Efetividade e Equidade em Serviços de Saúde através da ...189.28.128.100/dab/docs/eventos/seminario_inter_dab/...doença cardíaca e mortalidade infantil, além de melhor detecção

Efetividade e Equidade em Serviços de Saúde através da Atenção Primária em Saúde

Barbara StarfieldMD, MPH

Terceiro Seminário Internacional: Avaliação em APS e Gestão por

ResultadosRecife, Brasil

13 de dezembro de 2007

O ÚNICO MEIO JUSTIFICÁVEL PARA SE MEDIR A QUALIDADE DA ATENÇÃO É PELO SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE GLOBAL E NÃO SOBRE AS DOENÇAS. Resultados podem ser medidos diretamente através do impacto sobre a saúde e distribuição de saúde, ou indiretamente, baseado em comprovação sólida de que uma forte atenção primária à saúde está associada a maior efetividade, equidade e eficiência de serviços de saúde.

Starfield 11/07Q 3925

Grupos de países*: Oferta de profissionais de saúde e sobrevida infantil

Starfield 12/04HS 3083Fonte: Chen et al, Lancet 2004; 364:1984-90.

Den

sida

de (

trab

alha

dore

s p

or 1

000)

Mortalidade infantil (menor de 5 anos) por 1000 nascidos vivos3 5 9 50 100 250

25

15

10

5.0

2.5

1

*186 países

Atenção Primária à Saúde é uma estratégia em âmbito populacional que

requer o compromisso de governos para abordar a ampla variedade de

influências sobre a saúde e ir de encontro às necessidades em saúde

da população, através dos serviços de atenção primária e sua relação com

outros níveis e tipos de serviço.

Atenção Primária é a provisão do primeiro contato, focado no indivíduo e continuado ao longo do tempo, que corresponda às necessidades em saúde das pessoas. A

referência se dará somente naqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem sua competência, sendo responsabilidade da atenção primária a coordenação do cuidado daqueles que utilizarem serviços em outros níveis de

atenção.

Por quê a Atenção Primária é importante?

Starfield 09/0404-134

Melhores resultados em saúde

Custos mais baixos

Maior equidade em saúdeStarfield 09/04PC 2945

Evidência dos Benefícios de

um Sistema de Saúde

orientado para a Atenção Primária.

Starfield 09/0404-136Starfield 09/04PC 2946

Critério para classificação de Comparações Internacionais em

Atenção Primária

1. Atenção Primária em Saúde (Sistemas): distribuição equitativa de recursos; controle governamental ou forte regulação do financiamento; co-pagamento incipiente ou ausente (além de vários outros)

2. Atenção Primária (Serviços): primeiro contato, cuidado centralizado no indivíduo, ao longo do tempo; abrangência; coordenação (e mais dois outros)

Starfield 10/07IC 3908

Pontuação em Atenção Primária, décadas de 1980 e 1990

1980 1990BélgicaFrança*

AlemanhaEstados Unidos

0.8-

0.50.2

0.40.30.40.4

AustráliaCanadáJapão*Suécia

1.11.2

-1.2

1.11.20.80.9

DinamarcaFinlândia

Países BaixosEspanha*

Reino Unido

1.51.51.5

-1.7

1.71.51.51.41.9


*Pontuação disponível somente para a década de 1990 Starfield 10/02IC 2238

0123456789

101112

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

System Characteristics (Rank*)

Prac

tice

Char

acte

ristic

s (R

ank*

)

UK

NTH

SP

FIN CANAUS

SWE JAP

GER FRBEL

US

DK

*Melhor nível de indicador de saúde tem nota 1; pior tem nota 13; assim, notas médias mais baixas indicam melhor desempenho.Baseado em dados de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.

Sistema (APS) e Prática (AP)Características Facilitadoras da Atenção Primária

Princípio-Meados década de 1990


Características do Sistema

0

0.5

1

1.5

2

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Per Capita Health Care Expenditures

Prim

ary

Care

Sco

re

Pontuação em Atenção Primária vs. Gastos com Atenção à Saúde, 1997


US

NTH

CANAUS

SWE JAP

BEL FRGER

SP

DK

FIN

UK


(Gasto per capita na Atenção à Saúde)

Relação entre Força da Atenção Primária e Resultados Combinados

Starfield 199999-006

Starfield 1999IC 1433

Indicadores de Resultado (classificação)

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Outcomes Indicators (Rank)

Prim

ary

Car

e R

ank*

*1=melhor11=pior

NTHDK

SP

SWE

AUS

CAN

FIN

UK

BEL

GER

USA

Países orientados para a Atenção Primária têm:

• Menos crianças com baixo peso ao nascer• Menor mortalidade infantil, especialmente

pós-neonatal• Menor mortalidade precoce devido a suicídio• Menor mortalidade precoce relacionada a

todas as causas “exceto as externas”• Maior expectativa de vida em todas as faixas

de idade, exceto aos 80 anos


Classificação média para Indicadores de Saúde da OMS* em países agrupados

segundo sua orientação pela Atenção Primária

DALE: Expectativa de vida ajustada por incapacidade (período de vida com boa saúde)Sobrevida infantil: Até os dois anos, com componente de disparidadeSaúde geral: DALE menos DALE na ausência de um sistema de saúde

DALE máximo por gasto em saúde menos o mesmo na ausência de um sistema de saúde

Source: Calculated from WHO,World Health Report 2000.


DALEsSobrevida Infantil

EquidadeSaúde geral

Pior atenção primária(Bélgica, França,Alemanha, EUA)

16.3 22.5 36.3

Melhor atenção primária(Austrália, Canadá,Suécia, Japão, Dinamarca,Finlândia, Holanda,Espanha, Reino Unido)

11.0 15.8 29.1


* Organização Mundial da Saúde

Força da Atenção Primária e Mortalidade Precoce em 18 países da OCDE**

*Previsão de anos de mortalidade precoce (ambos os gêneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com base em série histórica. Análise controlada pelo PIB, percentual de idosos, médicos/habitante, renda média(ppp), uso de álcool e tabaco. R2(interno)=0.77. ** Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico

Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.Starfield 10/0404-247

Ano

Países com APS forte*

Países com APS fraca*

10000

PYLL

1970 1980 1990 20000

5000


Anos de Mortalidade

Precoce

Alocação deRecursos Financiamento Compartilhamento(Pontos) Progressivo* Custos

Bélgica 0 0 0França 0 0 0Alemanha 0 1 2EUA 0 0** 0

Austrália 1 2 2Canadá 1 2 2Japão 1 2 1Suécia 2 2 1

Dinamarca 2 2 2Finlândia 2 2 1Países Baixos 2 0 2Espanha 2 2 2Reino Unido 2 2 2

Aspectos do Sistema Importantes para a Atenção Primária à Saúde

Starfield 06/05EQ 3226

Fontes: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford U. Press, 1998. van Doorslaer et al. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford U. Press, 1993. Gilson et al. Challenging Inequity through Health Systems. Centre for Health Policy, University of Witwatersrand, 2007.

*0=todo regressivo1=misto2=todo progressivo**exceto Medicaid


É a Atenção Primária tão importante dentro dos

países quanto o é entre países?

Starfield 09/04WC 2955

Análise em âmbito estadual:Atenção Primária e Expectativa de Vida

Fonte: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84.Starfield 09/0202-160

71

72

73

74

75

76

77

78

4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50Primary Care Physicians/10,000 Population

Life

Exp

ecta

ncy

. LASC..GA

.NV

.MS

.AL

.WV

.DE .NC

.KY

.KS.TN

.ID

.MI.TX

.IA.UT .NY

. CA

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.ND

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.NM

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.NE.MA. CT

. HI.MN

.AK

. IL.VA

.PA

.FL

.MT

.OR

.NJ

ME .NH

.SD

.ID

.AR

.

.WA

.RI

R=.54

P<.05


Médicos de Atenção Primária/10.000 habitantes

Atenção Primária e Taxas de Mortalidade Infantil, Indonésia, 1996-2000


1996-199719971998

19981999 1999-2000

Gasto per capita em atenção primária*

10.3 9.6 8.5 8.2

Gasto per capita em atenção hospitalar*

4.1 4.4 4.6 5.3

Mortalidade Infantil

20% melhoria(todas as províncias)

(1990-96)

14% piora(22 das 26 províncias)

*constante Rúpias Indonésias, em bilhões

Fonte: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.Starfield 05/03WC 2499

Pontuação em Atenção Primária e Saúde auto-referida, Petrópolis, Brasil, 2004*

(n=455) Razão dechances 95% IC**

Pontuação atenção primária (0-5) 1.452 1.073, 1.966Idade (anos) 0.969 0.957, 0.981Doença crônica (sim/não) 0.578 0.360, 0.927Adoecimento recente (sim/não) 0.176 0.098, 0.316Bens familiares (escala 1-8) 1.219 1.007, 1.476

Curso primário completo 0.733 0.374, 1.437

Modelo de atenção (0=tradicional; 1=PSF) 0.998 0.594, 1.679

*1= saúde excelente/ boa ; 0=saúde regular/ruim/medíocre** intervalos de confiança: erros padrão ajustados em grupos por clínica

Starfield 06/0404-126Starfield 06/04WC 2896Fonte: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006.

Muitos outros estudos realizados internamente nos países, tanto industrializados quanto em desenvolvimento, mostram que áreas com

melhor atenção primária têm melhores resultados em saúde, incluindo as taxas de

mortalidade geral, as de mortalidade por doença cardíaca e mortalidade infantil, além de

melhor detecção precoce de cânceres tais como o cólon-retal, mama, uterino/cervical e

melanoma. Situação oposta é observada onde há maior oferta de especialistas, associada a

piores resultados.Starfield 09/0404-167Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htmStarfield 09/04WC 2957

O que já sabemos

• Melhoria da saúde (melhoria da efetividade)

• Manutenção dos custos num patamar gerenciável (melhoria da eficiência)

Um sistema orientado para a atenção primária é importante para:

Starfield 09/05PC 3316

A Atenção Primária reduz a

iniquidade na Saúde?

Starfield 09/0404-142Starfield 09/04EQ 2966

Equidade na saúde é a ausência de diferenças sistemáticas e

potencialmente remediáveis em um ou mais aspectos de saúde, de forma transversal, em grupos

populacionais definidos geograficamente,

demograficamente, ou socialmente.

Starfield 04/0404-050Starfield 04/04EQ 2820Fonte: www.iseqh.org

Fonte: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75.

Nos Estados Unidos, o acréscimo de 1 médico da atenção primária

está associado a 1,44 menos mortes por 10.000 habitantes.

A associação da atenção primária com redução da mortalidade é

maior na população afro-americana que na população branca.


Redução percentual na Mortalidade abaixo de 5 anos: Tailândia, 1990-2000


Quintil mais pobre (1) 44(2) 41(3) 22(4) 23

Quintil mais rico (5) 13Razão (Q1/Q5) 55

Diferença absoluta (Q1-Q5) 61

Mudanças na política:

1989 No mínimo uma unidade básica de saúde por cada vila rural

1993 Esquema governamental de bem-estar médico: todas as crianças abaixo de 12 anos, idosos, deficientes

2001 Toda a população adulta coberta

Atividades da Sociedade de Médicos Rurais

Fonte: Vapattanawong et al, Lancet 2007; 369:850-5.

Nos 27 estados brasileiros, cada 10% de acréscimo na cobertura por equipes de Saúde da Família associou-se a uma redução de 4.5% na mortalidade infantil no período de 1990-2002.Os fatores mais significativos na redução da mortalidade foram, por ordem de magnitude, escolaridade materna, percentual da população coberta pelo PSF, leitos hospitalares por 1.000 habitantes e percentual da população com acesso adequado a água potável.

Fatores significativamente relacionados a uma maior mortalidade foram renda média e número médio de filhos por mulher.

Fonte: Macinko et al, J Epidemiol Community Health 2006; 60:13-9. Starfield 10/05WC 3324

Média anual de mudança na TMI por IDH Municipal e Cobertura de PSF, 1998-2003

Fonte: Brazilian Ministry of Health, Department of Primary Care. Saúde da família no Brasil : uma análise de indicadores selecionados:1998-2004. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. available: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/saude_familia_brasil.pdf

-6.82 -6.97 -6.77

-8.38

3.96

-2.08

-4.24

-5.64

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

0-20 21-50 51-70 71+

PSF Coverage (% population covered)

Mea

n A

nnua

l Cha

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(sin

ce 1

998)

High HDILow HDI

Nota: Para o PNUD, o Índice de Desenvolvimento Humando é calculado levando-se em consideração a renda, escolaridade e expectativa de vida.


Azul: IDH altoVinho: IDH baixo

% População coberta pelo PSF

Em 7 países africanos:

• O quintil superior da população recebe bem mais que o dobro dos benefícios financeiros do total de gastos em saúde do governo. (30% X 12%).

• Para a atenção primária, a razão de benefícios pobres/ricos é muito inferior (23% X 15%).

“Na perspectiva da equidade, o movimento em direção à atenção primária representa um

passo claro na direção correta.”

Fonte: Gwatkin, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, based on Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74.

Starfield 03/0404-023Starfield 03/04IC 2793

Estudos realizados em outros países em desenvolvimento também mostram benefícios obtidos com a reforma da

atenção primária:

• Na Bolívia,a reforma em áreas carentes diminuiu em cinco vezes as taxas de mortalidade em comparação a outras áreas sem reforma.

• Na Costa Rica, as reformas da atenção primária nos anos 90 diminuíram a mortalidade infantil e aumentaram a expectativa de vida a níveis comparáveis aos dos países industrializados.

• No México, progressos nas práticas de atenção primária reduziram a mortalidade infantil em áreas de maior exclusão social.


Fontes: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23; Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84.

Expectativa de vida comparada ao PIB per Capita em Países Selecionados

Fonte: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK: Economist Intelligence Unit, 1999.

Códigos dos países:AG=ArgentinaAU=AustráliaBZ=BrasilCH=ChinaCN=CanadáFR=FrançaGE=AlemanhaHU=HungriaIN=IndiaIS=IsraelIT=ItáliaJA=JapãoMA=MalásiaME=México


NE=HolandaPO=PolôniaRU=RússiaSA=África do SulSI=SingapuraSK=Coréia do SulSP=EspanhaSW=SuéciaSZ=SuiçaTK=TurquiaTW=FormosaUK=Reino UnidoUS=Estados Unidos

PIB per capita

Embora especialistas usualmente apresentem melhor adesão a protocolos voltados para atenção

a doenças, os desfechos gerais da atenção (especialmente mas não exclusivamente

desfechos relatados por pacientes) não são melhores e frequentemente são piores que quando o cuidado é provido por médicos da

atenção primária. Estudos que comprovam a superioridade do

cuidado oferecido por especialistas estão mais propensos a serem metodologicamente frágeis,

particularmente em relação a falhas de ajuste para o mix de casos.

Fontes: Hartz & James, J Am Board Fam Med 2006; 19:291-302. Chin et al, Med Care 2000; 38:131-40. Donohoe, Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. Bertakis et al, Med Care 1998; 36:879-91. Harrold et al, J Gen Intern Med 1999; 14:499-511. Smetana et al, Arch Intern Med 2007; 167:10-20. Other studies reported in: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502.

Starfield 04/07GSR 3700

Percentual de pessoas atendidas por um especialista em um ano

Starfield 01/07SP 3529

EUA 60-80% da populaçãoCanadá(Ontário)

31% da população (68% na faixa de 65 anos e acima)

Reino Unido

cerca de 15% dos pacientes (abaixo de 65 anos)

Espanha 30% da população; 40% de pacientes (usuários)

Fontes: Peterson S, AAFP (personal communication, January 30, 2007). Jaakkimainen et al. Primary Care in Ontario. ICES Atlas. Toronto, CA: Institute for Clinical Evaluative Sciences, 2006. Sicras et al, Eur J Public Health 2007, in press.

Qual o número correto de

especialistas?

O que fazem os especialistas?

Em quê os especialistas

contribuem para a saúde da população?

Starfield 01/06SP 3354

Global Health Chart

Starfield 10/0404-198Fonte: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php.Starfield 09/04IC 2941

Produto Interno Bruto per capita em dólares dos EUA, 1995

Quadro da saúde mundial

Parcela do gasto público em saúde entre países com PIB per capita similar e alta disparidade nas

taxas de sobrevida infantil (até 5 anos), 1995

Razão*: percentual de gastos públicos em saúde comparando os 20 % mais pobres com os 20% mais ricos da população.

Alta sobrevida infantil Baixa sobrevida infantilPerda adicional de crianças por 1.000

Sri Lanka 1.1 Costa do Marfim 0.3 150Malásia 2.6 Brasil 0.4 45Costa Rica 2.1 África do Sul 0.9 55Jamaica 3.3 Equador 0.2 25Nicarágua 1.0 Índia 0.3 50Egito 0.6 Costa do Marfim 0.3 100


Fontes: Calculated from Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Carr. Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004.

*Razões maiores ou iguais a um significam maior parcela de gastos governamentais com o segmento mais pobre da população


• Países com atenção primária forte– têm custos globais menores– geralmente têm populações mais saudáveis

• Dentro dos países– Áreas com maior disponibilidade de médicos da

atenção primária (mas NÃO de maior disponibilidade de especialistas) têm populações mais saudáveis.

– A maior disponibilidade de médicos para a atenção primária reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais.

Atenção Primária e Saúde:Resumo baseado na evidência



A medida de processos de cuidado individuais para doenças específicas NÃO é suficiente como medida da qualidade da atenção. Mesmo se esses “processos” forem baseados em evidências, a evidência sobre a qual se baseiam é frequentemente imperfeita, como resultado de uma generalização pobre dos resultados de ensaios clínicos e falta de aplicabilidade dos achados a pacientes com certas características sócio-demográficas ou clínicas (tais como co-morbidades), ou interpretação errônea dos achados do estudo.


TODAS AS MEDIÇÕES DE QUALIDADE DA ATENÇÃO

PRECISAM SER ACOMPANHADAS POR

MANOBRAS PARA A MELHORIA DA SAÚDE (E NÃO DAS

DOENÇAS) DO PACIENTE OU DA POPULAÇÃO. Muitas dessas

manobras estão disponíveis tanto a nível individual quanto populacional.


Remuneração por desempenho utilizando-se protocolos direcionados para doenças irá:

• Criar incentivos inadequados no cuidado de indivíduos com condições múltiplas.

• Criar incentivos baseados em evidências frágeis (desfechos inadequados; populações não representativas)

• Criar incentivos perversos baseados não em características importantes mas nas de mais fácil medição.

• Criar incentivos para excluir da atenção as populações marginalizadas.

Starfield 08/05PAY 3253

Fonte: Boyd et al, JAMA 2005; 294:716-24; Garber, Health Aff 2005; 24:174-9; Kravitz et al, Milbank Q 2004; 82:661-87. Heath et al, BMJ 2007; 335:1075-6.

Remuneração por desempenho écontraditória à atenção centrada no paciente porque: • Não é orientada a reconhecer os

problemas dos pacientes.• Muitos critérios têm benefício clínico

limitado e/ou pequena magnitude de efeito.

• Prioridade similar é dada a todas as ações.

• Atividades regulares acabam por atropelar atividades não programadas Starfield 04/07

PR 3694Source: Werner & Asch, Ann Fam Med 2007; 5:159-63.

Prioridades de pesquisa• Melhoria da atenção primária em saúde e da

prática em atenção primária.• Equidade na saúde e em serviços de saúde• O “peso da morbidade” (não taxas de doenças)

como medida das necessidades de saúde do paciente/população.

• Força de trabalho em saúde• Iatrogenia e restrição ao abuso• Qualidade do cuidado (em geral)

Starfield 10/07RD 3897

Ferramentas já existentes tornam possível conduzir pesquisas em todos os tópicos acima.

Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos de Atenção Primária em Âmbito Populacional

• Conquistas em prevenção não relacionadas a doenças específicas: estado de imunização; comportamentos pessoais em saúde (aleitamento materno, não fumar, evitar a obesidade, uso de cintos de segurança, uso de detectores de fumaça, atividade física, boa alimentação)

• Frequência reduzida de condições relacionadas àprevenção: AVC, amputações resultantes de complicações do diabetes, cirurgia para condições oculares preveníveis, incidência de DST/AIDS

• Gestações indesejadas

Starfield 01/07OUT 3554

Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos de Atenção Primária em Âmbito Populacional

• Internações por condições sensíveis à atenção primária.

• Baixa incidência de doenças imuno-preveníveis.• Baixa incidência de tentativa de suicídio• Baixa incidência de abuso infantil• Baixa incidência de envenenamentos acidentais• Baixa incidência de efeitos colaterais de

medicamentos• Baixa taxa de mortalidade infantil pós-neonatal

Starfield 01/07OUT 3555

Conclusão

A Atenção Primária, associada a melhores condições sociais e ambientais resultantes de

políticas sociais e de saúde pública, constitui-se como importante diretriz para se alcançar

efetividade, eficácia e equidade em serviços de saúde.


Virchow disse que a medicina é uma ciência social e que a política émedicina aplicada em larga escala.

ConclusãoMesmo considerando que fatores sócio-demográficos sem dúvida influenciem a

saúde, Sistemas de Saúde orientados para a atenção primária constituem-se em diretriz estratégica de alta relevância, porque seus efeitos são claros e relativamente rápidos,

particularmente no que diz respeito àprevenção da progressão de doenças e

efeitos de lesões, especialmente entre os mais jovens.

Starfield 11/05HS 3329

Obrigada Recife !!!

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Efetividade e Equidade em Serviços de Saúde através da ...189.28.128.100/dab/docs/eventos/seminario_inter_dab/...doença cardíaca e mortalidade infantil, além de melhor detecção