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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA NEUROLÓGICA
Doenças neurológicas podem ser classificadas em 2 tipos:
1-Doença neurológica que surge de deficiência ouexcesso nutricional
As doenças de etiologia nutricional são atribuídas:• Alcoolismo (causa mais freqüente);• Desnutrição• Má absorção
2-Doença neurológica com etiologia não nutricionalA terapia nutricional nesses casos é adjuvante ao controlemédico.
LESÕES, TRAUMAS E SINAIS DE LOCALIZAÇÃO
O cérebro é composto pela substância cinzenta (córtexcerebral), substância branca e pelos gânglios da base. Ocórtex cerebral possui diversas áreas com uma funçãodeterminada, que pode ser perdida na ocorrência de umalesão nesta área.
Fig.1 – Anatomia
As lesões, traumas ou massas localizadas, acarretam umasérie de conseqüências dependendo do local afetado, como:
Lobo frontal – Manifestações psiquiátricas (depressão,mania, alteração de personalidade); Lobo frontal próximo a base do crânio – Pode perderolfato e ter alterações visuais; Porção central – Apraxia motora Lobos temporais – Afeta memória, funções da fala epode ter convulsões; Lobo parietal direito – incapacidade de focalizar atenção,ignora o lado esquerdo do corpo; Junção dos lobos temporal, parietal e frontal – problemasna fala; Lobos occipitais – cegueira cortical; Cerebelo e tronco cerebral – Hidrocefalia; Tronco cerebral - Pode afetar qualquer nervo cranianoque inerva a face e cabeça, prejudicando a nutrição do
paciente, já que não conseguem se alimentar sem o risco deaspiração de líquidos e alimentos para os pulmões; Medula – Afeta centro respiratório e cardíaco, causamsinais do neurônio motor ao nível da massa e sinais motoressuperiores abaixo da massa. Hipófise e hipotálamo – Manifestações sistêmicas(anormalidades eletrolíticas e metabólicas secundárias àdesregulação de hormônio adrenocortical, tireóideo eantidiurético), déficits binoculares e síndrome da secreçãoinapropriada de hormônio antidiurético. Hipotálamo – Anorexia ou excesso de alimentação; Nervos periféricos e junção neuromuscular – prejuízo noato de alimentar-se.
TERAPIA NUTRICIONALO tratamento do pacientes neurológico é complexo.
Esses pacientes estão em risco de desnutrição pelocomprometimento de obter, preparar e levar os alimentos àboca, da capacidade cognitiva e pela presença da disfagia.
A avaliação nutricional tem como objetivo melhorar osresultados e a qualidade de vida do paciente. A avaliaçãonutricional deve conter: História dietética – avaliar mastigação, deglutição; História de perda ou ganho de peso – Perda 10% -risco nutricional; Anemia não deve ser observada, pois o ferro énecessário para síntese de dopamina e serotonina.
Alterações decorrentes da doença neurológica: Declínio na função e capacidade de cuidar-se; É necessário ajuda para realizar necessidades básicas,como a busca pelo alimento; Nas lesões agudas (Trauma, AVC) – Pode sernecessário o suporte nutricional enteral;
Em situações onde o preparo dos alimentos torna-se umadifícil tarefa: Utilizar alimentos de conveniência; Utilizar alimentos prontos, pré-embalados em porçõesindividuais.
Questões alimentares
O paciente com doença neurológica pode apresentaralgumas incapacidades de acordo com a região do SNC quefor lesada, incapacitando-o de alimentar-se. Fraqueza dos membros, paralisia do lado
dominante – O ato de comer torna-se desagradávele aumenta o risco de aspiração (sentar o pacienteereto);
Saciedade precoce – Refeições pequenas efreqüentes podem ajudar;
Hemianopsia e negligência – Pode prejudicar opaciente, pois apresenta apenas a visão de umalado e ignora a parte afetada do corpo;
Confusão e demência – Paciente não lembra dealimentar-se, não consegue preparar a alimentaçãocom segurança – É NECESSÁRIO SUPERVISÃOE ASSISTÊNCIA.
Processo oralDurante este estágio da alimentação alguns problemas
são encontrados, como:
Tosse Alimentação prolongada Disfagia
TERAPIA NUTRICIONAL NAS NEUROPATIAS
Aspiração dealimentos para os
pulmões
Prof. José Aroldo [email protected]
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A disfagia é um problema comum nesses pacientes etem sintomas associados como: babar, sufocar ou tossirapós ou durante as refeições, incapacidade de sugar, reflexode vômito ausente, infecções respiratórias crônicas, perdade peso e anorexia.
Deglutição
O processo de deglutição pode ser dividido em 3 fases:1- Fase oral = O alimento combinado com a saliva émastigado (se necessário) e um bolo é formado pela línguaque empurra o alimento para trás da cavidade oralespremendo-o contra o palato mole e duro.
Na Pressão Intracraniana aumentada ou lesão do nervocraniano ocorre enfraquecimento dos movimentos linguais edo músculo labial, levando a dificuldade de formar o bolo emovê-lo.
2- Fase Faríngea = Esta fase ocorre em 4 eventosconsecutivos: Palato mole eleva-se fechando a nasofaringe; Hióide e a laringe se elevam e as cordas vocais
protegem a via aérea; Faringe se contrai e o esfíncter cricofaríngeo relaxa
permitindo a passagem do alimento para o esôfago; Reinicia-se a respiração.
Os sintomas de incoordenação nesta fase incluemvômito, asfixia e regurgitação nasofaríngea.
3- Fase esofágica = O bolo prossegue pelo esôfago até oestômago. Esta fase é completamente involuntária.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Primeiro passo obrigatório. Deve incluir avaliação globale histórico do peso. O reconhecimento de sinais precoces esintomas de disfunção é imprescindível para a rápidaimplementação do plano de cuidado apropriado. Asvariáveis-chaves que afetam a ingestão nutricional devemser avaliadas cuidadosamente (obtenção, preparo e ingestãodo alimento).
DISFAGIA (FICAR ATENTO AO GRAU DE DISGAFIASEGUNDO DAN WAITZBERG)
O grau de disfagia deverá ser avaliado e, desta forma,traçada a conduta, objetivando a alimentação por via oralsegura ou alteração da consistência, do método deadministração ou ambos.
De acordo com o Dan, a textura é modificada de acordocom o grau de disfagia, como:
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4Normal
Grau depurê: purê,
preparaçõeshomogêneas
e pudins
Grau dealteraçãomecânica:
coesividade deSemi-sólidos,
requerhabilidade demastigação
frutas evegetaisExcluir
produtos secos(crackers)
Grau demaciez: Sólidos
maciosRequer
habilidade paraa mastigação
Fácil de cortar -carnes, frutas e
vegetaisExcluir
alimentos durose muito secos
Qualqueralimento
detexturasólida
A utilização de modificadores de consistência, além defavorecer a deglutição, aumenta o aporte calórico e diminui orisco de aspiração.ATENÇÃO: Condutas da KRAUSE para líquidos e texturapara pacientes com dificuldades de deglutição.
Líquidos• São facilmente aspirados para os pulmões - Pneumonia• Engrossamento de líquidos (leite em pó magro, maisena,suplementos modulares de CHO ou engrossadorescontendo maisena modificada);• Preferir líquidos com alto percentual de água;• Picolés, gelo e frutas frescas – Fonte adicional de água;• Estimular fontes não cafeinadas – Cafeína tem efeitodiurético;• Leite – Associado a sintomas de produção excessiva demuco (Não tem comprovação) – Não retirar da alimentação! Encorajar o uso com espessantes;• Bexiga neurogênica –– Distribuir líquidos uniformemente;OBS: Para diminuir a freqüência da ITU – Aumentar aingestão de suco de uva do monte.
Textura• Progressão da doença - disfagia e eliminação de gruposalimentares inteiros.• Suplementação vitamínica pode ser necessária;• Alterar a consistência para mole ou purê;• Incentivar refeições pequenas e freqüentes;• A deglutição pode ser melhorada acentuando o paladar,textura e temperatura dos alimentos;• Substituir água por sucos;• Temperatura fria é melhor tolerada;• Carbonação – Pode ser bem tolerada pela modificação datextura;• Molhos e condimentos – Facilitam a deglutição;• Massas úmidas, ensopados e ovos – Bem tolerados
I.DOENÇAS NEUROLÓGICAS DE ETIOLOGIANUTRICIONAL
As enfermidades sistêmicas como alcoolismo,incapacidade de ingestão de alimentos, síndromes de má-absorção, síndromes paraneoplásicas, hipotireoidismo,insuficiência renal, SIDA, gastrectomia, cirurgia bariátrica,dentre outras, podem causar DEP e/ou desnutriçãovitamínica.
O alcoolismo é a causa mais comum relaciona àspolineuropatias por deficiências nutricionais.
1.AMBIOPIA NUTRICIONAL causada por deficiência deB12, tiamina, riboflavina e piridoxina.
2.DEGENERAÇÃO CEREBELAR relacionada aoalcoolismo, mas também pode estar relacionada a outrascausas de desnutrição (CA TGI ou anorexia nervosa).
3.PELAGRA a deficiência de niacina também pode afetaro SNC.
4.DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 resulta em mielopatiacombinada subaguda, degeneração de nervos ópticos e dosnervos periféricos, além de substância branca encefálica.
Krause: ANEMIA PERNICIOSA (B12)A tríade clássica: anemia, déficits neurológicos e atrofiaepitelial da língua.
Etiologia e fisiopatologia:
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• As lesões ocorrem inicialmente nas bainhas mielínicas dosnervos ópticos, substância branca e nervos periféricos.• A inserção de ácidos graxos irregulares nas bainhasmielínicas.
Achados clínicos e tratamento:• Anemia macrocítica;• Fraqueza geral e parestesias;• Não tratado: disgeusia, marcha deficiente, espasticidade,contraturas, irritabilidade, apatia, sonolência, instabilidadeemocional, confusão acentuada, depressão e def. visual;
Diagnóstico:• Determinação da B12 sérica – Níveis < 150mg/ml. Testemais definitivo: Teste Schilling (FI)
Considerações Nutricionais• KRAUSE: Recomendado dieta com proteínas de alto valorbiológico, suplementação com ferro, vitamina C e outrasvitaminas do complexo B (inclusive ácido fólico).
Tratamento:- Inicialmente – Doses diárias de 1000mcg de B12 IM(semanas);- Após, doses semanais de 100mcg de B12 IM (meses);- Manutenção – Doses mensais de 100mcg administradaspor toda vida se houver ausência de FI.
5.DEFICIÊNCIA DE VITAMINA E pode causar neuropatiasensitivo-motora, oftalmoplegia, degeneração retiniana emiopatia. Pode ocorrer em distúrbios de absorção degorduras, como na fibrose cística.
6.DEFICIÊNCIA DE TIAMINA resulta em acúmulo deácido lático e em redução da absorção de oxigênio tecidual.A deficiência está associada ao beribéri, síndrome deWernicke-Korsakoff, degeneração cerebelar cortical esíndrome de Stracham.
O beribéri caracteriza-se como neuropatia periférica eparestesias dolorosas que progridem dos segmentos distaispara proximais, déficit muscular distal e simétrico, amiotrofia,cãibras, atrofia tegumentar além de insuficiência cardíaca.
A síndrome de Wernicke-Korsakoff é gerada peladeficiência vitamínica B1 e desencadeada pelaadministração de glicose, infecção e traumatismo.
Krause - SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF• Resulta da deficiência crônica de Tiamina (B1);• Ocorre com maior freqüência nos alcoólatras.
Etiologia e fisiopatologia• A deficiência de B1 é a causa e sua depleção ocorre em 7a 8 sem;
Achados clínicos e tratamento• Encefalopatia, Nistagmo, Ataxia da marcha (Wernicke).
Tratamento:• Dose: 50 a 100 mg/B1 via parenteral por vários dias.• Nunca administrar glicose antes da B1;• Hepatopatas- resposta pode ser demorada.
Considerações Nutricionais• Suplementação de B1;•Ingerir alimentos: grãos integrais, pães e cereaisenriquecidos;• Eliminar o uso do álcool.
• Em casos de encefalopatia – verificar a necessidade derestrição de proteínas.
7.TOXICIDADE POR VITAMINA A A hipervitaminose Aacentua a permeabilidade dos plexos coróides, causandoaumento de líquido céfalo-raquidiano e hipertensãointracraniana.
8.TOXICIDADE POR VITAMINA B6 pode desencadearneuropatia sensorial.
9.DOENÇA DE WILSON resultado de acúmulo de cobrepor deficiência de ceruloplasmina.
10.ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (KRAUSE) Édefinido como um início agudo de déficit neurológico focal ouglobal com duração > 24h, e atribuível a doenças daneurovasculatura intra ou extracraniana.
Fatores de risco:- Idade avançada (+ significativo);- Modificáveis: hipertensão e o fumo;- Outros fatores: doença cardíaca, FA, DM e uso decontraceptivos orais.
Tratamento Nutricional:• Após AVC: redução de colesterol, gordura e sal – équestionável;• Importante manter o EN adequado;• Disfagia – freqüente contribui para as complicações e mauprognóstico - associada a:Risco aumentando de desnutrição;Risco aumentando de Infecções pulmonares;Incapacidade;Internação hospitalar
Fig. 2: Fatores relacionados à nutrição e risco de AVC(KRAUSE)
II. DOENÇAS NEUROLÓGICAS DE ETIOLOGIANÃO NUTRICIONAL
1.ADRENOMIELOLEUCODISTROFIA É uma deficiênciacongênita de enzimas que afeta o metabolismo dos ácidosgraxos de cadeia muito longa, acarretando seu acúmulo nocérebro e glândulas supra-renais.
Achados clínicos e tratamento:• Mielopatia, neuropatia periférica e desmielinização cerebral• Manifestações- 4 e 8 anos – Insuficiência adrenal;• Disartria e disfagia – Prejuízo na alimentação
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Considerações Nutricionais:• Exclusão dos ác. graxos de cadeia muito longa (VLCFA)não comprovada;•Óleo de lorenzo – diminui VLCFA – Evolução clínica não éalterada.
2.DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) É a causa maiscomum de demência em idosos.
Os fatores de risco são: ordem de nascimento, lesãocefálica, baixo nível educacional e presença de Síndrome deDown, além do componente genético.
Dentre os eventos fisiopatológicos mais importantesestão a ocorrência de deposição extracelular de peptídeosbeta-amilóides com plaquetas senis e formação errática deneurofibrilas intracelulares.
A nutrição parece ser um dos fatores que podemdesempenhar papel terapêutico na DA.
Antioxidantes, homocisteína, folato, vitamina B6 e B12são fatores extensamente avaliados, mas ainda nãoconsolidados como relacionados à fisiopatologia da DA.
Achados clínicos:
A homocisteína é ativa no tecido encefálico epossivelmente contribui para a DA via mecanismosvasculares ou atuando como neurotoxina.
Ingestões elevadas de folato relacionam-se ao baixorisco de acidente vascular encefálico, presumivelmente porreduzir as concentrações de homocisteína.
A deficiência de B12, folato e B6 pode causar acúmulode homocisteína.
Orientações:• Desligar rádios e televisões durante as refeições;• Oferecer um alimento por vez em pratos pequenos;• Supervisionar as refeições• Utilizar pratos e tigela de cores diferentes dos alimentosoferecidos;• Estágio final – Disfagia.
Para diminuir a perda de peso:Oferecer lanches frequentes;Alimentos com alto teor de nutrientes;Suplementos alimentares;
USO DE ALIMENTOS COM PROPRIEDADESANTIOXIDANTES
Muitos estudos sugerem que o estresse oxidativo e oacúmulo de radicais livres associam-se à fisiopatologia daneurodegeneração que ocorre na DA.
Os agentes antioxidantes (AO) podem ser classificadosem não-enzimáticos ou enzimáticos.
AO não enzimáticos: vitamina E, betacaroteno, vitamina C,flavonóides, proteínas do plasma, selênio, glutationa,clorofilina, L-cisteína e curcumina.
AO enzimático: superóxido dismutase, catalase, NADPH-quinona oxidoredutase, glutationa peroxidase, enzimas dereparo.
Além do uso de vitaminas e fitoquímicos, o uso deminerais antioxidantes também tem sido estudado, comoselênio e zinco.
O selênio oferece proteção contra doenças crônicasassociadas ao envelhecimento. Está presente em brócolis,couve, aipo, pepino, cebola, alho e rabanete. Deficiência deselênio causa concentração reduzida de glutationaperoxidase, presente no SNC.
O zinco atua como antioxidante via proteínasantioxidantes como as metalotioneínas e a superóxidodismutase, que ajudam a manter a integridade e ainstabilidade genômica.
Embora exista defesa AO enzimática endógena éplausível o uso de AO exógenos.
ANTIOXIDANTE ALIMENTOÁcido elágico UvaAntocianidina Mirtilo
Beta-caroteno Mamão, cenoura
Catequina Chá
Clorofila Espinafre
Curcumina Curry
Flavinóides Batata, repolho branco
Flavonóides Brócolis, salsa, berinjela,morango
Licopeno(carotenóide) Tomate
Polifenóis Noz
Quercetina Vinho
Taninos Repolho
Vitamina C Laranja, morango
FATORES DE RISCO
A idade, a predisposição genética e o traumatismocraniano consistem um forte grupo de fatores relacionadoscom a doença de Alzheimer (DA). Outros incluem exposiçãoa metais pesados (alumínio), em conjunto com apredisposição genética.
As alterações da proteína precursora de amiloide (APP)são identificadas em situações de traumatismo cranianoagudo, que podem evoluir para uma disfunçãoneurodegenerativa.
A dieta também é considerada um fator de risco, devido auma demonstração de forte correlação positiva entre aingestão de gorduras e de calorias totais, com a prevalênciade doença de Alzheimer. A ingestão adequada de vitaminasC, E, B6, B12 e folato, bem como ácidos graxos insaturados,diminui o risco de Alzheimer.
QUADRO CLÍNICO
A doença de Alzheimer associa-se a uma redução dosníveis corticais de acetilcolina, colina-acetiltransferase enorepinefrina, ressaltando-se a diminuição de acetilcolina edegeneração neuronal.
O processo neurodegenerativo é atribuído àhiperfosforilação da proteína tau, com consequente
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formação dos emaranhados neurofibrilares e dos distúrbiosmetabólicos da proteína beta-amilóide que forma as placasneuríticas.
TERAPIA NUTRICIONAL
O paciente portador torna-se incapaz de alimentar-se porconsequência das limitações cognitivas e físicas. Alémdisso, devem-se considerar a perda de peso e a caquexiaque são achados clínicos frequentes relacionados com umelevado risco de infecções, úlceras da derme e queda detemperatura, com consequente redução da qualidade devida.
Alguns fatores podem contribuir para a redução do pesocorporal, como a atrofia do córtex temporal, a diminuição doNPY, o aumento da TMB e o processo de envelhecimento.Mesmo diante dessas alterações não existemrecomendações específicas para a avaliação nutricional dospacientes com DA, sendo seguidas as diretrizes deavaliação de pacientes idosos.
Para a DA ainda não existem recomendaçõesespecíficas, uma vez que as DRIs foram desenhadas paraindivíduos saudáveis. A prática da alimentação saudável apartir de princípios nutricionais ameniza as alteraçõesfisiológicas do envelhecimento e as metabólicasdesenvolvidas na DA, proporcionando melhor qualidade devida.
3.ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) Atrofiaprogressiva dos nervos motores e fraqueza muscular
Fisiopatologia:• Neurodegeneração na substância cinzenta da medulaespinhal e córtex cerebral;• Mutações na superóxido dismutase cobre-zinco;• Estresse oxidativo - proposta para a perda de neurônios;• Defeito no transporte do glutamato.
Achados clínicos e tratamento:• Diagnóstico é clínico – 95% casos;• Fraqueza muscular – Pernas, mãos, braços e orofaringe;• Perda dos neurônios motores – Perda da mobilidade;• Perda de neurônios corticais – Disartria e disfagia(insidiosa);• Perda de função dos músculos bulbares e respiratórios,disfagia oral e faríngea – Pode ser necessário suportenutricional;• Não existe terapia – Medidas de suporte
Terapia Nutricional - As alterações nutricionais emetabólicas:
A intervenção é dividida em 5 estágios:
1 – Hábitos alimentares normais (Escala 10-9):• Iniciar a educação do paciente;• Monitorar a hidratação e estado nutricional;• Líquidos – 2l/dia – Fontes não cafeinadas (cafeína édiurética);• Perda de peso ≥10% - risco nutricional.
2 – Problemas alimentares precoces (Escala 8-7) – KRAUSE
• Pacientes começam a ter dificuldades com a alimentação;• Tosse e tempo de refeição longo;• Modificação da consistência, evitar líquidos finos e usaralimentos de fácil mastigação e deglutição;
3 - Alteração da consistência dietética (Escala 6-5)• Com a evolução dos sintomas o transporte oral do alimentotorna-se dificultado• Alterar a consistência para mole ou purê;• Evitar líquidos finos e vegetais e carnes crus;• Espessamento de líquidos;• Preferir líquidos com alto percentual de água para manter ahidratação;• Picolés, gelo e frutas frescas – Fonte adicional de água;• Incentivar refeições pequenas e freqüentes;• Substituir água por sucos;• Temperatura fria é melhor tolerada;• A carbonação também é benéfica;• Pacientes na posição ereta• Disfagia: Suplementação vitamínica e mineral pode sernecessárias;• Fibras - constipação.
4 – Alimentação por sonda (Escala 5-4)• Desidratação aguda;• Perda de peso – indicativos de suporte nutricional;• TNE preferida a NPT - objetivo melhorar a qualidade devida;• EN adequado – Mantém a saúde por mais tempo.
5 – (Escala 2-1)• Não consegue alimentar-se por VO (nível final da disfagia)• Ausência de deglutição – Ventilação mecânica• Alimentação por sonda é permanente
4. EPILEPSIA Distúrbio intermitente do sistema nervosodecorrente de descarga repentina, excessiva, desordenadade neurônios.
Achados clínicos e tratamento:• Convulsões generalizadas – Envolve todo o córtexcerebral;• Convulsões parciais – Envolve um foco isolado.
As Medicações utilizadas podem alterar o estado nutricional:
- Fenobarbital, fenitoína e primidona: Interfere na absorçãointestinal de Ca – Osteomalácia/ raquitismo – Recomenda-se suplementação de vitamina D, suplementação de ácidofólico interfere no metabolismo da fenitoína;
- Fenobarbital, fenitoína: Redução de albumina - aumento daconcentração da droga livre e possível toxicidade.
- Fenitoína: TNE contínua diminui sua absorção, o álcooldiminui o efeito desta droga e sua abs. é diminuída pelapresença de alimentos.
Recomendação: Alimentação por sonda antes e após a dosede fenitoína varia de 1 a 4 h. O mais comum é um intervalode 2 h antes e após a dose de fenitoína.
TRATAMENTO NUTRICIONAL
Dieta cetogênica:• Último recurso para o tratamento;• Tratamento não convencional, mínimos efeitos colaterais enão dispendioso;• Controlará completamente 1/3 das crianças;
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A dieta cria e mantém um estado de cetose, seumecanismo de ação não está claro, mas seu benefício podeser devido a alteração no metabolismo neuronal, onde ocorpo cetônico comporta-se como um inibidor dosneurotransmissores, produzindo um efeito anticonvulsivante.
• 2 formas de dieta cetogênica;• Criança faz jejum de 24 a 72h até produzir um cetonúria4+;• Drogas devem ser suspensas.
Tradicional:• Ingestão calórica 4:1 de gordura/proteína e carboidratos;• Energia: 75% das recomendações para peso e altura idealcomo lipídeo;• Proteína: 1g/kg/dia;• CHO : fornecem o restante de calorias protéica e de CH;• Fluidos: 65ml/kg/dia sem ultrapassar 2L/dia;• Suplementação de vitaminas e cálcio.
Dieta cetogênica com base em TCM:• Substitui as gorduras de cadeia longa pelo TCM;• Dieta – maior quantidade de alimentos não cetogênicos:frutas, vegetais, pequenas porções de pão e outros amidos;• Não se limita os líquidosOBS: A duração é limitada, pode ser descontinuada após 2 a3 anos.
5. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) Polineuropatia inflamatória, desmielinizante, de início súbito,agudo com predileção pelos nervos motores,incluindo os cranianos e diafragma.
Achados clínicos e tratamento:• Sintomas: arreflexia, fraqueza dos membros proximais,fraqueza dos nervos cranianos e insuficiência respiratória.• Diagnóstico é clínico;• A capacidade vital e a deglutição podem deteriorar-serapidamente – cuidado intensivo;• Tratamento: plasmaferese, imunoglobulina venosa,esteróides.
Tratamento nutricional:A SGB tem uma evolução rápida e durante a fase aguda
é semelhante ao neurotrauma.
• Suporte nutricional por sonda - ajudar a restabelecer umequilíbrio positivo de nitrogênio e atenuar o consumomuscular.
Energia: 40 a 45kcal/kg não protéicas;Proteínas: 2 a 2,5g/kg
6. ENXAQUECA Patologia do sistema neurológicocaracterizada por dor, fotofobia, náuseas e vômitos. Tem-seliberação de substância P e neurotransmissoresinflamatórios em resposta ao estresse que afetam o fluxosanguíneo cerebral. A síndrome é definida como umacefaléia intensa, episódica, latejante, geralmente em um ladoda cabeça.
Fisiopatologia:
Os vasos sanguíneos durais estão dilatados e o fluxo desangue pulsátil através desses vasos faz com que eledistenda e irrite a dura-máter sensível a dor.
Pacientes com enxaqueca apresentamhiperagregabilidade plaquetária, decorrente do aumento deserotonina, diminuição da atividade da MonoAminoOxidase(MAO) e sensibilidade a PGI2.
Objetivos da Terapia Nutricional: diminuir a agregaçãoplaquetária e inibir neurotransmissores inflamatórios.
Formas de enxaqueca: sem aura (cefaléia unilateral, latejo,fotofobia, náuseas e vômitos) e com aura (adicionam-sealterações visuais como o escotoma (ponto cego).
Diagnóstico:1.Sem aura: > 5 episódios de cefaléia de 4-72h de duração,
unilateral, latejante, de intensidade moderada a grave,associada a náuseas e vômitos ou foto/fonofobia;
2.Com aura: > 2 ataques de 4-72h de duração, pontos cegose não atribuível a outras patologias.
Fatores desencadeantes:- não alimentares
Tabela 5: Fatores não alimentares desencadeadores de enxaqueca – CHEMIN & MURA.Categorias Desencadeantes ExemplosSono Alterações no padrão de sono Sono em excesso, sono insuficiente, cochilosHormônios Alterações e flutuações no níveis de
estrógenoCiclo menstrual, uso de anticoncepcionais, terapia de reposiçãohormonal, perimenopausa, menopausa, ovulação
Ambiente Clima
LuzesSonsOdoresPoluentesAlérgenosOutros
Alterações na temperatura, frio ou calor extremos, umidade,alterações na pressão barométricaLuzes brilhanetes, ofuscantes, fluorescentes, piscantes ou telasSons altosPerfumes, odores químicosNuvem de poluição, fumaçaAlta atitude, viagem de avião
Estresse Períodos de muito estresseEstresse acumuladoEmoções reprimidas
Ansiedade, preocupação, choque, depressão, excitação, fadigamental, perca e tristeza intensa. Tanto estresse positivo comonegativo podem ser desencadeantes. A forma de reagir a situaçõespode desencadear a enxaqueca.Tarefas e situações estressantes
Droga Substâncias químicas, medicamentos Benzeno, inseticidasAtenalol, cafeína (uso ou retirada), cimetidina, dianazol. Ciclofenaco,bloqueadores de receptores de hidrogênio, hidralazina, indometacina,nifedipina, nitrofurosamina, nitroglicerina, reserpina
Físico ExaustãoVisuaisCansaço e fadiga
Exercício em excesso, em calor intenso, exaustivo (por exemplo,maratona)Força a vista, tela de computador, luzes
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- Alimentares: para ser desencadeado por alimento deveocorrer após 6h da ingestão alimentar, efeito reproduzível ea retirada do alimento leva à melhora da cefaléia.Corresponde a 20% dos episódios de enxaqueca, mesmocom a fração IgE reduzida. Alimentos maisdesencadeadores: chocolate, queijo e bebidasalcoólicas.
PRINCIPAIS FATORES ALIMENTARESDESENCADEANTES
a)Aminas (tiramina, feniletilamina, octamina, histidina etriptaminase) falsos neurtrasnmissores (anfetaminas).Alimentos ricos em tiramina queijos maturados, cerveja,casca de banana, embutidos, repolho fermentado, molho desoja, chocolate e alimentos armazenados em temperaturasinadequadas e por tempo prolongado.
Alimento rico em feniletilamina chocolate.
b)Cafeína.c)Bebidas alcoólicas.d)Nitratos e nitritos.e)Alto conteúdo de W6 e W9 / alto conteúdo de lipídeos da
dieta.f)Aspartame.
g)Presença de H. pylori.h)Hipoglicemia.i)Sorvete (após 30 a 60s da ingestão do alimento).
TRATAMENTO
- uso de drogas: beta-bloqueadores, antidepressivos, ISRS,AINEs etc.- estratégias nutricionais:dieta de exclusão;evitar jejum/hipoglicemia;riboflavina 400mg (doses de 25mg por via oral);magnésio (em casos de deficiência);triptofano 500mg de 6/6 horas;isoflavonas 60mg/dia; eW3 e W6-GLA.- uso de compostos de relevância nutricional/fitoterápico:capsaicina e tanaceto.
Alimentos que provavelmente desencadeiam enxaquecassubsequentes a hipoglicemia: Chocolate, queijo, frutascítricas, bananas, nozes, carnes curadas, produtos lácteos,cereais, feijões, cachorro-quente, pizza, aditivos alimentares,café, chá, bebidas a base de cola, bebidas alcoólicas (vinho,cerveja e uísque).
Tabela 6: Fatores alimentares desencadeadores de enxaqueca – CHEMIN & MURA.Categorias Possíveis desencadeantes
Bebidas Chocolate e cacau, bebidas alcoòlicas (especialmente vinho tinto, cerveja e xerez), cafeínaFrutas Figos, uva-passa, papaia, abacate, (especialmente se muito maduro), ameixas vermelhas, bananas
maduras e frutas cítricas (especialmente a laranja)Hortaliças Sauerkraut (repolho fermentado), vagem, cebola, alho, conservas (picles), cogumelosLeguminosas Em geral, principalmente ervilha. Molho de soja.Pâes e cereais Pão fermentado, doughnutsLácteos Leite e derivados fermentados (por exemplo, creme azedo), queijos amarelos e azuis (por exemplo,
gouda, gruyêre, parmesão, emental, roquefort, gorgonzola, brie, camembert)Carnes Carnes curadas (por exemplo, presunto, salame), peixe salgado, peixe em conserva (por exemplo,
sardinha, anchovas), patês, caviar. Carnes cntendo nitritos e nitratos.Sopas Sopas enlatadas, cubos de carne concentradosDoces ChocolateOutros Trigo e derivados, oleaginosas, glutamatomonossódico, amaciantes de carne, aspartame, levedura,
alimentos fermentados, marinados ou em conserva (picles), ovosJejum prolongado
Nutrientes Quantidades excessivas de niacina e vitamina A
7. MIASTENIA GRAVE (MG) É uma doença auto imunebem caracterizada, onde o sistema imunológico dá origem auma resposta aos receptores de acetilcolina (AChR).
Achados clínicos e tratamento:• Reincidiva e remissão da fraqueza e fadiga variam deminutos a dias;• Sintomas: diplopia, disartria, fraqueza muscular facial edisfagia (desnutrição);• 10% pacientes – Fraqueza diafragmática – dificuldadesrespiratórias.
Tratamento Nutricional:• Apresentam comprometimento da mastigação e deglutição;• Ingerir alimentos com alto teor nutricional no início dasrefeições;• Preferir refeições pequenas e freqüentes;• A atividade física é limitada antes das refeições;• Nas crises respiratórias – Suporte nutricional. Avaliar acapacidade de deglutição desses pacientes
8. ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) É caracterizada peladestruição da bainha de mielina (formação de esclera ou
tecido de cicatrização) em múltiplas áreas dos nervosópticos, medula espinhal e cérebro.
Fisiopatologia:• Causa é indeterminada e alguns fatores ambientais podemcontribuir como a latitude e a dieta.•Vit D – Pode regular o sistema imune inibindo a doençaauto-imune;• Estudos recentes: Ômega-3 não está relacionado ao riscode EM – Porém, existe um risco menor de EM com ingestãomaior de ácido linolênico;• Outros fatores de risco: idade, fumo e a disposição donascimento (região geográfica).
Efeitos colaterais do uso em curto prazo dos esteróides:• Aumento do apetite, ganho de peso, retenção de líquidos,nervosismo, insônia, redução de B12 e folato(Suplementação pode ser necessária).
Achados Clínicos e Tratamento:• Não há tratamento comprovado para alterar a evolução daEM• Terapia física e ocupacional;
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• Medicamentos: esteróides,hormônio adrenocorticotrópico(ACTH) e a prednisolona;• Uso de Metrotexato: Anorexia e vômitos.
Bexiga neurogênica:• Distribuir líquidos uniformemente;• Diminuir a freqüência da ITU- Estimular ingestão de sucode uva do monte.
Constipação intestinal ou Diarréia:• Dieta com alto teor de fibras, ameixas adicionais e líquidos
Tratamento Nutricional:• Dieta de baixo teor de gordura, sem glúten, com EPA eDHA – sem resultados conclusivos.• Suplementação com ácido linolênico (óleo de açafrão esoja) pode ter algum efeito benéfico;
Disfagia:• Alteração na consistência para itens macios ou líquidosespessados;
Dificuldade de visão, disartria, ambulação precária:• Usar alimentos prontos, pré-embalados, porçõesindividuais ou alimentos de conveniência.9. DOENÇA DE PARKINSON (DP) É uma doençaprogressiva e incapacitante devido a diminuição detransmissão de dopamina
Fisiopatologia: Perda de neurônios dopaminérgicos nasubstância negra assim como de tirosina hidroxilase, aenzima de limitação da taxa da dopamina. São descritas 3teoria para etiologia da DP:1- Alt. do metabolismo da dopamina decorrente de lesãoneural;2- Exposição a neurotoxinas ambientais;3- Predisposição.
Vários fatores ambientais têm sido implicados na etiologia:• Usuário de drogas endovenosas;• Lipídeos e antioxidantes;• Variação geográfica – Países industrializados e áreasagrárias com uso de toxinas e sobrecarga de ferro emanganês
Achados Clínicos e Tratamento:• Diagnóstico clínico – Tremor, rigidez e bradicinesia.• Tratamento - L-dopa (precurssor da dopamina que éconvertido em dopamina pela enzima dopa descarboxilase eatravessa a BHE).
Tratamento Nutricional:O tratamento é focado na interação droga –nutriente.
1- Grandes AAs competem pelo mecanismo de transporte:• Eliminação ou diminuição (10g) de PTNs no desjejum e
almoço e adição na refeição da noite – Cuidado p/deficiência em vitaminas do complexo B e cálcio;• Estudo: Proporção de 5:1carboidrato/proteína – Aumentonos Níveis L-dopa.
2- Piridoxina e o aspartame• A descarboxilase é dependente de piridoxina, quantidadeexcessiva desta vitamina pode levar a metabolização da L-dopa na periferia e não no SNC;• Fenilalanina compete com a L-dopa pela captação.• Feijões de fava – ricos em L-dopa, pode ser utilizadosubstituindo outros alimentos protéicos;
III. DOENÇAS NEUROLÓGICAS AGUDAS
Em pacientes neurológicos agudos, tanto a dificuldadede obter o alimento como a resposta endócrino-metabólicaao trauma contribui sobremaneira para a desnutrição.
Reação metabólica ao jejum em pacientes normais eem doentes neurológicos agudos
PACIENTENORMAL
DOENTENEUROLÓGICO
GEB ↓ Inicialmente ↓ /posteriormente ↑
Uso de glicose limitado ↑Uso de lipídeos ↑ ↑Uso de cetonas ↑ ↓Gliconeogênese Inicialmente ↑ ↑Catabolismomuscular
↓ após 5 a 7 dias ↑
A.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
O GEB geralmente é bastante elevado e varia de 75 a 250%do BEG (média 140%), dependendo:- gravidade do trauma;- lesões encefálicas secundárias (ex.: crise epiléptica);- morbidades associadas (ex.: desnutrição pré-existente); e- uso de medicações.
Doentes que pontuam em escala de Glasgow (CGS) de4 a 5 têm gasto energético em torno de 26% acima doprevisto. Entre 6 e 7 possuem necessidades intermediáriase aqueles com CGS superior a sete apresentamnecessidades menores. Em caso de uso de barbitúricospode ocorrer redução em até 14% do GEB.
Diretrizes para estimar o GET em pacientes com TCE:
CONDIÇÕES CONDUTASSepse ↑ 7,2% calorias padrão para cada
1º.C > 37º.CPostura anormal /crises epilépticas
↑ 20 – 30% do padrão (Max 3.500 a4.000kcal)
Com não sedado 140% do GEBComa barbitúrico 100 – 120% do GEBTCE moderado 120 – 130% do GEBTCE grave 140 – 200% do GEB
TCE leve – CGS entre 13 – 15;TCE moderado – CGS entre 9 – 12;TCE grave – CGS < 8.
TCE com hipermetabolismo muitas das vezes possuemnecessidades protéicas situando entre 2 – 2,5g/kg/dia,entretanto, como não há evidências que suportem que oaporte protéico intenso evite o BN negativo, recomenda-se:- PTN = 1,5 – 2,0g/kg/dia;- Relação caloria não-protéica/g de N2 = 100:1.
B.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
O cálculo das necessidades energéticas deve ser feitopor Harris-benedict e fator estresse. Recomenda-se relaçãocaloria não-protéica/g de N2 < 150:1, QUANDO ASFUNÇÕES HEPÁTICAS E RENAIS ESTIVEREMADEQUADAS.
Após a fase aguda, o cálculo das necessidades calóricaspode ser realizado de acordo com as seguintes fórmulas:
- Paraplegia: 28kcal/kg (subtraindo 4,5kg do peso idealcalculado);
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- Tetraplegia: 23kcal/kg (subtraindo 9,0kg do peso idealcalculado).
C.LESÕES CRANIANAS
1.Avaliar a deglutição e presença de disfagia.2.Avaliação do estado nutricional
a.Peso: O peso pode ser estimado com base na altura doindivíduo, onde:
Peso desejável = [A (cm) – 100] – {[A (cm) – 150] / 5} ± 5
(+) 5kg para compleição física grande(-) 5kg para compleição física pequena
A compleição física é dada pela determinação da medida doperímetro do pulso (PP) e da estatura (E), onde:
Compleição física (CF) = E (cm) / PP (cm)
Homens< 9,6 CF grande> 10,5 CF pequena
Mulheres< 10,1 CF grande> 11,0 CF pequena
Em casos de IMC>27kg/m2, deve-se ajustá-lo, onde:
Peso ajustado = (Peso atual – Peso desejável) x 0,25 +Peso desejável
b.Altura: Pode ser estimada pela altura do joelho.
c.Avaliação bioquímica: proteínas plasmáticas (avaliar aalteração decorrente da doença aguda) e o BN.
3.Cálculo das necessidades energéticas: segundo HarrisBenedict ou utilizando fórmulas de bolso (25 a30kcal/kg) à beira do leito, facilitando a prática doprofissional. Lembrar que situações de maior estresse(politrauma) necessitam de mais de 30kcal/kg.
4.Cálculo das necessidades protéicas: em geral nãosuperam 1,5g/kg/dia.
SUPORTE NUTRICIONAL NAS DOENÇASNEUROLÓGICAS AGUDAS
A via de acesso preferencial em doenças neurológicasagudas é a via enteral, precoce, ou seja, 24 a 48h apósadmissão na UTI.
Inicia-se com 500 – 800mL (500 a 800kcal) nas 24h emsistema fechado e em sistema aberto preconiza-se 50 –100mL de 3/3h.
O objetivo calórico a ser atingido é de 70-80% nasprimeiras 48 – 72h.
A evolução deve ser gradativa (10 a 20mL/h/dia nosistema fechado ou 50mL/dose no sistema aberto).
EXERCÍCIOS DE DOENÇAS PULMONARES ENEUROLÓGICAS
1) (NutMed) A fibrose cística é um distúrbio complexo querequer grande atenção do nutricionista. Leia atentamente asafirmativas a seguir:I - a terapia de reposição de enzimas pancreáticas é oprimeiro passo para corrigir a má digestão e má absorçãoque ocorrem nesses pacientes;II – a quantidade de enzimas administradas depende dograu de insuficiência pancreática, da quantidade e qualidadedos alimentos consumidos e do tipo de enzimas utilizadas;III – as microesferas enzimáticas não devem ser misturadascom alimentos que possuem pH acima de 6,0, comoprodutos lácteos;IV – mesmo com suplementação de enzimas pancreáticasas vitaminas lipossolúveis são geralmente absorvidasinadequadamente.
Assinale a alternativa correta:(A) apenas a afirmativa I está correta;(B) apenas a afirmativa II está correta;(C) apenas as afirmativas I e II estão corretas;(D) apenas as afirmativas III e IV estão corretas;(E) todas as alternativas estão corretas.
2) (NutMed ) Na atualidade, os estudos sobre modificaçõesmetabólicas e ventilatórias para pacientes com insuficiênciarespiratória consideram que, para a obtenção de umadiminuição de produção de CO2 em torno de 20%, a dietadeverá contemplar diminuição da proporção de:
(A) glicose a favor de incremento de lipídios;(B) lipídios a favor de incremento de glicose;(C) proteínas a favor de incremento de glicose;(D) lipídios a favor de incremento de proteínas;(E) glicose a favor de incremento de proteínas.
3) (NutMed) No paciente enfisematoso que apresentadiagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica severa,o cuidado nutricional deverá:
(A) o controle do quociente respiratório e a manutenção doestado nutricional adequado;
(B) a redução da produção de CO2 e o estímulo a perdaponderal;
(C) a redução da produção de CO2 e o aumento doconsumo de carboidratos complexos;
(D) o controle do quociente respiratório e a restrição doconsumo de lipídeos;
4) (Residência / HUPE-2003) São objetivos do apoionutricional para pacientes com fibrose cística:
(A) controlar a malabsorção e prevenir as deficiênciasnutricionais;
(B) manter o peso ideal e minimizar as interações droga-nutriente;
(C) melhorar a resistência às infecções e facilitar a liberaçãode ventilação mecânica;
(D) fornecer as necessidades nutricionais básicas epreservar a massa corpórea magra.
5) (Residência / HUPE-2002) No tratamento dietético dopaciente desnutrido com DPOC, a oferta excessiva decalorias sob a forma de glicídios leva a uma inadequadaelevação da freqüência respiratória, conseqüente a maiorprodução de CO2. Este quadro é resultante de um aumentona:
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(A) lipólise;(B) glicólise;(C) lipogênese;(D) glicogênese.
6) (Residência / HUPE-2002) A desnutrição da DPOC é dotipo marasmática e é caracterizada por:
(A) elevação da resposta ventilatória;(B) aumento da massa corpórea magra;(C) diminuição da reserva gordurosa subcutânea;(D) redução da taxa sérica das proteínas viscerais.
7) (NutMed ) As crianças prematuras são mais sujeitas àdisplasia broncopulmonar, uma doença pulmonar crônica nainfância. Neste grupo de pacientes, o crescimento linear émais lento e as necessidades de energia em kcal/kg/dia,está na faixa de:
(A) 50-85(B) 90-110(C) 120-130(D) 140-160
8) (Residência HUPE-2000) Pacientes com fibrose císticanecessitam de cuidados especiais na tentativa de reduçãodos sintomas característicos da doença. Objetivando isso,utilizam-se no tratamento cápsulas contendo enzimaspancreáticas. Nas crianças, estas são abertas e seuconteúdo misturado ao alimento.
A alternativa que indica um alimento próprio para estautilização e a respectiva razão é:
(A) leite, devido ao seu odor;(B) maçã, devido ao seu pH;(C) pudim, devido a sua consistência;(D) sorvete, devido a sua temperatura;(E) vitamina, devido a sua solubilidade.
9) (NutMed) A utilização de uma dieta com baixaconcentração de hidrato de carbono, com intuito de reduzir aprodução de dióxido de carbono, deve ser instituída naseguinte contexto clínico:(A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;(B) Infecção pulmonar;(C) Edema pulmonar;(D) Bronquite crônica;
10) (Residência HUPE-2006) Juliana, 22 anos, emacompanhamento nutricional a nível ambulatorial, possuidisgnóstico de fibrose cística e faz uso regular de enzimaspancreáticas. Para esta paciente, uma das recomendaçõesnutricionais deverá ser:
(A) suplementar vitaminas hidrossolúveis(B) suplementar vitaminas lipossolúveis(C) restringir ingestão de lipídeos(D) restringir ingestão de sódio
11) A Residente de Nutrição, da área de pneumologia,apresentará um caso clínico sobre mucoviscidose. Além daevolução clínica e dietoterápica de seu paciente ela deveráapresentar a fisiopatologia da doença. Sua exposiçãoiniciará esclarecendo que a causa da mucoviscidose e suasimplicações na viscosidade das secreções mucosas são,respectivamente (Residência HUPE 2009):(A) congênita /desidratação e redução(B) idiopática / hiperidratação e redução(C) hereditária / desidratação e aumento
(D) transmissível / hiperidratação e aumento
12) Na DPOC estável, a ingestão protéica deve ser de(FESP 2009) por kg de peso seco:(A)1,0 – 1,5(B)1,0 – 2,0(C)1,5 – 2,0(D)2,0 – 2,5(E)0,6 – 1,0
13)O cálculo de necessidades energéticas (Kcal/Kgpeso/dia), proposto por Deitel e cols para pacientes cominsuficiência respiratória na fase catabólica é de (EAOT2002)
(A) 35 a 40.(B) 20 a 25.(C) 25 a 35.(D) 40 a 45.
14) Com relação ao QR, assinale a opção INCORRETA(CSM 2004):(A)Dietas ricas em CHO aumentam o QR.(B)É a razão CO2 produzido por O2 consumido.(C)QR = 1,0 reflete a oxidação de lipídeos.(D)A produção de co2 é maior em hipercatabólicos que em
desnutridos.
15)O QR acima de 1,0 durante a Terapia Nutricional refere-se a (CSM 2005):
(A)Baixa oferta de glicose.(B)Excessiva oferta de glicose.(C)Maior consumo de o2 em relação ao co2 produzido.(D)Excessiva oferta de lipídeos.(E)Excessiva oferta de proteínas.
16)A nutrição enteral está indicada em crianças com fibrosecística quando (CSM 2006):
(A)Se encontra em risco de desequilíbrio energético.(B)Estão em crescimento rápido.(C)Há diminuição na velocidade de ganho de peso.(D)Relação P/A é de 85 – 90% do peso ideal.(E)Relação P/A é menor que 75% do peso ideal.
17)A Síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma doença docerebelo e tronco cerebral que ocorre maiscomumente em alcoólatras, sendo uma das maisgraves conseqüências do alcoolismo. Tal patologiaresulta da deficiência da vitamina (EAOT 2009):
(A) B12(B) B6(C) B1(D) B2
18)A esclerose lateral amiotrófica ( ELA ) é uma patologiaque envolve a atrofia progressiva dos nervos motores efraqueza muscular em processo irreversível. O tratamentonutricional está relacionado principalmente à (EAOT 2003)
(A) disfagia progressiva.(B) alta demanda energética.(C) perda acentuada de proteínas.(D) alteração grave da absorção intestinal.
19)Na fase inicial da alimentação para pacientes comdisfagia e alto risco de broncoaspiração, NÃO deve seroferecido o seguinte alimento (CSM 2005)
(A) Flan(B) Sopa liquidificada espessada(C) Vitamina de frutas grossa
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(D) Gelatina(E) Purê de legumesa)20)A consistência de dieta mais adequada para um pacientecom disfagia é (CSM 2006):a)(A) Líquida espessada ou pastosa lisa(B) Branda ou normal abrandada(C) Líquida de prova ou líquida clara(D) Semilíquida ou pastosa(E) Semipastosa ou branda liquidificada
21) Em relação a disfagia, podemos afirmar que (NutMed):(A) Os líquidos de consistência fina como a água e refrescossão melhor deglutidos do que os espessados;(B) O leite é considerado um líquido extremamente nutritivo,não devendo ser retirado da dieta de pacientes disfágicos;(C) A nutrição parenteral é sempre necessária nos primeiros7 dias de tratamento, evitando assim o declínio da saúdenutricional;(D) O suporte nutricional em pacientes disfágicos ajuda aevitar complicações como broncoaspiração, pneumonia,flebite e sepse relacionadas às doenças neurológicas;
22) Não é fator de risco de acidente vascular cerebral(NutMed):(A) Índice de massa corporal >27kg/m2 em mulheres;(B) Ganho de peso > 11kg em mulheres acima de 16 anos;(C) Proporção tórax-quadril >0,7 em homens;(D) Diabetes mellitus;(E) Hipertensão.
23) Dentre os alimentos abaixo quais contribuem para odesenvolvimento da crise de enxaqueca (NutMed):(A) frutas cítricas, biscoito, avelã e leite;(B) Nozes, leite, refrigerante a base de cola e feijão;
(C) Chá, café, frutas cítricas e nozes;(D) Castanha, café, leite e carne de porco
24) (Residência UFF – 2010) Nem todas as doençasneurológicas têm etiologia nutricional, entretanto, condutasnutricionais são parte importante do tratamento. Marque aalternativa que corresponde à enfermidade e terapianutricional adequada.(A) Na adrenoleucodistrofia, devem ser evitados ácidosgraxos de cadeia curta, priorizando-se o uso de ácidosgraxos com cadeia de carbonos superior a vinte átomos.(B) A encefalopatia de Wernicke é responsiva a tiamina,enquanto a psicose de Korsakoff não o é, sendo seusdesarranjos mentais irreversíveis.(C) Na Miastenia graves, não é recomendada a ingestão dealimentos nutricionalmente densos, pois esses dificultam amastigação e deglutição.(D) Na enxaqueca crônica, o nutricionista deve estimular oconsumo de chá, pois essa bebida possui alto teor deflavonóides.
25) (FIOCRUZ 2010) Na doença pulmonar obstrutiva crônicaestável, para manutenção ou restauração dos pulmões e aforça muscular pulmonar, é necessária uma ingestão deproteínas de:(A) 1,2 a 1,7 gramas/Kg do peso seco.(B) 0,8 gramas/Kg do peso seco.(C) 0,7 a 0,9 gramas/Kg do peso seco.(D) 0,5 a 0,7 gramas/Kg do peso seco.(E) 2,0 a 2,5 gramas/Kg do peso seco.
1 - E 2 – A 3 - A 4 – A 5 – B6 – C 7 – A 8 – B 9 - A 10 – B11 – C 12 - A 13 – C 14 – C 15 – B16 - E 17 – C 18 – A 19 – D 20 – D21 – B 22 – C 23 - C 24 – B 25 – A
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TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E DISFAGIA
O idoso com risco nutricional e de disfagia configura operfil tipicamente encontrado no ambiente hospitalar, eminstituições de longa permanência para idosos, ou nos casosde idosos cronicamente enfermos em assistênciadomiciliária.
A desnutrição e a disfagia em idosos são frequente eerroneamente ignoradas, sendo associadas ao processo dasenescência, postergando intervenções.
Dessa forma, as avaliações nutricional e de disfagia sãofundamentais na avaliação geriátrica.
A triagem, diferentemente da avaliação, é consideradaum processo de identificação das características associadasao risco de desnutrição e disfagia, diferenciando indivíduosem risco daqueles com comprometimento estabelecido.
Assim, a triagem promove a determinação de prioridadesde assistência.
A triagem para avaliação de risco nutricional e dedisfagia visa a transpor e otimizar o modelo da avaliaçãogeriátrica ampla (AGA) na determinação desses riscos,porque a AGA consiste em ampla avaliação que geralmenteé realizada pelo médico, sob enfoque interdisciplinar,compreendendo um processo diagnóstico multidimensional eramificando-se em domínios avaliados por meio deprotocolos específicos.
EQUIPE PARA TRIAGEM
Considerando-se a assistência aos idosos com risconutricional e de disfagia e partindo-se da premissa de quemuitos necessitarão de terapia nutricional enteral (TNE),terapia nutricional parenteral (TNP/NPT – nutrition parenteraltherapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se aRDC n. 63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Técnico quefixa os requisitos mínimos para TNE) como base para adeterminação da equipe assistencial.
A equipe profissional recomendável para aplicação datriagem deve ser composta por nutricionista, médico,enfermeiro e fonoaudiólogo, como mostra o Quadro 1.
EQUIPE MÍNIMA
Sugere-se que essa equipe seja representada porenfermeiro e/ou médico na etapa de triagem de risco dedisfagia e desnutrição, principalmente por seremprofissionais sempre integrantes das equipes de saúde eque possuem, na maioria das vezes, uma rotina de maiorcontato com o idoso, facilitando a aplicação dosinstrumentos de triagem e a identificação de sinais de risco.
O enfermeiro e/ou o médico, como profissionaisreferenciais para triagem, atendem também a otimização decustos relacionados à equipe assistencial e à qualidade dacomunicação da equipe.
INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM
A utilização de instrumentos ou questões relacionadas àavaliação de risco nutricional e de disfagia torna-senecessária para a sistematização da avaliação de risco, umavez que os idosos são assistidos por uma equipe multi e/ouinterdisciplinar, uniformizando os critérios.
A opção deve estar voltada para instrumentos validados,de fácil aplicação, sensíveis e específicos para essapopulação.
RISCO NUTRICIONAL
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em até48 horas da admissão), com o objetivo de identificar o risconutricional, é o primeiro passo para a assistência nutricionale para a prevenção de complicações relacionadas àdepleção das reservas corpóreas, baseada no sistema devigilância nutricional.
Diversos fatores são considerados sinais de risco paradesnutrição, exigindo instrumentos com abordagemmultifatorial representados pela aplicação de váriosmétodos, o que resulta em instrumentos pouco práticos eviáveis.
Assim, para atender a necessidade da identificação derisco nutricional em idosos e sua complexidade de formasimples e aplicável, Guigoz et al. publicaram a MiniavaliaçãoNutricional (MNA®).
I CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO DE DISFAGIA EM IDOSOSHOSPITALIZADOS (2011)
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A MNA® não exige uma equipe especializada para suaaplicação, podendo ser realizada por qualquer profissionaltreinado. É um teste simples e não invasivo, fácil de seraplicado (cerca de 10 a 15 min), não oneroso, altamenteespecífico (98%) e sensível (96%) e com boareprodutibilidade.
Em comparação com outros instrumentos de triagemnutricional, a MNA® mostra-se mais sensível para triagemde idosos e é usada amplamente em todo o mundo.
A simplificação do processo de triagem de risconutricional pode acontecer por meio da aplicação da formaresumida da MAN (MNA-SF® − short form).
Para triagem de risco nutricional, o consenso recomendaa aplicação, pelo enfermeiro, da MNA® resumida, garantindoa identificação dos idosos em risco e a possibilidade deindicação quando o escore for menor ou igual a 12 paraavaliação específica com nutricionista.
RISCO DE DISFAGIA
A detecção do risco de disfagia é multiprofissional e pode tercomo pilar a identificação de alguns componentes, como:• doença de base, antecedentes e comorbidades;• sinais clínicos de aspiração;• complicações pulmonares;• funcionalidade da alimentação.
A indicação da presença de risco de disfagia é consolidada por meio da identificação de um ou mais critérios maiores ou doiscritérios menores, como mostra o Quadro 3.
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A identificação precoce do estado nutricional e asubsequente intervenção em idosos disfágicos podemamenizar os efeitos deletérios da desnutrição, necessitandoda atuação conjunta de médicos, nutricionistas efonoaudiólogos, para que as dificuldades presentes sejam
sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alterações egarantindo um envelhecimento ativo.
No Quadro 4, são destacadas as evidências da triagemde risco nutricional e de disfagia recomendadas nesteconsenso.
AVALIAÇÃO
A sistematização da assistência nutricional efonoaudiológica a idosos hospitalizados, determinandocritérios e técnicas a serem utilizados, concretiza aestruturação de protocolos de avaliação que objetivampadronizar e viabilizar o processo, visando a diagnosticar oestado nutricional e a presença de disfagia.
1. Avaliação fonoaudiológica
2. Avaliação nutricional
A avaliação antropométrica é o método mais utilizadopara a avaliação do estado nutricional e foi definida porJelliffe como “a medida das variações das dimensões físicase da composição total do corpo humano nas diferentesidades e nos diferentes níveis de nutrição”.
Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilização detécnicas não invasivas e o fato de ser segura e possuirequipamento portátil, o que facilita o trabalho à beira do leito.Além disso, esse tipo de avaliação é precisa e tem boaexatidão, possibilitando identificar os agravos à saúde, comodesnutrição e obesidade, e avaliar as mudanças do estadonutricional.
Algumas das medidas antropométricas recomendadasna avaliação nutricional do idoso são: peso, estatura,circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps(DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE) e circunferênciada panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, deforma operacional, a quantidade de tecido adiposo emuscular. Em geral, a literatura é concordante com ahipótese de que o estado nutricional é responsável pelaperda de função do músculo esquelético e, porconsequência, pela redução na força dos membrossuperiores (braços e mãos), afetando diretamente a medidada força de preensão palmar. Desde 2000, a medida daforça de preensão palmar vem sendo discutida comoinstrumento adequado nas avaliações clínicas como preditorde força total do corpo.
Avaliação nutricional na assistência hospitalar
A hospitalização, por si só, deve ser considerada umasituação de risco nutricional para qualquer faixa etária.Contudo, deve-se dar atenção especial aos indivíduos
idosos, os quais apresentam diversas comorbidades queimpõem restrições alimentares, grande número demedicações com efeitos colaterais que afetam a ingestãoalimentar, hábitos alimentares que, muitas vezes, não sãorespeitados pelo padrão de refeição hospitalar e mudançasno paladar e no olfato, na dentição, na salivação, namotilidade intestinal, além de lentificação do esvaziamentogástrico, que potencializam esse risco.
MNA®
A MNA® é indicada para avaliação do estado nutricionalna sua aplicação integral. Sua forma resumida está limitadaao processo de triagem, como mencionado anteriormente.
A triagem nutricional é considerada o processo deidentificação das características associadas a problemasdietéticos ou nutricionais, diferenciando indivíduos em riscodaqueles com comprometimento nutricional estabelecido,promovendo, portanto, a determinação de prioridades deassistência.
Já a avaliação nutricional consiste na avaliaçãominuciosa, desencadeada pela triagem nutricional ecaracterizada pela medida dos indicadores relacionados àdieta ou à nutrição, identificando a presença, a origem e aextensão do estado nutricional e direcionando a intervenção,o planejamento e a melhoria do estado nutricional.
Apesar de a MNA® fazer detecção de risco nutricional,alguns autores a definem como capaz de avaliar o estadonutricional de idosos, considerando os parâmetrosenglobados no instrumento e os pilares para suaestruturação, baseados no conceito da AGA. Dessa forma, aMNA® pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliação doestado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos deassistência nutricional a idosos, conforme asparticularidades de cada instituição.
Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se aimportância de a MNA® ter aplicação precoce (primeiras 48horas) e ser utilizada como instrumento de avaliação doestado nutricional ou de triagem, não isoladamente, mascomo parte de um protocolo de assistência nutricionalsistematizado e adaptado:• ao perfil do público: caracterizado por idosos desnutridos,com necessidade de rastreio, vigilância nutricional eintervenção precoce;
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• à equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuandode forma interdisciplinar, com presença de nutricionista;• aos recursos disponíveis.
A aplicação da MNA® encontra algumas dificuldades,uma vez que o público avaliado gera um panorama peculiar
de avaliação, sendo importante detectar os pontos dedificuldade do instrumento e padronizar as alternativas decoleta das informações e as medidas necessárias, natentativa de viabilizar a aplicação e garantir que o escoreobtido seja o mais fidedigno possível (Quadro 5).
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Avaliação antropométrica
As medidas e os indicadores recomendados para aavaliação do estado nutricional hospitalar são: peso,estatura, DCT, DCSE, circunferência da panturrilha (CP),força de preensão palmar, velocidade de perda de peso(VPP) e IMC.
Peso
Na impossibilidade da aplicação da técnica para coletado peso real, estimativas podem ser realizadas por meio defórmulas de predição:
Mulher:(1,27 × CP) + (0,87 × comprimento da perna) + (0,98 × CB)+ (0,4 × DCSE) – 62,35
Homem:(0,98 × CP) + (1,16 × comprimento da perna) + (1,73 × CB)+ (0,37 × DCSE) – 81,69
Estatura
Para a estimativa da estatura, será necessária a medidado comprimento da perna, que deve ser realizada na pernaesquerda formando um ângulo de 90º com o joelho. Oinstrumento utilizado para a realização dessa medida podeser o antropômetro infantil ou um broad-blade caliper,desenvolvido por Chumlea et al.
A base da régua deve ser posicionada embaixo docalcanhar do pé esquerdo, e a haste deve pressionar acabeça da patela. A leitura deve ser feita quando a réguaestiver exatamente paralela à toda extensão do perônio(fíbula).
Velocidade de perda de peso (Quadro 6)
Mesmo considerando que a medida de peso isolado nãoé um bom indicador do estado nutricional para a populaçãoidosa, essa medida é útil por permitir verificar a velocidadede perda de peso (VPP) no decorrer do tratamento.
Ademais, há o fato de o peso ser uma medida envolvidano cálculo do IMC, que é uma forma muito difundida esimples da avaliação nutricional.
IMCIMC<22kg/m2 – desnutriçãoIMC entre 22 a 27 kg/m2 – eutrofiaIMC >27kg/m2 – obesidade
Circunferência da panturrilha (CP)
Deve-se considerar adequada a circunferência igual ousuperior a 31 cm para homens e mulheres.
Outras medidas em clínica:Circunferência do braço (CB)Dobra cutânea do tríceps (DCT)Dobra cutânea subescapular (DCSE)
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Força de preensão palmar (FPP) – quadro 9
Os resultados de Força de preensão palmar (FPP)indicaram que ocorre um decréscimo da força com a idade,mas que os homens são consistentemente mais fortes queas mulheres.
Figueiredo et al. sugere a utilização das seguintes equaçõesna predição de valores normais para a medida de FPP:
Mão direita = (idade × 0,18) + (sexo × 16,90) + (IMC × 0,23)+ 31,33
Mão esquerda = (idade × 0,16)+ (sexo × 16,68) + (IMC ×0,29) + 26,60
Avaliação dietética
A avaliação de consumo alimentar no idoso é umatarefa difícil, pois diversos instrumentos são baseados no
relato retrospectivo da ingestão, que é afetado pela condiçãocognitiva, mais especificamente pela memória. Os principaisitens a serem avaliados na dieta do idoso são descritos noQuadro 10.
Avaliação bioquímica
Os principais marcadores bioquímicos do estadonutricional seriam a pré-albumina, a albumina, a transferrinae o colesterol total.
Contudo, o envelhecimento, as doenças crônicas, oestresse e as medicações podem comprometer afidedignidade da avaliação.
Sugere-se considerar, na interpretação, as doenças debase e os marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa
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e velocidade de hemossedimentação. No Quadro 11,encontram-se os valores de referência dos marcadores
citados.
No Quadro 12, são destacadas as evidências da avaliação do estado nutricional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
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TRATAMENTO
A abordagem da disfagia em idosos desnutridos deveser baseada na melhora do estado nutricional, nareabilitação fonoaudiológica, na condição bucal e na higieneoral.
1.Intervenção fonoaudiológica
2.Intervenção nutricional
Hábito alimentar e estado nutricional da populaçãoidosa
Várias alterações afetam o hábito alimentar do idoso demaneira significativa. O declínio da ingestão alimentarocorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos(olfato e paladar), da mastigação, da deglutição e porcomprometimento da função gastrointestinal.
A mastigação, a deglutição, a digestão e a absorçãopodem estar prejudicadas por vários motivos, como saúdebucal, ausência de dentes, próteses dentárias maladaptadas e lesões na cavidade oral que interferem noconsumo de dietas balanceadas e na ingestão suficientepara atingir as necessidades nutricionais. A prevenção dadesnutrição pode ser realizada pela avaliação nutricionalperiódica do apetite e da aceitação alimentar.
Schuman relata que algumas modificações dietéticas naalimentação dos idosos podem ser necessárias em razãodas mudanças fisiológicas que podem afetar a habilidadepara digerir e absorver alimentos, os quais devem sernutritivos e saborosos. Mudanças simples, comoplanejamento de cardápios que contemplem as preferênciasalimentares dos idosos e atendam às suas necessidadesnutricionais, são fundamentais.
Os nutrientes não são adequadamente absorvidos edigeridos na presença de gastrite atrófica, decréscimo naprodução de hormônios e enzimas, mudanças nas célulaslocalizadas na superfície do intestino e interações entredroga e nutrientes.
Dentre as alterações normais que ocorrem com a idade einterferem no estado nutricional, uma das mais significativasé a diminuição da taxa de metabolismo basal decorrente dadiminuição da massa muscular e da atividade física e daperda da mobilidade.
Recomendações nutricionais
As DRI para proteína recomendam 0,8 g/kg/dia paraadultos e idosos, independentemente da idade.
Evidências indicam que a ingestão de proteínas em valorsuperior às Recommended Dietary Allowance (RDA) podemelhorar a massa muscular, a força e a funcionalidade, oestado imunológico, a cicatrização, a pressão sanguínea e asaúde óssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento daingestão proteica sobre a saúde óssea e as funções renal,neurológica e cardiovascular não foram encontrados.
Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 gde proteínas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valorcalórico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar afuncionalidade.
Na presença de situações como úlcera por pressão,infecções, fraturas, imobilidade, doenças, desnutrição,fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam
de no mínimo 1 g de proteína/kg/dia e em torno de 32 a38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.
Vários fatores contribuem para o desequilíbrioenergético, como o prejuízo na habilidade de controlar aingestão calórica após períodos de excessos ou de falta denutrientes, a presença de doenças crônicas, a dificuldade demastigação, o uso de polifarmácia e o fato de morar sozinho.
Avaliação da porcentagem de aceitação alimentar ebalanço calórico
O balanço calórico é definido como a diferença entre anecessidade energética total e a quantidade de caloriasingeridas durante um período de 24 horas.
A avaliação do consumo alimentar é um dos aspectosmais difíceis a serem considerados na avaliação nutricional,em razão da dificuldade em quantificar e detalhar osalimentos consumidos. No caso do uso do método deinquérito do recordatório de 24 horas, devem-se consideraros possíveis déficits de memória que ocorrem paraindivíduos idosos. A análise da aceitação alimentar auxiliana avaliação nutricional mediante registros diáriospreenchidos por 3 a 7 dias pelos pacientes e/ou por seuscuidadores hospitalizados.
Considera-se adequada a ingestão mínima diária de75% das refeições oferecidas. Aqueles que nãoatingirem essa recomendação por 7 dias consecutivosdeverão ser avaliados quanto ao tipo de terapianutricional (TN) a ser indicada, seja oral, enteral ouparenteral.
Definição e indicação dos tipos de TN
A TN deve ser indicada em caso de desnutrição ou emrisco de desenvolvê-la, ingestão oral inferior a 75% da ofertaalimentar, disfagia, doenças catabólicas e/ou perda de pesoinvoluntária superior a 5% em 3 meses ou maior que 10%em 6 meses.
Os objetivos da TN em geriatria são:• oferecer energia, proteína e micronutrientes emquantidades suficientes;• manter ou melhorar o estado nutricional;• proporcionar condições para a melhor reabilitação;• promover a qualidade de vida;• reduzir a morbidade e a mortalidade.
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
Tem como finalidade complementar ou suplementar asnecessidades nutricionais e não deve ser utilizada comosubstituta das refeições ou como única fonte alimentar. Podeser caseira ou industrializada, sendo esta última classificadaem especializada ou padrão, sob a forma de pó ou líquido.
Quando a TNO é bem indicada e utilizada, torna-sealtamente especializada, contribuindo para o tratamentoclínico e a recuperação e/ou manutenção do estadonutricional do paciente.
A definição sobre a quantidade, a qualidade, acomposição e a consistência da TNO deve serindividualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, aaceitação alimentar e o grau de disfagia de cada paciente.
O guideline da ESPEN de 2004 sugere o fluxograma deavaliação de TN, dependendo do grau de disfagia,apresentado na Figura abaixo.
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Na prescrição da dieta para o paciente disfágico, váriosfatores precisam ser considerados, como grau de disfagia,estado cognitivo, capacidade de incorporar manobrascompensatórias, grau de independência alimentar, estadonutricional, aceitação e preferência alimentar, disponibilidadede supervisão profissional e familiar e condiçõessocioeconômicas.
Deve-se ter atenção, também, com os líquidos. Porexigirem maior controle fisiológico do paciente, pode-seafirmar que sua consistência é a que oferece maior risco deaspiração e, por isso, muitas vezes é a primeira, ou atéúnica, a ser modificada. O recurso utilizado é oespessamento do líquido, que pode ser realizado comprodutos industrializados ou adaptações naturais.
O uso de águas gaseificadas com sabor é outroinstrumento útil na hora de hidratar o paciente, masquantitativamente não supera os espessantes,provavelmente porque estes permitem conseguir diferentesconsistências, adequando-as segundo o paciente e omomento da sua evolução, e podem ser aplicados emdiferentes líquidos (água ou suco).
Com base nesses aspectos, na escala de severidade dedisfagia e na de evolução do Functional Oral Intake Scale(Fois), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietasdeterminadas de acordo com as consistências.
Para os líquidos, mantêm-se as consistências propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conformedescrito no Quadro 15.
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Algumas ressalvas devem ser feitas em relação aoespessamento do líquido de acordo com o tipo depreparação:• preparações lácteas: a temperatura influencia na diluição,devendo-se liquidificar as resfriadas (10oC) parahomogeneização;• sucos: ácidos dificilmente formam grumos, ao contráriodos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados.
Estudos confirmam que, se balanceada e bempreparada, a dieta adaptada à disfagia pode substituir adieta usual sem impacto no estado nutricional,proporcionando refeições seguras e prazerosas.
Com o objetivo de facilitar a prescrição da dieta ao idosodisfágico, foi criado um roteiro com as possibilidades decondutas.
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Nutrição enteral precoce (NEP) pode ser denominadaquando seu início ocorre nas primeiras 48 a 72 horas dainternação hospitalar.
É importante, ao optar por NEP, a garantia de que o tratodigestivo está com perfusão preservada e não desencadearánecrose intestinal avascular por desequilíbrio entre ademanda e a oferta do oxigênio tecidual.
Os benefícios da NEP ao organismo e à evolução clínicaincluem melhora da imunidade intestinal, prevenção datranslocação bacteriana, melhora do balanço nitrogenado,prevenção da atrofia do tecido intestinal e diminuição daincidência de complicações infecciosas e da permanênciahospitalar, otimizando os custos.
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicadaquando a ingestão alimentar não atingir as necessidadesnutricionais e houver perda de peso e/ou presença dedoenças/cirurgias que impossibilitem a alimentação via oral,devendo estar o trato gastrointestinal íntegro ouparcialmente funcionante.
Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente empacientes hemodinamicamente estáveis e desde que sejautilizada por um período mínimo de 5 a 7 dias. Quandohouver uso de sonda nasoenteral por mais de 4semanas, há indicação de realização de gastrostomiaendoscópica percutânea (GEP).
Paillaud et al. sugerem que a realização da GEP sejafeita antes da ocorrência de complicações graves, comopneumonia, úlceras por pressão e infecções. As principaisrecomendações de TNO e TNE para idosos, segundo aESPEN, estão no Quadro 16.
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Critérios para reintrodução da alimentação via oral
Na presença de deglutição efetiva e segura e quando opaciente atingir ingestão alimentar de aproximadamente 50 a75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar odesmame da TNE.
Conforme a progressão da aceitação alimentar oral, ouseja, mais que 75% das necessidades nutricionais, é precisoacompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE eindicar a TNO.
São necessários protocolos bem elaborados epadronizados de avaliação clínica, avaliações instrumentaise intervenção multidisciplinar de terapeutas e médicos paraque se possa discutir adequadamente as condutas para ocaso e as questões éticas envolvidas.
Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidências dotratamento da desnutrição e disfagia recomendado nesseconsenso.
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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR
A orientação de alta hospitalar é um processo contínuorealizado durante todo o período de internação. No momentoda alta, o idoso e/ou seu cuidador deverão receberinformações práticas e formais, compatíveis com seu nívelsocioeconômico, cultural, educacional e cognitivo.
Os profissionais devem estar seguros de que o idosoe/ou seu cuidador estão aptos a realizar ou garantir a
deglutição eficiente, que mantenha e/ou melhore o estadonutricional e a hidratação e diminua o risco de aspiração.
É importante que a equipe oriente de forma clara eobjetiva, no caso de alta hospitalar, os itens descritos aseguir.
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ESTÁGIOS DA ÚLCERA DE PRESSÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAISKRAUSE (2013)
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