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AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

INTRODUCCIONLa encefalopatía hipóxica isquémica (EHI) neo-

natal sigue revistiendo gran importancia ya que laslesiones que produce son causa de muerte de re-cién nacidos pretérmino y de término, y ocasionadiferentes grados de secuelas neurológicas en lossobrevivientes.

La localización de las lesiones, y por lo tanto surepresentación por medio del diagnóstico por imá-genes, es dependiente de la edad gestacional almomento de sufrir la injuria, así como también dela naturaleza y duración de la misma.

Sobre la base de la sensibilidad de los distintosmétodos, se tratará de analizar el aún controverti-do tema de la elección adecuada.

En esta etapa tan particular de la vida debido ala inmadurez del sistema nervioso central, sólo esposible evaluar la función del tronco cerebral y delos ganglios de la base mediante el examen clíni-co1. La EHI en el prematuro raramente es acompa-ñada por un evento clínico catastrófico, como con-vulsiones, inestabilidad de señales vitales, concien-cia disminuida, o alteración del examen neurológi-co. Enfermeras y médicos son capaces de recono-cer tales eventos clínicos, pero, en la mayoría decasos, la EHI es un síndrome "clínicamente silen-cioso"2,3.

Hasta el momento, el resultado de los estudiospor imágenes no genera ningún efecto sobre el tra-tamiento o resultado final del paciente; pese a ello,la mayoría de los servicios de Neonatología y deRadiología proponen realizarlo tempranamente paraprevenir a los padres.

Recientes estudios en animales y humanos handemostrado que la administración de agentesfarmacológicos neuroprotectores puede reducir eldéficit neurológico luego de ocurrido el insultoisquémico cerebral4. Esto podría ser beneficiosopara neonatos e infantes con alto riesgo de sufrirencefalopatía hipóxica isquémica, si fueran utiliza-dos en las primeras horas de producida la injuria.Más allá de ello, surge la necesidad de deteccióntemprana de las áreas isquémicas antes de que seproduzca la muerte celular5.

Así es como la neuroimagen se convierte en unaaliada del neonatólogo para determinar la extensiónde las lesiones y alertar sobre la posible evoluciónneurológica de los pacientes afectados, aunque,teniendo en cuenta la plasticidad neuronal que ca-racteriza esta etapa es muy riesgoso predecirla enforma exacta.

Si nos referimos estrictamente a la sensibilidadde los métodos de diagnóstico para detectar elamplio espectro de lesiones posibles, no hay dudasde que la Resonancia Magnética (RM) es la queposee mayor sensibilidad. Pero si se considera lametodología a utilizar en función de posibles cam-bios de conducta terapéutica y se compara el ries-go que implica el traslado de pacientes con grantermolabilidad y hemodinámicamente inestablespara realizar estudios de alta complejidad, surgencontroversias a partir del análisis costo-beneficio.

Debido a la ausencia de mielinización y al abun-dante contenido de agua, la RM convencional esrelativamente insensible en detectar cambios duran-te la fase aguda e hiperaguda. Nuevas publicacio-nes proponen la utilización de secuencias mássensibles que pueden realizarse en pocos segun-dos sin la necesidad de sedación5.

Servicio de Diagnóstico por Imágenes.Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata

Dres. Rosana Ponisio, Juan Bertolotti, Francisco Unchalo

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA NEONATAL¿CUAL ES EL METODO DIAGNOSTICO DE ELECCION?

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La aplicación efectiva de nue-vos conceptos cambiará el rol delos métodos de diagnóstico porimágenes, siendo enfocados haciala probabilidad de reducir la mor-bilidad neurológica, con lo que elloimplica desde el punto de vistasocial y económico.

Por hoy, la Ultrasonografía(US) sigue brindando gran ayuda,especialmente en los pacientes in-ternados en unidades de cuidadointensivo neonatal.

Hemorragia intracraneal (HIC)en pacientes prematurosy de término

El tipo de lesiones ha ido cam-biando en las últimas décadas. An-teriormente, el traumatismo obsté-trico, con el hematoma subduralcomo lesión patognomónica, erauna de las causas fundamentalesde hemorragia. El mejoramiento delmanejo perinatal permite mejorespartos, mayor sobrevida de los pa-cientes prematuros extremos y con-secuentemente, la expresión deotro tipo de lesiones antes poco fre-cuentes6.

La lesión básica del espectro deinjurias hemorrágicas en pacientesprematuros es la hemorragia de lamatriz germinal, estructura altamen-te celular, ubicada ventro-lateral alventrículo lateral, la cual es fuentede provisión de neuroblastos entrelas 10 y 20 semanas de gestacióny es la que en el tercer trimestreprovee los glioblastos. Esta área ri-camente vascularizada, comienza aevolucionar desde caudal a anteriorentre las 12-16 semanas de gesta-ción, siendo más prominente alrede-dor de las 28-32 semanas7, locali-zándose en el surco tálamo-estriadoen la zona de la cabeza del núcleocaudado, sitio de visualización fre-cuente en las exploraciones ultraso-nográficas, ya que coincide con laviabilidad gestacional del paciente.

En un alto porcentaje la hemo-rragia de la matriz germinal (grado1: Figura 1) puede diseminarse ha-cia el interior del sistema ventricu-lar moldeándolo (grado 2: Figura 2)u ocasionar su dilatación (grado 3:Figura 3).

Figura 1: Grado 1 de HIC: Cortes coronal y parasagital izquierdo que muestranuna masa ovoide hiperecogénica, por encima del surco caudotalámico corres-pondiente a una Hemorragia de Matriz Germinal.

Figura 3: Grado 3 de HIC: Hidrocefalia posthemorrágica. El corte coronal mues-tra dilatación ventricular lateral y del tercero, coágulos intraventriculares y en-grosamiento ependimario lineal ecogénico.

Figura 2: Grado 2 de HIC: Corte parasagital que muestra al ventrículo enterorelleno de sangre ecogénica extendiéndose en el cuerno frontal, anterior al sur-co caudotalámico, cuerpo, y cuerno occipital del ventrículo lateral no-dilatado.

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La extravasación de sangre en el inte-rior del sistema ventricular, puede por símisma producir dilatación, y en el caso decoleccionarse al nivel de las cisternasbasales en la fosa posterior, puede oca-sionar aracnoiditis fibrosante con la con-secuente hidrocefalia.

La patogénesis del compromiso paren-quimatoso que suele coexistir con las he-morragias intraventriculares, denominadopor algunos autores como grado 4 (Figu-ra 4), es causada como consecuencia deun infarto venoso debido a la congestióndel sistema venoso profundo, producien-do un infarto hemorrágico en forma deabanico, proyectándose a nivel dorsal y la-teral del ángulo externo del ventrículo la-teral, generalmente coincidiendo con ellado de mayor sangrado intraventricular8.La evolución esperada es la producciónde cavidades porencefálicas de variableextensión (Figura 5). Histopatologicamen-te, la fagocitosis del tejido necrótico llevaa la cavitación y al desarrollo de quistesen un 15%-20% de los niños afectados.Estos quistes son pequeños, múltiples,septados, y raramente se comunican conel sistema ventricular9,10.

Las infrecuentes lesiones hemorrági-cas vinculadas a partos traumáticos tienenotro mecanismo. La producción de lasmismas se debe a laceración tentorial yosteodiastasis occipital, consecuencia delremodelamiento del cráneo al pasar por elcanal del parto. Esto provoca hemorragiassubdurales de fosa posterior, de variablemagnitud según los vasos involucrados1.La laceración de la hoz con ruptura de ve-nas cerebrales superficiales, originan he-matomas subdurales en la región inferiorde la fisura interhemisférica1.

La hemorragia intraventricular en pa-cientes de término es menos frecuenteque en los pretérmino y los probables si-tios de origen de la misma son más di-versos, tales como restos de la matrizgerminal, plexos coroideos, malformacio-nes vasculares o tumores, y también laextensión de infartos hemorrágicos7,9.Ocasionalmente pueden presentarse encoagulopatías. Algunas publicaciones re-portan una inusual alta incidencia de aso-ciación de hemorragia talámica con he-morragia intraventricular (Figura 6), sien-do mencionada como la primera causa dehemorragia intracerebral en recién naci-dos a término, aunque la patogénesis noes clara10.

Figura 6: Hemorragia talámica en RN de término con injuria hipóxicoisquémica: cortes coronal y parasagital izquierdo que muestranhiperecogenicidad de los núcleos de la base además de parchesecogénicos parenquimatosos de distribución asimétrica y ventriculome-galia leve.

Figura 5: Grado 4 de HIC evolución: corte parasagital iz-quierdo que muestra ventriculomegalia con el desarrollo decavidades porencefálicas en el área de hemorragia periven-tricular.

Figura 4: Grado 4 de HIC: Cortes coronal y parasagital izquierdo quemuestran ambos ventrículos laterales con relleno asimétrico de sangreecogénica con ecogenicidad anormal periventricular bilateral a predomi-nio izquierdo.

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Injurias isquémicas en recién nacidosa término y pretérmino

Las características neuropatológicas de la hi-poxia neonatal se relacionan con la edad gesta-cional, que es lo que varía la vulnerabilidad a lainjuria.

Como probables lesiones isquémicas se incluyea la necrosis neuronal selectiva, status marmoratus,leucomalacia periventricular y necrosis focal ymultifocal.

La lesión hipóxica patognomónica del prematu-ro es la leucomalacia periventricular, es decir lanecrosis de la sustancia blanca periventricular. Laincidencia va de 4%-15% en prematuros con pesodel nacimiento muy bajo. El tiempo más vulnerablepara la lesión de la sustancia blanca es entre las28-32 semanas de gestación, durante el periodo demielinogénesis3. Las localizaciones más frecuentesson al nivel de la sustancia blanca periventricularadyacente a los cuernos frontales, peritrigonal y enla sustancia blanca adyacente al foramen deMonro6,12 (Figura 7). La mayor incidencia está es-trechamente relacionada con la mayor sobrevida,con disturbios cardiorrespiratorios y con el grado deprematurez del paciente6.

Este compromiso arterial se expresa con com-

ponente hemorrágico en un 25 % de los casos.En los recién nacidos de término las áreas divi-

sorias territoriales o watershed, están definidas porzonas irrigadas por las arterias cerebral anterior,media y posterior, que ha sido denominada irriga-ción parasagital. Este límite vascular, asociado a lacapacidad de recuperación astrogliar que apareceaproximadamente hacia el sexto o séptimo mes devida, caracterizan las lesiones de esta etapa, resul-tando en lesiones isquémicas a predominio parieto-occipital con participación cortical y subcortical1.

Los pacientes que sufren paro cardiorrespiratoriopueden presentar un patrón diferente de lesión, conlocalizaciones a nivel del tálamo lateral, núcleolenticular, hipocampo y tractos corticoespinales.Estas lesiones se correlacionan con sitios metabó-licamente activos en el nacimiento1.

Las lesiones con necrosis de la sustancia blan-ca, evolucionan naturalmente hacia la reabsorciónpor fagocitosis y al consecuente desarrollo de ca-vidades porencefálicas, en un período de tiempoque varía entre 2 y 6 semanas. La localización deestas cavidades coincide con las áreas hiperecogé-nicas de la fase aguda, y su magnitud y distribuciónpermiten inferir consecuencias del grado de dañoneurológico adquirido (Figura 8).

Figura 8: Leucomalacia periventricular fase crónica: cortes coronal posterior y parasagitales derecho e izquierdo donde seobserva la presencia de cavidades periventriculares bilaterales, a predominio peritrigonal, algunas comunicadas con las cavi-dades ventriculares.

Figura 7: Leucomalacia peri-ventricular fase aguda: cortescoronal posterior y parasagitalderecho donde se observanáreas de hiperecogenicidad pe-riventricular bilaterales, a predo-minio frontal y en la corona ra-diada de manera asimétrica.

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Rol de los métodos de diagnósticopor imágenes en la EHI neonatal

El rol de la Ultrasonografía (US)La US es de gran utilidad en el tratamiento coti-

diano práctico de prematuros enfermos, que seencuentran internados en unidades de terapia neo-natal, en quienes el transporte y el enfriamientoimplican un gran riesgo.

La accesibilidad fontanelar y la ayuda delDoppler, hacen de esta metodología el primer mé-todo de estudio.

Posee gran sensibilidad para detectar los gradosde hemorragia intracraneal, que se expresan comolesiones hiperecogénicas fácilmente identificables,descartándose otros métodos para confirmar eldiagnóstico.

Cuando las lesiones son simétricas, la especifi-cidad de la US para diagnosticar leucomalacia pe-riventricular en agudo es baja, aproximadamente el25%-30%16. Las áreas ecogénicas periventricularesno son patognomónicas. El edema intraparenquima-toso también puede inducir a error por el halo deecogenicidad periventricular que produce, pudién-dose resolver sin daño cerebral11. En cambio, cuan-do se detectan áreas ecogénicas periventricularesasimétricas, la presunción de leucomalacia es másconsistente12.

Esto obliga a esperar aproximadamente 2 a 6semanas para constatar la transformación quísticade las lesiones y certificar el diagnóstico de leuco-malacia crónica. El diagnóstico adecuado revistegran importancia ya que su presencia se asocia conuna alta incidencia de diplegía espástica o tetraple-jía13. La prueba del tiempo y la evaluación clínica,complementada por el seguimiento de imágenes,proveerá la información más valiosa con respectoal resultado del desarrollo neurológico final.

En particular, se debe reconocer el reflejo ecogé-nico peritrigonal, que es un hallazgo normal de USa través de la fontanela anterior como resultado delefecto anisotrópico del ultrasonido en los ángulos, yque se proyecta en los neurofilamentos radiados14,15.

Las limitaciones del US principalmente resultande su incapacidad de distinguir entre hemorragia eisquemia en agudo, para evaluar la extensión deldaño a la sustancia blanca, para visualizar hemo-rragia en los espacios extraaxiales y para diagnos-ticar grados tempranos o pequeños de hemorragiaen la fosa posterior.

El rol de la Tomografía Computada (TC)La TC detecta efectivamente el sitio y extensión

de las hemorragias intraventriculares y su compro-miso hemorrágico parenquimatoso, pero no agregadatos de relevancia a los obtenidos por US, pudien-do sumar la injuria del transporte y enfriamiento, porlo que no se aconseja su utilización en el período

crítico del paciente en unidad de cuidado intensivo.Finalizado este período, la TC está indicada en

la evaluación del cerebro del prematuro cuando porUS se sospecha la presencia de un tumor, unamalformación congénita, una infección y si existesospecha clínica de una hemorragia extraaxial o defosa posterior.

El valor de la densitometría parenquimatosa seencuentra restringido por las características propiasdel cerebro en desarrollo, donde la mielinogénesisdificulta la diferenciación de las lesiones isquémicasde áreas hipodensas sin significación patológica.

La TC puede ser de utilidad en un tipo particu-lar de trauma vinculado a partos distócicos, dondela US se ve limitada en la exploración de la fosaposterior. Hemos estudiado con US y TC a 15 pa-cientes con este tipo de injuria, obteniendo resulta-dos coincidentes con la bibliografía16: el hematomamás frecuente es el subdural de fosa posterior ob-servado por TC en 9 pacientes (60%), detectado porUS en 6 pacientes (40%). Si bien hubo fallo apa-rente en la detección en tres pacientes, todos ellospresentaron signos indirectos de la presencia delesiones extraaxiales, como desplazamiento de lalínea media, rectificación del tronco, aumento deltamaño ventricular y asimetría ventricular. Esto va-loriza la identificación por US de los signos indirec-tos de colección extraaxial.El rol de la Resonancia Magnética (RM)

La RM, con la ayuda de técnicas de difusión yespectroscopía17, es el método de mayor sensibili-dad para detectar lesiones de la sustancia blancay de la corteza tanto en recién nacidos de términocomo en prematuros, brindando mayor informaciónde la severidad del daño cerebral en los pacientesasfixiados en un período neonatal temprano. Tam-bién suma los riesgos de transporte y enfriamientode los pacientes críticos, en los que el equipamientode soporte (ARM, canalizaciones, etc.) dificultanademás la exploración.

La RM tiene limitaciones para detectar los cam-bios tempranos de la leucomalacia periventricularpor la falta de mielina y exceso de agua cerebraldel prematuro18.

Es claramente más sensible que los otros mé-todos para detectar y estimar la cronicidad de lahemorragia, evaluar los efectos de la hipoxia o dela isquemia y para precisar la extensión del daño ala sustancia blanca.

CONCLUSIONAnte un neonato con riesgo o evidencia de en-

cefalopatía hipóxica isquémica recomendamos laUltrasonografía como primer método de exploración,teniendo en cuenta sus limitaciones para detectarlas lesiones periféricas como las de la injuriaparasagital, las hemorragias subaracnoideas deescasa cuantía y la inespecificidad de las imágenes

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ecogénicas periventriculares para realizar el diag-nóstico temprano de leucomalacia17.

Con relación al aumento del tamaño ventricular,la US permite su diagnóstico precoz días a sema-nas antes de la traducción clínica del mismo.

La Tomografía Computada ocupa un lugar inter-medio en relación con la Ultrasonografía y la Re-sonancia Magnética, siendo de utilidad en la detec-ción de hematomas de fosa posterior, generalmen-te asociados a parto distócico, sin menospreciar lossignos indirectos de la US que alertan sobre la pre-sencia de los mismos. Es útil para la tipificación delas malformaciones congénitas, para las complica-ciones infecciosas crónicas y los tumores del SNC.

En los casos en que los datos obtenidos con laUS sean discordantes con la clínica del paciente yen los pacientes en que se desee evaluar lesionessecuelares, la Resonancia Magnética sería la se-gunda metodología recomendada. La RM deberíaindicarse como imagen óptima de base para el se-guimiento y control evolutivo en los pacientes conanormalidades importantes vistas y seguidas por USen el período crítico de su enfermedad. La RM fun-cional con las nuevas secuencias de exploración,abre un extraordinario panorama para la comproba-ción del desarrollo de nuevas áreas cerebralessupletorias de recuperación, verificando la efectivi-dad de la neuroestimulación.

Desde principios de los 80, la US transfontanelarha demostrado ser la modalidad de opción para elexamen del prematuro con posible encefalopatíahipóxico isquémica18,19. La Tomografía Computada yla Resonancia Magnética son más sensibles paradetectar ciertas lesiones hemorrágicas y sus compli-caciones20,21, pero la US continúa teniendo una ven-taja inestimable para este grupo de pacientes frági-les con su especial problema de transportabilidad.

Queda abierta la posibilidad de cambio de es-tos conceptos con el anhelo de que el diagnósticopor imagen no sólo sea un testigo tardío de las le-siones encefálicas, sino que colabore en la detec-ción precoz de las lesiones hipóxico isquémicas,permitiendo realizar un efectivo tratamiento de las

mismas y evite probables secuelas neurológicas.Seguramente si este deseo se concreta, cambiaráel algoritmo de estudio de estos pacientes.

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