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Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
PAULO ALEXANDRE TEIX EIRA DOS SANTOS
CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO
janeiro/2014
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L I
EM FARMÁCIA HOSPITALAR
CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO
ESTAGIÁRIO: PAULO ALEXANDRE TEIX EIRA DOS SANTOS
SUPERVISORA: JACINTA BRASIL
MONITORA: SANDRA VEN TURA
janeiro/2014
1
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais por constantemente me motivarem ao longo do meu
percurso como estudante de farmácia, assim como pela possibilidade que me proporcionaram
de ingressar no ensino superior e pelo esforço que fazem para possibilitarem a sua conclusão
2
Agradecimentos
Agradeço a todos os membros dos serviços farmacêuticos (SF) que se mostraram sempre
disponíveis a esclarecer qualquer dúvida, assim como pelo seu apoio, amizade e tempo
dedicado a apoiar-me e a integrar-me nesta grande “família”. Agradeço também às
funcionárias do Yellow Bar pelas excelentes refeições que me proporcionaram assim como
pela sua boa disposição e bom humor. Agradeço também aos meus colegas estagiários tanto
de Farmácia como de Ciências Farmacêuticas pela amizade e atitude fantástica que tiveram.
Todas estas pessoas marcaram muito positivamente o meu estágio e mudaram muito a minha
perspetiva acerca da vida profissional hospitalar. Um muito obrigado a todos por todos os
bons momentos e boas memórias que levo deste estágio, obrigado por me fazerem sentir tão
bem, obrigado pela cumplicidade; obrigado por fazerem mais do que o vosso dever
profissional; obrigado por me fazerem crescer profissionalmente e socialmente; Obrigado!
3
CITAÇÃO
“All we have to decide is what to do with the time that is given us.”
― J.R.R. Tolkien, The Fellowship of the Ring
4
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 1
1.CARACTERIZAÇÃO DO CHSJ E SF .............................................................................. 3
1.1.CARACTERIZAÇÃO DO CHSJ ........................................................................................ 3
1.2.SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ....................................................................................... 3
2.CIRCUITO DO MEDICAMENTO .................................................................................... 5
2.1.RECEÇÃO E CONFERÊNCIA .......................................................................................... 5
2.2.UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLINICA ..................................................................... 7
2.2.1.Unidade de Manipulação Clinica de Não Estéreis ....................................................... 7
2.2.2.Unidade de Manipulação Clínica – Estéreis ................................................................. 9
2.2.3.Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos ................................................ 11
2.2.4.Unidade de Reembalagem ............................................................................................ 12
3.SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (SDM) ............................... 16
3.1.SISTEMAS CLÁSSICOS OU TRADICIONAIS ............................................................. 16
3.1.1. Distribuição Clássica ou Tradicional ......................................................................... 16
3.1.2.Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) ............................................. 18
3.2.DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA (DID) ............................................................. 20
3.3.CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO .............................................................. 26
3.3.1.Distribuição Personalizada (DP) ................................................................................. 26
3.3.2.Distribuição Mista (DM) .............................................................................................. 27
3.3.3.Outros............................................................................................................................. 28
4.UNIDADE DE FARMÁCIA DE AMBULATÓRIO (UFA)............................................ 29
CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 30
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................... 31
ANEXOS ................................................................................................................................. 32
5
ÍNDICE DE FIGURAS
Figure 1- Edifício frontal do CHSJ, EPE .................................................................................................... 3
Figure 2- Circuito do medicamento ........................................................................................................ 5
Figure 3 - Sistemas de distribuição de medicamentos ......................................................................... 16
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ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO I – “Ficha Técnica de Preparação” .................................................................................... 33
ANEXO II – “Rótulo Identificativo da Preparação” ....................................................................... 34
ANEXO III – “Etiqueta de Especialidades” ..................................................................................... 35
ANEXO IV – “Etiqueta de Produtos de Frigorífico” ...................................................................... 36
ANEXO V – “Lista de serviço Pyxis®” ............................................................................................. 37
ANEXO VI –“Mapa de Distribuição de Medicamentos – Agrupado por Cama” ........................ 38
ANEXO VII “Mapa de Distribuição de Medicamentos – Agrupado por Medicamento” ............ 39
ANEXO VIII – “ Listagem de Produtos Externos” ......................................................................... 40
ANEXO IX – “ Listagem de Incidências” ......................................................................................... 41
ANEXO X – “Mapa de Distribuição de Alteradas” ......................................................................... 42
ANEXO XI – “Registo Diário de Gestão e Reposição de Stocks DU” ............................................ 43
ANEXO XII – “Lista de Reposição de Mínimos” ............................................................................ 44
ANEXO XIII – “Folha de Requisição de Medicamentos Hemoderivados” ................................... 45
ANEXO XIV – “Certificado de Análise Emitido pelo INFARMED” ............................................ 46
ANEXO XV – “Impresso oficial autocopiativo, número 1509 da Imprensa Nacional-Casa da
Moeda” ................................................................................................................................................. 47
ANEXO XVI – “ Folha de Requisição de Antimicrobianos” .......................................................... 48
7
ABREVIATURAS
AO – Assistente Operacional
CHSJ – Centro Hospitalar de São João, EPE
DC – Distribuição Clássica
DCI – Denominação Comum Internacional
DID – Distribuição Individual Diária
DIDDU – Distribuição Individual Diária de Dose Unitária
DM – Distribuição Mista
DP – Distribuição Personalizada
DRSN – Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
EPE – Empresa Pública Empresarial
ESS-IPG – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda
FH – Farmácia Hospitalar
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
NP – Nutrição Parentérica
PV – Prazo de Validade
SDM – Sistema de Distribuição de Medicamentos
SF – Serviços Farmacêuticos
SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares
TF – Técnico de Farmácia
TSS – Técnico Superior de Saúde
UCPC – Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMCE – Unidade de Manipulação Clínica de Estéreis
UMCNE – Unidade de Manipulação Clínica de Não Estéreis
UR – Unidade de Reembalagem
ZIRS – Zona de Individualização e Reposição de Stocks
1
INTRODUÇÃO
Segundo o Decreto-Lei n.º 564/99o Técnico de Farmácia está habilitado ao
“desenvolvimento de actividades no circuito do medicamento, tais como análises e ensaios farmacológicos;
interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação e
distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e
aconselhamento sobre o uso do medicamento”. (1)
Sendo tão diversas as funções que um Técnico de Farmácia pode executar torna-se
necessário, para a sua preparação profissional, o estágio sendo este uma importante vertente de
formação, permitindo ao estudante aprender no seio da equipa multisciplinar de saúde (2). É
uma fase fulcral no processo de aprendizagem para a integração dos conhecimentos teóricos
na aplicação prática, especialmente na licenciatura de Farmácia 1.º ciclo dado o seu carácter
técnico.
O estágio ocorreu no âmbito da unidade curricular Estágio Profissional I que se
encontra inserida no 1º semestre do 4º ano no plano de curso de Farmácia-1º Ciclo da Escola
Superior de Saúde, do Instituto Politécnico da Guarda (ESS-IPG) e o principal objetivo deste
é elevar os parâmetros do estudante aos níveis desejados do perfil de um TF, sendo as principais
competências a alcançar segundo o regulamento da escola:
- Reconhecer a Farmácia como entidade prestadora de cuidados de saúde
- Caracterizar a estrutura da farmácia em termos de espaço, equipamento e recursos humanos
- Descrever o circuito do medicamento, matérias-primas e outros produtos de saúde,
- Caraterizar a aplicação informática utilizada e relacionar com as áreas funcionais da farmácia
- Identificar os motivos que justificam a devolução de medicamentos
- Aplicar os conhecimentos teóricos e teórico-práticos sobre situações de execução prática
- Executar e avaliar as técnicas e métodos de acordo com os recursos disponíveis,
- Aplicar normas de higiene/limpeza e desinfeção
O estágio foi realizado nos serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João,
EPE, tendo decorrido entre 7 de outubro de 2013 até 17 de Janeiro de 2014.
A coordenação do estágio ficou a cargo da docente Sandra Ventura, enquanto a
supervisão ficou a cargo de uma Técnica de Farmácia.
A base metodológica deste relatório é fundamentalmente descritiva, seguindo as regras
do Guia de elaboração e apresentação de trabalhos escritos da ESS-IPG.
2
Ao longo deste relatório serão abordadas as diferentes funções desempenhadas nos
Serviços Farmcêuticos do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ), seguidas por uma
pequena análise critica sobre o meu desempenho nestas, podendo em algumas destacar
exemplos que possam ser relevantes.
3
1.CARACTERIZAÇÃO DO CHSJ E SF
1.1.CARACTERIZAÇÃO DO CHSJ
O Centro Hospitalar de São João, EPE
(CHSJ) é o maior hospital do Norte e o segundo
maior do país. É um hospital universitário
agregando a Faculdade de Medicina do Porto
que ocupa o mesmo edifício em regime de
condomínio. Este encontra-se na Alameda
Professor Hernâni Monteiro em Paranhos,
distrito do Porto. De salientar que em 2009
ocorreu o seu 50.º aniversário
O CHSJ presta assistência à população das freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã
e Aldoar e concelhos limítrofes. Atua como centro de referência para os distritos do Porto (com
excepção dos concelhos de Baião, Amarante e Marco de Canaveses), Braga e Viana do Castelo,
abrangendo uma população de cerca de 3 milhões de pessoas.
Em 31 de Dezembro de 2005, o CHSJ passou a Entidade Pública Empresarial que se
traduziu num processo de reorganização interna e de investimento em melhores condições para
os seus doentes. .
O CHSJ é constituído por um edifício de 11 pisos, 2 dos quais se localizam no subsolo,
e por um conjunto satélite de edifícios dispondo neste momento de uma lotação oficial de 1124
camas e várias especialidades médicas e cirúrgicas meios complementares de diagnóstico e
terapêutica como suporte à prestação de cuidados. (3)
1.2.SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Os Serviços Farmacêuticos (SF) são parte integral do CHSJ. Estes serviços são fulcrais
na base do funcionamento do hospital visto que são responsáveis pelo uso racional e correto da
medicação, visando garantir a eficácia e segurança na sua utilização de modo o garantir um
serviço hospitalar de qualidade impulsionando o fornecimento correto de medicação e evitando
desperdício ou perda de medicamentos. Os SF promovem também ações de investigação
científica e de ensino.
Figure 1- Edifício frontal do CHSJ, EPE
4
Devido a limitações estruturais, os setores dos SF encontram-se distribuídos pelo piso
02, 01, 1 e 2.Visto os SF serem um sector amplo, os seus recursos humanos englobam diversos
profissionais de saúde estando incorporados nestes serviços Farmacêuticos,Técnicos de
Farmácia (TF) , Assistentes Operacionais (AO) e administrativos, sendo que toda a equipa
funciona como um todo de modo a garantir um serviço de excelência.
Os SF encontram-se em funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana. No entanto
durante a tarde e noite os serviços farmacêuticos têm um número reduzido de profissionais de
saúde de modo a garantir os serviços mínimos ao hospital.
5
2.CIRCUITO DO MEDICAMENTO
O circuito do medicamento é o conjunto de todos os processos percorridos pelo
medicamento ou outros produtos farmacêuticos até atingir o seu propósito, no caso dos
medicamentos a administração ao doente. Este percurso está dividido por várias etapas sendo
estas divididas por cada um dos setores dos serviços farmacêuticos hospitalares (SFH) como é
demonstrada na ilustração seguinte:
2.1.RECEÇÃO E CONFERÊNCIA
Os medicamentos e outros produtos farmacêuticos encomendados são recebidos no setor
da receção de encomendas. Este setor é a base dos SF e serviço de aprovisionamento, sendo
fundamental para a gestão e controlo de stocks.
No CHSJ este setor encontra-se localizado no piso 02, o que dificulta o acesso ao armazém
de especialidades farmacêuticas que se encontra no piso 01, sendo este o destino de
armazenamento de grande parte dos produtos rececionados. Neste setor está presente um TF e
dois AO.
Aquando a receção das encomendas, torna-se necessária a realização de uma série de
procedimentos, efetuando uma conferência dos produtos farmacêuticos recebidos, de forma
eficaz e eficiente. A receção e conferência são realizadas pelo TFcom o auxílio de um AO, que
procedem à conferência a nível qualitativo e quantitativo. Esta conferência tem por base a
informação existente na documentação enviada com a encomenda. Existem três tipos de
documentos que podem acompanhar a encomenda: (4)
Figure 2- Circuito do medicamento (5)
6
Guia de Transporte: Serve como prova de entrega dos produtos e é assinada pelo TF ou
AO, ficando o original com o transportador, e o duplicado nos SF;
Guia de Remessa: Contém as informações sobre o produto, como o DCI, código do
produto, dosagem, forma farmacêutica, quantidade, lote, prazo de validade, etc;
Fatura: Semelhante à guia de remessa, sendo arquivada como prova de pagamento.
Também pode ser utilizada para a conferência dos produtos quando não existe guia de remessa,
devendo, neste caso, o registo ser efetuado no duplicado.
Inicialmente, apenas é conferido o nº de volumes e o estado das embalagens.
Posteriormente, verifica-se o número de encomenda, DCI, dosagem, forma farmacêutica,
quantidade unitária e prazo de validade. Caso alguma destas informações não se encontre
presente, deve-se acrescentar os parâmetros em falta. Após conferido e recebido, o documento
é carimbado e assinado pelo TF, sendo encaminhado para o administrativo dar entrada no
sistema informático (4).
Existem, contudo, produtos que aquando da sua receção exigem procedimentos adicionais.
É o caso de:
Medicamentos termolábeis devem ser os primeiros a ser conferidos, sendo guardados
no frigorífico existente na receção, até reposição no Kardex® de frio; (4)
Medicamentos de ensaios Clínicos: Apenas podem ser conferidos pelo farmacêutico
responsável por este setor; (5)
Medicamentos Citotóxicos: Estes fármacos devem ser conferidos utilizando
equipamento de proteção individual, verificando se não se encontram misturados com outro
tipo de medicação, e encaminhados para o respetivo setor. (4) (5)
Mediamentos Hemoderivados e matérias-primas: Além dos parâmetros referidos,
deve verificar-se, se os medicamentos hemoderivados são acompanhados dos boletins de
análise emitidos pelo INFARMED e as matérias-primas pelas análises dos respetivos
laboratórios e ainda se correspondem ao lote em questão;
7
Psicotrópicos e estupefacientes: estes fármacos são guardados em cofre, sendo apenas
abertos e conferidos nesse local
Medicamentos da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA): Após serem
rececionados, escreve-se “UFA” no documento recebido, sendo gerada uma guia interna,
que acompanhará a medicação até à referida unidade;
Antissépticos, Desinfetantes, Corretivos de volémia e Soluções de hemodiálise: A
conferência destes produtos é realizada por um AO e ficam armazenados neste local.
Este setor apresenta, ainda, como função a dispensa de produtos de grandes volumes
como suplementos nutricionais, soluções de administração parentéricas, antissépticos e
desinfetantes para os diversos serviços do CHSJ.
2.2.UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLINICA
A Unidade de Manipulação Clinica (UMC) é o setor responsável pela preparação de
formulações de medicamentos que não se encontram disponíveis no mercado mas são
necessárias ao hospital, permitindo responder às necessidades específicas de determinados
doentes. (5)
Esta unidade divide-se em Unidade de Manipulação Clinica – não estéreis (UMCNE), Unidade
de Manipulação Clinica – estéreis (UMCE), Unidade Centralizada de Preparação de
Citotóxicos (UCPC) e Unidade de Reembalagem (UR)
2.2.1.Unidade de Manipulação Clinica de Não Estéreis
A Unidade de Manipulação Clinica de Não Estéreis (UMCNE) é um setor fundamental
em meio hospitalar, tendo como principal finalidade a preparação de fórmulas magistrais e
preparados oficinais, de modo a obter produtos farmacêuticos adequados às necessidades dos
doentes. (6)
A UMCNE do CHSJ é constituída por um laboratório de produção, uma sala de
pesagens, uma sala de lavagem de material e um armazém. No laboratório de produção existem
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três bancadas onde são realizadas as diferentes preparações, existindo a bancada de preparação
de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas, soluções e suspensões e a bancada de
preparação de cápsulas. O laboratório tem uma hotte, dois armários onde se encontram
armazenadas, por ordem alfabética do DCI as matérias-primas e um pequeno stock de
medicamentos. Possui também um terceiro armário onde se encontra armazenado o material
de acondicionamento das preparações bem como as matérias-primas corrosivas e/ou
inflamáveis. O laboratório dispõe ainda de outros equipamentos necessários para a
manipulação, como a balança de precisão analítica e semianalítica, equipamentos de
preparação de cápsulas, um misturador em V e todo o tipo de material laboratorial necessário
para a manipulação de medicamentos.
A preparação dos manipulados não estéreis no CHSJ é da responsabilidade de dois TF
e de um farmacêutico responsável pela verificação e conferência da preparação. Os
manipulados produzidos neste sector são preparados de modo a satisfazer as necessidades do
doente ou serviço por um mês para a UFA e quinze dias para os restantes serviços do hospital.
É de salientar que este sector efetua uma produção relevante de cápsulas de dexametasona de
4mg em quantidades suficientes para o consumo interno e para a sua comercialização para
outras entidades. Para a produção destas a equipa da UMCNE é reforçada por um TF.
Para a realização de um manipulado é necessário um pedido de um serviço clínico, uma
prescrição médica ou uma requisição de outro setor dos SF. Os pedidos são validados pelo
farmacêutico responsável, que emite uma “ficha técnica de preparação”(ANEXO I) e um rótulo
identificativo (ANEXO II). Antecedendo a entrada no laboratório, o TF equipa-se com farda,
proteções plásticas ajustáveis para o calçado e gorro de proteção integral para o cabelo. Após
a receção da “ficha técnica de preparação” o TF prepara a bancada de trabalho, desinfetando-a
com álcool a 70% e cria um campo de trabalho, colocando uma folha de papel vegetal.
Posteriormente, o TF coloca todo o material e matérias-primas necessárias à realização do
manipulado, equipa uma máscara de proteção, um par de luvas e procede então à manipulação
de acordo com a “ficha técnica de preparação”. No final da preparação, o TF preenche a “ficha
técnica de preparação”, onde são registadas as quantidades de matérias-primas utilizadas, o
prazo de validade e lote das mesmas, a data de preparação, o controlo de qualidade e assinatura
do operador. Efetua-se, ainda, a rotulagem, colocando os rótulos nos recipientes de
acondicionamento do manipulado. É colocado um exemplar de cada rótulo na respetiva “Ficha
Técnica de Preparação”. Após verificação da preparação pelo farmacêutico o lote é libertado e
a preparação é enviada para o setor de distribuição o qual envia para o respetivo serviço.
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2.2.2.Unidade de Manipulação Clínica – Estéreis
A Unidade de Manipulação Clínica – Estéreis (UMCE) é uma unidade adequada à
manipulação de medicamentos em meio estéril, uma vez que se trata de formulações que devido
ao seu método de administração, necessitam de técnicas assépticas, no sentido de minimizar a
ocorrência de contaminações por partículas e/ou pirogénios. (7)
No CHSJ, as preparações estéreis maioritariamente produzidas são bolsas de nutrição
de administração parentérica. Este tipo de nutrição é utilizado em último recurso quando não é
possível estabelecer uma nutrição entérica e visa fornecer os nutrientes vitais necessários para
a manutenção ou restauração do equilíbrio metabólico e nutricional do individuo. Os
componentes fundamentais que constituem a nutrição parentérica são: macronutrientes como
a glucose, lípidos e aminoácidos e micronutrientes como electrolitos (Sódio, Magnésio,
Potássio, Cálcio,etc) e vitaminas.
Em termos de espaço físico, a UMCE é composta por três zonas diferenciadas, com
diferentes graus de contaminação: (5)
Zona suja ou negra: nesta sala efetua-se a lavagem asséptica das mãos e o manipulador
equipa-se com bata de fraca permeabilidade, touca, luvas, máscara e protetores de calçado;
Zona cinzenta ou antecâmara: esta zona funciona como sala de apoio e é onde se
encontra o material clínico e as soluções/fármacos necessárias para a preparação das bolsas.
Esta zona possui um transfer que permite a comunicação entre esta zona e zona limpa;
Zona branca ou limpa: corresponde à zona de preparação propriamente dita, sendo
esta de acesso restrito e equipada com uma Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal
(CFLH), dado que esta garante a proteção da preparação. Nesta sala, existe uma pressão
positiva, evitando, deste modo, a entrada de ar contaminado e consequente contaminação da
preparação.
O circuito de preparação, inicia-se com a chegada dos pedidos de preparação à unidade
via online, sendo estes interpretados e validados pelo farmacêutico responsável, emitindo,
seguidamente, uma “Técnica de Preparação”. A preparação de bolsas de nutrição é da
responsabilidade de três TFque preparam todo o material necessário em tabuleiros, seguindo a
técnica de preparação, desinfetando-o com álcool a 70%. Estes são ainda responsáveis por
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receber, acondicionar e rotular a bolsa de nutrição. A manipular na sala asséptica encontra-se
um TF e um farmacêutico. Como apoio, existe um técnico responsável por disponibilizar todo
o material clinico necessário para a preparação, desinfetar, novamente com álcool a 70%, todo
o material proveniente da sala de apoio, evitando possíveis contaminações da bolsa preparada.
No CHSJ, nesta unidade são preparadas diariamente bolsas de nutrição parentérica que
se destinam aos serviços de Pediatria e Neonatologia.
As bolsas de Pediatria são personalizadas de acordo com as necessidades específicas
de cada doente. Neste tipo de bolsas, os constituintes são adicionados à bolsa por uma ordem
predefinida. A validade é de 4 dias na presença de lípidos e 5 dias caso estes não existam.
Aquando da administração estas têm apenas validade de 24 horas. No caso das bolsas de
Neonatologia estas podem ser padronizadas. Apesar de serem preparadas por doente, caso este
não a utilize, podem ser utilizadas por outro doente, uma vez que têm quantidades específicas
de acordo com cada padrão. O enchimento das bolsas é realizado através de um método
semiautomático, que realiza a medição exata dos macronutrientes. Apresenta um prazo de
validade (PV) de 24 horas quando se encontram presentes vitaminas e oligoelementos, caso
contrário apresentam validade de 6 dias em frigorífico.
Neste setor, realiza-se, também, a aditivação de bolsas de nutrição parentérica
tricompartimentadas. Estas bolsas são standard, constituídas por glicose, aminoácidos e lípidos.
Estes componentes são, obrigatoriamente misturados por uma ordem específica: em primeiro
lugar mistura-se a glicose com os aminoácidos e depois juntam-se os lípidos à mistura anterior.
Todas as bolsas preparadas são devidamente rotuladas, contendo identificação do
serviço dados do doente, lote, PV, descrição qualitativa e quantitativa dos componentes da
bolsa com a indicação do volume correspondente e condições de administração e
armazenamento. São posteriormente acondicionadas num saco fotoprotector que é selado
termicamente e transportadas no frio até ao serviço ou até ao doente. Para controlo
microbiológico é enviado para análise a cada 5 preparações estéreis, uma amostra de 4 a 5 mL
da preparação final em meio de cultura.
Na câmara de fluxo de ar Laminar Horizontal ocorre também a preparação de
medicamentos oftálmicos como Cefazolina 50mg/ml col. fr. 10ml; Ciclosporina 0.1%,
0,5%,1%; Fluconazol 2mg/ml col. fr. 10ml e Voriconazol 1% (10mg/ml) col. fr. 5ml.
É importante referir que na antecâmara está instalada uma Câmara de Fluxo de Ar
Laminar Vertical onde ocorre a manipulação de soro Autólogo, produzido a partir do plasma
sanguineo do doente diluido em cloreto de sódio a 0,9%. É utilizado para a lubrificação ocular
sob a forma de colírio.
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2.2.3.Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
A Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) localiza-se junto à sala
de administração de quimioterapia, situada no Hospital de Dia da Quimioterapia. Esta
proximidade permite maior estabilidade e segurança dos medicamentos manipulados. No que
ao espaço físico diz respeito a UCPC é composta por três zonas diferenciadas, à semelhança
da UMCE, sendo que neste caso, assegura-se a proteção do operador.
As zonas que constituem esta unidade são: (5)
Zona suja/preta: local onde são rececionadas as prescrições médicas em papel ou via
online e, onde se procede à validação por parte do farmacêutico responsável. Esta zona
encontra-se ligada através de um transfer com a sala de administração da quimioterapia do
Hospital de dia da Quimioterapia, possibilitando que ocorra uma comunicação direta. É nesta
zona, que o TF se equipa com a farda e calçado específico. (5) A delimitar esta zona existe um
banco corrido, onde são colocadas as proteções plásticas ajustáveis para o calçado assim como
a proteção integral para o cabelo. Na zona semissuja encontra-se presente material de registo,
material e equipamento para a preparação bem como um kit de proteção;
Zona cinzenta/intermédia: esta zona funciona como limite entre a zona suja e a zona
limpa. Nesta, o manipulador procede à lavagem e desinfeção das mãos e braços, coloca máscara
de proteção, veste a bata esterilizada e o primeiro par de luvas (cobrindo completamente o
pulso e estende-se por cima do punho da bata). (5)
Zona branca/limpa: Esta sala apresenta um diferencial negativo de pressão em relação
às salas exteriores, evitando a saída de ar contaminado para as outras zonas. (5) Nesta
encontram-se duas Câmaras de Fluxo de ar Laminar Vertical, classe II, tipo B, com filtros
HEPA (High Eficiency Particulate Air) e com vidro frontal, de modo a garantir a proteção do
manipulador, do produto final e do ambiente. (5) Apesar de existirem duas câmaras estas não
funcionam simultaneamente visto que não é possível manter a pressão de ar nos níveis
desejados. Esta zona dispõe ainda de um stock de material clinico de apoio à manipulação e
um transfer que permite a comunicação com o exterior. É nesta zona que o manipulador coloca
o segundo par de luvas, no interior da câmara, evitando a absorção do fármaco, em caso de
derramamento. (5)
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Em termos de recursos humanos, este setor é composto por 3 farmacêuticos e 2 TF em
rotatividade com outros setores dos SF. Os farmacêuticos procedem à validação, verificação e
rotulagem, enquanto os TF manipulam. No que diz respeito aos TF, um procede à manipulação
e outro é responsável por dar apoio à preparação, disponibilizando todo o material necessário
e validando todos os volumes medidos.
A visita a este setor foi de curta duração e apenas de observação. Quanto ao espaço
físico é um setor um pouco limitado a nível de espaço, contudo está de acordo com o descrito
no Manual de Farmácia Hospitalar.
2.2.4.Unidade de Reembalagem
O reembalamento e rotulagem dos medicamentos sólidos orais que não se encontram
devidamento identificados individualmente é essencial em termos hospitalares, principalmente
para a DID. A unidade de Reembalagem tem como objetivo permitir aos SF obterem o
medicamento, na dose prescrita e de forma individualizada, ou seja, em dose unitária. (5) Este
procedimento visa reduzir o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação a
administrar, assim como os riscos de contaminação do medicamento e os erros de
administração. Para tal, é fundamental que a reembalagem garanta a identificação adequada do
medicamento reembalado (DCI, dosagem, lote, PV), assegurando a qualidade e segurança dos
mesmos.
Os medicamentos preparados pela Unidade de Reembalagem servem de apoio a
diferentes tipos de distribuição dos SFH, especialmente à DIDDU e aos Pyxis®. Deste modo,
a Unidade de Reembalagem do CHSJ encontra-se junto ao setor da dose unitária.
Esta unidade é constituída por três zonas:
Zona Suja – Zona de individualização e Reposição de Stocks (ZIRS): são realizados
procedimentos em que não existe a necessidade de manipulação asséptica ou reembalagem do
medicamento. As tarefas nesta zona são realizadas por AO que registam todos os
procedimentos realizados na folha de registo existente, denominada “registo Diário de
Preparação de Stocks”, que compreende toda a informação importante para a correta
identificação do produto preparado. No final de preparada a medicação, o TF efetua uma
conferência antes de ser reposta no stock, permitindo minimizar a ocorrência de erros.
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Zona Cinza – Zona de Reembalagem: onde se procede à reembalagem de
medicamentos utilizando dois equipamentos diferentes: Grifols -AutoPrint II Medical
Packaging® e FDS® - Fast Dispensing System.
Zona Branca – Zona de Fracionamento: nesta zona efetua-se o fracionamento de
medicamentos, permitindo disponibilização em dosagens específicas que nem sempre se
encontram disponíveis ou apresentam custos elevados. Esta tarefa é realizada por um TF, em
ambiente asséptico, que garante a segurança e estabilidade do medicamento. Para fracionar, o
TF deve equipar-se com gorro de proteção integral para o cabelo e máscara de proteção e um
par de luvas. Poderá ser usado bisturi para facilitar o fracionamento. Os comprimidos mal
fracionados e desperdícios serão rejeitados e serão apontados na tabela de inutilizações onde é
colocada a DCI, quantidade inutilizada e o motivo.
De acordo com o tipo de procedimento utilizado durante o reembalamento, o PV pode
ou não sofrer alterações. O PV dos medicamentos reembalados é calculado do seguinte modo:
Se o medicamento não for retirado do blister: o PV é igual ao PV do medicamento
antes de reembalar à exceção do Tacrolimus que após abertura da embalagem de alumínio
deverá ter um PV máximo de um ano.
Se o medicamento for fracionado: o PV atribuído é 25% entre o dia da reembalagem
e o PV inicial sendo no máximo atribuído 6 meses.
As operações que envolvem manipulação dos medicamentos são registadas
informaticamente, de modo a possibilitar um controlo diário da medicação manipulada e dos
TF e AO envolvidos no processo.
Quando se reembalam fármacos que não estão na sua embalagem inicial é necessário
limpar o equipamento com álcool a 70%.
Os processos que envolvam a manipulação direta do medicamento são realizados
utilizando técnica asséptica. Para tal, o operador coloca luvas e máscara de proteção para a sua
manipulação e posteriormente procede à desinfeção com álcool a 70% do equipamento e
bancadas utilizadas. Deste modo minimiza-se a ocorrência de contaminações cruzadas e
garante a estabilidade do medicamento manipulado. As operações que envolvem manipulação
dos medicamentos são registadas informaticamente, de modo a possibilitar um controlo diário
da medicação manipulada e dos TF e AO envolvidos no processo.
Esta unidade é apoiada por dois equipamento, o FDS AutoMed 520® e o Autoprint II
Medical Packaging® - Grifols.
14
O FDS AutoMed 520® é um sistema semiautomático de reembalagem e dispensa de
formas sólidas orais, que é realizado por doente e em doses individualizadas. Este, não permite
o reembalamento de todas as formas sólidas orais, como o caso de alguns antimicrobianos que
não se apresentam em forma de cápsula ou com película de revestimento. Não são dispensados
também medicamentos fotossensíveis, citotóxicos e fármacos muito higroscópicos.
Este sistema efetua uma distribuição mais rápida e segura de formas sólidas orais,
diminuindo o tempo de preparação dos serviços da DID/DIDDU; diminui os erros associados
à reembalagem devido à existência de uma confirmação tripla do código de barras. É um
sistema que agiliza a preparação da medicação dos serviços hospitalares o que justifica o seu
elevado investimento inicial.
No CHSJ, o modelo presente é o FDS AutoMed 520®, que apresenta 520 cassetes em
sistema rotativo, reembalando cerca de 40 medicamentos por minuto. Cada cassete está
parametrizada para um único princípio ativo, numa determinada dosagem e laboratório
específico. Atualmente, o número de cassetes preenchida é cerca de metade da sua capacidade
máxima, isto deve-se também ao facto do elevado custo de parametrização de cada cassete,
não havendo, deste modo, um total aproveitamento do equipamento. O FDS® incorpora o
sistema DTA (Detachable Tablet Adapter), que permite a reembalagem de medicamentos
fracionados ou de medicamentos não parametrizados para as cassetes de FDS®. Contudo
optou-se por reembalar medicamentos fracionados unicamente no equipamento da griffolls de
modo a maximizar a utilização dos dois equipamentos. Normalmente é utilizado para o
reembalamento de medicamentos não parametrizados para o FDS® e em grandes quantidades,
sendo que grande parte da sua utilização consiste em reembalar medicação para a UFA.
De modo a haver um maior controlo da utilização do FDS®, existe uma folha de registo
diário dos serviços preparados por este sistema. Existe, ainda, uma folha de registo de exceções
e não conformidades que possam ocorrer durante o reembalamento como a possibilidade de a
cassete encravar.
O Autoprint II Medical Packaging® - Grifols é um equipamento de reembalamento
semiautomático através de termocolagem, que tem acoplado um computador com um software
para a identificação dos medicamentos reembalados.
Apresenta uma base de dados com os medicamentos a reembalar e as respetivas
dosagens e, onde se preenchem todos os parâmetros necessários para o rótulo. Este diminui os
custos associados à manipulação dos fármacos, aumenta a eficiência, diminuindo a ocorrência
dos erros associados à dispensa de medicamentos.
Este equipamento destina-se a reembalar:
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- Medicamentos não parametrizados para FDS®;
- Medicamentos fotossensíveis graças à película fotoprotetora utilizada neste
equipamento
- Medicamentos fracionados;
- Medicamentos orais sólidos fornecidos pela indústria em embalagens múltiplas
Quando se reembalam mediamentos que não estão na sua embalagem inicial é
necessário limpar o equipamento com álcool a 70%. Os processos que envolvam a manipulação
direta do medicamento são realizados utilizando técnica asséptica. Para tal, o operador coloca
luvas e máscara de proteção para a sua manipulação e posteriormente procede à desinfeção
com álcool a 70% do equipamento e bancadas utilizadas. Deste modo minimiza-se a ocorrência
de contaminações cruzadas e garante a estabilidade do medicamento manipulado. As operações
que envolvem manipulação dos medicamentos são registadas informaticamente, de modo a
possibilitar um controlo diário da manipulação realizada.
16
3.SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (SDM)
A distribuição de medicamentos é a tarefa com maior visibilidade dos SF,
possibilitando ao TF a monitorização dos tratamentos farmacológicos, o que torna os
profissionais de farmácia membros integrantes de uma equipa multidisciplinar (8). Esta secção
do circuito subdivide-se em vários subgrupos (figura 3)
3.1.SISTEMAS CLÁSSICOS OU TRADICIONAIS
3.1.1. Distribuição Clássica ou Tradicional
A Distribuição Clássica ou Tradicional (DC) de medicamentos foi um dos primeiros
SDM a ser implementado nos hospitais. Este SDM caracteriza-se pela existência de um stock
de medicamentos em cada serviço, controlado pelos enfermeiros. Este stock é fixo, sendo
constituído quantitativamente e qualitativamente de acordo com as necessidades específicas de
cada serviço (7). Com o decorrer dos anos, tem vindo a ser menos utilizado, passando a ser
substituído por outros SDM, que melhor se adequam. Este SDM apresenta um baixo custo de
implementação e permite, ainda, a imediata administração da medicação prescrita, levando à
diminuição do tempo despendido pelos profissionais de farmácia na distribuição. Por outro
lado, possibilita uma maior ocorrência de erros de medicação, uma vez que não ocorre uma
Sistema de distribuição de Medicamentos
Sistemas Clássicos ou tradicionais
Distribuição clássica ou Tradicional
Distribuição por Reposição de Stocks
Nivelados
Distribuição Individual em Dose
Unitária
Circuitos Especiais de Distribuição
Personalizada
Citotóxicos e Imunomodeladores
Hemoderivados
Mista
Estupefacientes e Psicotrópicos
Antimicrobianos
Outros
Medicamentos de Ensaio Clínico
Figure 3 - Sistemas de distribuição de medicamentos
17
interpretação e validação da prescrição pelos profissionais de farmácia, nem um controle dos
stocks e condições de armazenamento. Para além disso, pode ocorrer uma acumulação
excessiva de medicamentos nos serviços com a utilização deste SDM (7).
No CHSJ, a DC tem lugar na zona das especialidades, sendo abrangidos por este SDM
serviços clínicos como: blocos operatórios, urgência, consultas externas, cuidados intensivos,
entre outros.
A DC encontra-se organizada por armários onde os medicamentos estão armazenados
por ordem alfabética do DCI, dosagem e forma farmacêutica. Os medicamentos de aplicação
oftálmica, o material de penso e as dietas lácteas encontram-se armazenados em armários
próprios e separados dos outros produtos.
As requisições dos medicamentos/produtos farmacêuticos são efetuadas pelo
enfermeiro responsável, nos dias pré-definidos, que efetua uma listagem dos
produtos/medicamentos que necessitam de ser repostos, de acordo com o stock pré-definido.
Esta requisição é efetuada, através de um pedido informático. Cada requisição é interpretada e
validada gerando-se posteriormente uma guia de satisfação de pedido, com um original e um
duplicado. Esta indica, essencialmente o serviço requisitante, DCI, dosagem, forma
farmacêutica, quantidade pedida e quantidade servida de todos os medicamentos requisitados.
De acordo com a guia de satisfação de pedido, o TF prepara os produtos pedidos que
se encontram no armazém de especialidades farmacêuticas. Os produtos são acondicionados
em sacos plásticos de diferentes dimensões, envelopes ou nas caixas originais, de acordo com
os produtos e quantidades dispensadas. Estes são armazenados em caixas devidamente
identificadas com a etiqueta de cor verde (Anexo III), onde é preenchido o serviço requisitante.
Além disso, envia-se, também, o duplicado da guia de satisfação do pedido. As caixas são
colocadas em estantes, para que os estafetas os levem aos serviços requisitantes.
No caso de existir medicação de termolábel o TF recorre ao Kardex® de mediamentos
termolábeis, onde esta está armazenada. Neste caso, os produtos que necessitem de refrigeração
são acondicionados e transportados em malas térmicas com acumuladores de frio, de modo a
garantir as propriedades dos mesmos durante o transporte entre os SF e o serviço requisitante.
Deve-se, ainda, indicar que a requisição possui produtos de frio. Para isso coloca-se uma
etiqueta laranja (anexo IV) no duplicado da guia de satisfação do pedido e outra na mala
térmica, referindo o serviço ao qual se destina. Para além da medicação termolábel pode ser
necessário fornecer medicação de congelador. Esta é acondicionada da mesma forma que a
medicação de frio, sendo a mala térmica identificada com etiqueta vermelha, colocando esta
também, no duplicado da guia de satisfação do pedido. As malas térmicas são acondicionadas
18
no frigorifico ou congelador que se encontram na zona de especialidades, conforme as
especificidades de cada produto, até serem transportados até aos serviços. Existem ainda, os
pedidos urgentes que são rececionados no balcão e, sempre que possível, satisfeitos na hora.
3.1.2.Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN)
No CHSJ, a Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) é realizada
através de um sistema de armazenamento, controlo e distribuição de medicamentos,
denominados Pyxis®. (9) Este SDM encontra-se implementado em 16 serviços, sobretudo em
unidades de cuidados intensivos e blocos Operatórios.
Este SDM consiste na reposição de stocks pré estabelecidos de medicamentos,
definidos segundo um acordo prévio entre os SF e o serviço clinico, de acordo com os
consumos médios. O nome do SDM comporta a expressão “Stock Nivelado”, uma vez que a
cada medicamento que constitui o stock corresponde uma quantidade que é rigorosamente
respeitada. (7) Este SDM não permite a interpretação da prescrição médica, aumentando a
possibilidade da ocorrência de erros de medicação. Por outro lado, a gestão do stock é da
responsabilidade dos SF e existindo uma menor manipulação dos medicamentos por parte da
equipa de enfermagem.
O CHSJ apresenta como sistema de distribuição semiautomático o Pyxis MedStation®
3500. Este sistema é composto por um conjunto de armários eletrónicos, que se encontram nos
serviços onde está implementado este SDM. Cada estação de Pyxis® é composta por um
monitor touchscreen, por um conjunto de gavetas com diferentes tamanhos e graus de
segurança e por um frigorífico acoplado. (9) Os medicamentos/produtos são armazenados nas
gavetas, que estão divididas em três níveis de segurança: mínima, média e máxima, de acordo
com o tipo e características do produto. Cada uma das estações Pyxis® encontra-se ligada a
uma estação central, permitindo o controlo de todas as estações Pyxis® à distância e dos seus
stocks pelos SF. A enfermagem acede aos medicamentos e produtos farmacêuticos, sendo a
dispensa efetuada por doente, registando, deste modo, todas as saídas efetuadas (9).
A reposição é efetuada tendo por base uma listagem de cada um dos serviços, emitido
na consola central (Anexo V), que contém os produtos que se encontram com stock mínimo ou
abaixo deste, e a quantidade a repor, de modo a perfazer o stock máximo (9).
As listagens dos medicamentos a repor nos armários Pyxis® são emitidas tendo em
conta os horários pré-definidos de saída de cada listagem. A preparação das listagens é
realizada recorrendo ao stock da DIDDU ou, sempre que necessário, ao stock no setor das
19
especialidades. Os medicamentos/produtos são preparados de acordo com as quantidades que
se encontram mencionadas e, estes têm de estar embalados/identificados individualmente tal
como acontece na DID. Por vezes as quantidades fornecidas podem ser diferentes das pedidas
por diversas situações:
- Rutura de medicamentos/produtos nos SF
- Produtos que se encontram em escassez nos SF
- Pedido que se aproxime da quantidade total da embalagem
Os medicamentos são acondicionados em sacos de plástico, de diferentes tamanhos,
possibilitando uma visualização mais prática, aquando da reposição. Posteriormente, os
medicamentos/produtos são colocados nas gavetas do carro de transporte, estando estas,
identificadas com o serviço a que a medicação se destina.
No caso de existir medicação termolábel o TF recorre ao Kardex® de medicamentos
termolábeis, onde estes estão armazenados. Este tipo de fármacos encontra-se no fim da
listagem, sendo, assim os últimos a serem preparados. Neste caso, os produtos que necessitem
de refrigeração são acondicionados e transportados em malas térmicas com acumuladores de
frio, de modo a garantir a estabilidade dos mesmos durante o transporte entre os SF e o serviço.
Deve-se, ainda, indicar que o serviço contém produtos termolábeis. Para isso coloca-se uma
etiqueta laranja na gaveta do carro de transporte, correspondente ao serviço e outra na mala
térmica, preenchendo, nesta ultima o serviço requisitante. Estes fármacos ficam armazenados
no interior do Kardex® de frio, em local especifico para a medicação do Pyxis®.
Os manipulados que são necessários, nomeadamente soluções e suspensões orais para
a Pediatria, devem ser solicitados à UMCNE. No caso dos psicotrópicos e estupefacientes que
necessitem de reposição são retirados do cofre, sendo efetuado o registo destes em modelo
próprio. As dietas entéricas são colocadas pelo AO, aquando da saída do carro de transporte
(9).
Existem medicamentos que não fazem parte dos consumos habituais dos serviços, mas
que são necessários para que o doente possa satisfazer a terapêutica, designando-se de
medicamentos Extra-Pyxies®. Estes medicamentos/produtos são emitidos numa listagem
denominada de mapa de medicamentos Extra-Pyxies®, que é emitida pelo farmacêutico
responsável e, tem uma duração terapêutica de 24 horas. Esta medicação é colocada em sacos
de plásticos individuais para cada doente, devidamente identificados com uma etiqueta de
“dose unitária”, onde constam o nome do doente, o serviço e a cama. Estes medicamentosExtra-
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Pyxies® são transportados até aos serviços, aquando da subida da restante medicação para
reposição das estações de Pyxies® e são colocados nas gavetas com o número correspondente
à cama (9).
No final de preparada toda a medicação, o TF responsável pela reposição dos Pyxies®,
dirige-se aos serviços, acompanhado de um AO, que transporta o carro que acondiciona a
medicação. Nos serviços o TF acede à estação Pyxies® através de acesso digital e inicia a
reposição dos medicamentos listados. Posteriormente, as gavetas abrem automaticamente de
acordo com a ordem de reposição. Em cada reposição, o sistema solicita a confirmação do
stock real existente na gaveta e, se esta não for igual à que consta no sistema informático,
procede-se à correção. Após este passo, é reposta a quantidade de medicamento em falta, sendo
esta quantidade introduzida no sistema informático, que assume, automaticamente, a
transferência do armazém central da farmácia para o armazém Pyxies® em questão. No caso
dos estupefacientes, se forem detetadas alterações entre o stock real e o stock informático, o
TF não pode corrigir o stock, sendo o relatório de atividades depois confirmado pelo
farmacêutico responsável.
Neste SDM, podem ocorrer devoluções de medicação aos SF, nomeadamente a
medicação Extra-Pyxies®. Neste sentido, é efetuada a devolução informática destes produtos
e arrumada nos respetivos locais (9).
O controlo de PV é realizado trimestralmente por um TF. Este, inventaria todos os
medicamentos através de uma listagem emitida para todos os fármacos com PV a terminar
nesse período. Os produtos com PV a terminar são substituídos por outros com PV superior e
na mesma quantidade, sendo o novo PV registado e inserido no sistema informático.
3.2.DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA (DID)
A Distribuição Individual Diária (DID) pode ser definida como um conjunto de
métodos coordenados entre si, de dispensa e controlo de medicamentos, que tem por objetivo
principal a sua distribuição pelos pacientes de um determinado serviço, de acordo com o perfil
farmacoterapêutico, de forma unitária e para um período de 24 horas (7). Este SDM apresenta-
se como o sistema que garante uma maior segurança e eficiência, permitindo o
acompanhamento farmacoterapêutico do doente e diminuindo os erros associados (10).
Existem uma racionalização da distribuição dos medicamentos, diminuindo os custos
associados da medicação (11).
21
O ideal seria que esta distribuição fosse efetuada por tomas e não apenas por doente.
Contudo na maioria dos hospitais não se verifica, devido a limitações práticas e económicas
sendo, deste modo, esta distribuição apenas denominada de DID e não distribuição individual
diária em dose unitária (DIDDU) (7) (10). No caso do CHSJ, o SDM que se verifica é uma
DID na maioria dos serviços com exceção da Psiquiatria e do Hospital de Dia de Psiquiatria
nos quais se pratica DIDDU (quatro divisões de tomas).
Este SDM encontra-se, atualmente, implementado em 30 serviços e comporta uma
vasta equipa. A realização da DID tem lugar na sala de dose unitária, onde se encontram:
-Malas dos serviços integrados na DID
- Stock de apoio à DID
- Kardex® não refrigerado
- Kardex® de refrigerado
- FDS® (sala de reembalagem)
O circuito de distribuição no CHSJ inicia-se com a prescrição médica eletrónica do
programa Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM). Estas
prescrições são interpretadas e validadas pelos TSS, estando assim disponíveis para o TF poder
processar o mapa de distribuição de medicamentos por cama (ANEXO VI) ou medicamento
(ANEXO VII). Através do mapa gerado, o TF prepara a medicação para cada paciente, por um
período de 24 horas. Antes das malas serem transportadas para os serviços, são gerados mapas
farmacoterapêuticos onde constam todas as alterações das prescrições médicas até aquele
momento. Posteriormente, são efetuadas alterações da respetiva medicação, de acordo com as
novas prescrições. Após efetuada a preparação, a mala de unidose é conferida e transportada
para o respetivo serviço de acordo com o horário predefinido. Realiza-se, ainda, o débito
informático de toda a terapêutica fornecida, ao respetivo centro de custo (7). Após 24 horas as
malas são trocadas e os medicamentos não administrados são devolvidos aos SF, onde se
procede à sua “revertência” via informática e arrumação nos respetivos locais. Este
procedimento visa dar entrada no stock da medicação que foi debitada a um serviço, mas não
foi efetivamente gasta e é devolvida aos SF.
22
A preparação da medicação pode ser realizada de diferentes formas: preparação manual
ou recorrendo a equipamentos semiautomáticos. A utilização destes equipamentos é preferível,
uma vez que a este tipo de preparação estão associados menos erros e menor tempo de
preparação. Deste modo, há um aumento da qualidade do serviço prestado e uma melhor
racionalização dos recursos (11) (12).
No CHSJ, a DIDDU pode ser executada pelo Método manual ou Método
semiautomático ( Kardex®, FDS®, Kardex® de frio).
Método manual - A utilização do método manual, realiza-se de acordo com o mapa
terapêutico gerado informaticamente. Este pode ser emitido de duas formas:
- Por cama – neste tipo de listagem a medicação encontra-se organizada por doente;
- Por medicamento – neste caso a medicação encontra-se organizada por medicamento, sendo
descrito para cada um, os doentes que fazem o referido fármaco.
O primeiro permite conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente, enquanto no
segundo, a distribuição é mais rápida devido ao menor tempo despendido no Picking.
Inicialmente procede-se à identificação das gavetas com o nome do doente e o número
de cama, com auxílio das etiquetas identificativas. Posteriormente, preparam-se as malas de
forma manual, recorrendo ao stock existente no setor da DID. Ao longo do processo o TF deve
sempre garantir que o produto que está a dispensar se encontra em boas condições e
devidamente identificado, devendo para isso prestar atenção ao PV e à identificação deste.
Existem erros comuns na elaboração da DID, devido à rotina que lhe está inerente. Posto isso,
o TF deve estar concentrado no trabalho executado e realizar uma conferência total e
sistemática de modo a evitar a ocorrência de erros. (12)
Na preparação das malas podem ocorrer situações como:
- Capacidade da gaveta excedida ou produto de dimensões elevadas: a medicação
é colocada em cima da mala com a identificação do doente através da etiqueta de “dose
unitária”;
Rotura de medicamentos/produtos: o TF coloca um papel autocolante, na cama onde
se encontra o produto em falta, com a identificação do produto e a quantidade em falta.
Medicação termolábel: o TF recorre ao Kardex® de medicamentos termolábeis e
coloca o produto num saco transparente devidamente identificado. Posteriormente é
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acondicionado em sacos térmicos, juntamente com acumuladores e, colocado em zona
especifica, de acordo com a hora de saída do serviço, dentro do Kardex® de frio.
Quando preparadas as malas, estas são encaminhadas por um AO aos respetivos
serviços em carros próprios, que procede à troca das malas do dia anterior.
Método Semiautomático: O sistema informático CPC|HS encontra-se conectado com
todos os equipamento de apoio semiautomáticos, Kardex®, Kardex® de frio e FDS®. Esta
conexão possibilita o envio direto de ordens de dispensa e de reembalagem de um dado serviço
clinico.
O Kardex® é um sistema semiautomático de dispensa de medicamentos, com o objetivo
de automatizar o processo de distribuição por DID. (11) (12) Este sistema de dispensa permite
uma diminuição do tempo gasto na preparação da mala, devido à diminuição dos movimentos
do operador e da dispensa ser feita por medicamento e não por doente. (11) (12) O Kardex®
permite reduzir o espaço de armazenamento, uma vez que possui capacidade para mais de 1200
especialidades e, todos os medicamentos nele armazenados são protegidos de contaminações
externas e mantidos a uma temperatura e humidade controlada. (11) (12)
Para a preparação das malas recorrendo ao método semiautomático, é gerado o “mapa
de distribuição de medicamentos”, que é diretamente enviado para os diferentes sistemas
semiautomáticos. Inicialmente procede-se à identificação das gavetas com o nome do doente e
o número de cama, com auxílio das etiquetas identificativas, utilizando o “mapa de doentes
internados por cama. Posteriormente o módulo das gavetas é levado para o Kardex®, onde é
efetuada a dispensa dos medicamentos. Pelo método semiautomático, são emitidos dois
documentos diferentes:
Listagem de produtos externos (ANEXO VIII): que diz respeito aos medicamentos
que não se encontram no Kardex®, devido às características do próprio medicamento ou
porque não estão estabelecidos para serem dispensados por Kardex®;
Listagem de incidências (ANEXO IX): Correspondem aos produtos que estão
estabelecidos para serem dispensados por Kardex®, mas que por algum motivo, naquele
momento não se encontram disponíveis.
Os produtos contidos nestas listagens são, posteriormente, colocados manualmente na
gaveta. Após a dispensa através do Kardex® o TF coloca manualmente os medicamentos
dispensados por FDS® nas respetivas gavetas. Deve-se ter em atenção a identificação de falhas
que possam ter ocorrido no reembalamento, como a existência de embalagens vazias.
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Posteriormente, se existirem medicamentos de frio, procede-se à dispensa destes, através do
Kardex® de frio.
Ao longo do dia as prescrições médicas são alteradas e, como tal, as malas que foram
preparadas não foram atualizadas. Estas alterações, após serem validadas dão origem a um
“mapa de distribuição de alteradas” (ANEXO X). Os mapas de distribuição de alteradas podem
traduzir três situações distintas:
Alta ou falecimento do doente: efetua-se a retirada de toda a medicação previamente
preparada para aquele doente;
Entrada do doente no serviço: Ocorre uma preparação na íntegra de toda a medicação
na respetiva gaveta, correspondente à cama atribuída ao doente;
Alterações na terapêutica: há introdução ou eliminação de medicação, alterações de
dosagem e quantidade, podendo ou não alterar o número de tomas.
Estas alterações são efetuadas manualmente, por doente. No caso das malas ainda não
terem sido deslocadas para os serviços, as alterações são efetuadas diretamente nas malas. Se
estas já foram transportadas até aos serviços, as alterações são efetuadas colocando a
medicação em sacos transparentes com uma etiqueta identificativa do doente, número da cama
e serviço. Todas as alterações existentes em cada serviço são colocadas num saco com a
identificação do mesmo, sendo, posteriormente, levadas até aos serviços por um estafeta.
Aliada à preparação da DID estão: Preparação de armários de urgência e carros de
emergência, Stocks de apoio à DID e gestão de stocks.
Armários de urgência e carros de emergência-Os armários de urgência são pequenos
stocks de medicamentos e outros produtos farmacêuticos pré-estabelecidos, de acordo com os
serviços e suas características. Estes stocks encontram-se nos serviços onde está implementada
a DID, sendo utilizados para satisfazer pedidos efetuados fora do horário de funcionamento da
DID/DIDDU ou quando necessário. Assim, sempre que no serviço se recorra ao armário de
urgência, o enfermeiro realiza um débito informático, para que a medicação possa ser reposta.
Os pedidos de reposição do armário de urgência são realizados em dias pré-definidos, via
online, gerando-se, deste modo, uma guia de satisfação do produto. A preparação é da
responsabilidade dos TF e estes produtos são acondicionados em caixas.
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Os carros de emergência contêm medicamentos que são necessários em situações de
emergência, como em caso de reanimação. Sempre que é retirado algum medicamento, o
enfermeiro deve pedir a sua reposição, tal como acontece nos armários de urgência.
Stocks de apoio à DID - Para a preparação da medicação da DID, Pyxis®, carros de
urgência e emergência, O TF recorre ao stock de apoio existentes. Estes encontram-se na sala
da dose unitária.
A medicação encontra-se organizada em gavetas identificadas com DCI, dosagem,
forma farmacêutica e o respetivo código, encontrando-se organizadas alfabeticamente, na
vertical e por DCI. Existem dois conjuntos de gavetas, sendo que um conjunto apresenta
gavetas de dimensões maiores, devido à rotatividade e tamanho de alguns fármacos e outro de
dimensões mais pequenas. Existe outro conjunto de gavetas onde se encontram armazenadas
os medicamentos imunomodeladores, antivíricos e benzodiazepinas. Estas encontram-se num
armário, que pode ser fechado, permitindo um maior controlo deste tipo de fármacos. Para além
destes armários de apoio, existe no setor da DID, um local onde estão acondicionados produtos
de grande volume, como é o caso de dietas, suplementos orais, xaropes, material de penso e
soluções injetáveis de grande volume. Existem ainda, prateleiras de armazenamento de
medicamentos em multidose, como soluções orais e produtos oftálmicos.
Os medicamentos acondicionados em Kardex® encontram-se armazenados em gavetas
com dimensões adequadas ao tipo de medicamento e sua rotatividade.
Gestão de Stocks (Reposição dos Stocks e controlo de PV) - O TF que se encontra
na gestão de stocks tem por base uma listagem de todas as tarefas a realizar durante o dia
(ANEXO XI), havendo, deste modo, uma gestão mais eficaz e eficiente do tempo.
A reposição dos medicamentos armazenados em Kardex® é realizada diariamente, de
manhã, de modo a não interferir com o normal funcionamento da DID. O controlo dos stocks
deste armário é feito pela reposição de mínimos, através de uma lista (ANEXO XII), que indica
quais os produtos que se encontram abaixo do mínimo pré-definido, assim como a quantidade
a repor. Neste sentido, efetua-se a reposição de mínimos todos os dias, exceto à quinta-feira
em que é efetuada a reposição a máximos, repondo , deste modo, o stock máximo de cada
produto. Podem, ainda, ser executados outros tipos de reposição. Pode-se fazer reposição por
stock, em que se repõem todos os produtos em rutura de stock ou reposição de movimentos em
que são repostos os medicamentos de acordo com os movimentos realizado na data.
A reposição dos outros medicamentos é feita tendo em conta o sistema Kanban. Este
sistema funciona através de cartões onde se encontra a informação sobre cada medicamento
(DCI, dosagem, forma farmacêutica e quantidade mínima). Quando é atingido o stock mínimo,
26
os kanbans são afixados num quadro especifico, sendo efetuada uma triagem de acordo com o
tipo de produto e manipulação necessária para a sua reposição. O sistema Kanban torna-se
vantajoso na reposição dos stocks, uma vez que é um sistema que não necessita de um grande
investimento inicial e permite que exista um controlo dos stocks, evitando ruturas e excesso de
stock.
A gestão de stocks efetua também, o controlo dos PV. Este controlo é realizado
mensalmente pelo TF que se encontra na ZIRS, verificando cada medicamento existente em
cada gaveta e prateleira. Se existirem produtos com o PV a expirar, alerta-se para esse fato,
através de uma etiqueta, de modo a que se gastem o mais rapidamente possível. No caso do
Kardex®, o controlo dos PV é efetuado através de um inventário anual, onde todos os
medicamentos são revistos individualmente. Os produtos que apresentem o PV a expirar são
assinalados, de forma a alertar o TF aquando da dispensa, para a sua utilização imediata.
3.3.CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO
Existem medicamentos que devido às suas caraterísticas e imposições legais exigem
que a sua dispensa seja efetuada através de circuitos próprios/especiais de distribuição. Estes
medicamentos podem ser distribuídos utilizando dois tipos de distribuição: distribuição
personalizada e distribuição mista (7).
3.3.1.Distribuição Personalizada (DP)
Neste tipo de distribuição a dispensa dos medicamentos é efetuada tendo como base
uma prescrição médica, que é efetuada em impresso oficial especifico ou em impressos oficiais
da própria instituição. A prescrição médica é enviada aos SF que, depois de conferida e
validade pelo farmacêutico responsável é preparada e dispensada. Estes medicamentos são
fornecidos por doente e para um período de tempo igual ou superior a 24 horas, de acordo com
a duração do tratamento. Este SDM permite um maior controlo dos custos, uma vez que a
duração do tratamento é controlada e aumenta a qualidade do serviço prestado uma vez que a
medicação é enviada, identificada unitariamente por doente. No CHSJ, a Distribuição
Personalizada (DP) abrange a distribuição de dois grupos de fármacos:
Medicamentos Citotóxicos e Imunomoduladores: Devido à pequena margem de
segurança, elevados custos e toxicidade, estes medicamentos não devem ser dispensados
juntamente com a restante medicação. A prescrição médica é efetuada em impresso próprio,
individualizada por doente e onde deve constar a duração do tratamento. (7)
27
Medicamentos Derivados do plasma/hemoderivados: Este tipo de medicamento
necessita de um circuito especial de distribuição, devido aos elevados custos que estão
associados e ao fato de muitas doenças infeto contagiosas serem transmissíveis através do
sangue humano e dos seus derivados. A distribuição tem por base uma prescrição efetuada
através de um impresso específico oficial duplicado (ANEXO XIII), onde constam os dados
de requisição, distribuição e administração. O quadro C é referente ao registo de distribuição,
sendo preenchido nos SF o qual contém o número do registo, DCI/dose, quantidade, lote,
laboratório produtor/fornecedor e o número do certificado de análise emitido pelo INFARMED
(ANEXO XIV). O quadro D corresponde à “via serviço” e é preenchido no serviço requisitante.
(7)
3.3.2.Distribuição Mista (DM)
Nesta distribuição, os medicamentos são registados e solicitados por doente, mas a
dispensa é efetuada por serviço para reposição de stock. No CHSJ este SDM contempla dois
grupos de medicamentos:
Estupefacientes e Psicotrópicos: devido ao elevado grau de ocorrência de
dependência, física e/ou psíquica, e de reações adversas que podem ocorrer, bem como o uso
restrito, este grupo de fármacos necessita de um circuito próprio de distribuição, de forma a
garantir um controlo rigoroso de distribuição e administração, evitando o seu desvio. (6) A
prescrição médica é efetuada em impresso oficial autocopiativo, número 1509 da Imprensa
Nacional-Casa da Moeda (INCM) (ANEXO XV) onde contém a identificação do medicamento
e do doente, a dose administrada, o número de unidades e a data de administração. Os
duplicados das requisições deste tipo de medicamentos devem permanecer arquivados por um
período de 3 anos, sendo organizados por ordem de dispensa. No CHSJ estes medicamentos
são armazenados num cofre que se encontra no setor da DC. Este, apresenta acesso restrito,
sendo a dispensa da responsabilidade de um TF específico para essa função, estando a
verificação ao encargo de um TSS. Aquando da sua dispensa, o TF procede a um registo, com
o objetivo de efetuar um controlo diário, da saída de todos os estupefacientes, não ocorrendo,
deste modo, erros no stock. (7)
Antimicrobianos: a necessidade da criação de um circuito especial de distribuição dos
antimicrobianos surge devido ao consumo indevido e incontrolado destes, o que leva ao
aparecimento de resistências microbiológicas e a um elevado risco de ocorrência de reações
28
adversas, aumentando os custos para as instituições. A dispensa deste tipo de fármacos é
efetuada para período de tempo limitado e pré-definido de 7 dias, sendo esta dispensa suspensa
após terminado este período. Se for necessário continuar com a terapêutica é necessária nova
prescrição médica. No CHSJ a requisição de antimicrobianos é efetuada em impresso próprio
da instituição designado por “Folha de Receção de Antimicrobianos” (ANEXO XVI)
3.3.3.Outros
Os medicamentos de ensaios clínicos são da responsabilidade de uma equipa de
farmacêuticos. Estes controlam a sua dispensa, que respeita um controlo restrito, dado que este
tipo de medicamentos se encontra associado a uma informação confidencial e terapêuticas.
29
4.UNIDADE DE FARMÁCIA DE AMBULATÓRIO (UFA)
Os SF hospitalares fornecem a doentes que sofrem de determinadas patologias
medicamentos gratuitos, para estes os utilizarem no seu domicílio. A dispensa dos
medicamentos é normalizada por despachos (13). Este tipo de dispensa permite aos doentes
realizarem a sua terapêutica em ambiente familiar, diminuindo os custo e riscos que acarreta o
internamento hospitalar.
No CHSJ, a UFA localiza-se no piso 2, junto à área de consultas externas, sendo o local
acessível aos doentes. O atendimento realizado pelos profissionais de saúde (farmacêuticos) é
confidencial, uma vez que possui uma sala de espera e quatro postos de atendimento
individualizados. Para facilitar a dispensa de medicamentos, existe um robô (Consis®) que
permite uma dispensa mais rápida e eficiente.
O Consis Robotic System® é um sistema semiautomático de armazenamento de
medicamentos que permite a agilização do processo de dispensa de medicamentos e diminuição
do espaço necessário para o armazenamento destes. A medicação parametrizada para este
sistema é reposta pelo TF responsável por este serviço. O controlo deste sistema para a
reposição e dispensa da medicação é feito informaticamente.
O TF do serviço é também responsável pela receção e conferência dos
medicamentos/produtos farmacêuticos.
No processo da conferência o TF verifica o estado da encomenda, o lote, a validade e a
quantidade fornecida de acordo com a “Guia de Transferência”. Posteriormente o TF procede
à arrumação dos medicamentos rececionados. Os medicamentos termolábeis são os primeiros
a ser conferidos sendo guardados nos frigoríficos existentes na UFA.
30
CONCLUSÃO
Após terminado o período de estágio em FH posso afirmar que os objetivos propostos
foram atingidos com sucesso. No contato diário com o CHSJ, conclui que os SF são um espaço
onde, por excelência, se prestam cuidados de saúde e os profissionais existentes têm uma
importância no hospital, nomeadamente no circuito do medicamento.
Ao longo deste período tive a oportunidade de contatar com a realidade profissional em
ambiente hospitalar, bem como desenvolver competências nas áreas envolvidas no circuito do
medicamento.
Os SF do CHSJ, instituição que prima pela excelência e qualidade, recebem os
estagiários com o espirito profissional e disponível para ajudar, ensinar e acompanhar estes. O
Estágio Curricular permitiu a aquisição de vários conhecimentos teóricos e práticos, bem como
a consolidação de muitos conhecimentos adquiridos ao longo dos anos anteriores de formação
académica.
O presente relatório pretendeu mostrar as diversas experiências realizadas ao longo do
estágio curricular. Deste modo, este estágio possibilitou adquirir uma consciência da
responsabilidade ética e profissional, exigida ao profissional de Farmácia. Permitiu, ainda,
perceber que esta profissão se baseia numa ciência em constante evolução, e que exige um
estudo contínuo, no sentido de desempenhar com a máxima qualidade e eficiência as suas
tarefas.
31
BIBLIOGRAFIA
1. 564/99, Decreto-Lei n.º. Decreto-Lei n.º 564/99, de 21 de Dezembro. Regulamentação da Carreira
de Técnico de Diagnóstico e Terapêutica. 1999.
2. ESS-IPG. Regulamento específico- estágio. Guarda : s.n., 2013.
3. Centro Hospitar de São João, EPE. [Online] [Citação: 05 de 01 de 2014.] http://www.chsj.pt/.
4. Centro Hospitalar de São João, Serviços Farmacêuticos. Manual de Integração no Setor de
Receção de encomendas.
5. Hospitalar, Concelho Executivo de Farmácia. Manual de Farmácia Hospitalar. s.l. : Ministério da
Saúde , 2005.
6. Portaria n.º 594/2001, de 2 de Junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de
medicamentos, manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. 02 de 06 de 2004.
7. Hospitalar, Conselho do colégio de especialidades em Farmácia. Farmácia Hospitalar: boas
práticas. [ed.] Ordem dos farmacêuticos. 1ª edição. 1999.
8. saúde, Ministério da saúde gabinete do secretariado de estado da. Programa de medicamentos
hospitalares. março de 2007.
9. Pyxis®, Equipa. Manual de Procedimentos do sistema semiautomático Pyxis® do CHSJ, EPE.
Porto : s.n., 2000.
10. Anacleto, TA, Perini, E, B Rosa, César, CC. Medication errors and drug dispensing sistem in a
hospital pharmacy. 2005.
11. CHSJ, Serviços farmacêuticos. Manual de integração no setor da DID.
12. Grifols. Invacion en la farmacia hospitalaria: logistica inteligente. Barcelona : s.n.
13. INFARMED. [Online]
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALI
ACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENT
OS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar.
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ANEXOS
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ANEXO I – “Ficha Técnica de Preparação”
34
ANEXO II – “Rótulo Identificativo da Preparação”
35
ANEXO III – “Etiqueta de Especialidades”
36
ANEXO IV – “Etiqueta de Produtos de Frigorifico”
37
ANEXO V – “Lista de serviço Pyxis®”
38
ANEXO VI –“Mapa de Distribuição de Medicamentos – Agrupado por
Cama”
39
ANEXO VII “Mapa de Distribuição de Medicamentos – Agrupado por
Medicamento”
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ANEXO VIII – “ Listagem de Produtos Externos”
41
ANEXO IX – “ Listagem de Incidências”
42
ANEXO X – “Mapa de Distribuição de Alteradas”
43
ANEXO XI – “Registo Diário de Gestão e Reposição de Stocks DU”
44
ANEXO XII – “Lista de Reposição de Mínimos”
45
ANEXO XIII – “Folha de Requisição de Medicamentos Hemoderivados”
46
ANEXO XIV – “Certificado de Análise Emitido pelo INFARMED”
47
ANEXO XV – “Impresso oficial autocopiativo, número 1509 da Imprensa
Nacional-Casa da Moeda”
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ANEXO XVI – “ Folha de Requisição de Antimicrobianos”
