Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva

Estratégia transfusional de Estratégia transfusional de concentrado de hemáciasconcentrado de hemácias em em pacientes cirúrgicos e terapia pacientes cirúrgicos e terapia

intensivaintensiva

Estratégia transfusional de Estratégia transfusional de concentrado de hemáciasconcentrado de hemácias em em pacientes cirúrgicos e terapia pacientes cirúrgicos e terapia

intensivaintensiva

HemáciasHemáciasHemáciasHemácias

(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

Fatores responsáveis pela adequada Fatores responsáveis pela adequada oxigenação tecidual oxigenação tecidual

Performance Performance cardíacacardíaca

POPO2 2 inspiradoinspirado

Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneoTrocas gasosasTrocas gasosas

Nível Hb/HtNível Hb/Ht

Demanda ODemanda O22 tecidualtecidual

Afinidade do O2Afinidade do O2pela hemoglobinapela hemoglobina

HemáciasHemáciasHemáciasHemácias

A demanda de OA demanda de O2 2 tecidual varia:tecidual varia:•Diferentes tecidos do organismoDiferentes tecidos do organismo•Diferentes situações clínicasDiferentes situações clínicas


Restabelecer adequada oxigenação tecidual Restabelecer adequada oxigenação tecidual



Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneoTrocas gasosasTrocas gasosas

Hb/HtHb/Ht



Componentes Componentes eritrocitárioseritrocitáriosComponentes Componentes eritrocitárioseritrocitários

Transfusão de CH:Transfusão de CH:

Restabelecer a capacidade de Restabelecer a capacidade de transporte de transporte de

OO2 2 !!

Transfusão de CH:Transfusão de CH:

Restabelecer a capacidade de Restabelecer a capacidade de transporte de transporte de

OO2 2 !!

Componentes Componentes eritrocitárioseritrocitáriosComponentes Componentes eritrocitárioseritrocitários

• CH alogênicoCH alogênico• Componentes autólogos:Componentes autólogos:

– coleta e re-infusão dos próprios coleta e re-infusão dos próprios componentes do sangue do componentes do sangue do pacientepaciente

• Pré- depósitoPré- depósito

• Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica

• Recuperação de sangue no intra Recuperação de sangue no intra operatóriooperatório

Centro Centro cirúrgicocirúrgico

CH alogênicoCH alogênicoCH alogênicoCH alogênico

Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias

•Volume: 200 - 250mlVolume: 200 - 250ml

•Ht Ht 70% 70%•TransfusãoTransfusão

–01U -01U - Hb Hb 1.2 g/dl e 1.2 g/dl e Ht Ht 3% 3%

–Crianças: transfusão 10ml/Kg = Crianças: transfusão 10ml/Kg = Ht 9 - Ht 9 -10% 10%

(Calhoun, 1996; ouncil of Europe, 2005)

Hemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogos

• Pré- depósito:Pré- depósito: coleta e armazenamento dos coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgicohemocomponetes antes do ato cirúrgico

• Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica– Remoção de um volume pré determinado do Remoção de um volume pré determinado do

sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e reposição simultânea com sçs cristalóidesreposição simultânea com sçs cristalóides

Hemocomponetes Hemocomponetes autólogosautólogos


Sangue totalSangue total



• Recuperação de sangue Recuperação de sangue autólogoautólogo– Coleta de sangue perdido no campo Coleta de sangue perdido no campo

cirúrgico e subseqüente re-infusão.cirúrgico e subseqüente re-infusão.



•Cirurgias Cirurgias



• Cirurgias eletivas:Cirurgias eletivas:

– Intervenções cirúrgicas programadasIntervenções cirúrgicas programadas•Previsão da perda sanguíneaPrevisão da perda sanguínea

•Programar o suporte hemoterápico Programar o suporte hemoterápico

transfusionaltransfusional

Sçs cristalóidesSçs cristalóidesSçs coloidosmóticas

Sçs coloidosmóticas

AutotransfusãoPré-depósitoAutotransfusão

hemodiluiçãonormovolêmica

Autotransfusãorecuperação

Intra -op

Transfusão alogênica

CirurgiasCirurgiasCirurgiasCirurgias

• Pré-cirúrgicoPré-cirúrgico– Avaliação clínica do paciente Avaliação clínica do paciente antesantes da cirurgia da cirurgia

• Identificar e tratar anemiaIdentificar e tratar anemia• Identificar distúrbios da coagulaçãoIdentificar distúrbios da coagulação• Interromper drogas que alterem hemostasiaInterromper drogas que alterem hemostasia

– Fatores que afetam o risco cirúrgicoFatores que afetam o risco cirúrgico• Tipo de cirurgia / duração do procedimentoTipo de cirurgia / duração do procedimento• Condição clínica do pacienteCondição clínica do paciente• Técnica cirúrgica e anestésica / experiênciaTécnica cirúrgica e anestésica / experiência

Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??

• Padronização da reserva cirúrgicaPadronização da reserva cirúrgica– Guia para o número de unidades de Guia para o número de unidades de

CH e demais componentes que CH e demais componentes que deverão ser requisitados para cada deverão ser requisitados para cada tipo de cirurgiatipo de cirurgia

•Desenvolvida localmente com a Desenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional participação do Comitê Transfusional HospitalarHospitalar

Cirurgias Cirurgias Cirurgias Cirurgias

Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??

Raramente há justificativa para a Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !transfusão de CH pré-cirúrgica !

Raramente há justificativa para a Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !transfusão de CH pré-cirúrgica !

Nível de Hb pré-cirúrgicoNível de Hb pré-cirúrgico

Gatilho: 7.0-8.0g/dLGatilho: 7.0-8.0g/dL

(Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, OMS, Genebra,

20022002 )

Nível de Hb pré-cirúrgicoNível de Hb pré-cirúrgicoGatilho: 7.0-8.0g/dLGatilho: 7.0-8.0g/dL

Porém:Porém:Hb >9.0 g/dL ; Hb >9.0 g/dL ; Ht > 27%Ht > 27%

–Doenças cárdio respiratórias Doenças cárdio respiratórias

– pOpO22< 80mmHG< 80mmHG

–Cirurgias de grande porteCirurgias de grande porte

–Compensação inadequada da anemiaCompensação inadequada da anemia

–Idade avançadaIdade avançada

(Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, OMS, Genebra,

20022002 )

CH pré-cirurgiaCH pré-cirurgia CH pré-cirurgiaCH pré-cirurgia

Htc 24%Htc 24%Hb 8g/dlHb 8g/dl Sangramamento

1000mL

Perda volume eritrocitário240

mL


mL

Htc 42%Htc 42%Hb 14g/dlHb 14g/dl


mL


mL

Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op

• Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóidecristalóide– Paciente tolera perdas sangüíneas significativas Paciente tolera perdas sangüíneas significativas

antes da transfusão de CHantes da transfusão de CH• Adulto saudável com concentração normal de Hb a Adulto saudável com concentração normal de Hb a

oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidualpara o metabolismo tecidual

• A reposição da perda sangüínea com A reposição da perda sangüínea com solução cristalóidesolução cristalóide leva a leva a hemodiluição:hemodiluição:

– Reduz a viscosidade do sangueReduz a viscosidade do sangue– Aumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidosAumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidos

Objetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmia


• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Técnicas anestésicasTécnicas anestésicas

• Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpática– hiperatividade simpática

• Controle da ventilação – evitar a retenção Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbonoexcessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüínea vasodilatação e aumento perda sangüínea

• Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmicotranexâmico

– Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coáguloestabilidade do coágulo


• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Técnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosa

• Verificar pontos de sangramentoVerificar pontos de sangramento• Eletrocoagulação, se disponívelEletrocoagulação, se disponível• Hemostáticos locais: selante de fibrina Hemostáticos locais: selante de fibrina


• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Postura do pacientePostura do paciente

• Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíaconível cardíaco

– MMII, pelve e abdome : Posição de TrendelenburgMMII, pelve e abdome : Posição de Trendelenburg– Cabeça e pescoço: Elevação da cabeçaCabeça e pescoço: Elevação da cabeça

• A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não???•Este julgamento deve ser baseado nas Este julgamento deve ser baseado nas

condições clínicascondições clínicas do paciente do paciente

– A capacidade do paciente compensar a A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio redução da oferta de oxigênio


• A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não???– Avaliar:Avaliar:

• Volume de sangue perdidoVolume de sangue perdido• Velocidade de perda sangüíneaVelocidade de perda sangüínea• Resposta clínica do paciente a perdas Resposta clínica do paciente a perdas

sangüíneas e terapias de reposiçãosangüíneas e terapias de reposição• Sinais indicando oxigenação tecidual Sinais indicando oxigenação tecidual

inadequada inadequada

Cirurgias Cirurgias Cirurgias Cirurgias

CirurgiasCirurgiasCirurgiasCirurgias

•Centro cirúrgicoCentro cirúrgico• Monitorar:Monitorar:

• Débito cardíaco Débito cardíaco Fluxo sangüíneo Fluxo sangüíneo

• Saturação de OSaturação de O22

• Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT

Liberação do OLiberação do O22

tecidualtecidual


Oxigenação tecidual Oxigenação tecidual



Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneo

Trocas gasosasTrocas gasosas

Hb/HtHb/Ht



SaturaçãoSaturação O O22

Concentração HbConcentração Hb

Débito cardíacoDébito cardíaco

Liberação de OLiberação de O22

Oxigenação tecidualOxigenação tecidualOxigenação tecidualOxigenação tecidual

• Quantidade de OQuantidade de O22 liberado p/ os tecidos: liberado p/ os tecidos:Lib. OLib. O22= Fluxo sanguíneo X O= Fluxo sanguíneo X O22 arterial arterial

Lib. OLib. O22== Debito cardíacoDebito cardíaco XX % Sat X 1.39% Sat X 1.39(mL/g)(mL/g)XXHbHb(g/dL)(g/dL)

Ligado a Hb Ligado a Hb

1gHb 1gHb 1.39mL O 1.39mL O22

Débito cardíacoDébito cardíaco

OO22 arterial= % Sat X 1.39 arterial= % Sat X 1.39(mL/g) (mL/g) X X HbHb(g/dL(g/dL))

Hipóxia tecidualHipóxia tecidualHipóxia tecidualHipóxia tecidual

Lib. OLib. O22== Debito cardíaco Debito cardíaco XX % Sat X 1.39% Sat X 1.39(mL/g)(mL/g)XXHbHb(g/dL)(g/dL)

Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???

Reposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmica

Perdas ST Reposição

20%

20-50%

50-90%

90-145%

>145%

Sç cristalóide

Sç cristalóide + CH

Sç macromolecular + CH

CH + PFC (FV / VIII)

CH + PFC + CP + crio

(Carson & Hébert, 2002)(Carson & Hébert, 2002)



• Cirurgias Cirurgias

• Terapia intensivaTerapia intensiva

Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva

– Transfusão de CHTransfusão de CH• 95% pacientes possuem anemia95% pacientes possuem anemia• Hb Hb 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e

continua declinando em pacientes sépticos e críticos continua declinando em pacientes sépticos e críticos • 40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes

•Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico•CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!•Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH•EritropoetinaEritropoetina

•Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico•CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!•Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH•EritropoetinaEritropoetina

Fowler et al, 2003;Fowler et al, 2003; Corwin, 2005Corwin, 2005


• Nível de Hb ideal no paciente Nível de Hb ideal no paciente críticocrítico– Monitorar:Monitorar:

• Débito cardiaco Débito cardiaco Fluxo sangüíneo Fluxo sangüíneo

• Saturação de OSaturação de O22

• Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT– Gatilho 7.0 a 9.0 g//LGatilho 7.0 a 9.0 g//L

Sherk et al, 2000; Corwin, 2005Sherk et al, 2000; Corwin, 2005


• CH X imunemodulaçãoCH X imunemodulação– Redução de leucócitos ?!Redução de leucócitos ?!

• Transfusão de CH 3U (ou > 3U):Transfusão de CH 3U (ou > 3U):– Luecodepleção Luecodepleção mortalidade mortalidade

• Beneficio da leucoredução: baixoBeneficio da leucoredução: baixo

Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004;Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004; Walsh, 2005; Corwin, 2005Walsh, 2005; Corwin, 2005


• Tempo de armazanamento do CH: 35-42dTempo de armazanamento do CH: 35-42d– 15 – 21 dias:15 – 21 dias:

• Redução na capacidade da hemácia de transportar Redução na capacidade da hemácia de transportar OO22

– Após 2 semanas de armazenamento a concentração de Após 2 semanas de armazenamento a concentração de 2,3 DPG ~ zero2,3 DPG ~ zero

concentração de ATPconcentração de ATP

• Redução da deformabilidade eritrocitária - Redução da deformabilidade eritrocitária - transito transito capilarcapilar

– Lesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanasLesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanas

Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005


– EritropoetinaEritropoetina•Controverso!!!Controverso!!!

– Retarda a primeira transfusão de CH Retarda a primeira transfusão de CH – Discreta redução no número de Discreta redução no número de

transfusões de CHtransfusões de CH

(MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004;(MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004; Bulutcu et al, 2005) Bulutcu et al, 2005)

Atualização de condutasAtualização de condutasLiteratura TécnicaLiteratura Técnica

Acacira de AraujoAcacira de AraujoÂngela LusoÂngela LusoErich de PaulaErich de PaulaJose Francisco MarquesJose Francisco MarquesMarcelo Addas de Carvalho Marcelo Addas de Carvalho

Médicos Serv. Hemoterapia:Médicos Serv. Hemoterapia:

AgradecimentosAgradecimentos

Simone O GilliSimone O GilliVagner de CastroVagner de Castro

Médicos PlantonistasMédicos Plantonistas

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Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva