O USO DA ESTIMULAÇÃO O USO DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

NA DEPRESSÃO MAIORNA DEPRESSÃO MAIOR

DR. RONI BRODER COHENDR. RONI BRODER COHENEspecialização pelo Especialização pelo Laboratory of Magnetic Brain StimulationLaboratory of Magnetic Brain Stimulation da da

Harvard Medical SchoolHarvard Medical School

20002000

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Disciplina de Psiquiatria

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Disciplina de Psiquiatria

UNIFESPUNIFESPUNIFESPUNIFESP

PropriedadesPropriedades

• Exploração, ativação Exploração, ativação ou inibição das ou inibição das funções cerebraisfunções cerebrais

• SeguroSeguro• não invasivonão invasivo• indolorindolor

HistóricoHistórico

• 1831 - Faraday1831 - Faraday• 1896 - D’Arsonval - fosfenos1896 - D’Arsonval - fosfenos• 1965 - Bickford - nervo facial1965 - Bickford - nervo facial• 1982 - Polson - potencial motor 1982 - Polson - potencial motor

evocadoevocado• 1985 - Barker - estimulação cortical1985 - Barker - estimulação cortical• 1987 - Bickford - mapea/o X alt humor1987 - Bickford - mapea/o X alt humor

PrincípiosPrincípios

• Cargas elétricas em movimento geram Cargas elétricas em movimento geram um campo magnéticoum campo magnético

EletromagnetismoEletromagnetismo

• A ONDA A ONDA ELETROMAGNÉTICA ELETROMAGNÉTICA ATRAVESSA O ATRAVESSA O CRANIO E TECIDOS CRANIO E TECIDOS SEM SOFRER SEM SOFRER DEFLEXÃO, DEFLEXÃO, GERANDO GERANDO CORRENTE ELÉTRICACORRENTE ELÉTRICA

Terminologia da TMS Terminologia da TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)(Transcranial Magnetic Stimulation)

• Pulsos simplesPulsos simples– 1 estimulo a cada 5-10 seg 1 estimulo a cada 5-10 seg

• Repetitivo TMS (rTMS)Repetitivo TMS (rTMS)

– série de estimulos a uma área cerebralsérie de estimulos a uma área cerebral

– lento= baixa freqüência (lento= baixa freqüência ( 1 Hz) 1 Hz)

– rápido= alta freq (> 1 Hz) rápido= alta freq (> 1 Hz) –

Córtex Prefrontal X DepressãoCórtex Prefrontal X Depressão

• neuroimagem= hipoatividade no córtex neuroimagem= hipoatividade no córtex prefrontal dorsolateral (CPFDL)prefrontal dorsolateral (CPFDL)

• efeito lateralizado no controle emoções em efeito lateralizado no controle emoções em indiv sãos: rTMS alta freq CPFE = tristezaindiv sãos: rTMS alta freq CPFE = tristeza

• resposta clínica do tt/o com rTMS associada resposta clínica do tt/o com rTMS associada c/ normalizaçao do metab cerebr CPFDLE c/ normalizaçao do metab cerebr CPFDLE (SPECT) e aumento global do FSC(SPECT) e aumento global do FSC

rTMS e DepressãorTMS e Depressão

Autor Ano Hz Sess Local Bobina

Hoflich 1993 0,3 10 Vertex Circ

Kolbinger 1995 0,5 5 Vertex Circ

Conca 1996 0,17 10 8 loc Circ

Pascual-Leone

1996 10 5 CPFDLE Fig 8

George 1997 10 10 CPFDLE Fig8

Epstein 1998 10 5 CPFDLE Fig 8

rTMS e Depressão rTMS e Depressão

Autor Ano Hz Sess Local Bobina

Figiel 1998 10 5 CPFDLE Fig 8

Feinsod & Klein 1998 1 10 CPFDLD Circ

Avery 1999 10 10 CPFDLE Fig 8

Klein 1999 1 10 CPFDLD Circ

Pridmore 1999 10 14 CPFDLE Fig8

Triggs 1999 10 12 CPFDLE Fig 8

rTMS e ManiarTMS e Mania

• Grisaru et al 1998Grisaru et al 1998– 80% LM, 20 Hz por 2 seg, x2080% LM, 20 Hz por 2 seg, x20– 10 sessoes usando bobina circular 10 sessoes usando bobina circular – Estimulacao de alta frequencia no cortex Estimulacao de alta frequencia no cortex

prefrontal Direito melhora mais prefrontal Direito melhora mais significativa que no CPFDLEsignificativa que no CPFDLE

ESQUERDO DIREITO

1 Hz rTMS inibitórioefeito antidepressivo

10 Hz rTMS excitatórioefeito antidepressivo

Motor Cortex

Prefrontal Cortex

ESQUERDO DIREITO

10 Hz rTMS excitatórioefeito antimaníaco

5 cm

Motor Cortex

Prefrontal Cortex

rTMS e DepressãorTMS e Depressão• Compreendendo a variabilidade dos resultadosCompreendendo a variabilidade dos resultados

– Parâmetros do rTMSParâmetros do rTMS• freqüência e intensidade (%LM)freqüência e intensidade (%LM)• nº de estímulos/sessão & nº total de sessões nº de estímulos/sessão & nº total de sessões • Tipo de bobina (focalidade do estimulo)Tipo de bobina (focalidade do estimulo)• localização da estimulação localização da estimulação

– População de pacientesPopulação de pacientes• +/- resistentes à tratamento farm+/- resistentes à tratamento farm• presença de psicosepresença de psicose

– uso de medicaçãouso de medicação

Riscos da rTMSRiscos da rTMS• Convulsões Convulsões

– risco < 1:1000 (0.1%) - rTMS rápidarisco < 1:1000 (0.1%) - rTMS rápidaseguindo as normas de segurança nenhuma convulsão foi seguindo as normas de segurança nenhuma convulsão foi

induzidainduzida

– com a rTMS lenta esse risco é praticamente nulocom a rTMS lenta esse risco é praticamente nulo

• Tensão muscular, cefaleia Tensão muscular, cefaleia – risco 3-10%risco 3-10%– acetominofen ou AASacetominofen ou AAS

• Diminuição transitória da audição ou zumbidosDiminuição transitória da audição ou zumbidos– risco aproximado 10%risco aproximado 10%– eliminado com plugs de ouvidoeliminado com plugs de ouvido

• Alterações cognitivasAlterações cognitivas – não há efeitos neurofisiológicos significativosnão há efeitos neurofisiológicos significativos

Segurança e Segurança e TolerabilidadeTolerabilidade

• Desde 1985 estudos em matéria de segurança com Desde 1985 estudos em matéria de segurança com a TMS em animais e humanos demonstram ampla a TMS em animais e humanos demonstram ampla margem de segurança. margem de segurança.

• As pesquisas não revelaram alterações As pesquisas não revelaram alterações histopatológicas, eletroencefalográficas, hormonais e histopatológicas, eletroencefalográficas, hormonais e cognitivas até o momento. cognitivas até o momento. (Chokroverty et al., 1995; Eyre et al., 1990; Gates et al., 1992; Pacual-Leone et al., 1993; Wassermann, 1998)

• Há relatos na literatura de crises convulsivas com a Há relatos na literatura de crises convulsivas com a rTMS de alta freqüência (5 voluntários sadios e 1 rTMS de alta freqüência (5 voluntários sadios e 1 paciente depr), sem seqüelas clinicas tardiaspaciente depr), sem seqüelas clinicas tardias

Diretrizes de SegurançaDiretrizes de Segurança

• Após o estabelecimento das normas Após o estabelecimento das normas preconizadas pela Conferência Internacional de preconizadas pela Conferência Internacional de Consenso de Segurança da TMS Consenso de Segurança da TMS (Wasserman,1996), não foram mais observados (Wasserman,1996), não foram mais observados o aparecimento de crises convulsivas nos o aparecimento de crises convulsivas nos pacientes submetidos à rTMS .pacientes submetidos à rTMS .

http://www.ists.unibe.ch/ists/index.html

International Society  for  Transcranial Stimulation

Contraindicações RelativasContraindicações Relativas

• Objetos Metálicos na cabeça (exceto Objetos Metálicos na cabeça (exceto boca)boca)

• Marcapassos CardiacosMarcapassos Cardiacos• Bombas de infusão medicamentosaBombas de infusão medicamentosa• Eletrodos cardíacosEletrodos cardíacos• Historia de convulsões ou AF epilepsiaHistoria de convulsões ou AF epilepsia

Potencial Terapêutico da rTMS Potencial Terapêutico da rTMS • pacientes hospitalizados com problemas pacientes hospitalizados com problemas

clínicos/cirúrgicos concomitantes aos clínicos/cirúrgicos concomitantes aos sintomas depressivos:sintomas depressivos:

a. necessidade de a. necessidade de resposta terapêutica rápidaresposta terapêutica rápida

b. b. isento do risco de interaçãoisento do risco de interação medicamentosamedicamentosa

c. c. acelera a melhora clínica globalacelera a melhora clínica global = diminui o = diminui o tempo de internaçãotempo de internação

Potencial Terapêutico da rTMSPotencial Terapêutico da rTMS• pacientes com intolerância a determinados pacientes com intolerância a determinados

efeitos colaterais da farmacoterapia: distúrbios efeitos colaterais da farmacoterapia: distúrbios da sexualidade, sonolência, alteração ponderal, da sexualidade, sonolência, alteração ponderal, distúrbios concentração e memória, tremores;distúrbios concentração e memória, tremores;

• pacientes com risco aos efeitos anticolinérgicos pacientes com risco aos efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos: glaucoma, prostáticos, dos antidepressivos: glaucoma, prostáticos, epiléticos, distúrbios da condução cardíaca;epiléticos, distúrbios da condução cardíaca;

Potencial Terapêutico da rTMSPotencial Terapêutico da rTMS

• pacientes sob uso de múltiplas pacientes sob uso de múltiplas medicações;medicações;

• idosos;idosos;• puérperas;puérperas;• imunodeprimidos;imunodeprimidos;• pacientes refratários à farmacoterapia pacientes refratários à farmacoterapia

antidepressiva (depressão resistente)antidepressiva (depressão resistente) . .

Fontes e AgradecimentosFontes e Agradecimentos

• Este trabalho recebeu o apoio técnico Este trabalho recebeu o apoio técnico científico do científico do Laboratory of Magnetic Laboratory of Magnetic Brain StimulationBrain Stimulation da da Harvard Medical Harvard Medical SchoolSchoolhttp://www.bidmc.harvard.edu/TMS