Enfermagem em Pacientes Graves - Ferraz de … · fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia,

“Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected]

COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Enfermagem

em

Pacientes Graves

"Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

2


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

SUMÁRIO

Introdução................................................................................................................01

Planta Física UTI......................................................................................................02

Infecção na Unidade de Terapia Intensiva....................................................................09

Humanização em UTI...............................................................................................12

Cuidado de enfermagem ao paciente grave..................................................................14

Monitorização Hemodinâmica....................................................................................15

Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares.................................................21

Reconhecendo e atuando nos agravos Respiratórios.....................................................38

Reconhecendo e atuando nos agravos Endócrinos........................................................63

Reconhecendo e atuando nos agravos Renais .............................................................73

Reconhecendo e atuando nos agravo Digestivos..........................................................91

Reconhecendo e atuando nos agravos Neurológicos....................................................97

Transporte do paciente grave....................................................................................103

Medicamentos utilizados em UTI..............................................................................104

Referencias Bibliográficas........................................................................................110


3


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Introdução

A enfermagem, enquanto profissão teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho

de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos

cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-l856). Nessa

época, também com Florence Nightingale, surgiu a idéia de classificar os doentes de acordo

com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves

ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor

atendimento.

Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente,

durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais

de terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de

cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo

anestesista. Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade

direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.

As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação na década

de 20, para assistência a pacientes de neurocirúrgia, no Hospital "Johns Hopkins", na década

de 30 em Teubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória2. Na década de

40, surgiram salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minnesota e Nova York e em Nova

Orleans no "Ochsner Clinic".


4


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação

de centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros de pólio levaram o

impacto da tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, evoluíram

fora das salas de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem, pela primeira vez, com

equipamento que as separava de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de

instrumentos com os cuidados manuais.

No final da década de 50 em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e

foi introduzida a monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com

traumatismo.

Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas

de Infarto Agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas. Aos poucos

foram surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de

queimaduras, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais

tarde definiu-se a terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e

neonatologia.

As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades

intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não

havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do crescimento

da necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte de

atenção da enfermeira.

Apesar da transformação e rápido desenvolvimento destas unidades, o alto risco dos pacientes

internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva,

visando um melhor atendimento ao paciente, bem como aos seus familiares e redução do

stress vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a este paciente.


5


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de

70, atualmente é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar.

O surgimento da prática em U.T.I. Marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais

de nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias

enfermarias, faltando, assim, área física adequada, recursos materiais e humanos para melhor

qualidade desse cuidado.

Planta Física UTI

Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos

agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão

familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. Revisões

periódicas devem ser consideradas na medida em que a prática da terapia intensiva evolui. O

projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de diretor médico,

enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros. Esse

grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de

fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de

ocupação. É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte (enfermagem,

fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de

apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).

Planejamento da área de uma UTI

O Planejamento e projeto devem ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de

visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem,

armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que

são peculiares à instituição individual em questão. Segundo normas para projetos físicos de


6


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Estabelecimentos Assistenciais de Saúde4(E.A.S.), 1995, a organização física funcional de

internação de paciente em regime de terapia intensiva deve: proporcionar condições de

internar pacientes críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco,

faixa etária, patologia e requisitos de privacidade; executar e registrar assistência médica e de

enfermagem intensiva; prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24

horas; manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua; prestar

assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte

encefálica, nas condições de permitir a retirada de órgãos para transplantes, quando

consentida.

Localização

Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com

acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso

direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação

pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia.

Número de Leitos

Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes

gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de

cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos

médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico frequentemente

relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma

UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais

leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa,

com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados

em cirurgia, cardiologia e em emergência devem fazer cálculo específico.


7


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Forma da Unidade

A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados

ou mistos. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a

separação dos leitos pôr divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos

pacientes. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados devem ser dotados de

painéis de vidro para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é

necessária uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda

eletrocardiógrafa e frequência cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior

privacidade aos pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos

pacientes infectados e imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e

tem sido adotada com bons resultados.

Sala de isolamento é recomendável e cada instalação de saúde deve considerar a necessidade

de salas de isolamento compressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade vai

depender, principalmente da população de pacientes e dos requisitos do Departamento de

Saúde Pública.

Área de internação

Área de Pacientes

Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja

possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as

circunstâncias de rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma

linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem. Os sinais dos sistemas de

chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam

à sobrecarga auditiva nas U.T.Is. Devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-


8


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

se em consideração os aspectos de manter o controle das infecções hospitalares, da

manutenção e movimentação dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos

de materiais com alta capacidade de absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos

podem ajudar a reduzir a reverberação dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas

para reduzir a transmissão dos sons.

Posto de Enfermagem

O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover

uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de

trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pôr uma área de

serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizada

anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas

específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema

funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede devem

estar presentes. Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial

quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se

colocar os gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos

e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possa ser

facilmente acessados pôr todas as pessoas que requeiram o seu uso.

Sala de Utensílios Limpos e Sujos

As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam interligadas. Os

pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza.

Banheiro de Pacientes


9


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos

os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro.

Sala de Serviços Gerais

Sala destinada à guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da

Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.

Armazenamento de Equipamentos

Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser planejada. A

localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do

equipamento desejado. Deve ser previsto, tomadas elétricas aterradas em número suficiente

para permitir a recarga dos equipamentos operados à bateria.

Laboratório

Todas as U.T.Is. Devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas pôr

dia. Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um

laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve ser capaz de fornecer os testes

químicos e hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial.

Sala de Reuniões

Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve ser

projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes.

Um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a

observação simultânea de uma série de radiografias.

Área de Descanso dos Funcionários


10


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover

um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir sanitários

masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações

adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão

elétrico e ou forno micro-ondas. A sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. por um

sistema de intercomunicação.

Conforto Médico

Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro.

A sala deve ser ligada à U.T.I. por telefone e ou sistema de intercomunicação.

Recepção da U.T.I.

Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o acesso de

visitantes. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes

de entrar. Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada para os

profissionais de saúde, seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicação com as

áreas da U.T.I. Efetivo.

Sala de Espera de Visitantes

Área indispensável, deve ser localizada próximo de cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is.,

destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para

visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e

sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximos a ela. São desejáveis para este

ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Deve ser previsto

telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e

materiais educativos.


11


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Rota de Transporte de Pacientes

Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados

pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada.

Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e

separado do acesso público.

Módulo de Pacientes

Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias de

saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir

livre movimentação da equipe par atender às necessidades de terapia do paciente. Cada

módulo de U.T.I. deve ter um alarme de parada cardíaca interligado no posto de enfermagem,

sala de reuniões, sala de descanso dos funcionários e demais salas com chamada.

No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve

ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos

importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para

indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação podem utilizar cortinas, toldos

externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial

dos pacientes pode incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal

telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr

controle remoto.

As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos

pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente

com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de


12


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

familiares. A escolha das cores das paredes proporcionam descanso e propicia ambiente

tranquilo.

Infecção na Unidade de Terapia Intensiva


13


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este

fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um dos fatores determinantes do

aumento do risco de Infecção Hospitalar (IH) em pacientes críticos. Na UTI concentram-se

pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte

contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições

clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem

admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou

imunossupressivos com finalidades diagnostica e terapêutica.

A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz com que os pacientes sejam mais

susceptíveis à aquisição de infecções. A resposta imunológica do paciente em terapia

intensiva frente ao processo infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos de defesa estão

comprometidos tanto pela doença motivadora da hospitalização quanto pelas intervenções

necessárias para o diagnóstico e tratamento. Embora, os leitos destinados para terapia

intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil, eles

contribuem com mais de 25% das infecções hospitalares, com significativo impacto nos

índices de morbidade e mortalidade. Em muitos serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes

maior neste grupo de pacientes.

Prevenção e controle

A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de, que cerca de 50% de

infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que resultam

diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde

promover um ambiente biológicamente seguro.

Infecção respiratória


14


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Promover uma boa higiene orotraqueal, especialmente nos doentes com sondas

nasogástricas (os microorganismos proliferam com grande facilidade num meio descuidado);

- Cumprir um correcto esquema de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e suas

características (especialmente em doentes com a sua capacidade motora dimínuida, pois

facilmente aparece estase de secreções e a consequente infecção das vias respiratórias);

- Proporcionar uma mobilidade ao doente, que apresente esta capacidade diminuída, através

de alterações de decúbitos (vai contribuir para uma melhor ventilação e facilitando assim o

impedimento de estase de secreções e, por conseguinte uma inflamação dos alvéolos);

- Vigilância e despiste de sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride, dor

torácica a agravar e hemoptises);

- Utilizar técnica asséptica aquando a aspiração de secreções e individualizar todo o material

que o doente necessite (evitando assim as infecções cruzadas);

- Sempre que possível, tendo em conta as características da instituição, isolar o doente.

Infecção por cateter

- Usar cateters adequados à veia a puncionar e à finalidade a que se destinam (tendo em conta

a medicação a fazer e a duração do respectivo tratamento);

- Explicar ao doente a necessidade do cateter e que o seu manuseamento deve ser delicado

(evitando traumatismos desnecessários);


15


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Efetuar uma correcta fixação do cateter, evitando a colocação de adesiva em redor deste,

pois com o passar do tempo (mesmo apenas 24 horas) vai existir uma acumulação de

microorganismos devido à cola do adesivo;

- Evitar a manipulação da borracha dos sistemas e tentar utilizar as torneiras de três vias,

procedendo-se, sempre que possível, à mudança do sistema ao fim de 24 horas devido ao seu

manuseamento;

- Pode-se fazer uma pequena tricotomia da área a puncionar e evitar ao máximo a

manipulação destes;

- Cateters colocados em situação de urgência devem ser retirados assim que possível e

substituídos por outro (devido a possível uso incorrecto de assépsia devido à situação de

urgência).

Infecção urinária

- Utilizar cateter vesical adequado e apenas em última situação (pode-se optar por um

cateterismo intermitente em caso de pós-operatório);

- Proceder a uma higiene perineal correcta e mantê-la enquanto o cateterismo for necessário;

- Evitar manipulações desnecessárias do cateter e utilizar sacos colectores de urina

esterilizados;


16


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Se a instituição assim o disponibilizar deve-se utilizar os kits de cateterismo;

- Proceder a uma hidratação adequada em conformidade com o doente (cerca de 1,5 litros por

dia);

- Vigiar a integridade da mucosa.

Infecção da sutura

- Manter a integridade da zona da sutura (de forma a evitar a sua contaminação);

- Evitar utilizar produtos químicos aquando a desinfecção das paredes para a realização da

sutura;

- Isolar o doente que assim o necessite, de forma a evitar a contaminação de outros.

Estes procedimentos são apenas uma pequena parte do que se deve efetuar. Todos os

profissionais de Saúde são responsáveis por um pequeno contributo, desde o seu vestuário até

a manutenção do ambiente.

Humanização em UTI

Segundo a AMIB – Associação Médica Intensiva Brasileira (2004), humanizar a UTI

significa cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social. Esta

prática deve incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de

cada um. É um conjunto de medidas que engloba o ambiente físico, o cuidado dos pacientes e


17


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. Estas intervenções visam sobretudo

tornar efetiva a assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um todo

bio-psico-sócio-espiritual.

De acordo com Malik (2000) apud Nunes, humanização é um ato ou efeito de humanizar, não

uma técnica, não é uma arte ou artifício, é um processo vivencial que permeia toda atividade

de um local e das pessoas que ali trabalham, dando ao paciente o tratamento que merece como

pessoa humana, dentro das circunstâncias peculiares que cada um se encontra no momento de

sua internação.

A essência da enfermagem intensivista não está no ambiente ou nos equipamentos especiais,

mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições

fisiológicas e psicológicas do paciente.

Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser

considerados (AMIB, 2004):

� O ambiente físico.

� O cuidado com o paciente e seus familiares;

� A atenção ao profissional da equipe;

� O Ambiente Físico na UTI

� Cores leves nas paredes e portas tornam o ambiente mais tranqüilo.

� Proporcionar ambiente calmo e silencioso, minimizando ao máximo os ruídos dos

equipamentos e da equipe.

� Presença de janelas, que permitam ver o azul do céu, a luz do sol e o verde das

árvores.

� O Ambiente Físico na UTI

� Garantir bom espaço entre os leitos, para facilitar o trabalho dos profissionais, além de

maior privacidade para o paciente.


18


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as

intervenções que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade.

� O cuidado com o paciente e família.

� O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para

humanizar.

Adotar comportamento de compaixão, solidariedade e ajuda, no sentido de promover o bem,

visando o bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa. É a

atitude de conversar, ouvir, tocar o paciente, identificá-lo pelo nome. Reconhecê-lo como uma

pessoa que está passando por uma fase difícil de doença, necessitando de cuidados, além dos

técnicos, com uma dose de sentimento.

O cuidado com o paciente e família

Oferecer cadeira para acompanhantes, para que possam permanecer o mais tempo possível

com o paciente, evitando sentimentos como abandono e solidão. Oferecer informações e

conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o paciente está sendo

submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em relação aos cuidados

prestados.

Atenção ao profissional da equipe

A equipe de enfermagem está, provavelmente, exposta a um nível maior de estresse que

qualquer outra do hospital, porque deve lidar não somente com a assistência a seus pacientes e

familiares, mas também com suas próprias emoções e conflitos.


19


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Por isso, “deve-se cuidar de quem cuida”, evitando as manifestações do estresse, como fadiga

física e emocional, tensão e ansiedade, geradas comumente em uma UTI e como condição

necessária para aumentar a qualidade do cuidado prestado. Uma remuneração justa, sala de

descanso para os plantonistas, atendimento psicológico e palestras educativas aos

profissionais.

A solução para a humanização está na equipe de saúde, que deve mostrar seu lado humano a

cada procedimento e acima de tudo mostrar que têm sentimentos, que são conscientes dos

desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos.

A humanização deve fazer parte da filosofia da enfermagem. O ambiente físico, recursos

materiais e tecnológicos são importantes, porém não mais significativos do que a essência

humana. Esta sim irá conduzir o pensamento e as ações da equipe, tornando-os capazes de

criticar e construir uma realidade mais humana, menos agressiva e hostil para os que

diariamente vivenciam a UTI.

Cuidado de enfermagem ao paciente grave

É grande o número de pacientes que exigem cuidados intensivos que nem sempre este estão

restritos nas unidades intensivas e sim em outros setores dos hospitais, como: emergências,

enfermarias e ambulatórios.

A assistência ao ser humano unidade bio, pisco, social, espiritual, com suas necessidades

básicas em seu ciclo saúde-doença-cuidado é objetivo essencial da Assistência de

Enfermagem.

Os Enfermeiros devem estar preparados e aptos para manuseios e funcionamento de

equipamentos e qualificados cientificamente sob o ponto de vista cognitivo e de habilidades

para atender a um cliente crítico. Não podemos prever quando e como irá acontecer o


20


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

agravamento de uma condição clínica de um paciente e esta necessidade de atendimento

deverá ser prestada de imediato evitando disfunção de orgão vital, iatrogenias e até mesmo a

morte.

O conselho Federal de Enfermagem normatiza em âmbito Nacional, a obrigatoriedade de

haver Enfermeiros em todas as unidades de serviços que desenvolvam ações de enfermagem

que envolva procedimentos de alta complexidade, comum na assistência a pacientes

críticos/potencialmente críticos. É responsabilidade privativa do Enfermeiro, cuidados diretos

de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida os cuidados que exijam conhecimentos

cientifícos e tomadas de decisões imediatas e como integrante da equipe de saúde. Compete

ao Enfermeiro dirigir, coordenar planejar, prescrever, delegar, supervisionar e avaliar as ações

de Enfermagem de acordo com a necessidade e dependência do paciente. O paciente grave

será adequadamente assistido se for avaliado, reconhecido e priorizados.

A equipe de Enfermagem deve ter base de conhecimentos que facilite a capacidade de

perceber uma grande variedade de questões, bem como informações altamente definidas e

especifícas, pois o profissional atual deve ser o mais auto realizado possível: físico, emocional

e espiritual a fim de atender os desafios de cuidar daqueles gravemente enfermos.

O objetivo da Assistência de Enfermagem é sempre promover equilíbrio fisiológico e

emocional ao paciente. A estrutura e equipamentos de atendimento ao paciente

crítico/potencialmente crítico deverá constar da interdisciplinaridade e da humanização, com

enfoque nas necessidades do usuario, na integralidade assistêncial e no respeito à participação

efetiva dos diferentes profissionais envolvidos na atenção a paciente crítico/potencialmente

crítico. (Ministério da saúde Portária 1071 de 04/07/2005).

Monitorização Hemodinâmica


21


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer

prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis

complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia

adequada, prevenindo maiores complicações.

A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados

críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as

complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva.

A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica

menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos

duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. Assim, asseguramos ao paciente

a uma monitorização eficaz, menos invasiva e prevenindo até mesmo uma infecção.

A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em:

- Pressão arterial não invasiva: que é a verificação da Pressão Arterial, através do método

escutatório, com esfigmomanômetro e estetoscópio, ou através do método automatizado que

tem como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por

software validado para tal fim.

- Frequência cardíaca: que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo

número de vezes que o coração bate por minuto.

- Temperatura: mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser

mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius

acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro

esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de temperatura e também com

cateter de artéria pulmonar através da termodiluição.


22


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Frequência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica

contando o número de inspirações por um minuto.

- Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o

pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de

episódios de hipóxia.

Como monitorização hemodinâmica não invasiva específica temos:

- Capnografia: é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam

e registram a pressão parcial de co2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas

vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por

um sensor.


23


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Monitorização eletrocardiográfica: através do eletrocardiograma, para detecção de

arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios

eletrolíticos graves.

Monitor Multiparamétrico

A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão

venosa central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros

parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e

quantitativas das pressões intravasculares.


24


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter

introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é

obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e

média.

- Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a

capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. Para a mensuração da

PVC, é necessário o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior),

comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. É

checado radiologicamente para certificar-se que o cateter esteja bem posicionado e não esteja

dentro do átrio direito. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água

graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja

oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos

respiratórios do paciente valores normais:

- 6 a 10 cm de água;

- 3 a 6 mmHg.

- Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O tratamento do paciente crítico envolve a

monitorização e a avaliação hemodinâmica. O cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artéria

pulmonar, 1960, Dr. Swan criou um cateter que permitia aferir as pressões cardíacas direita e

esquerda, porém houve muita dificuldade na passagem do cateter até a artéria pulmonar,

causando algumas complicações nos pacientes como arritmia e até perfuração do miocárdio.

Algum tempo depois, Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a

densidade do cateter e melhorando sua passagem, alcançando a artéria pulmonar. Após mais

alguns anos, Dr. Ganz sugeriu a ideia de um termostato na ponta do cateter permitindo a

mensuração do débito cardíaco, tornando-se o cateter que utilizamos atualmente.


25


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Os principais objetivos da monitorização da artéria pulmonar são:

- Avaliar a função ventricular direita ou esquerda.

- Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico.

- Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos e fornecer

dados indicativos de prognóstico.

Parâmetros que o Cateter de Swan-Ganz avalia:

� Pressão do Átrio Direito (PAD) 2 a 8 mmHg

Valores menores que 2 mmHg, podem estar associados à hipovolemia, vasodilatação

periférica ou aumento da contratilidade miocárdica. Pressões elevadas do AD podem

indicar aumento do volume sanguíneo causado por vasoconstrição periférica ou

sobrecarga de volume, falência do ventrículo direito (VD), insuficiência tricúspide,

tamponamento cardíaco, embolia pulmonar e doença obstrutiva crônica (DPOC).

� Pressão do Ventrículo Direito (PVD)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 2 a 8 mmHg

Aumentada por hipoxemia, síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), embolia

pulmonar, doença obstrutiva crônica (DPOC), sobrecarga pulmonar secundária à

disfunção do ventrículo esquerdo.

� Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 4 a 12 mmHg Média: 7 a 18 mmHg


26


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A queda da PAP pode indicar hipovolemia. Um aumento da PAPS indica aumento do

fluxo sanguíneo, ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, causado por pericardite,

doença da valva mitral, hipoxemia, falência de VE. Um aumento da PAPD é observado

em pacientes com doença do parênquima pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia.

� Pressão de Artéria Pulmonar Ocluída (POAP) ou Pressão de Capilar Pulmonar

(CAP) 8 a 12 mmHg

A diminuição da PAOP indica hipovolemia. Pressões elevadas são causadas por

sobrecarga de volume, falência do VE, estenose ou insuficiência mitral, tamponamento

cardíaco ou derrame pericárdico.

Assistência de enfermagem cateter de Swan-Ganz

� Preparar kit de instalação

� Materiais e soluções para antissepsia

� Anestésico local

� Posicionar o paciente em DDH

� Observar permeabilidade do cateter

� Observar presença de sinais flogísticos

� Atentar para fixação do cateter

� Anotar os valores obtidos em impresso próprio

� Comunicar ao enfermeiro alterações nos valores


27


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Após a punção do sítio de inserção, o médico procede da mesma forma que um cateter

central, diferenciando apenas pela colocação de um introdutor que irá proteger o cateter; o

balonete do cateter é insuflado e começa a ser inserido dentro do introdutor, vamos

acompanhar a introdução do cateter pelo monitor, onde visualizamos a morfologia da curva

de pressão, cada câmara cardíaca tem uma curva específica, permitindo identificar a

localização do cateter.


28


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

ABP: pressão arterial sistêmica

CVP: pressão venosa central

PAP: pressão na artéria pulmonar

PCWP: pressão de oclusão da artéria pulmonar


29


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

A principal causa de insuficiência cardíaca é a isquemia cardíaca ou o infarto do miocárdio.

Logo, quanto mais extenso for o infarto, mais músculo morrerá, consequentemente, mais

fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da

bomba cardíaca. Outra causa comum de insuficiência cardíaca é a hipertensão não tratada.

Quando o paciente apresenta uma pressão arterial elevada, o coração precisa fazer mais força

para vencer essa resistência e distribuir o sangue pelo corpo. Como todo músculo quando

exposto a um estresse, a parede dos ventrículos começa a crescer e ficar mais forte. É a

hipertrofia cardíaca. O que parece algo bom, na verdade é a fase precoce de uma insuficiência

cardíaca. A hipertrofia do coração que ocorre na hipertensão é diferente daquela que ocorre

nos atletas que possuem o coração mais forte.

Reparem na figura abaixo que o coração hipertrofiado pela hipertensão apresenta as paredes

mais grossas e consequentemente menos espaço para o ventrículo se encher de sangue.

Apesar de estar mais musculoso, o coração se enche menos e por isso bombeia menos sangue

a cada batida (sístole). Essa é a fase de insuficiência cardíaca diastólica, ou seja, o coração

não consegue se encher na diástole, período de relaxamento do coração que ocorre entre as

sístoles (contrações cardíacas).


30


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Se a hipertensão não for tratada, o coração continua a sofrer até o ponto em que não consegue

mais se hipertrofiar. Depois de muito tempo sofrendo estresse o músculo cardíaco começa a

se estirar e o coração fica dilatado assim o músculo que tem pouca capacidade de contração e

um coração que já não consegue bombear o sangue adequadamente. O órgão se torna grande e

insuficiente.

Nas radiografias abaixo, podemos ver um coração normal à esquerda e um coração

insuficiente e dilatado à direita.


31


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Existem várias outras doenças que causam insuficiência cardíaca, quase todas se encaixam em

um dos exemplos acima de isquemia/lesão muscular/estresse cardíaco, como tabagismo,

diabetes, obesidade, alcoolismo e doenças pulmonares;

Sinais e sintomas

Os sintomas da insuficiência cardíaca dependem da câmara mais afetada e da gravidade do

quadro. A insuficiência do ventrículo esquerdo se manifesta com sintomas de baixo débito de

sangue para o corpo. O principal é a fraqueza e o cansaço aos esforços. Nas fases avançadas

da insuficiência cardíaca, o paciente pode se cansar com tarefas simples como tomar banho e

pentear o cabelo. Outro sintoma típico é a falta de ar ao deitar. A incapacidade de bombear o

sangue para os tecidos causa um acúmulo do mesmo nos pulmões. O sangue que sai dos

pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração porque esse não consegue bombear o

sangue que já se encontra dentro dele. Essa lentidão no fluxo pulmonar causa extravasamento

chamado de congestão pulmonar. Em casos graves desenvolve-se o edema pulmonar o edema

do pulmão é uma urgência médica. Se houver uma insuficiência do coração direito associado,

esses edemas são ainda maiores, pois além do excesso de água, o ventrículo direito não

consegue fazer com que o sangue das pernas chegue aos pulmões. Ocorre então um grande

represamento de sangue nos membros inferiores e grandes inchaços. Dependendo do grau de


32


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

disfunção cardíaca, pode haver edemas até a barriga, chamado de ascite. A imagem típica da

insuficiência cardíaca grave é a do doente com inchaços nas pernas, cansado mesmo em

repouso, com tosse e expectoração esbranquiçada (congestão pulmonar) e intolerância ao

decúbito (não consegue deitar).

Tratamento

O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos e

medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Obesos devem emagrecer

fumantes têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para

reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor. Nos

casos terminais a única solução é o transplante cardíaco. Por isso, o melhor tratamento ainda é

a prevenção.

Cuidados de enfermagem

� Monitorizar a ingesta e a excreta a cada 2 horas;

� Manter a posição de Fowler para facilitar a respiração;

� Avaliar a distensão venosa jugular, edema periférico;

� Promover restrição hídrica.

� Estimular e supervisionar a respiração profunda;

� Executar exercícios ativos e passivos com os MMII;

� Pesar o paciente diariamente;

� Realizar balanço hídrico;

� Oferecer dieta leve, fracionada, hipossódica, hipolipídias;

Doenças coronarianas


33


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

São assim classificadas todas aquelas doenças que se relacionam ao coração. Dentre elas,

as mais comuns e principais causas de morte no mundo são a angina pectoris (angina do

peito) e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A cardiopatia Isquêmica, também conhecida

como coronariopatia é o nome dado a um conjunto de doenças do coração que estão

intimamente relacionadas. Dependendo da velocidade de desenvolvimento e intensidade da

isquemia (falta de oxigenação no tecido cardíaco), pode ocorrer à manifestação de quatro

diferentes doenças, que são:

� Angina Pectoris;

� Infarto Agudo do Miocárdio;

� Cardiopatia Isquêmica Crônica;

� Morte Súbita Cardíaca.

O termo cardiopatia ou coronariopatia isquêmica resulta quando o problema se relaciona

com a morte de células do tecido cardíaca, por deficiência ou falta de oxigenação correta

da região. Isto ocorre principalmente pela redução do diâmetro das artérias coronarianas

(vasos sanguíneos que irrigam o músculo cardíaco). Essa obstrução, na maioria dos casos

se dá devido à arteriosclerose.

Angina pectoris

Caracterizada por dor ou desconforto torácico (no peito) causada por isquemia do miocárdio.

Esta condição pode levar ao Infarto Agudo do Miocárdio ou a morte súbita cardíaca. Pode se

apresentar em três diferentes padrões:

� Angina estável ou típica, provocada por esforço, estresse emocional e taquicardia, é

aliviada por repouso.


34


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Angina de Prinzmetal ou variante. Este padrão pode ocorrer mesmo em repouso e é

aliviado por vasodilatadores.

� Angina instável é a forma mais grave com a dor mais intensa e prolongada, também

chamada de "angina pré-infarto".

Infarto agudo do miocárdio (IAM)

Responsável pela maioria das mortes dentro das cardiopatias isquêmicas mata mais do que

todas as formas de câncer que existem. A incidência do IAM aumenta com a idade, sendo

mais comum entre 45 e 54 anos. A principal causa de IAM é a aterosclerose coronariana

(mais de 90% dos casos). O IAM pode ocorrer em um período bem variável, de alguns

minutos à horas. Tipicamente, o início é súbito, com dor precordial intensa que pode se

irradiar para o ombro esquerdo, braço ou mandíbula. A dor é geralmente acompanhada por

sudorese, náuseas, vômitos ou dispnéia.

Cardiopatia isquêmica crônica

Também conhecida como "cardiomiopatia isquêmica" e "cardiomiopatia coronariana".

Esta doença ocorre geralmente em idosos e é o resultado do desgaste lento do músculo

cardíaco por isquemia prolongada. O paciente geralmente apresenta quadro anterior de angina

ou infarto do miocárdio.

Morte súbita cardíaca

É a morte inesperada provocada por diferentes formas de cardiopatia, no período de 1 a 24

horas após o início dos sintomas agudos (alguns autores defendem um período de até 1 hora).

Aproximadamente 80% das vítimas apresentam quadro de arteriosclerose estenosante

(estreitamento do vaso sanguíneo provocada por depósitos de gordura na parede do mesmo).


35


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Fatores de risco

� Tabagismo

� Álcool

� Sedentarismo (falta de exercícios físicos)

� Hipertensão

� Diabetes

� Hipercolesterolemia (pessoas que possuem altos níveis de colesterol no sangue)

� Stress físico e emocional.

Prevenção

� Prática de exercícios físicos regularmente

� Não fumar, não beber com exagero.

� Controlar doenças como a hipertensão, o diabetes, a hipercolesterolemia.

� Buscar combater o estresse físico e emocional.

� Fazer exames médicos pelo menos uma vez ao ano, principalmente se você faz parte do

grupo de risco ou é de meia idade.

Assistência de enfermagem:

� Proporcionar um ambiente adequado para o repouso físico e mental;

� Fornecer oxigênio e administrar opiáceos (analgésico e sedativo) e ansiolíticos

prescritos para alívio da dor e diminuição da ansiedade;

� Prevenir complicações, observando sinais vitais, estado de consciência, alimentação

adequada, eliminações urinária e intestinal e administração de trombolíticos prescritos;

� Auxiliar nos exames complementares, como eletrocardiograma, dosagem das enzimas

no sangue, ecocardiograma, dentre outros;


36


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Atuar na reabilitação, fornecendo informações para que o cliente possa dar

continuidade ao uso dos medicamentos, controlar os fatores de risco, facilitando,

assim, o ajuste interpessoal, minimizando seus medos e ansiedades;

� Repassar tais informações também à família

Arritmias Cardíacas

A arritmia significa uma alteração do ritmo normal do coração, produzindo frequências

cardíacas rápidas, lentas e/ou irregulares. Também é conhecida como disritmia ou ritmo

cardíaco irregular. Há diversas causas como doenças das artérias coronárias, doenças do

músculo cardíaco (miocardiopatias ou insuficiência cardíaca), doenças valvares, doenças

infecciosas (doença de chagas), alterações nas concentrações de eletrólitos (sódio, potássio e

cálcio) no corpo, pós-cirurgia cardíaca ou congênita (defeito presente desde o nascimento).

As arritmias dividem-se em dois tipos, de acordo com a frequência:

1) Taquicardias: A frequência cardíaca é maior que 100 batimentos por minuto. Podem ser

decorrentes de ansiedade, medicações ou exercício. A frequência cardíaca é considerada

anormal quando ocorre um aumento súbito, desproporcional ao esforço realizado, e podem

ocorrer em diversas circunstâncias (repouso, sono, atividades diárias ou exercício).

2) Bradicardias: A frequência cardíaca é menor que 60 batimentos por minuto, podendo ser

normal durante o repouso, pelo uso de medicações ou em atletas.

Quanto ao local de origem subdividem-se em:

Arritmias Supraventriculares: aquelas relacionadas à parte superior do coração (átrios) e ao

nódulo atrioventricular


37


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Arritmias Ventriculares: aquelas arritmias relacionadas aos ventrículos (câmaras inferiores

do coração).

Eletrocardiograma de arritmia Ventricular

Eletrocardiograma de arritmia Supraventricular

Tipos de Taquicardias

Taquicardia Atrial: é um ritmo rápido do coração que se origina nos átrios.

Flutter Atrial: é uma arritmia causada por circuitos elétricos de condução lenta que se

originam nos átrios e promovem um ritmo rápido e regular do coração.


38


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Fibrilação atrial: impulsos elétricos extras originados nos átrios que desencadeiam

batimentos rápidos, desorganizados e irregulares.

Extrassístole ventricular: impulso elétrico extra originado no ventrículo que promove

batimento antes do tempo.

Taquicardia Ventricular: impulso elétrico originado nos ventrículos que promove um ritmo

rápido e potencialmente ameaçador da vida. Geralmente, é uma emergência médica.

Fibrilação Ventricular: é um ritmo rápido, desorganizado e errático, que não produz

contração ventricular que causa morte súbita e necessita de imediata ressuscitação

cardiopulmonar e desfibrilação (choque elétrico).

Tipos de Bradicardias

Existem 3 tipos básicos de bradicardias, dependendo do local onde ocorre o bloqueio do

sistema elétrico do coração. Quando bloqueio ocorre no nódulo sinusal, que é o marcapasso

natural do coração, chama-se de disfunção do nódulo sinusal. Além disso, o bloqueio do

impulso elétrico pode ocorrer no nódulo atrioventricular ou nos ramos direito ou esquerdo do

sistema elétrico do coração. O importante é que todos esses tipos de bloqueio podem levar à

diminuição do número de batimentos cardíacos e causar sintomas como tonturas e desmaios.

Dependendo do tipo de bloqueio, e dos sintomas que ele esteja causando, pode haver

necessidade de implantar um marcapasso artificial.

Sintomas

Os sintomas das arritmias são bastante variáveis, podendo ser silenciosa (não apresentar

sintomas). Elas podem ser diagnosticadas pelo médico durante exame cardiológico (exame do

pulso e ausculta do coração com aparelho específico).


39


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

O sintoma mais comum é a palpitação. Podem ocorrer também desmaios (recuperação rápida,

espontânea e sem alterações motoras), tonteiras, falta de ar, mal-estar, sensação de peso no

peito, fraqueza, fadiga, dor no peito, entre outros. Os sintomas que indicam gravidade são

confusão mental, pressão baixa, dor no peito e desmaios. Caso ocorra algum desses sintomas,

é necessário realizar atendimento médico de urgência para evitar morte do paciente.

Eletrocardiograma (ECG)

O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e chegam à

pele. Assim, com a colocação de eletrodos no peito, podemos gravar as variações de ondas

elétricas emitidas pelas contrações do coração. O registro dessas ondas pode ser feito numa

tira de papel ou num monitor e é chamado de eletrocardiograma (ECG). No coração normal,

um ciclo completo é representado por ondas P, Q, R, S, T, com duração total menor do que

0,8 segundos.


40


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Neste gráfico se distingue uma onda P que corresponde à contração das aurículas, e um

consecutivo complexo QRS determinado pela contração dos ventrículos. Conclui o ciclo uma

onda T. Muitas alterações cardíacas determinam uma modificação da onda eletrocardiográfica

normal, de modo que o eletrocardiograma representa um precioso meio de diagnóstico.

Cateterismo cardíaco

Cateterismo cardíaco, também conhecido como coronariografia ou angiografia coronariana é

uma angiografia, um exame radiológico onde podemos analisar os vasos sanguíneos. A teoria

do exame é simples:

1 - O medico escolhe um vaso a ser estudado, por exemplo, as artérias coronárias.

2 - Através de uma punção da artéria femoral (que fica na coxa), ou na artéria radial (no

braço), é introduzido um longo cateter pela artéria aorta até chegar ao coração, no ponto onde

nascem as artérias coronárias.

3 - Através deste cateter administra-se seguidamente pequenos volumes de contraste venoso

radiopaco fazendo com que o mesmo, ao passar pelas coronárias, de modo a torná-las

visíveis através de um exame de raios-X. Ao invés de uma radiografia simples, na

coronariografia, obtemos várias imagens seguidas, fazendo um filme de toda a passagem

do contraste pelas artérias.


41


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Se uma das artérias estiver com seu interior preenchido por placas de colesterol que obstruam

a passagem de sangue, elas também estarão obstruindo a passagem do contraste, sendo isto

facilmente perceptível durante a angiografia. A coronariografia é atualmente o melhor método

para o diagnóstico das obstruções das artérias coronárias.

Angioplastia

A angioplastia é um procedimento não cirúrgico no qual é possível desobstruir artérias com

deficiente fluxo de sangue causado por placas de colesterol em sua parede. A angioplastia

pode ser feita em várias artérias do corpo. A angioplastia é realizada imediatamente após a

coronariografia. Uma vez identificada à artéria obstruída, um balão especial para angioplastia

é inserido desinflado pelo cateter que agora está localizado dentro da artéria coronária doente.

Ao chegar ao local da placa, este balão é inflado até uma pressão de 20 atmosferas, tornando-

o inacreditavelmente duro, capaz de literalmente esmagar a placa de gordura, abrindo

novamente a luz da artéria e permitindo que o fluxo de sangue retorne ao normal.


42


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Angioplastia com stent

O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica, que é implantada logo após a

angioplastia pelo balão com o intuito de diminuir a chance da artéria coronária ficar

novamente obstruída por aterosclerose com o passar do tempo. O processo de implantação do

stent é igual ao da angioplastia. A angioplastia com stent é um procedimento razoavelmente

simples e o paciente costuma ter alta no dia seguinte, ficando internado durante a noite apenas

para observação.


43


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Ao final do procedimento, o cateter é removido e o paciente deve ficar deitado por algumas

horas com compressão sobre a artéria femoral para evitar a formação de hematomas no local

da inserção do cateter. O paciente com stent normalmente precisa tomar medicamentos que

inibam a ação das plaquetas para inibir a formação de coágulos e a trombose do stent. Quando

aplicável, o controle do diabetes, da hipertensão, do colesterol, a perda de peso e parar de

fumar são fatores essenciais para impedir a trombose do stent.

Complicações do cateterismo e da angioplastia com stent

Não existe procedimento médico invasivo sem riscos. As complicações do cateterismo

cardíaco são incomuns se tomadas todas as devidas precauções, mas sempre existe um

pequeno risco de surgirem problemas. Entre as possíveis complicações, podemos citar:

- Alergia ao contrate venoso

- Hematomas e sangramentos no local da punção

- Embolização de fragmentos do trombo após a angioplastia

- AVC


44


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Infarto agudo do miocárdio

- Rotura da artéria coronária

- Arritmia cardíaca

Cuidados pré-angioplastia coronária:

� Orientar paciente sobre o procedimento;

� Jejum de 05 horas;

� Tricotomia

� Venóclise em MSE, para manter veia;

� Administrar tranquilizante VO, 01 hora antes do exame;

� Verificar SSVV;

� Retirar prótese dentária;

� Não retirar aparelho auditivo, se houver;

� Retirar anéis, pulseiras, brincos, correntes, todos os tipos de adornos;

� Estimular micção;

� Providenciar ECG recente;

� Pesquisar alergias;

� Verificar se cateterismo prévio;

� Encaminhar com prontuário completo.

São necessários também:

� Reservar leito na UTI;

� Reservar sala cirúrgica;

� Checar disponibilidade de equipe cirúrgica;

� Reservar bolsa de sangue do mesmo tipo do paciente;


45


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Seguir protocolo médico de medicações.

Cuidados pós-angioplastia coronária:

Após a angioplastia coronária o paciente é mantido com anticoagulação plena por 12 a 24

horas. A bainha do introdutor é retirada depois deste período quando a coagulação estiver

normal.

� Repouso absoluto;

� Posição de Fowler;

� Controlar bomba de infusão de Nitroglicerina e Heparina;

� Controlar PA e P cada meia hora (4 vezes ), depois de hora em hora;

� Verificar curativo na região inguinal a cada hora;

� Dieta leve;

� Retirar bainha do introdutor após normalização de coagulação sanguínea, se

necessário anestesiar o local.

� Proceder a cuidados pós-cateterismo diagnóstico por punção femoral.

Marcapasso

O equipamento de marcapasso cardíaco é um dispositivo eletrônico utilizado para iniciar o

batimento, quando o sistema intrínseco do coração é incapaz de gerar uma frequência cardíaca

adequada à manutenção do débito cardíaco. Ele emite um estímulo elétrico ao coração

determinando sua despolarização e a consequente contração do miocárdio. Existem vários

tipos de marcapasso, dentre eles os mais utilizados em terapia intensiva são:

1. Marcapasso Transvenoso

2. Marcapasso Transcutâneo


46


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

3. Marcapasso Definitivo

Marcapasso

Marcapasso Transvenoso

Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos elétricos

gerados por um cabo- eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é

inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular).

Marcapasso Transcutâneo

Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de eletrodos

descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um

aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas emergências


47


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

que envolvem as bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares com repercussão hemodinâmica

que não respondem adequadamente as drogas.

Marcapasso Definitivo

É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se localiza no subcutâneo e os fios

bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. Necessita ser colocado através de

procedimento cirúrgico.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transcutâneo

Tem a aplicação simples e fácil, devendo ser utilizado até que um marcapasso transvenoso ou

definitivo sejam providenciados.

� Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.

� Conectar os eletrodos (pás adesivas) do marcapasso ao cabo e ao aparelho

(desfibrilador)

� Realizar se necessário à tricotomia do tórax para que as pás fiquem bem aderidas

� Limpar a região da pele com álcool ou água e sabão para retirar a camada de gordura

da pele

� Se necessário, utilizar gel condutor.

� Coloque uma pá posicionadas no tórax do paciente (lado superior direito) e a outra pá

no tórax inferior esquerdo

� Ligar o desfibrilador, selecionando a frequência de demanda e a corrente indicadas

pelo médico

� Auxiliar o médico no uso de analgésicos ou sedação se necessário, pois é um

procedimento incômodo para o paciente por produzir estímulos elétricos e sensação de

choque.


48


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Manter o paciente constantemente monitorado (FC, FR, Oximetria).

� Ficar atento para sinais de baixo débito cardíaco, queda na perfusão periférica, palidez

cutânea.

� Manter o paciente com o marcapasso transcutâneo até sua estabilização e o implante

de um marcapasso transvenoso ou definitivo.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transvenoso

O implante do marcapasso transvenoso é realizado também em situações de emergência, em

casos de bradiarrtimias e bloqueios atrioventriculares, com a introdução de um eletrodo em

contato físico com o endocárdio através de um acesso vascular central. Sua passagem é

semelhante à passagem de um acesso venoso central (intracath, por exemplo).

� Antes de se iniciar a passagem, cheque se a bateria do equipamento está funcionando

adequadamente e certifique-se de que ajam pilhas reservas.

� Oriente o paciente sobre o procedimento

� Mantenha o paciente em monitorização constante

� Auxilie o médico no ato da passagem do marcapasso transvenoso

� Durante o implante, fique atento a possíveis arritmias.

� Adapte o cabo do marcapasso aos terminais do eletrodo no gerador de pulso,

respeitando os pólos positivo e negativo (geralmente por cores Vermelho é positivo e

Preto é negativo).

� Realize o curativo da inserção conforme protocolo do CCIH

� Registre em prontuário os parâmetros selecionados pelo médico (frequência cardíaca,

amplitude de pulso).

� Caso necessite desfibrilação, o gerador deve ser desligado.


49


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Fixe o gerador de preferência no tórax do paciente para evitar que o eletrodo se

desloque.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Definitivo

O implante do MPD é realizado no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, com o

paciente sob anestesia local ou geral.Na UTI, quando temos um paciente que irá ser

submetido ao implante de um MPD, devemos nos certificar que este paciente encontra-se em

jejum, realizar a tricotomia local (geralmente na região do tórax superior) e encaminhá-lo ao

setor para a realização do implante.O pós- operatório é simples, os curativos diários deverão

ser realizados conforme protocolo já estabelecido e o cartão de identificação do paciente,

relatando que ele é portador de um MPD deve ser entregue à alguém da família orientando-os

da importância de ter o cartão sempre junto consigo.

Reconhecendo e atuando nos agravos Respiratórios

As doenças respiratórias são as que afetam o trato e os órgãos do sistema respiratório. Os

Principais fatores de risco: o tabagismo, a poluição, a exposição profissional a poluentes

atmosféricos, as condições alérgicas e doenças do sistema imunitário, entre outros.

Broncopatias: doenças dos brônquios, como a asma, a bronquiectasia e a bronquite.

Pneumopatias: grupo de doenças pulmonares, entre as quais se destacam a atelectasia,

neoplasias pulmonares, tuberculose pulmonar, hipertensão pulmonar, pneumopatias

obstrutivas, pneumonia, pneumopatias fúngicas, pneumopatias parasitárias, síndrome do

desconforto respiratório do recém-nascido.


50


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Transtornos respiratórios: são assim designadas as doenças respiratórias em geral ou

aquelas que não são uma doença específica. Neste grupo incluem-se a apneia, síndrome do

desconforto respiratório do recém-nascido, dispneia, insuficiência respiratória,

hiperventilação, etc. A tosse, a rouquidão, a aspiração de mecônio, respiração bucal,

laringismo, síndrome do desconforto respiratório do adulto, também são considerados

transtornos respiratórios.

Doenças torácicas: doenças que afetam o tórax.

Doenças nasais: doenças do nariz em geral ou não especificadas. Exemplos de doenças

nasais são as neoplasias nasais, doenças dos seios paranasais e a rinite. A epistaxe

(derramamento de sangue pelas fossas nasais), a obstrução nasal, as deformidades adquiridas

nasais, a rinoscleroma (infecção) e os pólipos nasais (tumores) integram-se também nas

doenças nasais.

Infecções respiratórias: infecções do trato respiratório superior. Resultam dessas infecções

as seguintes doenças: empiema pleural, bronquite, laringite, pneumopatias fúngicas,

pneumopatias parasitárias, pleurisia, pneumonia, rinite, sinusite, tonsilite, tuberculose pleural,

tuberculose pulmonar, coqueluche, resfriado comum, influenza, abcesso pulmonar, faringite,

rinoscleroma, síndrome respiratória aguda grave, traqueíte (inflamação da traqueia) e

tuberculose laríngea.

Doenças da traqueia: incluem neoplasias da traqueia, estenose traqueal (estreitamento

patológico da traqueia), traqueíte, fístula traqueoesofágica.

Doenças da laringe ou laringopatias: doenças da laringe em geral ou não especificadas,

entre as quais se contam a laringite, os distúrbios da voz, o edema laríngeo, as neoplasias


51


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

laríngeas, a laringoestenose, a tuberculose laríngea, a paralisia das cordas vocais. Estas

doenças relacionam-se também com as otorrinolaringopatias.

Doenças pleurais: empiema pleural, hemotórax (derrame de sangue no tórax), derrame

pleural, neoplasias pleurais, pleurisia e tuberculose pleural, bem como quilotórax (derrame de

quilo na cavidade pleural), hemopneumotórax, hidropneumotórax, hidrotórax e pneumotórax.

Neoplasias do trato respiratório: neoplasias pulmonares, pleurais e nasais.

Insuficiência respiratória: É uma alteração na função do sistema respiratório, que faz com

que a PO2 caia abaixo de 50 mmHg (hipoxemia) ou a PCO2 se eleve acima de 50 mmHg

(hipercapnia), conforme determinado na gasometria arterial.

Classificação

1- I.R. AGUDA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e acidemia (pH inferior a 7,35;

ocorrendo rapidamente, em geral dura dias ou horas;

2- I.R. CRÔNICA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e pH normal (7,35-7,45):

ocorrendo em período de meses ou anos > mecanismos compensatórios;

Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA): É uma síndrome clínica, chamada

de edema pulmonar não cardiogênico, em que o paciente apresenta hipoxemia grave e

complacência diminuída dos pulmões, levando ao quadro de Insuficiência Respiratória;

Pneumonia: É um processo inflamatório que envolve as vias aéreas terminais e os alvéolos

pulmonares, causados por agentes infecciosos.


52


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Tuberculose (TB): É uma infecção causada por uma bactéria (Mycobacterium tuberculosis),

normalmente de uma pessoa a outra através do ar. Em geral, infecta o pulmão, mas pode

ocorrer em quase todos os locais do corpo;

Derrame pleural: É uma coleção de líquido no espaço pleural, sendo quase sempre

secundário a outras doenças.

Bronquiectasia: É a dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da

destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: é uma doença crônica, progressiva e

irreversível que acomete os pulmões e tem como principais características a destruição de

muitos alvéolos e o comprometimento dos restantes. As patologias que constituem a DPOC

são bronquite crônica, enfisema pulmonar e asma.

Bronquite Crônica: A bronquite crônica é definida como uma inflamação dos brônquios.

Geralmente, surge depois de 20 a 30 anos de exposição dos brônquios a fatores irritantes,

como o tabaco, poluição do ar, entre outras fontes. Sua ocorrência é mais comum em

mulheres do que em homens.

Enfisema Pulmonar: Esta é uma doença crônica, na qual ocorre destruição gradativa dos

tecidos pulmonares, passando estes a ficarem hiperinsuflados. Normalmente sua etiologia

reside na exposição prolongada ao tabaco ou produtos químicos tóxicos.

Asma: A asma, também conhecida como asma brônquica ou bronquite asmática, é uma

afecção pulmonar caracterizada pela inflamação das vias aéreas, que leva à diminuição ou até

mesmo obstrução do fluxo de ar. Sua fisiopatologia está ligada a fatores genéticos e

ambientais, manifestando-se por meio de crises de falta de ar.


53


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

As patologias respiratórias são diagnosticadas através da observação clínica, através de

técnicas e meios complementares de diagnóstico, entre os quais: testes da função respiratória,

testes de sons respiratórios, broncografia, broncoscopia, laringoscopia, radiografia pulmonar

de massa, testes de provocação nasal. Cada doença tem sintomas específicos, que só o médico

pode avaliar. Contudo, a tosse, a rouquidão, congestão nasal, dores no peito, dores de

garganta, garganta irritada, dificuldade em respirar quando não está a fazer esforço (a subir

escadas, a andar, a fazer exercício), dispneia, entre outros, são sintomas de doença

respiratória.

Assistência de enfermagem

� Avaliar nível de consciência e capacidade de tolerar o aumento do trabalho

respiratório;

� Avaliar sinais de hipoxemia e hipercapnia

� Observar aspecto da secreção

� Observar sinais de ansiedade, rubor facial, respiração superficial, confusão mental e

desorientação.

� Tapotagem e vibração > Fisioterapia Respiratória

� Monitoração para complicações

� Determinar o estado hemodinâmico e comparar com valores prévios;

� Analisar a gasometria e comparar com valores prévios;

� Melhorar a troca gasosa: Med. ATB, cardiotônicos, diuréticos, administrar O2,

balanço hídrico, promover a expansão torácica, realizar gasometria arterial e comparar

com valores prévios;

� Mantendo a via aérea pérvia: Nebulização com vasodilatadores, hidratação, aspirar,

auxiliar na intubação;


54


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Educação p/ manutenção da saúde: Ingesta medicamentosa, atentar aos riscos

ambientais e climáticos, retornos ambulatoriais.

� Evitar exposição a irritantes respiratórios

� Notificar ao médico complicações;

Drenagem torácica

Consiste no esvaziamento de conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade

pleural. A colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado

com segurança numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Indicações

Pneumotórax: ocorre pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural,

eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contato com a

parede torácica e colapse.

Hemotórax: é a acumulação de sangue no espaço pleural

Empiema: é uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural.

Quilotórax: é o acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas

importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

Trauma: um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema

subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem

outra avaliação prévia.

Material necessário para colocação de uma drenagem torácica


55


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Mesa auxiliar

- Foco auxiliar

- Caixa pequena cirurgia padronizada pela instituição

- Drenos tórax compatível com a finalidade

- Gazes estéreis

- Fios de sutura

- Seringas e agulhas

- Solução antisséptica

- Luvas estéreis

- Capote

- Gorro cirúrgico

- Máscaras

- Anestésico local a 2% sem vasoconstritor

- Lâmina de bisturi de acordo com cabo de bisturi

- Frascos de sistema de drenagem

- Soro fisiológico para preenchimento do frasco ou frascos

"Tradição em formar Profissionais com Qualidade

Avenida XV de Novembro, 413Tel.: (11) 4678

COLÉGIO TÉCNICO

- Fita adesiva

- Recipiente para lixo

Posição do paciente

Como os drenos intercostais são quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior, o

doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o hemitórax a drenar ligeiramente

elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça

mantenha sempre a mesma posição.

O material necessário deve estar sempre acessível na Unidade de Cuidados Intensivos. A

escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico transparente

com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio opaca ao longo de todo o

comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.

Cuidados de enfermagem na Assistência á Drenagem Torácica

� Lavar as mãos, reunir material e levar para be

Tradição em formar Profissionais com Qualidade

Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500Tel.: (11) 4678-5508- [email protected]

COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO



elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça

mantenha sempre a mesma posição.



terais no seu terço distal e uma linha rádio opaca ao longo de todo o


Cuidados de enfermagem na Assistência á Drenagem Torácica

Lavar as mãos, reunir material e levar para beira leito.

Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

56

CEP: 08500-405

COLÉGIO TÉCNICO



elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça e preso para que



terais no seu terço distal e uma linha rádio opaca ao longo de todo o



57


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Dispor material sobre mesa auxiliar

� Auxiliar o médico no posicionamento do tórax a ser drenado; elevar acima da cabeça e

restringir o braço no lado a ser drenado.

� Colocar sobre campo estéril, fio de sutura, lâmina de bisturi e cateter de drenagem.

� Segurar anestésico para que o médico possa aspirar o conteúdo sem contaminar

� Despejar solução antisséptica na cuba rim

� Ajustar foco luz

� Atender paciente e o médico durante procedimento

� Preencher o frasco de drenagem com SF 0,9% conforme orientação médico

� Após introdução dreno, auxiliar na conexão deste á extremidade distal do sistema sem

contaminar.

� Após termino do procedimento, descartar material perfuro cortante em recipiente

especial (descarpack) e os demais no lixo hospitalar.

� Fazer curativo no local da inserção

� Registrar todo material utilizado, deixar paciente e a unidade em ordem.

� Identificar curativo com data, hora, nome do realizador e anotar no prontuário.

� Lavar mãos

� Ligar para o setor de raios-X para realização de raios-X de tórax. (confirmar

posicionamento do dreno tórax)

Cuidados Intensivos de Enfermagem

� Lavar as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% (ou seguir protocolo de cada

instituição).

� Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma

solução. (ou seguir protocolo da sua instituição)


58


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada

6 hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora.

(casos de conteúdo liquido).

� A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do

frasco, onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume

drenado marcando também a hora da conferência.

� A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h.

� Clampear o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a

troca, lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado.

� Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os

produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição

� Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do paciente,

ou dependurá-lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões acidentais ou

tombamento do frasco.

� Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado.

� Lavar as mãos, conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de

"ordenhar" tubulação.


59


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Dreno de tórax

Intubação endotraqueal

A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a traquéia. Está

indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções

traqueobrônquicas, a ventilação assistida e/ou controlada com pressão positiva, evitar

aspiração de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório.

Ela pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou

abertura na parede da traquéia (transtraqueal).

Indicações

• Incapacidade de proteger a via aérea do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca).

• Paciente grave com problema grave de oxigenação, que necessita de administração de altas

concentrações de oxigênio.


60


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

• Paciente com problema ventilatório sério que necessita de ventilação assistida.

• Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com métodos convencionais.

Contraindicações

• Falta de treinamento na técnica.

• Falta de indicação precisa.

• Proximidade do hospital de destino (contraindicação relativa).

• Sangramento profuso na cavidade oral.

• Lesão cervical.

Material

Os componentes–padrão de um kit de intubação incluem:

• Laringoscópio com lâminas retas e curvas de tamanhos infantil e adulto

• Pilhas extras e lâmpadas de reserva

• Equipamento de aspiração

• Cânulas traqueais de vários tamanhos, infantil e adulto.

• Fio guia

"Tradição em formar Profissionais com Qualidade

Avenida XV de Novembro, 413Tel.: (11) 4678

COLÉGIO TÉCNICO

• Seringa de 10 ml

• Lubrificante hidrossolúvel

• Pinça de Magill

• Dispositivo de detecção de dióxido de carbono no ar expirado

• Material para fixar o tubo

Após a checagem de todo o equipamento, selecione o tamanho adequ

tamanhos apropriados de tubos para mulheres são 7,0 a 8,0 mm d.i., e para homens 8,0 a 8,5

mm d.i. Entretanto, em uma emergência, um tamanho adequado de tubo tanto para mulher

como para homem é 7,5 mm d.i.

Tradição em formar Profissionais com Qualidade

Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500Tel.: (11) 4678-5508- [email protected]

COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

• Dispositivo de detecção de dióxido de carbono no ar expirado

Após a checagem de todo o equipamento, selecione o tamanho adequ



como para homem é 7,5 mm d.i.

Tradição em formar Profissionais com Qualidade”

61

CEP: 08500-405

COLÉGIO TÉCNICO

Após a checagem de todo o equipamento, selecione o tamanho adequado do tubo. Os




62


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Alterações anatômicas e funcionais que dificultem a intubação endotraqueal:

- Congênitas: encefalocele occipital, lábio leporino ou fenda palatina, deformidades

craniofaciais;

- Traumáticas: fraturas dos ossos da face, lacerações da face, queimaduras da face e

retrações cicatriciais do pescoço;

- Neoplásicas: tumores benignos e malignos das mais diversas origens como o higroma

cístico, hemangionas de língua e lábios e tumores infiltrativos de face;

- Inflamatórias e infecciosas: abscessos e epiglotites;

- Metabólicas: obesidade, acromegalia, diabete mellito e hipotireoidismo;

- Outras: alterações musculoesqueléticas e presença de corpos estranhos nas vias aéreas.

Complicações da intubação endotraqueal:

A intubação endotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem

ser desencadeadas pelo ato em si, pela presença do tubo na traquéia, pelo tempo de

permanência do tubo na traquéia e após a extubação, como sequela das complicações

anteriores.

- Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal: lesões de partes moles, fraturas

de dentes, lesões de cordas vocais, deslocamento de mandíbula, aspiração pulmonar,

intubação brônquica seletiva, intubação esofágica, complicações sistêmicas (broncoespasmo,

bradicardia ou taquicardia, hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas), lesão de mucosa,

aumento da produção de secreção e colapso pulmonar.


63


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Complicações devidas à permanência do tubo traqueal: com a compressão das estruturas

das vias aéreas haverá edema, ulceração, e com a cicatrização, granulomas e fibroses. Os

balonetes de baixo volume residual e alta pressão podem causar isquemia, necrose e dilatação

da parede traqueal. Pode ocorre extubação acidental e sinusite.

Traqueostomia

A traqueostomia é uma das operações mais antigas e era indicada quase que exclusivamente

em situações de emergência, devido à obstrução da via respiratória causada pela difteria. Nos

dias atuais, embora esta indicação quase inexista, persistem outras condições para sua

realização. Atualmente é um procedimento com os objetivos de aliviar obstruções das vias

aéreas superiores, oferecer suporte ventilatório prolongado, reduzir o espaço morto, facilitar a

limpeza brônquica por aspiração, permitir um desmame mais rápido, diminuir o risco de

lesões laríngeas e diminuir o risco de sequelas estenóticas da traquéia.

A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que inclui abertura da pele e planos musculares do

pescoço, estabelecendo uma abertura na traquéia. É indicada para obstruções da laringe, em

pacientes com grande quantidade de secreção na árvore brônquica e que necessita aspirações

frequentes e também naqueles que precisam de assistência ventilatória acima de 10 dias,

quando a canulação orotraqueal é substituída pela traqueostomia. Pelo orifício estabelecido se

introduz a cânula de traqueostomia.

A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico, usado para a

manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior, é um pequeno tubo cilíndrico,

ligeiramente curvo e de calibre ariável, correspondente a luz traqueal.

A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:


64


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na

luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é

passado um cadarço para sua fixação ao pescoço;

2) A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona

introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções,

por isso que deve ser retirada frequentemente para limpeza;

3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma

extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na

colocação na luz traqueal.

A cânula de material plástico consta de uma única peça, com o mesmo formato que a cânula

metálica e também de calibres diversos, apresentando uma diferença que é um pequeno balão

pneumático, tipo cuff, para ser insuflado apões sua introdução na traquéia. O material de

construção desta cânula retém menos secreção na sua luz.


65


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Para realização da técnica operatória deve-se usar anestesia local de preferência, coloca-se o

paciente em decúbito dorsal com coxim sob os ombros para hiperextensão do pescoço. A

incisão é feita transversal ou longitudinal localizada no meio da distância entre a cartilagem

cricóide e a fúrcula esternal, numa extensão de 4-5 cm, com abertura da pele e tela

subcutânea, é feito pinçamento e ligadura ou cauterização dos vasos que sangrarem. Nos

casos de grande urgência é preferível a incisão vertical sobre a linha mediana do pescoço,

porque há menor sangramento, pois não secciona os vasos calibrosos. A abertura da rafe

mediana com afastamento lateral do músculos pré-tireoidianos, deixam expostos os primeiro

anéis traqueais, é seccionado um ou dois anéis da traquéia, em geral o segundo e terceiro, a

secção é realizada com bisturi especial de ponta curva, deve-se usar aspirador neste tempo

operatório, para se evitar penetração de sangue na árvore brônquica. A cânula traqueal é

introduzida com cuidado, observando-se sua curvatura e o bom funcionamento da respiração.

O fechamento da pele e subcutâneo é feito com pontos separados, de maneira a deixar

abertura para a cânula, que é amarrada pelo cadarço ao redor do pescoço.

A traqueostomia pode causar complicações graves precoces e tardias:


66


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Complicações precoces: pneumomediastino e pneumotórax, embolia gasosa, fístula

traqueoesofágica, posição inadequada da cânula podem provocar perfuração das paredes

laterais e posteriores da traquéia.

- Complicações tardias: obstrução devido a tampão mucoso (rolha), traqueobronquite

pneumonia aspirativa, tecido de granulação, estenose traqueal, hemorragia tardia, fístula

traqueoesofágica, fístula traqueocutânea e cicatriz hipertrófica.

Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as

orientações:

� Retire a subcânula de metal; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por

dentro para retirar toda secreção acumulada.

� Recoloque a subcânula de metal dentro da cânula que estará em seu pescoço.

� Troque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;

� Coloque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;

� Faça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze

umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%.

� Realize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.

Cuidados com a Fixação da Cânula

� Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque solicitar a ajuda de

outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo posto.

� Realizar a troca do cadarço sempre que tiver sujo ou úmido.

� Uso de avental, máscara e óculos.

� Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à

frente do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado.


67


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse.

� Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do cliente e também um recipiente ou

saco descartável para receber lenços ou toalhas utilizados.

Aspiração

Material

- sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril;

- aparelho de sucção; frasco com água (500 ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a

utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola

de SF s/n; saco de lixo.

Procedimento:

� colocar água e sabão no frasco coletor;

� testar o aspirador;

� elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la;

� abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;

� manter o restante da sonda na embalagem;

� colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não);

� introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y;

� aspire e retire a sonda com a mão estéril;

� desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção,

instalando 2 ml de SF);

� aspirar à boca e nariz com nova sonda;

� lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;

� trocar todo circuito às 24hs.


68


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Anotar

� data e hora;

� quantidade;

� característica da secreções;

� reações do paciente;

� Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.

Ventilação Mecânica

A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio o corpo não realiza

suas funções normais. A ventilação mecânica é utilizada como suporte de vida, em todos os

hospitais do mundo quando a respiração não se processa satisfatoriamente, o ventilador

mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de

respirar ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação

mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva (UTI) sendo utilizada em

pacientes com insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da

patologia-base pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui

um procedimento curativo. O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por

pressão negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores por pressão

positiva se deu em 1955 em meio a uma epidemia de poliomielite. Na época, voluntários

ventilavam manualmente os pulmões das pessoas contaminadas pela doença.

Tipos de ventiladores mecânicos

Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por

pressão positiva, sendo este último o mais utilizado.

a. Ventiladores por pressão negativa.


69


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa

externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume

torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória

crônica associada às patologias neuromusculares. O pulmão de ferro, envoltório corporal e

couraça torácica, são exemplos de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão

positiva.

Ventiladores por pressão negativa - pulmão de ferro

b. Ventilação por pressão positiva.

Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os

alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da vantagens da

ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da

respiração espontânea é a possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2

variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que mais atenda às

necessidades do paciente e que mais se adeque as condições terapêuticas. Os ventiladores


70


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva.

Eles diferem um do outro pela forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração.

Ventilação por pressão positiva

Modalidades de ventilação mecânica

A escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o

paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação

deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais

usadas serão descritas sucintamente a seguir:

Ventilação controlada ou CMV: o volume corrente (VC), frequência (FR) e fluxo são

predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia

devido à patologia ou a drogas;

Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é

iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo

mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados.


71


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima

determinada;

Ventilação mandatória intermitente ou IMV: O ventilador mecânico permite a combinação

de ciclos controlados, fornecidos a uma frequência predeterminada com períodos de

respiração espontânea;

Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos

com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto sincronizados com o

esforço respiratório do paciente;

Ventilação com pressão de suporte ou PSV: Os esforços inspiratórios espontâneos do

paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre

durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo

25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E.

O paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias

relativamente estáveis;

Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP: O paciente respira espontaneamente

dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva

predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.

Todas outras modalidade derivam da A/C.

FiO2: A Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) deve ser controlada e mantida em níveis entre

40% a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do tempo e

níveis mais elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30 minutos, após início

da ventilação, onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzi-la até manutenção de PaO2


72


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

e saturação favoráveis para idade, o que em geral ocorre em 40%. A redução abaixo de 40%

só deverão ser efetuadas em retentores de CO2.

PEEP: Designada de Pressão Expiratória Final Positiva é responsável para manutenção da

distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A peep ideal

fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8

cm/h2O. É consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer

com níveis de PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos.

Pressão de Suporte: A PS é pressão auxiliar para utilização nas ventilações exclusivamente

assistidas. Inicialmente utilizada para romper a Resistência dos Circuitos e Válvulas, hoje é

amplamente empregada em desmames difíceis, possibilitando a adaptação do paciente ao

ventilador, objetivando principalmente a manutenção do drive ventilatório neurológico e com

consequente manutenção do comando do paciente. Níveis iniciais preconizados: 10 cm/H2O.

Frequência Respiratória e Sensibilidade: Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto.

Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitando-se retenções ou

altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Frequências altas podem também gerar o auto-

peep. A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária

efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. O valor médio deve ser

mantido em torno de - 2cm/H2O ( 2 cm/H2O no display).

Cuidados de enfermagem relacionados com ventiladores mecânicos

� A enfermagem controlará a existência de conexão entre o ventilador e a rede de gás,

bem como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou cânulas de traqueostomia;

� Manter o carro de urgência e o material de oxigenação próximos ao paciente em uso

de ventilação mecânica;


73


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Cuidados ao mobilizar o paciente, não realizando manobras bruscas para evitar

pinçamento do circuito e desconexões do ventilador o que causaria danos ao estado

clínico do doente;

� As traquéias do circuito devem esta livres de água ou qualquer outra substância para

evitar infecções respiratórias;

� Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os prescritos e

condizentes com o quadro clínico do paciente;

� Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os limites máximo e

mínimo programados para os alarmes, observando com frequência os avisos ópticos e

evitando confusão face a indicadores simultâneos;

� Avaliar nível de consciência, estado de agitação, relaxantes musculares para conseguir

uma adequada ventilação.

� Aspiração de secreções: as secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando

necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa

traqueal, atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é necessário

auscultar o paciente com frequência. Observar antes e durante a aspiração, ritmo

cardíaco, a saturação de oxigênio no oxímetro e a PIC quando monitorada. Cada

sucção deve durar menos de 5 segundos. Aspirar duas ou três vezes se necessário,

permitindo que o paciente ventile e descanse entre as sucções. A prevenção da oclusão

do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e adequada hidratação

do paciente.

� Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas: o posicionamento

adequado e a mobilização constante no leito favorecem a uma maior expansão

pulmonar além de prevenir lesões de pele (Úlceras por Pressão), atelectasia,

pneumonia e melhoram a higiene brônquica do paciente acamado e em uso de VMI. A

pele e as mucosas (olhos, cavidade nasal e bucal) também requerem uma atenção


74


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

especial de maneira a evitar ressecamento, ulcerações, traumas (córneas) e infecções

(cavidade orofaríngea abundante bactérias saprófitas).

Gasometria Arterial

A gasometria arterial é um exame feito com sangue colhido numa artéria, com o objetivo de

verificar os valores dos gases no sangue, nomeadamente o oxigênio e o carbono. Também

permite determinar outros valores como o ph, sódio, potássio, bicarbonato e cálcio. Os

pulmões e rins permitem a manutenção do equilíbrio metabólico e respiratório, ou seja,

equilíbrio ácido - base do nosso organismo. As alterações ácido-base que podem ocorrer são:

acidose ou alcalose metabólica e acidose ou alcalose respiratória. São avaliadas pelos valores

da gasometria, nomeadamente pelo ph, pCO2, bicarbonato e saturação de oxigênio. Estas

alterações resultam da alteração da concentração do bicarbonato ou do pCO2, mas também

pode ser uma reação secundária compensatória do organismo. Tipicamente, os valores

gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na

oxigenação, na ventilação e no estado acidobásico.

Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá

ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o

laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim

como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.


75


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Valores Normais de uma Gasometria Arterial são:

pH

7,35 a 7,45

PO2

80 a 100 mmHg

PCO2

35 a 45 mmHg

HCO3

22 a 28 mEq/L

SatO2

>95%

BE -2 a +2


76


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH

normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico, dependendo do

grau de compensação.

O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou

metabólico.

PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares

pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade

de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação /

perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2.

PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação

alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste

gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg.

Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver

maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória.

Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver

menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.

HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear

desequilíbrios acidobásicos por distúrbios metabólicos.

Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em

Alcalose Metabólica.

Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em

Acidose Metabólica.

Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)


77


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar aumenta a concentração de CO2 (aumenta

H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória.

Hipoventilação Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) Acidose respiratória

Causas de Acidose Respiratória:

- Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);

- Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos);

- Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);

- Infecções agudas (Pneumonias);

- Edema Pulmonar;

- SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar;

- Trauma torácico, deformidades torácicas severas;

- P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;

- Distensão abdominal severa;

- Doenças Neuromusculares (Poliomielite);

- Tromboembolia Pulmonar;

- Fadiga e falência da musculatura respiratória.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória:

pH = 7.30

PaO2 = 140

PaCO2 = 50

HCO3 = 24

BE = -6

SatO2 = 99%


78


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)

Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, consequentemente,

haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose

respiratória (diminuição de H+, aumento do pH).

Hipoventilação Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg) Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória:

- Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;

- Hiperventilação por VM;

- Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;

- Salicilatos e sulfonamidas;

- Alcalose pós-acidose.

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória:

pH = 7.58

PaO2 = 50

PaCO2 = 23

HCO3 = 22

BE = +5

SatO2 = 87%

Acidose e Alcalose Metabólica

São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH do sangue.

HCO3- = 22-28 mEq/L

BE = +2 à –2 mEq/L


79


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-)

Causas de Acidose Metabólica:

- Insuficiência Renal;

- Cetoacidose diabética;

- Ingestão excessiva de ácidos;

- Perdas excessivas de bases (diarreias);

- Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);

- Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica:

pH = 7.32

PaO2 = 89

PaCO2 = 38

HCO3 = 15

BE = -7

SatO2 = 97%

Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-)

Causas de Alcalose Metabólica:

- Oferta excessiva de bicarbonato;

- Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;

- Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;

- Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica:

pH = 7.50


80


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

PaO2 = 93

PaCO2 = 43

HCO3 = 31

BE = +3

SatO2 = 96%

Técnica de coleta de gasometria arterial

Material utilizado: - Seringa de vidro 5 ml; - 02 agulhas descartáveis 25x7; - Heparina; -

Uma tampa pequena de borracha; - Par de luvas de procedimento; - Algodão com álcool; -

Cuba rim.

Descrição da técnica:

- Reunir o material;

- Lavar as mãos;

- Explicar o procedimento ao paciente;

- Calçar luvas;

- Montar a seringa com a agulha;

- Fazer antissepsia do frasco de heparina com algodão embebido em álcool;

- Aspirar 0,1 ml do frasco de heparina, puxando o êmbolo da seringa até o final da mesma

para heparinizá-la corretamente;

- Trocar a agulha, retirar todo o ar da seringa e proteger a nova agulha;

- Identificar a seringa com o nome do paciente, leito, número do registro, horário e data da

coleta;

- Escolher o local da punção, palpar e sentir a pulsação (artérias braquial, radial, pediosa,

femoral);

- Fazer a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool;


81


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio;

- Posicionar a agulha e a seringa corretamente (ângulo de 90º para artéria femoral, 30º para

artéria radial e pediosa, 45º para artéria braquial);

- Puncionar a artéria introduzindo a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima;

- Deixar o êmbolo da seringa subir normalmente logo que o sangue se torne visível;

- Colher aproximadamente 2 ml de sangue arterial;

- Retirar todo o ar da seringa, fixando o seu êmbolo através da ponta da agulha espetada numa

tampa de borracha;

- Pressionar firmemente a artéria por cerca de 5 a 10 minutos, assegurando-se da ausência de

sangramento;

- Encaminhar o material para o laboratório.

Reconhecendo e atuando nos agravos Endócrinos

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) é uma doença caracterizada por hiperglicemia crônica, acompanhada

dos distúrbios de carboidratos, proteínas e gordura; como resultados de defeitos da secreção

e/ou ação da insulina. A longo prazo, a doença leva à disfunção e falência de vários órgãos,

como rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Ser o diabetico mellitus tipo I resulta na

destruição das células b-pancreáticas, geralmente ocasionando deficiência absoluta de

insulina. O diabetes mellitus tipo II é caracterizado pela diminuição da secreção pancreática

de insulina e/ou resistência periférica à insulina (acentuada redução da sensibilidade dos

tecidos alvo aos efeitos metabólicos da insulina). A produção hepática de glicose aumentada

também pode ser uma característica de DM tipo II, entretanto, é considerada secundária aos

dois primeiros fatores, considerando que geralmente os pacientes com este tipo de diabetes,

apresentam excesso de peso e possuem idade superior a 40 anos, sua etiologia é portanto, a

obesidade (principalmente a central ou visceral); o modo de vida sedentário e uma dieta rica


82


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

em gorduras; além do processo de envelhecimento, especialmente em indivíduos

geneticamente suscetíveis. As complicações da hiperglicemia a longo prazo que podem se

desenvolver em pacientes com DM tipo II e incluem: doença macrovascular (doença arterial

coronariana; doença vascular periférica e doença cerebrovascular); doença microvascular

(retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas; disfunção sexual), além do transtorno do pé

diabético.

Complicações

Neuropatia diabética

Neuropatia diabética é uma complicação do diabetes que afeta os nervos cujo tipo mais

comum afeta os nervos periféricos. É chamado de neuropatia periférica. Os nervos periféricos

são os nervos que saem do cérebro e coluna vertebral para os músculos, pele, órgãos internos

e glândulas. A neuropatia periférica faz com que os nervos motores e sensoriais não trabalhem

corretamente, também pode afetar os nervos que regulam as funções vitais inconscientes,

como o batimento cardíaco e a digestão. Estes nervos completam o sistema nervoso autônomo

e este tipo de problema é chamado de neuropatia do autônomo.

Os sintomas da neuropatia periférica incluem:

� Imobilização ou perda da sensação (normalmente primeiro nos pés ou mãos).

� Reflexos lentos

� Dor variando de pequenos desconfortos ou sensação de formigamento nos dedos das

mãos e dos pés até dores fortes. A dor pode ser aguda ou passageira, profunda e pele

sensível que reage ao mais leve toque.

� Músculos fracos.


83


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Os sintomas da neuropatia do autônomo incluem:

� Pressão baixa do sangue e tonteira ao levantar-se rápido.

� Batimentos cardíacos rápidos ou irregulares.

� Problema para ter ereção.

� Náusea ou vômito.

� Dificuldade para engolir.

� Constipação ou diarreia.

Infecções

Se o Diabetes não for devidamente controlado, há uma diminuição da habilidade dos glóbulos

brancos de lutarem contra a infecção. Como resultado, pessoas com diabetes podem ter

infecções mais facilmente. Diabéticos tem grande risco de pegar os seguintes tipos de

infecção: infecção de bexiga ou rim, doença da gengiva, e outras infecções bucais, infecções

por fungo, infecções da vagina, infecções em ferimento e infecções do pé. Mesmo um

pequeno corte no pé, por exemplo, pode não ser curado totalmente e desenvolver-se como um

problema em potencial de ameaça à vida.

Retinopatia diabética

Retinopatia diabética é um problema do olho causado pelo diabetes que afeta a retina. A

retina é uma membrana que alinha o lado interno da parte de trás do olho e que atua como um

filme numa câmera. Retinopatia causa sangramento do olho e pode resultar em perda parcial

da visão e até a cegueira. Retinopatia diabética tem início antes de qualquer sintoma. Quando

os problemas tornam-se piores, os sintomas são:

� Piora da visão

� Cegueira temporária ou permanente.


84


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Úlceras no pé

Úlceras no pé (feridas) e infecções são os problemas que o diabetes pode causar. A gravidade

do problema pode alcançar desde ferimentos menores a sérios danos do tecido do pé. Quando

a pessoa tem diabetes, a circulação do sangue nos seus pés não é tão boa quanto deveria ser e

fica, portanto mais difícil para o corpo lutar contra as infecções e curar-se por si só. Como

resultado, qualquer infecção e ferimentos no pé podem tornar-se sérios. Sem tratamento,

infecções graves podem fazer os tecidos do pé morrer (necrose). Por causa do desenlace dos

danos do nervo, pode não sentir dor ao machucar o pé ou durante infecções o que pode

dificultar a constatação da necessidade de tratamento médico.

Os sintomas iniciais são inchaço, vermelhidão, ou dor. Feridas podem aparecer na sola do pé

e depois de curadas podem retornar no mesmo lugar posteriormente. Se as feridas não forem

tratadas, pode haver morte tecidual no local e a pele tornar-se escura.

Orientações e cuidados de enfermagem na prevenção das complicações diabéticas do pé


85


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Verificar o pé com ao final de cada dia para certificar-se de não ter áreas

avermelhadas, cortes, ou arranhões que podem sofrer infecções.

� Lavar os seus pés todos os dias com sabão e água morna. Depois seque o seu pé

cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Aplique lanolina após seus pés estarem

secos para manter a pele macia e livre de calos.

� Não tratar de calos por conta própria. Não use produtos que estão à disposição nas

prateleiras de farmácias a não ser que o seu médico permita.

� Informar seu médico assim que desenvolver calo.

� Cortar as unhas do pé cuidadosamente, retas, ou seja, não corte as laterais ou as

cutículas.

� Limpar as unhas cuidadosamente.

� Vestir meias de algodão ao ir dormir caso precise de aquecimento extra para os pés.

Evite usar bolsas de água quente ou aquecedores elétricos, pois pode não ter a exata

sensação de quente e frio nos pés podendo queimar-se acidentalmente e desenvolver

uma infecção.

� Evitar por os pés onde podem ser queimados acidentalmente: por exemplo, na areia

quente da praia, em banheiras quentes ou banheiras de hidromassagem, ou perto de

lareiras.

� Usar couro macio e que modelem adequadamente.

� Perguntar ao médico a respeito de sapatos feitos sob encomenda, especialmente se

tiver problemas nos pés.

� Evitar calçar sapatos novos por mais de uma hora por dia até que eles estejam

amaciados.

� Evitar sentar de pernas cruzadas.

� Vestir meias limpas e troque-as pelo menos uma ao vez ao dia.

Hipoglicemia


86


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Pessoas com diabetes podem ter hipoglicemia se utilizarem insulina demais ou outros

medicamentos hipoglicemiantes. Se tiver muita medicação no sangue, os níveis de açúcar

ficarão muito baixos. Outras causas de açúcar anormalmente baixo no sangue são: exercício

mais que o usual, ausência de refeições ou não comer nos horários certos das refeições,

diarreia e vômitos.

Os sintomas de níveis baixos de açúcar no sangue variam de leves a severos:

� Sintomas leves: tonteira, irritabilidade, fome, mas sem sede, fraqueza, sudorese,

palpitações no coração.

� Sintomas moderados: confusão, dor de cabeça, falta de coordenação, sintomas graves,

inconsciência, convulsão.

Cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética consiste em uma complicação do diabetes mellitus ocorrendo,

principalmente, nos pacientes portadores do diabetes tipo l. De forma geral, pode-se entendê-

la como uma falta de insulina para uma determinada necessidade. Por exemplo, se um

paciente vem sendo, habitualmente, controlado com uso diário de 50 U de insulina e reduz a

dosagem sem orientação médica, poderá apresentar cetoacidose. Outro exemplo relaciona-se

com a presença de infecções quando o metabolismo orgânico aumenta, ocorrendo a

necessidade de doses maiores de insulina. Concomitantemente ocorre acúmulo a glicose

sanguínea que não está sendo aproveitada pelas células elevando a taxa da glicemia a níveis

muito altos. A acidose sanguínea e a hiperglicemia conduzem aos sintomas típicos da

cetoacidose, tais como sede excessiva, volume urinário elevado, mal estar, desidratação,

náuseas e vômitos, respiração acelerada e dores abdominais. Se não tratada pode evoluir para

um quadro comatoso, chamado de coma diabético. É importante ressaltar que níveis elevados

de glicemia sem acidose sanguínea não caracterizam o quadro de cetoacidose. Pacientes mal


87


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

controlados, utilizando doses insuficientes de insulina, podem apresentar níveis elevados de

glicemia, mas com insulina bastante para evitar a instalação da acidose. Portadores de

diabetes do tipo 2 apresentam eventualmente cetoacidose quando acometidos de infeções

graves ou traumas.

As causas mais frequentes de cetoacidose em diabéticos do tipo 1 são as infecções, (urinárias,

pulmonares, dentárias, entre outras) o uso inadequado ou em doses insuficientes de insulina,

ou ainda a omissão de aplicação da insulina. É comum o diagnóstico de diabetes do tipo I

ocorrer em indivíduos que não tinham conhecimento de sua condição de portadores de

diabetes e apresentando quadro de cetoacidose.

A cetoacidose caracteriza-se clinicamente por desidratação, respiração acidótica e alteração

do sensório; e laboratorialmente por:

- Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl);

- Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l);

- Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.

Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham usado

insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergência. Outros podem ter

glicemia > 250 mg/dl e não estarem em cetoacidose caso não preencham os demais requisitos

para o seu diagnóstico. Atualmente, são disponíveis no mercado uma variedade de fitas que

detectam a presença dos corpos cetônicos, urinários e sanguíneos. O paciente usuário de

insulina, ao sentir dor abdominal, odor de acetona no hálito e taxas de glicemia

persistentemente elevadas (acima de 250 mg/dl) a enfermagem deve verificar a presença de

corpos cetônicos, na urina ou no sangue. O médico avaliará a presença de infecção,


88


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

necessidade de aumento de dose de insulina e hidratação orientando o tratamento da

cetoacidose.

Coma diabético

Coma diabético é uma emergência médica em que uma pessoa com diabetes mellitus é em

coma (inconsciente) por causa de uma das complicações agudas da diabetes:

1. Hipoglicemia diabética severa

2. Cetoacidose diabética avançada o suficiente para resultar em inconsciência de uma

combinação de hiperglicemia grave, desidratação e choque, e exaustão.

3. Coma não-cetótico em que a hiperglicemia extrema e desidratação são suficientes para

causar inconsciência.

Os sinais e sintomas de coma diabético ocorrem quando o nível de glicose no sangue

aumenta, os sintomas de coma diabético são diferentes do que o que é visto quando diminui o

nível de açúcar no sangue. Se o nível de glicose de sangue é extremamente elevado, significa

que o paciente diabético está sofrendo de hiperglicemia e seus sintomas são como segue.

1. Micção frequente

2. Falta de ar

3. Aumentou sede

4. Boca seca.

5. Vômitos


89


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

6. Náusea

Na maioria dos contextos médicos, o coma diabético termo refere-se ao dilema diagnóstica

colocados quando um médico é confrontado com um paciente inconsciente sobre os quais

nada se sabe, exceto que ele tem diabetes.

Pancreatite

A pancreatite é inflamação do pâncreas. Pancreatite aguda ocorre de forma súbita, dura

período curto de tempo, e normalmente é resolvida. Já a pancreatite crônica não se resolve por

si mesma e resulta da destruição lenta do pâncreas. Se a lesão no pâncreas persistir, pode-se

desenvolver pancreatite crônica, que ocorre quando as enzimas digestivas atacam e destroem

o pâncreas e tecidos próximos causando cicatrizes e dor. Os casos mais comuns de pancreatite

crônica são resultado de muitos anos de abuso da ingestão de álcool, porém a forma crônica

também pode ser resultado de um único ataque de pancreatite aguda, especialmente se os

dutos pancreáticos forem danificados. Os dutos danificados fazem o pâncreas ficar inflamado,

com tecidos destruídos e cicatrizes.

Causas da pancreatite

Embora comum, alcoolismo não é a única causa de pancreatite crônica. As principais causas

são:

� Alcoolismo.

� Duto pancreático bloqueado ou estreitado devido a trauma ou formação de

pseudocistos.

� Hereditariedade.

� Causa desconhecida (idopático).

Outras causas de pancreatite são:


90


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Condições congênitas.

� Fibrose cística.

� Altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).

� Altos níveis de gordura no sangue (hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia).

� Algumas condições autoimunes.

Sintomas da pancreatite crônica

A maioria das pessoas com pancreatite crônica tem dor abdominal, embora alguns não sofram

dor nenhuma. A dor pode ficar pior quando a pessoa come ou bebe, espalhando-se para as

costas ou ficando constante e desabilitante. Em certos casos a dor abdominal vai embora à

medida que a pancreatite progride, provavelmente porque o pâncreas não está mais fazendo

enzimas digestivas. Outros sintomas incluem náusea, vômito, perda de peso e fezes

gordurosas. Pessoas com pancreatite crônica geralmente perdem peso, até quando seu apetite

e hábitos alimentares estão normais. A perda de peso acontece porque o corpo não secreta

enzimas pancreáticas suficientes para quebrar os alimentos, então os nutrientes não são

absorvidos normalmente. Digestão ruim ocasiona excreção de gordura, proteína e açúcar nas

fezes. Se as células produtoras de insulina do pâncreas forem danificadas, pode-se também

desenvolver diabetes nesse estágio.

Sintomas da pancreatite aguda

A pancreatite aguda geralmente começa com dor no abdômen superior que dura por alguns

dias. A dor pode ser severa e tornar-se constante -- somente no abdômen -- ou alcançar as

costas e outras áreas. Ela pode ser súbita e intensa, ou começar com uma dor leve que fica

pior quando se come alimentos. Pessoas com pancreatite aguda geralmente parecem e sentem-

se muito doentes. Outros sintomas incluem:


91


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Abdômen inchado e macio.

� Náusea.

� Vômito.

� Febre.

� Pulso rápido.

Casos severos podem causar desidratação e pressão baixa. Pode haver insuficiência cardíaca,

pulmonar ou renal. Se ocorrer sangramento no pâncreas, pode acontecer estado de choque ou

até morte.

Diagnóstico da pancreatite

O diagnóstico pode ser difícil, mas algumas técnicas podem ajudar. Os testes da função

pancreática ajudam o médico a decidir se o pâncreas ainda está produzindo enzimas digestivas

suficientes. Utilizando ultrassom, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, e

tomografia computadorizada, o médico pode ver problemas indicando pancreatite crônica.

Tais problemas incluem calcificação do pâncreas, no qual o tecido é endurecido devido a

depósitos de sais de cálcio insolúveis, o médico pode usar alguns testes de sangue, urina e

fezes para ajudar a diagnosticar a pancreatite crônica e monitorar sua progressão.

Tratamento da pancreatite crônica

O primeiro passo no tratamento da pancreatite crônica é aliviar a dor. O seguinte passo é

planejar uma dieta rica em carboidratos e com pouca gordura. O médico pode receitar

enzimas pancreáticas para serem tomadas com as refeições se o pâncreas não for capaz de

secretá-las em quantidades suficientes. As enzimas devem ser tomadas com cada refeição para

ajudar o corpo a digerir o alimento e recuperar algum peso. Algumas vezes insulina ou outros

medicamentos são necessários para controlar a glicose no sangue. Em alguns casos, cirurgia é

necessária para aliviar a dor. A cirurgia pode envolver o dreno e alargamento do duto


92


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

pancreático, ou remoção de parte do pâncreas. Para diminuir a quantidade e severidade dos

ataques de pancreatite, o paciente deve parar de beber álcool, seguir a dieta prescrita, e tomar

a medicação apropriada.

Tratamento da pancreatite aguda

O tratamento depende da gravidade do ataque de pancreatite aguda. Se não ocorrer nenhuma

complicação aos rins e pulmões, a pancreatite aguda geralmente melhora por si mesma.

Geralmente o tratamento é elaborado para dar suporte às funções vitais do organismo e

prevenir complicações. É preciso uma estada no hospital, de modo que os fluidos possam ser

repostos intravenosamente. Se houver pseudocisto pancreático grande o suficiente para

interferir na recuperação do pâncreas, o médico pode drená-lo ou removê-lo cirurgicamente.

A menos que o duto pancreático ou biliar sejam bloqueados por cálculo biliar, um ataque

agudo geralmente dura apenas alguns dias. Em casos severos, a pessoas pode precisar de

alimentação intravenosa de 3 a 6 semanas à medida que o pâncreas sara lentamente. Esse

processo é chamado nutrição parenteral total. Porém, para casos leves da doença, nutrição

parenteral não oferece benefícios. Antes de deixar o hospital, a pessoa é aconselhada a não

beber álcool e não comer grandes refeições. Depois que todos os sintomas da pancreatite

aguda forem embora, o médico tentará descobrir o que a causou para prevenir futuros ataques.


� Avaliar o estado nutricional diariamente, os padrões dietéticos nutricionais e

investigar os fatores que geram alteração nutricional como diarreia e constipação.

� O auxílio psicológico, esclarecimento de dúvidas e fornecimento de informações sobre

a patologia, diminui o sentimento de apreensão relacionado ao diagnóstico da

pancreatite aguda e suas possíveis complicações.


93


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� O déficit de conhecimento relacionado à falta de informações sobre o estado de saúde

do cliente pode ser amenizado pelo fornecimento de explicações em relação aos

procedimentos realizados, assim como das possíveis causas e complicações da doença.

� Sendo a dor e o desconforto um processo subjetivo em que o indivíduo tem uma

experiência sensorial e emocional desagradável, deve-se avaliar o nível da dor, ajudar

o cliente a ter uma posição de conforto e administrar analgésicos.

� Devido à soroterapia contínua para manutenção do volume de líquidos e do equilíbrio

eletrolítico, controla-se o gotejamento, utiliza-se técnica asséptica, troca-se equipo a

cada 36 horas e se mantém acesso venoso.

� Necessidade de constante controle de glicemia devido ao risco de Diabetes.

� Apoio nutricional suficiente, higiene corporal diária, monitorização de sinais de

pressão excessiva sobre a pele e a prescrição de mudança de decúbito afasta o risco de

prejuízo da integridade da pele.

� A utilização de sonda nasogástrica, sonda vesical de demora e jejunostomia requer um

cuidado minucioso pela possibilidade de ocorrência de infecção e lesão da pele.

� Estimular a movimentação ativa e/ou passiva do cliente orienta-se os familiares

quanto à utilização destas técnicas para a manutenção da mobilidade física que se

encontra prejudicada, devido à incapacidade de deambulação. A avaliação das

condições respiratórias (frequência, ritmo, qualidade), posição de semi-fowler e

administração de oxigênio se necessário, auxiliam no restabelecimento do padrão

respiratório eficaz.

Reconhecendo e atuando nos agravos Renais

Distúrbios hidroeletrolíticos

Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de

volume (hipo e hipervolemia) e as variações de concentração (hiper e hipoosmolaridade). Para


94


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

compreender esses distúrbios, são necessárias algumas noções básicas sobre a distribuição da

água corporal e fundamentos do metabolismo hidroeletrolítico.

A água corporal total (ACT) corresponde a aproximadamente 60% do peso corporal,

consequentemente, ela encontra-se em menor volume nas mulheres, nos indivíduos obesos e

na senectude. A ACT encontra-se distribuída, principalmente, nos compartimentos

Intracelular (IC) e extracelular (EC). Este último, por sua vez, subdivide-se nos

compartimentos intersticial e intravascular. Do ponto de vista de importância clinica, são

considerados apenas estes dois compartimentos (IC e EC).

Um terceiro compartimento, chamado de Transcelular, é representado pelo trato

gastrintestinal, pelas serosidades (p.ex.: pleura, peritônio) e pelo líquido cefalorraquidiano.

Este “Terceiro Espaço” não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos

casos de sequestro hídrico, acumulando líquidos, eletrólitos e proteínas, situação que pode ser

observada nos pacientes com obstrução intestinal, peritonite, queimaduras e traumas de partes

moles.

Apesar da neutralidade entre os diversos compartimentos, no IC predominam os cátions

potássio e magnésio e os ânions fosfato, sulfato e proteínas, enquanto que no EC o cátion

predominante é o sódio e os ânions são representados principalmente pelo cloreto e

bicarbonato.

Eletrólitos do Espaço Extracelular (EC)

Eletrólitos Valores Normais

Sódio 135 –145

Potássio 3.5 – 4.5

Cloro 100 –106

Bicarbonato 22-26


95


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Cálcio 4.5-5.5

Magnésio 1.5-2.5

Fósforo 2.5-4.0

O organismo está permanentemente em busca da Homeostase Hidroeletrolítica. O Balanço

Hídrico corporal representa esta tentativa em se manter o equilíbrio entre a água ingerida e a

eliminada. A água livre na dieta e aquela presente nos alimentos sólidos representam cerca de

90% do aporte hídrico diário do organismo. Por outro lado, a Água Endógena corresponde

àquela produzida pela combustão dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte hídrico,

mas, nos estados hipercatabólicos, pode chegar a 1.200 mL por dia. A eliminação da água é

controlada principalmente pelo hormônio antidiurético (ADH) e este, por sua vez, é

estimulado pela hiperosmolaridade. O controle da natremia é feito pelos rins, via aldosterona

– que se encontra aumentada nas situações de hipovolemia.

Balanço Hídrico Diário

Ganhos Perdas

Água endógena 300 ml Urina 1.500 ml

Líquidos livres na dieta 1.200 ml Fezes 100 ml

Líquidos em alimentos

sólidos 1.000 ml Perdas insensíveis 900 ml

Hipovolemia

Este é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum e caracteriza-se por um estado de

hipovolemia e normoosmolaridade decorrente da perda de sangue ou secreções corporais

isotônicas. O paciente hipovolêmico apresenta-se adinâmico, com hipotonia muscular,

hiporreflexia, Pressão Venosa Central (PVC) baixa, taquicardia e hipotensão postural ou de


96


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

decúbito. Os sinais periféricos de desidratação tendem a se instalar apenas tardiamente, mas

pode-se observar oligúria mesmo nos casos mais brandos. O nível de torpor varia de acordo

com a intensidade da hipovolemia e o Choque instala-se quando as perdas alcançam 30-40%

da volemia. Laboratorialmente, observas-se aumento do hematócrito, hipocalemia e aumento

da relação uréia / creatinina (valor normal = 10:1).

Causas de Hipovolemia

- Vômitos

- Diarreia

- Fístulas digestivas

- Aspiração contínua por sonda nasogástrica (SNG)

- Peritonite - Obstrução intestinal

- Hemorragias agudas

- Uso de diuréticos

- Diabetes Mellito

- Queimaduras extensas

No tratamento do paciente hipovolêmico, recomenda-se iniciar a reposição com sangue caso o

hematócrito seja inferior a 32%. Nas demais situações, podem ser utilizadas solução salina a

0,9% ou ringer lactato. Existem diversas fórmulas para calcular o volume hídrico necessário,

mas sem dúvida alguma o dado mais seguro para orientar o volume e a velocidade da

reposição é o exame frequente do paciente. A diurese é um dos melhores parâmetros clínicos

para avaliar o andamento da reposição, mas não é útil nos casos de choque hiperdinâmico


97


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

(nestes pacientes, a hiperosmolaridade provoca vasodilatação renal com oligúria tardia). Nos

pacientes mais graves, recomenda-se monitorização invasiva por cateter de Swan-Ganz.

Hipervolemia

Em geral, a hipervolemia é iatrogênica (super-hidratação), mas pode ocorrer em pacientes

submetidos à reposição volêmica, porém com dificuldade para eliminar a sobrecarga hídrica.

Causas de Hipervolemia

- Infusão excessiva de líquidos

- Insuficiência renal

- Insuficiência cardíaca

- Insuficiência hepática

- Insuficiência pulmonar

- Desnutrição

O ganho ponderal é a manifestação clínica mais precoce. Também podem ser observados

alterações cardiopulmonares, taquicardia com tendência à hipotensão arterial, aumento da

PVC, queda do hematócrito e hipoproteinemia. A natremia em geral encontra-se dentro da

normalidade. A abordagem terapêutica da Hipervolemia baseia-se na correção do distúrbio de

base (p.ex.: suspender a infusão de soluções endovenosas, corrigir a insuficiência cardíaca

congestiva, etc).

Hiperosmolaridade


98


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Este estado também costuma ser denominado Hipertonicidade ou Hipernatremia e decorre:

(a) da perda excessiva de água em relação à perda de sódio;

(b) do aumento de solutos em relação ao ganho de água;

(c) do aumento de solutos associado à perda de água.

O cenário clínico mais comum da Hiperosmolaridade é a Desidratação Verdadeira, mas esta

alteração hidroeletrolítica também pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus ou

sobrecarga de solutos.

Causas de Hiperosmolaridade

- Privação hídrica

- Febre alta e prolongada

- Outros estados de sudorese profusa

- Diabetes mellito

- Diabetes insípido

- Outros estados de diminuição dos níveis de ADH

- Reposição hídrica insuficiente

- Superdosagem de diurético osmótico

- Nutrição parenteral total

- Hiperfunção da adrenal

- Síndrome de Cushing


99


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Hiperaldosteronismo

- Taquipnéia

As manifestações mais frequentes da hiperosmolaridade são sede intensa, febre, confusão

mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e quente, língua geográfica,

densidade urinária reduzida e hemoconcentração.

O tratamento é feito com solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia,

recomenda-se solução salina a 0,45%. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas

primeiras 24h e o restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia.

Havendo hipernatremia sem sinais de desidratação, deve-se diminuir a oferta de sódio por via

oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber reposição de ADH (p.ex.:

01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h).

Hipoosmolaridade

Este estado também costuma ser denominado Hipotonicidade ou Hiponatremia e, na maioria

dos casos, resulta de uma sobrecarga hídrica associada a um distúrbio de excreção. Boa parte

dos pacientes com hiponatremia (sódio plasmático abaixo de 134 mmol/L) não possui

deficiência de sódio, mas excesso de líquidos (hiponatremia dilucional).

Causas de Hipoosmolaridade

- Hiponatremia dilucional (é a mais comum)

- Insuficiência hepática

- Insuficiência cardíaca


100


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

- Insuficiência renal

- Desnutrição

- Síndrome de secreção inapropriada do ADH

- Pneumopatia aguda

- Hemorragias graves

- Uso de diuréticos sem restrição hídrica

- Cirrose Hepática

- Neoplasias

- Hiperglicemia

- Diarreia

- Uso de drogas que aumentam a excreção de ADH (p.ex.: meperidina, indometacina,

ciclofosfamida, carbamazepina).

A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomática, com manifestações clínicas

ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de instalação abrupta. Mesmo assim este

é um diagnóstico difícil e exige um alto índice de suspeição por parte do médico assistente.

Podem ser observados cefaléia, irritabilidade, distúrbios da personalidade, delírios,

alucinações, ataxia, hipo/hiperrreflexia, afasia, midríase paralítica, convulsões, vômitos,

bradicardia, apnéia, edema, oligúria e aumento do peso corporal. A presença de insuficiência

renal sugere um prognóstico sombrio.

Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente procurar corrigir o

distúrbio de base (p.ex.: ressuscitação volêmica com soluções salinas isotônicas para o choque


101


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

hipovolêmico, tratamento da diarreia, etc.). Nos casos suspeitos de SIADH, indica-se

reposição de sódio via SNG em doses fracionadas – a infusão endovenosa pode acentuar a

poliúria e agravar o quadro. A tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH.

Alterações do Potássio

O potássio é o principal cátion do compartimento intracelular. No compartimento

extracelular sua concentração é baixa variando normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.

Hipocalemia

As causas da hipopotassernia são entrada insuficiente (geralmente por hidratação parenteral

inadequada) ou perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da insuficiência renal aguda

ou por ação de diuréticos) ou por diarreia e fístulas digestivas; doença de Cushing, síndrome

de Conn e desvio iônico (alcalose) também podem levar à queda do K+ plasmático. A fibra

muscular é a mais afetada pela carência de K+; a hipocalemia origina hipotonia da

musculatura lisa e estriada.

O quadro clínico, dependente principalmente da hipotonia muscular, caracteriza se por

astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo adinâmico, irritabilidade, letargia, com

arritmias cardíacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, e risco de parada cardíaca em sístole.

O miocárdio pode apresentar alterações de repolarização, que se manifestam no traçado

eletrocardiográfico sob a forma de prolongamento e depressão do espaço QT e diminuição da

amplitude da onda T, que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se

inverter.

A hipocalemia é leve quando a concentração de K+ plasmático está entre 3,5 e 3 mEq/l,

moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l. O tratamento é a administração de

K+, por via oral (KCI xarope ou drágeas, ascorbato de K+ em comprimidos efervescentes) ou


102


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

por via endovenosa (aumentando se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticas usuais ou

na forma de solução polarizante). Na compensação do déficit de K+ deve se considerar que

sua distribuição não é homogênea, existindo em proporção muito maior no espaço

intracelular, e que as variações do K+ extracelular devem estar sujeitas a limites muito

estreitos.

Embora a reposição intracelular do K+ possa requerer grandes quantidades, o K+ deve ser

administrado lenta e cuidadosamente, para não produzir concentração excessiva no sangue

que possa determinar parada cardíaca. A reposição do K+ faz se de maneira empírica, sendo

um esquema usual a administração de 40 a 60rnEq/l por via endovenosa a velocidades não

maiores que 30 a 40 mEq/hora.

Hipercalemia

A insuficiência renal é a causa mais frequente da hipercalemia. Quando a insuficiência renal

ocorre simultaneamente com a administração de potássio, a hipercalemia é obviamente mais

acentuada. Doença de Addison, desvio iônico na acidose, transfusões e hemólise, lesões por

esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradação de

proteínas aumentam o K+ no plasma se a função renal for insuficiente.

As manifestações clínicas são tardias e incluem principalmente alterações sensoriais como

parestesias (face, língua, pés e mãos), paralisia flácida, arritmias cardíacas; o maior risco,

contudo, é a morte súbita por parada cardíaca em diástole. As manifestações

eletrocardiográficas são caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, prolongamento do

intervalo PR e do QRS e ondas S profundas.

A hipercalemia é considerada leve quando a concentração do K+ plasmático está entre 4,5 e 5

mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e 7 mEq/l; acima de 7 mEq/l é muito grave

e requer tratamento urgente. O tratamento preferencial da hiperpotassemia é a diálise, porém,


103


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

medidas outras podem ser usadas quando essa não é possível. As medidas terapêuticas

possíveis são:

Supressão da entrada de potássio

Ação antagônica do cálcio: o cálcio pode ser administrado lentamente por via venosa na

forma de cloreto ou gluconato de cálcio 10%, na dose de 10 ml, para neutralizar a ação do K+

sobre o músculo cardíaco.

Bicarbonato de sódio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metabólica para

favorecer a entrada do K+ para o espaço intracelular e reduzir a ação do K+ no músculo

cardíaco.

Redistribuiçâo do potássio: a administraçãode solução polarizante (glicose e insulina) sem

K+ favorece a redistribuição do K+ forçando a migração do íon do compartimento

extracelular para o intracelular.

Extração do K+ das secreções intestinais: resinas de trocas iônicas (Na+ ou Ca++ por K+),

por via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de retenção, retiram K+ a

partir de secreções digestivas.

Extração do K+ do líquido extracelular: mediante diálise peritoneal ou extracorpórea

(hemodiálise) com rim artificial.

Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda é a perda rápida das funções renais devido a danos nos rins. Isso

resulta na retenção de resíduos de nitrogênio (uréia e creatinina) e não-nitrogênio que

normalmente seriam eliminados pelos rins. Dependendo da gravidade e duração da disfunção

renal, a acumulação é acompanhada de distúrbios metabólicos, como acidose metabólica

(acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no equilíbrio


104


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

de fluidos, e efeitos em muitos outros órgãos do corpo. A insuficiência renal aguda é uma

doença séria, tratada como emergência médica.

Causas da insuficiência renal aguda

A causa da insuficiência renal, seja crônica ou aguda, é geralmente categorizada como pré-

renal, renal e pós-renal:

� Pré-renal (causas no suprimento de sangue):

Hipotensão (diminuição no suprimento de sangue), geralmente por choque, ataque

cardíaco, ou desidratação e perda de fluidos.

Problemas vasculares

� Renal (danos no próprio rim):

Infecção.

Toxinas ou medicamentos.

Rabdomiolise (rompimento do tecido muscular) - a liberação resultante de mioglobina no

sangue afeta os rins.

Hemólise (rompimentos de hemácia).

Mieloma múltiplo.

Hiperparatiroidismo primário.

Tratamento da insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda é geralmente reversível, se tratada imediatamente e de forma

apropriada. As intervenções principais são monitorar o melhor possível à ingestão e


105


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

eliminação de fluidos; um cateter urinário é inserido. Tipicamente, a administração

intravenosa de fluidos é o primeiro passo para melhorar a função renal. A diálise não é

rotineiramente usada em insuficiência renal aguda. Porém, alguns pacientes podem não

recuperar as funções renais e precisar de diálise ou transplante de rim.

Insuficiência renal crônica

A doença renal crônica ocorre quando os rins não conseguem mais remover os dejetos e água

extra do sangue como deveriam. Doença renal crônica é mais frequentemente ocasionada por

diabetes ou pressão alta. Cada rim contém em torno de um milhão de pequenos filtros feitos

de vasos sanguíneos. A diabetes e pressão alta podem danificar esses vasos sanguíneos, de

modo que os rins não conseguem mais filtrar o sangue tão bem quanto deveriam. Geralmente

esses danos acontecem lentamente, ao longo de muitos anos. À medida que mais e mais filtros

são danificados, os rins eventualmente param de funcionar.

A doença renal no começo não apresenta sintomas. Testes de sangue e urina são as únicas

formas de saber que a pessoa tem doença renal inicial. As pessoas com diabetes ou pressão

alta deve fazer testes para doença renal. A doença renal crônica pode progredir para

insuficiência renal, estágio no qual há necessidade de diálise ou transplante de rim. Doença

renal também está relacionada à doença cardiovascular. Tratamento apropriado pode ajudar a

prevenir mais danos aos rins e diminuir a progressão da doença renal. Diabetes e pressão alta

são as duas principais causas de doença renal. Tanto diabetes quanto pressão alta danifica os

pequenos vasos sanguíneos nos rins, e podem ocasionar doença renal crônica sem a pessoa

sentir isso. Há também vários outros fatores de risco para doença renal crônica. Um desses

fatores de risco para doença renal é doença cardiovascular. Outro fator de risco é o histórico

familiar: a pessoa que tem pai, mãe, irmão ou irmã com doença renal, possui risco maior.


106


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Hemodiálise

A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas

do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a uréia,

potássio, sódio e água. A hemodiálise é feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou filtro).

O dialisador é formado por um conjunto de pequenos tubos. Durante a diálise, parte do

sangue é retirado, passa através da linha arterial do dialisador onde o sangue é filtrado e

retorna ao paciente pela linha venosa. Atualmente, tem havido um grande progresso em

relação à segurança e a eficácia das máquinas de diálise, tornando o tratamento bastante

seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de

bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue, etc.). Em geral, a hemodiálise é feita

três vezes por semana, com duração de quatro horas. Podem existir variações neste tempo de

acordo com o tamanho e a idade do paciente. Crianças e adultos de grande porte podem

necessitar de um tempo maior.

Problemas que podem surgir durante a hemodiálise

É bastante comum sentir cãibras musculares e queda rápida da pressão arterial (hipotensão)

durante a sessão de hemodiálise. Estes problemas acontecem, principalmente, em

consequência das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio. A hipotensão pode

fazer com que o paciente sinta fraqueza, tonturas, enjoos ou mesmo vômitos. O início do

tratamento dialítico pode ser um pouco mais difícil, pois, nesta fase, o corpo está adaptando-

se a uma nova forma de tratamento.

Fístula arteriovenosa

Um fácil acesso à corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o

dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula arteriovenosa usada para a diálise é uma


107


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no

fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo

então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure".

Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, para que a fístula amadureça,

são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena

cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula

estará pronta para ser puncionada.

Cuidados e orientações de enfermagem

� Mantenha o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e sabonete.


108


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão deve ser comunicado imediatamente ao

médico ou a enfermeiras.

� Orientar e estimular exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto

faz com que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula.

� Orientar o paciente a evite carregar pesos ou dormir sobre o braço onde está a fístula,

pois a pressão sobre ela pode interromper seu fluxo.

� Não verificar pressão no braço onde esta localizada a fístula, pois o fluxo de sangue

pode ser interrompido.

� Não retirar de sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não

ser que seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar

coágulos no interior do vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos

podem irritar as paredes das veias.

� Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, use compressas de

gelo, no dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou da

enfermeira.

� É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não

se formem cicatrizes que dificultam as próximas punções.

Quando a fístula não é possível

O braço é o local mais comum para a confecção da fístula. Quando este local não pode ser

usado, as veias da virilha ou

da perna podem ser uma

alternativa. O cateter de

duplo lúmen permite a

retirada e a devolução do

sangue, sendo utilizado


109


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

quando há necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise, mas não houve tempo para a

realização da fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema

com a fístula.

Máquina de hemodiálise


110


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Hemodiálise

Filtro: No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o líquido da diálise (chamado de

banho de diálise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa

que permite a troca de moléculas. O sangue rico em toxinas, através da membrana do filtro,

passa estas substâncias para o banho de diálise que não contém toxina nenhuma. Se este

fosse um processo estático, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se

equilibrariam e não haveria mais trocas. Mas o processo é dinâmico, com o sangue

correndo em direção contrária ao banho. Como eles estão em circulação, à diferença de

concentração é sempre grande, e não ocorre equilíbrio nunca, pois há sempre sangue

saturado de toxinas chegando de um lado e líquido de diálise limpo chegando do outro.


111


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Após as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas é

desprezado.

Diálise peritoneal

A diálise peritoneal é outro tipo de tratamento que substitui as funções dos rins. O objetivo é o

mesmo da hemodiálise, tirar o excesso de água e as substâncias que não são mais aproveitadas

pelo corpo e que deveriam ser eliminadas através da urina. Este tipo de diálise aproveita o

revestimento interior do abdômen, chamado membrana peritoneal, para filtrar o sangue. A

membrana peritoneal tem muitos vasos sanguíneos. O sangue que circula na membrana

peritoneal, assim como o sangue de todo o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras

substâncias que devem ser eliminadas. Na diálise peritoneal, um líquido especial, chamado

solução para diálise, entra no abdômen por meio de um tubo mole (cateter). As substâncias

tóxicas passarão, aos poucos, através das paredes dos vasos sanguíneos da membrana

peritoneal para a solução de diálise. Depois de algumas horas, a solução é drenada do

abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com uma nova solução de diálise para que o

processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes da primeira diálise, o cateter que

permite a entrada e a salda da solução de diálise da cavidade abdominal é colocado através de

uma pequena cirurgia feita por um cirurgião. O cateter fica instalado permanentemente.

Tipos de Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD)

A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua é também conhecida como CAPD ou DPAC é a

forma mais comum de diálise peritoneal e especialmente indicada para pacientes idosos,


112


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

crianças ou aqueles para os quais a hemodiálise não é conveniente ou possível. Este tipo de

diálise, não precisa de máquina. Geralmente, é realizada em casa, em um local limpo e bem

iluminado. O próprio paciente pode fazer a infusão e a retirada (drenagem) da solução de

diálise no abdômen ou pode ser auxiliado por uma outra pessoa especialmente treinada para

fazer estas trocas de bolsas de solução. O sangue durante a CAPD esta sendo depurado o

tempo todo.

A solução de diálise vai de uma bolsa de plástico através do cateter até a cavidade abdominal

e ali permanece por várias horas. A solução é então drenada e uma nova solução volta a

encher o abdômen, recomeçando o processo de depuração. No caso da CAPD, a solução de

diálise fica no abdômen durante 4 horas. O processo de drenar o dialisado e substitui-lo por

uma solução nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas troca a solução quatro

vezes por dia.

CAPD - A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua


113


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Complicações da diálise peritoneal

A infeção do peritônio ou peritonite é a principal complicação da diálise peritoneal. Muitas

vezes o início da infeção acontece no orifício pelo qual o cateter sai do corpo. Esta infeção se

não for tratada rápida e corretamente pode espalhar-se e infectar o peritônio determinando a

peritonite. A peritonite também poderá se desenvolver se houver dificuldades em conectar ou

desconectar o cateter das bolsas. Um dos primeiros sinais de peritonite é a mudança da cor e

aspecto do liquido drenado que deve ser claro e fluido, com a peritonite torna-se turvo e

espesso. A peritonite poderá também se manifestar por febre, dor no abdômen, mal-estar,

enjoos, vômitos e diminuição do apetite.


� Siga o procedimento com o máximo de rigor vigie o aparecimento de vermelhidão ou

inchaço ao redor do cateter. Observe atentamente o aspecto da solução de diálise

drenada.

� Saiba reconhecer os primeiros sinais da peritonite.

� Outra complicação comum na diálise peritoneal é a dificuldade para infundir ou drenar

o líquido no abdômen, que pode acontecer por entupimento do cateter. Nesta situação,

não tente medidas milagrosas para desentupir o cateter, comunique o médico ou a

enfermeira.

Diálise peritoneal cíclica continua

A Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ou CCPD é parecida com a CAPD, porém nesta deve-

se conectar o cateter a uma máquina que enche o abdômen e drena a solução de diálise

automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite, enquanto o paciente

dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o dia. É um método ainda pouco


114


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

utilizado no Brasil, pois a máquina deve ser comprada ou alugada pelo paciente para ser usada

em casa, o que aumenta muito o custo do tratamento.

Diálise peritoneal intermitente

Também conhecida como DPI, pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na CAPD

para a infusão e drenagem da solução de diálise. Normalmente a DPI é feita em hospital,

sendo este método uma opção de tratamento para pacientes que não podem realizar outras

formas de diálise.

Reconhecendo e atuando nos agravos Digestivos

Hemorragia Digestiva Baixa ou Alta

A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido, sempre causa grande apreensão ao

paciente e seus familiares. Existem várias causas para hemorragia digestiva e vários tipos de

apresentação para fezes com sangue.

- Hemorragia digestiva alta: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal acima

do duodeno, ou seja, esôfago, estômago e o próprio duodeno.

- Hemorragia digestiva baixa: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal após o

duodeno, ou seja, intestino delgado, grosso, reto e ânus.


115


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A presença de sangue nas fezes pode se apresentar de várias maneiras. Fezes com sangue vivo

normalmente indicam hemorragia digestiva baixa, enquanto que fezes escuras, com sangue

digerido, são em geral, devido à hemorragia digestiva alta. Fezes com sangue digerido

recebem o nome de melena. São negras, pastosas e com odor muito forte. Às vezes

apresentam raias de sangue não digerido ao redor. A hemorragia digestiva pode ser óbvia ou

oculta. Muitas vezes a quantidade de sangue perdido é pequena e se mistura com as fezes,

passando despercebida pelo paciente. Apesar do volume ser pequeno, o fato de ser constante

leva à anemia, que muitas vezes é a única pista de um sangramento digestivo. A presença de

sangue nas fezes, perceptível ou não, pode significar uma gama de patologias, das mais

simples como hemorroidas, até as mais graves como câncer de intestino. Vamos falar das

mais comuns:

1. Úlcera gástrica ou duodenal

As úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-

inflamatórios. Como ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como


116


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

melena. Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo para

digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo. O sangramento por uma úlcera pode ser

pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que

apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento

vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.

2. Diverticulose

Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos

de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura

do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são múltiplos ao longo do

intestino grosso. São lesões benignas, mas que podem sangrar ou inflamar se ficarem

obstruídos por fezes. Os divertículos costumam causar sangramentos indolores, vivos e

volumosos. É das principais causas de sangramento vultuoso em idosos.

3. Câncer do intestino


117


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são

secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena

quantidade e também podem passar despercebidos. Alguns sinais podem indicar um maior

risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos

hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado à

anemia em doentes idosos.

4. Inflamação intestinal

Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto

vale desde intoxicações alimentares com diarreia sanguinolenta até as chamadas doenças

inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa.

Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarreia de grande

intensidade e febre.

5. Angiodisplasia

São dilatações e enfraquecimento da parede dos vasos da mucosa do intestino, que por

ficarem mais expostos e mais frágeis, rompem-se com mais facilidade. A angiodisplasia é

mais comum após os 60 anos e pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro

assintomático, onde o paciente não apresenta nenhuma perda sanguínea e sequer suspeita que

possua alguma alteração.

6. Sangramentos retais de pequena quantidade

Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou mesmo sangramentos detectáveis somente a

passagem do papel higiênico são muito comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna.

As principais causas são:

� Hemorroidas


118


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Fissuras anais

� Pólipos intestinais

� Proctites

� Úlceras no reto

� Câncer

� Endometriose intestinal

As 2 mais comuns são Hemorroidas e fissuras anais. A primeira se manifesta como

sangramentos de pequena quantidade que envolvem o final das fezes, através de pingos de

sangue que ocorrem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a

limpeza do ânus. A hemorroida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio

paciente. A fissura anal normalmente causa sangramentos associado à evacuação, que

costuma ser bastante dolorosa. A distinção entre hemorroidas e fissura é facilmente feita pelo

exame físico. Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando

ocorrem de forma crônica podem levar a anemia.

A investigação das hemorragias digestivas é normalmente feita com um método endoscópico.

A colonoscopia para sangramentos no cólon e a endoscopia digestiva alta para sangramentos

no esôfago, estômago e duodeno. Infecções intestinais também são causas de sangue nas

fezes, porém não costumam cursar com sangramento abundante. São comuns outros sinais e

sintomas associados, principalmente febre, diarreia e vômitos. As parasitoses intestinais

podem ocasionalmente se apresentar com sangue misturado às fazes.

Tratamento – HDA E HDB

A) Medidas gerais:

� Internamento hospitalar

� Dieta zero

� SNG


119


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� 02 nasal

� Acesso venoso

� Sonda vesical

� Amostras sanguíneas

� Cirurgião geral

B) Reposição de fluidos:

� SF 0,9%

� Ringer lactato

� Expansores plasmáticos coloidal

C) Hemotransfusão: melhora da condição hemodinâmica

D) Medicamentos:

� Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação capilar

(cimetidina, ranitidina e famotidina).

� Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)

� Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)

� Vitamina K

E) Balão esofágico - Sonda de Sengstaken-Blakemore - é uma sonda utilizada

especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes esofageanas, possuindo três

luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão

esofageano.

� Indicações: - HDA maciças

� Manter o paciente em DLE


120


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

� Encher o Balão gástrico: 100-300 ml de ar ou o balão esofágico: 30-40 mmHg

� Complicações:

- migração do balão gástrico

- aspiração

- hiperenchimento

- necrose nasal, oral ou labial

- ressangramento

- lesões superficiais da mucosagástrica

Cuidados com a Sonda Sengstaken-Blakemore

� Manter bem fixada na narina do paciente

� Controlar volume e aspecto do débito

� Monitorar a pressão dos balões com manometro, não deixando baixar a pressão.

� Trocar fixação, quando necessária.

� Avaliação neurologica

� Jejum absoluto


121


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Assistência de enfermagem

Os procedimentos terapêuticos são técnicas que permitem cauterização de lesões

internas, injeção de substâncias para esclerose de esôfago ou proceder hemostasia das

hemorragias internas, retirada de corpos estranhos, remoção de tumores do estômago ou

intestino.

O serviço de enfermagem deve ser treinado, especialmente para esse tipo de trabalho.

São necessários conhecimentos específicos de acidentes e complicações dos procedimentos.

Contamos atualmente, com centenas de tipos de acessórios para dezenas de aparelhos

diferentes.

É necessário saber manusear, identificar cada item do equipamento, desmontá-lo

quando necessário e providenciar reparos e ajustes.


122


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A assistência de enfermagem consiste em:

� Monitorização cardiaca

� Avaliação Neurologica

� Controle dos Sinais Vitais

� Controle Hídrico

� Controle do débito da sonda gástrica

� Observar episódios de hemantemese, melena, enterorragia ou hematoquezia.

� Realização de enema e/ou enteroclismas

� Medidas gerais de higiene

� Preparo para exames radiologicos e endoscópicos

� Preparo para cirurgias

Além da assistência de enfermagem ao paciente no setor de endoscopia, é função do

enfermeiro saber manusear e fazer a desinfecção do fibroendoscópio e das pinças de biópsias

utilizadas durante o procedimento endoscópico.

Reconhecendo e atuando nos agravos Neurológicos

Pressão Intracraniana (PIC)

Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da caixa craniana, tendo como

referência a pressão atmosférica. A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg e


123


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano e

sangue) e o volume do crânio, que pode ser considerado constante (Doutrina de Monroe-

Kellie). A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão

intracraniana (HIC). Monitorização da PIC: Caracteriza-se pela introdução de um cateter no

nível do espaço epidural subaracnóideo, intraventricular adaptado a um tradutor de pressão.

Valores da PIC

PIC < 15 mmHg - valor normal

PIC entre 15 e 20 mmHg - levemente elevada

PIC entre 21 e 40 mmHg - moderadamente elevada

PIC > 41mmHg - gravemente elevada

A ocorrência de aumento da PIC é indicativo de disfunções cerebrais.

Causas da hipertensão intracraniana

A) Lesões expansivas localizadas, como hematomas, hemorragias, abscessos e tumores

podem aumentar o volume de um hemisfério cerebral. Geralmente o efeito de massa da lesão

é amplificado pelo edema cerebral em torno da mesma.

B) Fatores que atuam difusamente, como anóxia sistêmica ou processos inflamatórios

(meningites e encefalites) podem causar edema cerebral difuso e, portanto, aumento global do

volume do encéfalo.


124


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Existem três formas de monitorizar a PIC:

1. Com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrículos do cérebro)

2. Com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso ou pino colocado através do

cérebro no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)

3. Com um sensor epidural (sensor colocado no espaço epidural abaixo do crânio)

A pressão intra-craniana pode ser medida e monitorizada através de um cateter ventricular

acoplado a um transdutor de pressão externo. Para inserir o cateter intraventricular, perfura-se

um orifício no crânio e o cateter é inserido através da massa cerebral no ventrículo lateral (um

dos espaços abertos no cérebro).


125


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Um transdutor é um dispositivo que converte um sinal mecânico (pressão, temperatura, entre

outros) e o converte num sinal elétrico. Um cateter é um pequeno tubo que pode ser inserido

em um ducto ou vaso (cateter vascular), em uma cavidade corpórea natural ou em uma

cavidade cística ou de abcesso, possibilitando a drenagem ou injecção de fluidos ou o acesso a

instrumentos cirúrgicos. Para finalizar a obtenção de sinal da pressão intra-craniana existe um

amplificador que detecta os sinais do transdutor e envia-os para um sistema de registo, um

osciloscópio, por exemplo.


126


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Monitorização da Pressão Intracraniana

Complicações da monitorização

� Infecção intracraniana clinicamente significativa, associada com sistemas de

monitorização da PIC, é rara.

� Hemorragias ocorrem em torno de 1,4% dos casos, sendo que apenas 0,5% necessitam

de cirurgia, para drenagem do hematoma.

� A recolocação de cateteres ventriculares por mau funcionamento ou obstrução ocorre

em apenas 3% dos casos. Em vigência de PIC >50 mmHg, há aumento no risco de

obstrução e perda do sinal.

É importante que ao identificar o aumento da PIC, o Técnico de Enfermagem deve

correlacionar com possíveis fatores predisponentes e comunicar imediatamente ao enfermeiro.

� Agitação, tosse e dor.

� Criadores de tubos endotraqueais e traqueostomia apertados (impede o retorno venoso

cerebral).

� Posição incorreta da cabeça e/ou do corpo (prejudica o retorno cerebral).

� Aspiração de secreções prolongadas (tempo maior que 15 segundos).

� Desconexão ou dobra do circuito do respirador de rolhas de secreção.


a) Posição da cabeça

A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retorno

venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça deve ser mantida

em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita podem aumentar mais a


127


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

PIC do que movimentos para a esquerda. A posição prona deve ser evitada, por aumentar as

pressões intra-abdominal e intratorácica, com consequente aumento da PIC.

b) Temperatura corporal

A meta quanto à temperatura é a manutenção do paciente normotérmico, evitando

agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral. Já a

hipotermia prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco de infecção, além de

não melhorar a morbimortalidade em vários insultos neurológicos. Ainda pode causar

distúrbios na condução ventricular e na cascata da coagulação.

c) Monitorização hemodinâmica

É recomendada a instalação de um cateter arterial, para medida de PAM contínua, e cateter

central com medida de pressão venosa central (PVC). A hipotensão deve ser tratada

agressivamente com o uso de drogas vasoativas. Deve-se tolerar hipertensão arterial sistêmica

(HAS) leve, pois esta pode ser compensatória para manter a PPC. Nas situações de perda da

auto-regulação cerebral, qualquer alteração de pressão pode ser diretamente transmitida aos

vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia. Nestes casos, pode-se empregar o

nitroprussiato de sódio ou beta-bloqueadores.

d) Manejo respiratório

Recomenda-se a intubação do paciente, quando houver sinais clínicos de HIC, Glasgow

menor ou igual a oito, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia ou hipoxemia

refratária. A técnica de sequência rápida de intubação (preparação, pré-oxigenação, sedação,

pressão cricóide, bloqueio neuromuscular e intubação orotraqueal) tem se mostrado mais

segura do que a intubação nasotraqueal, ou a intubação orotraqueal sem bloqueio

neuromuscular.


128


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

A saturação do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida em torno

de 35 mmHg (evitar níveis de PaCO2 >38 mmHg). Não deve ser usada a hiperventilação

profilática, pelo risco de vasoconstricção arterial e consequente isquemia cerebral. No suporte

ventilatório, é recomendada a manutenção de uma frequência respiratória baixa, pois o tempo

expiratório mais prolongado facilita o retorno venoso. A utilização de pressão expiratória

final positiva (PEEP) não é contraindicada; deve-se, entretanto, ter presente as suas potenciais

interferências hemodinâmicas.

A hemoglobina e o hematócrito devem ser mantidos, respectivamente, acima de 10 mg/dl e

30%.

e) Sedação/Analgesia

O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível.

Antes da aspiração e/ou intubação, recomenda-se o uso de lidocaína 1 mg/kg endovenoso

CPM, visando evitar o aumento da PIC. As drogas comumente usadas são o midazolam, a

morfina ou o fentanil. A infusão de propofol deve ser limitada há 12 horas, pelo risco de

hipotensão e acidose metabólica. O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC.

Algumas vezes é necessário o emprego de paralisia muscular com agentes derivados do

curare. Uma vez paralisado, o paciente requer adequada atenção a todos os pontos de pressão

do corpo. Os pacientes curarizados devem ter monitorização eletroencefalográfica contínua,

em função do risco de crise convulsiva.

f) Controle de crises convulsivas

As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia com aumento da PIC. Estudos

em adultos mostram eficácia no uso profilático da fenitoína na primeira semana pós-trauma,

diminuindo o número das crises convulsivas.

g) Suporte nutricional


129


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral. Administração em

torno de 30% a 60% do gasto metabólico basal. Pacientes tratados com altas doses de

barbitúricos podem necessitar nutrição parenteral em função de gastroparesia ou íleo

prolongado. Deve-se promover um controle rigoroso da glicemia, evitando a infusão de

glicose nas primeiras 48 horas, a menos que haja hipoglicemia (<75mg/dl), considerando-se o

risco potencial de incremento da acidose lática10.

h) Aporte hídrico

A restrição da ração hídrica é indicada no paciente com hiponatremia dilucional. Além disso,

devemos monitorizar eletrólitos e osmolaridade regularmente, observando a tendência atual

de manter o paciente com o nível sérico de sódio em faixa mais elevada9. Manter controle

rigoroso do débito urinário com atenção especial aos pacientes com uso de diuréticos para

evitar a desidratação.

Transporte do paciente grave

Define-se transporte intra-hospitalar como a transferência temporária ou definitiva de

pacientes por profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar.

Define-se transporte inter-hospitalar como a transferência de pacientes entre unidades não

hospitalares ou hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de

diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de saúde que funcionem como bases de

estabilização para pacientes graves ou como serviços de menor complexidade, de caráter

público ou privado.


130


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

O ato de transportar deve reproduzir a extensão da unidade de origem do paciente, tornando-o

seguro e eficiente, sem expor o paciente a riscos desnecessários, evitando, assim, agravar seu

estado clínico.

Segurança e contraindicações

Considera-se o transporte seguro quando:

1. A equipe multidisciplinar responsável pelo paciente sabe quando fazê-lo e como

realizá-lo, ou seja, deve haver indicação para o deslocamento e, principalmente,

planejamento para fazê-lo.

2. Se assegura a integridade do paciente, evitando o agravamento de seu quadro clínico.

3. Há treinamento adequado da equipe envolvida, desenvolvendo habilidade no

procedimento.

4. Há uma rotina operacional para realizá-lo.

São consideradas contraindicações para o transporte de pacientes:

1. Incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas durante o transporte ou

durante a permanência no setor de destino.

2. Incapacidade de manter performance hemodinâmica durante o transporte ou durante a

permanência no setor de destino pelo tempo necessário.

3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratório durante o transporte ou durante

a permanência no setor de destino pelo tempo necessário.

4. Incapacidade de controlar a via aérea durante o transporte ou durante a permanência

no setor de destino pelo tempo necessário.

5. Número insuficiente de profissionais treinados para manter as condições acima

descritas, durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino (p. ex.

médico, enfermeira, fisioterapeuta).


131


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Medicamentos utilizados em UTI

Opióides

Os opióides são agonistas dos receptores opióides encontrados nos neurônios de algumas

zonas do cérebro, medula espinal e nos sistemas neuronais do intestino. Os receptores

opióides são importantes na regulação normal da sensação da dor. A sua modulação é feita

pelos opióides endógenos (fisiológicos), como as endorfinas e as encefalinas, que são

neurotransmissores.

Principais opióides

Morfina (analgésico entorpecente)

Indicação: Dor intensa, sedação pré-operatória e adjuvante da anestesia, dor associada ao

enfarto do miocárdio, tratamento adjuvante do EAP, tosse convulsiva (ICC).

Cuidados de enfermagem:

*Durante a terapia, monitore a função renal, PA, eletrocardiográfica e frequência respiratória;

*VO: os comprimidos não devem ser mastigados ou macerados;

*IV: administre lentamente para evitar reações adversas: dilua 2-10mg em 5 ml de água

destilada e infunda além de 4 min; contínua: concentração de 0,1 – 1mg/ml.

*Atentar para sinais de euforia, alteração de comportamento, registrando tais alterações e

atentando para agressividade;

*Atentar para alterações gastrointestinais, de pele e sistêmicas;

*Indagar sobre o paciente ser portador de IAM e hipertensão arterial.


132


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Fentanil (analgésico-narcótico)

Indicações: Consiste em sedação, analgesia principalmente em intervenção cirúrgica.


*Atentar para sinais de alteração de comportamento: registrar escala de sedação de Ramsey;

*Registrar momento do início da administração da sedação e da suspensão do fármaco;

*Atentar para alterações gastrointestinais;

*manter cliente em monitorização de pressão arterial, eletrocardiográfica e frequência

respiratória;

*Atentar para alterações em pele e sistêmicas;

*Indagar sobre o cliente ser portador de IAM e depressão grave e miastenia grave.

Tramadol (analgésico entorpecente)

Indicação: Tramadol é indicado para dor de intensidade moderada a grave, de caráter agudo,

subagudo e crônico.


*Durante a terapia monitore frequentemente a função intestinal;

*Exames laboratoriais: o medicamento pode causar aumento da creatinina sérica, elevação

das enzimas hepáticas e diminuição de hemoglobina e proteinúria;

*Superdosagem e Toxidade: a superdosagem pode causar depressão respiratória e convulsões;

*VO: a medicação pode ser administrada sem alimentos.


133


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Benzodiazepnicos

As benzodiazepinas são um grupo de fármacos ansiolíticos utilizados como sedativos,

hipnóticos, relaxantes musculares, para amnésia anterógrada e atividade anticonvulsionante.

A capacidade de causar depressão no SNC deste grupo de fármacos é limitada, todavia, em

doses altas podem levar ao coma. Não possuem capacidade de induzir anestesia, caso

utilizados isoladamente

Midazolan (hipnótico)

Indicações: Sedação, indução de amnésia, convulsões.


*Atentar para alteração do nível de consciência;

*Aplicar escala de sedação de Ramsay e atentar para sinais de agitação psicomotora;

*Manter cliente em monitoração de pressão de PA, eletrocardigráfica e frequência

respiratória;

* Registrar início e retirada da droga;

*Indagar sobre o cliente ser portador de miastenia e insuficiência renal ou hepática;

*Realizar auxílio durante deambulação para prevenir quedas;

*IV: uso exclusivo hospitalar; a medicação deve ser administrada somente sob supervisão

médica e mediante emprego de medidas de apoio, nos casos de insuficiência

cardiorrespiratória.

Medicamentos vasoativos

Drogas vasoativas são aquelas que atuam sobre o coração e os vasos.


134


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

Amiodarona (antiarrítmico)

Indicação: Arritmias supraventriculares; Arritmias ventriculares; Prevenção de morte súbita;

Fibrilação atrial.

Cuidados de Enfermagem:

*No início da terapia ou durante o ajuste da dose, monitore: PA, FC e RC, diante de qualquer

alteração, comunique o médico;

*Durante a terapia monitore: função pulmonar, funções tireoideanas e hepática.

*VO: medicação deve ser administrada durante as refeições para diminuir a intolerância

gastrointestinal (GI);

*IV: durante a infusão, monitore a Função cardíaca;

*Não administrar a medicação em casos de bradicardia, bloqueio atrioventricular, bloqueio

sinoatrial;

*Registrar características da função intestinal;

*Incentivar aceitação da dieta;

*Registrar aspecto da coloração da pele, atentar para cefaléia e artralgia;

*Evitar exposição da medicação a luz solar.

Dobutamina (cardiotônico não digitálico)

Indicação: Choques de origem cardiogênico ou em ocasiões em que o comprometimento

cardiogênico se fizer presente; Insuficiência cardíaca congestiva; Baixo débito cardíaco;

Tratamento em curto prazo da insuficiência cardíaca descompensada, após cirurgia cardíaca,

insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio;


135


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO


*Durante a terapia, monitore: PA, ECG, fluxo urinário, débito cardíaco, PVC, pressão

sanguínea pulmonar e pressão dos capilares pulmonares;

*VO: medicação deve ser administrada após as refeições;

*IV ou SC: durante a administração da droga, deve-se evitar o seu extravasamento, diante

dessa ocorrência, uma necrose poderá ser prevenida pela imediata infiltração de 10-15 ml de

cloreto de sódio 0,9% contendo 5-10mg de fentolamina;

*IM ou SC: de acordo com as circunstâncias clínicas, o sulfato de efedrina poderá ser

administrado por essas vias.

Dolantina (pré anestésico)

Indicações: Dolantina está indicada nos estados de dor e espasmos de várias etiologias, tais

como: infarto agudo do miocárdio, glaucoma agudo, pós-operatórios, dor consequente à

neoplasia maligna, espasmos da musculatura lisa do trato gastrintestinal, biliar, urogenital e

vascular, rigidez e espasmos do orifício interno do colo uterino durante trabalho de parto e

tetania uterina. Dolantina pode ser empregada ainda como pré-anestésico ou como terapia de

apoio ao procedimento anestésico.


*Observar melhora quadros álgicos e comunicar equipe médica;

*Informar que tabagismo e álcool podem aumentar concentração da droga durante tratamento;

*Produto não pode ser tomado por mais de 10 dias;

*Orientar não ingerir produto depois das refeições com alto teor de gordura;


136


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

*Informar paciente durante aplicação IV, pode ter taquicardia.

Dopamina (cardiotônico não digitálico)

Indicação: Choque séptico, cardiogênico e baixo fluxo renal; disfunção miocárdica e baixo

fluxo. Após PCR: indicação para ocasionar hipertensão transitória, melhorando a perfusão

cerebral.


*A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado;

*Durante a terapia monitore: PA, ECG, PVC, débito e frequência cardíaca, balanço hídrico,

cor e temperatura das extremidades e diante de um aumento desproporcional da PA diastólica,

reduza o fluxo da infusão e acione o enfermeiro e ou médico;

*IV: dilua em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5%, infunda em uma veia de grosso calibre;

*Não administrar juntamente com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio);

*Solução deve ser trocada a cada 2hs;

*Atentar para cefaléia, tonteira, náuseas, tremores e ansiedade;

Noradrenalina

Indicação: Choque distributivo (séptico), choque cardiogênico, IAM, insuficiência

coronariana e aumento da perfusão renal (baixas doses).


*Observar e registrar frequência cardíaca, PA;

*Registrar traçado eletrocardigráfico no momento da administração do fármaco;


137


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

*Observar sinais de palidez cutâneo-mucosa, tremores musculares e náusea;

*Indagar sobre o cliente ser portador de glaucoma, angina pectoris e aterosclerose;

*Registrar glicemia capilar e dosagens de hormônios tireoidianos;

*Administrar medicação o mais proximal possível da inserção venosa

*Não administrar em veia periférica

Referencias Bibliográficas

1. WEIL, M.H., PLANTA, M.V., RACKOW, E.C. Terapia Intensiva: Introdução e

Retrospectiva Histórica. In: Schoemaker, W.C. et al . Tratado de Terapia Intensiva

cp.1, p.1-4,1992.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de

Normas Técnicas: Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de

Saúde, 140p.,1995

3. GOMES,A.M. Planta física, equipamento e dotamento de pessoal. Enfermagem na

Unidade de Terapia Intensiva. Cap.3, p.17-31, 1988

4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Organização e Desenvolvimento

de Serviços de Saúde. Normas e Padrões de Construções Instalações de Serviços de

Saúde, p.25 e 87, 1987


138


COLÉGIO TÉCNICO

SÃO BENTO

5. PADILHA, K.G. et al. Estrutura Física das Unidades de Terapia Intensiva do

Município de São Paulo In: Revista Brasileira de terapia Intensiva v.9, nº2, p.71-76,

1997.

6. http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?libdocid=14143&ReturnCatID=1816

7. BORGES,A.L. Por uma educação com alma: Aobjetividade e a subjetividade nos

processos de ensino aprendizagem. 2ºedição, Rio de Janeiro,2000.

8. FREIRE,P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários a prática educativa.1º edição,

Rio de Janeiro,1996.

9. http://www.bstorm.com.br/enfermagem/index-p2.php?cod=61565&popup=1

10. HUDAK G. Cuidados intensivos de enfermagem. Uma abordagem holística. 6º edição

Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,1997.

Agradecimentos

Agradecemos a toda equipe do Colégio Técnico São Bento e em especial a Professora

Débora Cristina de Jesus Costa que participou da revisão desta apostila.

Documents

Enfermagem em Pacientes Graves - Ferraz de … · fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia,