ESTADOS INTERSEXUAISE

SÍNDROMES SEXUAIS ESPECIAIS

Profª Drª Sônia Santos Carvalho

SEXO condição orgânica ou conformação particular que distingue o macho da fêmea.

CARACTERÍSTICA SEXUAL DE UM INDIVÍDUO somatório do sexo genético, hormonal e morfológico, conforme influência do meio em que vive.

ESTADOS INTERSEXUAIS são caracte-rizados por problemas no processo de diferenciação e maturação sexual.

ASPECTOS DA SEXUALIDADE(DIFERENCIAÇÃO SEXUAL)

SEXO GENÉTICO OU CROMOSSÔMICO(SEXO CROMATÍNICO OU NUCLEAR)

SEXO GONÁDICO

SEXO SOMÁTICO

GENITÁLIA EXTERNA

SEXO LEGAL

SEXO DE CRIAÇÃO E EDUCAÇÃO

SEXO PSICOSSOCIAL

CARACTERES SEXUAIS

SECUNDÁRIOS

GENITÁLIA INTERNA

Ocorre no momento da concepção

SEXO GENÉTICO OU CROMOSSÔMICO(CARIÓTIPO)

Espermatozóide contendo um CROMOSSOMA SEXUAL Y fertiliza um óvulo CARIÓTIPO 46XY (♂)

Espermatozóide contendo um CROMOSSOMA SEXUAL X fertiliza um óvulo CARIÓTIPO 46XX (♀)

O que caracteriza o SEXO NUCLEAR não é a presença ou a ausência da CROMATINA DE X, mas sua MAIOR OU MENOR INCIDÊNCIA.

Nº DE CROMATINA DE X = Nº DE CROMOSSOMAS X – 1.

CROMATINA DE Y CONSTITUIDA PELA PORÇÃO DISTAL DO CROMOSSOMA Y.

SEXO CROMATÍNICO OU NUCLEAR

PADRÃO DE CROMATINA SEXUAL - COMPLEXO DE CROMATINA DE BARR

NEGATIVO

POSITIVO

XY, XO

XX, XXY, XXYY

FRACO POSITIVO

DUPLO POSITIVO

TRIPLO POSITIVO

MOSAICISMO

XX

XO/XXX

XXX, XXXY

XXXX

NEGATIVO DUPLO POSITIVO /

SEXO GONÁDICOGÔNADA INDIFERENCIADA E

BIPOTENCIAL(7ª semana de vida embrionária)

ESTRUTURA CORTICAL

CROMOSSOMA Y GENES DETERMINANTES TESTICULARES ESPECIFICAR NÍVEIS CRÍTICOS DO ANTÍGENO H – Y (UM COMPONENTE DE MEMBRANA PLASMÁTICA) DIFERENCIAÇÃO TESTICULAR NORMAL.

ESTRUTURA MEDULAR

TESTÍCULO

ESTRUTURA CORTICAL

ESTRUTURA MEDULAR

OVÁRIO

AO LADO DE CADA GÔNADA HÁ UM PAR DE DUCTOS:

DIFERENCIAÇÃO SEXUAL (GENITÁLIA INTERNA)

DE WOLFF (MESONÉFRICO) DE MÜLLER (PARAMESONÉFRICO)

DIFERENCIAÇÃO DOS TESTÍCULOS CÉLULAS DE SERTOLI produzir Fator

Antimülleriano atuará homolateralmente inibindo o Ducto de Müller respectivo desenvolvimento das estruturas Wolffianas (genitália interna ♂).

CÉLULAS DE LEYDIG produção androgênica (testosterona fetal) desenvolvimento e manutenção das estruturas Wolffianas (ductos eferentes, epidídimos, ductos deferentes, vesículas seminais e ductos ejaculatórios).DIFERENCIAÇÃO DOS OVÁRIOS

DESENVOLVIMENTO DAS ESTRUTURAS MÜLLERIANAS genitália interna ♀ (tubas, útero, 2/3 superiores da vagina).

INDIFERENCIADA E BIPOTENCIAL SEIO UROGENITAL, EMINÊNCIAS LÁBIO-ESCROTAIS, PREGAS URETRAIS E TUBÉRCULO GENITAL.

DIFERENCIAÇÃO SEXUAL (GENITÁLIA EXTERNA)

TESTOSTERONA FETAL (ENZIMA 5-alfa redutase) DI-HIDROTESTOSTERONA VIRILIZAR A GENITÁLIA EXTERNA ♂ (BOLSAS ESCROTAIS E PÊNIS).

AUSÊNCIA DE ANDROGÊNIO GENITÁLIA EXTERNA ♀ (vulva e 1/3 inferior da vagina).

MASCULINA

FEMININA

CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS

DIFERENCIAÇÃO SEXUAL

Sexo anotado no REGISTRO CIVIL do indivíduo. Depende essencialmente da GENITÁLIA

EXTERNA. Adiar o registro civil, no caso de GENITÁLIA

DÚBIA.

PUBERDADEEstímulos androgênicos (♂)

Estímulos estrogênicos (♀)

SEXO LEGAL

Depende do SEXO LEGAL, portanto da GENITÁLIA EXTERNA.

Indivíduo é MOLDADO no seio familiar e na escola.

SEXO DE CRIAÇÃO E EDUCAÇÃO

Após os DOIS ANOS de vida. É aquele que o indivíduo se auto-atribui ou que a

sociedade lhe confere.

SEXO PSICOSSOCIAL

CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES SEXUAIS ESPECIAIS

1.SÍNDROME DE TURNER2.DISGENESIA GONADAL MISTA OU ASSIMÉTRICA3.HERMAFRODITISMO VERDADEIRO VARIEDADE

CITOGENÉTICA4.SÍNDROME DE KLINIFELTER

I.ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL SECUNDÁRIAS A ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS

QUINET, A.A.; PÓVOA, L.C., 1987.

II.ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL NÃO SECUNDÁRIAS A ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS1.HERMAFRODITISMO VERDADEIRO2.PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO3.PSEUDO-HERMAFRODITISMO FEMININO4.DISGENESIA GONADAL PURA (46XX e 46XY)5.AGONADISMO OU AGENESIA GONADAL XY E

ANORQUIA6.AGENESIA OU IRRESPONSIVIDADE DAS CÉLULAS DE

LEYDIG7.HOMENS XX (46XX)

SÍNDROME DE TURNERUMA DAS ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS MAIS

FREQUENTES (frequência de 1%, mas incidência de 0,01%, devido aos abortos espontâneos).

CARIÓTIPO MAIS COMUM 45, X (MONOSSOMIA DE X).

SEXO GENÉTICO IMPRECISO.CROMATINA DE X NEGATIVA.GÔNADA RUDIMENTAR EM FITA, ESTROMA

FIBROSO (STREAK GONAD) em geral desprovida de folículos e incapaz de sintetizar os esteróides sexuais (E, P).

PELAS LEIS DE JOST apresenta genitália interna e externa feminina.

INFANTILISMO SEXUAL, AMENORRÉIA PRIMÁRIA.

FERTILIDADE RARA, BAIXA ESTATURA.

SÍNDROME DE TURNERDEFEITOS CONGÊNITOS OU ESTIGMAS

TURNERIANOS (VARIAM DE PACIENTE A PACIENTE):

TERAPÊUTICA SUBSTITUTIVA

₋Nevus pigmentados disseminados, hipertelorismo ocular e mamário, pescoço curto ou alado;

₋Implantação baixa dos cabelos e orelhas, epicanto;₋Tórax em escudo, cubitus valgus, linfedema

congênito das extremidades, hipoplasia e malformação ungueal;

₋4º metacarpiano curto (mãos), 4º metatarciano curto (pés);

₋Anomalia de posição ou de rotação renal e do sistema pielocalicial;

₋Anomalia cardiocirculatória (coartação da aorta, mais comum);

₋Hipertensão arterial, atraso menstrual;₋Osteoporose e anomalia vertebral.

DISGENESIA GONADAL MISTA OU ASSIMÉTRICACASOS COM DIFERENCIAÇÃO ASSIMÉTRICA DAS

GÔNADAS TESTÍCULO DE UM LADO E DO OUTRO, UMA GÔNADA STREAK OU UM TUMOR (GONADOBLASTOMA OU DISGERMINOMA) OU A GÔNADA INEXISTENTE.

OUTROS COM DIFERENCIAÇÃO TESTICULAR ASSIMÉ-TRICA DE UM LADO TESTÍCULO NORMAL E, DO OUTRO, TESTÍCULO POUCO DIFERENCIADO OU DISGENÉTICO.

CARIÓTIPO MAIS FREQUENTE MOSAICO 45,X/46,XY (COM O Y NORMAL OU COM ANOMALIA ESTRUTURAL).

GENITÁLIA AMBÍGUA (GERALMENTE).

INDICADA SEMPRE CASTRAÇÃO CIRÚRGICA DA GÔNADA DISGENÉTICA, DEVIDO ALTO ÍNDICE DE MALIGNIZAÇÃO.

HERMAFRODITISMO VERDADEIRO(VARIEDADE CITOGENÉTICA)

DEFINIÇÃO presença de tecido testicular (túbulos seminíferos) e tecido ovariano (folículos ou corpo albicans) num mesmo indivíduo ou numa mesma estrutura gonadal (ovotestis).

O ENCONTRO DE ESPERMATOZÓIDES é aceito como prova da presença de tecido testicular.

O HV VARIEDADE CITOGENÉTICA (MAIS RAROS) CARIÓTIPOS QUIMERA 46,XX/46,XY, MOSAICO 46,XX/47,XXY E MAIS RARAMENTE O CARIÓTIPO 45,X/45XY.

O HV NÃO VARIEDADE CITOGENÉTICA (MAIS FREQUENTES) 80% DOS CASOS COM CROMATINA DE X POSITIVA E CARIÓTIPO 46,XX.

HERMAFRODITISMO VERDADEIRO(VARIEDADE CITOGENÉTICA)

DE ACORDO COM A DISTRIBUIÇÃO DA GÔNADA, O HV PODE SER CLASSIFICADO EM:a)FORMA ALTERNADA testículo de

um lado e ovário do outro.

b)FORMA UNILATERAL ovotestis de um lado e ovário ou testículo do outro.

c)FORMA BILATERAL ovotestis bilateralmente.

SÍNDROME DE KLINIFELTERANOMALIA CROMOSSÔMICA MAIS COMUM frequência de 1:600 nascimentos masculinos.

CARIÓTIPO 47,XXY (EM 75% DOS CASOS).

OUTROS CARIÓTIPOS MENOS COMUNS 46,XY/47, XXY (fenotipicamente menos acometido); 46,XX/47XXY (indistinguível do 47,XXY); 48,XXYY (estatura elevada e conduta antissocial); 48, XXXY e 49 XXXXY (debilidade mental e defeitos congênitos).

CROMATINA DE X E DE Y POSITIVAS.

A PESQUISA DO ANTÍGENO H – Y É POSITIVA (COM TÍTULOS MAIS ELEVADOS QUANTO MAIOR O Nº DE Y).

SÍNDROME DE KLINIFELTERSÃO MUITO FREQUENTES GINECOMASTIA E

AZOOSPERMIA (casos identificados na clínica de infertilidade).

SÃO INDIVÍDUOS DE ESTATURA NORMAL, COM PÊNIS NORMAL OU PEQUENO. BOLSA ESCROTAL CONTENDO TESTÍCULOS DE TAMANHO BEM REDUZIDOS E DE CONSISTÊNCIA ENDURECIDA, COM HIALINIZAÇÃO DOS TÚBULOS SEMINÍFEROS.

PODE OCORRER O HIPOGONADISMO COM HÁBITO EUNUCÓIDE (IMPOTENTE), ALÉM DO DESENVOLVIMENTO INCOMPLETO DA GENITÁLIA EXTERNA.

PERFIL ENDÓCRINO SUGESTIVO DE HIPOGONADISMO PRIMÁRIO (NÍVEIS BAIXOS DE TESTOSTERONA E ALTOS DE GONADOTROFINAS).

HERMAFRODITISMO VERDADEIRO(NÃO VARIEDADE CITOGENÉTICA)

Está apenas subordinado à ESTRUTURA GONADAL PRESENTE e não ao aspecto da genitália externa e dos órgão sexuais acessórios.

CARIÓTIPOS 46, XX (mais comum) e 46, XY (infrequente; encontra-se em japoneses).

EXPLICAÇÃO PARA A SÍNDROME ocorre a perda do cromossoma X ou Y, numa das divisões celulares; translocação.

ANTÍGENO H – Y POSITIVO (nos dois cariótipos).É USUAL APRESENTAR útero uni ou bicorno e trompa

homolateralmente ao ovário ou ovotestis; ao contrário, ducto deferente e/ou epidídimo homolateralmente ao testículo.

DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO (ocorre na puberdade), MAS A MENSTRUAÇÃO não é comum e FERTILIDADE é extremamente rara.

DEGENERAÇÃO TUMORAL (DISGERMINOMA E GONADOBLASTOMA) pode ocorrer.

PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO

GÔNADAS MASCULINAS (TESTÍCULOS) COM GENITÁLIA EXTERNA AMBÍGUA OU FEMININA.

CARIÓTIPO 46, XY E CROMATINA DE X NEGATIVA.

QUADROS CLÍNICOS SÃO NUMEROSOS.

PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINOCLASSIFICAÇÃO:

a)POR DEFEITO DE SÍNTESE ANDROGÊNICA;

b)POR DEFEITO NA CONVERSÃO DA TESTOSTERONA EM DI-HIDROTESTOSTERONA (ausência da enzima 5-alfa redutase ativa);

c)POR RESISTÊNCIA À AÇÃO ANDROGÊNICA o exemplo mais comum é a SÍNDROME DOS TESTÍCULOS FEMINILIZANTES (fenótipo feminino, com ausência de pilificação, seios desenvolvidos, a vagina é curta e cega e os testículos podem localizar-se na região inguinal, dentro de uma hérnia inguinal uni ou bilateral).

d)POR DEFEITO NA PRODUÇÃO OU NA RESPOSTA AO FATOR ANTIMÜLLERIANO compreende os casos de Hérnia Uteri-Inguinale (homens portadores de hérnia, contendo no seu interior pequeno útero e trompas).

PSEUDO-HERMAFRODITISMO FEMININO

GÔNADAS FEMININAS (OVÁRIO), DERIVADOS MÜLLERIANOS (ÚTERO E TROMPAS) E GENITÁLIA EXTERNA APRESENTA GRAUS VARIÁVEIS DE MASCULINIZAÇÃO (VIRILIZAÇÃO).

CARIÓTIPO 46, XX E CROMATINA DE X POSITIVA.

PSEUDO-HERMAFRODITISMO FEMININO

a)ANDROGÊNIOS ENDÓGENOS

b)ANDROGÊNIOS EXÓGENOS ingesta pela mãe (grávida) de drogas masculinizantes.

c)FORMA IDIOPÁTICA causa virilizante não determinada.

A MASCULINIZAÇÃO GENITAL PODE DEVER-SE A:

–HIPERPLASIA CONGÊNITA DE SUPRA-RENAL (virilização pelo próprio feto). É a causa mais comum de genitália ambígua e resulta da deficiência de várias enzimas: 21-hidroxilase (mais comum); 11-beta-hidroxilase; 3-beta-hidroxiesteróide delta-5-isomerase; 17-alfa-hidroxilase e 20-22-desmolase.

–ANDROGÊNIOS MATERNOS POR NEOPLASIAS MASCULINIZANTES

DISGENESIA GONADAL PURAEXISTEM DUAS FORMAS

₋CARIÓTIPO 46, XX₋CARIÓTIPO 46, XY apresenta alta incidência de degeneração gonadal, sendo necessário o diagnóstico diferencial.

MULHERES QUE APRESENTAM amenorréia primária, útero e trompas usualmente hipoplasiados, ausência dos caracteres sexuais secundários, presença de gônadas streak, estatura normal (46, XX) ou elevada (46, XY).

PODEM APRESENTAR surdez neural (46, XX) e hipertrofia de clitóris (46, XY).

ANTÍGENO H - Y POSITIVO (em geral) e NEGATIVO (em alguns casos).

ESTADOS INTERSEXUAIS(CONDUTA DIAGNÓSTICA)

1. HISTÓRIA FAMILIAL E GESTACIONAL2. EXAME FÍSICO3. CARIÓTIPO4. CROMATINA SEXUAL DE X E DE Y5. DOSAGEM DO ANTÍGENO H - Y6. DOSAGENS HORMONAIS7. GENITOGRAFIA8. RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS9. ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA, ABDOMINAL E

SUPRA-RENAL10.LAPAROSCOPIA11.LAPAROTOMIA12.HISTOLOGIA GONADAL13.EXAMES PARA CASOS ESPECIAIS

ESTADOS INTERSEXUAIS(CONDUTA TERAPÊUTICA)

1. CIRURGIANA DEPENDÊNCIA DO DIAGNÓSTICO

a) ABLAÇÃO DAS ESTRUTURAS SEXUAIS SECUNDÁRIAS DO SEXO OPOSTO

b) GONADECTOMIA PROFILÁTICA DE MALIGNIZAÇÃO DAS GÔNADAS DISGENÉTICAS

c) PLÁSTICA RECONSTRUTORA DA GENITÁLIA EXTERNA2. HORMONIOTERAPIA

a) CORTICOTERAPIA na hiperplasia congênita da supra-renal.

b) TESTOSTERONA no hipogonadismo masculino e na ablação testicular (criados como sexo ♂)

c) ESTROGÊNIO (ESTRADIOL DE PREFERÊNCIA) substitutiva (casos de disgenesia e após gonadectomia criados como sexo ♀).3. PSICOTERAPIA

- De apoio ao paciente e familiares.