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NUTRIÇÃO PARENTERAL - DEFINIÇÂO(Portaria 272, de 08 de abril de 1998): Solução ou emulsão, composta basicamente decarboidratos, aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais,estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidroou plástico, destinada à administração intravenosa empacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou àmanutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.

Ela pode ser:

Central: administrada por uma veia de grande diâmetro,geralmente subclávia ou jugular interna, que chegadiretamente ao coração.

Periférica: administrada através de uma veia menor(basílica, cefálica, umbilical), geralmente na mão ou noantebraço.

Características da Nutrição Parenteral (Chemin) Misturahomogênea, estável e não deve apresentar partículas nemcorpos estranhos.

Coloração – incolor – vitaminas- amarelada – com vitaminas

Aparência – leitosa – com lípides- translúcida – sem lípides

2 em 1 somente HC + AA 3 em 1 HC + AA + LIP

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)

INDICAÇÕES DA NP:

1. Pré - operatórias: particularmente doentes desnutridos(perda de 15% do peso) com obstrução do TGIalto.Segundo Calixto-Lima, o ideal é no mínimo 5-7 dias nopré-operatório e no pós-operatório, dar continuidade porigual período.2. Complicações cirúrgicas pós operatórias: fístulasintestinais, íleo prolongado e infecção peritoneal3. Pós-trauma: lesões múltiplas, queimaduras graves einfecção.4. Desordens gastrointestinais: vômitos crônicos edoença intestinal infecciosa (diarréia grave), mucosite eesofagite5. Obstrução do trato gastrointestinal6. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa edoença de Crohn7. Insuficiências orgânicas: hepática e renal8. Condições pediátricas: prematuros, atresia esofágicaintestinal, gastrosquise (é caracterizada por defeito defechamento da parede abdominal anterior fetal,paraumbilical, com evisceração dos órgãos abdominais),onfalocele (herniação do intestino ou de outros órgãosabdominais através da raiz umbilical, a qual é cobertaapenas pelo peritônio) e diarréia crônica intensa.Obs.1:- Chemin quando não se pode usar o TGI por 5-7 diasObs.2: a NPT não deve ser usada como rotina empacientes terminais. (ver indicações e critérios no capítulode Câncer)

CONTRA-INDICAÇÕES DA NP:

Pacientes com instabilidade hemodinâmica hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico;

Edema agudo de pulmão (EAP); Anúria sem diálise; Distúrbios metabólicos e eletrolíticos. A nutrição parenteral não está bem indicada quando

os pacientes podem ingerir e absorver quantidades denutrientes suficientes por via oral ou enteral, suprindoaté 60% das necessidades calóricas em pacientescirúrgicos. (Dan, 2009)

TNP está contra-indicada quando não se pode definirclaramente o objetivo da terapia ou quando foremutilizadas para prolongar a vida de pacientesterminais. (Dan, 2009)

Existem algumas situações em que se justificam cautela(prescrever com cuidado devido estado clínico dopaciente) no uso da TNP, de acordo com a SociedadeAmericana de Nutrição Parenteral e Enteral: (Dan, 2009)

- glicemia > 300 mg/dl- nitrogênio uréico sangüíneo > 100 mg/dl- osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg- Na > 150 mEq/L- K < 3,0 mEq/L- Cl > 115 ou < 85 mEq/L- P< 2 mg/dl- alcalose ou acidose metabólica- Estes valores devem ser individualizados para cadapaciente.

Quando iniciar a NUTRIÇÃO PARENTERALTOTAL OU CENTRAL?

Seus benefícios superam os riscos Quando duração é prevista para mais do que duas

semanas (Dan, 2009 e Projeto Diretrizes) ou 7-10 dias(Cuppari)

Houver necessidade de grande quantidade denutrientes

Houver necessidade de restrição de fluídos

Pacientes desnutridos:

Pré-operatório:

Tão logo seja possível 7 a 15 dias (Dan) / 7 a 10dias (Chemin) de NPT pré-operatória, menos do queisso não há beneficio no pós-operatório.

Sem necessidade de NPT na ausência de desnutriçãoem paciente submetidos a procedimentos cirúrgicossimples.

Pós-operatório:

Se não restabelecer função intestinal após 05-10 diasde pós-operatório (Dan)

Em desnutridos graves deve-se utilizar por 5-7 diaspós-operatório (Chemin)

Complicações pós-operatórias que impedem uso doTGI início imediato da NPT

Uso de rotina de TNP no pós-operatório deve serevitado

Como o uso de NP: (Dan, 2009) melhoresresultados em pacientes desnutridos graves,candidatos a cirurgia do TGI superior.

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) Prof. Cristina Fajardo Diestelcristinadiestel@nutmed.com.br

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Pacientes pediátricos: Prematuros e neonatos se via oral insuficiente,iniciar sem retardo a NPT, pois esses pacientes têm baixasreservas energéticas (risco de desnutrição)

Composição da NPT Completa – oferecer todos osnutrientes em quantidades adequadas.

Recomendações pacientes críticos: (Dan) PTN (1,2 a 1,5g/kg/dia); CHO (< 4mg/kg/min); LIP (1g/kg/dia); calorias (25 – 35 kcal/kg/dia); líquidos (mínimo necessário para fornecer

macronutrientes)

Recomendações pacientes estáveis: (Dan)

PTN (0,8 a 1,0g/kg/dia); CHO (< 7mg/kg/min); LIP (1g/kg/dia); calorias (30 – 35 kcal/kg/dia); líquidos ( 30 – 40ml/kg/dia)

Recomendações Nutricionais segundo Chemin:

Adultos para cálculo calórico, usar equação deHarris Benedict ou regra de bolso (30 kcal/kg/dia)

Oferta calórica em pediatria, considerar tabela abaixo,sendo a distribuição de macronutrientes recomendada Carboidratos 40 a 50% do VET, Lipídios 30 a 40%do VET e proteínas 8 a 20% do VET, localizando-se arelação kcal não protéica/gN2 entre 90 a 150.

NPT SISTEMA LIPÍDICO (solução leitosa)

Também conhecida como 3 em 1, é a mistura deaminoácidos, glicídios, lipídios, vitaminas, minerais eeletrólitos na quantidade adequada para administraçãodiária em um mesmo frasco ou bolsa de NPT Recomendações:

- 25-30% VET ou 50% das calorias não protéicas.(Dan, 2009)

Vantagens do sistema 3 em 1:

Mais balanceada do que o 2 em 1 contém todos osnutrientes Permite diminuir oferta de glicose melhor toleradaem pacientes com resistência à insulina, DM Uso de lipídio que tem alta densidade calórica Lipídios são isotônicos favorece uso de veiaperiférica Impede deficiência de AGE Toda a composição em 01 bolsa facilita infusão daNPT menor contaminação

Diminui a osmolaridade da solução (600 – 950 mOsm)devido a diminuição na concentração de glicose

Complicações do sistema 3 em 1:

Tromboflebite venosa periférica – pode estarrelacionada à veia, à cânula ou à solução infundida(osmolalidade causa dano à parede) a profilaxiaconsiste em 0,5 – 1U/ml de heparina, o que não geraefeitos colaterais.

Excesso de lipídeo:- TCL hepatomegalia, acúmulo de lípides na célula deKupfer, esplenomegalia e sobrecarga do sistema retículoendotelial. Emulsão lipidica mista (50%TCL + 50% TCM)reduz o risco de disfunção hepática- mais de 60% das kcal não protéicas ou doses > 3g/kg/dia icterícia colestática progressiva.- ideal: oferta de 1g/kg/dia ou infusão de 0,03 a 0,05g/kg/h

Elevação de TG e COL pode ocorrer, mas a adiçãode heparina reduz a elevação, pois estimula a ação dalípase lipoprotéica. A presença de sepse, disfunçãohepática, intolerância à glicose predispõe ahipertrigloiceridemia nos pacientes críticos. O nível de TGdeve ser monitorizado antes e durante a infusão da NP e ainfusão diária de lipídios deve ser descontinuada oureduzida quando a concentração sérica de TG ultrapassar400mg/dl.

Hipersensibilidade a emulsão complicação rara,consiste em dor torácica, febre, vômitos, dispnéia,palpitação, tremor e cianose sintomas melhoram com a da infusão. Recomenda-se dose teste antes de infundir(1ml/min por 15 min de solução a 10% ou metade da doseda emulsão a 20%) – sem reação, infusão normal.

Uso prolongado pode ocasionar raramente transitório de transaminases, hepatomegalia, eosinofilia,trombocitopenia, leucopenia, anemia de etiologiadesconhecida.

Embolia gordurosa ocorre raramente com a infusãode gotículas de gordura > 6m de diâmetro (normal 0,2 –0,4 m). Ocorre quando a NPT é preparada e administradaem más condições (calor, tempo > 24h) ASPEN(Associação Americana de Nutrição parenteral e enteral) eFDA (Food and Drug Administration) recomendam uso defiltro

Contra-indicações do Sistema 3:1:

Dislipidemias Pancreatite aguda na fase hiperlipemica Insuficiência Hepática Nefrose lipoide (Calixto-Lima)

NPT SISTEMA GLICÍDICO (solução aquosa)

É o sistema que não inclui lipídios, sendo uma misturade glicose e aminoácidos. Os lipídios são infundidosseparadamente, pelo menos 02 vezes na semana (500mlde lipídio a 10%).

O uso de NPT em sistema glicídico é acompanhadode complicações mecânicas e infecciosas graves,relacionadas à cateterização venosa central. Porém,constitui-se uma alternativa para pacientes comintolerância ou problema na utilização de lipídios (ex.aumento dos TG).

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Desvantagens da NPT – Sistema Glicídico

Intolerância à glicose Anormalidade nas provas de função hepática Insuficiência respiratória, se houver reserva funcional

deficiente Deficiência de ácidos graxos essenciais Coma hiperosmolar não cetótico Necessidade de cateter em veias centrais

(complicações técnicas e infeciosas)

Observações importantes quanto àcomposição da NPT completa: (Dan)

Obstáculos farmacocinéticos (solubilidade,estabilidade térmica e de armazenamento, compatibilidadequímica, toxicidade) impedem administração de todosos nutrientes necessários e conhecidos. AA não administrados: glutamina, tirosina, cisteina etaurina (glutamina e tirosina podem ser administrados naforma de dipeptideos alanil-glutamina e alanil-tirosina) AA administrados em excesso: glicina, fenilalanina eleucina. Emulsões lipídicas: TCL – n6, TCM, TCL – n3 e n9(imunomoduladores). NÃO há fibras em soluções de NPT Adição de insulina deve ser de acordo comnecessidade Uso de heparina para prevenção de trombose porcateter: dose 1 a 3U/ ml não compromete tempo decoagulação Embalagens acúmulo de alumínio a longo prazo.

Cálculo das Composições de NPT

Na tabela 01 encontram-se as orientações paracálculo de macronutrientes em NPT e na tabela 02 asquantidades usuais e máximas de cada macronutriente ena tabela 03 as orientações para o cálculo daosmolaridade em nutrição parenteral:

Tab. 01 Cálculo de Macronutrientes em NPTNutrientes Valor calórico

GorduraSolução lipídios a 10%Solução lipídios a 20%Solução lipídios a 30%

1,1 kcal/ml (11kcal/g)2,0 kcal/ml (10 kcal/g)

2,9 kcal/mlProteína 4 kcal / gGlicose monohidratada 3,4 kcal/g

Normalmente utilizam-se glicose nas concentraçõesde 10 a 50%, aminoácidos nas concentrações de 5 a 15%ou soluções de aminoácidos especiais (hepatopatas enefropatas) e soluções de lipídio a 10 ou 20%.

Tab. 02 Quantidade usual e máxima de macronutrientesNutriente Quantidade usual Unidade máxima

de substratoCarboidrato 40-60 % VET ≤ 4 - 7 mg/kg/minProteína 1,0 – 2,0 g/kg/dia 2,0 – 2,5 g/kg/diaGordura 20-40 % VET 1 – 2,5 g/kg/dia

Tab. 03 Cálculo da Osmolaridade (mOsm/litro) de soluçõesde Nutrição Parenteral

Como iniciar a NPT

Krause iniciar abaixo da meta da taxa de infusão eaumentar o gotejamento a cada 2-3 dias. Krause alguns médicos preferem programar o inícioda NPT baseados na quantidade de glicose, iniciando com100-200 gramas ao dia e progredindo a cada 2-3 dias. Cuidar na progressão da oferta calórica em pacientesdesnutridos (Dan) Paciente hipermetabólico devido às rápidas perdas,atingir necessidades em 24 – 36 horas (Dan) Calixto-Lima iniciar com 30-50% das necessidadesnutricionais estimadas, progredindo gradualmente até100% num período de 48-72h.

Quando terminar a NPT?

Quando houver restauração da função normal do TGI(via oral ou sonda) A transição da NPT para NE deve ser gradual dietalíquida → dieta branda, ao atingir aporte pleno suspender aNPT ATENÇÃO: não hesitar em retorná-la em caso derecidiva da sintomatologia TGI

Como finalizar a NPT

NPT sistema glicídico não deve ser interrompidoabruptamente risco de hipoglicemia (devido ao elevadonível de insulina circulante) (Dan) Deve-se reduzir gradativamente a dose de infusão daNPT antes de suspendê-la (Dan) Retirada + rápida: gotejamento para metade por 1he para ¼ na hora seguinte com posterior suspensão) cuidado desnecessário em pacientes em nutrição enteralou oral. (Dan)

Monitorização na NP

Mandatória para prevenção de complicaçõesmetabólicas e sépticas Dan sugere atentar para concentrações séricas dealbumina, pré-albumina e transferrina (analisadasjuntamente com estado de hidratação, função dos órgãos einfecções) Pacientes recebendo soluções com lipídios à longoprazo taxa de eliminação da gordura 12 horas apósinfusão de gordura (teste de turvação).

Chemin:- A avaliação nutricional sistematizada seve serrealizada no início da TN a cada 02 semanas (Atenção– a Legislação de TNP – Portaria 272 recomenda ANa cada 10 dias)

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- Controle clínico deve ser diário e deve incluirsinais vitais, exame físico e pesagem diária;- Em neonatologia o controle de eletrólitos éessencial de deve ser diário.

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA(NPP)

Administração de uma solução de glicose ou outrocarboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e AA por veiaperiférica. (NPP é SEMPRE 3:1)

INDICAÇÕES DA NPP:

Manutenção nutricional a curto prazo (7-10 dias -Cuppari / 5-7 dias - Krause, 2005 / até 02 semanas - Dan,2009 e Calixto-Lima), Na transição para dieta oral ou enteral ou naquelesque quando em nutrição oral/enteral não consigam ter asnecessidades nutricionais alcançadas por completo, poresta via. Na desnutrição grave (Dan, 2009 – apenas em 01capítulo, o outro contra-indica) Pacientes em preparo pré-operatório e/ou no pós-operatório com período de jejum prolongado, (Dan, 2009) Quando a punção de uma veia central é contra-indicada ou impossível; (Dan 2009)

CONTRA-INDICAÇÕES DA NPP:

Historia de alergia a ovo ou emulsões lipÍdicasintravenosas Disfunção hepática importante Hipertrigliceridemia, hiperlipidemia Veias inadequadas Uso de NE adequada e efetiva Limitação de fluidos (limitação superior a 2000 –3000/24h) Desnutrição grave (como tem 02 capítulos de NPP noDan, 2009, um coloca como contra-indicação e outro não) Que necessitem de grande ingestão calórica ouprotéica, ou eletrolítica (especialmente potássio) (Dan,2009) Indicação definitiva para NP Total (necessidade de NPpor mais de 2 semanas) (Dan, 2009)

CARACTERÍSTICAS DA NPP:

Deve ter baixa osmolaridade (Dan, 2009 – 700-1000mOsm / Krause - 800-900 mOsm / Cuppari, Chemin eCalixto-Lima em torno de 900mOsm / Projeto Diretrizes até850 mOsm) e quantidade reduzida de potássio risco deflebite. Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET ediminuir osmolaridade. Oferta, normalmente altos volumes de solução, porconta de sua osmolaridade que deve ser limitada(problemático em pacientes com insuficiência hepática ourenal) Sugere-se a adição de heparina, soluções tampãocom bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteróides como risco de reduzir o risco de tromboflebite do acessovenoso. (Dan, 2009) Em geral não atinge as necessidades nutricionais chega até 1000 – 1500 kcal/dia. (Cuppari, 2005 e Calixto-Lima) Inicio e fim não precisa ser gradual como na NPT O uso de NPP era, até recentemente, questionado pormuitos autores. Estes consideravam impossível ofereceras necessidades totais por via periférica. No entanto, na

atualidade as necessidades nutricionais são estimadascom sendo 25 – 30 kcal/kg, o que significa algo entre 1500a 2000 kcal/dia, o que é facilmente atingido com a fórmulaperiférica, sem a necessidade e se oferecer um grandevolume de solução. (Dan, 2009)

VANTAGENS DA NPP:

Fácil acesso venoso, não necessitando de equipemédica treinada, além de menor custo (Dan, 2009) Evita as morbidades precoce e tardia relacionadas àpunção venosa central, denominadas complicaçõestécnicas associas à inserção e manutenção do catetervenoso e diminuição do risco de complicações sépticasassociadas à manutenção do cateter venoso central portempo prolongado; (Dan, 2009) Menor probabilidade da hiperglicemia. (Dan, 2009)

NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA(Chemin)

Seria recomendada para pacientes que não toleram aNE e apresentam sinais clínicos de desnutrição:o albumina sérica menor que 3,4g/dl,o perdas maiores do que 10% do peso ideal,o ingestão de proteína menor que 0,8g/kg eo ingestão calórica inferior a 25kcal/kg/dia;

A NP intradialítica consiste na administração de umaNP (comumente 3 em 1) durante cada sessão dehemodiálise, ofertando cerca de 1000 a 1200 kcal porsessão;

Espera-se que seus efeitos benéficos ocorram de 3 a6 meses após o início da terapia, instituindo-se apóseste período, a alimentação normal comsuplementação oral, se houver necessidade.

VIAS DE ACESSO EM NUTRIÇÃOPARENTERAL

Independente do acesso escolhido, este deve serexclusivo para a infusão de nutrição parenteral, proibindo-se a infusão de medicamentos e outras substâncias.

O tempo de administração não deve ultrapassar operíodo de 24 horas de exposição ao meio ambiente se asolução for ou contiver lipídios e 72h se for a base deglicose e aminoácidos.

Acesso Periférico:

Selecionar veias periféricas distais da extremidadesuperior e local da punção trocado a cada 48h-72h, ouserem substituídos somente se necessário. Dan, 2009 Exceção: quando necessário,medicamentos poderão ser administrados no mesmoacesso da NPP. No entanto, contra-indica-se aadministração concomitante de hemoderivados equimioterápicos. O farmacêutico deverá ser consultadosobre possíveis interações droga-nutriente e a equipemultiprofissional deve autorizar. Existe também o acesso central de inserção periférica(PICC) – este cateter é inserido em uma veia na áreaantecubital do braço e avançado em direção à veiasubclávia com a ponta do cateter colocado na veia cavasuperior – assim, apesar da inserção periférica é umcateter central. (Dan, 2009) É a via de escolha empediatria e neonatologia onde os riscos associados aoutros dispositivos são maiores. As vantagens do uso doPICC são o menor risco de acidentes de punção e menor

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risco de contaminação durante sua permanência. O PICCpode ser especialmente indicado em pacientestraqueostomizados com distúrbios de coagulação ou comrisco de punção central.

Acesso Central antes do início da infusão, checarposicionamento do cateter por raio X.

Sítios de inserção todos posicionam o cateter naveia cava superior, o que permite a administração desoluções hiperosmolares com poucos incovenientes já quea solução é diluída neste local por intenso fluxo sangüíneo.

Veia subclávia

Jugular interna

Axilar (pediatria) Femoral risco de contaminação Cateteres duplo ou triplo lúmen podem ser usados 1 via exclusiva para NPT Cateteres centrais semi-implantáveis ou totalmenteimplantáveis são indicados para NPT de longapermanência, especialmente domiciliar.

Complicações relacionadas à inserção do cateter:

Contaminação do cateter durante a passagem Pneumotórax RX tórax e drenagem Hemotorax drenagem Lesão de plexo braquial Hidrotórax Hemo e hidromediastino Punção e laceração arterial remover agulha ecomprimir local Lesão do ducto torácico quilotórax Lesão do nervo frênico Lesão da traquéia Trombose venosa anticoagular e remover cateter Embolia pulmonar Embolia gasosa Embolia do Cateter ou do fio-guia retirada de alçaintroduzida por punção arterial transfemural Arritmia cardíaca Mal posicionamento do cateter controle radiológicoobrigatório Observação Chemin considera as complicações

mecânicas, aquelas relacionadas ao cateter, tantoquanto à inserção, quanto à obstrução e complicaçõesinfecciosas.

Complicações infecciosas relacionadas ao cateter:

Contaminação atinge 30% Remover cateter imediatamente se houver sinaisflogísticos (alterações do orifício, hiperemia, secreção) Trocar a cada 15 dias e em pacientes infectados acada 5 dias. Cuidar com a periodicidade da troca do curativo nolocal do cateter (a cada 48h ou em menor tempo, senecessário)

Focos de contaminação do cateter:

Contaminação na introdução assepsia inadequada Emprego de soluções contaminadas técnicas depreparo inadequadas, defeito na vedação do frasco, adiçãoposterior de medicamentos Uso inadequado do equipo: desconexão freqüente euso por + de 24h Pela pele: curativos por + de 24 a 48h (sujos e/oumolhados), fixação inadequada do cateter a pele,

contaminação do curativo por secreção, troca do curativocom técnica asséptica inadequada Peritonite, queimaduras, pneumonia Imunodeficiência, susceptibilidade do paciente

TÉCNICAS DE INFUSÃO DE NP:

Infusão contínua:- As soluções podem ser administradas de forma contínuapor gravidade ou por meio de bombas de infusão (sendoesta a mais empregada) (Chemin) (Obs.: apesar daChemin colocar infusão por gravidade, isto não énormalmente realizado, sendo possível que estainformação esteja errada)- A infusão das soluções é iniciada abaixo da velocidadede infusão alvo por meio de uma bomba volumétrica e, emseguida, são aumentadas em seguida gradativamentedentro de um período de 2 a 3 dias para uma meta final.(Krause, 2010) Infusão cíclica e intermitente: é feita de forma que oconteúdo flua por ação da gravidade, em intervalos de 02 a06 horas. É a infusão de escolha para o domicílio, poispermite a desconexão durante o dia, garantindo aopaciente a realização de atividades normais. (Chemin)(Obs.: apesar da Chemin colocar este tipo de infusão, istonão é normalmente realizado em NP, sendo possível queesta informação esteja errada)

NPT CÍCLICA

Período de infusão de 12 ou 18h (Dan) / 08h a 12h(Krause, 2010), normalmente noturno Permite maior mobilidade para o paciente Presença de “período pós absortivo” que não há naNPT contínua (infusão em 24h)

SUBSTRATOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL

CARBOIDRATOS

Glicose

Carboidrato principal das formulações de NPT único nutriente infundido na veia da mesma maneiraconforme é absorvida no intestino. Substrato de menor custo e maior disponibilidadecomercial. Nutriente essencial para o SNC, hemácias e córtexrenal e tecidos em cicatrização; Segundo a Krause, no mínimo 100g deve serfornecida para um paciente com 70kg para a não utilizaçãode proteína para a síntese de energia. Segundo Cuppari, a quantidade mínima é de 200g/dia manter glicemia cerebral Utilizada nas formas de dextrose entre 3 e 70%(Krause) mas sobretudo nas formas de dextrose a 25, 50 e70% (Cuppari, 2005). Máxima concentração para administração periférica éde 10% - Cuppari e Calixto-Lima / 15% - Dan 2009, porveia central é de 35% do volume total (Cuppari, 2005) Capacidade oxidativa máxima:

o 7mg/kg/min (Cuppari,2005 / Chemin)o 5mg/kg/min (Krause e Cuppari, 2014).o Para pacientes críticos, Chemin recomenda até

4mg/kg/min e Cuppari (2014) recomenda3mg/kg/min.

Fornece 3,4 kcal/g está na forma monoidratada

AMINOÁCIDOS – nenhuma solução de aminoácidoscomercialmente disponível contém glutamina, cistina,

mais usados

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taurina ou quantidades apropriadas de tirosina, porqueestes aminoácidos são instáveis ou pobremente solúveisem água. O uso de peptídeos em NPT está abrindo apossibilidade desta adequação.

As soluções existentes são compostas deaminoácidos cristalinos essenciais e não-essenciais ouespecíficas para pacientes com problemas renais ehepáticos. Concentração de AA nas soluções varia de 6,7 a 15% Cada g de AA fornece 4 kcal e a quantidade média deproteínas na solução deve ser de 15-20%

Glutamina (Dan)

AA livre mais prevalente no corpo humano (+ de 60%de pool de AA livres totais no músculo esquelético). Considerada condicionalmente essencial em situaçõescatabólicas (estresse). Age como precursora da síntese protéica (reguladorada homeostase de aminoácidos) e como intermediária deum grande número de vias metabólicas. É precursora de glutationa. Doa nitrogênio para síntese de purinas, pirimidinas,nucleotídeos e aminoaçúcares. É o substrato mais importante para a amoniogêneserenal, participando do equilíbrio ácido-básico. Fonte energética para células de proliferação rápida(enterócitos, colonócitos, fibroblastos, linfócitos) Inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT éproblemática devido à sua decomposição em soluçãoaquosa e baixa solubilidade em água soluções de NPTcontendo glutamina devem ser estocadas por no máx 2dias (4°C) e para evitar risco de precipitação, não deveexceder 1-1,5% Recomendação: 0,2 – 0,57g/kg/dia

Peptídeos de cadeia curta sintéticos (Dan) asdesvantagens em usar glutamina, tirosina e cistina livrespromoveram uma busca por outros substratos.

São dipeptideos sintéticos contendo glutamina,tirosina ou cisteína que preenchem todos os critérios físico-químicos necessários à seu uso em NPT. Rapidamente clareados do plasma sem se acumularem tecidos fontes de nitrogênio em menor volume hídrico osmolaridade < , solubilidade e estabilidade >

EMULSÕES LIPÍDICAS

São isotônicas e podem ser administradas em veiaperiférica sem causar flebite São compostas de soluções aquosas de óleo de sojaou açafrão com fosfolipídios de gema de ovo, comoemulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, éadicionado à solução para proporcionar osmolaridade. Cada g de glicerol fornece 4,3 kcal. Previnem deficiência de AGE (2-4% linoléico - o queequivale a 10% do VET) Quantidade máxima 2,5 g/kg para o paciente estável(Dan, 2009 e Chemin) / 2g/kg (Cuppari, 2014) e, para opaciente crítico 1,0 g/kg (Chemin) e 1,5 g/kg (Dan, 2009) Infusão de mais de 30% do VET de lipídios podem serimunossupressoras (fornecimento de excesso de ácidolinoléico advindo dos óleos de soja e açafrão) Segundo Cuppari (2005), a taxa infusão deve ser deaté 100ml/h para soluções a 10% e até 50ml/h parasoluções a 20%.

Observações Dan (2009) a respeito das emulsõeslipídicas: O uso de TCM confere vantagens bioquímicas aemulsão de TCM/TCL, pois seu metabolismo éparcialmente independente de carnitina para transporteintramitocondrial, representando uma rápida fonte deenergia lipídica. Além disso, TCM promove melhorclareamento plasmático de não acumula no fígado. Desdeo desenvolvimento de formulações com misturas deTCM/TCL, ela tem sido indicada para pacientes críticosdevido ao fato de que TCM é menos susceptível aperoxidação lipídica e não participa da síntese deeicosanóides, reduzindo o impacto sobre o sistema retículoendotelial e a resposta inflamatória sistêmica em relaçãoaos AGPI ômega 6. No entanto, vem sendo demonstradoque estas misturas de TCM/TCL pode alterarseletivamente a função dos linfócitos.Uso de lipídios estruturados compostos de agrupamentoquímico aleatório de triglicerídeos contendo TCM e TCL nomesmo esqueleto de glicerol tem vantagens por apresentarrápido clearance plasmático, estando mais prontamentedisponíveis para processos oxidativos e assim, tendomenor sobrecarga metabólica do organismo. Misturas de óleo de oliva com óleo de soja também sãouma outra opção. Fornecem cerca de 20% de AGPI ômega6, suficientes para suprir ou corrigir as deficiência de AGE.Os AGMI tem sido associados a efeitos neutro ouimunomodulador sobre as funções imunológicas, sendoum alternativa segura para oferta de gordura parenteral,com menor impacto potencial sobre a resposta inflamatóriae imunológica e menor peroxidação lipídica do queemulsão lipídica com muito ômega 6. Existe ainda a opção de emulsão lipídica de óleo depeixe, que tem conhecidas vantagens por sua funçãoimunomoduladora e pode ser usado em associação aemulsão lipídica a base de óleo de soja. A emulsão lipídica de última geração é composta deóleo de soja (30%), TCM (30%), óleo de oliva (25%) e óleode peixe (15%) – que contém um pouco de cada uma dasemulsões, mas sobretudo pouca quantidade de ômega 6 emuita quantidade de ômega 3, dentro da faixa consideradaideal para o tratamento de pacientes críticos(aproximadamente 2,5:1). Além disso, ela é acrescida comquantidades apropriadas de alfatocoferol para evitar aperoxidação dos AGP na membrana plasmática.

MEDICAÇÕES

É possível incluir medicações na NPT comoantibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos, e muitasoutras drogas. Isto não ocorre frequentemente, pois requerconhecimento profundo de compatibilidade física entre oscomponentes da solução. As drogas mais adicionadasincluem a insulina os anti-ácidos (evitar úlcera estresse), aheparina e a albumina.

Albumina humana (Chemin) embora proporcione ummodesto efeito nutritivo, é mais usadafarmacologicamente com o objetivo de regular ovolume plasmático.

Levocarnitina (Chemin) é carreadora de moléculaslipídicas para dentro e para fora da mitocôndria. Osneonatos prematuros não são hábeis em sintetizarcarnitina a partir de seus precursores e, por estarazão, a suplementação de carnitina intravenosa setorna indicada e necessária.

ELETRÓLITOS, VITAMINAS E MINERAIS

Segundo a Krause, uma vez que vitaminas e mineraisadministrados por via parenteral não passam pelos

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processos de digestão e absorção, suas recomendaçõessão menores que a IDR.

Os multivitamínicos habitualmente usados em NPomitem a vitamina K que deve ser acrescentadaseparadamente em dose de 5mg/1x na semana oudiariamente na dose de 01mg. Existem diversos relatosdocumentando deficiência grave de tiamina em pacientesrecebendo NPT.

A medida que a solução prescrita é iniciada podem sernecessários ajustes para adequar o fluído e o balanço deeletrólitos, dependendo da estabilidade do paciente. Oferro também não faz parte normalmente das soluçõesparenterais por não ser compatível com os lipídeos e podeintensificar o crescimento bacteriano. Quando necessário éadministrado separadamente como ferro dextrano.(Krause)

Dada a dificuldade de estabilidade físico-química nãoexiste nenhuma especialidade farmacêutica que contenhatodos esses oligoelementos reunidos em um único frascopara aplicação parenteral.

Cada livro oferece uma recomendação distinta devitaminas, minerais e elementos-traço, porém, estastabelas não constam na apostila, pois é impossívelmemorizá-las.

LÍQUIDOS

Recomendação de Fluídos:- Adultos: 30-40 ml/kg/dia, com febre, adicionar + 300mlpara cada °C superior a temperatura normal- Pediatria – 50 a 100 ml/kg/dia- Prematuros – 120 ml/kg/dia

COMPLICAÇÕES DA NPT

METABÓLICAS:

Coma Hiperglicemico Hiperosmolar Não – cetótico

Síndrome de alta mortalidade (50%) ocasionada porsobrecarga de NPT, particularmente excesso de glicose. Favorecida a sua ocorrência em associação de NPTcom diálise peritoneal ou uso drogas hiperglicemiantes(corticoterapia) Nas primeiras 24-48h de infusão hiperglicemiacomum, até 180mg%, não tratar nesta fase Taxainfusão até 40ml/h por 24h. No coma evitar a administração excessiva de água equeda rápida da glicemia que pode causar edema cerebralgrave.

Hipoglicemia

Ocasionada principalmente pela suspensão súbita dainfusão de glicose hipertônica e circulação de insulinaelevada. Tratamento com glicose a 50% em bolus atédesaparecimento dos sinais e sintomas (cefaléia,sudorese, sede, parestesias, confusão mental) NPT deve ser reduzida gradualmente reduz-se ametade nas primeiras 12 horas e após substitui-se porglicose a 10% (50-100ml/h) nas 12 horas seguintes. Se suspensão abrupta NPT sistema glicídico administrar glicose a 10% com a mesma velocidade degotejamento

Suspensão rápida especialmente para NPT cíclica, NPT a metade por 2 horas e a ¼ nas próximas 02 horase então suspensão total na NPT. Insulina no frasco de NPT: nesse caso se a infusão forinterrompida subitamente hipoglicemia aguda pois aglicose é oxidada mais rápido do que a insulina édegradada (meia vida 6-12h). ATENÇÃO REDOBRADA!

Hiperglicemia:

Complicação mais comum da NPT e pode estarassociada ao estresse metabólico do paciente crítico;

Prevenção iniciar com não mais do que 50% dasnecessidades nutricionais estimadas, evitando-seultrapassar 150 a 200 g de glicose nas primeiras 24horas de infusão de NP. Dan - a velocidade deinfusão de carboidrato não deve ultrapassar 4-5mg/kg/min ou 20-25 kcal/kg/dia / Cuppari 2014 – avelocidade de infusão de carboidrato não deveultrapassar 3-5mg/kg/min ou 25-30 kcal/kg/dia.Segundo Cuppari ainda, pode-se aumentar o % elipídios dos habituais 30% para 40%.

Controle deve ser a cada 6h, podendo ser maisespassado caso haja um bom controle glicêmico etornarem-se mais freqüentes se houver episódios dehiperglicemia.

Projeto Diretrizes – Obs.: o uso de dietas ricas emgordura monoinsaturada e pobres em carboidratospodem reduzir a glicemia pós-prandial, mas os fatoresmais importantes são a quantidade total de calorias ede carboidrato ministrado.

Calixto-Lima a suspensão temporária da nutriçãoparenteral deve ser considerada quando há glcemiaacima de 300mg/dl.

Hipercapnia

Infusão excessiva de calorias não protéicas comoglicose (> 25kcal/kg/dia) produção de CO2. Quociente respiratório(QR) = relação entre produçãode CO2 e consumo de O2.

- CHO QR = 1,0- PTN QR = 0,8- LIP QR= 0,7

Glicose > 5 - 7mg/kg/min / Calixto-Lima administraçãode glicose > 3mg/kg/min (paciente grave) e >5mg/kg/min(paciente estável) produção de CO2, logo QR

Sobrecarga de AA

Quando os AA não conseguem ser adequadamentemetabolizados manifestações tóxicas (alteraçõesemocionais ou mentais) ocorrem principalmente emvigência de infecção ou hepatopatia

Insuficiência de AGE

Ausência de emulsão lipídica por 5 dias (crianças) ou3 semanas (adulto) ocasiona deficiência de AGE Manifestações clínicas: descamação cutânea, quedade cabelo, pobre cicatrização de feridas, maiorsensibilidade a infecções, diminuição da pressãointraocular, hepatomegalia Manifestações laboratoriais: anemia, trombocitopenia,diminuição do índice de prostraglandinas Prevenção: emulsão lipidica pelo menos 2 vezes nasemana.

Deficiência de vitaminas e de micronutrientes (Dan,2009)

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Nos pacientes recebendo NPT, baixos níveis detiamina, vitamina C, E, selênio, cobre e zinco sãofreqüentes Alguns estudos nrecomendam reposição de3 2-3X aRDA, por via endovenosa até recuperação do TGI, porém,não há consenso sobre a efetividade clínica desta prática

Síndrome do roubo celular ou de realimentação

Ocorre em pacientes desnutridos graves, jejumprolongado ou em situação de ingestão prejudicada porperíodo prolongado (alcoolismo crônico, anorexia nervosa,jejum com 7 -10dias sob estresse), submetidos a TN nãobalanceada em fase de anabolismo celular. Caracteriza-se por um rápido influxo de principalmentefósforo, potássio e magnésio para o interior da célulaquando há infusão de nutriente (síntese celular), levando auma queda brusca deles no plasma. Também ocorre intolerância a glicose e líquidos Prevenção: iniciar dieta a 25ml/h progredindolentamente. Monitorar eletrólitos diariamente.

Repercussões orgânicas da síndrome

Hipofosfatemia

Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita Disfunção hepática (principalmente em cirróticos) Confusão mental, coma, paralisia de nervoscranianos, perda do sensório, letargia, parestesia,rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – Barresímile e fraqueza Insuficiência respiratória aguda Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição dafunção plaquetaria, hemorragia, disfunção dos leucócitos

Hipomagnesemia

Arritmia cardíaca, taquicardia Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade,tremor muscular, mudança de personalidade, convulsões,tetania, vertigem, fraqueza

Hipocalemia

Arritmia cardíaca, hipotensão postural, sensibilidadeao digital, alteração no ECG Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatiahepática. Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf.Respiratória, rabdomiólise, fraqueza Alcalose metabólica, intolerância a glicose. Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria(rabdomiolise)

Intolerância a glicose

ICC, morte súbita, hipotensão arterial Esteatose hepática Coma hiperosmolar não cetótico Hiperglicemia, hipernatremia, cetoacidose,desidratação. Retenção de CO2, Insuficiência Respiratória. Diurese osmótica, azotemia pré renal.

Cuidados clínicos na prevenção da síndrome do roubocelular

Reconhecer sua existência Reconhecer os pacientes sob risco

Corrigir distúrbios hidroeletroliticos antes de iniciarterapia nutricional Restabelecer criteriosamente volume circulatório Aumentar oferta calórica lentamente Administrar vitaminas rotineiramente

Outras complicações metabólicas citadas por Chemin:

Hiperglicemia (estresse metabólico, obesidade,diabetes, excessiva administração de glicose)

Hiperfosfatemia (excessiva infusão de fosfato,insuficiência renal)

Hipermagnesemia (excessiva infusão de magnésio eminsuficiência renal)

Hipercalemia (excessiva administração de K, acidosemetabólica)

Hipocalcemia (decréscimo da administração devitamina D, hipoparatireoidismo, hipoalbuminemia)

Hipercalcemia (insuficiência renal, excessivaadministração de vitamina D, hiperparatireoidismo)

Hiponatremia (nefrite, insuficiência adrenal, excessode fluído hipotônico)

Hipernatremia (excessiva perda de água, excessivaadministração de sódio, inadequada ingestão de águalivre)

Doença óssea

Aparecimento varia de alguns meses até anos após oinício da NPT.

Patogênese: deficiência de Cu, Ca e P; excesso devitamina D; alumínio (tóxico), drogas (furosemida,heparina, acetato)

Sintomas:- adultos: dor dorsal, periarticular ou ósseas e fraturas- crianças: osteopenia, fraturas e fissuras ósseas

Diagnóstico: RX, exame bioquímico ( fosfatasealcalina, hipofosfatemia, calciúria), densitometriaóssea.

Prevenção e tratamento: uso criterioso dos fármacos enutrientes para minimizar as perdas e aumentar aretenção de nutrientes; uso de NPT contínua (melhorbalanço mineral)

GASTROINTESTINAIS (Obs.: Chemin considera ascomplicações GI dentro das complicações metabólicas)

Gastroparesia (Dan, 2009)

- Pode ser observada em paciente com NP- Fatores como a composição da fórmula (presença deTCM, carga de glicose) podem desencadear estaalteração, além da hiperglicemia que pode favorecer.

Esteatose hepática

- cursa com aumento de aminotransferases- disfunção hepática mais comum no adulto em NPT- pode aparecer entre a 1ª e 4ª semana do inicio da NPT- infiltração gordurosa inicia-se na área periportal e regrideapós término da NPT.- possíveis causas: quantidade de glicose, levando aoacúmulo de acetil Côa; aumento da síntese de AG comdiminuição da sua oxidação, diminuição da síntese delipoproteínas- Cuidar com a oferta calórica e incluir lipídios pode auxiliara reverter este processo

Lama biliar

- vesícula sem estímulo acúmulo de bile na vesícula

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- ocorre em 6% dos casos de pacientes em NPT por 3semanas e 50% entre 4-6 semanas.

Colelitíase

- ocorre em 19 a 35% dos casos de lama biliar- incidência em pacientes com ressecção intestinal oudoença ileal

Colecistite acalculosa

- ocorre em 4% dos casos de NPT por mais de 3 meses- sintomas: dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose- ultra-som abdominal não mostra cálculo, mas presençade lama biliar

Colestase

adultos:- elevação da fosfatase alcalina e gama-glutamiltranspeptidase sugere a ocorrência de colestase- fatores de risco: sepse. NPT prolongada, NPT contínua,excesso de AA, uso inadequado de lipídeo, deficiência denutrientes (glutamina, taurina, metionina, colina, carnitina)- em geral, a colestase desaparece após 04 semanas dotérmino da NPT, mas a manutebção da NPt a despeito dapiora da colestase pode levar a cirrose.crianças:- mais freqüente na criança que no adulto- toxicidade direta da NPT no fígado devido à imaturidadedo sistema secretor biliar- a deficiência de taurina na NPT pode induzir a colestase(no neonato, é o principal aminoácido utilizado pelohepatócito para conjugar o ácido biliar). Complicações relacionadas a falta de ingestão enterale inadequado estímulo da circulação êntero-hepática efunção intestinal: age contribuindo para a colestase por:estase biliar, hipercrescimento bacteriano e hipoplasiaintestinal com redução da imunidade. Pó este motivo. A NEdeve ser sempre estimulada, mesmo que em pequenasquantidades, tão logo seja possível.

Atrofia de mucosa intestinal

- ausência de alimentos no lúmen anormalidade nasíntese e liberação de fatores tróficos.- suprimento de energia insuficiente a enterócitos ecolonócitos.

Gastrite e Úlcera (Calixto-Lima)

A infusçao endovesosa de aminoácidos estimula aprodução ácido péptica do estômago e, assim, contribuipara as lesões aguda de mucosa. É prudente a utilizaçãode protetores gástricos (inibidor de bomba de próton,sucralfato ou inibidores de receptores de histamina) nospacientes com nutrição parenteral exclusiva.

ALIMENTAÇÃO DE TRANSIÇÃO (Krause)

Da alimentação parenteral para a enteral inicialmente deve-se introduzir uma quantidade mínima deNE (30-40 ml/hora) para estabelecer a tolerância GI.Diminuir a NPT até manter os mesmo níveis de nutrientesprescritos. A medida que a infusão de NE é aumentada em25-30 ml/hora a cada 8-24 horas a NPT é reduzidaconcomitantemente. Quando o paciente estiver tolerando75% das suas necessidades nutricionais por via enteral, aNPT pode ser suspensa. Este processo leva de 2 a 3 dias,mas depende do paciente e da tolerância GI.

Da alimentação parenteral a oral também dependeda ingestão de 75% das necessidades por via oral parasuspensão da NPT. Este processo é mais difícil que naalimentação enteral pois depende do apetite do paciente,de sua motivação e bem estar.

Da alimentação enteral a oral geralmente é maisadequado mudar da forma de administração contínua paraadministração por períodos de 12 ou 08 horas durante anoite, o que restabelece a fome e estimula a ingestão oral.Com a ingestão oral de 75% das necessidades nutricionaisa NE é retirada.

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Questões:

1) A insuficiência de ácidos graxos essenciais na nutriçãoparenteral pode resultar em manifestações clínica como:

(A) Trombocitopenia e descamação de pele(B) Dificuldade de cicatrização de feridas ehiperbilirrubinemia(C) Hepatomegalia e colelitíase(D) Colestase e anemia

2) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrercomplicações metabólicas, como a hipomagnesemia quecausa:

(A) Insuficiência cardíaca congestiva(B) Hipotensão ortostática(C) Taquicardia(D) Alteração no E.C.G

3) Nas emulsões parenterais hoje comercialmentedisponíveis, podem ser encontrados os seguintes tipos de

triglicérides de cadeia longa: (Hospital Geral Dr. WaldemarAlcântara – 2002)

(A) Apenas ômega 6(B) Apenas ômega 6 e ômega 3(C) Apenas ômega 6 e ômega 9(D) Ômega 6, ômega 3 e ômega 9

4) A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total,sistema glicídico, acarreta o risco de: (Hospital Geral Dr.Waldemar Alcântara – 2002)

(A) Flebite(B) Hipoglicemia(C) Hiperglicemia(D) Leucose

5) Em uma solução de nutrição parenteral 3 em 1, quetenha em sua composição 600ml de solução de lipídio a20%, a quantidade de energia fornecida pelas gorduras é,em kcal, de:

(A) 1200(B) 1080(C) 660(D) 480

6) A nutrição parenteral pode-se apresentar sob a formade sistema glicídio e lipídico.O uso de sistema lipídico écontra-indicado nos seguintes casos: (Concurso deResidência 2001 – Nutrição)

(A) hipertrigliceridemia = 200mg/dl(B) hipercolesterolemia = 150mg/dl(C) hipercolesterolemia > 200mg/dl(D) hipertrigliceridemia > 400mg/dl

7) Não é considerada uma indicação para o uso danutrição parenteal por veia periférica? (Bombeiros –nutricionista – 2001)

(A) taxa metabólica normal ou levemente elevada;(B) nenhuma insuficiência orgânica que necessite derestrição de fluidos;(C) ingestão enteral interrompida, mas com previsão derecomeçar dentro de 5 a 7 dias;

(D) incapacidade de tolerar ingestão enteral por mais de 7dias;(E) suplementação a alimentação enteral.

8) Marque a alternativa que cita conseqüências dahiperglicemia secundária à terapia nutricional parenteral:(Itaboraí, 2006)

(A) hipofostatemia, hipocalemia, ganho ponderal, polifagiae alcalose respiratória(B) hiperosmolaridade plasmática, ganho de volume,alcalose metabólica, oligúria e perda ponderal(C) hiposmolaridade plasmática, depleção de volume,alcalose metabólica, poliúria e ganho ponderal(D) hiperfostatemia, hipocalemia, hiponatremia, ganho devolume, polifagia e alcalose respiratória(E) hiperosmolaridade plasmática, depleção de volume,acidose metabólica, poliúria e perda ponderal

9) Não é considerada uma complicação metabólica danutrição parenteral total: (Bombeiros – nutricionista – 2001)(A) hipoglicemia;(B) coma hipersmolar, não cetotico, hiperglicêmico;(C) acidose metabólica hiperclorêmica;(D) pneumotórax;(E) deficiência de ácidos graxos essenciais.

10) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrercomplicações metabólicas, sendo a mais freqüente ahiperglicemia. A intolerância a glicose e glicosúria podemter como causa a: (HUPE 2002)

(A) hiperpotassemia(B) hipopotassemia(C) hiperfosfatemia(D) hipofosfatemia

11) Uma das potenciais complicações da nutriçãoparenteral total é a hipofosfatemia. Quando submetidos auma realimentação agressiva, pacientes em jejumprolongado ou mal alimentados por longos períodospodem apresentar uma acentuada queda dos níveisplasmáticos de fósforo, com graves conseqüências. Nestescasos, a hipofosfatemia resulta: (Secretaria de Saude doEstado do Rio De Janeiro – 2001)

(A) das intensas perdas de fósforo que passam a ocorrercom a realimentação(B) do rápido desvio de fósforo do liquido extracelular parao interior das células(C) do uso de formulações com teor reduzido de fósforo(D) de uma necessidade reduzida de fósforo no inicio darealimentação

12) A nutrição parenteral periférica pode ser indicada parapacientes eutróficos em condições de jejum de curtaduração. Uma contra-indicação par este tipo de acessoparenteral está evidenciada na seguinte alternativa: (HUPE2002)

(A) risco de trombose de veia profunda(B) limitação de fluidos entre 2000 e 3000ml(C) degradação protéica em estados catabólicos pós-cirúrgicos(D) complementação das necessidades diárias demacronutrientesNas dietas enterais poliméricas e oligoméricas, a proteínaveiculada é oriunda de alimentos que são fontes deproteína animal ou vegetal.

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13) O aminoácido que é um potente imunomodulador é:(Marica, 2006)

(A) metionina(B) glutamina(C) histidina(D) triptofano(E) arginina

14) No que se refere à nutrição parenteral, assinale aalternativa correta: (UFPR, 2003)

(A) Nos pacientes hipovolêmicos, ela é contra-indicada.A máxima concentração de dextrose que pode seradministrada perifericamente é 20% e por via central, amáxima concentração é 45%.São indicações específicas da nutrição parenteral:neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico.As duas veias mais utilizadas para o acesso venosocentral são a veia subclávia e a ilíaca.Os pacientes devem ser monitorados somente quanto aosparâmetros nutricionais.

15) São indicações de nutrição parenteral: (UFSC, 2003):

(A) fístula entero-cutânea(B) síndrome do intestino curto(C) íleo paralítico(D) Todas as alternativas estão corretas

16) De acordo com a portaria n.º 272, de 8/4/1998, daSecretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúdedo Brasil, a existência de registros de avaliação nutricionalde pacientes em Terapia Nutricional deve ser consideradaum item:

(A) Imprescindível(B) Necessário(C) Recomendável(D) Informativo

17) Na nutrição parenteral, os nutrientes que menoscontribuem para a osmolaridade das soluções são os:(Residência HUPE / 2006)

(A) lipídios(B) minerais(C) carboidratos(D) aminoácidos

18) A nutrição parenteral prolongada pode desencadearproblemas na função hepática, como a colestase. Estadisfunção esta associada à (Residência – HUPE/2004):

(A) Sobrecarga calórica(B) Ausência de lípides na dieta(C) Deficiência de micronutrientes(D) Alteração de hormônios intestinais

19) Em pacientes com nutrição parenteral, previamentetolerante à infusão de glicose, o aparecimento dehiperglicemia e glicosúria é sugestivo de: (Residência –HUPE/1998):

(A) Hipocalemia(B) Hipocalcemia(C) Hipercloremia(D) Hipofosfatemia(E) Hipermagnesemia

20) Um paciente está recebendo suporte nutricionalparenteral com um volume de 1000ml de aminoácidos a10%, 500ml de soro glicosado a 50% e 400ml de soluçãode lipídios a 20%. A quantidade calórica administrada écerca de (Residência – HUPE/1997):

(A) 1000kcal(B) 1500kcal(C) 2000kcal(D) 2500kcal(E) 3000kcal

21) Maria é estudante, tem 25 anos e internou no CTI compancreatite de origem litiásica sendo indicada nutriçãoparenteral total. Em casos como este, é necessárioprescrever nutrientes e calorias cautelosamente,prevenindo possíveis complicações como a síndrome derealimentação.Considerando que Maria pesa 47kg, a quantidade máximade lipídios e proteínas a ser ofertada na nutriçãoparenteral, em g/dia, deve ser, respectivamente, de:

(A) 94 e 94(B) 70,5 a 94(C) 94 e 117,5(D) 70,5 a 117,50

22) Mulher de 44 anos, com pancreatite aguda, vemrecebendo NPT com mistura 3 em 1 há 15 dias. O usodescontínuo do lipídio na NPT estaria indicado na seguintesituação:

(A) aumento da lípase sérica(B) aumento da amilase sérica(C) glicose sérica maior que 300mg/dl(D) triglicerídeo sérico maior que 600mg/dl(E) aumento discreto das bilirrubinas séricas

23) A finalidade da alimentação parenteral consiste em:(Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999)I. Manter, dentro das possibilidades, a normalidade dasfunções de nutrição, ou pelo menos dentro dos limitesaceitáveis.II. Corrigir certas alterações de hidratação do organismo.III. Completar a alimentação por via natural quando essanão pode ser administrada suficientemente.

(A) apenas o item I é verdadeiro.(B) apenas o item II é verdadeiro.(C) apenas o item III é verdadeiro.(D) os itens I, II e III são verdadeiros.(E) apenas os itens I e II são verdadeiros.

24) A respeito da terapia nutricional parenteral e enteral, écorreto dizer, EXCETO: (Prefeitura Municipal de Campo deBrito – 2005)

(A) Nos pacientes hipovolênicos, a terapia nutricionalparenteral é contra-indicada.(B) A terapia nutricional parenteral é utilizada para aadministração de substâncias diversas.(C) São indicações específicas da nutrição parenteral:neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico.(D) Em terapia nutricional enteral de adultos, em algunscasos, quando se analisa o fator tempo na indicação da viade acesso, passa-se a recomendar preferencialmente aestomia em relação à sondas nasal.(E) A nutrição parenteral é feita através de tubo, flexível ourígido, que se introduz em canal, natural ou não, doorganismo.

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25) Na terapia nutricional parenteral cíclica, empregadacom o objetivo de melhorar a qualidade de vida dopaciente, a administração das soluções processa-se daseguinte maneira: (Prefeitura Municipal de Mesquita –2006)

(A) durante 24 horas;(B) de 2 em 2 horas durante o dia;(C) no período de 8 a 12 horas à noite;(D) durante 18 horas ao longo do dia com descansonoturno de 6 horas;(E) de 2 em 2 horas durante a noite.

26) Dependendo do valor da osmolaridade e da via deadministração da nutrição parenteral, o paciente podeapresentar flebites e ressecamento da veia. Para evitarestas complicações devemos optar por uma osmolaridademáxima e via de administração de:

(A) 350 mOsm e administração pela veia periférica(B) 420 mOsm e administração de pela veia periférica(C) 690 mOsm e administração pela veia central(D) 900 mOsm e administração pela veia periférica(E) 860 mOsm e administração pela veia central

27) A síndrome do roubo celular, ou síndrome derealimentação, é uma das complicações metabólicasrelacionadas à nutrição parenteral total (NPT) que podeocorrer em pacientes desnutridos graves ou em jejumprolongado. Esta condição é caracterizada por:(Especialização INCA/2009)

(A) Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia(B) Hipernatremia, hipermagnesemia e hipercalemia(C) Hiperfosfatemia, hipermagnesemia e hiponatremia(D) Hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipercalemia

28) Qual a principal deficiência vitamínica que ocorre nasíndrome de realimentação devido ao alto consumo deglicose? (Marinha – 2009)

(A) tiamina(B) niacina(C) cobalamina(D) folato(E) riboflavina

29) Não pode ser considerada indicação de nutriçãoparenteral o seguinte aspecto isolado: (ResidênciaUFF/2011)

(A) menos de 60 cm de intestino funcionante.(B) fístula digestiva baixa de alto débito.(C) fístula digestiva alta de baixo débito.(D) obstrução intestinal baixa.

GABARITO

1A 2C 3D 4B 5A 6D7D 8E 9D 10B 11B 12C13E 14A 15D 16A 17A 18D19A 20C 21C 22D 23D 24C25C 26D 27A 28A 29C