Cuidados de enfermagem Cuidados de enfermagem na Terapia nutricionalna Terapia nutricional

Enfª Luciana F. KarstenEnfª Luciana F. Karsten

A desnutrição, é freqüente em pacientes hospitalizados e deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente.

A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional.

Nutrição enteral ou NE é segundo o Ministério da Saúde, designa todo e qualquer "alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas".

Definições

A Terapia Nutricional é definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente.

Importância da nutriçãoImportância da nutrição

DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =

Dependência prolongada do ventilador

Internamento prolongado na UCI

Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais

Aumento da mortalidade com mal nutrição ligeira/moderada ou grave

Nutrição EnteralNutrição Enteral

Administração de dietas formuladas após avaliação da nutricionista que balanceia as necessidades do aporte nutricional do paciente.

Através de sondas em gerais: Exemplo: nasogástrica

nasoentérica

gastrostomia

jejunostomia

Indicações da Terapia Nutricional Enteral em adultosIndicações da Terapia Nutricional Enteral em adultos

Pacientes que não podem se alimentar • Inconsciência

• Anorexia nervosa

• Lesões orais

• AVC

• Neoplasias

Pacientes com ingestão oral insuficiente

• Trauma

• Septicemia

• Alcoolismo crônico

• Depressão grave

• Queimaduras

Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto

• Doença de Crohn

• Colite ulcerativa

• Carcinoma do TGI

• Pancreatite

• Quimioterapia

• Radioterapia

Pacientes com disfunção do TGI • Síndrome de má absorção

• Fístula

• Síndrome do intestino curto

Contra-indicações da NPEContra-indicações da NPE

• Obstrução mecânica do TGI;• Disfunção do TGI ou condições que

requerem repouso intestinal;• Vômitos e diarréia grave;• Refluxo gastro-esofágico intenso;• Instabilidade hemodinâmica;• Hemorragia GI severa;• Pancreatite aguda grave;• Doença terminal.

Classificação das complicações da TNEClassificação das complicações da TNEGastrintestinais • Náuseas

• Vômitos• Estase gástrica• RGE• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência• Diarréia/Obstipação

Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação• Hiperglicemia/Hipoglicemia• Anormalidades de eletrólitos• Alterações da função hepática

Mecânicas • Erosão nasal e necrose• Abscesso septonasal• Sinusite aguda, rouquidão, otite• Faringite• Esofagite, ulceração esofágica, estenose• Fístula traqueoesofágica• Ruptura de varizes esofágicas• Obstrução da sonda• Saída ou migração acidental da sonda

Infecciosas • Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula

Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa

Psicológicas • Ansiedade• Depressão• Falta de estímulo ao paladar• Monotonia alimentar• Insociabilidade• Inatividade

Interações medicamentosasInterações medicamentosas

Interações medicamento-nutrientes Absorção gastrintestinal Distribuição corporal Processos metabólicos Excreção renal Alteração quantitativa do efeito farmacológico Alteração qualitativa

Tipo de incompatibilidadeTipo de incompatibilidade

Farmacológicas São as mais freqüentes Ocorrem devido a modificação no mecanismo de ação dos

fármacos, quando administrados junto com NE.• Alteram a tolerância do paciente à dieta.

Exemplos Uso prolongado de cimetidina: a absorção gástrica de ferro

e vitamina B12 Agentes procinéticos (metoclopramida): a motilidade

gastrintestinal produzindo cólicas e diarréias. Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser antagonizado

por altos teores de vitamina K na dieta. Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica em lipídios se

opõe ao seu efeito

Farmacêuticas Alteração do efeito terapêutico devido a modificação da

forma farmacêutica do medicamento. Causadas pela trituração de comprimidos com

revestimento entérico ou pela abertura de cápsulas de liberação lenta para passar o conteúdo por sonda.

Redução ou aumento da taxa de absorção do medicamento.

Aumento da ação, toxicidade ou reações adversas.• Não triturar medicamentos:

Com revestimento entérico (aspirina) De liberação retardada (teofilina) Comprimidos efervescentes (Vit. C) Cápsulas gelatinosa (nifedipina)

Farmacinéticas A nutrição enteral afeta os processos de liberação,

absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.

Exemplo Diuréticos de alça (furosemida): a excreção de Na+, Cl,

Mg2+ e Ca2+

Precauções Medicamentos que exigem meio ácido para sua

absorção (cetoconazol, antiácidos), é preciso confirmar se a extremidade distal da sonda se encontra realmente no estômago.

Físico-Químicas Ocorre quando o medicamento é administrado junto com a fórmula

enteral e provoca alterações da textura da mesma por formação de grânulos ou gel.

Isso pode causar prejuízo da absorção do medicamento e/ou do nutriente por quelação, alteração na consistência e viscosidade da dieta, ou obstrução da sonda.

Exemplo Sais de K+: obstrução da sonda (sorcal) Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da quantidade

administrada por adsorção às paredes da sonda. Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando administrada com

nutrientes ou jejum Solução de sulfato ferrosos: formação de gel Antiácidos (sais de alumínio): precipitação das proteínas

Fisiológicas Ações não farmacológicas do medicamento. Podem provocar:

• Alteração da saliva e do paladar, devido a excreção dos medicamentos na saliva.

• Irritação da mucosa, náuseas, vômitos e sangramentos por alterações da motilidade intestinal.

• Alteração do apetite.

Exemplos Antidepressivos (amitriptilina): redução da produção de saliva (cáries,

boca seca, glossite e estomatite) Tetraciclina: destruição das bactérias orais com crescimento de

fungos na cavidade oral e no trato digestivo superior (candidiase) Anti-neoplásicos (cisplatina): dano às células de replicação rápida

(glossite e estomatite). Antibióticos (ciprofloxacina): destruição das bactérias intestinais.

Administração de Administração de Medicamentos por SondaMedicamentos por Sonda

Os medicamentos administrados por sonda podem ser líquidos ou sólidos

As formas farmacêuticas líquidas são as mais adequadas

Para administrar medicamentos com formas farmacêuticas sólidas é preciso triturar o comprimido e misturar com água ou abrir as cápsulas de gelatina e dissolver em água.

OBS: Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstrução e

reduzir as incompatibilidades e infecções; Evitar a administração simultânea de dois ou mais

medicamentos; Administrar primeiro as formas líquidas e depois as mais

densas.

Cuidados com a TNECuidados com a TNE

Para evitar os mecanismos físico-químicos e farmacêuticas:

Cuidado com o diâmetro da sonda: quando menor de 2mm, embora mais confortável para o paciente, ocorre obstruções com mais facilidade.

Não administrar nenhum medicamento pela sonda ao mesmo tempo que a dieta.

Se forem vários medicamentos, administrar cada um em separado.

Administração de dieta, infusões de líquidos e medicamentos - posicionar o paciente sentado e ou, sendo acamado, manter cabeceira elevada por no mínimo 30 graus, (diminuindo riscos de aspirações de dieta, refluxos gástricos), e não deitar o paciente logo após ingesta alimentar e hídrica, lavar a sonda com água filtrada após administração de dietas (1 -2 seringas de 20 ml), medicamentos, mantendo sua permeabilidade, evitando obstruções por resíduos alimentares. Havendo obstruções, pode se realizar manobras para desobstrução, infiltrando água morna (ideal com seringa de 50 ml).

Observação e detecção de anormalidades - obstrução, vazamentos, quebras dos conectores das extremidades proximais, Se (gastrostomia) proteger a pele se houver contato com conteúdo gástrico, para evitar formação de lesões, inflamações, infecções.

Tempo de troca - determinado pelo protocolo do serviço de acompanhamento do paciente.

Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX torácico/abdominal,

Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região pilórica;

Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração;Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;

Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;

Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;

Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta;

Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispnéia;

Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas;

Nutrição Parenteral TotalNutrição Parenteral Total

Definição Definição

É o método de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV.

As metas da NPT são:- melhorar o estado nutricional do pte- estabelecer um balanço nitrogenado positivo- manter a massa muscular- promover ganho de peso- melhorar o processo de recuperação

Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado

O BN é a medida da ingestão de nitrogênio, presente nas proteínas, menos o nitrogênio excretado ou perdido pelo organismo durante um determinado tempo, geralmente um período de 24 horas. Assim, o BN resulta da diferença entre o nitrogênio ingerido (NI) e o nitrogênio excretado (urina, fezes e outras perdas).

Balanço Nitrogenado NegativoBalanço Nitrogenado Negativo

Acontece quando a ingesta de nutrientes é significamente inferior àquela necessária para manter seu organismo funcionante.

O corpo dessa forma começa a usar as proteínas musculares para liberar energia para o organismo continuar funcionando.

Composição da NPTComposição da NPT

A NPT é formulada com:

- AA- Hidratos de carbono- Lipídios- Eletrólitos- Micronutrientes (vitaminas)- Água

IndicaçõesIndicações

O suporte nutricional parenteral está indicado quando há impossibilidade da utilização do TGI:

Definitiva obstrução da via digestiva

peritonites

pancreatites

fístulas digestivas

doença inflamatória intestinal

síndrome da má-absorção

Preparo pré-operatório com desnutrição severa

Hipermetabolismo sepse

IRA

Condições especiais encefalopatia hepática

anorexia nervosa

tétano

Difícil acesso venoso grandes queimados

anormalidades sangüíneas

Deve ser mantida em geladeira entre 4º a 8º C.

Antes de instalar no pte deve ser retirada da geladeira 2 hs no mínimo de antecedência.

ArmazenamentoArmazenamento

Vias de administraçãoVias de administração

Método parcial periférico:Administrada por veia periférica e complemento da

nutrição enteralA NPT é menos hipertônica e contem menos glicose em sua formulaçãoPode ser usada pelo tempo máximo de 2 semanas

Método de linha central:São altamente concentradasGeralmente na Subclávia ou jugular internaA ponta do catéter central deve estar localizada no

terço médico da VCS e nunca no AD

IncompatibilidadeIncompatibilidade

Atentar formação de precipitadosmudança da corformação de espumaformação de gás

Devido a alta concentração de glicose na NPT é necessário acesso de grande calibre

A NPT deve correr em via exclusiva SEMPRE

Complicações e ações de Complicações e ações de EnfermagemEnfermagem

Pneumotórax:

Devido a colocação errada do acesso central

Ações Posição FowlerDar segurançaMonitorizar SVPreparar para torococentese ou DT

Embolia gasosa:

Cateter desconectado, ausência de tampa na entrada ou segmento bloqueado do sistema vascular

Ações Fechar bem as conexõesRecolocar o cateter imediatamente e comunicar o médicoRecolocar a tampa e comunicar o médicoColocar o pte em DLE e colocar a cabeça

em uma posição mais baixa. Avisar o médico.

Linha de cateter coagulada:

Jatos de heparina inadequados/pouco freqüentes ou interrupção da infusão.

Ações Administrar jatos de heparina nas linhas não usadas duas vezes por dia

Monitorizar a velocidade de infusão a cada hora e inspecionar a integridade da linha

Cateter mal colocado:

Movimentação do pte ou desprendimento do cateter e contaminação.

Ações Parar a infusão e notificar o médico

Fechar todos os locais de conexão do cateter

Sepse:

Desprendimento do curativo, solução contaminada ou infecção local na inserção do cateter.

Ações Reforçar e trocar os curativos com técnica asséptica

Jogar fora solução contaminada e comunicar o farmacêutico

Comunicar o médico e monitorizar SV

Hiperglicemia:

Intolerância a glicose.

Ações Monitorizar níveis de glicose (urina e sangue)Monitorizar a diureseObservar se há letargia, confusãoComunicar ao médico (insulina pode ser acrescentada na NPT)

Sobrecarga hídrica:

Líquido infundido rapidamente.

Ações Diminuir a velocidade de infusão

Monitorizar SV

Comunicar ao médico

Tratar insuficiência respiratória sentando o pte e instalando oxigênio CPM

Hipoglicemia de rebote:

Interrupção rápida da NPT.

Ações Monitorizar os sintomas (fraqueza, tremores, cefaléia, fome)

Desmamar gradualmente a NPT

Outras complicações:

Hemotórax, hidrotórax

Hematomas locais

Trombose venosa

Arritmias

Alteração dos eletrólitos

Hemorragias