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Eficácia de uma intervenção baseada no consumo alimentar, no estado nutricional e na deficiência em micronutrientes
em crianças com menos de cinco anos, em Angola Ânia Soares, Cláudia Fançony e Miguel Brito
Apresentação de Resultados Preliminares 02 de Junho de 2017
CineTeatro Caxito
Figura 1: Malnutrição crónica em menores de 5 anos de idade
Source: Childhood stunting: a global perspective. Mercedes de Onis and Francesco Branca. 2016 World Health Organization
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Situação Mundial Malnutrição crónica - Angola
Figura 2: Malnutrição aguda em menores de 5 anos de idade
Source: UNICEF/WHO/World Bank Joint Child Malnutrition Estimates, September 2016 edition.
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Situação Mundial Malnutrição aguda - Angola
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Bengo Mortalidade < 5 anos
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Figura 3: Causas de malnutrição (conceptual framework)
Fonte: Unicef, 1990
Justificação Principais estratégias
Principais Estratégias Diminuir malnutrição 1) Suplementação 2) Fortificação de alimentos 3) Intervenções educacionais em nutrição
Controlo das parasitoses 1)Terapia medicamentosa (quimioprofilaxia em massa ou diagnostico em massa e tratamento) 2) Intervenções educacionais WASH ou malária 3) Melhoria do abastecimento de água e das instalações sanitárias 4) Combinação das estratégias anteriores
Objectivo Estudo
Geral • Determinar a eficácia de intervenções
educacionais comunitárias em nutrição, WASH e, prevenção da malária na redução de malnutrição e carências por micronutrientes em crianças menores de 5 anos
Específicos • Avaliar qual das intervenções, Nutrição ou WASH/malária
tem mais impacto na redução da malnutrição; • Avaliar qual das intervenções, Nutrição ou WASH/malária
tem mais impacto na redução carências por micronutrientes (ferro; ácido fólico; vitamina A; vitamina B12; vitamina E e zinco);
• Avaliar as intervenções, Nutrição u WASH/malária, face ao tratamento sem intervenção (controlo)
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
• Ensaio Clínico Randomizado Controlado (RCT), 3 braços: Nutrição; WASH/malária; Controlo • 2 anos de intervenção educacional comunitária: Março 2015 a Setembro 2017 • 2 Fases cíclicas:
- Avaliações transversais semestrais (Baseline, Follow Up: 6, 12,18 e 24 meses) com Test and treat - Intervenção educacional comunitária - pacote de 11 comportamentos para Nutrição e WASH/malária:
• 12 visitas Porta-a-Porta | PaP: Rondas de 3 visitas domiciliares consecutivas, 2 comportamentos por ronda • 4 Grupos Comunitários | GC: 1 a cada 6 meses, interactivo
Nutrição
WASH/Malária
Controlo
Baseline 0 meses
Randomização
Follow Up 6 meses
Nutrição
WASH/Malária
Controlo
Follow Up 12 meses
Nutrição
WASH/Malária
Controlo
Follow Up 18 meses
Nutrição
WASH/Malária
Controlo
Follow Up 24 meses
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
ü Atlas Fotográfico de Alimentos
Desenho e duração
• M. Dande, comunas Caxito, Mabubas e Úcua • Bairros com postos de saúde funcional (7/14) • Crianças < 3 anos residentes • Mobilização da população: Census
Figura 5: Mapa parcial de um dos bairros em estudo
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Área de estudo
Figura 4: Àrea de estudo
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
População
Figura 6: Desenvolvimento corporal e cerebral
Crianças < 5 anos de idade
Figura 7: Desenvolvimento cerebral e sistemas orgânicos
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Indicadores
Impacto Primários
Secundários
1) Prevalência de malnutrição crónica em crianças < 5 anos (altura/idade, < -2 z-score);
2) Prevalência de carências por micronutrientes em crianças < 5 anos (ferro; ácido fólico; vitamina A; vitamina B12; vitamina E e zinco);
1) Prevalência de malnutrição aguda e baixo peso em crianças < 5 anos (peso/altura e peso/idade, < -2 z-score);
2) Aporte energético e de macronutrientes de crianças < 5 anos; 3) Prevalência de infecções parasiotlógicas (malária,
schitosomíase, helmintas).
Intermédios Proporção de: 1) Amamentação exclusiva (<6 meses); 2) Amamentação continuada (12-15 meses); 3) Alimentação complementar (6-8 meses); 4) Diversidade dietética miníma (6-23 meses); 5) Alimentos ricos ou fortificados em ferro (6-23
meses); 6) Frequência mínima de refeições (6-23 meses); 7) Agregados familiares (AF’s) que tratam a
água correctamente;
9) Episódios diarreicos (6-36 meses); 10) AF’s com mecanismos de lavagem das mãos; 11) Cuidadores que realizam lavagem das mãos com sabão
nos 4 momentos chave; 12) AF’s com latrinas domésticas limpas (se existentes); 13) Cuidadores que eliminam as fezes apropriadamente; 14) AF’s cuja área envolvente à casa está limpa; 15) AF’s com água disponível para consumo; 16) Crianças que utilizam calçado; 17) Crianças que dormiram debaixo de mosquiteiro.
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Indicadores
Processo primários Avaliações transversais Número de: 1) Participantes notificados; 2) Recusas; 3) Participantes com entrevista realizada com êxito; 4) Entrega de amostras de fezes e urina; 5) Participantes infectados, tratados; 6) Participantes infectados, tratados na 1ª oportunidade; 7) Participantes encaminhados com MAS;
Intervenção educacional comunitária Número de: 8) Participantes notificados (PaP); 9) Recusas (PaP); 10) Visitas realizadas com êxito, por ronda (PaP); 11) Cuidadores notificados (GC); 12) Cuidadores presentes (GC); 13) Técnicos de campo com aprovação nas formações;
Amostras de sangue, fezes e urina Ferramentas:
Parasitologia ü Malária – Teste rápido e gota espessa/esfregaço ü Schistosomíase – Filtração da urina ü Parasitoses intestinais/helmintas – Katokatz e Parasitrap
Bioquímica ü Determinação da hemoglobina ü Doseamento de Ferritina, Zinco, proteina-C-reactiva
(turbidimetria, colorimetria e Vitamina A, Vitamina B12, Folato (HPLC)
Figura 12 - Aparelho de doseamento de micronutrientes
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Processamento
Figura 13 - Antropometria
Dados sociodemográficos, antropométricos, parasitológicos, serológicos e, dietéticos Excel 14.4.3 Spss 21.0
Dados Antropométicos WHO Anthro 3.2.2
Análise estatística
ISRCTN | Biomed Central Comité de Ética do Ministério da Saúde da República de Angola
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Ética
Fase Avaliação Transversal – AV Intervenção Educacional Comunitária - IED
Actividades Período Nº participantes avaliados (T. Execução)
AV Baseline
Recrutamento; caracterização inicial de indicadores; tratamento e randomização;
Março a Maio 2015
949
IEC 1ª,2ª,3ª Ronda PAP
Aconselhamento domiciliar + Grupo comunitário
Junho a Outubro 2015
N=749 1ª ronda: 664 (88,7%) 2ª ronda: 636 (84,9%) 3ª ronda: 585 (78,1%)
AV 1º Follow up - 6 meses
Monitorização de indicadores e tratamento
Novembro a Dezembro 2015
545 (57,4%)
IEC 4ª,5ª,6ª Ronda PAP
Aconselhamento domiciliar + Grupo comunitário
Janeiro a Junho 2016
4ª ronda: 591 (78,9%) 5ª ronda: 630 (84,1%) 6ª ronda: 607 (81%)
AV 2º Follow up - 12 meses
Monitorização de indicadores e tratamento
Julho a Agosto 2016
646 (68%)
IEC 7ª,8ª,9ª Ronda PAP
Aconselhamento domiciliar + Grupo comunitário
Setembro a Janeiro 2016
7ª ronda: 565 (75,4%) 8ª ronda: 598 (79,8%) 9ª ronda: 596 (79,6%)
AV 3º Follow up - 18 meses
Monitorização de indicadores e tratamento
Janeiro a Março 2017
620 (65,3%)
IEC 10ª,11ª,12ª Ronda PAP
Aconselhamento domiciliar + Grupo comunitário
Abril a Junho 2017
A decorrer
AV 4º Follow up - 24 meses
Monitorização de indicadores e tratamento
Julho a Agosto 2017
Agendada
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Preliminares – Avaliação de processo
Baseline (Março a Maio de 2015) N=949 crianças
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Caracterização da amostra
Feminino 49% Masculino
51%
Género
16,8 18,7
36,0
28,4
0,1 0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Menor de 6 meses
6 - 12 meses 12 - 24 meses 24 - 36 meses >36 meses
Faixa etária (%)
35,5%
Indicador (Av. Processo) Baseline FU12M
Período Mar-Mai/2015 (cacimbo)
Jul-Agos/2016 (cacimbo)
Nº dias em campo 32 28
AF's convidados 1106 684
AFs presentes 798 581
Paticipantes convidadas 1163 715 *
Participantes presentes 949 646
Crianças encaminhadas 39 16
Amostras fezes 641 484
Amostras urinas 574 560
Incentivo (Kit Nutrição + Kit WASH) 949 646
Formação de TC 23 8
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Resultados Av. Transv.: Baseline vs FU12M
*9,6% (n=92) - Indísponibilidade/ausência
Resultados Fluxograma perda amostra
Baseline 949 Participantes
1ª, 2ª e 3ª Ronda PaP +
1º Grupo Comunitário
1º Follow Up – 6 meses 937 Participantes
3ª, 4ª e 5ª Ronda PaP +
4 Grupos Focais
2º Follow Up – 12 meses 926 Participantes
Saídas 105 Participantes
(13 Óbitos)
Saídas 73 Participantes
(11 Óbitos)
Saídas: 19% (n=179) Principais motivos: - Migração/Deslocação (10%); - Não Localizados (5%) - Óbitos (3%) - Recusa (1%)
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Resultados IEC - PaP
437
2622
1965
171
2136
53
312
1872
1464
113
1577
49
749
4494
3429
284
3713
102
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Nº Participantes
Nº visitas PaP esperadas
Nº Visitas PaP COM ensino
Nº Visitas PaP SEM ensino
Total Visitas PaP
Saídas
1ª a 6ª Ronda PaP Nº de visitas vs Braço
Nutrição
WASH/malária
Total
13,6% Participantes 612 visitas
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Resultados IEC – GC
8 Grupos Comunitários
3 horários diferentes (9h, 12h e 15h)
3 tipos de notificação (2 dias antes, 1 dia antes, próprio
dia: 7h e 10h)
137 cuidadores convidados
2 Presenças atempadas (<1%)
4 Grupos Focais - Coordenadores - Representantes - Líderes Comunitários
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Resultados Baseline vs FU12M
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Baseline - Schistosomíase
FU12M - Schistosomíase
Baseline - MAS (MUAC)
FU12M - MAS (MUAC)
Baseline - Parasitas
Intestinais
FU12M - Parasitas
Intestinais
Baseline - Malária (P. falciparum)
FU12M - Malária (P. falciparum)
Controlo 15 29 11 5 26 45 14 27
Nutrição 3 10 15 9 40 89 26 7
WASH/malária 17 51 13 2 49 91 11 14
Total (n) 35 90 39 16 115 225 51 48
Total (%) 6,1 16,1 4,1 2,5 17,9 46,5 5,4 7,4
15 29
11 5
26
45
14 27
3 10 15 9
40
89
26
7 17
51
13 2
49
91
11 14
35
90
39
16
115
225
51 48
6,1 16,1
4,1 2,5 17,9
46,5
5,4 7,4
0
50
100
150
200
250
N
Avaliação de processo Indicadores vs Braço de estudo
• Formação de facilitadores
Boa performance dos
TC • Sensibilização aos cuidadores
- Receptividade e participação
- Apreensão das mensagens
• Intenção de mudança de
comportamentos
Adopção das práticas
• Continuação de práticas: • Nutricionais
• Amamentação • Alimentação
complementar • > Consumo
grupos de alimentos
• > Quantidade • > Nº refeições
• WASH/malária • Higiene • Saneamento • Tratamento de
água • Uso
mosquiteiro
Não existência de
contaminantes
• Redução malnutrição
• Redução de infecções
• Redução de deficiências em micronutrientes
Resultados
Discussão Modelo conceptual - Intervenção
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Figura 10: Percentagem de mortes em crianças < 5 anos que podem ser evitadas (cobertura de 99% das intervenções preventivas)
Discussão Impacto esperado sobre a Baseline
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Local Fonte Prevalência
Malnutrição crónica (A/I)
Malnutrição Aguda Severa (P/A) Baixo Peso (P/I)
Angola, Bengo
Baseline (2015)
31,9% 9,6% 23,2%
Angola, Bengo
Cisa, 2010 (1* Sousa-Figueiredo,
2012) 32 % 10 % 23 %
Angola MS, 2007
(2* Relatório Inquérito sobre Nutrição em Angola
- INN, 2007)
29,2 % 8,2 % 15,6%
WHO, 2006 (3* Cut off’s/Problema de
Saúde Pública)
<20 a 29% médio
30 a 39% alto 5 a 9% médio
10 a 14% alto > 15%
muito alto
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Discussão Malnutrição
Tabela 3: Prevalência de malnutrição em crianças menores de 5 anos de idade
1* 2* 3*
55,4
51,1
30,6
40,5
32,4
40,4
13,2
4,6
3,6
2,7
32,4
0,6 2,
7
0,9
7,3 10
,8
0,0
15,0
5,0 6,
8
4,5
9,7
9,4
9,0
16,2
18,6
15,3
17,2
27,0
24,4
10,8
4,4 5,9 8,
4 10,8
6,4
12,2
14,2
18,8
15,9
18,9
17,9
PQP BE2 PRN SSP RDN RCN
%
Anemia P. falciparum S. haematobium G. lamblia Stunting (mod. Desnutrido) Wasting (mod. Desnutrido) Underweight (mod. Desnutrido)
• Dificuldade em seguir (localizar) os participantes (12% Migrou; 4% Desconhecidos/Não identificados)); • Bairros não homogéneos;
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Discussão Limitações
Grupo Bairros Nº de técnicos de campo
Baseline (nº crianças)
Nutrição PQP e BE2 4 435
WASH/Malária PRN e SSP 3 314
Controlo RCN e RDN CBX (retirado) 0 195
5 Total 7 7 949
• Nº limitado de clusters em cada braço;
• Falhas nas amostras de fezes e urina;
• Possibilidade de contaminação das amostras;
• Não adesão total aos tratamentos;
• Não confirmação da toma dos fármacos;
• Alterações socio-económicas recentes;
• Actividades não realizadas (GC, adesão <1%);
• Rotação de membros da equipa;
• Dose de entrega de sensibilização (TC);
• Desmotivação dos participantes;
• Constrangimentos na disponibilidade de material;
• Disponibilidade dos dados;
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO Discussão Limitações
Método Processamento N
Filtração Amostra insuficiente 3 Sem amostra 371 Sem resultado 1
Katokatz Amostra insuficiente 81 Amostra líquida 66 Sem amostra 161
Parasitrap Amostra insuficiente 2 Sem amostra 159 Sem resultado 2
Conclusão Preliminar
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
• Resultados preliminares são provisórios (brutos);
• Indicadores intermédios – base de dados em processo de limpeza;
• Aumento/descida de prevalências é por vezes relativo/esperado:
– Prevalência de Schistosomíase/Helmintas– esperado aumento após os 12 meses de idade;
• Estudo acompanhou o decorrer da crise económica, o que poderá influenciar os
objectivos iniciais;
• 85% (n=806) da amostra continua em estudo:
– Apenas 1% (n=8) das saídas é por “Recusa”;
– Saídas por óbito é 3% (n=25);
• 4 Formações a 21 TC;
• 2 Formações a 20 TS dos PS em estudo;
• Equipa de TC e LabCisa formada;
• IEC e AV serão concluídos no prazo previsto.
Agradecimentos Promotores | Financiadores | Parceiros
Instituições nacionais • CISA (Centro de Investigação em Saúde de Angola): implementador • Ministério da Saúde da república de Angola
- Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM): testes de diagnóstico rápido de malária (TDR), redes mosquiteiras e medicamentos (Arteméter/Lumefantrina);
- Programa Nacional de Controlo das Tropicais Negligenciadas (PNCDTN): forneceram os medicamentos para o tratamento de parasitoses intestinais e schistossomíase (Albendazol, Tinidazol e Praziquantel);
- Programa Nacional de Nutrição | Unidade Especial de Nutrição (DPS): recepção de crianças com MAS
- Direção Provincial de Saúde do Bengo (DPS): disponibilização dos Postos de Saúde (PS), comunicação;
- Hospital Geral do Bengo (HGB): o laboratório de bioquímica (doseamento da ferritina, zinco e proteína-C-reativa);
- Hospital Pediátrico David Bernardino (HPDB): laboratório de biologia molecular (análises moleculares);
• BFA: Financiador do Atlas Fotográfico de Alimentos • BP: Financiador da Intervenção Educacional Comunitária Instituições internacionais - Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa: laboratório de bioquímica (doseamento de ácido fólico,
vitamina A e vitamina B12) - Departamento de Genética Humana do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: laboratório
(hemoglobinopatias) - Fundação Calouste Gulbenkian: principal financiador do projecto
INTRODUÇÃO OBJECTIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO
Obrigada pela Vossa atenção!