Esclerose Lateral Amiotrófica Anderson Marcel Calestine CURITIBA2014

Esclerose Lateral AmiotróficaAnderson Marcel Calestine

CURITIBACURITIBA20142014

INTRODUÇÃO

Terminologia:

•Esclerose é um termo genérico que significa endurecimento e cicatrização.•Lateral refere-se porção lateral da medula espinhal (MNSS)•Amiotrófica refere-se aos músculos que se tornam atróficos. (MNII)

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

http://www.abrela.org.br/

INTRODUÇÃO

• A esclerose lateral amiotrófica (ELA), é um distúrbio do neuronio motor (DNM) progressivo, atualmente incurável, neurodegenerativa que causa fraqueza muscular, deficiência, e, eventualmente, a morte.

• ELA é também conhecida como doença de Lou Gehrig, famoso jogador de beisebol New York Yankee, que foi afetado com a doença.

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).

http://www.uptodate.com/



HISTÓRICO



HISTÓRICO

• Em 1830, Sir Charles Bell, descreveu uma mulher, de meia-idade, com paralisia progressiva dos membros e da língua, com sensibilidade normal.

• Ao estudo anatomopatológico verificou-se que a porção anterior da medula encontrava-se amolecida, com preservação da porção posterior.



HISTÓRICO

• Em 1848, François Aran, um famoso clínico e escritor médico francês, descreveu uma nova síndrome, denominada de Atrofia Muscular Progressiva (AMP), caracterizada por fraqueza muscular progressiva de natureza neurogênica.



HISTÓRICO

• Em 1869, Jean Martin Charcot, e Joffroy descreveram dois pacientes com AMP com lesões associadas na porção póstero-lateral da medula espinhal.

• Eles não deram o nome de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) para esta entidade, mas determinaram as características essenciais para o seu reconhecimento, desde então pouco modificadas.



HISTÓRICO

• Também coube a Charcot a descrição de Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e de Esclerose Lateral Primária (ELP), mas ele considerava estas duas entidades separadas da Esclerose Lateral Amiotrófica.

• Entretanto, outros médicos, também famosos, como Leyden e Gowers, insistiam que estas afecções não eram distintas umas das outras.



HISTÓRICO

• Em 1933, Brain introduziu o termo Doença do Neurônio Motor (DNM) para todas estas, aparentemente, diferentes doenças.

• Hoje, é sabido que a ELA é uma das várias Doenças do Neurônio Motor que, clinicamente, tem por base o envolvimento dos neurônios motores superiores e/ou inferiores.

• Porém, em alguns locais como EUA e Reino Unido, podem ter a mesma significância.

(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).(Disponível em www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).





EPIDEMIOLOGIA

• ELA é classificada em esporádica (90 a 95%) e familiar (5 a 10%).

• Incidência: 1,5 a 2,7 por 100.000/ano• Prevalência: 2,7 a 7,4 por 100.000/ano• Fatores de Risco: História Familiar, Idade e

fumantes.• Serviço militar, agricultor, operário, exposição a soldas,

metais pesados, plásticos industriais, jogadores de futebol, alopecia precoce, trauma, choque elétrico e perda de gordura corporal.

(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).




EPIDEMIOLOGIA

• Suscetibilidade genética em ELA esporádica e familiar: mutações SOD1, TARDBP, C9ORF72, ANG, FUS, OPTN, e SETX genes.

• Grupos geográficos: Pacífico Ocidental (Guam), Oeste da Nova Guiné e Kii Península no Japão

• Em Guam descobriu-se a ELA com um Complexo Parkinsonismo e Demência (ALS-PDC), criando se uma hipótese que a neurotoxina que afetava os MNSS e MNII era adquirida na própria dieta dos nativos, a partir do consumo da planta Cycas circinali ou da “Raposa voadora”. Essa planta é rica em BMAA, um neurotransmissor excitatório que demonstrou em cobaias levar a morte celular dos neurônios.





EPIDEMIOLOGIA

• A incidência de ELA aumenta a cada década, especialmente depois dos 40 anos, e com pico em 74 anos, diminuindo depois;

• 1,3 a 1,5 homem para cada mulher acometida;• Sobrevidade de 3 a 5 anos;


(BROWN, R.H, in: Esclerose Lateral Amiotrófica e Outras Doenças do Neuronio Motor, Longo et al. Harrison Medicina Interna ,18ª Ed, Vol. 2, p. 3345-3351, McGrawHill, Porto Alegre, 2013).




EPIDEMIOLOGIA

(Figura 1 disponível em www.pfaf.org, acessado em 13/07/2014)(Figura 2 disponível em http://www.bbc.co.uk/portuguese/ciencia/2009/08/090826_morcegoextincaog.shtml acessado em 13/07/2014)

http://www.pfaf.org/

http://www.bbc.co.uk/portuguese/ciencia/2009/08/090826_morcegoextincaog.shtml

FISIOPATOLOGIA

• ELA é caracterizada por degeneração e morte dos motoneurônios superiores e inferiores com gliose em substituição.

• A medula se torna atrófica, as raízes ventrais finas e há uma perda de fibras mielinizadas nos nervos motores.

• Os músculos afetados mostram atrofia por desnervação com evidência de reinervação (fibras de agrupamento);





FISIOPATOLOGIA

• Achados patológicos adicionais podem incluir uma perda de neurônios corticais e temporais, ocasionando demência. (ALS-FTD);

• No AP sugerem inclusões intracelulares nos neurônios degenerados a nas células gliais.

• SOD1 imunorreativa, corpos de Bunina, ubiquitina positiva/tau negativas, acumulação TDP-43, FUS





FISIOPATOLOGIA

(Figura 1 disponível em www.slideplayer.com.br/slide/363280, acessado em 13/07/2014)

http://www.slideplayer.com.br/slide/363280

ETIOLOGIA

• Atualmente é desconhecida, porém há um grande número de mecanismos propostos:– Processamento de RNA anormal;– Toxicidade mediada por SOD1;– Excitotoxicidade;– Distúrbios no citoesqueleto;– Disfunção mitocondrial;– Infecções virais;– Apoptose, respostas inflamatórias.– Alteração dos fatores de crescimento,(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).




SINAIS E SINTOMAS

• A manifestação clínica inicial pode ocorrer em qualquer segmento do corpo (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral);

• Fraqueza muscular assimétrica é a apresentação inicial mais frequente (80 %);

• Na extremidade superior é mais freqüente fraqueza na mão, mas podem começar nos músculos da cintura escapular;





SINAIS E SINTOMAS

• Na extremidade inferior na maioria das vezes começa com fraqueza de flexão dorsal do pé (queda do pé), enquanto proximal início na cintura pélvica é menos comum.

• 20% terá início com sintomas bulbares, mais frequentemente disartria e disfagia;





SINAIS E SINTOMAS

• Funções cognitivas inalterados**;• Funções autonômicas inalteradas**;• Sentidos como tato, visão, audição e olfato

preservados;• Função sexual e controle esfincterianos

preservadas**;



SINAIS E SINTOMAS





SINAIS E SINTOMAS





SINAIS E SINTOMAS





SINAIS E SINTOMAS





SINAIS E SINTOMAS





SEMIOLOGIA

Síndrome do Neurônio Motor SuperiorAtonia

Hiperrreflexia

Espasticidade

Sinal de Babinski/Hoffman

Síndrome do Neurônio Motor InferiorAtoniaParalisiaFasciculaçõesAtrofiaArreflexia

DIAGNÓSTICO

• O diagnóstico de ELA é baseada em critérios clínicos que incluem:– presença de sinais patológicos dos neurônios

motores superiores e inferiores,– progressão da doença, e– ausência de uma explicação alternativa.

• Portanto, não há nenhum teste de diagnóstico único que pode confirmar ou excluir totalmente o diagnóstico.

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).




DIAGNÓSTICO



DIAGNÓSTICO

• Critérios El Escorial da Federação Mundial de Neurologia (Airlie Casa):

1.Evidência de degeneração do NMI por meio de exame clínico, eletrofisiológico ou neuropatológico;

2.Prova de degeneração do NMS pelo exame clínico;

3.Progressão de sintomas ou sinais de uma região para outra, determinados pela hx ou exame físico;





DIAGNÓSTICO

• Ausência de:– Comprometimento sensitivo e autonômico;– Evidência eletrofisiológica e/ou patológica de outro

processo;– Alterações em exames de neuroimagem de outros

processos patológicos;

• Apoiado por:– Fasciculações em uma ou mais regiões;– ENMG: alterações neurogênicas, velocidade de

condução normal, sem bloqueio de condução.



DIAGNÓSTICO





DIAGNÓSTICO


12

3 4

5

2 1

3 2

3

1

60 a 70%




EXAMES COMPLEMENTARES

Estudos eletrodiagnósticos:•ENMG com achados características de:

– desnervação aguda e crônica:• Fibrilação e ondas pontiagudas positivas;

– reinervação;• Aumento de amplitude e duração do Complexo MUAP;






(Disponível em http://www.youtube.com/watch?v=MTzLFolEZOo acessado em 14/07/2014).

http://www.youtube.com/watch?v=MTzLFolEZOo


• Neuroimagem;• Exames laboratoriais;• Testes genéticos para ELAF;• US Neuromuscular;• Biópsia Muscular;





DX DIFERENCIAL





DX DIFERENCIAL





TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

• A média de sobrevivência após o início dos sintomas é de 3 a 5 anos.

• Cerca de 30 % dos pacientes com ELA estão vivas 5 anos após o diagnóstico;

• 10 a 20% sobreviverem mais de 10 anos.• associado a uma menor idade ao início dos

sintomas, sexo masculino, e de membros;• Quando há envolvimento bulbar (PBP) a

sobrevivência é menor, de 6 m a 3 anos.

(N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).





COMO TRATAR???

(N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).





• Na atualidade, não há cura para a ELA.• O tratamento medicamentoso aprovado e

indicado pela AAN (2009) é com Riluzole– inibidor da liberação de glutamato na fenda sináptica;– Bloqueio não competitivo de receptores NMDA– Ação direta sobre o canal de Na+ voltagem

dependente;

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).





(Disponível em http://www.english.als-charite.de/VM/ALS/Therapy/Neuroprotectivetherapy/tabid/1244/language/en-US/Default.aspx , acessado em 14/07/2014).


(Disponível em https://www.panvel.com/panvel/visualizarProduto.do?codigoItem=403202 , acessado em 13/07/2014).


• Em 2009, a AAN concluiu que:

– o Riluzol é seguro e eficaz para retardar a progressão da ALS em um grau modesto;

– deve ser oferecido para retardar a progressão da doença;



• Pacientes com maior probabilidade de benefícios:– ELA definitiva ou provável por critérios de El Escorial,

no qual outras causas de atrofia muscular progressiva foram descartadas ;

– Início dos sintomas há menos de cinco anos;– Capacidade vital (VC) maior do que 60 por cento do

previsto;– Não traqueostomizados;



• Pacientes para os quais não há dados randomizados que suportam o uso de riluzol, mas a opinião de especialistas sugere benefício potencial:– Suspeitos ou possíveis ALS por critérios de El

Escorial;– Sintomas há mais de cinco anos;– VC menor que 60% do previsto;– Traqueostomizados (ventilador independente)



• Consenso de especialistas sugere Riluzole é de benefício incerto em pacientes que:– Necessitou de traqueostomia para ventilação

(dependente)– Outras doenças incuráveis;– Outras formas de doença do corno anterior da

medula;



• Dosagem recomendada: 50mg 2X ao dia, longe das refeições (2 a 3h após);

• Os efeitos adversos mais comuns de Riluzole são astenia, vertigens, distúrbios gastrointestinais, e elevações das enzimas hepáticas.



• Outras drogas promissoras em estudo:



• Tratamento farmacológico dos sintomas:– Ansiedade: buspirona; alprazolan; clonazepan.– Cãibra: baclofeno; diazepan; fenitoína; quinidina.– Depressão: citalopram; fluoxetina; sertralina;

venlafaxina.– Espasticidade: baclofeno; dantrolene de sódio;

tizanidina; valium.



• Tratamento farmacológico dos sintomas:– Fasciculações: carbamazepina; gabapentina.– Insônia: antidepressivo tricíclico; zolpiden.– Riso e choro imotivados: amitriptilina; destrometorfan

e quinidina.– Salivação: amitriptilina;



• Tratamento não farmacológico:– Fisioterapia motora (DOR) e respiratória;– Adaptações como uso de órteses e cadeiras de rodas

adaptadas;– Nutrição podem ser usadas gastrostomias;– Dispnéias e dificuldade de tossir utiliza-se BiPAP

nasal, IPPV ou respirador. Traqueostomia– Higiene e cuidados da pele;



• Tratamento não farmacológico:– Aspectos pisicológicos do paciente e familiares;

• Tratamento com células tronco:• Células Gliais Olfatórias na área motora cerebral, em

Beijinhg-China;• resultados desapontadores e preocupantes;• aceleração da evolução doença em determinados pacientes;


LITERATURA COMPLEMENTAR

(PRADAT, P. F., EL-MENDEILI, M. M.: Neuroimaging to Investigate Multisystem Involvement and Provide Biomarkers in Amyotrophic Lateral Sclerosis, BioMed Research InternationalVolume 2014, (2014). Article ID 467560



• Um caminho promissor é o novo desenvolvimento de metodologias de imagiologia da medula espinal, que tem a vantagem de investigar os dois componentes do sistema motor;

• Devido à heterogeneidade intrínseca do ALS, são necessários maiores bancos em pool de imagens com os procedimentos de aquisição de imagem padronizada e análise;



• Para este efeito, a Sociedade de neuroimagem em ALS (NISALS) surgiu em 2010 e tem uma plataforma web interativo para fornecer dados de ressonância magnética de qualidade controlada para a comunoidade científica internacional.

OBRIGADO!!!

(Disponível em http://de.wikipedia.org/wiki/Stephen_Hawking#mediaviewer/Datei:Physicist_Stephen_Hawkin

g_in_Zero_Gravity_NASA.jpg , acessado em 14/07/2014).

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