférico como a enxaqueca e dores neuropáticas e, apesar de recente,
os indivíduos acometidos por Chikungunya parecem estar incluídos nesse grupo. (OSSIPOV,
2006).
Existem diferentes mecanismos responsáveis pelo desencadeamento da dor crônica que
podem ser explicados de forma neurofisiológica. Quando envolve as aferências primárias, como
é o caso da dor espontânea, tem-se a hiperalgesia primária induzida pela sensibilização dos
nociceptores. Por outro lado, a hiperalgesia secundária depende de mecanismos centrais que
aumentam a excitabilidade do sistema nociceptivo. Estes mecanismos são os responsáveis pelo
que se chama de sensibilização central (WOOLF, 1983).
O fenômeno de sensibilização central é desencadeado por uma estimulação nociceptiva
mais prolongada, ou de alta frequência, que promove alterações neuronais que perduram para
além do período de estimulação e se torna praticamente independente da própria estimulação e
esse é o fator relacionado com o aparecimento da dor crônica, que pode conduzir a alterações
permanentes do sistema nociceptivo sem aparente finalidade fisiológica. Têm, pois, sido objeto
de intenso estudo, na perspectiva de que se forem conhecidos em detalhes os mecanismos de
plasticidade neuronal que lhes dão origem, mais facilmente se poderá intervir sobre eles e assim
evitar as alterações que conduzem ao aparecimento da dor crônica (TRAUB, 1997).
A dor não é simplesmente reflexo das aferências vindas da periferia, mas um reflexo
dinâmico de plasticidade neuronal central, em que as vias nociceptivas estão sujeitas à
modulações excitatórias e inibitórias. Mudanças no equilíbrio destas modulações podem alterar
as propriedades funcionais dos neurônios e reduzir o limiar de dor ou aumentar a magnitude e
duração das respostas às aferências nociceptivas, permitindo que estímulos não dolorosos
passem a gerar dor.
20
Adaptações neurais a nível central podem alterar profundamente a sensação dolorosa,
contribuindo para muitas síndromes clínicas da dor e representam um importante alvo para
intervenção terapêutica (ASHMAWI e FREIRE, 2016). Na tentativa de compreender as
alterações neurofisiológicas que ocorrem com a dor crônica, estudos tem sugerido que ocorre
uma espécie de plasticidade mal adaptativa (MAY, 2008; APKARIAN, HASHMI e BALIKI,
2011). Tal fato estaria possivelmente relacionado com déficits no desempenho motor, ativação
central, coordenação motora, ativação muscular e controle da força, presentes em situações de
dor crônica (SHANAHAN, 2015). Essa plasticidade afetaria áreas sensório-motoras,
representada no córtex motor primário (M1) por um desequilíbrio da excitabilidade cortical,
principalmente dos receptores Gabaérgicos e Glutaminérgicos que atendem respectivamente às
ações inibitórias e facilitatórias dos neurotransmissores ácido gama amino butírico (GABA) e
Glutamato, que tem atuação direta no funcionamento do trato corticoespinhal (PARKER et al.,
2016).
Nesse contexto, é possível que haja uma relação entre a dor crônica e a excitabilidade
cortical alterada, onde um estímulo de reorganização poderia modificar os padrões
estabelecidos pelas condições patológicas de dor crônica.
2.4 Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC)
As técnicas de neuromodulação tem crescido bastante nos últimos anos e visam alterar
a atividade neuronal de áreas do cérebro que estão envolvidas na propagação da dor crônica,
buscando controlá-la. Dessa forma, espera-se que a estimulação cerebral seja capaz de modular
a excitabilidade cortical conduzindo a mudanças sinápticas e na rede cerebral pela ação direta
sobre o tálamo, sistema límbico e de ativação reticular (PASCUAL-LEONE et al., 1999).
Estudos com Ressonância Magnética Funcional mostraram que a estimulação do córtex motor
pode atingir áreas cerebrais envolvidas no processamento da dor, como o tálamo, e outras
estruturas adjacentes como a área motora suplementar e córtex parietal posterior (LANG et al.,
2005). Estudo realizado com Tomografia por Emissão de Pósitrons confirmou esse fato ao
demonstrar que a estimulação do córtex motor estava associada a mudanças metabólicas
observadas no tálamo (KWON, et al., 2008). Assim, a estimulação do córtex motor poderia
ocorrer em vários circuitos neurais, envolvidos no aspecto sensório-discriminatório, cognitivo
ou emocional da dor crônica (LEFAUCHEUR et al., 2008).
21
A ideia de eletroestimulação transcraniana teve início na década de 30 com a terapia
eletroconvulsiva proposta por Cerletti e Bini (ENDLERS, 1988) e teve continuidade com
técnicas invasivas e não-invasivas de diferentes tipos de correntes aplicadas sobre o cérebro,
principalmente até os anos 60, perdendo espaço posteriormente para as terapias
medicamentosas. Contudo, nos últimos 20 anos houve uma forte retomada de estudos sobre a
neuromodulação em diversas condições clínicas e com diferentes parâmetros de aplicação
(PRIORI, et al 1998; NITSCHE e PAULUS, 2000).
Dentre as formas de neuromodulação existentes e largamente utilizadas atualmente está
a ETCC. Trata-se de uma técnica de eletroestimulação não-invasiva, que utiliza eletrodos de
superfície para estimular áreas corticais com o intuito de promover modulações do sistema
nervoso central (NITSCHE et al., 2003; FREGNI et al., 2007).
Esse tipo de estimulação apresenta efeitos polaridade-dependentes, em que um polo,
chamado de ânodo, tem uma atividade excitatória e facilitadora, enquanto o cátodo representa
o polo negativo e tem efeitos contrários, sendo estes de hiperpolarização e inibição dos
potenciais de ação. Entretanto, é importante destacar que a utilização dos termos “anódico” e
“catódico” tem sido criticada, pois a corrente elétrica não se restringe às áreas de interesse e
essas nomenclaturas se referem apenas aos efeitos desejados sobre uma determinada área alvo,
mas não a outras áreas afetadas pela ETCC (GARNETT et al., 2015). Os efeitos da estimulação
perduram além do período de aplicação, podendo persistir por algumas horas e até por semanas
de forma acumulativa, a depender dos parâmetros utilizados (OKANO et al., 2013). Além disso,
pode ser considerada de baixo custo e fácil aplicação, tendo demonstrado a partir de diversos
estudos seus efeitos positivos sobre várias condições de saúde pela sua capacidade de modular
o sistema nervoso (O’CONNELL et al., 2018).
Vários estudos com resultados favoráveis decorrentes da sua aplicação em sujeitos
saudáveis (OKANO et al., 2013), em pacientes com sequelas de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) (HUMMELS et al., 2006; KIM et al., 2009; SANTOS, 2013), Parkinson (FREGNI et
al., 2006; BOGGIO, 2006), Alzheimer (NARDONE, et al, 2012) estados depressivos (FREGNI
et al., 2006; BOGGIO et al., 2008; MOFFA 2014) e outras condições como a fibromialgia
(FREGNI et al., 2006) e transtornos alimentares (MONTENEGRO et al., 2012) já estão bem
documentados. Outros estudos também mostram aumento da resistência à fadiga e diminuição
da dor crônica, atribuindo esses efeitos a facilitação de vias corticais do controle motor
(COGGIAMANIAN, et al., 2007).
22
Por ser considerada economicamente viável e cientificamente comprovada, a descoberta
de outros efeitos potenciais pode colaborar com a maior expansão dessa técnica no campo da
saúde e, consequentemente propiciar um maior uso pela população.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar os efeitos da ETCC sobre a dor crônica e capacidade funcional em mulheres
acometidas por Chikungunya.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Analisar o nível de dor antes e após a aplicação da ETCC, bem como seu seguimento
em sete e 15 dias após a terapêutica;
b) Avaliar o efeito da ETCC sobre a capacidade funcional das mulheres acometidas
por Chikungunya;
c) Identificar o grau de cinesiofobia dos indivíduos acometidos por Chikungunya em
sua fase crônica.
23
4 MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
Trata-se de um estudo quantitativo do tipo ensaio clínico randomizado, duplo cego, que
foi realizado na cidade de Natal-RN, no período de junho a dezembro de 2017.
4.2 PLANO AMOSTRAL
4.2.1 Caracterização da Amostra
A amostra foi composta por mulheres, que foram divididas aleatoriamente em dois
grupos pelo software Randomization.com, sendo um grupo estimulação ativa (GETCC) e outro
estimulação simulada (GSHAM).
4.2.2 Critérios de Elegibilidade
A amostra foi composta por participantes do sexo feminino, com idade de 28 a 70 anos,
de acordo com o que mostra a análise epidemiológica de 2016 e 2017, em que a prevalência de
casos de Chikungunya é maior em mulheres nessa faixa etária (BRASIL, 2018). Além disso, as
participantes precisavam comprovar que tiveram a Chikungunya há mais de seis meses com
diagnóstico laboratorial e/ou clínico emitidos por profissional médico e que ainda
apresentassem dores crônicas oriundas da Chikungunya de no mínimo 4 na Escala Visual
Analógica de dor (EVA). Os participantes que por algum motivo desistissem da continuidade
de participação ou que faltassem ao protocolo de pesquisa, bem como dados inconsistentes
deveriam ser excluídos da pesquisa. Além disso, os participantes que apresentassem as
seguintes condições: doença epiléptica, implantes metálicos nos locais de estimulação, histórico
de abuso de álcool, lactentes e mulheres grávidas, não foram incluídos para esse estudo.
4.2.3 Cálculo Amostral
Foi realizado inicialmente um teste piloto e os resultados dessa avaliação foram
utilizados para construção do cálculo amostral dessa pesquisa, segundo (LWANGA e
LEMESHOW, 1991), que leva em consideração o mínimo de melhora entre os grupos. O teste
piloto contou com 17 participantes e ao assumir a variável dor como desfecho primário,
avaliada pela EVA, foi encontrada uma diferença entre as médias de 1,70 e um desvio-padrão
de 1,40 para o grupo ETCC e 2,00 para o grupo SHAM. Baseado nesses dados e adotando um
nível de significância de 95% e um poder estatístico de 80%, chegou-se ao número ideal de 24
sujeitos para cada grupo, perfazendo um total de 48 participantes. Entretanto, considerando a
24
necessidade de contornar o viés de seleção, perda de seguimento e erros sistemáticos, foi
acrescido o valor de 20% na amostra, chegando ao número ideal final de 29 sujeitos por grupo,
totalizando o número ideal de 58 indivíduos para pesquisa.
4.3 VARIÁVEIS
Como desfecho primário para esse estudo foi escolhida a variável dor, mensurada pela
Escala Visual Analógica de dor (EVA) e o Inventário Breve de Dor (IBD), questionário que
quantifica a severidade e interferência da dor no cotidiano do indivíduo, baseado em um
recordatório de dor (DAUT, CLEELAND e FLANERY, 1983). Como desfecho secundário
foram avaliadas as variáveis capacidade funcional, medida pelo Health Assessment
Questionnaire (HAQ), que avalia a interferência da dor na capacidade funcional (FRIES et al,
1980) e o medo de realizar movimento voluntário causado pela dor crônica, medida pela Escala
Tampa de Cinesiofobia (VLAEYEN et al. 1995).
Como variáveis de confundimento foram adotados a prática regular de atividade física
e uso de fármacos analgésicos.
4.4 COLETA DOS DADOS
Inicialmente foi aplicada uma ficha de avaliação geral elaborada pelos pesquisadores
contendo informações sociodemográficas e clínicas dos sujeitos, como tempo de acometimento
da Chikungunya, medicamentos utilizados para tratamento e atividades laborais, dentre outras
(Apêndice 1). Em seguida, foram aplicados o IBD, o HAQ e a Escala Tampa de cinesiofobia,
sendo os dois primeiros instrumentos avaliados antes e após a intervenção e o último apenas no
primeiro momento, antes da intervenção. A EVA foi aplicada da seguinte forma: no primeiro
momento, antes da intervenção por ETCC cada voluntário descrevia seu nível de dor numa
escala de 11 pontos (0 a 10) e esta foi quantificada pelo pesquisador antes da intervenção, na
reavaliação, no 7º e 15º dia após a última aplicação. O fluxograma a seguir detalha as etapas da
coleta de dados. Para os pacientes faltosos foi adotado método da intenção de tratar, em que os
dados dos participantes que por algum motivo abandonaram a pesquisa são utilizados de forma
repetida com os últimos valores obtidos.
25
Figura 1. Fluxograma da coleta de dados.
- Sexo Feminino, com idade entre 28 e
70 anos
- Diagnóstico clínico ou laboratorial de
Chikungunya
- Dor há pelo menos 6 meses de no
mínimo 4 na EVA
Avaliação
Intervenção
Seleção da Amostra
Critérios de Inclusão
Randomização (n=59)
• Características Sociodemográficas e Clínicas
• Dor (EVA);
• Capacidade Funcional (HAQ)
• Inventário Breve de Dor (IBD)
• Escala Tampa de Cinesiofobia
Grupo ETCC
ativo (n=29)
Grupo SHAM
simulado (n=30)
6 sessões de ETCC ativa,
2 mA, 20 min em M1
Reavaliação
6 sessões de SHAM,
0 mA, 20 min em M1
Após as 6 sessões 7 dias após 15 dias após
26
Os voluntários foram submetidos a seis sessões de ETCC em dias alternados,
correspondendo a duas semanas de tratamento, em que o GETCC ativa recebeu a aplicação da
corrente contínua na região cortical com eletrodos de superfície de 35 cm² (5cm x 7cm),
recobertos por uma esponja umidificada em solução salina de 0,9% de Cloreto de Sódio (NaCl),
com o objetivo de facilitar a condutividade da corrente. A forma de colocação dos eletrodos
seguiu o sistema 10-20 para eletroencefalografia, onde o eletrodo anódico foi posicionado na
área motora primária (M1) esquerdo, correspondente a área de C3 e o eletrodo catódico foi
posicionado na região supraorbital (Fp2) contralateral, durante 20 minutos, com a intensidade
da corrente de dois miliampéres (mA), considerando o local da dor como sendo generalizada.
O GSHAM seguiu a mesma configuração de posicionamento anterior dos eletrodos, porém
iniciou-se a aplicação em rampa durante os primeiros 30 segundos para a passagem da corrente,
reduzindo-a em seguida para intensidade de zero mA durante o tempo restante. As aplicações
de ETCC foram realizadas em seis dias não consecutivos, com alternância de um dia entre eles,
com o intuito de comparar os efeitos dessa pesquisa a maioria dos estudos em que utiliza dias
consecutivos de aplicação e buscando simular a realidade da prática clínica, em que os pacientes
normalmente são atendidos em dias intercalados semanalmente. Os voluntários não foram
informados a qual grupo pertenciam durante o protocolo de pesquisa e ao final desta, os
participantes do grupo que não recebeu a ETCC ativa foram convidados a realizar esse
procedimento ao final da pesquisa.
Figura 2. Equipamento de ETCC usado na pesquisa Figura 3. Método de aplicação da ETCC
27
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram tabulados e analisados pelo programa estatístico SPSS versão 22.0.
Inicialmente foi realizada a estatística descritiva, com os resultados expressos em valores
absolutos e relativos e usado a média como medida de tendência central e o desvio padrão (DP)
como medida de dispersão para apresentação dos dados individuais e clínicos dos casos de
Chikungunya.
Para estatística analítica foi realizada uma Análise de Variância (ANOVA) mista de
medidas repetidas, que comparou os efeitos das variáveis do sujeito dentro do mesmo grupo e
ao longo do tempo (comparação intragrupo) e dos sujeitos em grupos diferentes (comparação
intergrupo), além da interação entre os dois fatores simultaneamente. Inicialmente foram
checados os pressupostos teóricos para aplicação da ANOVA com a análise da distribuição dos
dados pelo teste de Shapiro-Wilk. Em seguida, foi utilizado o teste de Levene para observar a
igualdade das variâncias e homogeneidade dos grupos. Após essas etapas, foi observada a
esfericidade do conjunto de variáveis pelo teste de Mauchly e, quando este foi violado, foi
utilizado a correção de Greenhouse-Geisser. Para determinar a diferença nos diferentes tempos
ou dentro dos grupos foi utilizado o post hoc de Sidak e foram considerados significativos os
valores das diferenças quando p < 0,05.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Os procedimentos experimentais do estudo foram elaborados seguindo as diretrizes da
resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e conduzidos de acordo com a declaração de
Helsinki, que dispõe sobre a ética nas pesquisas com seres humanos e esse trabalho foi aprovado
pelo comitê de ética em humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
através da Plataforma Brasil, sob número de parecer 2.378.400. Todos os indivíduos foram
voluntários e através do Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 2),
estando cientes dos objetivos e procedimentos do estudo, assim como dos riscos e benefícios
confirmaram sua participação, ficando esclarecido que a qualquer momento durante a
realização do estudo poderiam retirar-se do mesmo, sem nenhum prejuízo em sua relação com
o pesquisador ou a instituição que apoiou este estudo.
28
5 RESULTADOS
Participaram desse estudo 59 mulheres, com média de idade de 52,85 ±10,76 anos. O tempo
de acometimento dos casos de Chikungunya apresentou uma média de 21,54 ±3,53 meses, dos
quais apenas 27,1% foram confirmados por exames laboratoriais. Com relação às características
étnicas, 47,5% dos participantes se autodeclararam brancos, 40,7% pardos e 11,9% como
negros. Em relação a escolaridade dos participantes, a maioria possuía ensino médio (55,7%)
seguido por ensino superior (25,4%) e ensino fundamental (18,6%). Quanto a ocupação, estas
foram categorizadas em: serviços domésticos, para quem realizava apenas trabalhos domésticos
como diaristas e donas do lar; serviços administrativos, contemplando as seguintes profissões:
contador, administrador, secretaria e outras atividades burocráticas e serviços repetitivos
englobando nessa categoria professores, cabelereiros e balconistas. Nesse quesito, foi
observado uma maior prevalência na categoria serviços domésticos, correspondendo a 49,2%
dos casos, seguido de serviços repetitivos 35,6% e administrativos 15,3%. Quando investigado
se os participantes possuíam alguma comorbidade prévia a Chikungunya, 61% responderam
que já possuíam alguma doença crônica como hipertensão, diabetes, dentre outras e, destes,
39% relataram ter uma doença reumática anterior.
No que diz respeito às formas de tr
atamento 86,4% relataram ter feito apenas o tratamento medicamentoso, em que foi
observado uma média de 4,59 ±1,6 fármacos diferentes para alívio das dores da Chikungunya,
13,6% realizaram fisioterapia e 13,6% relataram ter sido hospitalizados. Quanto à inatividade
ou medo de realizar exercícios, os resultados para cinesiofobia obtiveram uma média de 49,83
e desvio-padrão de 4,85 e esses valores serão discutidos na sessão adiante. As variáveis
selecionadas para estatística analítica antes e após a intervenção foram: dor, capacidade
funcional e nível de severidade e interferência da dor no cotidiano. A tabela 1 a seguir apresenta
os valores de média e desvio padrão de cada variável para os diferentes grupos e tempos da
variável dor, avaliada pela EVA em quatro momentos: pré, pós e com um seguimento de sete e
15 dias após a intervenção.
29
Tabela 1. Características da amostra na avaliação inicial e homogeneidade da amostra.
Variável Grupo (n) Tempo
Pré (DP) Pós (DP) 7 dias (DP) 15 dias (DP)
EVA ETCC (29) 6,86 (1,66) 2,34 (1,96) 2,28 (2,05) 3,41 (1,91)
SHAM (30) 6,07 (1,91) 4,33 (2,41) 4,67 (2,02) 4,73 (2,58)
Para a ANOVA mista, houve efeito da estimulação sobre o tempo [Z(4, 171) = 60,128;
p< 0,001] (tabela 2 em anexo), onde foi observada uma redução da dor entre a primeira e
segunda avaliação (p=0,001) e efeito da interação entre tempo e grupo [Z(3, 171) = 14,303; p<
0,001], porém esta se manteve constante no momento seguinte após a intervenção até o sétimo
dia após (p=1,00), sofrendo uma nova mudança na última avaliação, no quinquagésimo dia
após, em que, houve uma aumento (p= 0,011) do nível de dor, como mostra o gráfico abaixo
e as tabelas 3 e 4 em anexo.
P ré P ó s 7 d ia s a p ó s 1 5 d ia s p ó s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0 E T C C S h a m
EV
A
Figura 4. Efeitos da ETCC sobre a dor em indivíduos acometidos por Chikungunya no seguimento da pesquisa.
Houve ainda efeito sobre o grupo [Z(1,57) = 7,902; p< 0,05], apresentado na tabela 3
em anexo. Como mostra o gráfico acima o comportamento da variável dor no decorrer do tempo
para os diferentes grupos e interceptação das curvas comprova a interação.
30
Com o intuito de tornar os dados desse estudo mais clínicos, foi realizada uma análise
de proporção acumulada de respondedores em diferentes pontos de corte, que segundo Farrar
et al., (2006), leva em consideração a taxa de resposta para as medidas de dor avaliadas após
uma intervenção específica. Um ponto de corte de 30% de mudança no score da Escala Visual
Analógica da dor foi utilizado como referência, que de acordo com Klein et al., (2015), pode
ser considerado clinicamente relevante para estudos com dor crônica.
Desse modo, no presente estudo foi observada uma proporção acumulada de 79,31% de
respondedores que receberam a ETCC ativa e tiveram uma mudança de 30 a 50% de melhora
pela EVA, comparada ao grupo SHAM que apresentou uma proporção acumulada de 33,33%
dos casos para essa mesma mudança. Com esses dados foi possível calcular o número
necessário para tratar (NNT), que significa o número médio de pacientes que precisam receber
uma intervenção específica para que ocorra o desfecho desejado em um paciente a mais do que
o número que ocorreria no seu controle (COOK e SACKETT, 1995) e de acordo com a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é um dado de importante relevância que deve ser
incluído nos estudos do tipo ensaios clínicos. Nesse estudo o NNT encontrado foi de 2,
significando que dois pacientes precisam ser tratados com essa técnica para que mais um deles
tenha o efeito desejado.
Com relação às variáveis de capacidade funcional, severidade e interferência da dor foi
realizado inicialmente um teste t de amostras independentes para testar a homogeneidade da
linha de base dessas variáveis, onde apenas a variável de severidade da dor apresentou
igualdade das variâncias para os dois grupos (p> 0,05). Na análise da ANOVA mista de medidas
repetidas dessas variáveis foi observado um efeito do tempo e uma interação entre tempo e
grupo para todas elas (p< 0,05), porém não houve efeito do grupo sobre as mesmas (p> 0,05),
como mostram os gráficos a seguir e as tabelas 6 e 7 em anexo.
31
P ré P ó s
0 .0
0 .5
1 .0
1 .5
2 .0
2 .5 E T C C S h a m
Ca
pa
cid
ad
e F
un
cio
na
l
Figura 5. Efeitos da ETCC sobre a capacidade funcional dos indivíduos acometidos por Chikungunya [Z(1,57) =
2,797; p= 0,1].
P ré P ó s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0 E T C C S h a m
Inv
en
tári
o d
e
do
r -
Se
ve
rid
ad
e
Figura 6. Efeitos da ETCC sobre a severidade da dor no cotidiano de indivíduos acometidos por Chikungunya
[Z(1,57) = 3,678; p= 0,06].
32
P ré P ó s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0 E T C C S h a mIn
ve
ntá
rio
de
do
r -
Inte
rfe
rên
cia
Figura 7. Efeitos da ETCC sobre a interferência da dor no cotidiano de indivíduos acometidos por Chikungunya
[Z(1,57) = 0,002; p= 0,96].
Apesar de não ter sido encontrado efeito do grupo sobre essas variáveis pela ANOVA
mista de medidas repetidas p> 0,05, quando calculado o tamanho do efeito pelo índice “d” de
Cohen foram observados valores maiores que 0,8 para a capacidade funcional e maior que 0,5
para severidade e interferência da dor, sugerindo um efeito clínico alto e moderado para essas
variáveis respectivamente.
33
6 DISCUSSÃO
O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito da técnica de estimulação transcraniana por corrente
contínua sobre as dores crônicas de indivíduos que tiveram Chikungunya e permaneceram com
os sintomas de dor. O número de sessões e a forma de aplicação da ETCC utilizados nessa
pesquisa buscou se aproximar da realidade dos programas de tratamento e reabilitação
fisioterapêutica, em que normalmente acontecem de forma intercalada durante a semana,
embora a maior parte dos estudos publicados até o momento com ETCC realizam aplicação em
dias consecutivos, podendo então esse estudo servir como comparativo para os efeitos dessa
configuração. O estudo de Hazime et al., (2017) utilizou a ETCC anódica sobre M1 em 12 dias
não consecutivos em indivíduos com dor lombar crônica associada com estimulação elétrica
transcutânea (TENS) periférica e observou melhora no nível de dor e maior percentual de
respondedores no grupo estimulado.
A dor, desfecho primário desse estudo, avaliada pela EVA apresentou diferença
significativa entre a primeira e segunda avaliação após as seis sessões de ETCC ativa, na
comparação do tempo e do grupo. No entanto se manteve inalterada no intervalo da segunda
para a terceira avaliação (7º dia após), e com algum decréscimo do efeito na última avaliação
(15º dia pós), em que se observou uma subida no gráfico, sugestiva de uma diminuição do efeito
prolongado da estimulação sobre as dores nesse período. Embora a dor tenha se mantido estável
nesse período, seu nível na escala EVA ainda permaneceu menor comparado a primeira
avaliação. Do mesmo modo, uma metanálise realizada por Vaseghi et al., (2014) apontou que
a ETCC sobre M1 reduz significativamente os níveis de dor, com uma redução média de 15%
na EVA em pacientes com dor crônica. O estudo de Hazime et al., (2017) apresentou melhora
do nível de dor após as quatro semanas da primeira estimulação, porém o mesmo não ocorreu
nas semanas seguintes, sugerindo que o efeito da ETCC não foi duradouro para essa
configuração intercalada, haja vista que outros estudos (Fregni, et ta., 2006; Lefaucheur et al.,
2008) que a fizeram de forma consecutiva tiveram efeitos mais prolongados, de até três meses
depois, fato ocorrido possivelmente pelo efeito cumulativo do estímulo propiciar maior
duração.
Apesar de ter sido observada uma redução nos níveis de dor para os dois grupos da
pesquisa, no grupo ETCC foram observados melhores resultados, chegando a alcançar o menor
nível de dor, relatado pelos participantes. Tal fato corrobora com o estudo de Jales Junior et al.,
(2016) e Lefaucheur et al., (2017), que mostram uma eficácia da ETCC na redução da escala
34
EVA para pacientes com as dores crônicas da fibromialgia. Um estudo recente de revisão
sistemática sobre os efeitos da ETCC na dor crônica de várias condições clínicas, realizado por
O’Connell et al., (2018) encontrou um percentual de modificação da intensidade da dor de 17%
do grupo estimulado em relação aos grupos controle e placebo, sendo considerada uma
diferença mínima, porém clinicamente relevante. Nessa mesma revisão não foram encontrados
resultados positivos da ETCC sobre a capacidade funcional.
Embora a estimulação simulada (SHAM) não produza efeitos físicos no alvo cortical,
em contraste com a estimulação ativa, efeitos neurobiológicos podem estar envolvidos,
desencadeados por fatores psicológicos, como expectativas positivas dos pacientes em relação
ao tratamento e a liberação de neurotransmissores, incluindo opioides endógenos e dopamina,
como retrata o estudo de Pèrocheau et al., (2014).
O fator Placebo, representado nesse estudo pelo grupo SHAM deve ser sempre
considerado quando se analisa os efeitos de tratamentos sobre a dor crônica, haja vista que ele
também pode exercer um papel importante nos benefícios da terapia, seja pelo curso natural da
condição dolorosa que tende a diminuir espontânea em ciclos de remissão ou pela própria
ativação de percepção neural que ainda não está bem esclarecida. Uma das explicações que
surgiram nos últimos tempos, de acordo com Schambra et al., (2014) para os efeitos da ETCC
sobre M1 é que o fluxo de correntes generalizado no cérebro poderia ativar redes cerebrais
envolvidas com a expectativa de melhora clínica dos pacientes, podendo ser responsável pela
neuromodulação da dor.
O quadro clínico característico da Chikungunya em sua fase crônica caracteriza-se por
uma poliartralgia persistente e incapacitante que se assemelha a algumas doenças reumáticas,
podendo ela ser a responsável pelo desencadeamento ou potencialização destas. Nesse estudo
foi observado que 39% dos participantes já possuíam alguma doença reumática anterior ao
acometimento da Chikungunya, enquanto os demais desenvolveram os sintomas articulares
após esse episódio. O mesmo fato foi observado no estudo de Javelle et al., em que dos 112
pacientes que apresentaram critérios para doença reumatológica crônica, 16% já possuíam
diagnóstico reumático e 84% desenvolveram essa patologia após acometimento por
Chikungunya, em que metade destes apresentaram alterações radiográficas de destruição
osteoarticular, além de outras condições como sacroileíte, espondiloartrite e erosões ósseas,
sugerindo que tais manifestações estejam relacionadas a uma resposta autoimune
desequilibrada pela agressão do vírus. Tal fato também corrobora com os resultados de Sissoko
35
et. al, 2009 que relataram em seu estudo a osteoartrite como fator de risco para fase crônica,
bem como descreve o Ministério da saúde (2014) sobre a maior prevalência dessa fase em
portadores de patologia reumática pregressa.
O prolongamento dos sintomas, como as dores articulares, mesmo na fase crônica, é o
que mais afeta os indivíduos, sendo incerto o tempo de recuperação completa, onde alguns
ainda permanecem sintomáticos seis a oito anos após a infecção inicial (WAYMOUTH, 2013
e MARIMOTOU, 2012). A dores musculoesqueléticas da Chikungunya estão relacionadas a
mecanismos neuropáticos e nociceptivos de origem periférica que podem evoluir para uma
sensibilização central no sistema nervoso (LABADIE, 2010 e SAXENA, 2008).
A hipótese de que a estimulação anódica de M1 ativa vários circuitos presentes no giro
pré-central, responsáveis por conectar estruturas envolvidas no componente sensorial e
emocional do processamento da dor como o tálamo, justifica a sua potencialidade de reduzir a
dor pelo controle inibitório das vias descendentes, segundo afirmam os estudos de Lefaucheur
et a., (2006) e Nguyen et al., (2011).
Nesse estudo, foi observado que os indivíduos sintomáticos das sequelas da
Chikungunya fizeram uso de aproximadamente cinco fármacos em média para alívio das dores
e pouco mais de 10% receberam tratamento fisioterapêutico. O tratamento com a fisioterapia
está indicado para indivíduos que tiveram Chikungunya e permanecem com sintomas de dor,
rigidez articular e dormência nas extremidades dos membros superiores e inferiores. No
entanto, não tem se observado com frequência essa prática nos ambulatórios e clínicas de
fisioterapia (THIBERVILLE, 2013).
O sexo feminino foi o mais atingido pela Chikungunya, corroborando com dados do
Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância Epidemiológica em que a doença
prevaleceu em adultos acima dos 20 anos (81,3%) e do sexo feminino (62,5%). Quanto ao
tempo de acometimento da Chikungunya, a média de 21 meses observada nos dados dessa
pesquisa coincide com o período de maior incidência dos casos há cerca de 24 meses, em 2016,
quando houve o primeiro surto e confirma a hipótese de cronicidade dos sintomas, haja vista
que os acometidos ainda relatam as dores articulares específicas da Chikungunya. Contudo, um
dos entraves que ainda existe é a confirmação diagnóstica dos casos e isso tem dificultado o
manejo e uniformização do tratamento. Nessa pesquisa apenas 27% dos casos tiveram a
confirmação por exames laboratoriais, enquanto os demais foram confirmados apenas
clinicamente. Dados muito semelhantes ao que aconteceu em 2016, quando foram notificados
36
27.277 casos, porém somente 8.294 foram confirmados, correspondendo a uma taxa de 30% de
confirmação.
A idade dos participantes dessa pesquisa contemplou uma faixa etária de 50 anos, que
corresponde a uma parte da população economicamente ativa, que teve sua produtividade
diminuída pelos sintomas e características incapacitantes da doença. Cerca de metade dos
participantes desta pesquisa exerciam trabalhos domésticos, seguido por ocupações que
envolviam esforços repetitivos e uma minoria realizava apenas funções administrativas, o que
leva a crer que a maior parte dos acometidos que ainda possuem os sintomas são aqueles que
necessitam de uma movimentação no seu dia-a-dia e tal fato pode repercutir negativamente na
qualidade de vida.
Os sintomas característicos da Chikungunya como a rigidez e dores articulares
inviabilizam em alguns casos as atividades laborais ou de vida diária, podendo levar a um estado
de sedentarismo e imobilidade. Um dos fatores responsáveis por essa situação é o medo ou
hesitação que os indivíduos tem de desencadear uma crise dolorosa após algum movimento não
programado. A Escala Tampa de Cinesiofobia foi utilizada nesse estudo para avaliar o perfil de
medo em realizar exercícios dos indivíduos acometidos por Chikungunya e o score médio
encontrado foi de aproximadamente 50 pontos, que significa um valor alto para cinesiofobia,
onde seus resultados podem variar de 17 a 68 pontos e quanto maior o score, pior o prognóstico.
Em um estudo realizado por Siqueira et al., 2007, foi avaliado o nível de cinesiofobia para
pacientes com dor lombar crônica não específica e encontraram um valor final de 39 pontos.
Essa escala parece ser útil e confiável para auxiliar no diagnóstico de casos que necessitam de
uma quebra do ciclo dor-inatividade-dor e foi observado nesse estudo que os indivíduos
acometidos por Chikungunya ficam receosos de realizar exercícios ou movimentos que antes
eram habituais. Neige et al., (2018), demonstrou que a expectativa de dor durante um
movimento próximo leva a mudanças objetivas e mensuráveis na excitabilidade do trato
corticoespinal e isso pode levar a uma estratégia antecipatória para realização dos movimentos.
De fato, estudos que sincronizaram a aplicação da ETCC com monitoramento
simultâneo da encefalografia mostraram que a conectividade cortical aumenta, principalmente
quando há movimentos associados a estimulação (Polania, et al., 2014) na mesma configuração
em que foi aplicada a ETCC nesse estudo, com o eletrodo ativo em M1 esquerdo e cátodo na
área supraorbital direita. Entretanto, para essa pesquisa, os participantes não realizavam
nenhum movimento durante o protocolo de estimulação.
37
Apesar do grande número de estudos sobre a ETCC seus fundamentos neurofisiológicos
ainda são muito amplos principalmente porque os parâmetros ideais de estimulação ainda não
estão totalmente estabelecidos. Um desses fatores é o tempo de aplicação e de repetição da
sessão, em que observamos no nosso estudo que a aplicação intercalada mostrou resultados
significativos, mas pode interferir no efeito duradouro do estímulo sobre a dor. Outras
considerações é que o tamanho e formas de posicionamento dos eletrodos podem influenciar
diretamente as respostas geradas pelas distintas áreas que podem ser estimuladas. Dessa forma
as respostas clínicas podem variar entre os estudos, principalmente quando estes são realizadas
com pacientes de diferentes naturezas patológicas.
Os protocolos de NNT para o tratamento da dor foram muito expressivos, bem como a
medida do efeito clínico, trazendo boa expectativa de melhora quanto ao uso dessa técnica para
pacientes com dor crônica, em especial para aqueles acometidos por Chikungunya, tal como
relatado nesse estudo. Para o campo da saúde coletiva, traz perspectivas de atenção para um
problema comum e muito prevalente na população que é a dor crônica. Nesse sentido, o
incremento de novas tecnologias que visem a minimizar o sofrimento físico e social desse
público poderá contribuir para avanços nas políticas públicas de enfrentamento desse problema
com inserção de novas abordagens terapêuticas.
Desse modo, sugere-se que mais estudos sobre a ETCC sejam desenvolvidos,
observando esses pontos de atenção para o tempo e frequência de aplicações, bem como a sua
associação com outros recursos como a realização de exercícios simultaneamente, podendo
incluir novas configurações de grupos controles, além de placebo controlados, no intuito de
amenizar esse viés.
38
7 CONCLUSÃO
Pode-se concluir com esse estudo que a ETCC foi eficaz para a redução das dores crônicas
em mulheres provenientes da Chikungunya a curto prazo, porém não alterou a capacidade
funcional nem interferiu nas atividades do dia-a-dia. Sugerimos que outros estudos dessa
natureza possam contemplar um tempo maior de acompanhamento do comportamento das
dores crônicas nesse público, bem como associar a ETCC a outros recursos terapêuticos
para observar seus efeitos isolados e combinados.
39
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APÊNDICES
APÊNDICE 1
FICHA DE AVALIAÇÃOSÓCIO-DEMOGRÁFICA
IDENTIFICAÇÃO
1. Protocolo N.º: ________________
2. Data de Preenchimento: ___/___/___
3. Nome do paciente: ____________________________________________
4. Endereço: ___________________________________________________
Complemento: _____________________ Bairro: ____________________
CEP: ________ Cidade: ___________________________ Estado: _____
Telefone: _______________ Telefone para contato: ________________
5. Data de nascimento: ___/___/___
6. Idade: ___________anos
7. Sexo: ( ) 1. Masculino ( ) 2. Feminino
8. Cor da pele: ( )1. Branco ( )2. Negro ( )3. Pardo ( )4. Mulato ( )5. Outros
9. Naturalidade: ________________________________________________
10. Tempo de residência atual: __________ anos
11. Estado Civil: ( )1. Casado ( )2. União estável ( )3. Solteiro ( )4. Viúvo
( )5. Divorciado/separado
12. Escolaridade: ( ) 1.analfabeto ( ) 2. 1º grau incompleto ( ) 3. 1º grau ( ) 4. 2º grau incompleto
( ) 5. 2º grau ( ) 6. superior incompleto ( ) 7. superior completo
13. Profissão/ocupação: _________________________________________
14. Dominancia: ( ) 1. Destro ( ) 2.sinistro
15. Data do diagnostico: ________________________
16. Familiares ou vizinhos acometidos? ________________________________________
17. Patologia pregressa? ( ) 1. Sim ( ) 2. Não
18. Fez algum tratamento? ( ) 1. Sim ( ) 2. Não
46
19. Qual tratamento: ( ) 1. Medicamentoso ( ) 2. Fisioterapêutico ( ) 3. Outros
20. Foi hospitalizado devido a Chikungunya? ( ) 1. Sim ( ) 2. Não
Quanto tempo?_________dias
21. Apresenta alguma deficiencia física? ( ) 1.sim ( ) 2.Não Qual? _________________
22. articulações comprometidas: ( )1. Punho ( ) 2. Cotovelo ( ) 3. Ombro ( ) 4. Quadril ( ) 5.
Joelhos ( ) 6. Tornozelos
47
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Este é um convite para você participar da pesquisa EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO
TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA SOBRE O AS DORES CRÔNICAS
EM PACIENTES ACOMETIDOS POR CHIKUNGUNYA, que tem como pesquisador
responsável o professor Clécio Gabriel de Souza.
Esta pesquisa pretende analisar se a estimulação elétrica de baixa intensidade e de forma
superficial numa parte do crânio (couro cabeludo) pode ter algum efeito sobre as dores crônicas
em pacientes acometidos por Chikungunya há mais de seis meses. O motivo que nos leva a
fazer este estudo é contribuir com o esclarecimento de mais uma ferramenta de reabilitação para
indivíduos afetados pel Chikungunya. Caso aceite participar, você deverá responder a algumas
perguntas e questionários sobre sua capacidade física e suas funções no dia-a-dia. Em seguida
serão feitos alguns testes pra avaliar a força e flexibilidade. Após isso você será incluído no
estudo se possuir os critérios estabelecidos nessa pesquisa e terá o acompanhamento por quatro
semanas, sendo este feito tres vezes por semana, totalizando 6 sessões de 20 minutos na
faculdade Estácio Fatern, onde receberá a estimulação elétrica de um lado da região craniana.
Essa estimulação é de baixa intensidade, portanto é segura e não causa dor, porém pode causar
formigamento ou coceira na região e caso você sinta desconforto pode interromper a aplicação
a qualquer a momento.
Ao final da semana de participação no estudo, você ainda será acompanhado por nossos
pesquisadores, sendo realizada reavaliação presencial sete e quinze dias após sua participação
para saber o seu nível de dor nesse período referente a aplicação da técnica em análise nesse
estudo.
Em caso de algum outro problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você
terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo fisioterapeuta e professor Clécio Gabriel
de Souza, responsável pela pesquisa na Faculdade Estácio Fatern e durante todo o período da
pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para o telefone: (84) 99082272. Você tem o
direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa,
sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em
local seguro e por um período de 5 anos.
___________________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)
__________________________________________ (rubrica do Pesquisador)
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente
desta pesquisa, você será indenizado.
48
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135. Este
documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará
para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa: EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA
SOBRE O AS DORES CRÔNICAS EM PACIENTES ACOMETIDOS POR
CHIKUNGUNYA, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, ___/____/_______
________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pela pesquisa “efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua
sobre o as dores crônicas em pacientes acometidos por Chikungunya”, declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e
assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do
mesmo. Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as
normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as
pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ____/ ____/ _____.
____________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
participante
49
ANEXOS
ANEXO A
50
ANEXO B
51
ANEXO C
52
ANEXO E – LISTA DE TABELAS
Tabela 2. Análise do efeito do tempo e da interação tempo-grupo na varíavel dor.
Testes de efeitos entre assuntos
Variável: Dor
Origem
Tipo III Soma
dos Quadrados df
Quadrado
Médio Z Sig.
Tempo Esfericidade considerada 373,978 3 124,659 60,128 ,000
Greenhouse-Geisser 373,978 2,790 134,037 60,128 ,000
Huynh-Feldt 373,978 3,000 124,669 60,128 ,000
Limite inferior 373,978 1,000 373,978 60,128 ,000
Tempo * Grupo Esfericidade considerada 88,961 3 29,654 14,303 ,000
Greenhouse-Geisser 88,961 2,790 31,884 14,303 ,000
Huynh-Feldt 88,961 3,000 29,656 14,303 ,000
Limite inferior 88,961 1,000 88,961 14,303 ,000
Erro(Tempo) Esfericidade considerada 354,522 171 2,073
Greenhouse-Geisser 354,522 159,037 2,229
Huynh-Feldt 354,522 170,987 2,073
Limite inferior 354,522 57,000 6,220
Tabela 3. Comparação dos grupos ETCC e SHAM nos diferentes momentos na varíavel dor.
Medir: Dor
Tempo (I) Grupo (J) Grupo
Diferença
média (I-J) Erro Padrão Sig.b
95% Intervalo de Confiança para
Diferençab
Limite inferior Limite superior
1 ETCC SHAM ,795 ,467 ,094 -,140 1,731
SHAM ETCC -,795 ,467 ,094 -1,731 ,140
2 ETCC SHAM -1,989* ,574 ,001 -3,139 -,838
SHAM ETCC 1,989* ,574 ,001 ,838 3,139
3 ETCC SHAM -2,391* ,530 ,000 -3,453 -1,329
SHAM ETCC 2,391* ,530 ,000 1,329 3,453
4 ETCC SHAM -1,320* ,594 ,030 -2,510 -,129
SHAM ETCC 1,320* ,594 ,030 ,129 2,510
Baseado em médias marginais estimadas
*. A diferença média é significativa no nível ,05.
b. Ajuste para diversas comparações: Sidak.
53
Tabela 4. Comparação do efeito da ETCC nos diferentes momentos da avaliação nos dois
grupos.
Medir: Dor
Grupo (I) Tempo (J) Tempo
Diferença
média (I-J) Erro Padrão Sig.b
95% Intervalo de Confiança
para Diferençab
Limite inferior Limite superior
ETCC 1 2 4,517* ,382 ,000 3,476 5,558
3 4,586* ,433 ,000 3,405 5,767
4 3,448* ,403 ,000 2,351 4,545
2 1 -4,517* ,382 ,000 -5,558 -3,476
3 ,069 ,338 1,000 -,851 ,989
4 -1,069* ,357 ,024 -2,043 -,095
3 1 -4,586* ,433 ,000 -5,767 -3,405
2 -,069 ,338 1,000 -,989 ,851
4 -1,138* ,347 ,011 -2,084 -,192
4 1 -3,448* ,403 ,000 -4,545 -2,351
2 1,069* ,357 ,024 ,095 2,043
3 1,138* ,347 ,011 ,192 2,084
SHAM 1 2 1,733* ,375 ,000 ,710 2,757
3 1,400* ,426 ,010 ,239 2,561
4 1,333* ,396 ,008 ,255 2,412
2 1 -1,733* ,375 ,000 -2,757 -,710
3 -,333 ,332 ,901 -1,238 ,572
4 -,400 ,351 ,835 -1,358 ,558
3 1 -1,400* ,426 ,010 -2,561 -,239
2 ,333 ,332 ,901 -,572 1,238
4 -,067 ,341 1,000 -,997 ,864
4 1 -1,333* ,396 ,008 -2,412 -,255
2 ,400 ,351 ,835 -,558 1,358
3 ,067 ,341 1,000 -,864 ,997
Baseado em médias marginais estimadas
*. A diferença média é significativa no nível ,05.
b. Ajuste para diversas comparações: Sidak.
54
Tabela 5. Análise do efeito do grupo na varíavel dor.
Testes de efeitos entre assuntos
Medir: Dor
Variável transformada: Média
Origem
Tipo III Soma dos
Quadrados Df Quadrado Médio Z Sig.
Interceptação 4437,924 1 4437,924 395,641 ,000
Grupo 88,636 1 88,636 7,902 ,007
Erro 639,372 57 11,217
Tabela 6. Análise do efeito do tempo e da interação tempo-grupo nas variáveis capacidade
funcional e severidade e interferência da dor no cotidiano.
Testes de apenas uma variável
Origem Medir
Tipo III Soma
dos
Quadrados df
Quadrado
Médio Z Sig.
Tempo HAQ Esfericidade
considerada 7,793 1 7,793 133,085 ,000
Greenhouse-Geisser 7,793 1,000 7,793 133,085 ,000
Huynh-Feldt 7,793 1,000 7,793 133,085 ,000
Limite inferior 7,793 1,000 7,793 133,085 ,000
IBDsev Esfericidade
considerada 177,475 1 177,475 89,198 ,000
Greenhouse-Geisser 177,475 1,000 177,475 89,198 ,000
Huynh-Feldt 177,475 1,000 177,475 89,198 ,000
Limite inferior 177,475 1,000 177,475 89,198 ,000
IBDinterf Esfericidade
considerada 258,597 1 258,597 104,712 ,000
Greenhouse-Geisser 258,597 1,000 258,597 104,712 ,000
Huynh-Feldt 258,597 1,000 258,597 104,712 ,000
Limite inferior 258,597 1,000 258,597 104,712 ,000
Tempo *
Grupo
HAQ Esfericidade
considerada 2,140 1 2,140 36,549 ,000
Greenhouse-Geisser 2,140 1,000 2,140 36,549 ,000
Huynh-Feldt 2,140 1,000 2,140 36,549 ,000
Limite inferior 2,140 1,000 2,140 36,549 ,000
IBDsev Esfericidade
considerada 32,856 1 32,856 16,513 ,000
Greenhouse-Geisser 32,856 1,000 32,856 16,513 ,000
55
Huynh-Feldt 32,856 1,000 32,856 16,513 ,000
Limite inferior 32,856 1,000 32,856 16,513 ,000
IBDinterf Esfericidade
considerada 63,218 1 63,218 25,598 ,000
Greenhouse-Geisser 63,218 1,000 63,218 25,598 ,000
Huynh-Feldt 63,218 1,000 63,218 25,598 ,000
Limite inferior 63,218 1,000 63,218 25,598 ,000
Erro(Tempo) HAQ Esfericidade
considerada 3,338 57 ,059
Greenhouse-Geisser 3,338 57,000 ,059
Huynh-Feldt 3,338 57,000 ,059
Limite inferior 3,338 57,000 ,059
IBDsev Esfericidade
considerada 113,412 57 1,990
Greenhouse-Geisser 113,412 57,000 1,990
Huynh-Feldt 113,412 57,000 1,990
Limite inferior 113,412 57,000 1,990
IBDinterf Esfericidade
considerada 140,767 57 2,470
Greenhouse-Geisser 140,767 57,000 2,470
Huynh-Feldt 140,767 57,000 2,470
Limite inferior 140,767 57,000 2,470
Tabela 7. Análise do efeito do grupo nas variáveis capacidade funcional e severidade e
interferência da dor no cotidiano.
Testes de efeitos entre assuntos
Variável transformada: Média
Origem Medir
Tipo III Soma dos
Quadrados Df Quadrado Médio Z Sig.
Interceptação HAQ 148,257 1 148,257 334,185 ,000
IBDsev 2489,948 1 2489,948 638,899 ,000
IBDinterf 2823,071 1 2823,071 422,251 ,000
Grupo HAQ 1,241 1 1,241 2,797 ,100
IBDsev 14,334 1 14,334 3,678 ,060
IBDinterf ,011 1 ,011 ,002 ,967
Erro HAQ 25,287 57 ,444
IBDsev 222,143 57 3,897
IBDinterf 381,089 57 6,686
56
