Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional · 63/2000 da ANVISA, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) atua no Hospital das Clínicas na prevenção e tratamento

ISBN 978-85-63274-09-0

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

Equipe Multiprofissional de

Terapia Nutricional

GRUPO DE APOIO NUTRICIONAL

1ª edição

Campinas 2011

ISBN 978-85-63274-09-0 - 2 -

UNICAMP

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

BIBLIOTECA

Ficha catalográfica elaborada por

Rosana Evangelista Poderoso

CRB8/6652

M319 Manual de processos de trabalho da Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional : grupo de apoio nutricional [recurso eletrônico] / Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP. - Campinas, SP : Hospital de Clínicas da UNICAMP, 2011.

110 p. - (Série Manuais do Hospital de Clínicas da UNICAMP)

Modo de acesso : Intranet. ISBN 978.85.63274.09.0 1. Terapia nutricional. 2. Terapia nutricional –

métodos 3. Nutrição enteral. 4. Nutrição parenteral. 5. Hospitais - normas. I. Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP.

CDD. 615.854

ISBN 978-85-63274-09-0 - 3 -

ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 5

TN.O1 – OBJETIVOS DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM TERAPIA NUTRICIONAL ___________ 5

TN.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _________________ 8

TN.O3 - MACROFLUXO DO PROCESSO _______________________________________________________ 9 FLUXO DO PROCESSO DE TERAPIA NUTRICIONAL __________________________________________ 10

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _________________ 12

TN.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA EMTN ________________________________________ 12

TN.P2 – TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Atualizado) _________________________________ 15 CONCEITOS _____________________________________________________________________________ 15 INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS _____________________ 17 INSTRUMENTO DE TRIAGEM DO RISCO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA _______________________ 22 FLUXOGRAMA PARA A TRIAGEM e AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Adultos) _____________________ 25 INDICADOR DE PROCESSO _______________________________________________________________ 26 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ______________________________________________________________ 26

TN.P3 - TERAPIA NUTRICIONAL POR VIA ORAL ____________________________________________ 27

TN.P4 –TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR CATETER (SONDA) (Atualizado) _______________ 30 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES ______________________________________________________ 30 RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS ________________________________________________ 31 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DA NE _________________________________________________________ 32 ALGORITMO DA ESCOLHA DA VIA DE INFUSÃO ____________________________________________ 34 INTRODUÇÃO DO CATETER PARA NUTRIÇÃO ENTERAL POR VIA NASAL OU ORAL ____________ 35 MONITORAMENTO DO POSICIONAMENTO DO CATETER PARA NE ___________________________ 35 MANUTENÇÃO DO CATETER PARA NE ____________________________________________________ 35 MANUTENÇÃO DA GASTROSTOMIA E DA JEJUNOSTOMIA ___________________________________ 36 FORMULAÇÕES DE NE ___________________________________________________________________ 37 ADMINISTRAÇÃO DA NE _________________________________________________________________ 39 SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE NE _________________________________________________ 42 MONITORAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO PACIENTE RECEBENDO NE ______________________ 43 CONDUTAS EM CASO DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS ___________________________________ 45 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR CATETER PARA NE _____________________________ 47 HIDRATAÇÃO DO PACIENTE RECEBENDO NE ______________________________________________ 48 PROTOCOLO DE CONTROLE DO VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO (VRG) Erro! Indicador não definido.

TN.P5 – TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL _____________________________________________ 51 CONCEITOS _____________________________________________________________________________ 51 PRESCRIÇÃO DA NP ______________________________________________________________________ 51 PASSOS PARA CÁLCULO DOS MACRONUTRIENTES _________________________________________ 52 PASSOS PARA O CÁLCULO DE ELETRÓLITOS E MINERAIS/DIA _______________________________ 55 PASSOS PARA O CÁLCULO DE VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS ____________________________ 57 VIAS DE INFUSÃO _______________________________________________________________________ 61 PREPARO E ENCAMINHAMENTO DA NP ____________________________________________________ 63 ADMINISTRAÇÃO DA NP _________________________________________________________________ 64 MONITORAMENTO MULTIPROFISSIONAL CLÍNICO E LABORATORIAL DA NP _________________ 66

TN.P6– TERAPIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS ______________________________ 68 PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO __________________________________________________________________ 68 GERIATRIA ______________________________________________________________________________ 71 PACIENTE CRÍTICO ______________________________________________________________________ 72 INSUFICIÊNCIA RENAL ___________________________________________________________________ 73 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ________________________________________________________________ 76 DOENÇAS GASTROINTESTINAIS ESPECÍFICAS ______________________________________________ 77 DISTÚRBIOS ALIMENTARES ______________________________________________________________ 79

TN.P7 – PROTOCOLO DE TRIAGEM DO RISCO DE DISFAGIA _________________________________ 80 TRIAGEM DA DISFAGIA EM PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS _____________________________ 81

ISBN 978-85-63274-09-0 - 4 -

TRIAGEM DA DISFAGIA EM PACIENTES NÃO TRAQUEOSTOMIZADOS ________________________ 84

TN.P8 – DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO FÓSFORO ______________________________________ 88 CONSIDERAÇÕES GERAIS ________________________________________________________________ 88 HIPOFOSFATEMIA _______________________________________________________________________ 89 HIPERFOSFATEMIA ______________________________________________________________________ 93

ANEXOS _____________________________________________________________________________ 94

TN.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA _______________________________________________________________ 94

TN.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ______________________________________________ 99

TN.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _________________________________ 104

TN.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA ______________________ 105

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Emergência Referenciada – emergencia.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Enfermarias – enfermarias.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Informática – informatica.pdf

Nutrição e Dietética –nutricao.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Serviço Social – s_social.pdf

Unidade de Terapia Intensiva – uti.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emergencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/informatica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf

Manual de Processos de Trabalho EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM TERAPIA

NUTRICIONAL

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Implantação

03/01/2011

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL TN.O1

Grupo responsável pela elaboração: Ilka de Fátima S.F.Boin, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Roberto José Negrão Nogueira, Luciana Cristina Sundfeld Giordano, Alexandre E. de Souza Lima, Simone Cristina Moda

Responsáveis pela área Data: 03/01/2011 CCIH Data: 03/01/2011 SST Data: 03/01/2011

Nome: Ilka de Fátima S.F.Boin Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Roberto J. Negrão Nogueira Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

TN.O1 – OBJETIVOS DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM TERAPIA

NUTRICIONAL

Em atendimento à portaria número 272/1998 do Ministério da Saúde e à resolução RDC 63/2000 da ANVISA, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) atua no Hospital das Clínicas na prevenção e tratamento da desnutrição hospitalar e dos distúrbios metabólicos associados. A equipe é composta por três médicos, duas nutricionistas, uma enfermeira, uma farmacêutica e uma secretária. Os objetivos da EMTN são:

Implantar e consolidar mecanismos de triagem e vigilância nutricional;

Elaborar e implementar protocolos referentes à terapia nutricional (TN);

Prestar assistência aos pacientes recebendo TN;

Assessorar os clientes internos sobre questões relacionadas a distúrbios metabólicos e TN;

Exercer atividades de garantia da qualidade em todas as fases da TN;

Manter banco de dados;

Realizar estudos e pesquisas em TN;

Manter intercâmbio com a comunidade interna e externa, sobre TN;

Congregar profissionais da área de saúde, interessados em TN.

Mesmo com os avanços da terapia nutricional e metabólica nas últimas décadas, a desnutrição continua sendo comum em pacientes hospitalizados, com prevalência variando entre 30% e 65% nos diferentes estudos, e podendo estar presente no momento da admissão hospitalar ou desenvolver-se no decorrer da internação. Em estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), observou-se que aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados estavam desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Em três a sete dias esse porcentual aumentava em 15%, chegando a 60% depois de quinze dias de internação. Pacientes com infecções graves, traumas ou em pós-operatório de grandes cirurgias são particularmente vulneráveis a desenvolver desnutrição. Ingestão diminuída, restrição de oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica, diminuição da absorção e interação droga-nutriente podem ser situações de risco nutricional. Além desses fatores, a pouca atenção dos profissionais de saúde ao cuidado nutricional - levando à indicação inadequada, à falta de avaliação nutricional e à monitoração pouco frequente - é comumente observada e pode contribuir para a desnutrição.


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Dada a complexidade dos fatores envolvidos na monitoração do paciente hospitalizado e no tratamento da desnutrição hospitalar, a formação de uma equipe multidisciplinar é fundamental para assegurar atenção adequada aos pacientes hospitalizados. O trabalho conjunto de especialistas com formações distintas permite integrar, harmonizar e complementar os conhecimentos e habilidades dos integrantes da equipe para cumprir o objetivo proposto, que é de identificar os distúrbios nutricionais além de intervir e acompanhar o tratamento dos pacientes. Atualmente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) regulamenta a formação de Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), obrigatória nos hospitais brasileiros, pela portaria 272/98 (Regulamento Técnico de Terapia de Nutrição Parenteral) e pela Resolução 63/2000 (Regulamento Técnico de Terapia de Nutrição Enteral). De acordo com estes regulamentos técnicos, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) é um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional (TN). A EMTN deve ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico, ambos membros integrantes da equipe. O coordenador técnico administrativo deve preferencialmente possuir título de especialista reconhecido em área relacionada com a TN. O coordenador clínico deve ser médico, estar atuando em TN e preencher pelo menos um dos critérios abaixo:

Ser especialista em área relacionada com a TN, com título reconhecido;

Possuir título de mestrado, doutorado ou livre docência em área relacionada com a TN.

O HC-Unicamp é credenciado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, conforme Portaria SAS/MS nº 120, de 14 de abril 2009. Este tipo de serviço é definido, pela Portaria SAS/MS nº 131 de 08 de março de 2005, como unidade hospitalar que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência integral e especializada em nutrição enteral ou enteral/parenteral, a pacientes em risco nutricional ou desnutridos, incluindo triagem e avaliação nutricional, indicação e acompanhamento nutricional, dispensação e administração da fórmula nutricional, podendo ainda ser responsável pela manipulação/fabricação. De acordo com essa mesma portaria, entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, o estabelecimento de saúde que, além de preencher os critérios acima, execute ações de triagem e avaliação, de indicação e de acompanhamento nutricional, de manipulação/fabricação, de dispensação e de administração da fórmula enteral e/ou parenteral necessária. O Centro de Referência deve prestar serviço de consultoria para outros estabelecimentos de saúde de sua área


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de abrangência e para o gestor, tendo as seguintes atribuições na sua área de atuação técnica:

Assessorar a implantação dos Protocolos de "Triagem e Avaliação Nutricional", de "Indicação de Terapia Nutricional" e de "Acompanhamento do Paciente em Terapia Nutricional";

Dar consultoria em nutrição, orientando a avaliação, a prescrição e o acompanhamento do paciente;

Oferecer capacitação;

Ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação, de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº 1000, de 15 de abril de 2004;

Estar articulado e integrado com o sistema de saúde local e regional;

Dispor de estrutura de pesquisa e ensino organizados, com programas e protocolos estabelecidos em terapia nutricional;

Ter adequada estrutura gerencial capaz de zelar pela eficiência, eficácia e efetividade das ações prestadas;

Subsidiar as ações dos gestores na regulação, controle e avaliação, incluindo estudos de qualidade e estudos de custo efetividade;

Subsidiar os gestores em suas ações de capacitação e treinamento na área específica;

Dispor de mecanismos de acompanhamento e avaliação de qualidade.

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Grupo responsável pela elaboração: Elisabeth Dreyer, Roberto José Negrão Nogueira, Salete Brito, Luciana Cristina Sundfeld Giordano, Alexandre E. de Souza Lima, Ilka de Fátima S.F.Boin, Simone Cristina Moda






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TN.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

Fornecedores

Externos

Farmácia de

manipulação de

Nutrição Parenteral

terceirizada

Fornecedores de

suprimentos para

nutrição parenteral e

enteral

ANVISA,

VISA

* SBNPE, ASPEN e

ESPEN

(*) SBNPE =Sociendade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral;

. ASPEN =Americam Sosaety of Parenteral and Enteral Nutrition;

. ESPEN =The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Fornecedores

Internos

Equipe Médica

Divisão de Nutrição e

Dietética

Enfermagem

Farmácia

CCIH

Divisão de

Suprimentos

Divisão de Patologia

Clínica

Informática

FCM

Avaliação e acompanhamento

de pacientes com indicação

de Terapia Nutricional (TN)

Triagem e Vigilância

Nutricional

Elaboração de protocolos

referentes a TN

Orientação da equipe

assistencial para TN enteral e

parenteral

Formulação de nutrição

parenteral, monitorização do

paciente e correção de

distúrbios metabólicos

Ensino e pesquisa em terapia

nutricional

Garantia de Qualidade da TN

Médicos

Nutricionaistas Clínicos

Enfermeiras

Farmaceuticos

Fisioterapeutas

Fonoaldiólogas

Asistentes Sociais

EMPTFE

Clientes

Internos

Unidades Assistenciais

Enfermarias

UTI

UER

Ambulatórios

Divisão de Suprimentos

Assessoria de Recursos

Materiais

Alunos, Estagiários,

Aprimorandos, Residentes

Clientes

Externos

Paciente

Familiares e

Cuidadores

Outros Serviços de

Saúde e de Ensino

Comunidade e

População em geral


Demandas

Atendimento Clínico Nutricional

Dietas

Informações Técnicas

Cuidados Nutricionais

Regulamentos técnicos

Normatização

Vigilância

Compras

Fornecimentos

Informações

Diretrizes

Orientações

Exames

Programas

Informações

Cuidados e Orientações

Orientações

Protocolos

Orientações

Orientações

Aulas

Visitas

Orientações

Avaliações

Vigilância

Auditorias

Informações

Orientações

Sobre Insumos

Padronização

Para Compra

Ensino

Pesquisa

Medicanmentos

Materiais

Alunos

DEM

Patrimônio

Suporte

Equipamentos

Processos


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TN.O3 - MACROFLUXO DO PROCESSO

Fluxo de Atividades Assistenciais do EMTN

Equi

pe M

ultip

rofis

siona

l de

Tera

pia

Nutri

ciona

lIn

form

átic

a

Equi

pe

Assis

tenc

ial

(Méd

ico,

Nutri

cioni

sta,

Enfe

rmei

ro)

Início

Identificação de paciente com

Risco nutricional por meio de

Triagem e Avaliação Nutricional

Necessária avaliação

da EMTN?

*

Acompanhamento

de Rotina

Solicita avaliação

da EMTN

Fim

Emissão de listagem de

pacientes em nutrição

enteral e parenteral

e risco nutricional

Prescrição de

dieta enteral

e parenteral

Análise das listagens e

solicitações

Análise dos exames

laboratoriais e fichas de

avaliação e seguimento

Discussão de casos

Planejamento das

visitas diárias

Nas unidades assistenciais:

Discussão de caso com equipe assistencial

Ajuste da prescrição

Avaliação do acesso venoso para nutrição

parenteral

Avaliação da tolerância à nutrição enteral

Orientação da equipe sobre os cuidados

nutricionais

Correção de distúrbios metabólicos

Manter Acompanhamento?

Preencher ficha de

avaliação e seguimento

Alta da EMTN

Fim

Não

Sim

Sim

Não

* Principais casos:

Indicação de nutrição parenteralIndicação de nutrição enteral oligoméricaDesnutrição graveRisco de síndrome de realimentação e de roubo celular


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FLUXO DO PROCESSO DE TERAPIA NUTRICIONAL

Início

Paciente com risco

nutricional alto /

MUST ≥2

Avaliação NutricionalFIM

Reavaliação nutricional

rotineira

Aporte oral

adequado?

Trato digestório

funcionante?

Modificar dieta oral

Reavaliar Aporte oral

adequado?

( ≥60% da necessidade)

Introduzir nutrição

enteral

Prever tempo de uso

Sonda oro ou naso

gástrica ou enteralCurto período?

(<8 semanas)

Considerar

Gastrostomia ou

Jejunostomia

Avaliar função do trato

gastrointestinal e

comorbidades

Função normal?Nutrição Enteral

polimérica padrão Função comprometida

Progressão para VO,

quando possívelFórmulas especializadas

Aposte

Adequado?

Progressão para

polimérica padrão ou

VO quando possível

Reavaliação nutricional

periódica

FIM

Processo da

Introdução da


Suplementar com


Não

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Sim Não

NãoSim

Sim

Não


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Processo da

Introdução da


Avaliação prévia e

correção de distúrbios

metabólicos

Verificar indicação e tipo

de suporte

(parcial ou total)

Início

Avaliar tempo de uso

provável

Escolher via de acesso

venoso de acordo com o

tipo de suporte e o

tempo provável de uso


Periférica?

Osmolaridade ≤ 700≤ mOsm/L

Tempo curto

Suporte parcial

Paciente tolera volume

Rede venosa periférica adequada


Central

Definir tipo de acesso central:

> 3 meses: cateter semi-

implantado;

< 3 meses: cateter de curta

permanência. Considerar via

exclusiva para nutrição

parenteral

1

Prescrever fórmula

padronizada “básica dia 1”

ou “nefropata”

Reavaliação da

formulação pelo médico

da EMTN

Reavaliação nutricional e

metabólica diária

Correção de distúrbios

metabólicos

Trato digestório

funcionante ou

parcialmente

funcionante?

Manter conduta e

reavaliar

periodicamente

Prescrever fórmula

padronizada 1 ou 2

de Nutrição

Parenteral Periférica

para Adulto

1

Reavaliação da formulação

pelo médico da EMTN

Reavaliação nutricional /

metabólica diária

Correção de distúrbios

metabólicos

Prescrever

Nutrição

Parenteral Central

Possibilidade de

suspender?

Trata digestório

funcionante ou

parcialmente

funcionante

Uso de Nutrição

Parenteral

periférica por até

10-14 dias,

no máximo

Manter Nutrição

Parenteral

Exclusiva

FIM

Introduzir

nutrição

enteral ou

dieta VO

Aporte adequado?

NPC Prescrever dieta

“básica dia 1 “ por 24 horas

Suspender Nutrição

Parenteral

FIM

Sim

NÃO

NÃO

SIM

NÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

SIM


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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA TN.P1

Grupo responsável pela elaboração: Roberto José Negrão Nogueira, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Vera Gonçalves, Alexandre E. de Souza Lima, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Simone Cristina Moda, Ilka de Fátima S.F.Boin






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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

TN.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA EMTN

Oficialmente composta de três médicos, duas nutricionistas, uma enfermeira e uma farmacêutica. Coordenador Técnico – Administrativo:

Funções Principais: organização e avaliação de problemas administrativos gerais tais como área física, gestão de funcionários e afins, organização de licitações e processos, participação de processos de licitação.

Coordenador Clínico:

Funções Principais: avaliação clínica e seguimento dos pacientes adultos e pediátricos, elaboração de protocolos clínicos, organização de planejamento e execução didática junto aos estagiários e residentes.

Médico Assistente:

Funções Principais: avaliação clínica e seguimento dos pacientes adultos e pediátricos, execução de protocolos clínicos, execução didática junto aos estagiários e residentes.

Enfermeira:

Funções Principais: seguimento dos pacientes adultos e pediátricos, elaboração e implantação de sistema de triagem nutricional, elaboração de protocolos clínicos relativos à administração de TN, avaliação de via de administração da TN, avaliação, seleção e dimensionamento quantitativo de insumos utilizados na TN, capacitação e atualização da equipe de enfermagem, organização de planejamento e execução didática junto a estagiários e residentes, realização de auditorias mensais e semestrais referentes à TN.

Nutricionistas:

Funções Principais: avaliação clínica e seguimento dos pacientes adultos e pediátricos, elaboração de protocolos clínicos em relação às dietas enterais, participação de processos de licitação, organização de planejamento e execução didática junto a aprimorandos, estagiários e residentes.

Farmacêutico:

Funções Principais: avaliação da farmocompatibilidade da nutrição parenteral e enteral, participação de processos de licitação da NP, recebimento, verificação e distribuição da NP.

ATIVIDADES ASSISTENCIAIS Os pacientes hospitalizados em risco nutricional são identificados pela equipe assistencial, de acordo com os protocolos da instituição. Caso seja necessária uma avaliação da


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EMTN, esta deve ser solicitada no ramal 17669 ou por formulário de interconsulta. A avaliação pela EMTN pode ser solicitada pelo médico responsável, nutricionista e enfermeiro da área. São casos que exigem a intervenção da EMTN:

Indicação de nutrição parenteral,

Indicação de nutrição enteral oligomérica

Desnutrição grave, com risco para síndrome de realimentação ou roubou celular.

Intolerância a NE com dificuldade na progressão do aporte.

A EMTN recebe diariamente listagens dos pacientes com prescrição de NP, NE por cateter (sonda) e via oral, bem como do risco nutricional. Após análise das listagens, solicitações, verificação dos resultados de exames e das fichas de avaliação e seguimento dos pacientes em acompanhamento pela EMTN, os casos são discutidos pela equipe e a visita diária é planejada. Pacientes com nutrição parenteral: a visita é diária (médicos e enfermeira), e comporta coleta de informações complementares, discussão dos casos orientação da equipe assistencial, ajustes da prescrição e correção de distúrbios metabólicos, avaliação do acesso venoso e do aporte nutricional por outras vias. Pacientes com nutrição enteral: os pacientes críticos (UTI, CT, EE) e das enfermarias de Gastroenterologia e Gastrocirurgia são atendidos pelos nutricionistas da EMTN. Nas outras áreas, a EMTN deve ser acionada pelo nutricionista da clínica quando necessário.

ATIVIDADES EDUCATIVAS De acordo com a portaria 272/1998 e resolução RDC 63/2000, compete a EMTN capacitar os profissionais envolvidos direto ou indiretamente na terapia nutricional, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados. A EMTN do HC desenvolve atividades educativas para:

Equipe multidisciplinar do HC - capacitação da por meio de oficinas e aulas, cartilhas e folders, de acordo com as necessidades levantadas pela EMTN e solicitações encaminhadas pelas áreas;

Profissionais de saúde externos - por meio de aulas ministradas em seminários e congressos;

Alunos de graduação da FCM por meio de aulas curriculares;

Médicos residentes, nutricionistas em aprimoramento e outros profissionais dentro de programas de pós-graduação da FCM:

o Estágio voluntário para médicos e nutricionista formados, onde são desenvolvidas:

Atividades em campo, com o acompanhamento dos pacientes internados;

Atividades tecnicocientíficas com discussão de casos e apresentação e discussão de artigos científicos;


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Desenvolvimento de protocolos e afins; o Estágio dos médicos residentes, onde os residentes podem optar por fazer

um mês do estágio de residência na EMTN, desenvolvendo as mesmas atividades desenvolvidas acima;

Pacientes e familiares por meio de desenvolvimento de cartilhas e folders, além de orientação e treinamento para os cuidados relativos à nutrição enteral.

ATIVIDADES DE SECRETÁRIA E ADMINISTRATIVAS

Montagem das planilhas diárias em formato Excel a partir de dados disponibilizados pela informática – HC aos profissionais da EMTN para que planejem as visitas clinicas.

Montagem de planilhas mensais e elaboração de estatísticas relativas ao número de pacientes atendidos e tipo de terapia.

Controle de frequência de estagiários, controle de presença em atividades educativas. Emissão de certificados dos estagiários e docentes dos programas educativos.

Controle de impressos, materiais de escritórios e de almoxarifado utilizados na área. Controle de recebimento e emissão de correspondências, documentos, e-mails. Elaboração, controle e encaminhamento de atas de reunião, relatórios, pareceres. Atendimento telefônico, localização de profissionais e controle de agendas.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS


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Grupo responsável pela elaboração: Elisabeth Dreyer, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Salete Brito, Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre E. de Souza Lima, Simone Cristina Moda, Ilka de Fátima S.F.Boin






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TN.P2 – TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Atualizado)

DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR (DH) E SUAS CONSEQUÊNCIAS

A desnutrição é altamente prevalente nos hospitais e está presente em 19 a 90 % dos pacientes, abrangendo todas as especialidades médicas. A prevalência da desnutrição é maior após hospitalização prolongada, sendo que os pacientes inicialmente hígidos podem evoluir com piora do estado nutricional. No Brasil, a DH acomete aproximadamente 50% dos pacientes adultos hospitalizados. Muitas vezes, não é reconhecida, nem tratada adequadamente.

Estudos nacionais e internacionais mostraram que, nos serviços de pediatria, a desnutrição está presente em aproximadamente 20 % dos pacientes e em 25 a 65% dos pacientes de UTI pediátrica. De acordo com estes estudos, o estado nutricional dos pacientes de UTI pediátrica também se deteriora durante a hospitalização.

A DH tem por consequência o aumento da morbimortalidade, do tempo de internação, do número de reinternações e dos custos. Em crianças, a desnutrição prejudica o crescimento e desenvolvimento cognitivo. A piora da qualidade de vida também está associada à desnutrição. Por outro lado, os efeitos benéficos da terapia nutricional (TN) foram demonstrados em vários estudos segundo os quais a intervenção nutricional pode melhorar o estado nutricional e a evolução clínica de pacientes hospitalizados.

CONCEITOS

Triagem nutricional: identificação precoce de indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição que necessitam de avaliação nutricional formal e podem beneficiar-se de intervenção nutricional precoce. O resultado da triagem é um grau de risco nutricional (baixo, médio, alto).

Avaliação Nutricional: realizada para determinar o estado nutricional do paciente, por meio de análise do histórico médico e nutricional, exame físico, medidas antropométricas e dados bioquímicos. O resultado da avaliação nutricional é um diagnóstico nutricional.

Nível de assistência nutricional: classificação dos pacientes pelo nutricionista de acordo com os 3 níveis de assistência preconizados pelo Conselho Federal de Nutricionistas (CFN), que norteiam a frequência das reavaliações e condutas nutricionais.


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PRINCIPIOS GERAIS

A triagem nutricional deve ser simples, rápida, eficiente e de baixo custo;

A triagem deve ser realizada nas 24 horas de internação, utilizando instrumentos com validade e confiabilidade documentadas;

Para os pacientes com risco baixo, a triagem deve ser repetida semanalmente;

Os resultados devem ser registrados no prontuário do paciente e sistema informatizado;

A avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional deve estar registrada no prontuário;

A prevenção da desnutrição hospitalar é de responsabilidade de toda equipe de saúde e exige o envolvimento dos profissionais de todas as categorias.

REGULAMENTOS TÉCNICOS

Portaria nº 272 de 1998 e resolução RDC nº 63 de 2000

É função da EMTN: “Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de terapia nutricional a serem encaminhados aos cuidados da EMTN”.

Portaria SAS / MS nº 131 e nº 343 de março de 2005

As normas de credenciamento de Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e Centro de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional exigem que as instituições tenham protocolos de triagem e avaliação nutricional, bem como de indicação de TN e acompanhamento dos pacientes. Triagem e avaliação nutricional são consideradas informações indispensáveis e mínimas do prontuário dos pacientes.

PROCEDIMENTOS

Responsabilidade do enfermeiro da unidade de internação (UI):

Aplicar o instrumento de triagem do risco nutricional de acordo com a faixa etária (adulto ou pediatria) no momento da internação ou, se impossível, nas 24 horas após a internação, como parte da coleta de dados para o histórico de enfermagem.

Registrar a categoria de risco no prontuário do paciente, com data, assinatura e carimbo.


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Inserir a categoria de risco no sistema informatizado de controle dos pacientes internados.

Reaplicar a triagem nos indivíduos com risco nutricional baixo ou médio a cada 7 dias.

Levantar diagnósticos de enfermagem pertinentes e prescrever os cuidados de enfermagem

Monitorar os indivíduos apresentando risco nutricional médio ou alto quanto a sua ingestão e evolução do peso corpóreo.

Reavaliar os pacientes após transferência de setor.

Responsabilidade do nutricionista da UI

Realizar avaliação nutricional dos pacientes com risco nutricional alto, de acordo com o descrito no Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf).

Implementar um plano de cuidados nutricionais para estes pacientes, de acordo com o diagnóstico nutricional.

Monitorar e reavaliar o plano na frequência preconizada no nível terciário de assistência nutricao.pdf).

Acompanhar a ingestão dos pacientes em risco médio e realizar a avaliação nutricional se necessário.

Atender os pacientes com risco nutricional baixo de acordo com a rotina do serviço.

INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS

O instrumento utilizado para a triagem nutricional de pacientes adultos internados no HC é uma tradução do MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Este instrumento foi desenvolvido em 2003 pelo MAG (Malnutrition Advisory Group) da BAPEN (Sociedade Britânica de Nutrição Parenteral e Enteral) para utilização na comunidade, sendo validado posteriormente para utilização no meio hospitalar, inclusive com idosos.

O MUST tem as seguintes características:

É um instrumento de triagem nutricional com validade e confiabilidade documentadas para utilização com adultos da comunidade e em hospitais;

Sua aplicação é rápida e fácil para pacientes nas mais diversas situações (acamados, amputados, portadores de gessos, ascite, edema, gestantes etc);

Promove o cuidado multidisciplinar e, conseqüentemente, a melhoria dos resultados clínicos;

Detecta a obesidade;

O resultado da triagem pelo MUST é vinculado a um plano de cuidados flexível e adaptável à realidade de cada instituição.





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INSTRUMENTO DE TRIAGEM DO RISCO NUTRICIONAL - MUST (MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL)

IMC kg/m²

>20 (>30 Obesidade)

18,5 – 20

<18,5

Apresenta quadro

clínico agudo e

ausência ou

possibilidade de

ausência de

ingestão alimentar

por > 5 dias

Perda de peso

durante os últimos

3 a 6 meses

<5%

5 – 10%

>10%

Somar os pontos para calcular o risco nutricional

0 = Risco Baixo; 1 = Risco Médio; ≥2 = Risco Alto

0

Risco baixo

Cuidado rotineiro

Em hospitais: repetir a triagem

semanalmente.

1

Risco médio

Observar

Registrar a ingestão alimentar

durante três dias.

-Inadequada: implantar conduta.

-Adequada ou em progresso:

repetir a triagem semanalmente

em hospitais.

2 ou mais

Risco alto

Tratar

Encaminhar ao nutricionista ou

EMTN.

Monitorar e rever o plano de

cuidado nutricional

semanalmente.

Para todas as categorias de risco:

Tratar a condição clínica associada e fornecer orientação

nutricional se necessário.

Registrar a categoria de risco no prontuário.

Registrar a necessidade de dietas especiais.

Obesidade:

Registrar a presença de obesidade.

Normalmente a condição clínica associada deve ser

controlada antes de tratar a obesidade.

Passo 1IMC

Pontos

=0

=1

=2

Pontos

Não=0

Sim=2

Pontos

=0

=1

=3

+ +Passo 3

Efeito da doença agudaPasso 2

Perda involuntária de peso

Passo 4Risco nutricional

Passo 5Guia de conduta

Caso seja impossível

verificar peso e altura,

consultar o guia de

utilização

Reavaliar indivíduos apresentando risco nutricional a cada transferência de setor ou serviço de saúde

Traduzido e adaptado de BAPEN (The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) http://www.bapen.org.uk/must_tool.htm


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Guia de utilização do instrumento

Quando realizar a triagem nutricional? A triagem nutricional com o MUST deve ser realizada pelo enfermeiro na admissão ou nas 24 horas após, como parte da coleta de dados para o histórico de enfermagem para todos os pacientes internados nas UI adulto, com exceção daqueles com previsão do tempo de internação menor de 2 dias.

No caso de transferência entre setores ou retorno do centro cirúrgico, deve ser repetida pelo enfermeiro que recebe o paciente.

Como realizar a triagem nutricional? 1. Calcular IMC e atribuir o número de pontos previsto no instrumento.

IMC = peso atual (kg) /altura (m)2

2. Investigar a perda recente involuntária de peso (no período de 3 a 6 meses antes da internação):

Perda involuntária de peso = Peso usual – peso atual

X 100 Peso usual

3. Verificar o efeito da doença aguda: o paciente permaneceu o poderá permanecer sem ou quase sem ingestão de alimentos por 5 dias?

4. Somar os pontos obtidos para identificar a categoria de risco nutricional. 5. Documentar o resultado (categoria de risco) no prontuário e no sistema de controle do

paciente internado (no campo 8, “controle do paciente internado”, escolher o campo 2, “ocorrência”, seguido pelo campo 10 estado geral). Na prescrição médica, no mapa de dietas da DND e no senso de pacientes (leitos por posto) constará automaticamente um alerta com a categoria de risco.

Como calcular o IMC? Os procedimentos para mensuração de peso e altura são descritos em EN T24: VERIFICAÇÃO DE PESO E ALTURA do Manual de Técnicas da Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf). Para pacientes acamados, em cama com balança metabólica verificar o peso considerando a tara correta. Mensurações alternativas, como altura do joelho ou comprimento do braço, podem ser utilizadas para estimar a altura conforme descrito em NU.T24: INVESTIGAÇÃO ANTROPOMETRICA do Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf). Aplicar a fórmula ou, se preferir, consultar o gráfico ”IMC em função do peso e da altura” disponível na unidade. Caso não seja possível pesar e medir o paciente, seguir as instruções abaixo.

Como avaliar a perda involuntária de peso? A perda involuntária de peso corpóreo nos últimos 3 a 6 meses é um melhor indicador de risco nutricional que o IMC. Solicitar que o paciente ou familiar informe o peso habitual (no período de 3 a 6 meses antes da internação). Verificar se não realizou dieta ou tratamento para perda peso. Calcular a perda involuntária de peso subtraindo o peso atual do peso




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usual e estabelecer a porcentagem de perda de peso na tabela abaixo ou pela fórmula acima.

Como verificar o IMC e a perda de peso de pacientes que não podem ser pesados?

Considerar o peso e a altura registrados recentemente no prontuário ou informados pelo paciente e familiar, quando forem confiáveis.

Considerar relato de perda de peso, quando confiável.

Observar se roupas e acessórios estão apertados ou folgados.

Realizar exame físico observando sinais de perda de massa magra ou adiposa.

Pesquisar alterações de a ingestão alimentar, como modificação na quantidade, qualidade ou consistência dos alimentos e jejum, por período prolongado.

Pesquisar sintomas gastrointestinais persistentes como náuseas, vômitos, disfagia, odinofagia e diarreia.

PORCENTAGEM DE PERDA DE PESO EM FUNÇÃO DO PESO USUAL Peso usual

Perda < 5%

= 0

Perda 5-10%

= 1

Perda > 10 %

= 2

Peso usual

Perda < 5%

= 0

Perda 5-10%

= 1

Perda > 10 %

= 2

34kg <1.70 1.70 - 3.40 >3.40 82kg <4.10 4.10 - 8.20 >8.20

36kg <1.80 1.80 - 3.60 >3.60 84kg <4.20 4.20 - 8.40 >8.40

38kg <1.90 1.90 - 3.80 >3.80 86kg <4.30 4.30 - 8.60 >8.60

40kg <2.00 2.00 - 4.00 >4.00 88kg <4.40 4.40 - 8.80 >8.80

42kg <2.10 2.10 - 4.20 >4.20 90kg <4.50 4.50 - 9.00 >9.00

44kg <2.20 2.20 - 4.40 >4.40 92kg <4.60 4.60 - 9.20 >9.20

46kg <2.30 2.30 - 4.60 >4.60 94kg <4.70 4.70 - 9.40 >9.40

48kg <2.40 2.40 - 4.80 >4.80 96kg <4.80 4.80 - 9.60 >9.60

50kg <2.50 2.50 - 5.00 >5.00 98kg <4.90 4.90 - 9.80 >9.80

52kg <2.60 2.60 - 5.20 >5.20 100kg <5.00 5.00 – 10.00 >10.00

54kg <2.70 2.70 - 5.40 >5.40 102kg <5.10 5.10 – 10.20 >10.20

56kg <2.80 2.80 - 5.60 >5.60 104kg <5.20 5.20 – 10.40 >10.40

58kg <2.90 2.90 - 5.80 >5.80 106kg <5.30 5.40 – 10.40 >10.60

60kg <3.00 3.00 - 6.00 >6.00 108kg <5.40 5.40 – 10.80 >10.80

62kg <3.10 3.10 - 6 20 >6.20 110kg <5.50 5.50 – 11.00 >11.00

64kg <3.20 3.20 - 6.40 >6.40 112kg <5.60 5.60 – 11.20 >11.20

66kg <3.30 3.30 - 6.60 >6.60 114kg <5.70 5.70 – 11.40 >11.40

68kg <3.40 3.40 - 6.80 >6.80 116kg <5.80 5.80 – 11.60 >11.60

70kg <3.50 3.50 - 7.00 >7.00 118kg <5.90 5.90 – 11.80 >11.80

72kg <3.60 3.60 - 7.20 >7.20 120kg <6.00 6.00 – 12.00 >12.00

74kg <3.70 3.70 - 7.40 >7.40 122kg <6.10 6.10 – 12+20 >12.20

76kg <3.80 3.80 - 7.60 >7.60 124kg <6.20 6.20 – 12.40 >12.40

78kg <3.90 3.90 - 7.80 >7.80 126kg <6.23 6.30 – 12.60 >12-60

80kg <4.00 4.00 - 8.00 >8.00 128kg <6.40 6.40 – 12.80 >12.80


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Como interpretar o IMC e a perda de peso na presença de alterações hídricas?

Edema: a significância de baixo peso é maior na presença de edema;

Presença de edema discreto: subtrair 2 kg ao peso verificado para calcular o IMC;

O edema grave pode corresponder a mais de 10 kg;

Observar a circunferência do braço na presença de edema e ascite em MMII e tronco;

Verificar novamente o peso e recalcular o IMC após correção de desidratação ou hiper-hidratação;

Quando há flutuações importantes do estado de hidratação, considerar os dados subjetivos como relato de mudanças de apetite ou presença de condições que podem provocar variações do peso, para avaliar o risco nutricional.

Como interpretar o IMC e a perda de peso na gestação e lactação? Considerar o peso anterior à gestação ou do início desta. Ganho de peso <1 kg (<0.5 kg no obeso) ou >3 kg por mês durante o segundo e terceiro trimestre geralmente requerem avaliação complementar.

Na lactação, considerar o IMC verificado. Para variações de peso, as considerações são as mesmas que para o edema.

Como interpretar o IMC e a perda de peso na presença de gesso e amputações?

Gesso: o peso do gesso varia de menos de 1 kg (MS) a 4,5 kg (MI) e deve ser descontado do peso aferido;

Amputações: para cálculo do IMC, ajustar o peso, acrescentando ao peso aferido, de acordo com o segmento amputado:

MS = 4.9% (braço = 2.7%; antebraço = 1.6%; mão = 0.6%);

MI = 15.6% (9.7%; 4.5%; 1.4%).

Exemplo: calculo do IMC de um sujeito com amputação do membro superior direito, Altura = 1,7 m, peso aferido = 60kg

Peso ajustado = 60+2,94 = 63kg IMC= 63/1,72 = 21,8

Qual o efeito da doença crítica no risco nutricional? O efeito da doença aguda (Passo 3, 2 pontos) está presente na grande maioria dos pacientes críticos. Para pacientes críticos obesos, a necessidade de perda de peso só deverá ser levada em consideração após a melhora clínica.


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Quais as condutas devem ser tomadas de acordo com o risco nutricional?

Escore = 0 - Risco nutricional baixo: repetir a triagem uma vez por semana.

Escore = 1 - Risco nutricional médio: a ingestão nutricional deve ser monitorizada e registrada detalhadamente pela equipe de enfermagem no formulário de controles e acompanhada pelo nutricionista. Caso a ingestão seja adequada ou em progresso durante três dias, o paciente deve receber os cuidados de rotina e a triagem deve ser repetida semanalmente; caso contrário, o nutricionista deverá realizar a avaliação nutricional de acordo com as técnicas NU.T23, NU.T24, NU.T25 e a NU.T26 do Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf) e iniciar o plano de cuidados nutricionais.

Escore = 2 ou mais - Risco nutricional alto: o nutricionista realiza a avaliação nutricional e discute o caso com o médico responsável e o enfermeiro para indicação de terapia nutricional oral, enteral ou parenteral. As indicações de nutrição parenteral devem ser discutidas com a EMTN.

Obesidade: Registrar a presença de obesidade. Normalmente, a condição clínica associada deve ser controlada antes de se tratar a obesidade.

INSTRUMENTO DE TRIAGEM DO RISCO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

O STRONGKIDS (Screening Tool for Risk Of Nutritional status and Growth), utilizado no HC, foi desenvolvido para crianças com idade de 1 mês a 18 anos e classifica o risco nutricional em três categorias: risco alto, médio e baixo. A tradução para o português com adaptação cultural deste instrumento foi publicada recentemente.Ccomo todos os outros instrumentos publicados, o STRONGKIDS não foi ainda totalmente validado.



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STRONGkids: Triagem do Risco de Desnutrição (Screening Tool for Risk Of Nutritional status and Growth)

Crianças com idade de 1 mês a 18 anos: aplicar no momento da admissão e uma vez por semana. Pontuar quando a resposta for afirmativa. 1. Avaliação clínica subjetiva - O paciente apresenta estado nutricional prejudicado de acordo

com avaliação clinica subjetiva? (Massa muscular e/ou gordura subcutânea reduzidas e/ou face

encovada)

Sim = 1 ponto

2. Doença de alto risco - Existe doença de base que possa causar desnutrição? (lista abaixo) Sim = 2 pontos

Anorexia nervosa Doença metabólica

Câncer Doença muscular

Cirurgia de grande porte (pré e pós) Doença renal crônica

Deficiência mental, paralisia cerebral Fibrose cística

Displasia bronco pulmonar (até 2 anos) Pancreatite

Doença cardíaca crônica Queimaduras

Doença celíaca Síndrome do intestino curto (SIC)

Doença hepática crônica Trauma

Doença infecciosa (AIDS) Prematuridade/dismaturidade (idade corrigida até o 6º mês)

Doença inflamatória intestinal Outra (classificada por médico)

3. Ingestão alimentar e perdas - Presença de um dos itens abaixo?

Sim = 1 ponto - Diarreia (≥5x/dia) e/ou vômitos (> 3x/dia) - Diminuição da ingestão alimentar nos últimos dias antes da internação Exceção: jejum para procedimentos e cirurgias eletivas - Incapacidade para ingestão alimentar adequada por causa de dor - Intervenção nutricional prévia com aconselhamento dietético

4. Perda de peso ou ganho insuficiente - Houve perda de peso ou nenhum ganho de peso

(criança < 1 ano) durante as últimas semanas ou meses? Sim = 1 ponto

Escore Risco

4 - 5 pontos Risco nutricional alto

1 - 3 pontos Risco nutricional médio

0 ponto Risco nutricional baixo

Adaptado de Hulst JM et al.(Clin Nutr, 2010; 29:106 -111) e Carvalho F et al. (Rev. Paul. Pediatr. 2013; 31:159-165) para tradução e adaptação cultural.


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Guia de utilização

Quando realizar a triagem do risco de desnutrição? A triagem nutricional deve ser realizada pelo enfermeiro no momento da admissão, como parte da coleta de dados para o histórico de enfermagem. Em caso de transferência entre enfermaria e UTI, a triagem deve ser repetida pelo enfermeiro que recebe o paciente.

Quais crianças devem ser submetidas à triagem do risco de desnutrição? Todas as crianças internadas, com idade de 1 mês a 18 anos, com exceção daquelas com previsão do tempo de internação menor de 2 dias.

Quem deve realizar a triagem do risco de desnutrição? O enfermeiro que admite a criança e, caso o risco nutricional de um paciente já internado não esteja registrado, o enfermeiro responsável pela evolução e prescrição de enfermagem.

Como obter as informações necessárias e atribuir os pontos?

Pergunta 1: realizar exame físico rápido do paciente observando comprimento/altura para idade e peso para idade, redução na massa muscular e/ou gordura subcutânea e/ou a face encovada. Observar a presença de outros sinais de desnutrição como cabelo fino, despigmentado, quebradiço, lesões de pele e edema.

Pergunta 2: verificar o diagnóstico médico e antecedentes no prontuário ou com o médico. Caso a criança apresente uma ou mais doenças da lista, atribuir dois pontos.

Pergunta 3 e 4: questionar aos pais ou acompanhante, pesquisar o prontuário. Pergunta 3, atribuir 1 ponto na presença de um ou mais fator de perda / ingestão diminuída. Atenção: não considerar períodos normais de jejum para procedimentos e cirurgias eletivas.

A resposta sim corresponde a 1 ponto ou, apenas na pergunta 2, a 2 pontos. A resposta não corresponde sempre a 0 ponto.

Como calcular e interpretar o escore? Somar os pontos obtidos e verificar a categoria de risco (alto, médio, baixo).

Como documentar o risco nutricional?

Registrar o escore e o risco no formulário de dados vitais, assinar e carimbar.

Inserir o risco no sistema informatizado de controle de pacientes internados (CICSHCP, Opção 8, item 10 ou 11).


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Qual conduta deve ser tomada, de acordo com o risco nutricional?

As condutas recomendadas para cada categoria de risco são citadas no quadro abaixo.

Conduta recomendada de acordo com o risco nutricional

ESCORE RISCO INTERVENÇÕES

4-5 Alto

Avaliação nutricional Diagnóstico nutricional Intervenção nutricional e seguimento Peso diário ou de acordo com a necessidade Registro detalhado de aceitação da dieta Cuidados com SVO / NE/ NP

1-3 Médio

Avaliação nutricional Considerar intervenção nutricional. Verificar o peso 2x/semana, Reavaliar o risco nutricional após 1 semana Registro detalhado da ingestão VO

0 Baixo Verificar peso semanalmente. Reavaliar o risco em 1 semana.

FLUXOGRAMA PARA A TRIAGEM e AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Adultos)


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INDICADOR DE PROCESSO

Mensalmente o enfermeiro da EMTN calcula o indicador da triagem nutricional por enfermaria, com a seguinte fórmula:

Indicador = Número de pacientes com a triagem de admissão realizada X100

Número de internações

A meta é avaliar o risco nutricional de 80% dos pacientes internados no HC.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

PROCEDIMENTOS

O processo de avaliação nutricional dos pacientes das unidades de internação, realizado pelos nutricionistas da área clínica, está descrito no Manual de Processo de Trabalho da Nutrição e Dietética, especificamente no NU.P20 – Assistência Nutricional em Unidade de Internação (nutricao.pdf). Todos os pacientes com risco alto para desnutrição devem ter avaliação nutricional documentada em prontuário.

Os níveis de assistência nutricional, preconizados pelo Conselho Federal de Nutricionistas e que norteiam a frequência de reavaliações e condutas nutricionais, são classificados em primário, secundário e terciário. As características de cada nível são descritas no Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf). Pacientes com risco alto para desnutrição necessitam de assistência nutricional de nível terciário. No entanto, pacientes em risco baixo ou médio também podem necessitar de assistência em nível terciário, devido a patologias associadas.

O nível de atenção terciário compreende a avaliação nutricional objetiva e subjetiva, descrita no Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf). Estes pacientes devem ser reavaliados pelo nutricionista no mínimo duas vezes por semana (adultos) ou três vezes por semana (pediatria). Casos mais complexos devem ser acompanhados diariamente.

As técnicas de exame clínico nutricional, avaliação antropométrica, avaliação bioquímica e investigação dietética estão descritos no Manual de Processo de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf).


Utilizar Precauções Padrão sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção.

ÁREAS ENVOLVIDAS

EMTN, Enfermagem, Nutrição e Dietética, Enfermarias, UTI






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Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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TN.P3 - TERAPIA NUTRICIONAL POR VIA ORAL

CONCEITO E INDICAÇÃO A alimentação oral é a mais fisiológica e deve ser sempre a primeira opção na escolha de uma via para terapia nutricional. No entanto, a doença e o tratamento podem impor limitações a esta via; em conseqüência, a adaptação da dieta à condição de tolerância e aceitabilidade dos alimentos é necessária. Na presença da doença, o ato da alimentação, antes um prazer, pode ser motivo de dor, mal estar, associados a sintomas desagradáveis como náuseas, vômitos, flatulência, dores abdominais e diarreia. Baixa ingestão, anorexia, saciedade precoce, náuseas e vômitos, alterações da sensibilidade ao odor ou sabor, dentição inadequada, odinofagia e disfagia, má digestão e problemas absortivos ocasionados por diversas doenças são exemplos de fatores que podem interferir negativamente no uso da via oral para alimentação. Os pacientes podem apresentar até mesmo aversão pelos alimentos habitualmente consumidos.

O nutricionista, apoiado pela equipe multiprofissional de terapia nutricional, é o profissional responsável por particularizar esta mudança de comportamento alimentar, adaptando desta forma a dieta do paciente à sua condição clínica e tolerância alimentar. De qualquer forma, a colaboração de todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente internado é o ponto chave para o sucesso deste tratamento nutricional cujo enfoque é a dieta por via oral.

Quando o paciente pode se alimentar por via oral, o primeiro passo da intervenção nutricional é a adaptação da dieta às suas condições. Se a ingestão permanecer insuficiente com esta adaptação, podem ser utilizados suplementos nutricionais (nutrição enteral por via oral). Para pacientes que não conseguem ingestão adequada, pode ser associada nutrição enteral por cateter ou nutrição parenteral de acordo com as indicações destas terapêuticas. Na utilização destas vias, a transição de uma para outra deve ser progressiva.

O plano de cuidados nutricionais é estabelecido tomando por base a doença e seu tratamento, o risco nutricional e a avaliação nutricional. A utilização bem indicada e adequadamente conduzida de terapia nutricional por via oral tem resultados efetivos. A disponibilidade de suplementos adequados às necessidades clínicas especiais pode tornar a terapia nutricional menos invasiva, com repercussões benéficas para o paciente e redução dos custos.

INTERVENÇÃO NUTRICIONAL Os pacientes em risco nutricional médio ou alto (MUST = 1 e ≥ 2) que recebem dieta via oral exclusiva ou não, necessitam de uma avaliação qualitativa da nutrição via oral (investigação dietética), que faz parte da avaliação nutricional do Manual de Processos de Trabalho da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf). Essa avaliação deve ser feita pelo cálculo



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da ingesta via oral, com base na ficha de recordatório alimentar de 24 horas. Considera-se ingestão calórica adequada por via oral:

Pacientes críticos: na primeira semana > 70% das necessidades calóricas diárias, após a primeira semana 100%;

Pacientes não críticos: > 60% na primeira semana e 100% após a primeira semana.

A adequação da dieta oral comporta:

Ajustes na forma de apresentação;

Fracionamento (com aumento do número de refeições e diminuição da quantidade oferecida em cada uma);

Aumento da densidade calórico protéica dos alimentos e preparações;

Modificações de sabor e odores pelo uso de temperos e condimentos;

Modificação de textura e viscosidade dos alimentos às condições de mastigação e deglutição.

A prescrição do suplemento é feita com o objetivo de complementar a ingestão dietética do paciente de acordo com a necessidade determinada pelo controle da ingesta via oral. A progressão do aporte calórico deve ser feita de acordo com a aceitação e tolerância. O padrão do HC varia de 300 a 1200 Kcal fracionadas em doses de 300 Kcal. Podem ser utilizados suplementos industrializados em pó ou líquidos, dietas enterais nas quais são adicionados flavorizantes na hora do preparo ou alimentos acrescidos de módulos de nutrientes. Devem ser utilizados suplementos especializados de acordo com a situação clinica, metabólica e nutricional.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter um ambiente tranquilo e evitar interromper as refeições. Favorecer o conforto dos pacientes disponibilizando mesas de refeição e cadeiras adequadas. Na presença de fatores de risco para disfagia, como intubação prolongada prévia, traqueostomia, sequelas neurológicas, a deglutição do paciente deve ser avaliada para iniciar a alimentação por via oral de forma segura, minimizando o risco de aspiração pulmonar. Não oferecer pequenas quantidades de água a esses pacientes com seringa, mas com colher.

Posicionar o paciente acamado dependente de forma a facilitar a deglutição e favorecer o conforto: sentado na cama, olhando para frente, com os braços apoiados, a cabeça e o pescoço alinhados. Se possível apoiar os pés em um rolo de posicionamento. Quando o acompanhante auxilia o paciente, deve ser orientado sobre a melhor forma de oferecer o alimento ao paciente, favorecendo segurança e conforto de ambos. Observar a mastigação, deglutição, queixa de odinofagia, refluxo. Registrar a aceitação da dieta de forma objetiva para todos os pacientes. Pacientes em risco nutricional médio e alto (MUST = 1 e ≥ 2) : realizar recordatório alimentar até comprovar a ingestão adequada. O recordatório consiste no registro de todos


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os alimentos sólidos e líquidos ingeridos por via oral. As quantidades ingeridas são relacionadas em medidas caseiras. Exemplos: meio copo de leite com açúcar, 3 colheres de sopa, metade do arroz oferecido, um pão com manteiga. Os dados podem ser registrados pela enfermagem, acompanhante o pelo próprio paciente, dependendo do quadro clínico apresentado e da confiabilidade dos registros. O nutricionista utilizará os dados para avaliar a ingestão calórica e proteica de 24 horas e verificar sua adequação às necessidades nutricionais do paciente. De acordo com os regulamentos técnicos em vigor, o suporte nutricional por via oral é uma forma de NE, portanto, os registros de enfermagem quanto à aceitação e tolerância devem ser feitos com o mesmo rigor. Todo paciente internado com possibilidade de permanecer em pé deve ter controle de peso na internação e semanal. Observar e registrar a presença de edema ou ascite para facilitar a interpretação de alterações de peso (descrito no TN.P2 – TRIAGEM e AVALIAÇÃO NUTRICIONAL).



ÁREAS ENVOLVIDAS

EMTN, Enfermagem, Nutrição e Dietética, Enfermarias, UTI


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TN.P4 –TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR CATETER (SONDA)

(Atualizado)

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

DEFINIÇÕES A terapia de nutrição enteral (TNE), regulamentada pela Resolução RCD 63 de 6 de julho 2000 da ANVISA, é definida como “o conjunto de medidas terapêuticas para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral (NE)”. A NE é definida por esta resolução como um “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, de composição definida ou estimada, especialmente formulada para utilização por sonda ou por via oral”. A NE por cateter é utilizada para completar ou substituir a alimentação via oral em pacientes que apresentam o trato gastrintestinal (TGI) íntegro ou parcialmente íntegro e funcionante.

INDICAÇÕES De forma geral, a nutrição enteral é indicada em duas situações:

Previsão de ingestão oral de alimentos insuficiente, por mais de 7 dias, na ausência de quadro de desnutrição;

Presença ou iminência de desnutrição protéico-calórica.

Indicações:

Adequação do aporte nutricional às demandas metabólicas;

Impossibilidade ou contraindicação à ingestão VO;

Distúrbios de deglutição;

Incapacidade de ganho de peso adequado por VO;

Doenças que impeçam o uso habitual de alimentação (neurológicas, psiquiátricas, neoplasias, traumas, inflamatórias, pré e pós-operatórias e suas complicações, entre outras).

CONTRAINDICAÇÕES Contraindicações absolutas:

Obstrução intestinal completa ou parcial;

Fístula digestiva de alto débito (>500mL) dependendo do nível da fístula;

Instabilidade hemodinâmica;

Incapacidade completa de absorção;

Hemorragia digestiva;

Isquemia do TGI;

Íleo paralítico.


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Contraindicações relativas:

Dor pós-prandial intensa;

Vômitos incoercíveis;

Diarreia grave (perdas > 1500mL/dia ou menos, dependendo da compleição);

Síndrome do intestino curto (associar com nutrição parenteral para atingir a necessidade nutricional);

Pancreatite com pseudocisto ou necro-hemorrágica;

Recusa do paciente. Neste caso específico, a recusa deve ser documentada pelo médico responsável pelo paciente, informando que o paciente está em plenas condições mentais.

NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE Iniciada nas primeiras 24h à 48h após a internação ou cirurgia, com paciente em estabilidade hemodinâmica. A NE precoce melhora o prognóstico dos pacientes de UTI.

RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS

MÉDICO Ao médico responsável pelo paciente compete indicar e prescrever a NE, bem como indicar a via de administração com base no quadro clínico e estado nutricional do paciente, além de examinar o paciente recebendo NE e solicitar exames complementares quando necessário. Ao médico da EMTN cabe sugerir e orientar indicações bem como adequações da TNE.

NUTRICIONISTA Ao nutricionista da unidade de internação (UI), Unidade de Emergência Referenciada (UER) e ambulatórios especializados compete a realização da avaliação nutricional e da prescrição dietética, bem como o monitoramento diário dos pacientes internados em NE (nível terciário de atendimento). A supervisão da preparação da NE é de responsabilidade do nutricionista da Área de NE/Lactário. Este processo envolve a avaliação da prescrição dietética, a manipulação, controle de qualidade, rotulagem, conservação e distribuição da NE nas UIs e na UER, de acordo com as boas práticas no preparo da NE descritas no anexo II da resolução RCD no 63 de 6/7/2000 (Manual de Processos e Técnicas de Trabalho da Divisão de Nutrição e Dietética – Dieta Enteral e Lactário - enteral_lactario.pdf).

ENFERMEIRO O enfermeiro da UI, UER ou ambulatório especializado é responsável pela administração da NE, observando as recomendações das boas práticas na administração de NE descritas no anexo III da Resolução RDC no 63 de 6/7/2000.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enteral_lactario.pdf


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A norma técnica do COFEN para atuação da equipe de enfermagem em terapia nutricional, aprovada pela portaria 453/2014, determina, em consonância com a RDC 63, que:

“Compete ao Enfermeiro: o “Participar da escolha da via de administração da NE em consonância com o

médico responsável pelo atendimento ao paciente e a EMTN”; o “Estabelecer o acesso enteral por via naso-orogástrica ou transpilórica para a

administração da NE, conforme procedimentos pré-estabelecido”; o “Solicitar e encaminhar o paciente para exame radiológico visando à

confirmação da localização da sonda”; o “Garantir que a via de acesso da NE seja mantida”; o “Garantir que a administração da NE seja realizada no prazo estabelecido,

recomendando-se a utilização bomba de infusão”; o “Garantir que a troca da NE, sondas e equipo seja realizada em consonância

com o pré-estabelecido pela EMTN, em conjunto com a CCIH”; o “Prescrever os cuidados de enfermagem”; o “Registrar em prontuário todas as ocorrências e dados referentes ao

paciente e à TNE”. ORIENTAÇÃO DE ALTA O paciente e a família devem ser orientados quanto à terapia, seus riscos e benefícios. Pacientes ambulatoriais e pacientes que terão alta com nutrição enteral devem receber orientação do nutricionista e do enfermeiro. O nutricionista da área é responsável pela orientação do paciente / família / cuidador quanto ao preparo e utilização de NE após alta, de acordo com o protocolo descrito no Manual de Processos e Técnicas de Trabalho da Divisão de Nutrição e Dietética – Dieta Enteral e Lactário (enteral_lactario.pdf). O enfermeiro da UI, UER e ambulatório especializado é responsável pelo planejamento de alta e orientação quanto aos cuidados com a via de administração e infusão de dieta e medicamentos. O manual “Terapia de Nutrição Enteral; Manual do Paciente” está disponível no site da EMTN (http://www.hc.unicamp.br/servicos/emtn/Manual_paciente.pdf). VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DA NE

TIPOS DE VIAS DE ACESSO O acesso para nutrição enteral pode ser gástrico, duodenal ou jejunal por meio de:

Cateteres (sondas para nutrição enteral) de poliuretano ou silicone, de pequeno diâmetro (6 a12 French), introduzidas por via nasal ou oral;

Cateteres inseridos por gastrostomia e jejunostomia cirúrgica ou endoscópica percutânea.

Os cateteres gástricos e duodenais são inseridos manualmente por via nasal ou oral. A verificação do posicionamento por radiografia antes da utilização para administrar dieta ou


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medicamentos é obrigatória (RCD No 63/2000). Este controle deve ser repetido cada vez que introduzir ou reintroduzir o cateter. O posicionamento jejunal é conseguido por endoscopia ou fluoroscopia ou ainda durante uma laparotomia, para nutrição pós-operatória. ESCOLHA DA VIA DE ACESSO A decisão sobre a via de administração da NE deve levar em consideração o estado clínico do paciente, cirurgias anteriores, a motilidade e função do TGI, bem como a duração estimada da terapia. Quando a duração estimada da terapia for maior de 8 semanas considerar a realização de gastrostomia.

Outras indicações de gastrostomia são:

Dificuldade de acesso por via oral, nasal ou esofágica;

Casos de obstrução mecânica, trauma ou inflamação. Contraindicações para inserção de cateteres por via nasal

Agitação psicomotora;

Coagulopatia grave;

Trauma facial com fraturas;

Obstrução nasal e/ou esofágica grave;

Câncer esôfago;

Recusa do paciente;

Fratura (ou suspeita) de base do crânio;

Procedimento cirúrgico transesfenoidal. Nestas situações deve ser considerada, caso a caso, outra via de acesso ou terapia nutricional parenteral. O cateter poderá ser introduzido por via oral em caso de

Fratura (ou suspeita) de base do crânio;

Procedimento cirúrgico transesfenoidal;

Fraturas de face múltiplas ou complexas. Esta via é desconfortável e provoca náuseas em pacientes conscientes. A estabilização do cateter oral é difícil e a perda de posicionamento é muito frequente.

A presença de varizes esofágicas não contra-indica a inserção de cateter para NE.

O acesso para NE é preferencialmente gástrico nos pacientes com motilidade gástrica adequada. De acordo com recomendações das Sociedades Americana e Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN e ESPEN) não há diferença significativa na eficácia da alimentação jejunal e gástrica no paciente grave e não se justifica recomendar a alimentação jejunal rotineira destes.

Indicações de acesso pós-pilórico:

Doença do TGI alto que contra indique a via gástrica;

Doença do refluxo gastresofágico;

Esvaziamento gástrico prejudicado que não responde a administração de pro- cinéticos, com impossibilidade de atingir a necessidade nutricional;

Fístula do TGI: a extremidade do cateter deverá ser localizada após a fístula.


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ALGORITMO DA ESCOLHA DA VIA DE INFUSÃO

Início

Paciente com indicação

de NE por cateter para

nutrição enteral

Curto período?

Verificar tempo previsto

de NE

Longo período de uso

Manter cateter

para NE

FIM

Gastrostomia

FIM

DRGE moderado ou

grave

Gastrojejunostomia ou

Jejunostomia ou

Gastrostomia com

procedimento anti-

refluxo

Pouco ou sem

DRGE?

NE por cateter

nasogástrico

prévia?

Bem tolerado?

DRGE ausente

ou mínima?

FIM

FIM

Cateter para NE em

posição gástrica

Bem tolerada?

Manter cateter

gástrico

DRGE ou

Gastroparesia

Cateter pós-pilórico

Emese

simsim

sim

não

não

sim

FIM

não

não

sim

Intolerância

não

sim

não

Legenda: DRGE: Doença do refluxo gastro-esofágico


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INTRODUÇÃO DO CATETER PARA NUTRIÇÃO ENTERAL POR VIA NASAL OU ORAL

A introdução de cateter para nutrição enteral por via nasal ou oral é considerada um procedimento de alta complexidade que não pode ser delegado ao técnico pelo enfermeiro. Embora raras, as complicações deste procedimento podem ser graves. Cateteres de poliuretano disponíveis na instituição:

6 e 8 French, para utilização pediátrica;

10 e 12 French, para adultos. A utilização de cateteres de cloreto de polivinil (sondas de Levine) não é recomendada para administrar nutrição enteral. Procedimentos:

Inserir o cateter para NE e conferir sua posição, conforme técnica padronizada descrita no manual de técnicas da enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf);

Anotar o procedimento e a altura do cateter na abertura da narina (ou lábio em caso de inserção por via oral).

Encaminhar o paciente ao serviço de radiologia, para realização de uma radiografia para verificação da posição do cateter, ou solicitar a realização do exame no leito;

Registrar a realização do RX;

Visualizar o trajeto do cateter na radiografia com o médico responsável;

Registrar, nas anotações de enfermagem, a posição (gástrica ou duodenal) bem como a autorização da infusão de NE e medicamentos.

MONITORAMENTO DO POSICIONAMENTO DO CATETER PARA NE

Recomendações para o monitoramento do posicionamento do cateter:

Marcar o cateter, imediatamente após a verificação do RX de controle, na altura da narina (ou rima labial) para facilitar a observação da perda de posição (exteriorização);

Observar a posição do cateter por aspiração e ausculta, de 6 em 6 horas, bem como após episódios de tosse, vômito e agitação psicomotora.

Verificar que não há nenhuma de porção do cateter dobrado na cavidade oral. O método da ausculta não é confiável para determinar a localização do cateter. Em caso de dúvida, solicitar controle radiológico. O “teste do copo d’água” não traz benefícios e sua aplicação não é recomendada. MANUTENÇÃO DO CATETER PARA NE

DURABILIDADE Com manutenção adequada, os cateteres para nutrição enteral de poliuretano têm uma durabilidade de aproximadamente 30 a 60 dias.. Ao final da terapia, o cateter para NE



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deve ser desprezado. Em caso de retirada acidental, o cateter para NE poderá ser repassado no mesmo paciente, depois de lavado com água. Utilizar uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade do cateter: caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secreções aderidas, o cateter deverá ser desprezado. FIXAÇÃO

Utilizar uma fita adesiva hipoalergênica, tipo micropore® ou filme adesivo. Limpar a pele do rosto com água e sabão e secar.

Em adultos, fixar na narina; para crianças fixações do tipo “bigode”, no lábio superior e na bochecha são mais confortáveis e menos lesivos.

Quando suja ou descolada, essa fixação deve ser trocada, modificando a sua posição em caso de irritação ou lesão cutânea;

Realizar higiene das narinas, com cotonetes embebidos de água, soro fisiológico ou loção de ácidos graxos essenciais (AGE).

O cateter oro-gástrico ou oro-duodenal pode ser fixado ao tubo traqueal, à bochecha ou a um cadarço de algodão.

PERMEABILIDADE

Para lavar o cateter utilizar água filtrada, encaminhada pela Divisão de Nutrição e Dietética (DND), em frascos individuais identificados, com validade de 24 horas.

Injetar, com uma seringa, 20 mL de água, antes e após administração de medicamento ou NE, bem com após aspiração de líquido gástrico.

Infundir aproximadamente 50 mL de água filtrada ao término de cada frasco de NE, lavando desta forma o cateter e o equipo.

Aumentar este volume de acordo com o volume de água prescrito para hidratação,

Em caso de restrição hídrica, injetar 20 mL de água com a seringa.

Administrar os medicamentos um a um, lavando o cateter entre as medicações.

Em caso de obstrução, injetar água sob pressão moderada, em seringa de 20 mL ou mais.

Para o paciente pediátrico, o volume de água de irrigação do cateter é variável; a água deve ser infundida de acordo com a prescrição médica.

MANUTENÇÃO DA GASTROSTOMIA E DA JEJUNOSTOMIA

Os cuidados com gastrostomias e jejunostomias são descritos no manual de processos e técnicas do Núcleo de Estomaterapia (estoma.pdf).

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/estoma.pdf


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FORMULAÇÕES DE NE

FORMULAÇOES DE NE DISPONÌVEIS NO HC A NE utilizada no HC é industrializada. As formulações padronizadas são líquidas e estéreis, porém é necessário o envasamento em frascos descartáveis, que possibilitam a conexão do equipo para administração da NE (NE fracionada). Esta manipulação é realizada na Área de Preparo de Nutrição Enterais / Lactário da DND (Manual de Processos e Técnicas de Trabalho da Divisão de Nutrição e Dietética – Dieta Enteral e Lactário - enteral_lactario.pdf). Algumas formulações podem ter apresentação em sistema fechado, ou seja, em bolsas ou frascos hermeticamente fechados, prontos para o uso sem manipulação prévia. As formulações padronizadas no hospital variam de acordo com os processos de aquisição, porém seguem a padronização descrita abaixo:

NE padrão sem fibras, descrita no sistema de prescrição informatizado como “NE s/ fibra (SNE)”: dieta polimérica, ou seja, com nutrientes intactos, em especial as proteínas que se encontram na forma intacta, ou seja, de polipeptídios, normoprotéica (10% – 15% do valor calórico total - VCT), normocalórica (0,9– 1,2 Kcal/mL), isenta de lactose, sacarose e glúten. Esta formulação requer capacidade de digestão e absorção para polipeptídios;

NE padrão com fibra – “NE c/ fibra (SNE)” - além das características anteriores, contém fibras solúveis e insolúveis. Além de regularizar o hábito intestinal, as fibras solúveis fornecem substrato energético para os colonócitos; os produtos finais de sua fermentação pelas bactérias intestinais, em especial o ácido butírico, têm importante papel na manutenção da integridade da barreira intestinal e prevenção da translocação bacteriana;

NE 20 % de proteína - “NE 20% prot (SNE)”: dieta polimérica, hiperprotéica (> 16% do VCT), hipercalórica (≥1,3 kcal/mL), indicada para pacientes críticos hipermetabólicos, pacientes com necessidade proteicocalórica elevada ou restrição hídrica e intolerância a grandes volumes. É isenta de lactose, sacarose e glúten além de conter fibras;

NE Oligomérica “NE oligome (SNE)”: formulação onde os nutrientes, em especial as proteínas, apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeos), sendo indicada para pacientes com distúrbio de absorção (DII, insuficiência pancreática, SIC);

NE especializada – Fórmulas desenhadas para situações clínicas específicas: o Nefropata “NE nefro (SNE)”: formulação hipoprotéica (< 10% do VCT)

contendo todos os aminoácidos essenciais, rica em histidina, hipercalórica (> 1,3 kcal/mL), pobre em eletrólitos, entre outros, sódio, potássio, fósforo e magnésio, para pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda e que não estejam em esquema de diálise;

o Encefalopatia Hepática “NE encefal (SNE)”: formulação normoprotéica rica em aminoácidos ramificados (AAR) para pacientes com hepatopatia crônica, em encefalopatia hepática graus III e IV, pobre em sódio.



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NE para pediatria o NE Pediátrica “Pediatrica (SNE)”: Indicada para crianças da 01 a 12 anos,

fórmula polimérica, atendendo as necessidades especifica desta faixa de idade, isenta de lactose, sacarose, glúten e fibra;

o NE Pediátrica para Lactentes (0 a 03 anos): Indicada para crianças até 03 anos de idade. Contém lactose, está isenta de sacarose e glúten;

o NE oligomérica para crianças acima de um ano, com distúrbios de absorção.

A descrição detalhada e atualizada das formulações em uso, bem como das formulações lácteas e não lácteas utilizadas para crianças com menos de um ano de idade, consta do Manual de Processos de Trabalho e Técnicas da Divisão Nutrição e Dietética - Dieta enteral e lactário (enteral_lactario.pdf). Módulos de proteína Para modular o aporte protéico de acordo com as necessidades individualizadas são disponíveis módulos de proteína. Estes módulos devem ser prescritos pelo nutricionista da UI. A proteína é diluída na área de preparo de dieta, em frascos separados, para evitar manipulações da NE. Estes frascos devem ser infundidos no momento da entrega e incluídos no balanço hídrico. META TERAPÊUTICA Aporte necessário para atender as necessidades energéticas e proteicas do paciente, calculadas pelo nutricionista da UI, considerando a situação clínica, conforme descrito no manual de processo de trabalho da Divisão de Nutrição e Dietética – Nutrição Clínica (nutrição_clinica.pdf) EVOLUÇÃO DO APORTE CALÓRICO E PROTÉICO Para o paciente adulto, a progressão do aporte deve ser prescrita pelo médico e nutricionista e realizada em 3 a 4 dias:

Dia 1: 25% da meta ou 500 kcal;

Dia 2: 50 a 75% da meta;

Dia 3: 75 a 100% da meta;

Dia 4: Meta terapêutica. Este tempo deve ser adaptado de acordo com a tolerância individual. Em pediatria, a progressão do aporte é sempre individualizada, sendo prescrita pelo médico e nutricionista em função das necessidades e tolerância de cada criança. PRAZO DE VALIDADE E CONSERVAÇÃO DA NE O prazo de validade dos frascos em sistema aberto é de 24 horas após o preparo, quando armazenados em geladeira de 4 a 8º C. A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade é indicada no rótulo, pelo fabricante. Após


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abertura do frasco, o prazo de validade é de 24 a 48 horas (seguir a recomendação do fabricante). Após o seu recebimento na enfermaria, a conservação da NE passa é responsabilidade do enfermeiro (Resolução No 63/2000). O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua administração (Resolução RCD No 63/2000). DISTRIBUIÇÃO DA NE E RECEBIMENTO NA ENFERMERIA A NE é distribuída para cada turno, por funcionários da DND, nos seguintes horários:

Manhã: 9 horas;

Tarde: 15 horas;

Noite: 21 horas. Fórmulas lácteas e não lácteas para lactentes de menos de 1 ano são encaminhadas a cada horário de infusão Em atendimento aos regulamentos técnicos vigentes, o funcionário da DND deve apresentar a planilha de distribuição da NE, que deverá ser assinado pelo enfermeiro ou técnico de enfermagem que recebe a NE na unidade de internação ou na UER. Ao receber a NE o profissional de enfermagem deve:

Verificar o aspecto da NE, detectando alterações como a presença de elementos estranhos;

Observar a integridade do frasco;

Checar o rótulo (nome do paciente, leito, data e horário de manipulação, volume e fórmula), confirmando estes dados na prescrição médica e no mapa de fracionamento;

Assinar a planilha de distribuição de NE ou, caso sejam detectadas alterações no frasco, na solução ou no rótulo, devolver o frasco à DND, registrando o ocorrido;

Não receber frascos que não poderão ser administrados (paciente em jejum durante todo o período de validade da dieta), justificando a devolução na planilha.

Os frascos que não serão infundidos no horário aproximado do recebimento devem ser armazenados no refrigerador de medicamentos da Unidade, com temperatura controlada de 2 a 8ºC, com exceção das fórmulas lácteas e não lácteas para menores de 1 ano e módulos de glutamina, que devem sempre ser administrados imediatamente. ADMINISTRAÇÃO DA NE

SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

NE fracionada: os frascos de NE são encaminhados pela DND a cada plantão, de acordo com o mapa de fracionamento. Cada frasco deve ser infundido em até 3 horas (Enfermarias) ou 6 horas (UTI). Os horários previstos para a administração da NE devem ser anotados pelo enfermeiro da UI na prescrição, da mesma forma que os horários de medicação. Eles podem ser individualizados conforme necessidade do paciente. Discutir os casos com o nutricionista da enfermaria;


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Sistema fechado: a NE deve ser administrada em bomba de infusão em razão do grande volume dos frascos ou bolsas, de forma intermitente ou contínua.

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

Infusão em bolus: injeção lenta, com seringa, de 100 a 300mL de dieta, em pelo menos 2 a 6 minutos, com intervalos de 3 a 6 horas e pausa noturna. Este método é utilizado apenas para pacientes ambulatoriais, desde que bem tolerado;

Infusão intermitente (gravitacional ou com bomba de infusão): volume de até 300mL administrado por gotejamento gravitacional ou por bomba, em 1 a 2 horas, a cada 3 a 6 horas; injetar 20 a 30mL de água antes e depois da infusão de dieta;

Infusão contínua nas 24 horas (com bomba de infusão): administração continua por 24 horas; a irrigação do cateter deve ser feita a cada 6 horas com 20 a 30mL de água potável;

Infusão contínua com pausa noturna (com bomba de infusão): administração por até 18 horas, dependendo do volume prescrito, com pausa noturna de 6 horas ou mais. A irrigação do cateter deve ser feita a cada 6 horas com 20 a 30mL de água potável;

Infusão cíclica, noturna (com bomba de infusão): infusão durante 6 a 9 horas, com irrigação antes e depois da infusão com 20 a 30 mL de água potável filtrada.

A NE deve ser administrada em infusão contínua, com ou sem pausa noturna, por meio de bomba de infusão nas seguintes situações:

Pacientes com risco alto de aspiração (pacientes idosos, com alteração do nível de consciência, com via aérea artificial, com história de broncoaspiração prévia);

Pacientes críticos,

Pacientes com infusão contínua intravenosa de insulina, sendo a infusão da NE sem pausa noturna;

Em caso de cateter pós-pilórico ou jejunostomia;

Pacientes com patologias disabsortivas, desnutrição severa ou após jejum prolongado;

Na presença de distúrbios gastrointestinais: o Retardo do esvaziamento gástrico; o Refluxo, regurgitação, vômito; o Distúrbios de absorção; o Hipermotilidade, diarreia; o Cólicas; o Distensão abdominal.

A infusão noturna da NE pode ser realizada para:

Estimular a ingestão por via oral durante o dia;

Manter o paciente em jejum no aguardo de um procedimento médico durante o dia (ex: traqueostomia);


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Interrupções e atrasos da infusão de NE podem ser compensados diminuindo o tempo de pausa noturna (administrando os frascos atrasados, porém dentro do prazo de validade, durante o horário da pausa).

INSTALAÇÃO E INFUSÃO DE UM FRASCO DE NE Os horários padronizados para instalação da NE fracionada são:

Nas enfermarias e UER: 9h,12h,15h,18h, 21h, 24h, 03 h, 06h;

Nas UTIs adulto: 9h, 15h, 21h, 03h. A DND fornece um mapa de fracionamento, com o número de doses para cada tipo de dieta e quantidade de calorias prescritas. Este fracionamento padronizado permite a infusão contínua ou cíclica, com troca do frasco a cada três horas nas enfermarias e UER e 6 horas nas UTIs. Para infusão contínua sem pausa noturna (pacientes com insulina intravenosa contínua, por exemplo) o médico ou nutricionista deverá prescrever o fracionamento em 8 vezes nas UIA e 4 vezes nas UTIs adulto, no sistema de prescrição informatizada. Utilizar o equipo de infusão padronizado para NE, trocado a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND no primeiro horário de distribuição da dieta. Algumas bombas necessitam de um equipo específico, também distribuído pela DND. Instalação da NE no primeiro horário:

Verificar a via de administração e formulação na prescrição médica;

Verificar se o controle radiológico do cateter foi feito e a dieta liberada;

NE em sistema fechado: rotular o frasco ou bolsa com o nome do paciente, leito, data e o horário de abertura, via de infusão bem como velocidade de infusão;

Higienizar as mãos e utilizar luvas de procedimento;

Repetir a verificação feita no recebimento da NE;

Identificar o paciente pela pulseira de identificação

Desinfetar as conexões do frasco e do cateter enteral com álcool a 70% antes de conectar o equipo ou a seringa;

Verificar a posição do cateter conectando uma seringa e aspirando; caso não haja retorno auscultar o ar injetado;

Conectar o equipo ao frasco, encher o mesmo de dieta e conectar à sonda;

Checar a instalação do frasco de NE na prescrição médica, anotar o volume instalado e o resíduo gástrico na folha de controles do paciente;

Em caso de suspensão da NE em algum horário, circular o mesmo e anotar o motivo no formulário de prescrição/evolução de enfermagem.

Evitar atrasos, iniciando a infusão no horário preconizado, planejando um tempo para infusão de água (em caso de NE continua, programar um intervalo de 15 a 30 minutos entre os frascos, para infusão de água, evitando interrupções desnecessárias).


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SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE NE

MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASPIRATIVA

Decúbito elevado (> 30 - 45o): o Não administrar dieta enteral por cateter em paciente que deve permanecer

em decúbito 0o. o Para infundir a dieta, a posição proclive pode ser utilizada, mantendo a cama

inclinada e alinhada (ex: trauma raquidiano instável com mobilização em bloco). No entanto, não se dispõe, atualmente, de estudos confirmando que este posicionamento diminui o risco de broncoaspiração em relação a posição supina em 0º.

o A posição preferencial da criança durante a infusão de NE é o decúbito lateral direito, com elevação de 30 a 45º, pois esta posição favorece o esvaziamento gástrico.

o Interromper a administração da NE durante procedimentos necessitando que o paciente permaneça em decúbito horizontal por tempo prolongado e em caso de vômitos ou regurgitações.

o Com infusão continua em bomba de infusão, não é necessário desligar a a bomba para:

abaixar a cabeceira por um procedimento rápido, como medida de pressão venosa central ou troca da roupa de cama.

realizar aspiração pelo tubo traqueal ou pela cânula de traqueostomia

Verificação do posicionamento do cateter;

Administração contínua em bomba de infusão na presença de risco ou sinais de intolerância;

Otimização da higiene oral;

Monitorização da tolerância à NE;

Administração jejunal quando indicada;

Reavaliar sedação e analgesia com opioides (prescrição médica);

Utilizar agentes procinéticos (prescrição médica).

PRECAUÇÕES EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Ventilação mecânica não invasiva (VNI): o A nutrição enteral é um fator de risco para complicações em vias aéreas,

durante a VNI. Estudos ainda são necessários para estabelecer recomendações. No nosso serviço, a conduta é: suspender a NE durante a aplicação de VNI, independentemente do tipo de máscara utilizada.

Ventilação mecânica em posição prona: o A nutrição enteral pode ser mantida, em bomba de infusão, com gotejamento

lento, quando bem tolerada. o Antes de pronar o paciente, avaliar o mesmo em relação à distensão

abdominal, posicionamento do cateter, residual gástrico. o Manter a inclinação da cama (posição proclive).


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PREVENÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL EM VIA VENOSA

Utilizar apenas os equipos específicos para dieta;

Utilizar dosadores orais para administrar água ou medicamento pelo cateter;

Utilizar bombas de infusão exclusivas de NE;

Organizar as linhas de infusão.

Evitar a utilização de adaptadores que permitem conectar linhas venosas e enterais. PREVENÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL EM VIAS AEREAS

Registrar trocas do cateter para nutrição enteral, realização e leitura do controle radiológico;

Verificar se o controle radiológico do cateter foi feito e interpretado, com cateter locado.

MONITORAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO PACIENTE RECEBENDO NE

O paciente submetido à TNE deve ser monitorado quanto à eficácia do seu tratamento, efeitos adversos e alterações clínicas que possam indicar modificações da TNE.

ENFERMEIRO DA UI / UER "O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento." (Resolução RCD No

63/2000). A monitorização da NE inclui os seguintes parâmetros:

Peso corpóreo do paciente adulto, duas vezes por semana; a altura deve ser verificada no momento da admissão;

Peso da criança, bem como comprimento/estatura e perímetro craniano conforme faixa etária de acordo com o protocolo da enfermaria de pediatria;

Sinais vitais, conforme rotina e necessidade individual do paciente;

Glicemia capilar, de acordo com a prescrição médica e necessidade individual do paciente;

Controle do volume de NE administrado em 24 horas;

Diurese (volume e aspecto);

Balanço hídrico;

Controle do débito de ostomias e fístulas digestivas;

Exame físico com especial atenção à hidratação e à propedêutica abdominal: distensão, ruídos hidroaéreos (RHA), dor etc;

Pesquisar queixas de sede e fome que podem indicar oferta calórica e hídrica inadequada;


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Controle do volume residual gástrico (VRG), quando indicado;

Frequência das evacuações; a cada evacuação, observar e anotar, na folha de controles:

o Consistência (fezes formadas = F, semipastosas = SP, pastosas = P, semilíquidas = SL ou líquidas = L)

o Quantidade (exemplo: +/++++). o Para crianças, verificar volume fecal e odor; colher amostras para verificação

do pH fecal e identificação da presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes, de acordo com a prescrição médica.

Detecção de distúrbios gastrointestinais e complicações;

Registro detalhado da aceitação da alimentação oral quando associada à NE.

NUTRICIONISTA A monitorização do paciente em TNE deve ser realizada diariamente pelo nutricionista. Após observação do paciente e leitura das anotações nos formulários de controle dos pacientes, o nutricionista realiza o cálculo do ingresso de nutrientes em 24 horas, registrando o mesmo em impresso padronizado da DND. Anota também a presença de sinais de intolerância à TNE, como diarreia, distensão, dor abdominal e flatulência, bem como a rejeição voluntária do paciente e os motivos de suspensão da dieta/jejum. Devem também ser observados e registrados a terapia medicamentosa concomitante e as alterações antropométricas e bioquímicas. Em função destes dados, o nutricionista deve tomar condutas, compartilhadas com toda equipe. Antes da interrupção definitiva da TNE, o paciente deve ser avaliado pelo nutricionista quanto à capacidade em suprir suas necessidades nutricionais por via oral. MÉDICO Solicitar exames de acordo com o quadro abaixo:

Quadro 1: Exames bioquímicos na NE

EXAMES INÍCIO 2ª FEIRA 5ª FEIRA

Glicemia*/ Na+/ K+ X X X

Ca++/ Mg++/ fósforo X X X

Triglicerídeo X X X

Colesterol X

ALT / AST / GGT X X só ALT

Pré-albumina X X

Albumina X cada 21 dias

U / Creatinina X X X

Prescrever controle da glicemia capilar de 6/6 horas no primeiro dia, 8/8 horas no segundo dia e de 12/12 horas até o quinto dia; após isto diária. Alterações devem ser feitas nestas rotinas de acordo com a clínica do paciente.


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CONDUTAS EM CASO DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS

DEFINIÇÕES

Intolerância gástrica

Refluxo esofágico: passagem de conteúdo gástrico para o esôfago;

Regurgitação: passagem, sem ocorrência de esforço, de conteúdo gástrico para a orofaringe;

Vômito: passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe, associada ao peristaltismo retrógrado e contrações da musculatura abdominal;

Atraso do esvaziamento gástrico: aumento do volume residual gástrico (ver considerações no protocolo de controle do VRG).

Diarreia

Ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas (Paciente adulto).

Tipos de diarreia:

Secretora (Diferença osmótica < 50)*;

Osmótica (Diferença osmótica > 150)*;

Inflamatória; Diferença osmótica = (290) – 2([Na+] + [K+]); [Na+] e [K+] fecal.

Constipação:

É desejável que o paciente evacue de três em três dias aproximadamente.

A constipação pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, à desidratação, à diminuição da prensa abdominal, a medicamentos que diminuem o peristaltismo.

A presença de pequenas evacuações sujando a fralda de forma contínua, pode ser relacionada à presença de fecaloma.

CONDUTAS Avaliar o paciente

Posicionamento: elevação da cabeceira em no mínimo 30º;

Exame físico (distensão abdominal, RHA);

Identificar possível causa de náusea e vômitos não relacionada à NE, como presença de cateteres e sondas, tosse;

Em caso de intolerância gástrica: monitorar o volume residual gástrico (VRG) e avaliar controle glicêmico;

Verificar a utilização de sedação e analgesia que podem diminuir o peristaltismo e provocar atraso do esvaziamento gástrico;

Verificar a utilização medicamentos que afetam a flora intestinal;

Verificar a osmolaridade de medicamentos administrados pelo cateter enteral;

Possibilidade de infecção;


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Hipoalbuminemia;

Volume de NE e de água recebidas, a velocidade de infusão e a utilização de bomba de infusão;

Condutas do Enfermeiro

Verificar o posicionamento do cateter para nutrição enteral.

Atentar ao adequado registro de evacuações, vômitos e regurgitações;

Em caso de cólicas, atentar a temperatura da dieta;

Administração contínua em bomba de infusão;

Posicionar o paciente de forma a favorecer o esvaziamento gástrico;

Atentar a administração da água de hidratação prescrita (constipação) ;

Em caso de distensão abdominal, VRG > 250ml, refluxo ou regurgitação, suspender infusão de NE em um horário e reavaliar o paciente no horário seguinte;

Comunicar médico e nutricionista; Condutas do Nutricionista: Considerar mudança de fórmula: sem sacarose e/ou lactose, hidrolisada, uso de TCM, uso de fibras. Fibras:

20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000kcal/dia;

Idosos: 10 a 13g/1000kcal/dia;

Sempre com aumento do aporte de água.

Conduta do nutricionista de acordo com a causa de diarreia

Causa provável Ação corretiva

Hipoalbuminemia 1) Reduzir à metade e evoluir gradativamente. 2) Prescrever fórmula de NE normocalórica.

Antibioticoterapia

1) Reduzir à metade e evoluir gradativamente. 2) Discutir com o médico assistente a possibilidade da troca do

medicamento. 3) Prescrever pré-bióticos.

Excesso de calorias (intolerância calórica)

1) Reavaliar oferta calórica. 2) Atenção na progressão inicial de calorias para os pacientes

críticos e em sepse.

Clister 1) Manter NE e observar. 2) Verificar se o clister já foi suspenso.

Temperatura da dieta 1) Se a NE estiver sendo infundida gelada, orientar para infusão

em temperatura ambiente.

Fibras da dieta 1) Se a NE for sem fibras, indicar solução rica em fibra solúvel

(≥ 50%).


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Causa provável Ação corretiva

Infusão rápida da dieta 1) Infusão em BI: checar se o volume está sendo infundido

adequadamente. 2) Infusão sem bomba de infusão: solicitar BI.

Diabetes descompensado

1) Se a fórmula da NE não for especializada para DM, prescrever fórmula para DM.

2) Se a fórmula for especializada para DM, reduzir à metade e evoluir gradativamente.

Má absorção 1) Prescrever fórmula de NE com maior proporção de TCM. 2) Na pancreatite crônica, discutir com o médico assistente a

adequação das enzimas pancreáticas.

Medicações com potencial efeito diarréico (antiácidos à base de hidróxido de magnésio, neomicina, lactulona e outros)

1) Discutir com o médico assistente a possibilidade de suspender o medicamento.

Diarreia intensa e/ou de difícil controle

1) Suspender a dieta por 12h, e reiniciar gradativamente. 2) Discutir com o médico assistente a possibilidade de

prescrever antidiarréicos.

Dumping 1) Rever a posição do cateter para NE 2) Solicitar Infusão em bomba 3) Diminuir a velocidade de infusão da dieta

Intolerância à soja

1) Usar fórmulas sem soja

Suspeita de contaminação bacteriana

1) Comunicar a CCIH

Os encaminhamentos que devem ser realizados em caso de diarreia possivelmente relacionada à intoxicação alimentar foram definidos em conjunto pela EMTN, CCIH e DND e são descritos num fluxograma disponível no Manual de Processos da Nutrição e Dietética (nutricao.pdf).

CONTROLE DO VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO (VRG) O VRG é o volume do conteúdo gástrico num determinado momento, medido por aspiração ou drenagem do cateter de nutrição enteral, para avaliar o esvaziamento gástrico. O VRG constitui apenas um elemento da avaliação do paciente e não deve ser considerado isoladamente. Protocolos rígidos de controle podem ter como consequência a suspensão inadequada da NE, contribuindo para instalação de quadros de desnutrição. O controle rotineiro do VRG a cada frasco não é necessário, porém, no primeiro dia de nutrição enteral, durante a progressão do aporte e se o paciente apresentar outros sintomas de intolerância (regurgitações, vômitos, distensão abdominal, VRG aumentado em controles anteriores) ou piora clínica, o VRG deve ser considerado.



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Paciente adulto Valor crítico considerado neste serviço : 250mL.

VRG 250mL: manter/progredir a NE.

VRG > 250mL: avaliar o paciente.

VRG > 250 mL em dois controles sequenciais (intervalo de 6 horas) ou

VRG > 250 mL com outros sinais de intolerância ou

VRG > 500 mL: o Suspender a NE e reavaliar o paciente posteriormente.

Evitar que o paciente permaneça em jejum desnecessário e por tempo prolongado. Técnica

Utilizar de preferência uma seringa de 60ml, para não colabar o cateter;

Higienizar as mãos e calçar luva de procedimento não estéril;

Explicar o procedimento ao paciente

Desinfectar a conexão do cateter de nutrição enteral com álcool a 70%;

Com a seringa, injetar 20 ml de ar, e, em seguida, aspirar lentamente;

Se o volume for maior de 60mL, esvaziar a seringa num recipiente limpo e repetir a operação até que não haja mais retorno.

Verificar as características do líquido aspirado e o volume aspirado;

Devolver o líquido aspirado;

Registrar o volume e aspecto no formulário de controles do paciente.

Quando maior de 60ml, o residual gástrico pode ser mensurado por drenagem e não será devolvido. Manter o cateter em drenagem livre por aproximadamente 30 minutos ou até não apresentar mais debito.

Paciente pediátrico O volume crítico considerado corresponde a 50% do último frasco administrado ou a duas vezes a taxa de infusão horária. A conduta deverá ser definida com o médico responsável. OUTRAS COMPLICAÇÕES DA NE

Mecânicas: otite, sinusite, necrose de asa de nariz, etc;

Metabólicas. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR CATETER PARA NE

BIODISPONIBILIDADE A utilização do cateter gástrico, duodenal ou jejunal para administrar medicamentos deve ser cuidadosamente avaliada e planejada, pois, além de poder obstruir o cateter, os medicamentos sofrem alterações interferindo na farmacocinética e biodisponibilidade da droga:


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Medicamentos com revestimento de liberação modificada perdem esta propriedade quando triturados e dissolvidos, com consequente alteração dos seus níveis sanguíneos, e não devem ser administrados por cateter;

O local de administração (estômago, duodeno ou jejuno) interfere na absorção da droga;

Certos medicamentos exigem jejum antes e após sua administração. RESPONSABILIDADE DO MÉDICO

Prescrever formas líquidas quando disponíveis;

Líquidos: observar a osmolaridade do medicamento;

Comprimidos: verificar se o medicamento pode ser triturado sem perder suas propriedades;

Cápsulas: verificar se podem ser abertas sem perder as propriedades do medicamento;

Considerar o intervalo necessário entre alimentação e medicação quando prescrever. RESPONSABILIDADE DO ENFERMEIRO/TÉCNICO

Para evitar a injeção acidental em linha venosa, utilizar dosadores orais: estas seringas não estéreis e de cor diferenciada (azul ou roxo) não conectam na linha venosa;

O dosador oral pode permanecer em uso para um mesmo paciente por até 24 horas (rotular com nome do paciente, leito e data; trocar no mesmo horário que o equipo de dieta).

Triturar comprimidos em pó fino, abrir cápsulas, dissolver em água filtrada;

Aspirar o conteúdo de cápsulas gelatinosas,

Diluir medicamentos líquidos hipertônicos,

Administrar os medicamentos em bolus, separadamente, irrigando o cateter após cada medicamento, para evitar interações fisicoquímicas que podem obstruir o cateter.

Medicamentos que necessitam de jejum devem ser administrados no final da pausa noturna, quando possível. Quando impossível, interromper a administração de NE por 30 minutos antes e após a medicação.

HIDRATAÇÃO DO PACIENTE RECEBENDO NE

PRESCRIÇÃO DE ÁGUA PARA HIDRATAÇÃO Necessidade hídrica média do paciente adulto:

30 a 35 mL/kg/dia (18-64 anos);

25 mL/kg/dia (> 65 anos);


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RDA: 1 mL/kcal;

Pediatria: 1500 mL para os primeiros 20 kg + 20 mL/kg acima.

A diferença entre o aporte hídrico desejado e o oferecido pela NE deve ser prescrita pelo médico. A NE contém 75 a 85% de água. Para calcular a quantidade de água oferecida pela dieta, multiplicar o volume em mL por:

0,85 quando a concentração da dieta for 1,0 kca/mL;

0,8 se for 1,5 kcal/mL;

0,7 para 2,0 kcal/mL.

Considerar também o volume dos soros bem como a diluição de medicamentos endovenosos prescritos. Prescrever 250 mL, 500 mL, 1000 mL, 1500 mL, 2000 mL, conforme necessidade do paciente. INFUSÃO DA AGUA A Área de Preparo de Nutrição Enteral encaminha, diariamente, um frasco descartável com 500 mL de água filtrada identificado com o nome do paciente, para irrigação do cateter, e frascos adicionais de acordo com a quantidade de água para hidratação prescrita. A água para hidratação deverá ser fracionada durante as 24h. A equipe de enfermagem deve infundir a água para hidratação pela conexão lateral em Y do cateter ou ao final de cada frasco de NE (NE fracionada) e durante parte da pausa noturna. Com infusão contínua da NE em bomba de infusão, caso não se disponha de conexão lateral, infundir a dieta enteral em 5 horas e 30 minutos (UTI adulto) ou 2 horas e 45 min (enfermaria adulto). Assim, a água poderá ser passada durante o intervalo entre os frascos. Registrar o volume infundido no formulário de controles (balanço hídrico). Para crianças, a água para hidratação é fracionada conforme prescrição médica e administrada em horários predeterminados, no intervalo entre os frascos de NE, através do equipo de NE ou com seringa, pela conexão lateral em Y do cateter. O volume administrado deve ser anotado na folha de controles em “Ganhos”.



ÁREAS ENVOLVIDAS

EMTN, Enfermagem, Nutrição e Dietética, Enfermarias, UTI, CCIH


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Grupo responsável pela elaboração: Roberto José Negrão Nogueira, Elisabeth Dreyer, Simone Cristina Moda, Alexandre E. de Souza Lima, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Ilka de Fátima S.F.Boin






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TN.P5 – TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

CONCEITOS

NUTRIÇÃO PARENTERAL A NP é uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (Portaria No 272/98, parágrafo 3.4). INDICAÇÕES A nutrição parenteral está indicada naqueles pacientes com restrição absoluta no uso do trato gastrointestinal ou que não conseguem suprir as necessidades totais apenas pelo trato gastrointestinal. PRESCRIÇÃO DA NP

AVALIAÇÃO PRÉVIA

É necessária a NP. Não é possível Nutrição Enteral?;

Como está o paciente do ponto de vista metabólico? Se houver distúrbio metabólico relevante (hipocalemia, hiponatremia, etc), corrigir antes de iniciar a NP;

Sempre que possível mensurar peso, estatura e calcular o Índice de Massa Corpórea (IMC), que é o peso dividido pela estatura ao quadrado;

Avaliação laboratorial prévia rotineira: Na, K, Ca iônico, Mg, Fósforo, Triglicérides, Colesterol, Gama GT Ureia, Creatinina, AST, ALT; Albumina; Pré-albumina; Fita glicêmica;

Decida a via de acesso e a viabilize;

Lembrar que a NP periférica (NPp) é adequada para sustentação. Não consegue, de modo isolado, renutrir o paciente. NPp somente se a previsão de uso da NP for menor que 10 dias;

Lembrar que a osmolaridade da NPp deve ser menor que 700 mOsml/l (para cálculo rápido da osmolaridade estimada consulte o anexo 1);

Determinar as necessidades hídricas;

Estabelecer as necessidades energéticas e de proteínas;

Estabelecer a concentração máxima de lipídios e a proporção de cada macronutriente;


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Calcular as necessidades de eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos. Em situações especiais é necessário discutir cada detalhe do cálculo.

Toda NP individualizada deve ser discutida com a EMTN. PASSOS PARA CÁLCULO DOS MACRONUTRIENTES

PASSO 1 - CÁLCULO DO APORTE HÍDRICO

Calcule o aporte hídrico necessário para o paciente que varia de 30 a 40 mL/Kg/dia. Lembrar que a massa magra é que é metabolicamente ativa e, portanto usar o peso real do paciente quando este for desnutrido ou de compleição física proporcional. Nos obesos usar o peso ideal;

Como regra prática, para o peso ideal em um paciente obeso, calcule o peso correspondente a um índice de massa corpórea (IMC) de 25. Veja na prática o exemplo adiante:

o Exemplo: 150 Kg, 1,80 cm; o IMC = Peso/AxA, ou seja é 150/AxA (1,8 x 1,8) = 3,24; 150/3,24 = 44,1; o IMC ideal seria 25 25 = P ideal/AxA (3,24) P ideal = 3,24 x 25 = 81 Kg.

Na formulação final da NP, após todo cálculo feito, para chegar ao valor hídrico é frequentemente necessário adicionar água bidestilada. No caso da NPPpor vezes se usa uma maior quantidade de volume (até 50 mL/Kg/dia, desde que a situação clínica do paciente permita) para manter a osmolaridade abaixo de 700 mOsm/litro.

PASSO 2 - CÁLCULO DA NECESSIDADE ENERGÉTICA (Gasto energético total, GET) Calcular o gasto energético em função do peso atual (medido) para pacientes desnutridos e eutróficos. Para obesos usar peso ideal. Cálculo do GET com a equação de Harris & Benedict:

Harris Benedict x fatores de correção que são FA (fator atividade), FL (fator lesão), FT (fator térmico):

Homem: [66,5 + 13,8 x P (kg) + 5 x A (cm) – 6,8 x I (anos)] x FA x FL x FT; Mulher: [655 + 9,6 x P (kg) + 1,9 x A (cm) – 4,7 x I (anos)] x FA x FL x FT.

Os fatores de correção foram descritos por Long & Blackemore (1979) e podem ser observados no quadro 1, abaixo. Estes fatores só devem ser usados desta forma na aplicação da fórmula de Harris-Benedict.


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Quadro 1: fatores de correção (aplicar só com Harris-Benedict)

(FA) (FL) (FT)

Acamado 1.2 Sem complicações 1.0 380C 1.1

Acamado e por vezes móvel 1.25 Pós-operatório de câncer 1.1 390C 1.2

Ambulante 1.3 Fratura 1.2 400C 1.3

Sepse 1.3 410C 1.4

Peritonite 1.4

Politrauma 1.5

Politrauma + sepse 1.6

Queimadura 30 a 50% 1.7



Cálculo com a regra geral : A opção prática para determinar o aporte energético é o uso de 25 a 35 Kcal/Kg/dia (limitando 2000 Kcal/dia). Na fase aguda do insulto, devido à maior dificuldade de aproveitamento da glicose e dos lipídios infundidos preconiza-se o uso de 25 Kcal/Kg/dia.

Exemplo: homem de 50 anos, com sepse, acamado, mantendo temperatura de 380C. Altura de 170 cm e peso de 60 Kg; Harris-Benedict: 66,5 + 828 + 850 – 340 = 1404,5 x 1,2 x 1,3 x 1,1 = 2410 Kcal; Regra Geral: Primeiros dias pós lesão: 25 x 60 = 1500 Kcal; após estabilização: 30 x 60 = 1800 Kcal.

Observa-se que com a fórmula de Harris-Benedict adicionada dos fatores de correção há um maior aporte de energia. Estudos, com calorimetria indireta (padrão ouro para cálculo de energia) mostram que a aplicação do Harris-Benedict com fatores de correção superestima o aporte energético e não deve ser usada nos primeiros dias após a lesão. Além disso, o fator térmico deve ser utilizado com extrema cautela para não aumentar o aporte calórico além da necessidade do paciente, pois o excesso calórico é tão deletério quanto a falta. Para o cálculo da quantidade calórica sempre avaliar a clínica do paciente para fornecer a quantidade adequada, além disso, fazer reavaliações frequentes para adequar a quantidade calórica a ser ofertada diariamente. PASSO 3 - CÁLCULO PROTÉICO A necessidade proteica é relacionada ao nível de stress metabólico, de acordo com o quadro 2 onde:

Stress grave: pancreatite necro-hemorrágica, sepse grave, grande politraumatizado, grande queimado e pacientes submetidos a extenso procedimento cirúrgico;

Stress moderado: sepse, moderadamente queimado, politrauma, trauma craniano, cirurgia de médio porte;

Stress leve: internações para tratamento clínico sem processo inflamatório sistêmico ou pequenas cirurgias.


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As quantidades proteicas devem ser reavaliadas periodicamente, uma vez que o paciente pode necessitar de maiores ou menores quantidades de proteína no decorrer da internação.

Quadro 2 – Necessidade protéica

CONDIÇÃO CLÍNICA PROTEÍNA (g/Kg/dia)

STRESS GRAVE 1,3 a 1,8

STRESS MODERADO 1,2 a 1,3

SEM STRESS 0,9 a 1,1

PASSO 4 - DISTRIBUIÇÃO DE CALORIAS Calcule a distribuição de calorias mais adequada para o seu caso: Sem alterações nutricionais ou metabólicas e sem doença de base que ocasione isto:

53% de carboidratos (CHO), 29% de lipídios (L), 17% de proteínas (P). Regras gerais

Aumentar a proporção de proteínas para 20 a 25% em situação de hipercatabolismo; o Exemplo: pós-operatório de grande porte, sepse;

Diminuir a proporção de proteínas em pacientes com insuficiência renal fora de diálise para aproximadamente 6% e 8%. Nos casos de insuficiência hepática diminuir o aporte de lipídios e amiúde aumentar o aporte de carboidratos;

Limitar a proporção de lipídios em 25% em situações especiais como é o caso da pancreatite. Em algumas doenças relacionadas ao metabolismo dos lipídios é, por vezes, necessária maior restrição.

PASSO 5 - COMPOSIÇÃO EM GRAMAS DE CADA MACRONUTRIENTE Obtido o valor das calorias totais ao dia ache o valor em gramas de cada um dos componentes, lembrando que:

1 g de CHO = 3,4 Kcal;

1 g de L = 10 Kcal (em solução a 20%);

1 g de P = 4 Kcal; (Os valores são aproximados). PASSO 6 - PROPORÇÃO DE CALORIAS POR GRAMA DE NITROGÊNIO

Confira se a proporção de nitrogênio está correta (ela deve estar se você já obedeceu à regra de proporção do passo 4);

Proporção calorias não nitrogenadas por grama de N = 120 a 140/1;

Obviamente nos caso em que houver maior necessidade de proteína esta proporção ficará mais próxima do 100, e acima de 160 nos casos de restrição proteica.

o Exemplo: 2000 Kcal (53% CHO, 29% L, 17% P). Calorias não proteicas de 1660, grama de proteína 85;

o 1660 : 85 = 19,5


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o 19,5 x 6,25* = 122/1

A multiplicação por 6,25 é porque cada g de proteína tem aproximadamente 16% de nitrogênio, ao dividir 100/16 obtemos o valor 6,25.

PASSO 7 - QUANTIDADE MÁXIMA DE LIPÍDIOS Verifique se você não está usando excesso de lipídios (deve estar correto visto que você já fez o cálculo inicial). Não ultrapasse nunca a velocidade de infusão de 0,1 g/kg/hora. No máximo 30% das calorias ou até 1 g/Kg/dia devem ser oriundas de lipídios para a grande maioria dos casos. PASSO 8 - PROGRESSÃO DO APORTE Neste momento você já tem a sua distribuição de macro nutrientes. Sugerimos que você considere esta distribuição para o cálculo colocando-a como total a partir do segundo dia, iniciando com 1/2 no primeiro dia. Lembrar que já no primeiro dia é necessário manter uma velocidade de infusão de glicose mínima que é, amiúde, de 125 a 150 g/dia. EXEMPLO DE CÁLCULO DE MACRONUTRIENTES Paciente com 50 Kg, metabolicamente compensado, em pós-operatório simples:

Energia: 1500 Kcal;

CHO: 0,53 x 1500 = 795 Kcal 233 g Glicose 50% = 476 mL;

L: 0,29 x 1500 = 434 Kcal 43,5 g TCL/TCM 20% = 217 mL;

P: 0,17 x 1500 = 255 Kcal 63,75 g Aminoácidos 10% = 634 mL;

Proporção = 1229/64 = 19,2 x 6,25 = 120/1. Válido para a partir do segundo dia , sendo que a progressão pode e deve ser mais lenta em casos especiais; como em pacientes desnutridos,graves ou que tenham um aumento significativo de hormônios contra reguladores, e portanto tendência para hiperglicemia grave;

Primeiro dia, valor do segundo dia dividido por 2: o L = 21 g; o P = 32 g; o CHO = 100 a 125 g (valor mínimo inicial).

PASSOS PARA O CÁLCULO DE ELETRÓLITOS E MINERAIS/DIA

PASSO 1 - CONHECER AS NECESSIDADES E AS SOLUÇÕES USADAS

Sódio: 80 – 136 mEq;

Potássio: 70 – 110 mEq;

Cloro: 80 – 119 mEq;

Cálcio: 10 - 15 mEq;

Magnésio: 12 – 24 mEq;

Fósforo: 7 - 10 mMol/1000 kcal;


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Acetato: usa-se aproximadamente ½ a 2/3 da quantidade de sódio, sob esta forma, em casos de insuficiência renal com tendência à acidose ou acidose devido a outros motivos (discutir caso a caso).

Os valores sugeridos de eletrólitos e minerais eventualmente podem ser alterados devido às variações pertinentes ao quadro clínico do paciente, de qualquer forma é fundamental saber estes valores como referência.

o Exemplo (geralmente): hepatopata diminuir Na para 50 mEq; nefropata diminuir Na, K e fósforo, desnutrido em recuperação aumentar K, Mg e fósforo e diminuir Na.

Soluções usadas:

NaCl 20% 1 mL = 3,4 mEq;

NaCl 10% 1 mL = 1,7 mEq;

KCl 19,1% 1 mL = 2,5 mEq;

Fosfato de K (2mEq/mL) 1 mL = 2 mEq de K e 1,1 mMol de fósforo;

Fosfato Monoácido de K 10% 1 mL = 0,76 mMol fósforo e 1,25 mEq de K;

Fósforo Orgânico 1mL = 1mMol de fósforo e 2 mEq de sódio (há variações de acordo com o fornecedor);

Gluconato de Cálcio 10% 1 mL = 100 mg = 0,5 mEq de cálcio;

Sulfato de Magnésio 1 mL = 0,8 mEq de magnésio;

Acetato de Sódio (2mEq/mL) 1 mL = 2 mEq de sódio.

PASSO 2: OBTER A QUANTIDADE EM ML

Usar “regra de 3”, como se segue: o Exemplo: cálculo do fosfato para um paciente que receberá 1500 Kcal: o 15 mMol; o 1 mL – 1,1 mMol X - 15mMol X = 15 x 1 dividido por 1,1 X = 13,6 mL;

Portanto a solução de fosfato de potássio (2 mEq/mL) fornecerá 15 mMol de fósforo e 30 mEq de potássio (não esquecer de computar este potássio para a conta final).

PASSO 3: OBSERVAR SE A RELAÇÃO CA/FÓSFORO ESTÁ DENTRO DO PERMITIDO A incompatibilidade destes elementos já esteve relacionada a óbito, e, portanto deve-se ter especial atenção. O fato é mais relevante com o uso de solução inorgânica de fósforo (fosfato de potássio). É possível administrar com segurança observando a curva de compatibilidade, usando quantidades basais de magnésio E não ultrapassando o número 150 após a multiplicação de fósforo em mMol por cálcio em mEq em 1 litro de solução. Alta temperatura ambiente, pH menos ácido, infusão concomitante de quantidade exagerada de lipídios e excesso de magnésio podem facilitar esta precipitação e aumentar o risco. IMPORTANTE: deve-se exigir que a solução venha com a verificação de compatibilidade destes elementos no rótulo encaminhado pelo laboratório que fornece a solução de NP para o seu serviço.


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PASSOS PARA O CÁLCULO DE VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS

Primeiramente, é importante lembrar que a concentração das vitaminas e dos oligoelementos pode variar de acordo com o fornecedor da solução de NP, e, devido a este fato, colocaremos as recomendações diárias atuais para estes elementos na NP. PASSO 1 - NECESSIDADE DIÁRIA Verifique nos quadros abaixo (Quadro 3 e 4) e prescreva a quantidade necessária de acordo com a concentração apresentada na solução do fornecedor.

Quadro 3 : Vitaminas (dose diária segundo AMA/FDA)

Adultos e maiores que 12 anos e 30 kg

A (UI) 3300

D (UI) 200

E (UI) 10

B1 (mg) 3

B2 (mg) 3,6

B3 (mg) 40

B5 (mg) 15

B6 (mg) 4

B7 (mcg) 60

Àcido fólico (mcg) 400

B12 (mcg) 5

C (mg) 100

Quadro 4: Oligoelementos (Dose diária)

Zinco (mg) 2,5 a 5,0

Cobre (mg) 0,5 a 1,5

Cromo (mcg) 10 a 15

Manganês (mg) 0,15 a 0,8

Em pacientes com grave desnutrição ou deficiência provável de algum micronutriente o cálculo deve ser individualizado. Em pacientes com uso de NP exclusiva, durante um período maior que 2 semanas, estes valores devem ser redimensionados (particularmente para evitamos a deficiência de zinco). Nestes casos considerar também o uso de acetato de zinco adicional.

Fornecedor atual: Acetato de Zinco (0,5 mEq/mL, com 16,3 mg de Zinco/mL e 29,5 mg de acetato/mL).


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Dependendo do caso a dose poderá variar para todas as vitaminas e oligoelementos, evitando o uso de cobre e manganês em alguns quadros de colestase e evitando o cromo em casos de insuficiência renal. PASSO 2 - CÁLCULO DE VITAMINAS E MINERAIS EM SITUAÇÕES DE EXCEÇÃO

Insuficiência renal, insuficiência hepática e colestase discutir com EMTN;

Após 2 semanas de NP exclusiva: o Usar vitamina K1 (Kanakion® 1 mL = 10 mg, IM): 5 mg (0,5 mL) a cada 15

dias;

Após 1 mês de NP exclusiva: o Usar vitamina B12 (Rubranova® 1 mL = 100 mcg, IM): 100 mcg (1 mL) a

cada 15 dias;

Após 1 mês NP exclusiva: mudar de oligoelemento para solução de Oligoelemento Plus® como pode ser observado na Quadro 5 abaixo:

Quadro 5: Constituintes do oligoelemento Plus®, por mL de solução

Elemento Quantidade necessária por dia (Adultos)

Quantidade em 1 ml de solução

Zinco 2,5 a 5,0 mg 0,660 mg

Cobre 0,5 a 1,5 mg 0,127 mg

Manganês 0,15 a 0,8 mg 0,027 mg

Cromo 10 a 15 mcg 0,001 mg

Selênio 60 mcg 0,003 mg

Molibdênio 200 a 250 mcg 0,002 mg

Iodo 100 a 300 mcg 0,013 mg

Flúor 1 a 4 mg 0,095 mg

Ferro 1 mg 0,112 mg

PASSO FINAL - VOLUME DE ÁGUA DESTILADA Some todos os volumes anteriores. Complete com água destilada para atingir o volume necessário final. Para saber o volume final utilize a regra do passo 1. CÁLCULO RÁPIDO DA OSMOLARIDADE Só é determinada de modo preciso após toda a mistura já pronta e por meio de osmômetro próprio. Como não é possível ter esta informação, usamos a seguinte regra prática:

Aminoácidos: divida o valor obtido em grama de aminoácido pelo volume total da solução e a seguir multiplique por 100 e por 100 novamente;

Glicose: divida o valor obtido em grama de glicose pelo volume total da solução e a seguir multiplique por 100 e por 50;

Eletrólitos: calcule a quantidade total de sódio e potássio em mMol (neste caso é igual à em mEq), e a seguir veja a quantidade obtida em mMol/litro de solução multiplique o valor por 2;


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Minerais: calcule a quantidade total de Cálcio e Magnésio em mMol (neste caso é metade do valor em mEq), e a seguir veja a quantidade obtida por litro de solução final. Multiplique o valor da soma de ambos por 1,4.

Exemplo: NP com volume total de 1800 mL (1,8 litros):

Aminoácido 10% - 300 mL 30 g 30/1800 = 0,0166 x 100 = 1,66 x 100 = 166,66;

Glicose 50% - 260 mL 130 g 130/1800 = 0,0722 x 100 = 7,222 x 50 = 361,11;

NaCl 20% - 20 mL 68 mEq 68 mMol/1,8l 37,77 mMol/1,0l 37,77 x 2 = 75,55;

KCl 19,1% - 12 mL 30 mEq;

Fosfato de K (2mEq/mL) –15 mL 30 mEq;

K 30+30 = 60 mEq 60 mMol/1,8l 33,33 mMol/1,0l 33,33 x 2 = 66,66;

GlucoCa 10% - 15 mL 7,5 mEq 3,75 mMol/1,8l 2 mMol/l 2 x 1,4 = 2,9;

Sulfato de Mg 10% - 10 mL 8 mEq 8 mMol/1,8l 4,4 mMol/l 4,4 x 1,4 = 6,16;

Somar todos os valores obtidos (já que neste momento estão todos corrigidos por litro da solução): 166,66 + 361,11 + 75,55 + 66,66 + 2,9 + 6,16 = 679,04. Margem de erro de aproximadamente 10% desde que outros componentes não estejam em quantidade excessiva. EXEMPLO COMPLETO DE CÁLCULO DA FORMULAÇÃO DE NP CENTRAL 50 anos, masculino, 60 Kg em pós-operatório de gastroduodenopancreatectomia impedido de uso de nutrição entérica por período de, no mínimo, 10 dias. Não há obesidade ou desnutrição. Cálculo de volume e macro nutrientes:

Passo 1: 30 a 40 mL/Kg/dia 1800 a 2400 mL;

Passo 2 e 3: 25 x 60 = 1500 Kcal;

Passo 4: 51% de CHO, 29% de lipídio e 20% de proteína (catabolismo protéico = cicatriz cirúrgica);

Passo 5: 0,51 x 1500 = 765 Kcal de CHO; 0,29 x 1500 = 435 Kcal de Lip; 0,2 x 1500 = 300 Kcal de proteína. Assim 765/3,4 = 225 g de CHO; 435/10 = 43 g de Lip; 300/4 = 75 g de proteína;

Passo 6: 765 + 435 = 1200 Kcal não proteicas. 1200/75 = 16 x 6,26 = 100 Kcal não protéica por grama de nitrogênio;

Passo 7: Velocidade de infusão de lipídios de 0,03 g/Kg/hora;

Passo 8: NP no segundo dia com os seguintes macro nutrientes: o Aminoácido a 10% (AA) 750 mL; o TCL/TCM a 20% (LIP) 215 mL; o Glicose a 50% (CHO) 450 mL. o Primeiro dia: 750/2 = 375mL de AA; 215/2 = 107mL de LIP; 450/2 = 225mL

(113g). Cálculo de eletrólitos e minerais:


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Na 80 mEq/3,4 = 24 mL de NaCl a 20%;

K 70 mEq;

Pi 15 mMol e portanto Fosfato de K (2 mEq/mL) 14 mL; e

Para K: 70 – 28 = 42/2,5 = KCl a 19,1% de 17 mL;

Mg 16 mEq 16/0,8 = 20 mL de Sulfato de Magnésio a 10%;

Ca 10 mEq Gluconato de Cálcio a 10% 20 mL. FORMULAÇÕES PADRONIZADAS DE NP A padronização das formulações tem por objetivo facilitar a prescrição da NP á pacientes adultos. As formulações são calculadas de acordo com faixas de peso e com o estado metabólico (normal ou hipercatabolismo). No primeiro e último dia de NP central, deve ser prescrita a formulação “Básica dia 1”, com menor aporte de nutrientes. As formulações periféricas têm osmolaridade compatível com esta via de acesso e aporte calórico protéico limitado (1000 ou 1200 calorias). Situações especiais como insuficiência renal, hepática, pneumopatia crônica, desnutrição grave e alterações metabólicas devem ser discutidas com a com a EMTN para individualização da formulação.

Quadro 6: Composição das NP padronizadas

Fórmula BÁSICA

1 BÁSICA

2 BÁSICA

3 HIPER CAT

PERIF 1 PERIF 2 BÁSICA

1º dia NEFRO

BÁSICA Esp/ Mg

Peso corp.

(Kg) 46 a 55 56 a 65 66 a 80 ----------- ---------- ---------- --------- --------- ---------

Volume

final 1650 1900 2250 2000 2000 2400 1200 1000 2400

Calorias

(Kcal) 1370 1650 1950 1725 1008 1177 815 795 1710

Glicose

10% 0 0 0 0 1200 1250 0 0 0

Glicose

50% 420 500 600 450 0 0 250 250 500

AA 6%

0 0 0 0 0 0 0 500 0

AA 10%

590 750 825 1000 500 680 350 0 900

TCL/TCM 20%

210 250 300 280 200 240 125 125 250

Kca ñ prot/gN2

120 112 123 83 101 83 120 140 94

KCL 19,1%

20 20 20 24 14 18 20 0 20

NACl 20%

25 30 30 30 18 23 20 10 30


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Quadro 6: Composição das NP padronizadas

Fórmula BÁSICA

1 BÁSICA

2 BÁSICA

3 HIPER CAT

PERIF 1 PERIF 2 BÁSICA

1º dia NEFRO

BÁSICA Esp/ Mg

KPO 2 meEq

12 15 18 16 8 10 8 0 15

Gluco Ca 10%

20 20 20 24 20 20 10 10 20

Mg SO4 10%

20 22 25 25 20 22 10 10 35

Polivit. A

5 5 5 5 5 5 5 1,5 5

Polivit. B

5 5 5 5 5 5 5 5 5

Oligoelto adulto

1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1 0,5 1,5

Água bidestilada

321,5 281,5 400,5 139,5 8,5 125,5 396 88 618,5

BÁSICA 1, 2, 3 : de acordo com o peso corporal do paciente não hipercatabólico. HIPERCAT = paciente com hjpercatabolismo PERIF = Nutrição parenteral periférica Básica 1º dia: transição no 1º dia (início) e no último (desmame) em VEIA CENTRAL

VIAS DE INFUSÃO

ESCOLHA DA VIA DE INFUSÃO O acesso vascular para infusão de NP deve ser selecionado levando em consideração:

As necessidades nutricionais do paciente;

A duração estimada da terapêutica;

As condições da rede venosa do paciente;

A necessidade de monitorização de PVC;

As terapêuticas endovenosas associadas;

Problemas de coagulação;

Risco de complicações infecciosas;

Experiência técnica do operador.

O acesso periférico pode ser utilizado apenas para soluções com osmolaridade abaixo de 700 – 850 mOsm/L, ou seja, para suporte nutricional parcial, por tempo limitado (menos de 7 dias) em pacientes com rede venosa preservada. O acesso venoso é central quando a extremidade distal do cateter está posicionada na veia cava superior, em locação adjacente ao átrio direito, ou em caso de acesso femoral, na veia cava inferior. Esta posição deve ser confirmada por RX pelo médico, antes de iniciar a infusão de NP.


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Para NP de curta e média duração, são utilizados cateteres percutâneos de curta permanência, de poliuretano, silicone ou teflon, inseridos pela veia subclávia ou pela veia jugular interna. A veia femoral não deve ser utilizada para NP em pacientes adultos devido ao alto risco de trombose e infecção. Embora a punção da jugular interna apresente menor risco de complicações que a punção subclávia, este cateter tem maior risco de infecção, devido à dificuldade em manter o sitio da inserção limpo e com cobertura adequada, principalmente em paciente com traqueostomia. O cateter central de inserção periférica (PICC) pode ser utilizado para NP de curta e média duração, em pacientes com rede venosa preservada. Pode ser inserido por enfermeiros capacitados e é associado à menor incidência de complicações mecânicas e infecciosas. Para NP de longa duração (mais de três meses) devem ser utilizados cateteres semi-implantados (tunelizados). Cateteres totalmente implantados podem ser utilizados quando o acesso não é diário. Cateter duplo lúmen e triplo lúmen: associados a maior taxa de infecção da corrente sanguínea que o mono lúmen; devem ser utilizados apenas quando há necessidade de se ter uma via para controle de PVC e infusão de soros e medicamentos, já que a NP deve ser infundida em via exclusiva. Pediatria: eventualmente pode-se usar a via femoral para nutrição parenteral em lactentes e crianças menores de 14 anos. Porém, atenção redobrada no posicionamento da ponta do cateter que deve estar acima da região L3. Situações excepcionais devem ser discutidas com a EMTN. CUIDADOS COM O CATETER PERIFÉRICO

Pode-se utilizar cateter venoso curto de poliuretano ou teflon, em veia calibrosa do braço ou antebraço.

O cateter deve ser exclusivo para infusão de NP.

Dispositivos para conexão em Y (torneirinhas ou polifix ) não devem ser utilizados. Para evitar refluxo de sangue na troca do equipo, utilizar um conector de sistema fechado.

Realizar irrigação do cateter em pressão positiva na troca da solução.

Outras informações sobre a manutenção destes cateteres (tempo de permanência, curativo, coberturas, fixação, cuidados) devem ser obtidas no Manual de Processos da CCIH (ccih.pdf), de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e da Equipe Multidisciplinar de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas (emptfe.pdf).

MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL

Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com as normas de assepsia preconizadas pela CCIH/HC (ccih.pdf).



http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emptfe.pdf



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Higienizar as mãos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter

Antes de iniciar a NP, a localização central do cateter deve ser confirmada (RX). A extremidade distal do cateter deverá ser localizada na veia cava superior, perto do átrio. Instalar SG 5 % para manter a permeabilidade do cateter até o início da NP.

O cateter deve ser utilizado exclusivamente para a infusão de NP, mesmo em caso de infusão cíclica:

o Cateter multilúmen: designar o lúmen distal exclusivamente para a NP; o Cateter de Hickman Broviac (semi-imp lantável): o lúmen “Broviac”,

mais fino, deve ser utilizado para a NP, reservando o lúmen de maior diâmetro para sangue e derivados;

Realizar desinfecção das conexões do cateter com álcool a 70º antes da manipulação;

Realizar lavagem do cateter em pressão positiva a cada bolsa de NP, de acordo com os protocolos da CCIH-HC para minimizar a formação de biofilme no cateter.

No momento da prescrição da NP, não há necessidade de troca do cateter venoso central. Um dos lumens do cateter em uso, preferencialmente o lúmen distal, deve ser lavado com flush de soro fisiológico e, a partir deste momento, mantido exclusivamente para a NP. Outras informações sobre a manutenção destes cateteres (tempo de permanência, curativo, coberturas, fixação, cuidados) devem ser obtidas no Manual de Processos da CCIH (ccih.pdf), de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e da Equipe Multidisciplinar de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas (emptfe.pdf).

PREPARO E ENCAMINHAMENTO DA NP

PROCEDIMENTO A farmácia é a responsável pela solicitação, recebimento e distribuição das NPs dentro do hospital. Os procedimentos referentes a estas atividades estão descritos no Manual de Processos de Trabalho da Farmácia – FA.P4 – CONTROLE DE PRESCRIÇÃO, SOLICITAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E CONTROLE DE CONSUMO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, acessível pelo link farmácia.pdf. As nutrições parenterais são preparadas por serviço terceirizado contratado mediante processo licitatório anual, considerando as exigências normativas para as empresas concorrentes, determinadas pela Portaria nº 272 de 1998 e o menor preço. O prazo de validade da NP está registrado na bolsa da solução e deve ser respeitado, mesmo que haja intercorrências na infusão, gerando sobras de NP. As sobras devem ser desprezadas na própria unidade. Caso sobre bolsa de NP fechada, encaminhar à Farmácia com a justificativa para realização de controle de perdas.



http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emptfe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmácia.pdf


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ADMINISTRAÇÃO DA NP

RECEBIMENTO DA NP A NP é distribuída diariamente no início do plantão noturno por funcionários da farmácia. O funcionário da farmácia deve apresentar uma planilha de distribuição da NP que deverá ser assinado pelo enfermeiro da área de internação, após verificação de recebimento atendendo aos regulamentos técnicos vigentes

Observar a solução quanto à: o Homogeneidade (detectar alterações como agregação dos glóbulos de

gordura ou separação das fases); o Ausência de corpos estranhos; o Temperatura.

Conferir o rótulo: o Nome do paciente, leito, registro hospitalar; o Data e hora de manipulação, prazo de validade; o Composição (confirmar com o pedido anexado à prescrição médica); o Osmolaridade; o Via de acesso; o Volume total; o Velocidade de infusão.

Se forem detectadas anormalidades, registrar o ocorrido e devolver a bolsa à farmácia;

Se a instalação da NP for postergada, a bolsa deverá permanecer na geladeira exclusiva de NP da farmácia e retirada duas horas antes do momento de sua instalação efetiva.

O enfermeiro é responsável pela conservação das emulsões/soluções após o recebimento. A infusão deve ser realizada durante o prazo de validade da bolsa. A NP é inviolável até o final de sua administração (Portaria SVS/MS. No 272/98). INSTALAÇÃO DA BOLSA DE NP O horário padronizado, para instalação de NP, é 22 horas. O equipo é fornecido pela farmácia, com a bolsa de NP, e deve ser trocado a cada bolsa. A instalação da NP deve ser realizada por enfermeiro. Procedimento:

Higienizar as mãos antes de manipular a bolsa de NP;

Repetir a verificação de recebimento;

Conectar o equipo à bolsa, no balcão do posto de enfermagem ou no carrinho de medicações;

Verificar a identidade do paciente na pulseira de identificação;

Suspender a bolsa de NP no suporte de soro, dentro de sua capa protetora;

Abrir a pinça roleta, enchendo o equipo com a solução;


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Pinçar, com a roleta, o equipo da bolsa que estava em uso, retirá-lo da BI;

Instalar o equipo novo na BI;

Programar a BI de acordo com o rótulo da bolsa de NP;

Calçar luvas de procedimento;

Clampear o cateter central para evitar entrada de ar;

Proceder à antissepsia da conexão do cateter ou do conector em sistema fechado por fricção com álcool a 70%;

Desconectar o equipo do soro ou da NP que estava sendo infundida;

Realizar a lavagem do cateter com 10mL de SF em, pressão positiva;

Conectar o equipo da NP;

Iniciar a infusão;

Verificar o gotejamento;

Cobrir a bolsa de NP com a capa protetora;

Checar a instalação da NP na prescrição médica, anotando o horário de instalação;

Anotar, na folha de controles do paciente, o volume instalado e, eventualmente, o volume que foi desprezado.

INFUSÃO DA NP

Métodos de infusão:

Infusão contínua: a NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas. Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para evitar oscilações do gotejamento e as consequentes alterações nas concentrações séricas da glicose e de triglicérides;

Infusão cíclica: normalmente noturna, realizada excepcionalmente na instituição, em bomba de infusão em 8 a 12 horas.

A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas quando contém lipídio. Se, após 24 horas, a solução não for totalmente infundida, esta deverá ser desprezada e o volume desprezado anotado na folha de controles do paciente.

Instalação fora do horário padronizado: instalar a NP logo que possível, no gotejamento calculado para 24 horas de infusão e desprezar a sobra às 22 horas, quando for instalar a nova bolsa de NP. A NP é inviolável até o final da infusão.

O sistema de infusão deve permanecer fechado. Evitar interrupções da infusão da NP, inclusive ao encaminhar o paciente para procedimentos e exames. Encaminhar o paciente com a bomba de infusão em bateria. Para encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico seguir o protocolo de encaminhamento ao CC das enfermarias:

Médico: Prescrever soro glicosado a 10% e não prescrever NP no dia anterior ao procedimento cirúrgico, com exceção para os casos de realização de traqueostomia, bem como cirurgias de urgência e emergência;


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Enfermagem: para cirurgias de urgência/emergência ou traqueostomia, retirar a NP, heparinizar e identificar a via da NP, se em acesso central de duplo lúmen. Manter a NP na unidade, no leito de internação protegida com técnica asséptica. Após o retorno do procedimento cirúrgico, o enfermeiro da unidade deve reinstalar a NP de forma asséptica na via que estava sendo utilizada para este fim.

Nas cirurgias eletivas, no caso de pacientes adultos, iniciar o soro glicosado a 10% para manutenção da veia em uma das vias do cateter venoso central no momento do desligamento da NP, para minimizar o risco de hipoglicemia relacionada à suspensão abrupta do aporte de glicose.

Para pacientes pediátricos com cateteres centrais, deve se fazer infusão contínua de solução glicosada de acordo com prescrição do pediatra.

A NP deve ser protegida da luz, para diminuir fenômenos como a peroxidação de lipídios com formação de fatores tóxicos. As bombas de infusão devem ser limpas diariamente com pano umedecido em álcool 70%. Em presença sujidade, utilizar pano umedecido com água e sabão, remover o sabão e, após, aplicar álcool 70%. Em caso de interrupção brusca da NP, a glicemia capilar deverá ser atentamente monitorizada; em adultos, recomenda-se infundir SG10%, na mesma velocidade de infusão da NP, durante oito horas, para evitar a ocorrência de hipoglicemia. Infusão cíclica: Heparinizar ou sorolizar e fechar o cateter ao final da infusão. È fundamental a desinfecção da tampinha ou do conector de sistema fechado com antes do acesso, como medida de prevenção de infecção. A tampinha deve ser desprezada a cada abertura do sistema.

MONITORAMENTO MULTIPROFISSIONAL CLÍNICO E LABORATORIAL DA NP

PARAMETROS E FREQUENCIA DOS CONTROLES NO MONITORAMENTO DA NP O controle dos parâmetros considerados no quadro 7, abaixo, deve ser individualizado de acordo com o quadro clínico do paciente.

Quadro 7: Frequência dos controles na NP

Parâmetros Primeiros 4 dias Após quinto dia

Balanço hídrico Diário Diário

Peso corpóreo Diário Diário

Exame físico nutricional Diário Diário

Na/K Diário Diário ou 2 a 3 x/semana

Ca iônico/ Mg / Fósforo Diário 2 a 3 x/semana


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Triglicérides, colesterol,

gama GT, AST, ALT 1 x no início da NP 1x/semana

Albumina 1 x no início da NP 1x cada 28 dias

Pré-albumina 1 x no início da NP 1x/semana

Ureia e creatinina Diário 2x/semana

Glicemia capilar

1 a 3 x dia

(mais se diabetes, desnutrição,

hepatopatia e hipercatabolismo)

Diária



ÁREAS ENVOLVIDAS



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Grupo responsável pela elaboração: Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Salete Brito, Alexandre E. de Souza Lima, Roberto José Negrão Nogueira, Ilka de Fátima S.F.Boin, Elisabeth Dreyer, Simone Cristina Moda






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TN.P6– TERAPIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

NECESSIDADES E CONDUTAS A desnutrição pode, em muitos casos, servir como um marcador da gravidade da doença. As consequências da desnutrição pré-operatória sobre o pós-operatório são importantes, pois há uma estreita relação entre a redução de peso e a mortalidade. A desnutrição está associada com mudanças na composição corporal, esgotamento tissular progressivo, piora do funcionamento de órgãos e sistemas como o cardiopulmonar, renal e digestório. Estes fatores levam a uma diminuição da imunidade levando ao desenvolvimento de complicações infecciosas da ferida ou sepse de origem intra-abdominal. Pacientes desnutridos apresentam também alterações na resposta inflamatória e atraso ou falha no processo de cicatrização com consequentes riscos de deiscência da anastomose e posteriores complicações infecciosas.

A cirurgia é semelhante a qualquer injúria a qual o corpo responde com uma série de reações incluindo liberação de hormônios e mediadores inflamatórios, como as citocinas, tendo um grande impacto no metabolismo corpóreo. Estes mediadores levam ao catabolismo de glicogênio, gordura e proteína, onde são liberados na circulação glicose, ácidos graxos livres e aminoácidos.

Quadro 1 : Recomendações no pré e pós-operatório e nível de evidência *

Tópicos Recomendações Graus

Indicação de TN

no Pré-operatório

Uso de TN em pacientes com risco nutricional grave (RNG); deve ser iniciada no pré-operatório por 7-14 dias em candidatos a cirurgias de grande porte (mesmo que tenha que ser cancelada). Entende-se como RNG pelo menos um dos fatores abaixo:

Perda de peso > 10% dentro de 6 meses;

IMC <18,5 kg/m²;

Avaliação Subjetiva Global grau C

Albumina sérica < 3,0 g/dL (sem evidência de disfunção hepática ou renal) (ESPEN, 2006);

Uso de TN por 7-14 dias em pacientes com DPC moderada à grave, submetidos à cirurgia de grande porte. Observação: No HC é utilizado o instrumento de triagem nutricional MUST, onde um escore ≥ 2 significa risco nutricional grave.

A

A


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(continuação)


Via da TN no pré-

operatório

Encorajar os pacientes que não conseguem atingir suas recomendações calóricas com a alimentação habitual a utilizar TNVO no pré-operatório; Iniciar preferencialmente por TNE (TNVO ou TNS) sem demora nos pacientes:

Sem desnutrição óbvia, mas que será incapaz de alimentar-se por mais de sete dias no pré-operatório;

C

C

Que não mantém ingestão oral acima de 60% das recomendações por mais de 10 dias;

Considerar combinação com da TNS com TNP naqueles em que as recomendações calóricas por TNS estão abaixo de 60% das calorias planejadas

C

C

Pacientes cirúrgicos que não tem risco de aspiração podem ingerir líquidos claros até duas horas antes da anestesia e sólidos até seis horas antes. TNP pré-operatório é indicada em pacientes gravemente desnutridos que não conseguem alimentação por TNVO e TNS. TNP PO é benéfica em pacientes desnutridos em que a TNS não é praticável ou é intolerante.

A

A

A

Tipos de Fórmulas Na maioria dos pacientes a fórmula polimérica padrão é suficiente

C

Uso de imunonutrientes contendo arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e antioxidantes em forma de suplementos por via oral ou por TNS independente do risco nutricional em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço, intra-abdominais e após trauma grave.

A

Jejum pré-

operatório

É comum paciente com prescrição de jejum de 6-8h no pré-operatório permanecer mais tempo em jejum (12-18h).

B

Jejum prolongado no pré-operatório deve ser abolido. A oferta de bebida contendo carboidratos 2h antes da cirurgia é segura e recomendada na maioria dos pacientes.

A


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TN no pós-operatório

Reintroduzir alimentação no PO de cirurgias do TGI o mais precoce possível. Ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada dentro de horas PO para a maioria dos pacientes com ressecções do cólon.

A

Introdução de TNS nos casos em que a TNVO não puder ser implementada:

Cirurgias de grande porte por neoplasia de cabeça e pescoço e gastrintestinais, bem como por trauma grave;

Pacientes com desnutrição óbvia no PO;

A

Nos quais ingestão oral será inadequada (< 60%) por mais do que 10 dias.

C

Monitorar UMA periodicamente durante a internação e, se necessário, continuar TN pós alta hospitalar.

C

TNE deve ser instituída no PO em pacientes que não consigam atingir 60% da necessidade calóricas até o 10º dia de PO. Considerar a associação de TNE e TNP em casos onde a TNE sozinha não consiga alcançar os objetivos.

A

A TNP isolada como rotina no PO deve ser evitada. Apenas pacientes com complicações sem possibilidade de TNE ou quando esta é insuficiente devem receber TNP no PO.

B

Necessidades

calóricas

Pacientes estáveis podem receber 30-35 kcal/kg/dia Suplementos orais enriquecidos com nutrientes imunomoduladores (arginina, nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes), na quantidade de 500 a 1000 kcal/dia são capazes de atenuar a resposta inflamatória e modular a resposta imunológica. Deve-se evitar o uso de soluções lipídicas convencionais no 1º dia de PO de cirurgias de grande porte. Regra de bolso Calorias 25 a 35 kcal/kg/d.

B

Necessidades

protéicas

1,2 a 2,0 g/Kg/dia Proteína 1,5 a 2,0 g prot/kg/d.

B

* de acordo com as diretrizes da ESPEN (2006) e ASPEN (2009).


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GERIATRIA

NECESSIDADES E CONDUTAS De acordo com critérios da ONU, considera-se idoso os indivíduos acima de 60 anos. Os idosos são hospitalizados com maior frequência e com tempo de permanência mais prolongado, visto que representam o segmento populacional com maior risco para incapacidade e doença. Estima-se que 85% deste grupo apresentem alguma doença crônica e 30% duas ou mais doenças associadas, podendo relacionar-se com alteração do estado nutricional. Este segmento populacional apresenta características próprias relacionadas ao estado nutricional, ingestão de alimentos e resposta a terapia nutricional.

Quadro 2 : Recomendações em geriatria e grau de evidência*

Tópicos Recomendações Grau de

evidência

Indicações

Pacientes desnutridos ou em risco nutricional, usar suplementação por via oral para aumentar a ingestão de energia, proteína e micronutrientes, manter ou melhorar o estado nutricional, e melhorar a sobrevida.

A

Em idosos fragilizados, use suplementos nutricionais orais para melhorar ou manter o estado nutricional.

A

Idosos fragilizados podem ser beneficiados com nutrição via cateter enteral, desde que estejam com seu estado geral estabilizado (não em fases terminais da doença).

B

Em pacientes geriátricos com disfagia neurológica grave, use nutrição enteral para assegurar o fornecimento de energia e nutrientes e, com isto, manter ou melhorar o estado nutricional.

A

Em pacientes geriátricos depois de fratura do colo do fêmur e cirurgia ortopédica, use suplementos nutricionais orais para minimizar as complicações.

A

Em caso de depressão, use nutrição enteral para superar a fase de anorexia grave e perda da motivação.

C

Em pacientes dementes, uso de suplemento nutricional oral ou de nutrição enteral por cateter pode levar à melhora doe estado nutricional.

C

Em casos de demência em fase inicial e de intensidade moderada, considere o uso de suplemento nutricional oral e ocasionalmente nutrição enteral por cateter, para garantir um fornecimento adequado de energia e nutrientes, e para evitar a desnutrição.

C

Em pacientes com demência terminal, não é recomendado o uso de nutrição enteral por cateter.

A

Em pacientes com disfagia, não foi ainda comprovada a prevenção de pneumonia por aspiração com uso de nutrição enteral.

C

Suplemento nutricional oral, particularmente com elevado conteúdo de proteína, pode reduzir o risco de formação de úlceras de pressão.

A

Com base na experiência clínica positiva, também é recomendável o uso de nutrição enteral para melhorar a cicatrização de úlceras de pressão.

C


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Tópicos Recomendações Grau de

evidência

Aplicações

Em casos de risco nutricional (por exemplo, ingestão insuficiente de nutrientes, perda de peso involuntária > 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses, IMC < 20 kg/m2), inicie logo a suplementação nutricional oral e/ou nutrição enteral por cateter.

B

Em pacientes geriátricos com disfagia neurológica grave, a nutrição enteral deve ser iniciada tão logo seja possível.

C

Em pacientes geriátricos com disfagia neurológica, a nutrição enteral deve ser acompanhada de terapia intensiva de deglutição ate que seja possível uma ingestão oral segura e eficiente.

C

Inicie a nutrição enteral três horas depois da aplicação de GEP (gastrostomia endoscópica percutânea).

A

Via

Em pacientes geriátricos com disfagia neurológica, dê preferência à GEP (gastrostomia endoscópica percutânea), em vez de cateteres nasogástricos para suporte nutricional prolongado, pois a GEP está associada com menor percentual de insucessos terapêuticos e com estado nutricional mais satisfatório.

A

Use uma GEP, se a expectativa é de uso de nutrição enteral durante mais de quatro semanas.

A

Tipo de fórmula

Fibras na dieta podem contribuir para a normalização das funções intestinais em pacientes idosos alimentados por cateter.

A

* de acordo com as diretrizes da ESPEN (2006) e ASPEN (2009)

PACIENTE CRÍTICO

NECESSIDADES E CONDUTAS Os pacientes internados na unidade de terapia intensiva podem estar em hipercatabolismo, o que leva à liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol, hormônio do crescimento) e resistência periférica a insulina, levando à neoglicogênese. Portanto, ocorre nesses indivíduos uma depleção importante de massa magra e, consequentemente, piora do estado nutricional. A avaliação nutricional dos pacientes graves é difícil, pois os parâmetros antropométricos e bioquímicos estão alterados em função do metabolismo alterado, ocorrendo edema e produção das proteínas de fase aguda (fatores de coagulação, células imune e proteína C reativa e imunoglobulinas). Portanto a avaliação nutricional fica restrita à evolução da ingesta calórica e proteica, sendo que o ideal para que o paciente se mantenha nutrido é o fornecimento de 100% das necessidades diárias de macro e micronutrientes. NECESSIDADES CALÓRICAS As necessidades calóricas dos pacientes podem ser calculadas pela calorimetria indireta, pelas fórmulas disponíveis para esse cálculo ou pela fórmula de bolso.


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A fórmula mais utilizada para esse cálculo e que é utilizada no HC é a fórmula de Harris & Benedict (nutricao.pdf), acrescida do fator lesão e do fator atividade (para pacientes críticos utilizar no máximo o fator lesão de 1,3). A fórmula de bolso deve ser utilizada na seguinte proporção:

25 a 30 kcal/dia nas primeiras 72 horas pós-insulto;

30 a 35 kcal/dia após. NECESSIDADES PROTÉICAS

1,2 a 2,0 gramas de proteína por kg de peso corporal atual por dia;

Avaliar a necessidade proteica individual para ofertar mais ou menos quantidade de acordo com a faixa acima. Para indivíduos menos hipercatabólicos utilizar na faixa menor e mais hipercatabólicos na maior;

Lembrar das situações especiais como insuficiência renal ou hepática.

INSUFICIÊNCIA RENAL

NECESSIDADES E CONDUTAS As principais metas nutricionais são:

Preservar a massa corporal evitando a desnutrição proteicocalórica (DPC)

Estimular a cicatrização de feridas e de funções reparadoras,

Estimular a imunocompetência

Minimizar a toxicidade urêmica

Retardar a progressão do acometimento renal com oferta de substratos de forma ótima, porém não mínima.

NECESSIDADES CALÓRICAS A necessidade calórica deve ser calculada (p.ex. Harris-Benedict) e corrigida dependendo da condição concomitante. Na maioria dos casos não excede 1,3 vezes as necessidades basais, mas pode alcançar 1,5-1,7x em alguns casos isolados. Pode-se utilizar a “fórmula de bolso”. As necessidades calóricas na IRA estão descritas no quadro 3.

Quadro 3: Necessidades energéticas na IRA.

Energia (não proteicas) 25 – 35 Kcal/Kg/dia

Carboidratos 3 – 5 (máx 7) g/Kg/dia

Lipídio 0,8 – 1,2 (máx 1,5) g/Kg/dia

NECESSIDADE PROTÉICA Recomenda-se que pacientes com insuficiência renal (IR) em esquema não dialítico (conservador) utilizem dieta lipoprotéica com 0,6-0,8g/Kg/dia. Caso prescreva-se uma dieta muito lipoprotéica com 0,3g/Kg/dia deve-se associar AA essenciais observando-se a manutenção do seu estado nutricional. Caso seja proposta uma terapia nutricional com



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menos de 0,4-0,5g/Kg/dia de proteína, devem ser suplementados aminoácidos não essenciais (AANE). Deve-se evitar o uso exclusivo de AA essenciais não existindo, de fato, uma relação ótima de AA essenciais: não essenciais (2 a 4 :1). Quando não há restrição proteica, como na vigência de terapia de troca, não há indicação absoluta do uso de AA essenciais exclusivo. Na conduta conservadora com restrição proteica, evitar o uso exclusivo de AA essenciais por mais de 2 a 3 semanas pois pode acarretar hiperamonemia e encefalopatia metabólica. Descrevem-se as necessidades proteicas na IRA conforme a conduta terapêutica no quadro 4.

Quadro 4: Necessidades protéicas na IRA de acordo com a terapia

Conservadora Terapia de troca

Proteína (g/Kg/dia) (AA essencial e não essencial)

0,6–0,8 (máx 1) 1,0 – 1,5

Hipercatabolismo: até1,7

Observação: Aporte protéico de acordo com o aparecimento de nitrogênio uréico (UMA) Aparecimento do nitrogênio ureico (urea nitrogen appearance = UMA)

UMA(g/dia): = N ureico (NU) urinário + NU dialisado + variação do NU do corpo;

Se existirem perdas TGI substanciais, adiciona-se ureia nas secreções;

Total excreção de nitrogênio (g/dia) = 0,97 x UMA + 1,93. Onde: fator 1,93 = perdas de nitrogênio não ureicas (0,031g N2/Kg/dia).

Plano nutricional de acordo com o UMA :

Grupo 1: UMA < 5g/dia: BN neutro ou levemente negativo (s/ emagrecimento ou diálise);

o 20-30g de AA essenciais; o 0,6g/Kg/dia de proteína; o período < 2 semanas.

Grupo 2: UMA 5-10g/dia: balanço nitrogenado (BN) negativo até controle hipercatabolismo;

o 0,8-1,2g/Kg/dia de AA essenciais e não essenciais.

Grupo 3: UMA > 10g/dia: Injúria grave e/ou diálise; o 1,2-1,5g/Kg/dia de AA essenciais e não essenciais.

Descrevem-se as necessidades proteicas na IRC conforme a função glomerular (FG) (Quadro 5) e terapia de troca (Quadro 6).


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Quadro 5: Necessidades proteicas na IRC

Função glomerular Aporte proteico

> 70 mL/min ou Síndrome Nefrótica

0,8 – 1 g/Kg/dia

25-70 mL/min 0,55 – 0,60 g/Kg/dia (2/3 alto valor biológico)

< 25 mL/min 0,55 – 0,60 g/Kg/dia(2/3 alto valor biológico) ou 0,28 g/Kg/dia + AA essenciais ou AA essenciais + cetoácido

Quadro 6: Necessidades proteicas na terapia de troca

Hemodiálise Diálise Peritoneal

Aporte proteico (g/kg)

1,2 – 1,4 (> 50% de alto valor

biológico)

1,2 – 1,5 (> 50% de alto valor

biológico)

APORTE HÍDRICO E DE MICRONUTRIENTES Recomenda-se adequar o aporte hídrico às perdas, mantendo o paciente euvolêmico. Nos quadros de oligoanúria, preconiza-se uma restrição de 1000 mL/dia mais diurese do dia anterior e, na IR poliúrica, 180-240mL/Kg/dia acrescentando-se sódio (2-4mEq/100mL da solução). Orienta-se a reposição de minerais, vitaminas e oligoelementos, conforme descrito no quadro 7.

Quadro 7: Reposição de minerais, vitaminas e oligoelementos conforme a terapia

Nutriente Conservadora Terapia de troca

Fosfato (mg/dia) 600-1000 800-1000

Potássio (mg/dia) 1500-2000 2000-2500

Sódio (g/dia) 1.8-2,5 1,8-2,5

Ácido fólico (mg/dia) 1

Piridoxina (mg/dia) 10 – 20

Vitamina C (mg/dia) 30 – 60

Vitamina D (mg/dia) Conforme Ca, P e PTH

Zn (mg/dia) 15

Se (mg/dia) 50 – 70


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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

CONSEQUENCIAS METABÓLICAS DA DOENÇA HEPÁTICA O fígado é o órgão onde se processam os nutrientes absorvidos tendo papel homeostático e regulatório. Durante a injúria hepática pode ocorrer perda da cetoadaptação com aumento da demanda de precursores da gliconeogênese, da degradação proteica e acúmulo de metabólitos nitrogenados; defeito no transporte de ácidos graxos, na estrutura de lipoproteínas, na depuração periférica dos ácidos graxos e na depuração hepática das lipoproteínas; deaminação contínua de AACR (Músculo) e acúmulo de GLN/NH4/AAA no plasma.

As consequências metabólicas da lesão hepática são: hiper ou hipoglicemia, redução de cetonas, aumento de ácidos graxos livres, de lactato, lipoproteínas e de aminoácidos aromáticos bem como redução de vitaminas A e D e de zinco. Pode ocorrer má absorção gerando esteatorreia e distúrbio na síntese de albumina, transferrina, fibrinogênio, ureia, colina e apoproteínas com redução da excreção de sais biliares, colesterol, ureia e NH4. NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA HEPATOPATIA Os princípios que norteiam o suporte calórico em hepatopatia visam a prevenção da hipoglicemia através do aporte constante de carboidratos, buscando suprir a necessidade de proteínas e gorduras sem excesso e restringindo líquidos e sódio de acordo com o estado clínico de cada paciente. Busca-se ainda suplementa a oferta de vitaminas e oligoelementos.

A avaliação nutricional é dificultada pelo edema de membros, ascite e/ou derrame pleural causados pela descompensação da cirrose ou relacionados à presença de infecção ou hemorragia digestiva.

A oferta caloricoenergética deve ser baseada na equação preconizada por Harris e Benedict ou em torno de 25 kcal/kg/dia, com peso ideal. Na encefalopatia preconiza-se um aporte de 25 a 40 Kcal/Kg/dia, na desnutrição de 40 a 50 Kcal/Kg/dia e peritransplante hepático de 30 a 50 Kcal/Kg/dia.

O requerimento de carboidratos no indivíduo normal é de 150 g/dia. Nos pacientes hepatopatas o aporte deve ser de aproximadamente 6g/h e constituir de 67 a 80% das necessidades calóricas. Na vigência de encefalopatia hepática esta porcentagem deve ser de aproximadamente 75% e no pós-transplante, o carboidrato deve constituir mais de 70% do aporte calórico.

O requerimento lipídico é de 25 a 30% nos doentes crônicos, sendo que se deve ofertar TCM àqueles com síndrome de má absorção.

O requerimento proteico nos pacientes cirróticos está detalhado no quadro abaixo. Na encefalopatia grau III ou IV utilizar aminoácidos de cadeia ramificada (AACR).


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Sempre que possível utilizar a via enteral (oral ou por cateter enteral posicionado no estômago ou no jejuno). A presença de varizes de esôfago ou de estomago não contraindica seu uso, desde que não haja hemorragia digestiva. A via parenteral deve ser utilizada quando ocorrer HDA ou na presença de íleo paralítico, quando ou paciente apresentar estabilidade hemodinâmica

Nutrição Enteral: Para pacientes com hepatopatia aguda ou crônica em encefalopatia hepática graus III e IV ou na vigência de piora do quadro neurológico a fórmula deve ser normoprotéica rica em aminoácidos ramificados (NE para hepatopatas). Deve conter pouco sódio e carga de potássio adequada devido à possibilidade de hiperaldosteronismo secundário e/ou síndrome hepatorrenal. O volume administrado e o total de calorias devem ser adaptados ao quadro clínico, considerando a vigência de descompensações e comorbidades. Não utilizar NE em caso de instabilidade hemodinâmica fora de controle. Nas demais situações, utilizar NE normoproteica padrão,

A Nutrição Parenteral utilizada em hepatopatia deve ser individualizada pela EMTN. Nos pacientes com encefalopatia grave um conjunto de providências deve ser tomada: usar aminoácido de cadeia ramificada, diminuir ou retirar o cobre da solução, restringir polivitamínicos de acordo com o critério clínico.

Quadro 8: Necessidade protéica na doença hepática

Condição clínica Proteína g/kg peso atual/dia

CH compensada

CH descompensada + ingestão inadequada / desnutrição

CH + EH graus I e II

CH + EH graus III e IV

1 a 1,2

1,5

1,0 a 1,5 (transitório 0,5)

0,5 a 1,2

DOENÇAS GASTROINTESTINAIS ESPECÍFICAS

DOENÇA DE CROHN AGUDIZADA E SÍNDROME DO INTESTINO CURTO Na fase inicial, após correção de distúrbios hidroeletrolíticos e minerais, nutrição parenteral exclusiva. Após remissão do quadro agudo, dependendo se evolução favorável, passar para dieta sem lipídios até introdução gradativa e inicial de triglicéride de cadeia média. Se nutrição enteral procurar dieta que contenha, no mínimo, 50% de TCM e seja hidrolisada; PANCREATITE AGUDA

Na pancreatite leve a moderada, não há necessidade de NE por cateter se for possível progredir para dieta VO completa em 5 a 7 dias. Iniciar NE se a nutrição por via oral for impossível em 5 dias.

A conduta preferencial na pancreatite aguda grave é a utilização de dieta oligomérica jejunal. Caso seja impossível alcançar a meta terapêutica por esta via,


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associar NP para completar o aporte. Em caso de intolerância caracterizada por dor, débito fistular ou ascite, suspender a NE e iniciar NP.

Nos casos em que há fenômeno necro-hemorrágico ou má evolução com a nutrição enteral, o paciente deve ser mantido em jejum, com nutrição por via parenteral.

A NE deve sempre infundida de forma contínua em bomba de infusão. DIARREIA PERSISTENTE Nutrição enteral. Caso osmolar considerar diminuição da velocidade de infusão e dieta com osmolalidade menor. Nos casos em que há prejuízo da proliferação da mucosa (diminuição das vilosidades) considerar a possibilidade de dieta oligomérica. Se houver prejuízo do estado nutricional deve-se aventar a possibilidade de nutrição parenteral. Para mais informações, consultar no processo TN.P4 –TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR CATETER , as condutas em caso de distúrbios gastrintestinais. FISTULA GASTRINTESTINAL A conduta nutricional depende do débito e localização da fistula. Utilizar NE quando for possível ultrapassar o trajeto fistuloso com o cateter (exemplo: cateter jejunal em fístula cervical). Se não for possível, em caso de aumento do débito da fístula ou piora do estado nutricional considerar nutrição parenteral.

Necessidades calóricas: 1,2 a 1,5 vezes o GEB (fístula de alto débito) Necessidades proteicas: 1,5 a 2,0 g/kg/dia

Quadro 9: Fatores que influenciam o fechamento espontâneo das fístulas

Fatores Favoráveis Fatores Desfavoráveis

Característica da fístula Trajeto curto

Continuidade intestinal

Trajeto longo

Eversão da mucosa

Órgão de origem Bíleo pancreática

Cólon

Gástrica

Duodenal

Complicações Ausência de obstrução Íleo paralítico

Evisceração

Oclusão intestinal

Defeito da parede abdominal.

Sepse

Etiologia Falha da anastomose Malignidade

DII

Enterite actínica

Doença intestinal

Origem do paciente Mesmo hospital Transferido

Débito da fistula < 500mL/dia > 500mL/dia

Desnutrição Ausente Presente

Duração da fistula Aguda Crônica


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DISTÚRBIOS ALIMENTARES

NECESSIDADES E CONDUTAS A bulimia e a anorexia são dois transtornos alimentares que são acompanhados na internação dos indivíduos com essa doença. Normalmente, a sua internação ocorre na fase de maior necessidade calórica e proteica, quando esses pacientes estão uma magreza tão importante que correm risco iminente de morte. E, portanto, a sua internação é necessária para o tratamento cliniconutricional.

A intervenção nutricional é feita de acordo com as necessidades individuais desses pacientes, sendo que, na maioria das vezes, inicia-se a recuperação nutricional com a introdução de nutrição por cateter enteral, podendo estar associada ou não a alimentação via oral. A renutrição ocorre em três fases:

Fase inicial - duração de três a cinco dias: o Ofertar 20 kcal de peso atual por dia, com o objetivo de evitar a síndrome de

realimentação; o Monitorizar volume hídrico com rigor; o Repor vitaminas, minerais e oligoelementos;

Segunda fase - 5º ao 10º dia após a fase inicial: o Início da dieta com concentração calórica adequada;

Terceira fase: o Fase da recuperação ponderal; o Suplementação de vitaminas e minerais; o Aumentar o aporte calórico até 120 a 150% do recomendado (criança até

200%), chegando a 30 a 50 kcal/kg de peso atual/dia; o Aumentar o aporte proteico para até 2g/kg/dia (criança até 5 g/kg/dia).

O acompanhamento deve ser feito através da avaliação dietética (nutricao.pdf), antropométrica (nutricao.pdf) e bioquímica (TN.P4 –TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR CATETER). Na presença da síndrome de realimentação, checar conduta para pacientes críticos para as devidas providências.



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TN.P7 – PROTOCOLO DE TRIAGEM DO RISCO DE DISFAGIA

INTRODUÇÂO Reiniciar a alimentação por via oral é um progresso importante para o paciente grave, no entanto quadros respiratórios como DPOC, quadros neurológicos como AVC, presença de dispositivos como traqueostomia e sondas nasogástricas, intubação por tempo prolongado podem interferir na deglutição. Na presença de fatores de risco para disfagia, a deglutição do paciente grave deve ser avaliada para iniciar a alimentação por via oral de forma segura, minimizando o risco de aspiração pulmonar. Esta avaliação comporta uma triagem, realizada por enfermeiro e, se for detectado algum sinal de disfagia, exame formal realizado por fonoaudiólogo. Diagnóstico de enfermagem (Taxonomia NANDA International 2009-2011) : Deglutição prejudica (1996). Definição: funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado a um déficit na estrutura ou função oral, faríngea ou esofágica. OBJETIVO GERAL Alimentar o paciente crítico por via oral com segurança. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Verificar em que momento a alimentação por via oral pode ser reiniciada de maneira segura;

Identificar pacientes que necessitem de uma avaliação fonoaudiológica;

Verificar a consistência dos alimentos que o paciente pode deglutir com segurança. ORIENTAÇÕES GERAIS Serão considerados dois grupos de pacientes (pacientes traqueostomizados e não traqueostomizados) com procedimentos de triagem distintos, porém seguindo o mesmo princípio, de realização de teste indireto seguido por teste direto. A triagem deverá ser realizada, preferencialmente, após a higiene oral, por um enfermeiro capacitado, no turno da manhã, eventualmente no turno da tarde e não deverá ser realizada no turno da noite. Realizar o teste com ciência e presença na unidade do fisioterapeuta e do médico. Antes de realizar o teste, verificar o estado de alerta do paciente; se estiver sonolento, a triagem deverá ser realizada em outro momento. Durante a realização dos testes, o paciente deve permanecer sentado na cama, olhando para frente, com os braços apoiados, a cabeça e o pescoço alinhados. Se possível apoiar os pés em um rolo de posicionamento. O enfermeiro deve registrar o resultado da triagem nas anotações de enfermagem; o formulário de triagem preenchido deverá ser arquivado no prontuário do paciente. Quando necessária, a avaliação fonoaudiológica deve ser solicitada pelo médico mediante formulário de interconsulta. Quando a alimentação por via oral for liberada, o paciente deverá ser monitorado para verificar a aceitação e tolerância à dieta bem como a evolução do quadro clínico,


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detectando possível aspiração silenciosa.

Solicitar Rx de tórax a ser realizado antes de iniciar a alimentação VO;

Registrar quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos,

Observar a presença de tosse ou dispneia, SpO2, aspecto da secreção traqueal aspirada;

Monitorar RX de tórax, febre, leucograma. Manter o cateter para alimentação enteral para a infusão de líquidos e para manutenção da nutrição enteral até seu desmame total. Planejar o fracionamento e horários de administração da nutrição enteral para favorecer a ingestão oral. Posicionar adequadamente o paciente no momento das refeições e para oferecer líquidos ou medicamentos por via oral (sentado na cama, olhando para frente, com cabeça e o pescoço alinhados, braços e se possível pés apoiados). Evitar utilização de sedativos que podem interferir no estado de alerta no momento das refeições.

TRIAGEM DA DISFAGIA EM PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes conscientes (Glasgow≥12), em ventilação espontânea por cânula de traqueostomia, com ou sem suporte ventilatório ou de oxigenoterapia e que toleram a desinsuflação do cuff. PRINCÍPIOS GERAIS Pacientes traqueostomizados não devem receber alimentos, líquidos e medicamentos por via oral sem avaliação prévia da deglutição. A presença de uma cânula de traqueostomia interfere na deglutição por reduzir a elevação da laringe e, quando não ocluída, por alterar a pressão supraglótica. O cuff insuflado prejudica a deglutição, pois pressiona a parede esofágica. Pacientes que não toleram a desinsuflação do cuff não devem ser submetidos a triagem mas encaminhados para avaliação por fonoaudióloga. Se o paciente não apresentar sinal de aspiração nas 24 quatro horas após o teste indireto, deve ser realizado o teste direto. MATERIAL NECESSÁRIO

Espátula;

Material para aspiração traqueal e ventilação manual;

Luva de procedimento;

Gaze;

Seringa;

Corante azul gel ou liquido, fornecido pela DND mediante solicitação;

Duas colheres

Um copo


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Espessante e pó para suco (opcional) solicitados na DND;

Formulário “Triagem do risco de disfagia, (paciente com traqueostomia)”. TESTE INDIRETO PROCEDIMENTOS 1. Aspirar a cavidade orofaríngea, evitando acumulo de secreção acima do cuff; 2. Com a espátula, passar corante gel (uma ponta de espátula) ou líquido (3 gotas não

diluídas) em toda a cavidade oral (língua, bochecha, palato, etc.), solicitar que o paciente degluta várias vezes (cuff insuflado);

3. Cânula com cuff: desinsulflar o cuff. Observar a SpO2, o padrão respiratório, a presença de tosse. Se houver sinais de desconforto respiratório insulflar o cuff, suspender a triagem e solicitar avaliação pelo fonoaudiólogo;

4. Ocluir a cânula de traqueostomia com o dedo enluvado por 5 a 10 segundos e verificar se o paciente respira adequadamente pelas vias aéreas superiores. Se o paciente tolerar bem este procedimento, ocluir a cânula com o embolo da seringa, caso contrário ocluir digitalmente apenas no momento da deglutição;

5. Observar e anotar no formulário:

Sialorreia (presença e quantidade);

Tosse (presente, eficiente);

Deglutição da saliva quando solicitado e não;

Qualidade vocal. 6. Solicitar que o paciente degluta e realizar aspiração traqueal, verificar e anotar a

coloração do aspirado; 7. Realizar nova aspiração após uma hora;

INSTRUMENTO PARA O TESTE INDIRETO (paciente com traqueostomia) Estado de alerta: ( ) orientado ( ) responde a comandos verbais ( ) sonolento - neste caso postergar o teste -

Sialorreia ( ) ausente ( ) presente ( ) abundante

Oclusão da cânula ( ) suporta ( ) não suporta

Deglutição da saliva ( ) presente ( ) ausente

Tosse ( ) presente, eficiente ( ) ausente, ineficiente

Qualidade vocal ( ) normal ( ) rouca , soprosa ( ) molhada

Fala ( ) normal ( ) pastosa lentificada

Saída de secreção com corante azul

Imediatamente após a deglutição ( ) não ( ) sim

Uma hora após ( ) não ( ) sim

Na próxima aspiração realizada ( ) não ( ) sim

Condutas:

Se não houver saída de secreções coradas por ou em volta da traqueostomia deverá ser realizado o teste direto;

Caso haja saída de secreções coradas, deverá ser solicitada avaliação por fonoaudiólogo.


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TESTE DIRETO PROCEDIMENTOS

No copo, preparar o líquido corado e espessado na consistência liquidopastosa (semelhante ao mel) com 30 mL de água filtrada, 3 gotas de corante azul liquido (ou uma ponta de espátula de gel) e uma colher rasa de espessante.

Oferecer uma colher desse preparado, sempre que possível com a cânula ocluída, solicitar a deglutição e observar o comportamento do paciente, conforme descrito no instrumento abaixo e atribuir os pontos correspondentes;

Prosseguir com o teste, de acordo com a descrição do instrumento, oferecendo 12 a 20 mL da mistura preparada pela colher;

Manter a observação durante 24 horas para detectar a presença de secreções coradas na aspiração.

INSTRUMENTO PARA O TESTE DIRETO ( paciente com traqueostomia)

Oferecer preparado de consistência liquidopastosa corada com azul

3 a 5 mL (uma colher)

0 pontos 1 ponto Pontos atribuídos

Tosse: ( ) não ( ) sim

Voz ( ) inalterada ( ) molhada

Aspiração após oferta ( ) negativa ( ) positiva

12 ou 20 mL (4 colheres)


Voz ( ) inalterada ( ) molhada

Aspiração após oferta ( ) negativa ( ) positiva

Total

3 pontos ou mais: solicitar avaliação por fonoaudiólogo. Menos de 3 pontos: iniciar dieta por via oral na consistência líquido pastosa.

ENCAMINHAMENTOS Se o resultado for positivo para risco de disfagia, o médico deverá solicitar avaliação formal por meio de um pedido de interconsulta encaminhado à EMTN.(Ramal 17669). Se a triagem for negativa para o risco de disfagia, o paciente inicia dieta na consistência liquidopastosa. Caso a dieta seja bem tolerada, o médico (ou nutricionista) deverá prescrever, a cada dois dias, progressão da consistência da dieta para pastosa (purê - tipo danete), depois pastoso com líquidos e finalmente para sólida, de acordo com a tolerância do paciente. Consultar o nutricionista para adequação da dieta. Se a dieta por via oral for suspensa por um período prolongado (≥ 2 dias ) o teste deverá ser repetido.


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TRIAGEM DA DISFAGIA EM PACIENTES NÃO TRAQUEOSTOMIZADOS

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Paciente consciente, com Glasgow ≥12;

Após intubação prolongada (> 48 horas);

Após AVC. PRINCÍPIOS GERAIS Após extubação, o paciente que permaneceu com tubo traqueal por tempo prolongado (>48 horas) pode apresentar lesões da cavidade oral, laringe e faringe, bem como alterações da motricidade e sensibilidade que podem afetar a deglutição. Paciente com AVC pode apresentar disfagia pela alteração neurológica, dependendo da área comprometida. MATERIAL

Espátula;

Luva de procedimento;

Gaze;

Seringa;

Para o teste direto: Kit para triagem do risco de disfagia (duas colheres, três copos, espessante, pó para suco) – deverá ser solicitado na DND até as 08h00min para o horário da manhã e, eventualmente até as 14h00min para o horário da tarde;

Formulário “Triagem do risco de disfagia, (paciente sem traqueostomia)”. TESTE INDIRETO PROCEDIMENTOS

Realizar o teste indireto preenchendo o formulário e atribuindo a pontuação de acordo e em seguida, somar os pontos obtidos.

INSTRUMENTO: TESTE INDIRETO (PACIENTE SEM TRAQUEOSTOMIA)

Estado de alerta: ( ) orientado ( ) respondendo a comandos verbais

Pontuação 1 ponto 0 pontos Pontos atribuídos

Sialorreia: ( ) ausente ( ) presente

Deglutição de saliva ( ) presente ( ) ausente

Tosse ( ) presente ( ) ausente/ineficiente

Qualidade vocal ( ) normal ( )molhada (borbulhante)

( ) rouca / soprosa

Fala: ( ) normal ( ) pastosa (lentificada)

TOTAL*

* 3 ou mais pontos : realizar o teste direto; Menos de 3 pontos: encaminhar o paciente para avaliação por fonoaudiólogo.


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TESTE DIRETO

PROCEDIMENTOS 1. Consistência liquidapastosa = semelhante ao mel; o alimento cai da colher em fio.

Num copo com aproximadamente 20 mL de água filtrada acrescentar espessante aos poucos até a consistência desejada;

Oferecer uma colher do preparado, solicitar a deglutição e observar o comportamento do paciente (tosse, voz e fala), atribuindo a pontuação descrita no instrumento. Em seguida, oferecer um gole, no copo, e prosseguir com a observação.

2. Consistência pastosa = semelhante a purê, tipo “danete”, onde o alimento cai da colher em bloco:

Acrescentar espessante até esta consistência e prosseguir como descrito acima. 3. Consistência líquida: oferecer água, primeiro um gole pequeno, em seguida um gole

longo e observar; 4. Consistência sólida: oferecer um alimento sólido (um pedaço de bolacha), observar o

comportamento do paciente como anteriormente e verificar se há resíduos alimentares na cavidade oral;

5. Somar os pontos obtidos.

INSTRUMENTO: TESTE DIRETO (paciente não traqueostomizado)

Consistência Líquidopastosa 0 pontos 1 ponto Pontos atribuídos

3 a 5mL


Voz: ( ) inalterada ( ) molhada

Respiração curta ( ) normal ( ) ruidosa

Gole




Consistência Pastosa 0 pontos 1 ponto Pontos atribuídos

3 a 5mL




Gole





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Consistência Líquida (água) 0 pontos 1 ponto Pontos atribuídos

Gole pequeno




Gole longo




Consistência Sólida (bolacha- pedaço)

0 pontos 1 ponto Pontos atribuídos




Resíduos de alimento em cavidade oral

( )não ( ) Sim

Total pontos*

* Menos de 8 pontos: Introdução de dieta VO na consistência tolerada; 8 pontos ou mais: necessidade de avaliação por fonoaudiólogo.

ENCAMINHAMENTOS Registrar o teste e seu resultado nas anotações de enfermagem; o formulário deve ser arquivado no prontuário do paciente. Médico / nutricionista - prescrever a dieta de acordo com a consistência tolerada durante o teste.



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FLUXOGRAMA DA TRIAGEM DE RISCO DE DISFAGIA COM TRAQUEOSTOMIA

Equi

pe M

ultid

isci

plin

ar

(Méd

ico,

Enf

erm

agem

, Nut

ricio

nist

a, F

isio

tera

peut

a)

não

sim

sim

sim

não

sim

não

não

sim

sim

não

não

sim

sim

sim

Suspender

sólidos

Avaliar

posteriormente

Monitorar

durante 48h

OK?

OK?

OK?

Introdução

de líquidos

Glasgow 12

e paciente

alerta?

FIM

≥ 2 saídas

coradas?

Monitorar

aceitação

Monitorar

aceitação

início

Introdução de

alimentos

sólidos

Progressão

para dieta

pastosa

Tolera?

Tolera?

Retornar para

dieta líquida

pastosa

Ocluir com seringaOcluir cânula

Teste direto

Solicitar avaliação formal

por fonoaudiólogo

Suspender

dieta

Prescrição

dietética

Libera dieta

líquida pastosa

Monitora aceitação

e quadro

respiratório até 48h

Desinsuflar Cuff

Teste indireto

Paciente em ventilação

espontânea por traqueostomia.

Prescrição médica de avaliação

da deglutição para dieta VO

Oclusão digital

Suspender

líquidos

≥ 8 pontos?

Aceitação

OK?

Paciente com

previsão de início

de dieta via oral

não

não

Avaliação

fonoaudiológicanão


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Grupo responsável pela elaboração: Roberto José Negrão Nogueira, Elisabeth Dreyer, Alexandre E. de Souza Lima, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Simone Cristina Moda, Ilka de Fátima S.F.Boin






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TN.P8 – DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO FÓSFORO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Especificações: o Número atômico: 15; o Peso atômico: 30,98; o Ânion intracelular mais abundante.

Local de depósito: o 80% associado ao cálcio em esqueleto e dentes; o 9% músculos; o 1% S. Nervoso; o Líquido extracelular: 0,1%.

Absorção: vitamina D;

Metabolização: paratormônio, GH e vitamina D;

Função Geral: composição fundamental dos macronutrientes na produção de energia e na formação e reparação tecidual. Permite a excreção de íons H+ sendo tampão de fosfato pela urina. Está em equilíbrio de difusão com o fosfato inorgânico do citosol das células.

VALORES NORMAIS (PODE HAVER UMA PEQUENA VARIAÇÃO)

Normal adulto: 2,5 – 4,9 mg/dl (0,81 – 1,6 mmol/l);

Normal crianças: o 4 a 8 meses: 4.5 a 6.8 mg/dl; o 1 a 2 anos: 4.6 a 5.7 mg/dL; o 6 anos: 4.2 a 6.7 mg/dL; o 10 anos: 4.0 a 5.5mg/dL.

FONTES DE FÓSFORO

Fósforo inorgânico: cereais e leguminosas;

Fósforo orgânico: carne, vísceras, leite, ovos e semente de cereais. ABSORÇÃO Absorção regulada por:

Paratormônio e GH aumentam a excreção urinária;

Vitamina D aumenta a sua absorção. Reabsorção regulada por:

Solúvel (carnes e laticínios): jejuno médio;

Insolúvel (vegetais e cereais): precisam ser desmembrados dos seus ligantes. Exemplo: milho e aveia (fósforo como ácido fítico), como estes alimentos possuem pouca fitase apesar da sua concentração, o fósforo será pouco absorvido desencadeando o raquitismo.


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Interferem na sua absorção: fitatos, cálcio, ácidos graxos insaturados, ferro, magnésio, alumínio e antiácidos.

DOSE RECOMENDADA

7 a 10 mmol de fósforo/1000Kcal de Nutrição Parenteral e

23 mmol (710mg) de fósforo/litro em Nutrição Enteral. REABSORÇÃO E EXCREÇÃO

Reabsorção renal: 85 – 90% ( 4 a 8mg/minuto);

Excreção renal: 700 – 800mg/dia;

Excreção fecal: 100 – 200mg/dia.

HIPOFOSFATEMIA

DEFINIÇÃO Menor que 3mg/dl (< 0,97mmol/l)

Leve: 2,3 – 3 (0,74 – 0,97);

Moderada: 1,6 – 2,2 (0,52 – 0,71);

Grave: menor que 1,5 (< 0,48);

Não há definição precisa na infância. A freqüência é de 0,5% - 3% em ambiente hospitalar e de 30 a 40% em pacientes sob nutrição especializada. FATORES DE RISCO

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica;

Síndrome da recuperação nutricional;

Alcalose respiratória;

Uso de antiácidos, sucralfato e teofilina. CAUSAS Moderada:

Hiperparatiroidismo, c/ ou s/ osteomalácia;

Raquitismo;

Ingestão excessiva de Carboidratos;

Hipomagnesemia;

Expansão de líquido extracelular;

Alcalose aguda;

Hemodiálise.

Grave

Alcoolismo;


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Cetoacidose diabética (fase de recuperação);

Uso de quelantes no intestino;

Hiperalimentação;

Síndrome da recuperação nutricional;

Captação tumoral (rara);

Queimadura térmica grave;

Síndrome de MA;

Alcalose respiratória;

Recuperação da CAD;

Hiperalimentação parenteral;

Hipertermia terapêutica;

Uso de diurético e antiácidos quelantes;

Deficiência nutricional;

Hipocalcemia, hipomagnesemia, anormalidades da vitamina D;

Gota;

Gestação;

Alcoolismo crônico. FISIOPATOLOGIA DA HIPOFOSFATEMIA Ingestão de carboidratos: debilitará o fósforo extracelular por meio de mecanismos de transporte e metabolismo intracelular.

Alcalose respiratória: ocasiona um desvio intracelular de fosfato. De fato a diminuição do PaCO2 intracelular associada ao aumento do pH ocasiona um aumento da atividade da fosfofrutoquinase ( que é a enzima limitante da glicólise) ocasionando uma fosforilação dos intermediários da glicose com aumento da captação intracelular de fósforo.

A insulina, expansões vigorosas, reativação do metabolismo e neoplasias de rápido crescimento são fatores envolvidos na captação celular de fósforo. Na expansão vigorosa há hipocalcemia com ativação do PTH e, portanto hipofosfatemia. Um exemplo é a cetoacidose diabética onde em 5% dos casos fatores associados à própria terapêutica como a expansão com solução fisiológica, a insulina estimulando a captação de fósforo pelas células e um fator prévio importante como o baixo consumo prévio de nutrientes e assim um diminuto estoque de fósforo. Isso ocorre após 6 a 12 horas de tratamento. Ainda pode haver a fosfatúria secundária à diurese osmótica e ao catabolismo de fosfato orgânico.

Um outro grupo de risco para a hipofosfatemia é o dos alcoólatras que costumeiramente tem uma ingestão deficiente, diarreia, vômitos, usam antiácidos que se ligam e tem ação quelante, há o efeito fosfatúrico do etanol, a deficiência de Mg com fosfatúria e o hiperparatiroidismo secundário com deficiência de cálcio.


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CONSEQUÊNCIAS AGUDAS DA HIPOFOSFATEMIA

Hematológicas: disfunção de hemácias e hemólise, disfunção de leucócitos e disfunção de plaquetas;

Musculares: fraqueza, rabdomiólise e disfunção miocárdica;

Ainda pode ocorrer: disfunção do SNC, neuropatia periférica, disfunção hepática e acidose metabólica;

A Insuficiência respiratória em desnutridos que recebem nutrientes sem fósforo, após 10 dias aliados a uma correção rápida de acidose respiratória crônica pode ocasionar uma falência na função do diafragma com acidose respiratória e hipóxia e grandes dificuldades de desmame. Outra consequência é a deficiência da 2,3 – DPG e do ATP que levam a uma diminuição da afinidade do oxigênio e diminuição da oxigenação tecidual;

A depleção crônica conduz a osteomalácia ou raquitismo. QUADRO CLÍNICO

Dores ósseas com ou sem pseudofraturas, hipoparatiroidismo, resistência à insulina, acidose metabólica, hipocalcemia, tetania, delírio, perda da memória, anorexia.

Mesmo nos quadros leves, pode haver alterações respiratórias e neurológicas. Nos casos moderados a graves, pode haver hemólise eritrocitária e disfunção leucocitária, rabdomiólise, intolerância à glicose e Guillain-Barré similii.

Diminuição da contratilidade diafragmática; a evolução para insuficiência respiratória, arritimias, cardiomiopatia congestiva e até morte pode ocorrer.

Na hipofosfatemia deve-se avaliar se há: hiper ou hipocalcemia associada, insuficiência renal aguda ou crônica.

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO Mais comum quando em uso de NP, porém pode também ocorrer em uso de NE. Pode ou não haver as seguintes manifestações clínicas:

Irritabilidade, apreensão, hiperventilação, parestesia e dormência com debilidade muscular, obnubilação, crise convulsiva, coma e óbito;

Síndrome de Guillain – Barré similii com LCR normal. O uso da NP pode desencadear hipofosfatemia por:

Anabolismo com produção de ATP e assim consumo de fósforo. A glicosúria ocasiona a diurese osmótica e, portanto fosfatúria;

Ainda há a possibilidade de administração insuficiente na NP ou a depleção de P prévia à nutrição.


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TRATAMENTO Depende da causa, ser agudo ou não e da gravidade. Se alcalose respiratória ou infusão de carboidrato raramente há necessidade de tratamento. Níveis abaixo de 1mg/dl são considerados críticos e necessitam de tratamento e interrupção da NP até a correção do distúrbio. Lembrar que doses excessivas que podem ocasionar calcificações metastáticas e convulsões. O aumento de fósforo leva a uma diminuição de cálcio ionizado com convulsões e tetania. Uma dose de 1 mmol/kg em período de 24 horas é geralmente suficiente. De modo geral limita-se a uma quantidade de 30 mMol em 24 horas.

Se K abaixo de 4 mEq/L dar fosfato de K 2mEq/mL (onde cada 1 mL tem 2 mEq de K e 1,1 mMol de fósforo);

Se K acima de 4 mEq/L a opção é o diglicerofosfato de Sódio (Glicophos®) onde em 1mL = 1 mMol de fósforo e 2 mEq de sódio com osmolaridade de 2760 mOsmol/L.

Devido a essa osmolaridade as soluções devem ser administradas de modo lento e diluídas em 24 horas. Pode ser diluído em SG5% ou SF, dependendo da situação clínica. Cada ampola de solução de fósforo deve ser diluída em no mínimo 250 de solução glicosada ou fisiológica.

Em situações em que a clínica é proeminente pode-se optar por reposição mais vigorosa como pode ser observado a seguir:

Depleção leve: 0,16mmol/kg, diluído em 100mL de SG5% ou SF, em 4 – 6 horas;

Moderada: 0,32mmol/kg, diluído em 100mL de SG5% ou SF, em 4 – 6 horas e se grave: 0,64mmol/kg, diluído em 150mL de SG5% ou SF, em 8 – 12 horas.

Em qualquer das opções a cada 6 horas deve-se monitorizar o nível de fósforo e interromper quando o nível no plasma se normalizar.

Não usar em: hipercalcemia, hipocalcemia sintomática e desordens da paratiroide. Em obesos acertar dose diretamente com o peso ideal para evitar a hiperdosagem. Em insuficiência renal a reposição só deve ser realizada após discussão com o nefrologista que cuida do caso para que a mesma leve em consideração a terapia dialítica que vem sendo empregada. Deve-se observar que há grande risco na reposição se insuficiência renal fora de diálise.

Lembrar que o uso de fósforo IV não é isento de complicações podendo resultar em: hipocalcemia, hiperfosfatemia, complicações metastáticas, hipernatremia, hiperpotassemia, desidratação, insuficiência renal, hipotensão e flebite.


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HIPERFOSFATEMIA

CAUSAS

Exógenas: infusão intravenosa, suplementação oral ou por meio de enemas, intoxicações, crianças prematuras que recebem leite de vaca, intoxicação por vitamina D;

Endógenas: síndrome da lise tumoral, rabdomiólise, infarto ósseo, hipertermia maligna, hemólise, distúrbios acidobásicos (acidose lática, cetoacidose diabética, acidose respiratória);

Diminuição da excreção urinária: insuficiência renal, hipoparatiroidismo, acromegalia, calcinose tumoral, intoxicação devido à vitamina D, uso terapêutico de bisfosfonato, deficiência de Mg;

Pseudo-hipofosfatemia: mieloma múltiplo, hemólise in vitro, hipertrigliceridemia, insuficiência renal, hipoparatiroidismo, acromegalia (gigantismo).

CLÍNICA

Parestesias de extremidades, confusão mental, sensação de peso nas pernas, hipertensão, hipocalcemia;

O aumento da relação Ca x PO4 acima de 70 resulta na deposição de cálcio tecidual, diminuindo cálcio circulante;

A inibição da 1-alfa-hidroxilase ocasiona uma menor produção de 1,25(OH)2D3 e do cálcio sérico;

A calcificação ectópica tem como tríade relacionada: insuficiência renal crônica + uso vitamina D e infusão de fósforo em excesso.

TRATAMENTO

Tratar a hipocalcemia, se houver tetania franca;

Se desidratação, expandir com soro fisiológico;

Redução da absorção intestinal: quelantes ( sais de cálcio 5 a 10 mL cada 6 a 12 horas, se não houver nefropatia sais de alumínio);

Casos graves ou de insuficiência renal considerar diálise.



ÁREAS ENVOLVIDAS



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ANEXOS TN.A1

Grupo responsável pela elaboração: Elisabeth Dreyer, Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre E. de Souza Lima, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Simone Cristina Moda, Ilka de Fátima S.F.Boin






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ANEXOS

TN.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE

EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

NORMAS E PORTARIAS Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/SNVS Nº 272, de 8 abril de 1998, Regulamento

técnico para a terapia de nutrição parenteral.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC Nº 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para terapia de nutrição enteral.

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Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 131, de 08 de março de 2005. Define normas para o credenciamento das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional. Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/PT-131.htm

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National patient safety agency (UK): Reducing harm caused by the misplacement of nasogastric feeding tubes http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59798&p=4 http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59794&p=4

http://www.hc.unicamp.br/servicos/emtn

http://www.sbnpe.com.br/

http://www.espen.org/

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http://www.aacn.org/

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http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59794&p


NUTRICIONAL

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TN.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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03/01/2011

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TN.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Fichas de acompanhamento de pacientes: 5 anos

Documentos administrativos e de RH : 2 anos

Listagens eletrônicas: prazo indeterminado


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TN.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA

Acesso pelo link manual_paciente_enteral.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/manual_paciente_enteral.pdf


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Documents

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional · 63/2000 da ANVISA, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) atua no Hospital das Clínicas na prevenção e tratamento