MA

RC

OLA

N • C

ASTR

OEn

fermag

em em

Saúd

e Men

tal e Psiqu

iátrica

Enfermagemem SAÚDE MENTALe Psiquiátrica

Enfermagemem SAÚDE MENTAL e PsiquiátricaDesafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar

Desafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar

JOÃO FERNANDO MARCOLAN

João Fernando Marcolan

ROSIANI C. B. RIBEIRO DE CASTRO

Rosiani C. B. Ribeiro de Castro

A teoria e a prática da Saúde Mental nos diferentes campos da assistênciaEscrita por autores com vasta experiência na área de Saúde Mental, esta obra, com foco na realidade brasileira, relata a assistência realizada em diversas regiões do país, preenchendo uma lacuna importante que inclui informações da prática dos profi ssionais da enfermagem.

O livro Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: desafi os e possibilidades no novo contexto do cuidar apresenta a assistência ao paciente nos transtornos mentais mais comuns e orientação sobre a atuação da equipe multidisciplinar para o adequado desempenho e atendimento qualifi cado ao paciente.

Os capítulos vão ao encontro do modelo de assistência em Saúde Mental proposto pela legislação brasileira vigente, que é pautada na mudança do modelo centrado no hospital psiquiátrico e médico-biologicista, apresentando propostas de cuidar que mostram ser possível ir além do que é determinado pela Política Nacional de Saúde Mental.

De leitura fácil e atrativa, esta obra vem auxiliar acadêmicos e profi ssionais que buscam ampliar conhecimentos e ações mais qualifi cadas na prática.

Nesta obra você encontra:

• capítulos sobre abordagem e comunicação terapêutica, entrevistas psiquiátricas, e como fazer o exame psíquico;

• capítulos sobre os tipos de transtornos mentais: incluindo orientações sobre o cuidado, etiologia, epidemiologia e características clínicas;

• apresentação dos cuidados ao indivíduo portador de sofrimento psíquico atendido em CAPS, UBS, PSF/NASF, residência terapêutica e reinserção psicossocial.

Desejamos boa leitura e temos a certeza de que esta obra auxiliará na vida profi ssional cotidiana.

Classifi cação de Arquivo RecomendadaSaúde Mental

Enfermagem Psiquiátrica

www.elsevier.com.br/enfermagem

João Fernando Marcolan possui mestrado em Enfermagem psiquiátrica e doutorado em Enfermagem. Atualmente trabalha como professor adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp e como Pesquisador líder do Grupo de Estudos e Pesquisas Interdisciplinares em Saúde Mental (CNPq). Rosiani C.B. Ribeiro de Castro possui mestrado em Enfermagem Psiquiátrica e doutorado em Enfermagem. Atualmente trabalha como docente e coordenadora do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Cruzeiro do Sul e como Pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicação em Enfermagem da

EE-USP (CNPq).

Veja também: LewisTRATADO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA8a edição

Sharon L. LewisShannon Ruff DirksenMargaret Mclean HeitkemperLinda BucherIan M. Camera

AF_Castro.indd 1 30/08/13 16:13

ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E PSIQUIÁTRICA

DESAFIOS E POSSIBILIDADES DO NOVO CONTEXTO DO CUIDAR

C0150.indd iC0150.indd i 31/08/13 2:15 PM31/08/13 2:15 PM

C0150.indd iiC0150.indd ii 31/08/13 2:15 PM31/08/13 2:15 PM

ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E

PSIQUIÁTRICA

DESAFIOS E POSSIBILIDADES DO NOVO CONTEXTO DO CUIDAR

JOÃO FERNANDO MARCOLANMestre em Enfermagem Psiquiátrica, Doutor em Enfermagem e Professor Adjunto

da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP. Pesquisador líder do Grupo de Estudos e Pesquisas Interdisciplinares em Saúde Mental (CNPq).

ROSIANI C.B. RIBEIRO DE CASTRO Enfermeira, Mestre em Enfermagem Psiquiátrica e Doutora em Enfermagem. Docente e Coordenadora do Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade Cruzeiro do

Sul, SP. Pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicação em Enfermagem da EE-USP (CNPq).

C0150.indd iiiC0150.indd iii 06/09/13 5:39 PM06/09/13 5:39 PM

© 2013, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6941-3 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br

Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

Nota O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser neces-sárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M267e Marcolan, João Fernando Enfermagem em saúde mental e psiquiátrica : desafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar / João Fernando Marcolan, Rosiani C. B. Ribeiro de Castro. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.

544 p. : il. ; 23 cm. Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-6941-3

1. Enfermagem psiquiátrica. I. Castro, Rosiani C. B. Ribeiro de. II. Título.

13-02865 CDD: 616.85880231 CDU: 616.89-083

C0155.indd ivC0155.indd iv 31/08/13 2:23 PM31/08/13 2:23 PM

v

Colaboradores

Agnes Olschowsky Doutora e Professora Titular do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (PPGENF-UFRGS)

Alice G.B. Oliveira Doutora em Enfermagem Psiquiátrica. Ana Cláudia Giesbrecht Puggina Enfermeira, Doutora em Ciências

pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP), Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG) e Professora Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Membro do grupo de pesquisa cadastrado no CNPq “Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem”.

Cintia Adriana Vieira Gonçales Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP).

Cristina Emiko Igue Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental, Especialista em Administração Hospitalar e Saúde Pública, Especialista em Enfermagem do Trabalho. Coordenadora da Residência em Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenadora do Núcleo de Hotelaria Hospitalar de Instituto de Psiquiatria do Hos-pital das Clínicas da FMUSP.

Douglas Sherer Sakaguchi Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestrando em Enfermagem pela Escola Paulista de Enfer-magem da Unifesp.

Eliane Lavall Mestre, Especialização em Educação em Saúde Mental Coletiva e Residência Multiprofi ssional em Saúde Mental Coletiva pela UFRGS. Docente do Curso Enfermagem UNIVATES e Enfermeira no CAPSad Viamão.

Eluiz Elias Bueloni Terapeuta Ocupacional, Especialista em Adminis-tração Hospitalar e de Serviços Públicos de Saúde e Gerente do Centro de Convivência e Cooperativa do Parque do Ibirapuera.

Fernanda Sebastiana Mendes Pitanga Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade de São Paulo (USP).

C0160.indd vC0160.indd v 02/09/13 11:39 AM02/09/13 11:39 AM

vi COLABORADORES

Fernando Augusto Vaquero Dos Santos Enfermeiro, Especialista em En-fermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica e Mestrando em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp.

Gisela Cardoso Ziliotto Enfermeira, Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Uni-rio), Mestre em Ciências da Saúde e Doutoranda em Enfermagem pela Unifesp.

Iana Profeta Ribeiro Graduação em Enfermagem e Psicologia pela Uni-versidade Católica de Santos (Unisantos), Especialização em Enfermagem Psiquiatrica pela UFGRS e Mestre em Psicologia da Saúde pela Univer-sidade Metodista de São Paulo (Umesp).

João Fernando Marcolan Mestre em Enfermagem Psiquiátrica, Doutor em Enfermagem e Professor Adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp. Pesquisador líder do Grupo de Estudos e Pesquisas Interdis-ciplinares em Saúde Mental (CNPq).

Juliana Elena Ruiz Enfermeira formada pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (IPQ-HC/FMUSP) e Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp.

Léia Fortes Salles Doutora em Ciências pela EE-USP. Lorena Araujo Ribeiro Mestre em Enfermagem. Márcia Nascimento Vieira Enfermeira, Mestrado em educação e douto-

randa em Ciências da Saúde na área Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde Mental pela Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp.

Marcio Wagner Camatta Doutor em Enfermagem. Maria Julia Paes Da Silva Doutora, Professora Titular da Escola de

Enfermagem da USP. Regina Celi Alves Simão Mestre em Enfermagem Psiquiátrica pela

USP. Rosiani C. B. Ribeiro De Castro Enfermeira, Mestre em Enfermagem

Psiquiátrica e Doutora em Enfermagem. Docente e Coordenadora do Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade Cruzeiro do Sul, SP. Pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicação em Enfermagem da EE-USP (CNPq).

Samira Reschetti Marcon Doutora em Ciências. Wânia Regina Veiga Martines Doutora em Ciências. Vania Moreno Professor Assistente Doutor do Departamento de Enfer-

magem da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).

C0160.indd viC0160.indd vi 02/09/13 11:39 AM02/09/13 11:39 AM

COLABORADORES vii

Vânia Regina Bressan Enfermeira, Mestre em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP e Doutoranda em Enfermagem pela Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp.

Varlene Barbosa Ferreira Especialista em Enfermagem Saúde Mental e Psiquiatria, Especialista em Enfermagem do Trabalho, Enfermeira Chefe da Unidade de Comportamento Alimentar (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.

C0160.indd viiC0160.indd vii 02/09/13 11:39 AM02/09/13 11:39 AM

C0160.indd viiiC0160.indd viii 02/09/13 11:39 AM02/09/13 11:39 AM

ix

Dedicatória

Aos familiares que me acompanham nessa jornada. A todos os indivíduos em sofrimento mental que encontrei pelo caminho e que foram fonte da melhor sabedoria e aprendizado que pude obter.

João Fernando Marcolan

Aos queridos familiares que me apoiam e incentivam sempre, na vida pessoal e profi ssional, ainda que isto custe um tempo de nossa convivência. As(os) colegas Enfermeiras(os) que cultivam comigo o desejo de fazer alguma diferença na assistência de enfermagem. A todos sujeitos portadores de sofrimento psíquico que ao longo da minha trajetória profi ssional permitiram convivência e aprendizado ao compartilhar a experiência de cuidar e de cuidado.

Rosiani C.B. Ribeiro de Castro

C0165.indd ixC0165.indd ix 31/08/13 2:44 PM31/08/13 2:44 PM

C0165.indd xC0165.indd x 31/08/13 2:44 PM31/08/13 2:44 PM

xi

Prefácio

A enfermagem brasileira vem construindo cotidianamente sua partici-pação no amplo e complexo movimento de Reforma Psiquiátrica, tanto na prática dos enfermeiros nos novos equipamentos da rede assistencial nos diversos níveis de assistência, como no expressivo número de produções acadêmicas (muitos resultantes de teses e dissertações) que circulam nas revistas científi cas com o tema Saúde Mental. E esse movimento de saberes e práticas repercute na graduação dos novos enfermeiros. Observa-se, assim, um sistema que se retroalimenta: um novo modelo de atenção construído no enfrentamento das contradições do modelo alienista, que vai confi gu-rando novas práticas, que engendram novas indagações teórico-práticas, que produzem pesquisas, que conformam novas maneiras de ensinar, que infl uenciam novas práticas...

As inovações requeridas dos enfermeiros na atenção à saúde mental atualmente, porém, apresentavam uma lacuna. Os enfermeiros brasileiros não dispunham, até a apresentação desta obra, de bibliografi a que atendesse aos requisitos de atualidade, pertinência e abrangência que o modelo de assistência brasileiro necessita.

Ao organizar o livro Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: desafi os e possibilidades no novo contexto do cuidar, Rosiani Castro e João Marcolan suprem essa lacuna. Oferecem aos leitores um texto único que sintetiza o que grande parte dos enfermeiros na prática em serviços de saúde mental e graduandos de enfermagem buscam: instrumentos, técnicas e práticas que são pertinentes e estão sendo desenvolvidos consonantes com a atenção psicossocial que também se desenvolve no Brasil.

Os diversos olhares dos vários autores desta obra certamente irão con-tribuir de modo inequívoco para que os enfermeiros de todo o país conso-lidem, ampliem, disseminem e aprofundem conhecimentos e práticas no campo da Saúde Mental.

Alice G.B. Oliveira

C0170.indd xiC0170.indd xi 31/08/13 2:53 PM31/08/13 2:53 PM

C0170.indd xiiC0170.indd xii 31/08/13 2:53 PM31/08/13 2:53 PM

xiii

Apresentação à primeira edição

Iniciamos a confecção dessa obra pensando nas difi culdades encontradas por nós, por profi ssionais da assistência e pelos alunos ao longo dos anos e no processo de ensino-aprendizagem-assistência, para se obter um livro que abordasse a prática em Enfermagem em saúde mental e psiquiátrica brasileira.

Sempre nos preocupamos com a qualidade das obras que recomendamos e usamos, mas até a algum tempo havia certa lacuna por termos pouquís-simas obras que falassem da realidade nacional neste cenário. Boas obras existem falando da prática de outros países, muito diferente daquilo que realizamos em nosso País devido a diversidade referente a realidades culturais, de investimentos em Saúde e de formação profi ssional.

Observamos que só nos últimos anos se iniciou de modo gradual a publicação de títulos nacionais que vêm romper com essa barreira contem-plando a nossa realidade de prática do cuidar na enfermagem da área. As-sim entendemos que esta obra vem acrescentar conteúdos teóricos e práticos de Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica a esta recente produção nacional, visando trazer aos profi ssionais e alunos da área da Saúde, em especial aos da Enfermagem, informações técnicas sobre o processo de adoecimento mental e do cuidar no atual contexto.

Valorizamos a prática voltada para o trabalho em equipe em Saúde Mental e o movimento que ainda busca completar a chamada Reforma Psiquiátrica brasileira. Desta forma são apresentadas as experiências hetero-gêneas dos diferentes níveis e locais de assistência de nosso País, buscando contribuir para a instrumentalização do cuidado integral.

Nos capítulos escritos privilegiamos a visão protagonista dos diversos autores, articulando a teoria com suas vivências profi ssionais no cerne da mudança paradigmática do entender e cuidar na área da Saúde Mental.

Esperamos que a leitura seja profícua e fértil para semear a prática cada vez mais qualifi cada aos portadores de transtornos mentais.

João Fernando Marcolan e Rosiani C.B. Ribeiro de Castro, editores da obra.

C0175.indd xiiiC0175.indd xiii 31/08/13 3:05 PM31/08/13 3:05 PM

C0175.indd xivC0175.indd xiv 31/08/13 3:05 PM31/08/13 3:05 PM

xv

Sumário

Colaboradores vDedicatória ixPrefácio xiApresentação xiii

IO PROFISSIONAL E O RELACIONAMENTO

INTERPESSOAL COM O USUÁRIO

1. Entrevista Inicial e Exame Psíquico 3 2. Comunicação e Relacionamento Terapêuticos nos Encontros do Cuidado

em Saúde Mental 19 3. Trabalho em Equipe em Saúde Mental: Multi, Inter e Transdisciplinar 35 4. Projeto Terapêutico e as Práticas das Equipes 45

IIAVALIAÇÃO E RACIOCÍNIO CLÍNICO DE ENFERMAGEM

5. Transtornos Ansiosos 53 6. Transtornos Depressivos 61 7. Transtornos Psicóticos: Transtorno Esquizofrênico 69 8. Transtornos de Humor 81 9. Transtornos Relacionados ao uso de Substâncias Psicoativas 9310. Transtornos Alimentares 11111. Transtornos Mentais Orgânicos (Demência) 12712. Transtornos de Personalidade 14313. Subnormalidade Mental 15514. Emergências Psiquiátricas 167

C0180.indd xvC0180.indd xv 02/09/13 11:54 AM02/09/13 11:54 AM

xvi SUMÁRIO

IIICUIDADOS DE ENFERMAGEM EM SITUAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA E SERVIÇOS COMUNITÁRIOS E INTERNAÇÃO CONSIDERANDO OS QUADROS

DE DESINTEGRAÇÃO E CONFLITO

15. Atenção Primária, Secundária e Terciária e seus Serviços em Saúde Mental 18516. Equipamento Cecco — Centro de Convivência e Cooperativa 19317. Hospital Geral e Psiquiátrico 20118. Residência Terapêutica: Princípios da Reinserção Psicossocial 21919. Assistência de Enfermagem ao Portador de Transtorno Mental nos Diferentes

Contextos e Serviços 235

IVAÇÕES DE ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS

20. Acolhimento e Triagem: Pelo Enfermeiro e em Equipe 26121. Consulta de Enfermagem: Sistematização Voltada ao Projeto Terapêutico 28122. Família e o Cuidado em Saúde Mental 29923. O uso das Práticas Complementares em Saúde Mental 31724. Grupos: Uma Tecnologia Assistencial em Saúde Mental 33125. Interconsulta de Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde Mental: Hospital Geral,

Pronto-socorro e Atenção Básica 34526. Técnica da Contenção Física Terapêutica 363

VASSISTÊNCIA NOS TRATAMENTOS

BIOLÓGICOS

27. Psicofármacos 38928. Eletroconvulsoterapia 413

Índice Remissivo 427

C0180.indd xviC0180.indd xvi 02/09/13 11:54 AM02/09/13 11:54 AM

C A P Í T U L O

3

1 Entrevista Inicial e Exame

Psíquico Alice G.B. Oliveira

INTRODUÇÃO

Ao se deparar com pessoas em sofrimento mental, estudantes de en-fermagem e enfermeiros experimentam uma diversidade de emoções e sentimentos e, consequentemente, podem ter atitudes que variam entre aproximação, curiosidade ou afastamento e indiferença. Estas atitudes dos estudantes ou profi ssionais podem-se relacionar a mecanismos in-trapsíquicos de autoproteção e defesa; e/ou a representações culturais sobre a doença mental presentes em nossa cultura; e/ou dificuldades para compreender o que o paciente expressa e integrar essa expressão no planejamento da assistência de enfermagem.

No Brasil, a assistência de enfermagem em Saúde Mental ainda é, muitas vezes, baseada em reações emocionais e atitudes leigas e instintivas do enfermeiro. O que se propõe neste capítulo é que essas emoções e atitudes possam ser vividas e integradas de modo profi ssional, em instrumentos de trabalho adequados para a abordagem terapêutica das pessoas em sofrimen-to mental. Para isso, apresentamos determinado instrumento de avaliação do estado mental e compreendemos esse instrumento de avaliação como um importante recurso tecnológico para a assistência de enfermagem nessa área, pois a assistência de enfermagem às pessoas em sofrimento mental requer um marco teórico de referência e uma tecnologia específi ca de avaliação do grau e do tipo de sofrimento apresentado pela pessoa.

ALGUNS PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS

1. Cada interação é única — As manifestações de sofrimento mental, embora presentes e identifi cadas em uma pessoa, ocorrem em determinados contextos relacionais e socioculturais. A existência

C0005.indd 3C0005.indd 3 22/08/13 1:00 AM22/08/13 1:00 AM

4 1. ENTREVISTA INICIAL E EXAME PSÍQUICO

do problema mental — objeto da entrevista — e a possibilidade de compreendê-lo se inscrevem em uma específi ca situação. No trabalho de enfermagem em Saúde Mental, as expressões individuais — emoções, sentimentos, atitudes, comportamento — de enfermeiros e de indivíduos compõem um quadro único, dinâmico e interativo de relações recíprocas.

2. Relacionamento terapêutico — A análise do problema apresentado requer dos enfermeiros, no plano objetivo, conhecimento teórico-prático e, no plano subjetivo, um nível mínimo de autoconscientização ou autoconhecimento. Desde a entrevista inicial de acolhimento e avaliação, o enfermeiro precisa fazer uso positivo de sua própria personalidade, ferramenta básica para o relacionamento terapêutico com os indivíduos. Para isso, há a necessidade de ampliar continuamente a consciência e o conhecimento de si mesmo. No trabalho de enfermagem em Saúde Mental é necessário que os enfermeiros analisem seus sentimentos, suas reações e atitudes instintivas inicialmente apresentadas (medo, por exemplo), para que possam ser reelaboradas e se constituam em instrumentos de trabalho adequados para a abordagem terapêutica das pessoas em sofrimento mental. Dessa forma, fará uso de si mesmo como ferramenta terapêutica.

Com essas premissas, situamos o trabalho assistencial de enfermagem, desde a entrevista inicial, na perspectiva da historicidade dos sujeitos envolvidos, da complexidade e da realidade das relações estabelecidas, em contraposição à pretensão de universalidade e neutralidade do conheci-mento científi co.

A CONDIÇÃO DE NORMALIDADE E ANORMALIDADE PSÍQUICA SOCIALMENTE REFERENCIADA

Quando se busca avaliar o estado mental como fundamento para o pla-nejamento e a realização de ações de cuidado de enfermagem, encontram-se subjacentes algumas noções de normalidade e anormalidade no campo psíquico. Reconhecendo a necessidade de conhecer esses fundamentos localizados no campo da psicopatologia sem, entretanto, ter o propósito de abordá-los neste texto, recorremos a estudiosos 1 para afi rmar que o conceito de normalidade em psicopatologia é muito controverso e que existem vários critérios: normalidade como ausência de doenças, normalidade es-tatística, normalidade funcional, normalidade como ideal, entre outras, e que todos são precários, no sentido de que decorrem das opções fi losófi cas, ideológicas e pragmáticas dos profi ssionais. Consequentemente, operar com esses critérios exige uma atitude permanentemente crítica e refl exiva dos profi ssionais.

C0005.indd 4C0005.indd 4 22/08/13 1:00 AM22/08/13 1:00 AM

A COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE ACOLHIMENTO 5

Neste texto, o propósito da avaliação do estado mental de uma pessoa é o de fornecer elementos para o cuidado de enfermagem, em um projeto terapêutico do portador de transtorno mental elaborado pela equipe.

Ao interagir com o indivíduo com transtorno mental em situação de acolhimento em serviço de saúde com objetivo de coletar dados para a as-sistência de enfermagem, necessitamos identifi car, diferenciar e categorizar os comportamentos e expressões indicativas de agravos à saúde mental dos sujeitos. Fazemos isso partindo de uma perspectiva de identificação dos sinais e sintomas e, a seguir, os diferenciamos de outras possíveis variáveis orgânicas e de desenvolvimento psicossocial, sendo fundamental incluir uma avaliação da realidade e da subjetividade do portador de trans-torno mental — como ele percebe e se sente nessa realidade.

Desse modo, as variáveis clínicas — descrição dos sinais e sintomas de manifestações de doenças mentais — devem ser integradas às variáveis ex-traclínicas, 2 que compreendem os recursos individuais do indivíduo ( status social da pessoa, sexo e elementos culturais de gênero), os recursos do contexto (composição familiar, solidariedade e/ou hostilidade da família e vizinhos, status social da família, nível de agregação e/ou desagregação da família e comunidade), e os recursos dos serviços de saúde (recursos ma-teriais e modo de organização do trabalho nas instituições de assistência).

A existência de um transtorno mental em uma pessoa ocorre na interseção dinâmica e histórica de todos esses aspectos, assim como a possibilidade de reabilitação e reintegração social da pessoa acometida pelo transtorno mental também ocorre determinada pela relação de todos eles. Portanto, embora muitas vezes as variáveis extraclínicas sejam consideradas irrelevantes pela equipe, é provável que a evolução de um paciente ocorra determinada mais por esses recursos do que pelo diagnóstico clínico que apresente. 2

Destacamos, assim, a necessidade de que o roteiro a seguir apresentado seja sempre referenciado a esse plano histórico da existência material e subjetiva dos sujeitos envolvidos (indivíduos e profi ssionais), e a realidade social e do serviço de atenção à saúde mental no qual acontece a avaliação. Também destacamos, no acolhimento, a necessidade de que a avaliação do portador de transtorno mental seja objeto de olhares interdisciplinares para construção do projeto terapêutico.

A COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE ACOLHIMENTO

No trabalho de enfermagem em Saúde Mental, a comunicação tem uma importância fundamental no continum que se estabelece desde a coleta dos dados até a realização e avaliação dos cuidados. Embora a sistematização da assistência de enfermagem pressuponha a coleta de dados, o planeja-mento, a execução e a avaliação como fases subsequentes, muitas vezes não dispomos dessa separação entre as fases, ou seja, na medida em que,

C0005.indd 5C0005.indd 5 22/08/13 1:00 AM22/08/13 1:00 AM

6 1. ENTREVISTA INICIAL E EXAME PSÍQUICO

no acolhimento, coletamos informações, já se estabelece uma comunicação terapêutica, que é a base dos cuidados de enfermagem e já se avaliam, simultaneamente, técnicas de abordagem mais ou menos satisfatórias para a interação. A comunicação e sua importância no processo de acolhimento e cuidado de enfermagem serão abordadas de modo mais ampliado em outros capítulos deste livro.

A possibilidade de diversifi cação e ampliação das habilidades dos enfer-meiros para a comunicação terapêutica com os indivíduos em saúde mental decorre de seu investimento contínuo em autoconhecimento, capacitação técnica-ética e política para identifi cação e descrição de manifestações clínicas de sofrimento no campo da Saúde Mental. As estratégias de introspecção, dis-cussão em equipe e ampliação de experiências, 3 quando implementadas em serviços de atenção à saúde mental compromissados eticamente com a reabi-litação e a reintegração social dos sujeitos, possibilitam um crescente domínio de competências interpessoais muito favorável à ampliação da autonomia dos sujeitos envolvidos — enfermeiros e portadores de transtorno mental.

A ENTREVISTA E O EXAME MENTAL

O roteiro a seguir representa uma síntese das propostas de várias obras no campo da assistência médica e de enfermagem psiquiátrica, 1-8 além de outras em que se propôs a aplicação da entrevista e do exame mental na atenção básica 9 e no ensino de enfermagem. 10

Ao se iniciar a entrevista, recomenda-se que o exame propriamente dito do estado mental seja antecedido por alguns cuidados:

• Apresentação do entrevistador — profi ssão e/ou cargo. desempenhado na instituição e a fi nalidade da entrevista.

• A prioridade da entrevista é escutar o paciente; é recomendável falar pouco, usar palavras e expressões simples e curtas, evitar perguntas em sequência.

• Utilizar estratégias de comunicação adequadas à situação: alguns sujeitos vão requerer um modo menos diretivo e mais estimulador da expressão verbal livre, e outros, um grau mais acentuado de fi rmeza e assertividade para assegurar o foco da entrevista.

• Atentar para a expressão verbal e ao conteúdo não verbal expresso 11 — comportamentos, atitudes, mímica facial e corporal. Na expressão verbal, avalia-se o conteúdo do que é expresso (o que é informado) e a sua coerência e congruência com a forma (como é informado). A incongruência entre a expressão verbal e não verbal é um dado importante para a avaliação do estado mental.

• Demonstrar aceitação do indivíduo e de sua experiência subjetiva, que pode ser estranha, bizarra e incompreensível. Não se trata de aceitar o comportamento manifestado, que pode ser pessoal e socialmente

C0005.indd 6C0005.indd 6 22/08/13 1:00 AM22/08/13 1:00 AM

C A P Í T U L O

45

4 Projeto Terapêutico e as Práticas

das Equipes Rosiani C. B. Ribeiro de Castro

INTRODUÇÃO

Fundamentada na Política Nacional de Saúde Mental e diretrizes na-cionais atuais, a assistência ao portador de transtorno mental vem sendo revista e reestruturada em todos os seus níveis, a fi m de que se privilegie a articulação em rede dos diversos serviços do território do indivíduo, que garantam resolutividade, autonomia, inclusão e reinserção psicossocial. 1,2 As ações visam expandir, fortalecer e qualifi car principalmente os serviços do tipo extra-hospitalar (Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG), Serviços Residenciais Terapêu-ticos (SRTs)); serviços esses que serão detalhados nos próximos capítulos. Baseia-se também na rede que se integra na atenção básica pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) e Estratégia de Saúde da Família com a sistematização do matriciamento. 3

Esse movimento dinâmico se propõe a consolidar a assistência hu-manizada com a valorização de todos os indivíduos envolvidos, em que os valores norteadores são “a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vínculos solidários e a participação coletiva nas práticas de saúde”. 4

É nesse cenário que se dá a materialização da assistência, e no plano das relações cotidianas que se estabelecem entre os profi ssionais, os indi-víduos, suas famílias e comunidade. O enfoque principal dessa abordagem considera a assistência nos equipamentos públicos, porém não exclui as articulações possíveis e necessárias também no nível privado.

Dessa forma, na atual conjuntura cada vez mais emerge e se destaca a necessidade do trabalho em equipe permeando todas as ações que se pretendem integrais e integradas.

C0020.indd 45C0020.indd 45 22/08/13 1:37 AM22/08/13 1:37 AM

46 4. PROJETO TERAPÊUTICO E AS PRÁTICAS DAS EQUIPES

PROJETO TERAPÊUTICO

Com esse raciocínio, cresce a importância da concepção de clínica am-pliada, cujos eixos fundamentais são: 4 compreensão ampliada do processo saúde-doença; construção compartilhada dos diagnósticos e terapêuticas; ampliação do objeto de trabalho, evitando a fragmentação do cuidado; a transformação dos meios ou instrumentos de trabalho, permitindo uma clínica compartilhada e o suporte para os profi ssionais de saúde.

A lógica seguida é para a criação do cuidado integral, sobretudo no âmbito extra-hospitalar, em que se busca suplantar o modelo tradicional médico e biológico para substituí-lo pelo modelo psicossocial.

O Projeto Terapêutico surge nesse contexto como estratégia que busca a superação do modelo de atenção centrado na doença, e, com base nessa superação, o foco é voltado para o indivíduo e suas necessidades, sendo um recurso sustentado pelo fazer profissional interdisciplinar, sempre voltado para a integralidade do cuidado. 5,6 Pode-se compará-lo à discussão clínica de casos, em que a equipe com diferentes profi ssionais trabalham e constroem juntos uma proposta de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo. 5 Esse processo, como bem indica o termo “projeto”, envolve refl exão sistematizada e uma discussão pros-pectiva e não retrospectiva, como usualmente pode acontecer nos modelos tradicionais. 6 As ações que visam o aumento da autonomia do indivíduo, da família e rede social sobre o seu problema, no sentido do cuidado de si e da capacitação de cuidadores, com a transferência de informações e técnicas de cuidado, devem sempre estar presentes. 5

Esse trabalho interdependente envolve diferentes níveis e setores, em que se considera todos os recursos envolvidos: os do próprio indivíduo e sua família (condição clínica, autoconhecimento, situação econômica e de trabalho, vínculos afetivos, entre outros); da comunidade (cooperativas, ONGs, instituições de suporte social, culturais) incluindo a rede de serviços de saúde, no sentido de a conduta terapêutica favorecer a incorporação do indivíduo na família e seu meio social, incrementando suas relações interpessoais, sem focar somente a doença e ou a supressão de suas manifes-tações. 7 O aumento da autonomia certamente contribuirá para melhorar a condição do sujeito no compartilhamento de sua vida em seu meio, com sua família e comunidade, considerando sua condição real em que estão presentes as potencialidades e limitações do indivíduo. 7,8

“Ou seja, um projeto terapêutico é o conjunto de ações formadas por atos de produção de saúde que se confi gura como resultado da interface entre as ofertas tecnológicas dos profi ssionais (cuidado, saberes e instrumentos) e as necessidades de saúde dos usuários, gerando ações segundo um plano geral que refl ete uma específi ca fi losofi a de trabalho”. 9

Nessa perspectiva e avançando um pouco mais, encontra-se o Projeto Terapêutico Singular (PTS), cuja essência é a singularidade, a diferenç a,

C0020.indd 46C0020.indd 46 22/08/13 1:37 AM22/08/13 1:37 AM

PROJETO TERAPÊUTICO 47

tanto dos indivíduos como das situações vivenciadas no sofrimento mental, como elemento central de articulação das linhas de intervenções terapêu-ticas interdisciplinares, principalmente para os casos mais complexos. 4,5

O PTS tem base em quatro etapas principais: 4

1. Defi nir hipóteses diagnósticas incluindo avaliação orgânica, psicológica e social que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do indivíduo. Os aspectos relacionados à vulnerabilidade (psicológica, orgânica e social) devem ser valorizados pela equipe que deve tentar captar a singularidade frente às doenças, os desejos, os interesses, a família, a rede social, identifi cando não só os problemas, mas as potencialidades presentes.

2. Defi nição de metas pela equipe após chegar a consensos diagnósticos, com propostas de curto, médio e longo prazos, que serão negociadas com o sujeito pelo membro da equipe com quem tiver vínculo melhor.

3. Divisão de responsabilidades com a defi nição das tarefas de cada um de forma clara. Uma estratégia que procura favorecer a continuidade e articulação entre formulação, ações e reavaliações e promover a dinâmica de continuidade do PTS é a escolha de um profi ssional de referência, que pode ser qualquer membro da equipe, independentemente da formação e que tenha posicionamento estratégico nessas ações. Não é o mesmo que o responsável pelo caso, mas aquele que articula e acompanha mais de perto o processo fi cando informado do andamento de todas as ações (aciona o resto da equipe, acolhe a família etc.) planejadas no Projeto Terapêutico Singular.

4. Assim, o profi ssional de referência é aquele que tem relação e vínculos mais próximos do portador de transtorno mental, o que potencializa sua ação terapêutica. 10 Quando a equipe consegue se organizar nesse modelo, tanto o indivíduo quanto seus familiares se sentem mais acolhidos e seguros, principalmente nos momentos de crise, quando essa articulação se mostra mais necessária. 4,5,10

5. Reavaliação constante, quando se discutirá a evolução e se farão realinhamentos se necessário.

Nesse modelo percebe-se o grande potencial de avanço para a assis-tência integral e resolutiva, mas deve-se observar que isso exige preparo e comprometimento da equipe que obrigatoriamente deverá manter a in-terlocução dialógica e horizontal entre seus membros de forma permanente, e ainda com o portador de transtorno mental e seus familiares, de tal forma que o processo ocorra sempre pautado no acolhimento e na fl exibilidade em convergência para a melhor terapêutica.

Embora se reconheça que essa seja uma importante diretriz para o cui-dado em Saúde Mental, observa-se na literatura recente, alguns estudos 9-11 que apontam a difi culdade das equipes em operacionalizá-lo. São citados,

C0020.indd 47C0020.indd 47 22/08/13 1:37 AM22/08/13 1:37 AM

48 4. PROJETO TERAPÊUTICO E AS PRÁTICAS DAS EQUIPES

por exemplo, a difi culdade na elaboração e na gestão dos projetos tera-pêuticos em que pesam as diretrizes das instâncias gestoras ou ainda das orientações técnicas próprias de cada disciplina, que não se conjugam como atividade de construção representativa de uma fi losofi a de trabalho da equipe de saúde mental. 9 Outro exemplo é a falta da efetiva articulação e da integração entre os diferentes membros da equipe, que refl etem na difi culdade de organização de espaços sistemáticos para a construção e a reavaliação dos PTS, tão necessários nesse modelo, além da difi culdade de acesso a registros nos prontuários que sejam mais fi dedignos das in-tervenções feitas pelos profi ssionais da equipe. 11

A necessidade de formação adequada e da educação contínua dos profi s-sionais para a atuação nesse modelo é denominador comum nesses es-tudos. 9-11

PRÁTICAS DAS EQUIPES

Considerando a complexidade do cuidado em Saúde Mental e a multi-plicidade de ações e práticas necessárias ao desafi o do cuidado integral aos indivíduos portadores de transtorno mental, destaca-se a necessidade de reorganização dos processos de trabalho, em que cada profi ssional mem-bro da equipe de Saúde Mental deve buscar a revisão constante de suas práticas, em articulação com os demais e em sintonia com a reorganização e as diretrizes dos serviços disponíveis no cenário atual.

A interlocução entre os profi ssionais deverá ser necessariamente hori-zontalizada, de forma que todas as ações sejam integradas e construídas dialogicamente, com complementaridade, ampliando o foco da assistência que deixa de ser centrada em um ou dois profissionais para se tornar equitativamente compartilhada por todos os membros da equipe.

O grande desafi o reside em aceitar a variedade e a heterogeneidade de profi ssionais que compõe a equipe, que comumente sem confl uências resul-tam em fragmentação do cuidado, sem, contudo, querer a homogeneização, ou seja, mesmo preservando as especifi cidades de cada campo disciplinar, é possível construir uma convergência de objetivos, operando de modo cooperativo, solidário, de forma a haver a complementação natural e não a simples soma ou sobreposição das ações. 12-14

Em nossa prática profissional na área de Saúde Mental, é possível observar distorções do que é o processo de trabalho em equipe, desde a ilusão da ausência de confl ito por haver pactuações estabelecidas, ou ainda por haver interferência indevida das relações estritamente pessoais, que se sobressaem e destoam nas ações conjuntas. Nesses casos, a presença de confl itos é inevitável justamente devido a já citada heterogeneidade, que só serão superados a partir da disposição dos membros da equipe em

C0020.indd 48C0020.indd 48 22/08/13 1:37 AM22/08/13 1:37 AM

C A P Í T U L O

69

7 Transtornos Psicóticos:

Transtorno Esquizofrênico Douglas Sherer Sakaguchi

INTRODUÇÃO

Não tenho a pretensão de iludir os leitores deste capítulo, afi rmando que em algumas páginas conseguirei explicar a problemática que envolve as psicoses.

Para o autor, é grande a tentação de legislar sobre todo esse resplandecer de simulacros, prescrever-lhes uma forma, carregá-los com uma identidade, impor-lhes uma marca que daria a todos um valor. 1

Transtorno psicótico é um termo amplamente discutido e possui igual difi culdade para chegarmos a um consenso, devido à riqueza do assunto e as diversas linhas existentes.

Apresentarei, ao longo do capítulo, a defi nição de psicose e aprofundarei o tema do transtorno esquizofrênico, por ser um dos transtornos e enigmas para entendermos as psicoses.

Espero que a leitura deste capítulo desperte diversas inquietações, co-laborando para a busca incessante pelo conhecimento.

Fica claro que não é por vantagem pessoal que buscamos esse conheci-mento, mas devemos fugir da crença equivocada de que um homem existe para si mesmo e não para o outro, e que isso basta para si, e lembrar que essa é uma ciência que se considera independente, visto é a que existe para si mesma. 2 Portanto a busca pela compreensão da complexidade das psicoses não se deve limitar a resultados exclusivamente práticos e facil-mente quantifi cados, deve preencher a inquietação e refl exões internas.

DEFINIÇÃO

Para buscar o que leva a psicose, necessitamos entender: afi nal o que é a psicose.

C0035.indd 69C0035.indd 69 22/08/13 2:05 AM22/08/13 2:05 AM

70 7. TRANSTORNOS PSICÓTICOS: TRANSTORNO ESQUIZOFRÊNICO

Após ter ideia do que se trata, poderemos pensar na sua causa, pois muitas vezes limitamos o nosso conhecimento a seus aspectos técnicos e práticos e supomos que é sufi ciente saber como descrever os sintomas, mas, antes de saber o modo do comportamento, se faz necessário buscar o porquê.

Psicose signifi ca uma limitação ampla no teste de realidade. Devido a essa limitação, as pessoas avaliam de forma incorreta a exatidão de suas percepções e pensamentos e fazem inferência equivocada sobre a realidade externa, mes-mo diante de evidências contrárias. As limitações no funcionamento mental são manifestadas por delírios, alucinações, confusão e perda da memória. 3

Pode representar limitações graves no funcionamento social e pessoal, caracterizadas por retraimento social e incapacidade de cumprir papéis em suas ocupações e em suas residências. 3

Se buscarmos a etiologia por meio de conceitos psicanalíticos, podemos entender como um grau de regressão, permite-se abandonar o esforço de existir e entregar-se a estados muito primitivos, de amorfi a, de desorgani-zação e de não existência. 4

Uma associação errônea comumente feita é acreditar que psicose é sinô-nimo de esquizofrenia. Sabemos que o transtorno esquizofrênico apresenta sintomas psicóticos, porém a psicose não se limita apenas ao transtorno esquizofrênico.

As psicoses podem ser divididas em psicoses de origem orgânica e não orgânicas. As psicoses de origem orgânica podem ser em virtude de indução de drogas, devido a alterações clínicas, delirium. As psicoses não orgânicas podem ocorrer nos transtornos de humor e esquizofrenia. 5

Transtornos esquizofrênicos caracterizam-se, em geral, por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente a consciência e a capacidade intelectual permanecem claras, embora déficits cognitivos ocorram ao longo do tempo. 5

O transtorno esquizofrênico começou a ser estudado por Emil Kraepelin dando o nome de dementia praecox ; ele enfatizava o processo cognitivo distinto ( dementia) e início precoce do transtorno ( praecox). Os sintomas marcantes eram delírios e alucinações e apresentavam processo deteriorante em longo prazo. 6

Eugen Bleuler foi quem utilizou o termo esquizofrenia, que acabou por substituir dementia praecox na literatura. Bleuler notou que seus doentes apresentavam cisões entre emoção, comportamento e pensamento. Para ele, os sintomas fundamentais da esquizofrenia baseavam-se nos quatro A s: A ssociações, A utismo, A feto e A mbivalência. Como sintomas acessórios, incluiu as alucinações e os delírios. 6

Agora que se sabe um pouco mais sobre o que é uma psicose, a defi nição do transtorno esquizofrênico, o que acontece com a pessoa que rompe com a realidade? Ela regride, entra em um estado primitivo?

Essa é uma das perguntas mais difíceis para responder.

C0035.indd 70C0035.indd 70 22/08/13 2:05 AM22/08/13 2:05 AM

ETIOLOGIA 71

ETIOLOGIA

Sabemos que a causa do transtorno esquizofrênico é multifatorial, sendo divididos em fatores orgânicos, psicológicos e sociais. 6

Lembrando que a divisão que faremos será de forma didática, porém na prática não é possível fazer a segregação, e sim a junção deles que favorecem ao adoecimento.

Modelo Orgânico

O modelo orgânico é a linha que vem ganhando mais força devido a diversos estudos; para melhor compreensão, o dividiremos em alguns as-pectos: neuroquímico, genético e neuroimagem.

Na neuroquímica, a formulação da hipótese do transtorno envolve a disfunção de diversos neurotransmissores como dopamina, serotonina, gaba e glutamato. 6

A hipótese que postula ser o transtorno resultante do excesso de ativi-dade dopaminérgica baseia-se na efi cácia e potência dos antipsicóticos, os quais em sua maioria agem como antagonistas do receptor D2 e dos agentes que aumentam a atividade dopaminérgica, como a anfetamina, que em altas doses pode causar sintomas psicóticos com alto grau de difi culdade para distinguir da esquizofrenia. 6

A medida do ácido homavanílico — principal metabólito da dopamina — nas concentrações plasmáticas pode refletir a concentração no sistema nervoso central. Demonstrou-se a relação entre o aumento de concentração de ácido homavanílico e dois fatores: a gravidade dos sintomas psicóticos e a resposta ao tratamento com antipsicóticos. 6

A serotonina também vem recebendo grande atenção pelas pes-quisas, devido à eficácia de antagonistas de serotonina-dopamina, como clozapina, risperidona, tem demonstrado melhora nos indiví-duos esquizofrênicos. Lembrando que um único neurônio pode con-ter mais de um neurotransmissor e dispõe de receptores para mais de seis, as interações entre os neurotransmissores são complexas, o fun-cionamento anormal pode levar à alteração de qualquer um desses neurotransmissores. 6

Com o uso de antipsicóticos em longo prazo, há a diminuição da ativi-dade dos neurônios noradrenérgicos nos locus ceruleus , e os efeitos tera-pêuticos de outras substâncias podem envolver atividades em receptores alfa 1 e 2. 6

Foi comprovado que em portadores de transtornos esquizofrênicos, há perda de neurônios gabaérgicos no hipocampo, o que facilitaria a hiperati-vidade de neurônios dopaminérgicos e noradrenalina. O glutamato também é considerado, pois a ingestão de um antagonista de glutamato produz sintomas semelhantes ao da esquizofrenia. 7

C0035.indd 71C0035.indd 71 22/08/13 2:05 AM22/08/13 2:05 AM

72 7. TRANSTORNOS PSICÓTICOS: TRANSTORNO ESQUIZOFRÊNICO

Quanto à genética, foi comprovado que gêmeos monozigóticos que têm parentes em grau direto com o transtorno têm taxa maior de con-cordância da esquizofrenia; é considerado um transtorno que possui um grande polimorfi smo genético e que a inativação de alguns genes favorece o adoecimento. Microdeleções no cromossomo 22 (22q1.2) é considerado um dos fatores que colaboram para o desenvolvimento do transtorno. 8

As pesquisas relacionando neuroimagens a esquizofrenia demons-tram taxas elevadas de portadores que possuem aumento de terceiro e quarto ventrículos, a redução de volume cortical e do volume do complexo hipocampo-amígdala e do giro para-hipocampal. 9

Modelo Psicológico

Fatores psicológicos infl uenciam no surgimento de patologias; em con-dições clínicas, esses fatores devem ser considerados; na esquizofrenia, o fator psicossocial tem grande importância.

É importante ressaltar que cada indivíduo possui uma constituição psicológica singular. 6

O modelo psicológico sugere a dificuldade de formação do ego, e a fase oral do desenvolvimento ocorre de forma conturbada. É co-mum que o conteúdo dos sintomas psicóticos estejam relacionados aos sentimentos e fatos da formação egoica do indivíduo, como: delírios de grandeza podem estar relacionados ao narcisismo do indivíduo ou as deficiências de autoestima e inadequação afetiva; os conteúdos delirantes relacionados ao fim do mundo podem indicar a destruição do mundo interno. 6

As alucinações podem representar a incapacidade de lidar com a rea-lidade e representar seus desejos ou medos mais íntimos. Os sintomas psicóticos, delírios ou alucinações ou ambos, são tentativas regressivas de se criar uma nova realidade para expressar o que permanece oculto. 4

Muitas vezes, ao analisarmos cada membro da família individualmente, não notamos grandes alterações, porém as relações entre os membros da família são patológicas. 6

A esquizofrenia está relacionada à relação afetiva, ausência de afeto ou excesso, por exemplo, no caso de mãe superprotetora, faz com que o indivíduo tenha difi culdade em relacionar-se com o mundo quando é obrigado a sair do seu núcleo familiar. 6

Aspectos Sociais

A industrialização e a urbanização favorecem ao adoecimento, devido aos fatores estressores gerados, tendo envolvimento com o desencadea-mento da esquizofrenia. 6

C0035.indd 72C0035.indd 72 22/08/13 2:05 AM22/08/13 2:05 AM

EPIDEMIOLOGIA 73

As sociedades com características mais urbanas, industrializadas, de-terminam maior risco para o surgimento de indivíduos esquizofrênicos, quando comparadas às cidades menos desenvolvidas. Devido à neces-sidade de produção nas cidades mais desenvolvidas, não há espaço para aqueles que não produzem, a exclusão ocorre de forma mais intensa, não fornecendo espaço para os esquizofrênicos. 10

Há estudo realizado na Índia, demonstrando a importância dos fatores sociais e econômicos do país de residência, o nível de cultura e dos pais, no desenvolvimento dos sintomas da doença. 11

As características do meio em que se vive favorecem o aparecimento dos sintomas esquizofrênicos; essas características associadas à genética apresentam grande potencialidade para o surgimento do transtorno. 12

A marca social aplicada ao esquizofrênico tem grande impacto, embora a nomenclatura possa ser modifi cada, de acordo com a população entrevis-tada, a difi culdade em interagir com o indivíduo é mantida. 13

EPIDEMIOLOGIA

A taxa de prevalência para esquizofrenia mantém-se constante em 1% da população geral. É igualmente prevalente entre homens e mulheres, o que difere entre os gêneros são o início e o curso da doença. 6

Homens têm início mais precoce, idades de pico são entre 10 e 25 anos, sendo que aproximadamente 50% tem sua primeira internação hospitalar antes dos 25 anos. Já para as mulheres, a idade de pico é entre 25 e 35 anos. 6

O prognóstico para as mulheres torna-se mais favorável em relação aos homens, devido ao pico ser mais tardio, favorecendo melhor rede social. Os homens também possuem maior tendência em desenvolver sintomas negativos, que serão descritos em seguida. 6

Demonstrou-se que esquizofrênicos têm probabilidade maior de ter nascido no inverno e início da primavera. Uma das hipóteses refere à opor-tunidade de adquirir um vírus ou devido à alteração alimentar sazonal. 6

Foi descrita em todas as culturas e grupos socioeconômicos, porém a maioria dos esquizofrênicos pertence a grupos de baixo nível socioeconômi-co. Há duas hipóteses distintas a esse respeito, uma defende que devido ao estado patológico passa a pertencer ao grupo mais baixo e tem difi culdade para sair dele. A outra diz que devido a estar em uma classe social mais baixa estão mais vulneráveis a maiores estresses. 6

Em regiões industrializadas existe maior índice de portadores e em imigrantes recentes também é elevado; nesse caso justifi ca-se decorrente do estresse pela mudança cultural súbita. 6

Os indivíduos esquizofrênicos correspondem a aproximadamente 50% dos leitos psiquiátricos em hospitais e a 16% da população que recebe algum tipo de tratamento. 6

C0035.indd 73C0035.indd 73 22/08/13 2:05 AM22/08/13 2:05 AM

MA

RC

OLA

N • C

ASTR

OEn

fermag

em em

Saúd

e Men

tal e Psiqu

iátrica

Enfermagemem SAÚDE MENTALe Psiquiátrica

Enfermagemem SAÚDE MENTAL e PsiquiátricaDesafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar

Desafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar

JOÃO FERNANDO MARCOLAN

João Fernando Marcolan

ROSIANI C. B. RIBEIRO DE CASTRO

Rosiani C. B. Ribeiro de Castro

A teoria e a prática da Saúde Mental nos diferentes campos da assistênciaEscrita por autores com vasta experiência na área de Saúde Mental, esta obra, com foco na realidade brasileira, relata a assistência realizada em diversas regiões do país, preenchendo uma lacuna importante que inclui informações da prática dos profi ssionais da enfermagem.

O livro Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: desafi os e possibilidades do novo contexto do cuidar apresenta a assistência ao paciente nos transtornos mentais mais comuns e orientação sobre a atuação da equipe multidisciplinar para o adequado desempenho e atendimento qualifi cado ao paciente.

Os capítulos vão ao encontro do modelo de assistência em Saúde Mental proposto pela legislação brasileira vigente, que é pautada na mudança do modelo centrado no hospital psiquiátrico e médico-biologicista, apresentando propostas de cuidar que mostram ser possível ir além do que é determinado pela Política Nacional de Saúde Mental.

De leitura fácil e atrativa, esta obra vem auxiliar acadêmicos e profi ssionais que buscam ampliar conhecimentos e ações mais qualifi cadas na prática.

Nesta obra você encontra:

• capítulos sobre abordagem e comunicação terapêutica, entrevistas psiquiátricas, e como fazer o exame psíquico;

• capítulos sobre os tipos de transtornos mentais: incluindo orientações sobre o cuidado, etiologia, epidemiologia e características clínicas;

• apresentação dos cuidados ao indivíduo portador de sofrimento psíquico atendido em CAPS, UBS, PSF/NASF, residência terapêutica e reinserção psicossocial.

Desejamos boa leitura e temos a certeza de que esta obra auxiliará na vida profi ssional cotidiana.

Classifi cação de Arquivo RecomendadaSaúde Mental

Enfermagem Psiquiátrica

www.elsevier.com.br/enfermagem

João Fernando Marcolan possui mestrado em Enfermagem psiquiátrica e doutorado em Enfermagem. Atualmente trabalha como professor adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Unifesp e como Pesquisador líder do Grupo de Estudos e Pesquisas Interdisciplinares em Saúde Mental (CNPq). Rosiani C.B. Ribeiro de Castro possui mestrado em Enfermagem Psiquiátrica e doutorado em Enfermagem. Atualmente trabalha como docente e coordenadora do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Cruzeiro do Sul e como Pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicação em Enfermagem da

EE-USP (CNPq).

Veja também: LewisTRATADO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA8a edição

Sharon L. LewisShannon Ruff DirksenMargaret Mclean HeitkemperLinda BucherIan M. Camera

AF_Castro.indd 1 09/09/13 11:08