“EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO ... - ufjf.br · efeito do treinamento físico aeróbio intradialítico de longa duração e do ... IV Lesão renal com acentuada diminuição do

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

KARINA DA SILVA RODOLFO NAZARETH DA SILVA

“EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO INTRADIALÍTICO DE LONGA DURAÇÃO E DO DESTREINAMENTO EM PORTADORES DE

DOENÇA RENAL CRÔNICA”

JUIZ DE FORA

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA




Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré-requisito para aprovação na disciplina TCC II.

Orientadora: Prof. Drª. Lilian Pinto da Silva

Co-orientador: Prof. Ms. Maycon de Moura Reboredo

JUIZ DE FORA

2009

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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré-requisito para aprovação na disciplina TCC II.

Aprovado em 30 de junho de 2009.

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________

Prof. Ms. Paulo Giovanni de Albuquerque Suassuna

UFJF

_____________________________________________

Prof. Dr. Mateus Camaroti Laterza UFJF

_____________________________________________

Profa. Dra. Lilian Pinto da Silva

UFJF

3

AGRADECIMENTO

Considerando esta monografia como resultado de uma caminhada que não

começou na UFJF, agradecer pode não ser tarefa fácil, nem justa. Para não correr o

risco da injustiça, agradeço de antemão a todos que de alguma forma passaram

pela minha vida e contribuíram para a construção de quem sou hoje.

Agradeço inicialmente a Deus que me guardou e me deu forças ao longo de todo

esse caminho, não sei o que seria de mim sem a fé que eu tenho nele.

Aos meus pais Noel e Marivalda por sempre acreditarem, pelo investimento, pelo

amor incondicional, por serem meu porto seguro e por todo sacrifício que fizeram por

mim. Agradeço ao meu irmão Leandro, aos meus avós e a toda a minha família e

aos meus amigos pelo estímulo, pela compreensão das ausências e pelo apoio. Ao

meu amor Ivan pela paciência nas horas difíceis, por me acalmar nos momentos

tensos, pela parceria e pelo amor e carinho incondicionais.

Agradeço à Lilian e ao Maycon por todas as lições ensinadas, pela

disponibilidade, pela paciência e compreensão da minha inexperiência como

pesquisadora, enfim, sem a orientação de vocês esse trabalho não seria possível.

Gostaria de agradecer também aos colaboradores Dr. Paulo e ao Dr. Mateus, por

acreditar e aceitar participar desse trabalho e pela importante contribuição para o

resultado final.

Gostaria de agradecer aos médicos, aos enfermeiros e técnicos de enfermagem

e aos outros profissionais envolvidos no serviço de hemodiálise do hospital

universitário (CAS-HU/UFJF), sem essa equipe o projeto como m todo não seria

possível. Gostaria de agradecer também aos pacientes pela disposição, sem a

confiança deles nada disso seria possível.

A todos que contribuíram direta ou indiretamente na construção desse trabalho o

meu muito obrigada!

Karina da Silva

4

AGRADECIMENTO

Agradeço a minha esposa, companheira e amiga, Flaviana pelo apoio,

compreensão e paciência no final desta jornada. A todos de minha família em

especial a minha mãe Rosa e meu pai Valdir, sem o exemplo de vocês eu trilharia

este caminho iluminado através do conhecimento cientifico. A todos vocês meu

muito obrigado!

Rodolfo Nazareth da Silva

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica é progressiva e irreversível. A hemodiálise,

modalidade de terapia renal substitutiva tem como conseqüências déficit funcional,

piora da qualidade de vida e alto índice de morbi-mortalidade. OBJETIVOS: Avaliar o

efeito do treinamento físico aeróbio intradialítico de longa duração e do

destreinamento sobre aspectos psicológicos, fisiológicos e funcionais. METODOS:

Foi realizado o teste de caminhada de seis minutos (TC6M), questionário de

qualidade de vida SF-36, questionário do motivo de interrupção e coleta dos dados

laboratoriais. RESULTADOS: O grupo treinamento (n=5) manteve a distancia

percorrida no TC6M e manteve ou melhorou todos os domínios do SF-36, enquanto

o grupo interrupção (n=5) diminuiu significativamente a distancia percorrida e

manteve ou piorou nos domínios do SF-36, ambos apresentaram parâmetros

laboratoriais estáveis ao longo do estudo. CONCLUSÃO: o treinamento físico

aeróbio de longa duração promoveu manutenção da capacidade funcional e da

qualidade de vida.

Palavras-chave: Hemodiálise. Treinamento. Destreinamento

6

ABSTRACT

INTRODUCTION: The chronic kidney disease is progressive and irreversible.

Hemodialysis, type of renal replacement therapy has as consequences functional

deficit, decrease of the quality of life and high rate of morbidity and mortality.

OBJECTIVES: To evaluate the effect of aerobic intradialylis training and stop training

of long term on psychological, physiological and functional aspects. METHODS: It

was done the six-minute walk test (TC6M), the quality of life questionnaire SF-36,

questionnaire of reasons for interruption of the activity and laboratory data collection.

RESULTS: The training group (n = 5) maintained the distance walked in TC6M and

maintained or improved all domains of the SF-36, while the group interruption (n = 5)

significantly reduced the distance walked and continued or worsened the domains of

SF-36, both laboratory parameters showed stability throughout the study.

CONCLUSION: The long-term aerobic training promoted maintenance of functional

capacity and quality of life.

Keywords: Hemodialysis. Training. Detraining.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 8

2 OBJETIVOS ......................................................................................... ............. 13

2.1 Geral ............................................................................................................ 13

2.2 Específicos ...................................................... .......................................... 13

3 METODOLOGIA ................................................................................................ 14

3.1 Amostra ....................................................................................................... 14

3.2 Protocolo Experimental ............................................................................. 15

3.2.1 Teste de caminhada de seis minutos ..................................................... 16

3.2.2 Questionário de qualidade de vida SF-36 .............................................. 16

3.2.3 Questionário do motivo da interrupção .................................................. 17

3.2.4 Parâmetros laboratoriais ........................................................................ 17

3.3 Análise dos dados ..................................................................................... 17

4 RESULTADOS .................................................................................................. 18

4.1 Características antropométricas, demográficas e de treinamento ....... 18

4.2 Capacidade Funcional ............................................................................... 19

4.3 Qualidade de Vida ...................................................................................... 21

4.4 Motivo da Interrupção ................................................................................ 28

4.5 Parâmetros laboratoriais ........................................................................... 28

5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 30

6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 35

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 36

ANEXO A – TCLE ................................................................................................ 41

ANEXO B – PARECER DE APROVAÇÃO CEP/UFJF ....................................... 44

ANEXO C – QUESTIONÁRIO SF-36 ................................................................... 45

ANEXO D – QUESTIONÁRIO DE INTERRUPÇÃO ............................................. 49

ANEXO E – ESCALA DE BORG ......................................................................... 50

ANEXO F – VALORES OBTIDOS NO QUESTIONÁRIO SF-36 ......................... 51

ANEXO G – CÁLCULO DO ESCORE DO QUESTIONÁRIO SF-36 ................... 54

8

1 INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) pode ser conceituada como sendo uma lesão

presente por um período igual ou superior a três meses, definida por anormalidades

estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da taxa de filtração

glomerular (TFG), manifestada por anormalidades patológicas ou marcadores de

lesão renal, incluindo alterações sangüíneas ou urinárias ou nos exames de

imagens; e ou TFG menor que 60ml/min/1,73m² por um período maior ou igual a três

meses, com ou sem lesão renal (K/DOQI, 2002). Nesta síndrome ocorre lesão da

estrutura renal associada à perda progressiva e irreversível das funções endócrinas,

regulatórias e excretórias destes órgãos, essenciais para a manutenção da

homeostase do corpo humano. Os fatores etiológicos mais freqüentes da DRC são a

hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus e a glomerulonefrite crônica,

acompanhados de outros fatores como a pielonefrite, os processos renais

obstrutivos crônicos, o lúpus eritematoso sistêmico e algumas doenças hereditárias

(JUNIOR, 2004). A DRC apresenta evolução lenta, progressiva, insidiosa e

irreversível, resultante da perda de um grande número de néfrons, exigindo que os

néfrons sobreviventes excretem mais água e solutos. Com freqüência os sinais

clínicos graves só aparecem quando o numero de néfrons funcionais cai para pelo

menos 70% abaixo do normal (GUYTON e HALL, 1998).

O estadiamento da DRC é baseado na TFG, sendo esta uma medida

fidedigna da função renal global que possibilita a estimativa da evolução da DRC

(tabela 1). Idealmente a TFG deve ser mensurada pela depuração da inulina ou de

radiofármacos. Contudo, na prática clínica esta medida é adequadamente obtida

pela dosagem de creatinina sérica e/ou pela depuração renal da creatinina

(BASTOS et al., 2004). Quando a TFG atinge valores inferiores a 15ml/min/1,73m²

estabelece-se a falência renal funcional, havendo a necessidade de terapia renal

substitutiva, que engloba a diálise peritoneal, a hemodiálise (HD) e o transplante

renal (K/DOQI, 2002).

9

Tabela 1. estadiamento da DRC segundo o K/DOQI (2002)

Estágio Descrição TFG (ml/min/1,73m²)

I Lesão renal com TFG normal ou aumentado ≥90

II Lesão renal com leve diminuição do TFG 60-89

III Lesão renal com moderada diminuição do TFG 30-59

IV Lesão renal com acentuada diminuição do TFG 15-29

V Falência renal funcional ou em terapia renal

substitutiva

<15

Nas últimas décadas, observa-se um aumento progressivo na incidência e

prevalência de pacientes portadores de DRC no Brasil e no mundo (BASTOS et al.,

2004). Atualmente no Brasil existem mais de 70.872 pacientes em terapia renal

substitutiva, sendo que, excetuando-se os casos de transplante renal, a maioria

(cerca de 90%) realiza hemodiálise (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,

2007).

A terapia renal substitutiva atenua os sintomas da doença e preserva a vida

do paciente, porém, não é curativa (DEVINE, 1999 apud MARTINS e CESARIANO,

2005). Além disso, ocorrem complicações próprias da DRC como a anemia,

alterações do metabolismo de cálcio e fósforo, acidose metabólica e desnutrição.

Associadas a estas complicações, estes pacientes apresentam comorbidades

decorrentes do diabetes mellitus, como a retinopatia e a neuropatia diabética, e das

doenças cardiovasculares incluindo doença coronariana, doença cerebrovascular,

doença vascular periférica, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca

(BASTOS et al., 2004; K/DOQI, 2002; CARMO et al., 2002).

As complicações cardiovasculares e aquelas inerentes a DRC contribuem

para a diminuição da capacidade funcional, o que ocasiona baixa tolerância ao

exercício e, conseqüentemente, dificuldade para a realização das atividades de vida

diária (PAINTER et al., 1986; KOUFAKI et al., 2001; MEDEIROS et al., 2002;

SIETSEMA et al., 2002; PAINTER et al., 2002; SIETSEMA et al., 2004). Tal redução

da capacidade funcional pode ser atribuída a fatores como uremia, anemia, fraqueza

muscular, sedentarismo, desnutrição, entre outros (PAINTER et al., 1986;

SIETSEMA et al., 2002; PAINTER et al., 2002).

10

A capacidade física ou funcional pode ser avaliada por meio de testes de

caminhada que levam em consideração informações básicas, sem a necessidade de

um aparato experimental complexo e procedimentos extenuantes, possibilitando

menores custos e baixos riscos para os pacientes, além da reprodução

relativamente fidedigna das atividades de vida diária (AMERICAN THORACIC

SOCIETY, 2002). Um trabalho recente mostrou forte correlação entre os resultados do teste de

caminhada de seis minutos (TC6M) e o consumo de oxigênio no pico do exercício

(VO2 pico) obtido no teste cardiopulmonar em pacientes portadores de DRC sob

tratamento hemodialítico (REBOREDO, 2007). Neste teste considera-se a distância

que o paciente consegue caminhar durante seis minutos em uma pista plana de

trinta metros. Em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica,

insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, fibrose cística e DRC, esta

distância percorrida diminui significativamente (AMERICAN THORACIC SOCIETY,

2002). Embora os avanços tecnológicos e terapêuticos na área da terapia renal

substitutiva tenham proporcionado aumento da sobrevida dos pacientes com DRC,

os mesmos não possibilitaram o retorno à vida em relação aos aspectos qualitativos

(MADEIRA et al., 1998; UNRUH et al., 2003; MARTINS e CESARIANO, 2005). O

impacto do diagnóstico e do tratamento dialítico pode levar o paciente e sua família

ao progressivo e intenso desgaste emocional, devido à necessidade de submeter-se

a um tratamento longo e que ocasiona limitações físicas (PAOLUCCI, 1997 apud

THOMAS et al., 2005). Logo, estes pacientes dependem de tecnologia avançada

para sobreviver e, sendo assim, sofrem restrições no seu cotidiano e vivenciam

inúmeras perdas e mudanças biopsicossociais que interferem na sua qualidade de

vida (QV) (LAW 2002; SHIDLER et al., 1998; MARTINS e CESARIANO, 2005;).

O termo qualidade de vida pode ser conceituado como a percepção das

pessoas a respeito de sua saúde, por meio de uma avaliação subjetiva de seus

sintomas, satisfação e adesão ao tratamento terapêutico. Assim, a qualidade de vida

tem se tornado importante critério na avaliação da efetividade de diversos

tratamentos e intervenções na área de saúde. Esse parâmetro tem sido utilizado

para analisar o impacto das doenças crônicas no cotidiano das pessoas e para isso,

faz-se é necessário avaliar indicadores de aspectos físicos e sociais, de estado

emocional e mental, da repercussão de sintomas e da percepção individual de bem

11

estar (CICONELLI, 1997 apud MARTINS e CESARIANO, 2005; CICONELLI, 1999).

Dentre as modalidades de terapia renal substitutiva, a hemodiálise é

responsável por um cotidiano monótono e restrito, com limitação das atividades de

vida diária desses indivíduos após o início do tratamento, favorecendo o

sedentarismo e a deficiência funcional, e atuando negativamente sobre a qualidade

de vida (LAW, 2002; MARTINS e CESARIANO, 2005). Vários autores sugerem que

o tempo de hemodiálise influencia na qualidade de vida desses pacientes,

destacando que quanto maior este tempo, piores são os indicadores de qualidade de

vida observados (CASTRO et al., 2003; MARTINS e CESARIANO, 2005).

Dentre os vários questionários disponíveis para avaliar a qualidade de vida, o

SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Heath Survey) é amplamente

utilizado e validado na literatura, sendo aplicado com freqüência na análise da

qualidade de vida dos pacientes portadores de DRC (CASTRO et al., 2003). O SF-

36 é um questionário genérico, multidimensional englobando oito dimensões

(capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,

aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), é considerado de fácil

aplicação e compreensão e apresenta boa reprodutibilidade (CICONELLI, 1999).

As alterações físicas e psicológicas apresentadas por estes pacientes

favorecem o sedentarismo. Neste sentido, alguns autores têm mostrado que um

programa de exercícios aeróbios tem proporcionado melhora capacidade funcional,

além de prevenir, reduzir e retardar a perda de capacidade física (PIANTA et al.,

1999; PAINTER et al., 2000; DEPAUL et al., 2002). Segundo STACK et al. (2005), a

prática de exercícios aeróbios duas a três vezes por semana e quatro a cinco vezes

é capaz de diminuir o risco de morte em até 29 e 33%, respectivamente. Outros

autores mostraram uma melhora de 11% na eficácia da diálise, avaliada pelo índice

de eficiência da hemodiálise (K/tv), após 20 semanas de treinamento físico aeróbio

(PARSON et al., 2006).

Em um trabalho recente, desenvolvido em nosso centro, observamos que três

meses de treinamento físico aeróbio intradialítico promoveu redução da pressão

arterial de repouso, aumento da capacidade funcional, melhora da qualidade de vida

e da anemia destes pacientes (REBOREDO, 2007). O protocolo experimental deste

estudo foi constituído de duas fases: 1) controle - composta por exercícios de

alongamento global da musculatura de membros inferiores por 10 minutos; e 2)

treinamento - fase os pacientes foram submetidos ao treinamento físico aeróbio

12

intradialítico, composto pelas seguintes etapas: aquecimento, condicionamento

(pedalagem em cicloergômetro eletromagnético horizontal) e resfriamento.

O conceito da reversibilidade mostra que quando o treinamento é suspenso ou

reduzido, os sistemas corporais se reajustam de acordo com a diminuição do

estímulo (COYLE, 1994). Em atletas foi observado que as adaptações

cardiovasculares e metabólicas adquiridas com o treinamento físico podem ser

revertidas quando os atletas são submetidos a um período de inatividade física,

devido ao reajuste dos sistemas corporais às alterações dos estímulos fisiológicos

induzidos pelo treinamento físico (EVANGELISTA e BRUM, 1999). Estes autores

também mostraram que, em atletas, as principais alterações cardiovasculares

decorrentes do destreinamento é uma queda inicial do VO2 pico, associada à

redução do débito cardíaco que advém da redução do volume sistólico. O

destreinamento físico também provoca alterações das adaptações do músculo

esquelético que resultam em redução significativa da diferença artério-venosa de

oxigênio no esforço máximo, contribuindo também para a redução do VO2 pico. Entretanto, há uma escassez de estudos que descrevem os resultados de um

programa de treinamento físico aeróbio intradialítico a longo prazo, bem como o

curso temporal e a magnitude da perda das adaptações fisiológicas com o

destreinamento e a repercussão dos mesmos na capacidade física e na qualidade

de vida em pacientes com DRC. Em um dos poucos estudos descritos na literatura

foi observado aumento da força muscular e uma melhora do desempenho no teste

ergométrico submáximo após 12 semanas de treino de força muscular, que não

mantidos após cinco meses de interrupção do treinamento. Neste estudo não houve

mudanças nos resultados do TC6M, nos sintomas e na qualidade de vida, tanto em

resposta ao treinamento quanto ao destreinamento (DEPAUL et al., 2002).

13

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Avaliar o efeito do treinamento físico aeróbio intradialítico de longa duração e

do destreinamento sobre aspectos psicológicos, fisiológicos e funcionais de

pacientes em hemodiálise.

2.2 ESPECÍFICOS - Avaliar os efeitos do treinamento físico aeróbio na capacidade funcional, na

qualidade de vida e nos parâmetros laboratoriais.

- Analisar os efeitos do destreinamento na capacidade funcional, na qualidade de

vida e nos parâmetros laboratoriais.

- Conhecer e avaliar os possíveis motivos que levaram à interrupção do treinamento

físico aeróbio.

14

3 METODOLOGIA

3.1 AMOSTRA

Foram investigados pacientes portadores de DRC que realizam hemodiálise

no serviço de Nefrologia do Hospital Universitário da UFJF. A amostra foi composta

de 10 pacientes adultos, de ambos os gêneros, que participam ou que

interromperam um programa de treinamento físico aeróbio realizado durante as

sessões de hemodiálise.

Os pacientes em questão participaram de um estudo realizado no nosso

serviço com início em agosto de 2005 (REBOREDO, 2007) cuja metodologia incluía

uma avaliação inicial, um período de três meses de acompanhamento, no qual os

pacientes eram submetidos ao alongamento muscular geral dos membros inferiores,

e um período de três meses, no qual os pacientes eram submetidos a um programa

de treinamento físico aeróbio intradialítico. No período de treinamento os pacientes

recebiam atendimento em todas as sessões de diálise (três vezes por semana), no

qual os mesmos eram submetidos, inicialmente, a exercícios de alongamento para a

musculatura de membros inferiores, na seqüência realizavam o treino em um

cicloergômetro por 35 minutos com intensidade referida entre 11 e 15 na Escala de

Percepção Subjetiva do Esforço de Borg (BORG, 1982) (ANEXO V) e finalizavam a

sessão de exercícios com mesmos alongamentos executados no início da sessão

para resfriamento. Dados referentes a resistência e potência aeróbia coletados no

período interdialítico não foram considerados para a prescrição da intensidade do

treinamento físico aeróbio realizado durante a diálise, devido aos ajustes

cardiovasculares que ocorrem durante este procedimento (desvio do fluxo

sanguíneo para uma máquina e retorno do mesmo para o paciente), tornando o

comportamento cardiovascular muito diferente nas duas situações (inter e

intradialítico) (MOORE et al.,1998). Após esse período de treinamento os pacientes

foram reavaliados e continuaram no programa de condicionamento do serviço.

Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: infarto agudo do miocárdio

durante o último mês, arritmias cardíacas graves, insuficiência cardíaca

descompensada, hipertensão arterial não controlada (pressão arterial sistólica ≥

200mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 120mmHg), diabetes mellitus

15

descompensado (glicemia > 300mg/dl), pericardite ou miocardite aguda, insuficiência

ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado, pneumopatias

graves e infecção sistêmica aguda, osteodistrofia renal grave, evidência ou

comprovação de déficit intelectual (registrado no prontuário dos pacientes) que

impediram a aplicação eficaz de questionários, além de distúrbios neurológicos,

musculoesqueléticos e osteoarticulares incapacitantes.

Os pacientes foram divididos em dois grupos:

1 Grupo Treinamento (GT): pacientes que participam do programa de

treinamento físico aeróbio intradialítico por um período mínimo de 30 meses;

2 Grupo Interrupção (GI): pacientes que participaram do programa de

treinamento físico aeróbio intradialítico por um período mínimo de 20 meses e

abandonaram o mesmo há pelo menos 10 meses.

Todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido (ANEXO A), como pré-requisito para sua inclusão

no estudo o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa- CEP/UFJF (ANEXO

B).

3.2 PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Ao longo do estudo foram realizadas três avaliações, como ilustrado na figura

1.

Figura 1 – Descrição de todas as etapas do protocolo experimental.

Em cada uma destas avaliações os pacientes foram submetidos ao TC6M, a

uma entrevista para aplicação do questionário de qualidade de vida SF-36 (Anexo C)

e de um questionário para investigação do motivo que os levou a interrupção do

16

treinamento (ANEXO D). Além disso, foram coletados alguns dados de exames

laboratoriais registrados nos prontuários dos pacientes. 3.2.1 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6M)

A investigação da capacidade funcional foi realizada por meio da aplicação do

TC6M antes da sessão de hemodiálise. Neste teste o paciente foi orientado a

caminhar o mais rápido possível durante seis minutos, não sendo permitido correr ou

andar a meio trote, em uma pista plana de 30 m, sendo registrada a distância obtida

em metros. Durante a caminhada, se necessário, o paciente poderia diminuir a

intensidade e ou parar para descansar, porém sem interrupção da contagem do

tempo e com motivação para que ele retorne o mais breve possível. Foram

realizados dois testes no mesmo dia, com um intervalo de 30 minutos entre eles,

sendo registrada a maior distância obtida (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002).

O avaliador acompanhou o paciente durante todo o teste dando estímulo

verbal a cada minuto e verificando a ocorrência de sinais e sintomas para

interrupção do mesmo. O teste seria interrompido caso o paciente apresentasse dor

torácica, dispnéia intolerável, câimbras, palidez ou vertigem. Antes da realização do

teste, o paciente permaneceu sentado por aproximadamente cinco minutos e

posteriormente foi aferida a pressão arterial e a freqüência cardíaca pré-teste. Caso

o paciente apresentasse valores elevados de pressão arterial sistólica e/ou diastólica

o teste não seria realizado (pressão arterial sistólica ≥ 200mmHg e/ou pressão

arterial diastólica ≥ 120mmHg). Além disso, durante todo o teste foi monitorizada a

freqüência cardíaca, por um cardiofrequencímetro, e no seu final foi aplicada a

Escala de Percepção Subjetiva do Esforço de Borg (BORG, 1982) (ANEXO E).

3.2.2 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário Medical

Outcomes Study Questionaire 36 Item Short Form Health Survey (SF-36), já

traduzido e validado culturalmente no Brasil (ANEXO C) (CICONELLI et al., 1999).

Este questionário foi aplicado durante a sessão de hemodiálise.

Este questionário é composto por 36 itens que avaliam as seguintes

dimensões: capacidade funcional (desempenho das atividades diárias, como

capacidade de cuidar de si, caminhar e subir escadas), aspectos físicos (impacto da

saúde física no desempenho das atividades diárias e ou profissionais), dor (nível de

17

dor e sua interferência no desempenho das atividades diárias e ou profissionais),

estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral de saúde), vitalidade

(percepção subjetiva do estado de saúde), aspectos sociais (reflexo da condição de

saúde física e emocional nas atividades sociais), aspectos emocionais (impacto das

condições emocionais no desempenho das atividades diárias e ou profissionais) e

saúde mental (escala de humor e bem estar). Para cada uma das oito dimensões

avaliadas obtém-se um escore com valores de 0 a 100, significando do maior a

nenhum comprometimento, respectivamente. A metodologia do cálculo dos escores

de cada domínio encontra-se descrita no ANEXO F.

3.2.3 QUESTIONÁRIO DE MOTIVO DA INTERRUPÇÃO DO TREINAMENTO

Após a aplicação do SF-36 nos pacientes que interromperam o treinamento,

foi aplicado um questionário contendo uma única pergunta a respeito do motivo da

interrupção do programa (ANEXO D). A resposta do paciente foi livre e,

posteriormente, o avaliador enquadrou-a em uma das alternativas contidas no

questionário.

3.2.4 PARÂMETROS LABORATORIAS

Foram coletados dos prontuários dos pacientes os seguintes parâmetros

laboratoriais: Hemoglobina, Hematócrito, Kt/V (índice de eficiência da diálise),

Potássio, Creatinina, Fósforo, Cálcio, Ferritina, IST (índice de saturação da

transferrina), Ferro, Albumina, Colesterol total, HDL, LDL e Triglicérides, referentes

ao mês no qual os mesmos foram avaliados pelo estudo. O aspecto nutricional não

foi controlado.

3.3 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados coletados foram submetidos a análise estatística descritiva por meio

da construção de boxplots e pelo cálculo de medidas de tendência central. Devido

ao tamanho reduzido da amostra, optamos pela não realização da análise estatística

comparativa dos dados.

18

4 RESULTADOS 4.1 CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS, DEMOGRÁFICAS E DE TREINAMENTO

Como pode ser visto na tabela 2, a mediana da idade dos pacientes foi de 47

anos no grupo em treinamento e de 56 anos no grupo interrupção. A maioria dos

pacientes em ambos os grupos foram do sexo feminino. O tempo em tratamento

hemodialítico foi de 154 e 112 meses nos grupos em treinamento e interrupção,

respectivamente. Com relação ao tempo de treinamento físico aeróbio, o grupo em

treinamento apresentou maior tempo em relação ao grupo interrupção. O grupo em

treinamento apresentou índice de massa corporal (IMC) maior que o grupo

interrupção. Todos os dados descritos acima estão sintetizados na tabela 2.

Tabela 2: Características antropométricas, demográficas e de treinamento

Características Pacientes em treinamento (n=5)

Pacientes em interrupção (n=5)

Idade (anos) 47 (30 - 58) 56 (40 – 61)

Sexo (homens/mulheres) 1 / 4 1 / 4

Tempo em diálise (meses) 154 (131 – 222) 112 (56 - 143)

Tempo de treinamento

(meses)

37 (34 -42) 24 (23 -27)

Tempo em interrupção

(meses)

------- 11 (10 – 14)

IMC (Kg/m2) 22,96 (17,92 – 28,78) 20,50 (16,91 – 30,24)

Valores descritos como mediana (valor mínimo – valor máximo).

19

4.2 CAPACIDADE FUNCIONAL (TC6M)

No presente estudo, para avaliação da capacidade funcional considerou-se a

distância, em metros, obtida no TC6M. Um paciente do GT não realizou o teste da

terceira avaliação devido a elevação dos níveis tensionais de repouso (pressão

arterial sistólica ≥ 200mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 120mmHg). Todos os

outros pacientes executaram o teste sem quaisquer intercorrências ou queixas.

Na primeira avaliação, o GT apresentou maior distância obtida no TC6M em

relação ao GI. Após o período de treinamento inicial (segunda avaliação), a distância

aumentou em ambos os grupos, sendo que o GT continuou com valores mais

elevados. Na terceira avaliação, o GT praticamente manteve a distância percorrida

no TC6M, enquanto o GI apresentou importante redução nos valores (Figura 2).

Figura 2 - Boxplots dos valores das distâncias percorridas nos três testes de caminhada executados ao longo do estudo. Cada boxplot representa os valores mínimo, 1o. e 3o. quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela linha mais espessa no interior da caixa.

20

GT: Distância percorrida no TC6M

0100200300400500600700800900

1000

1 2 3

Avaliações

GI: Distância percorrida no TC6M

0100200300400500600700800900

1000

1 2 3

Avaliações

Figura 3 – Gráficos das distâncias percorridas (em metros) nos testes de caminhada

de seis minutos, cada linha representa um paciente.

21

4.3 QUALIDADE DE VIDA (SF-36)

Todos os valores obtidos no questionário SF-36 dos participantes do estudo,

bem como seus valores médios e medianos estão apresentados no ANEXO G. A

Tabela 3 descreve os valores medianos para todos os domínios nos dois grupos.

Tabela 3: Mediana dos valores obtidos em cada domínio do questionário SF-36 nas

três avaliações executadas ao longo do estudo

GT GI Domínios 1ª

avaliação 2ª

avaliação3ª

avaliação1ª

avaliação2ª

avaliação 3ª

avaliação

Capacidade Funcional

85 95 85 55 80 50

Limitação por

aspectos físicos

75 100 0 50 100

50

Dor 51 72 62 72 84 61

Estado Geral de

saúde 75 70 70 62 67 52

Vitalidade 85 85 85 65 80 60

Limitação por

aspectos sociais

75 100 87,5 62,5 87,5 62,5

Limitação por

aspectos emocionais

66,6 100 100 100 100 33,3

Saúde mental

68 84 96 64 80 80

22

Na avaliação inicial, no domínio capacidade funcional o GT apresentou

valores superiores ao GI, mantendo esses valores nas duas avaliações

subseqüentes, enquanto o GI apresentou elevação dos valores com o treinamento

inicial (segunda avaliação) e decréscimo após a interrupção (terceira avaliação), o

mesmo ocorreu no domínio limitação por aspectos sociais, porem neste os valores

iniciais de ambos os grupos eram semelhantes. Nos domínios limitação por aspectos

físicos, vitalidade e limitação por aspectos emocionais ambos os grupos

apresentaram manutenção dos valores nas três avaliações, contudo o GI apresentou

valores inferiores na avaliação inicial do domínio vitalidade (figuras 4, 5, 6, 7 e 8).

Nos domínios dor e estado geral de saúde o GI manteve os valores após

treinamento inicial e apresentou decréscimo após a interrupção, o GT entretanto

apresentou valores inferiores ao GI no domínio dor com elevação dos mesmos após

treinamento inicial e manutenção destes na terceira avaliação, o mesmo não ocorreu

no domínio estado geral de saúde no qual GT apresentou valores iniciais maiores

que o GI e decréscimo dos mesmos após o treinamento inicial, ainda assim o GI

manteve valores inferiores ao GT na terceira avaliação de ambos os domínios. No

domínio saúde mental, ambos os grupos iniciaram com valores semelhantes, após o

treinamento inicial houve aumento dos valores dos dois grupos, na terceira avaliação

o GT apresentou novamente aumento enquanto o GI, manutenção dos mesmos.

(figuras 4, 5, 6, 7 e 8).

23

Figura 4 - Boxplots dos valores dos escores obtidos para os domínios capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor e estado geral de saúde nas três avaliações executadas ao longo do estudo. Cada boxplot representa os valores mínimo, 1o. e 3o. quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela linha mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por uma cruz.

24

Figura 5 - Boxplots dos valores dos escores obtidos para os domínios vitalidade, limitação por aspectos sociais, limitação por aspectos emocionais e saúde mental nas três avaliações executadas ao longo do estudo. Cada boxplot representa os valores mínimo, 1o. e 3o. quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela linha mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por uma cruz.

25

Capacidade Funcional

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entre

as

aval

iaçõ

es

Limitação por Aspectos Físicos

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entre

as

aval

iaçõ

es

Dor

-70

-50

-30

-10

10

30

50

vari

ação

ent

re a

s av

alia

ções

Estado Geral de Saúde

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entre

as

aval

iaçõ

es

Vitalidade

-70

-50

-30

-10

10

30

50

Varia

ção

entr

e as

ava

liaçõ

es

Limitação por Aspectos Sociais

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entr

e as

ava

liaçõ

es

Limitação por Aspestos Emocionais

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entr

e as

ava

liaçõ

es

Saúde Mental

-70

-50

-30

-10

10

30

50

varia

ção

entr

e as

ava

liaçõ

es

Figura 6 – Gráficos dos valores medianos (barras verticais) calculados para as variações dos valores obtidos em cada um dos oito domínios do questionário de qualidade de vida analisados em relação aos valores obtidos avaliação anterior. Coluna branca: diferenças entre a segunda e primeira avaliações; coluna com hachuras: diferenças entre a terceira e segunda avaliações; GT: grupo treinamento; GI: grupo interrupção.

GT GI GI GT

GI GI GT GT

GT GT GI GI

GT GI GI GT

26

GT: Capacidade Funcional

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Capacidade Funcional

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Aspectos Físicos

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Aspectos Físicos

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Dor

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Dor

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Estado Geral de Saúde

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Estado Geral de Saúde

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

Figura 7 – Gráficos com os valores obtidos no questionário SF-36 em cada uma das três avaliações, cada linha representa um paciente nos domínios Capacidade Funcional, Aspectos Físicos, Dor e Estado Geral de Saúde em ambos os grupos.

27

GT: Vitalidade

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Vitalidade

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Aspectos Sociais

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Aspectos Sociais

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Aspectos Emocionais

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Aspectos Emocionais

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GT: Saúde Mental

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

GI: Saúde Mental

0102030405060708090

100

1 2 3

Avaliações

Figura 8 – Gráficos com os valores obtidos no questionário SF-36 em cada uma das três avaliações, cada linha representa um paciente nos domínios Vitalidade, Limitação por Aspectos Sociais, Limitação por Aspectos Emocionais e Saúde Mental em ambos os grupos.

28

4.4 MOTIVO DE INTERRUPÇÃO DO TREINAMENTO

Dos cinco pacientes que interromperam o programa de treinamento, três

(60%) citaram como principal motivo para a interrupção a ocorrência de

complicações do quadro clínico geral, não relacionado à prática do exercício. Outro

paciente relatou falta de motivação para a prática da atividade e o último relatou

desconforto (dispnéia) durante a realização da atividade (figura 8).

Motivo da Interrupção

Complicações do quadro clínico 60%

Falta de motivação 20%

Desconforto durante a atividade

20%

Figura 9 – Gráfico representando a proporção de cada motivo da interrupção do treinamento físico aeróbio.

4.5 PARÂMETROS LABORATORIAIS

Na tabela 4 estão descritos os parâmetros laboratoriais nas três avaliações

nos grupos condicionamento e interrupção. Como pode ser visto, os parâmetros

laboratoriais não apresentaram alterações importantes ao longo do estudo em

ambos os grupos.

29

TABELA 4 MEDIANA DOS VALORES OBTIDOS EM CADA PARÂMETRO LABORATORIAL NAS TRÊS AVALIAÇÕES EXECUTADAS AO LONGO DO ESTUDO

GRUPO CONDICIONAMENTO

GRUPO INTERRUPÇÃO

DADOS

VALORES

DE REFERÊNCIA

1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação

Hemoglobina 11 – 12 g/l 10,40 11,30 12,20 10,70 12,20 11,90

Hematócrito 33% - 36% 32,30 34,60 36,30 32,00 37,60 36,30

Ktv > 1,2 1,24 1,77 1,57 1,56 1,61 1,52

Potássio 3,5 - 5,5 mmol/L 4,40 4,70 4,60 5,10 5,90 5,00

Creatinina 0,6 - 1,2 mg/dl 10,70 10,10 11,70 9,20 10,20 10,50

Fósforo 2,3 - 4,6mg/dl 5,90 5,70 5,50 5,00 5,30 4,80

Cálcio 8,5 -10,2 mg/dL 8,10 9,30 9,70 9,40 9,70 9,70

Ferritina 200 - 500 ng/ml 640,00 814,20 388,50 576,10 702,10 520,60

IST 25% – 40% 26,40 19,20 30,20 14,40 30,80 21,10

Ferro 35 – 158 ug/dl 102,00 35,00 54,00 48,00 69,00 34,00

Albumina 3,5 - 4,7 g/dL 4,10 3,90 3,91 4,10 4,00 3,97

Colesterol < 200 mg/dl 138,00 161,00 170,00 178,00 182,00 167,00

HDL > 60 mg/dl 33,00 32,00 33,50 56,00 60,00 44,00

LDL < 100 mg/dl 81,00 93,00 107,50 93,00 115,00 100,00

Triglicérides < 150 mg/dl 86,00 143,00 112,00 82,00 100,00 109,00 Legenda: Valores de referência incluindo o intervalo normal para o sexo masculino e feminino. Ktv: índice de eficiência da diálise; IST: índice de saturação da transferrina; HDL: lipoproteína de alta densidade, LDL: lipoproteína de baixa densidade .

30

5 DISCUSSÃO

Apesar da enorme atenção dada à atividade física na população geral,

poucos estudos exploram essa importância a longo prazo nos pacientes em

tratamento hemodialítico, considerando esta população caracterizada por elevados

índices de morbidade e mortalidade. No presente estudo observamos que o

treinamento físico aeróbio de longa duração atuou na manutenção da distância

percorrida no TC6M e na manutenção ou aumento dos valores obtidos em todos os

domínios do questionário de qualidade de vida SF-36. Além disso, a interrupção do

treinamento influenciou na diminuição da distancia percorrida e dos valores dos

domínios capacidade funcional, dor, estado geral de saúde e limitação por aspectos

sociais.

Pacientes portadores de DRC em hemodiálise apresentam importante

redução de capacidade funcional, alguns autores observaram que a realização de

exercício proporciona melhora neste aspecto (PAINTER et al. 1986).

Entre a primeira e a segunda avaliação, foi observado aumento da distância

percorrida no TC6M em ambos os grupos após o período de treinamento físico

aeróbio, o que indica aumento da capacidade funcional. Da mesma forma, Painter et

al. (2000), observaram aumento na distância percorrida no TC6M após a realização

de um programa de treinamento físico aeróbio intradialítico com oito semanas de

duração. Em outro estudo, Ridley et al. (1999), encontraram aumento de 14% na

distância percorrida após doze semanas de treinamento físico. Parsons et al. (2006)

demonstraram que o treinamento intradialítico é capaz de obter aumento similar na

distância percorrida no TC6M se comparado a associação de exercícios físicos intra

e interdialíticos ou somente interdialíticos.

Não há na literatura nenhum estudo que descreva um programa de

treinamento físico aeróbio intradialítico com duração superior a nove meses

(CHEEMA e SINGH, 2005). O principal achado do presente estudo foi a manutenção

da distância percorrida no TC6M no GT na terceira avaliação, mostrando que o

treinamento físico a longo prazo pode ser capaz de manter a capacidade funcional, a

despeito do agravamento do quadro clínico dos pacientes sob tratamento

hemodialítico.

Por outro lado, a interrupção do treinamento físico levou a redução importante

31

da distância percorrida no TC6M, levando a uma capacidade funcional inferior

àquela observada na primeira avaliação destes pacientes. Este achado indica que a

interrupção do treinamento físico, associado ao agravamento do quadro clínico,

contribuiu para a perda da capacidade funcional adquirida. O estudo de Castro et al.

em 2003 relacionou o avanço da idade a um maior comprometimento nos

componentes de saúde física do questionário SF-36 (capacidade funcional, aspectos

físicos, dor e estado geral de saúde), indicando também uma correlação negativa

entre o tempo diálise e aspectos emocionais, IMC e saúde mental. A DRC causa impactos negativos na qualidade de vida pelo fato de se tratar

de uma doença crônica, com elevado número de comorbidades e complicações

clínicas associadas, pelo cotidiano restrito e monótono do tratamento hemodialítico e

conseqüentemente pelas limitações físicas e funcionais resultantes de todos esses

fatores associados (MARTINS e CESARINO, 2005; CASTRO et al., 2003, MOREIRA

et al., 1998).

Em um estudo realizado por Pereira et al. (2003) foi demosntrado que em um

grupo de pessoas saudáveis com média de idade de 49,2 (37 a 61 anos) o escore

obtido em todos os domínios do SF-36 foi superior a 70, abaixo deste valor foi

considerado como limitação. Observa-se na avaliação inicial limitação em três

domínios do Grupo Treinamento (GT) e de seis no Grupo Interrupção (GI), após a

fase inicial do treino o GT não apresentava limitação em nenhum dos seus domínios

e o GI apresentava limitação em apenas um dos seis domínios demonstrando

impacto positivo do treinamento físico aeróbio em ambos os grupos. Considera-se

que houve manutenção ou melhora em todos os domínios da qualidade de vida

avaliados após um período de treinamento de três meses (comparação entre a

primeira e a segunda avaliação) demonstrando assim como em outros estudos o

efeito positivo do exercício sobre a qualidade de vida (REBOREDO et al.,2007;

SOARES, et al.,2007; PAINTER et al.,2000). Com a manutenção do treinamento a

longo prazo, na terceira avaliação o GT apresentou limitação em dois domínios e,

com a interrupção deste treinamento o GI apresentou limitação em sete dos oito

domínios do questionário.

Nos domínios capacidade funcional e limitações por aspectos físicos houve

diminuição dos valores obtidos para níveis semelhantes ou inferiores aos da

avaliação inicial em ambos os grupos assim como o estudo de CASTRO et al. (2003)

evidenciou que menores valores médios ocorreram também no domínio limitação

32

por aspectos físicos nos indicando que o exercício no caso da população estudada

pode não ser capaz de gerar impacto positivo neste domínio.

No domínio dor o GT apresentou aumento dos valores após o treinamento

inicial e manutenção dos mesmos com o treinamento a longo prazo enquanto o GI

manteve seus valores entre a primeira e a segunda avaliação apresentando

decréscimo destes com a interrupção do treinamento, esses dados nos indicam que

o treinamento influenciou de maneira positiva atenuando os impactos da progressão

da doença neste domínio enquanto o destreinamento atuou de maneira oposta. No

recente estudo de Soares et al. (2007) foi realizado um programa de exercícios

intradialíticos totalizando vinte e quatro sessões de fisioterapia com freqüência de

três vezes por semana, trinta minutos por sessão sendo realizados exercícios para

membros superiores e inferiores sem carga, alongamento das principais

articulações, exercícios metabólicos e exercícios de resistência manual no final da

amplitude de movimento além do relaxamento da região tóraco-lombar. No estudo

em questão o domínio dor apresentou alteração significativa dos seus valores

médios, demonstrando uma tendência a melhora após tratamento por fisioterapia na

amostra estudada (SOARES,2007).

O treinamento físico aeróbio de longa duração foi capaz de proporcionar

manutenção dos resultados no domínio estado geral de saúde, o que é um resultado

esperado, uma vez que o paciente continua sendo portador de DRC e submetendo-

se as mesmas sessões de hemodiálise. Além disso, outros fatores podem estar

relacionados com a percepção negativa do estado geral de saúde, como no estudo

de Parkerson & Gutman (1997) em que nos pacientes com DRC, a percepção

negativa de seu estado de saúde foi mais associada com o grau de ansiedade e

depressão que com a gravidade da doença.

No domínio vitalidade, o GT manteve os mesmos valores nas três avaliações

enquanto o GI apresentou valores inferiores a cada avaliação indicando que o

treinamento ou a interrupção deste não foi capaz de gerar impacto nesse domínio. O

estudo de SOARES et al. em 2007 descreve resultados semelhantes neste domínio

justificando o fato deste domínio estar significativamente associado à presença de

problemas no sono, depressão, sentimento de cansaço e esgotamento.

Nos domínios Limitação por Aspectos Sociais e Limitação por Aspectos

emocionais houve piora ou manutenção dos resultados obtidos nos dois grupos em

relação à segunda avaliação, porém o GT apresentou sempre valores superiores ao

33

GI indicando que o treinamento influenciou de maneira positiva atenuando os

impactos da progressão na doença nestes domínios.

Observamos aumento no domínio saúde mental ao longo do treinamento no

GT enquanto no GI o aumento após o treinamento físico inicial se manteve mesmo

após a interrupção da atividade, essa manutenção pode ser considerada uma

influência positiva a longo prazo do treinamento físico aeróbio.

A hemodiálise é responsável pela manutenção da vida do doente renal

crônico, tornando-se com o passar dos anos e o avanço tecnológico, uma prática

cada vez mais segura e eficaz. Por outro lado, a condição crônica da doença e o

tratamento hemodialítico são fontes de estresse representando muitas vezes

isolamento social, perda do emprego, dependência da Previdência Social,

necessidade de adaptação à perda da autonomia, alterações da imagem corporal e

ainda, um sentimento ambíguo entre medo viver e de morrer (MACHADO, 2003).

Essa condição gera impacto negativo nos componentes de saúde mental (vitalidade,

limitação por aspectos sociais, limitação por aspectos emocionais e saúde mental).

Considerando a DRC como uma doença de caráter progressivo com a

ocorrência de piora na qualidade de vida, dentre outros aspectos, relacionada com o

tempo de hemodiálise (MARTINS, 2005), a manutenção dos valores obtidos no

questionário SF-36 a longo prazo indica que o treinamento atenua o impacto

negativo na qualidade de vida relacionado ao tempo de hemodiálise, enquanto a sua

interrupção pode ser relacionada com a piora nesse aspecto.

Na pesquisa do motivo da interrupção 60% foram por complicações do quadro

clinico, sendo estas de origem cardiovascular (infarto agudo do miocárdio, arritmia e

hipertensão descontrolada) o que esta de acordo com a literatura que nos apresenta

estes como principais fatores de morbidade e mortalidade dessa população (OH-

PARK et al.,2002). Um paciente relatou interrupção por desconforto durante a

atividade, no caso provocado por dispnéia o que também pode se relacionar direta

ou indiretamente com complicações cardiovasculares. Outro paciente interrompeu o

exercício por falta de motivação. Segundo ALMEIDA e MELEIRO (2000) o abandono

da atividade pode estar relacionado a depressão, desanimo e falta de motivação ou

expectativa. È importante salientar que no presente estudo nenhum paciente

interrompeu o treinamento por motivo ou complicação ocasionado diretamente pelo

exercício comprovando que a esta prática além de benéfica também demonstra ser

segura.

34

Os parâmetros laboratoriais utilizados (ver tabela 4) são necessários para o

acompanhamento do estado clinico dos pacientes e o estadiamento da doença,

contudo no presente estudo nenhuma alteração nestes dados se fez importante,

dado que todos os parâmetros estão dentro ou próximo dos valores de referência,

demonstrando que todos estão estáveis clinicamente nos três momentos de

avaliação. É importante salientar que o GT apresentou melhores índices de

capacidade funcional e qualidade de vida se comparado ao GI, o que nos indica que

estes dados foram influenciados não somente pelo quadro clinico como também

pelo treinamento a longo prazo.

Evidências demonstram de que o exercício aeróbio realizado durante a

hemodiálise pode gerar melhora da eficácia da diálise, porém os estudos são pouco

conclusivos. Kong et al., 1999 avaliaram o efeito do treinamento físico aeróbio

intradialítico na eficiência da diálise de 11 pacientes. Os resultados indicaram que o

índice de eficiência da hemodiálise (Kt /V) elevou-se de 1,00 para 1,15 (p = 0,001).

Além disso, foi observado diminuição significativa do rebound de uréia (12,4 vs.

10,9%), creatinina (21,2 vs. 17,2%) e potássio (62,0 vs. 44,0%). Segundo os

autores, estes benefícios ocorreram devido ao aumento do fluxo sanguíneo

sistêmico e muscular gerado pelo exercício durante a hemodiálise. No presente

estudo este parâmetro não foi avaliado devido não só à sua variação a cada sessão

de hemodiálise como também a influência sofrida pelo estado clínico geral e pela

medicação dentre outros fatores em seus principais indicadores (uréia, creatinina e

potássio) o que o torna um parâmetro de difícil avaliação principalmente no caso de

um treinamento de longa duração.

O tamanho da amostra foi a principal limitação do presente estudo impedindo

a realização de uma análise estatística comparativa, fato este explicável pelo

tamanho já reduzido da amostra do estudo prévio (n=14) somado às desistências

sem a realização de um período adequado de treinamento, resultando então em dez

participantes. Contudo, esse fator deve ser considerado por se tratar de um estudo

de longa duração (tempo total superior a trinta meses).

35

6 CONCLUSÃO

A partir dos resultados do presente estudo, concluímos que o treinamento

físico aeróbio intradialítico de longa duração influenciou na manutenção da

capacidade funcional e da qualidade de vida, podendo contribuir para a diminuição

da progressão dos efeitos deletérios da DRC. Entretanto, a interrupção deste está

relacionada a impactos negativos, mostrados por resultados semelhantes ou piores

aos iniciais para os parâmetros avaliados, exceto os dados laboratoriais que não

sofreram alterações importantes ao longo do estudo. Considerando-se que o

tratamento hemodialítico não é curativo, tal fato não impede que os pacientes

apresentem complicações clínicas como as principais causas de abandono da

atividade física, sedentarismo e piora funcional. Além disso, pacientes portadores de

DRC necessitam de uma abordagem multidisciplinar, visto que fatores

biopsicossociais influenciam a motivação para a prática de exercícios físicos e,

conseqüentemente, a qualidade de vida.

36

REFERÊNCIAS

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41

ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Titulo do projeto: “EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO INTRADIALÍTICO DE LONGA DURAÇÃO E DO DESTREINAMENTO EM PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA” RESPONSÁVEIS: Profa Lilian Pinto da Silva (orientadora)

Fisioterapeuta: Maycon de Moura Reboredo (co-orientador) Acadêmicos: Karina da Silva

Rodolfo Nazareth da Silva CONTATOS DOS RESPONSÁVEIS: Profa LILIAN PINTO DA SILVA MAYCON DE MOURA REBOREDO Rua Min. Amarílio Lopes Salgado, 50 / apto 102, Cascatinha. Rua Espírito Santo, 785/ apto 901, Centro. Juiz de Fora – MG Juiz de Fora – MG Email: [email protected] Email: [email protected] Telefones: (32) 9103-5053 / 3217-9493 Telefones: (32) 9199-8620 / 3218-0734 KARINA DA SILVA RODOLFO NAZARETH DA SILVA Rua Antônio Costa Pacheco Filho, 71, Esplanada. Rua Eduardo Weiss, 136, Fábrica. Juiz de Fora – MG Juiz de Fora – MG Email: [email protected] Email: [email protected] Telefones: (32) 8811-1862 / 3224-4623 Telefones: 9925-7540 / 3211-5691

INFORMAÇÕES AO PARTICIPANTE OU RESPONSÁVEL

1. O Senhor (a) está sendo convidado(a) a participar como voluntário (a) da

pesquisa “EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO INTRADIALÍTICO DE LONGA DURAÇÃO EM PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA” que se trata de

um trabalho de conclusão de curso e tem como objetivo comparar: a qualidade de

vida, a capacidade funcional (capacidade de realizar exercícios físicos) e os

resultados dos exames de sangue de pacientes portadores de doença renal crônica,

participantes e não participantes de um programa de exercícios físicos realizados

em bicicleta ergométrica durante a sessão de hemodiálise. Portanto, pretende-se

avaliar o efeito da realização desse exercício por um longo tempo e o efeito da

interrupção deste sobre os aspectos aspectos psicológicos, fisiológicos e funcionais

do estado de saúde.

2. Você será submetido (a) a um teste de caminhada para a avaliação da sua

capacidade funcional, a uma entrevista para aplicação de um questionário de

qualidade de vida e, no caso de não mais realizar os exercícios na bicicleta

ergométrica, também responderá a um questionário sobre o motivo dessa

interrupção. O teste de caminhada consiste em registrar a distância máxima que

você consegue percorrer numa pista plana de 30 metros durante 6 minutos, sendo

que, nesse mesmo dia serão realizados dois testes e considerado aquele em que

42

você obteve o melhor desempenho, a realização deste teste oferece riscos mínimos.

Durante uma entrevista você responderá a perguntas contidas em um questionário

de qualidade de vida com 36 itens, que avaliarão aspectos relacionados ao seu

estado de saúde. No questionário que avaliará o motivo da interrupção do

treinamento, você responderá livremente a apenas uma pergunta. Os questionários

serão realizados durante a sessão de hemodiálise e o teste de caminhada antes da

sessão. Além disso, o seu prontuário será consultado com o objetivo de verificar a

presença de alguma alteração que contra-indique a realização do protocolo e para a

coleta dos dados bioquímicos (exame de sangue). 3. Todas as avaliações serão realizadas no setor de hemodiálise do Centro de

Atenção a Saúde (CAS) / Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de

Juiz de Fora.

4. A sua participação envolverá riscos mínimos e você pode desistir de participar da

pesquisa a qualquer momento, não havendo penalizações para tal. Além disso, os

pesquisadores não interferirão no decurso do seu tratamento.

5. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos responsáveis pela pesquisa

para esclarecimento de eventuais dúvidas.

6. As informações obtidas durante as avaliações serão mantidas em total sigilo e

poderão ser usadas para fins científicos, não sendo divulgada a sua identificação. O

(A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste

estudo.

7. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma

cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, nos Arquivos da Fisioterapia do

setor de hemodiálise do Centro de Atenção a Saúde (CAS) / Hospital Universitário

(HU) da Universidade Federal de Juiz de Fora na Hemodiálise e a outra será

fornecida ao senhor (a).

8. Você não terá despesas nem receberá compensação financeira pela sua

participação no estudo. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelo

procedimento próprio deste estudo, você terá direito a tratamento médico na

instituição.

43

Eu, _________________________________________________, portador do

documento de Identidade ______________________ fui informado (a) dos objetivos

do estudo “EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO INTRADIALÍTICO DE LONGA DURAÇÃO E DO DESTREINAMENTO EM PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a

qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de

participar se assim o desejar.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de

consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer

as minhas dúvidas.

Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200__ .

Nome Assinatura participante Data

Nome Assinatura pesquisador Data

Nome Assinatura testemunha Data

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá

consultar o

CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA

CEP 36036.900

Fone:32 3229 3788

1ª via – paciente / 2ª via - arquivo

44

ANEXO B PARECER DE APROVAÇÃO-CEP/UFJF

45

ANEXO C QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36

(CICONELLI et al., 1999)

Nome:________________________________________ Turno:_______________

Data:____/______/_____ Avaliador:______________________________________

1. Em geral, você diria que sua saúde é: - Excelente ..................................................................................1

- Muito boa ..................................................................................2

- Boa ...........................................................................................3

- Ruim .........................................................................................4

- Muito ruim ................................................................................5

2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? - Muito melhor agora do que a um ano atrás .................................................1

- Um pouco melhor agora do que a um ano atrás ..........................................2

- Quase a mesma de um ano atrás ................................................................3

- Um pouco pior agora do que há um ano atrás .............................................4

- Muito pior agora do que há um ano atrás ....................................................5

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?

Atividades

Sim.

Dificulta

muito

Sim. Dificulta

um pouco

Não. Não

dificulta de

modo

algum

a. Atividades vigorosas, que exigem muito

esforço, tais como correr, levantar objetos

pesados, participar de esportes.

1 2 3

b. Atividades moderadas, tais como mover uma

mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer

a casa.

1 2 3

c. Levantar ou carregar mantimentos. 1 2 3

d. Subir vários lances de escada 1 2 3

46

e. Subir um lance de escada 1 2 3

f. Curva-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g. Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h. Andar vários quarteirões 1 2 3

i. Andar um quarteirão 1 2 3

j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas como o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu

trabalho ou a outras atividades ?

1 2

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2

c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades

?

1 2

d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades

(p.ex.: necessitou de um esforço extra) ?

1 2

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso) ?

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao

seu trabalho ou a outras atividades ?

1 2

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2

c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto

cuidado como geralmente faz ?

1 2

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo ? - De forma nenhuma ............................................................................1

- Ligeiramente ......................................................................................2

- Moderadamente .................................................................................3

- Bastante .............................................................................................4

47

- Extremamente ....................................................................................5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas ? - Nenhuma ...............................................................................................1

- Muito leve ..............................................................................................2

- Leve .......................................................................................................3

- Moderada ..............................................................................................4

- Grave .....................................................................................................5

- Muito grave ............................................................................................6

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo, tanto o trabalho fora de casa quanto o dentro de casa) ? - De maneira alguma ..............................................................................1

- Um pouco .............................................................................................2

- Moderadamente ...................................................................................3

- Bastante ...............................................................................................4

- Extremamente ......................................................................................5

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas 4 semanas.

Todo

tempo

A

maior

parte

do

tempo

Uma

boa

parte

do

tempo

Alguma

parte do

tempo

Uma

pequena

parte do

tempo

Nunca

a. Quanto tempo você tem se

sentido cheio de vigor, cheio de

vontade, cheio de forças ?

1 2 3 4 5 6

b. Quanto tempo você tem se

sentido uma pessoa muito

nervosa ?

1 2 3 4 5 6

c. Quanto tempo você tem se

sentido tão deprimido que nada

pode animá-lo ?

1 2 3 4 5 6

48

d. Quanto tempo você tem se

sentido calmo ou tranqüilo ?

1 2 3 4 5 6

e. Quanto tempo você tem se

sentido com muita energia ?

1 2 3 4 5 6

f. Quanto tempo você tem se

sentido desanimado e abatido?

1 2 3 4 5 6

g. Quanto tempo você tem se

sentido esgotado ?

1 2 3 4 5 6

h. Quanto tempo você tem se

sentido uma pessoa feliz ?

1 2 3 4 5 6

i. Quanto tempo você tem se

sentido cansado ?

1 2 3 4 5 6

10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com a as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes etc.) ? - Todo o tempo ........................................................................................1

- A maior parte do tempo ........................................................................2

- Alguma parte do tempo .........................................................................3

- Uma pequena parte do tempo ...............................................................4

- Nenhuma parte do tempo ......................................................................5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você ?

Definitiva-

mente

verdadeiro

A maioria

das vezes

verdadeiro

Não

sei

A maioria

das vezes

falsa

Definitiva-

mente

falsa

a. Eu costumo adoecer um

pouco mais facilmente que

as outras pessoas.

1 2 3 4 5

b. Eu sou tão saudável

quanto qualquer pessoa que

eu conheço.

1 2 3 4 5

c. Eu acho que a minha

saúde vai piorar.

1 2 3 4 5

d. Minha saúde é excelente. 1 2 3 4 5

49

ANEXO D CAUSAS DA INTERRUPÇÃO DO

TREINAMENTO AERÓBIO

PACIENTE: _______________________________________________DATA: __________

TEMPO DE CONDICIONAMENTO: ___________________________________________

TEMPO DE INTERRUPÇÃO: _________________________________________________

PORQUE O SENHOR (A) DEIXOU DE REALIZAR OS EXERCÍCIOS DE CONDICIONAMENTO NA BICICLETA ERGOMÉTRICA OFERECIDOS PELA

FISIOTERAPIA?

(___) FALTA DE MOTIVAÇÃO.

(___) COMPLICAÇÕES DO SEU QUADRO CLÍNICO.

(___) DESCONFORTO DURANTE OU APÓS A EXECUÇÃO DO EXERCÍCIO.

(___) NÃO GOSTAVA DA PRÁTICA DOS EXERCÍCIOS.

(___) MAU RELACIONAMENTO COM OS MEMBROS DA EQUIPE

(___) SUBSTITUIÇÃO POR OUTRA ATIVIDADE FÍSICA

50

ANEXO E

ESCALA DE PERCEPÇÃO SUBJETIVA DO ESFORÇO DE BORG

06 ------------------------------

07 MUITO, MUITO FÁCIL

08 ------------------------------

09 MUITO FÁCIL

10 ------------------------------

11 RAZOAVELMENTE FÁCIL

12 ------------------------------

13 UM POUCO DIFÍCIL

14 -------------------------

15 DIFÍCIL

16 ---------------------------------

17 MUITO DIFÍCIL

18 ----------------------------

19 MUITO, MUITO DIFÍCIL

20 MÁXIMO ABSOLUTO

51

ANEXO F CÁLCULO DO ESCORE DO QUESTIONÁRIO SF-36 (CICONELLI, 1997)

FASE I: Ponderação dos dados

Questão Pontuação

01 Se a resposta for:

1

2

3

4

5

A pontuação será:

5,0

4,4

3,4

2,0

1,0

02 Manter o mesmo valor

03 Soma de todos os valores




1

2

3

4

5


5

4

3

2

1


1

2

3

4

5

6


6,0

5,4

4,2

3,1

2,2

1,0

08 A resposta da qustão 8 depende da nota da questão 7

Se 7=1 e se 8=1 o valor da questão é 6

Se 7=2 a 6 e se 8=1 o valor da questão é 5




52


Se a questão 7 não for respondida o escore da questão 8 passa a ser

o seguinte:

Se a resposta for 1 o valor será 6

Se a resposta for 2 o valor será 4,75




09 Nesta questão a pontuação para os itens a, d, e, h deverá seguir a

seguinte orientação:







Para os demais itens (b, c, f, g, i) o valor será mantido o mesmo

10 Considerar o mesmo valor

11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém para os itens b

e d deve-se seguir a seguinte pontuação:






FASE II: Cálculo do RAW SCALE Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8

domínios que variam de 0(zero) a 100(cem), onde 0=pior para cada domínio. É

chamado de RAW SCALE porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de

medida.

Domínios: 1. Capacidade funcional

2. Limitação por aspectos físicos

3. Dor

53

4. Estado geral de saúde

5. Vitalidade

6. Limitação por aspectos sociais

7. Limitação por aspectos emocionais

8. Saúde mental

Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio:

Domínio= Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior X 100 Variação (Score Range)

Na fórmula os valores de Limite inferior e Score range são fixos e estão

estipulados na tabela abaixo:

Domínio

Pontuação das questões

correspondentes

Limite inferior Variação (Score Range)

Capacidade funcional

03 10 20

Aspectos físicos 04 4 4

Dor 07 + 08 2 10

Estado geral de saúde

01 +11 5 20

Vitalidade 09 (somente os

itens a+e+g+i)

4 20

Aspectos sociais 06 + 10 2 8

Aspectos emocionais

05 3 3

Saúde mental 09 (somente os

itens b+c+d+f+h)

5 25

54

ANEXO G VALORES OBTIDOS NO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36

GRUPO CONDICIONAMENTO

CF1 CF2 CF3 AF1 AF2 AF3 D1 D2 D3 EG1 EG2 EG3 V1 V2 V3 AS1 AS2 AS3 AE1 AE2 AE3 SM1 SM2 SM3

PACIENTE 1 95 100 100 75 100 100 52 100 100 100 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 92 100 100

PACIENTE 2 70 60 65 75 0 0 51 51 41 75 52 70 90 50 85 75 62,5 75 66,6 0 0 64 68 96

PACIENTE 3 100 100 100 100 100 100 72 51 84 67 72 77 85 100 100 87,5 100 100 100 100 100 68 92 96

PACIENTE 4 85 95 85 100 100 0 10 100 62 52 70 62 70 85 85 62,5 50 25 33,3 33,3 33,3 68 76 52

PACIENTE 5 60 55 40 0 50 0 10 72 51 82 37 27 85 75 60 62,5 100 87,5 0 100 100 64 84 92

MÉDIA 82 82 78 70 70 40 39 74,8 67,6 75,2 66,2 67,2 85 82 86 77,5 82,5 77,5 59,98 66,66 66,66 71,2 84 87,2

MEDIANA 85 95 85 75 100 0 51 72 62 75 70 70 85 85 85 75 100 87,5 66,6 100 100 68 84 96

GRUPO INTERRUPÇÃO

CF1 CF2 CF3 AF1 AF2 AF3 D1 D2 D3 EG1 EG2 EG3 V1 V2 V3 AS1 AS2 AS3 AE1 AE2 AE3 SM1 SM2 SM3

PACIENTE 6 45 80 75 50 100 50 51 61 61 92 87 100 90 100 95 62,5 87,5 62,5 100 100 100 60 84 100

PACIENTE 7 50 70 50 100 100 100 72 84 41 62 47 47 65 80 45 87,5 87,5 37,5 66,6 100 33,3 80 80 48

PACIENTE 8 60 80 35 25 100 25 61 61 62 62 67 40 80 85 60 100 100 62,5 100 100 66,6 96 84 80

PACIENTE 9 75 80 65 50 50 100 74 100 100 32 57 57 40 60 90 50 87,5 62,5 0 100 0 28 68 96

PACIENTE 10 55 75 50 100 100 0 100 84 51 82 72 52 55 20 55 37,5 100 75 100 100 33,3 64 68 52

MÉDIA 57 77 55 65 90 55 71,6 78 63 66 66 59,2 66 69 69 67,5 92,5 60 73,32 100 46,64 65,6 76,8 75,2

MEDIANA 55 80 50 50 100 50 72 84 61 62 67 52 65 80 60 62,5 87,5 62,5 100 100 33,3 64 80 80

Legenda:

1= primeira avaliação; 2 = segunda avaliação e 3 = terceira avaliação.

CF=capacidade funcional; AF=limitação por aspectos físicos; D=dor; EG=estado geral de saúde, V=vitalidade; AS=limitação por aspectos sociais,

AE=limitação por aspectos emocionais; SM= saúde mental.

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