ESTRUTURA DAS FIBRAS COLÁGENAS NO LIGAMENTO … · Anatomia Topográfica das Vísceras Pélvicas O útero situa-se no centro da pelve, entre o reto e a bexiga, em anteversoflexão,

Andrea Danielle Sant’Anna Santos

ESTRUTURA DAS FIBRAS COLÁGENAS NO

LIGAMENTO TRANSVERSO DO COLO EM PORTADORAS

DE PROLAPSO DO ÚTERO

Tese apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para

obtenção do Título de Doutora em Medicina

São Paulo 2016

Andrea Danielle Sant’Anna Santos

ESTRUTURA DAS FIBRAS COLÁGENAS NO

LIGAMENTO TRANSVERSO DO COLO EM PORTADORAS

DE PROLAPSO DO ÚTERO

Tese apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo para

obtenção do Título de Doutora em Medicina

Área de concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Tsutomu Aoki

Co-orientadora: Prof. Dra. Mirna Duarte Barros

Edição Revisada

São Paulo 2016

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Santos, Andrea Danielle Sant Anna Estrutura das fibras colágenas no ligamento transverso do colo em

portadoras de prolapso do útero / Andrea Danielle Sant Anna Santos. São Paulo, 2016.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Tsutomu Aoki Co-Orientadora: Mirna Duarte Barros 1. Prolapso uterino 2. Prolapso de órgão pélvico 3.Fibra colágena 4. Matrix extracelular 5. Ligamento transverso do colo 6. Ligamento uterossacro 7.Ligamento cardinal.

BC-FCMSCSP/14-16

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores

Ao meu orientador, Prof. Dr. Tsutomu Aoki pela orientação, cuidado e desvelo na

condução deste estudo e, principalmente, por colocar à minha disposição o seu

conhecimento acadêmico notável, insigne, continuadamente receptivo ao

pensamento crítico e ao debate de idéias, sobretudo, pela inspiração à esperança de

continuidade e por acreditar que o tema apresentado se transformasse em pesquisa

e esta na presente dissertação;

À minha co-orientadora, Profa. Dra. Mirna Barros, pelo companheirismo, pelo

acréscimo de conhecimentos e experiências essenciais à forma de ver o mundo e

nele atuar e, por disponibilizar grande parte do seu tempo para, juntas,

desenvolvermos este estudo.

Aos meus

Ao meu filho Leonardo, com meu pedido de desculpas por lhe ter roubado tanto

tempo de convivência;

Aos meus pais Fernando e Neide pelo apoio incondicional, pelo carinho e por tudo o

que fizeram e fazem por mim;

Ao meu irmão, Adriano (in memorian) por meio da saudade infinita, que na força e

na coragem apoia e alicerça a minha determinação.

Aos meus Mestres

Ao Prof. Dr. Jose Mendes Aldrighi, Diretor do Departamento de Obstetrícia e

Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, pelo modelo de liderança solidária, pelo

estímulo, por oportunizar um ambiente acadêmico arejado e aberto em prol do

aprendizado e por me disponibilizar o tempo necessário à realização desta pesquisa;

Aos mestres Luis Garcia Alonso, Carlos Jose Lazzarini Mendes, Silvia Silva

Carramão, Edson Aparecido Liberti, Antonio Cardoso Pinto, Lia Rossi e aos

que atuam no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São

Paulo que, entendendo a importância da realização de pesquisa em Ciências da

Saúde, contribuíram com importantes questões para o desenvolvimento desta

dissertação ao gentilmente aceitarem dividir suas histórias comigo.

Aos Meus Colaboradores

À CPG e Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de São Paulo pelo apoio à pesquisa na forma de instruções indispensáveis e

concessão do prazo que me era necessário à conclusão deste trabalho;

Aos companheiros de trabalho, funcionários do Departamento de Obstetrícia e

Ginecologia da Santa Casa de São Paulo e do Hospital Santa Isabel pela

compreensão e colaboração nos momentos finais da dissertação, quando nem

sempre estive à frente de minhas funções profissionais;

Aos alunos e residentes do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa

Casa de São Paulo, muito obrigada pelo incentivo e confiança ao longo desta

trajetória;

Meus sinceros agradecimentos a todas as mulheres que acreditaram na

importância deste estudo aceitaram e colaborativamente se prontificaram a participar

da pesquisa;

A todos os que me apoiaram e contribuíram de modo direto e indireto para a

realização deste estudo.

Ao meu Deus

Obrigada.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEP = Comissão de Ética e Pesquisa CPP = Colpoperineoplastia CSE = Correção Sítio Específica DM = Diabetes melitus DOGi = Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Dp = Desvio padrão DPOC = Doença Obstrutiva Pulmonar Crônica et al = e colaboradores EUS = Encurtamento Uterossacro FCMSCSP = Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo FSE = Fixação Sacro-Espinhal HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica HE = Hematoxilina e Eosina HIPOT = Hipotireoidismo HTA = Histerectomia Total Abdominal HV = Histerectomia Vaginal ICS = International Continence Society IDADE MIN - MAX = Idade mínima - máxima IMC = Índice de Massa Corpórea IUE = Incontinência Urinária de Esforço Kg = Quilograma MEC = Matriz Extracelular MMP= Matriz Metaloproteinase mRNA = Ácido Ribonucleico Mensageiro p = Coeficiente de Significância POP = Prolapso de Órgão Pélvico POP-Q = Pelvic Organ Prolapse Quantification System PVA = Prolapso de Parede Vaginal Anterior PVP = Prolapso de Parede Vaginal Posterior R = Índice de Pearson Rho = Índice de Spearman ROTURA = Rotura Perineal SPSS = Programa Estatístico: Statistical Package for Social Science TIMP = Inibidor Tecidual de Metaloproteinase cm = centímetro µm = micrômetro n= amostra do estudo Kg = Quilograma β = coeficiente beta – poder de teste estatístico

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1

1.1 Anatomia topográfica das vísceras pélvicas ........................................ 1

1.2 Histofisiologia ........................................................................................ 5

1.3 Genética ................................................................................................ 8

1.4 Prolapso do útero ................................................................................. 11

2. OBJETIVOS................................................................................................. 16

3. MATERIAL E MÉTODO .............................................................................. 17

3.1 Delineamento do estudo ....................................................................... 17

3.2 Amostra do estudo ................................................................................ 17

3.3 Da histerectomia ................................................................................... 18

3.4 Da análise morfológica .......................................................................... 19

3.5 Da análise estatística ............................................................................ 22

4. RESULTADOS ........................................................................................... 23

4.1 Caracterização da população do estudo...............................................

4.2 Correlação entre Idade, IMC, Paridade, Peso do útero e quantidade de fibras colágenas tipo I e tipo III no ligamento transverso do colo nos grupos estudados ..........................................................................

4.2.1 Idade ............................................................................................

23

26

26

4.2.2 IMC .............................................................................................. 27

4.2.3 Paridade ...................................................................................... 28

4.2.4 Peso do útero .............................................................................. 29

4.3. Fatores associados ao Prolapso de útero.............................................

31

5. DISCUSSÃO................................................................................................. 32

6. CONCLUSÕES ........................................................................................... 38

7. ANEXOS ..................................................................................................... 39

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 44

RESUMO .................................................................................................... 51

ABSTRACT ................................................................................................ 52

APÊNDICES ................................................................................................ 53

1

1. INTRODUÇÃO

O prolapso uterino constitui prevalente agravo o qual, além das

repercussões médicas e econômicas, promove expressivo impacto na qualidade

de vida de mulheres portadoras de prolapso, pelas sérias consequências sociais e

psicológicas que suscita. Caracteriza-se por uma disfunção morfofuncional do

assoalho pélvico, que com o progressivo deslocamento do útero no seu eixo

vertical, pode até condicionar a exteriorização completa do órgão pelo introito

vulvar(1).

Atualmente as disfunções do assoalho pélvico já são consideradas como

uma verdadeira e crescente epidemia(2,3,4), o que invoca a implementação de

novas e prementes políticas públicas(4,5). De fato, em 2010, 3,3 milhões de

mulheres americanas foram acometidas por essa condição e, estima-se, para

2050, um incremento anual de 4,9 a 9,2 milhões de casos(6). Ademais, como sua

etiologia ainda não está definida, escassas são as estratégias preventivas sendo

que a cirurgia se sobressai como a alternativa de tratamento mais comumente

aplicada, o que certamente, em futuro próximo, representará significativo encargo

econômico para o sistema de saúde, especialmente decorrente dos

procedimentos operatórios(7-10).

1.1. Anatomia Topográfica das Vísceras Pélvicas

O útero situa-se no centro da pelve, entre o reto e a bexiga, em

anteversoflexão, de maneira que o corpo do útero se projeta anterior e

superiormente sobre a bexiga urinária. O colo, por sua vez, se projeta inferior e

posteriormente, alcançando a vagina, quase em ângulo reto(7) (Fig. 1).

2

FIGURA 1. Anatomia topográfica do útero: vista cranial da sintopia uterina. (A) Bexiga; (B) Útero; (C) Reto (Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana, 2014).

A sustentação anatômica das estruturas do assoalho pélvico fundamenta-

se na tênue e intacta relação entre esqueleto ósseo, ligamentos, tecidos

conjuntivo e neuromuscular, o que permite a adequada sustentação fascial(11)

(Fig. 2).

As forças intra-abdominais e gravitacionais são aplicadas

perpendicularmente à vagina e ao assoalho pélvico, enquanto a contração de

músculos aí localizados promove um tônus constante para compensar as

referidas forças. O platô do músculo levantador do ânus é dinâmico, ajustando-se

às alterações da pressão intra-abdominal por meio da oclusão do hiato do

músculo levantador do ânus, o que dificulta o prolapso dos órgãos pélvicos(7).

A musculatura esquelética do assoalho pélvico é composta pelos

músculos, levantador do ânus, coccígeo, esfíncter externo do ânus, esfíncter

externo da uretra e pelos superficiais e profundos do períneo. O músculo

3

levantador do ânus é composto pelos músculos pubococcígeo, puborretal e

iliococcígeo. O músculo coccígeo estende-se desde a espinha isquiática até o

cóccix, localizando-se anteriormente ao ligamento sacroespinhal(7). Os músculos

levantadores do ânus e coccígeo estão aderidos à face interna da pelve menor e

compõem o diafragma pélvico, importante elemento do sistema de sustentação

dos genitais internos femininos(12).

O períneo é um espaço limitado entre a fáscia superior do músculo

transverso profundo do períneo e a tela subcutânea na região do trígono

urogenital e divide-se em espaço perineal profundo e superficial.

O espaço perineal profundo situa-se entre a fáscia superior e a fáscia

inferior do músculo transverso profundo do períneo.

O espaço perineal superficial está entre a fáscia inferior do músculo

transverso profundo do períneo, também conhecida como membrana perineal, e a

tela subcutânea, onde se encontram os músculos perineais superficiais (músculo

isquiocavernoso, músculo bulboesponjoso, músculo transverso superficial do

períneo), tecido eretor do clitóris, bulbo do vestíbulo e glândula de Bartholin(13,14).

FIGURA 2. Vista médio-caudal dos ligamentos e fáscias de suspensão das vísceras pélvicas (Fonte: Hoyte, 2012).

4

Diferentes ligamentos, que são extensões do peritônio parietal ou de

fascículos fibromusculares, participam da manutenção da posição do útero.

Assim, na sua porção superior e anterior encontram-se, bilateralmente, os

ligamentos redondos e sua extensão vai se fixar na tela subcutânea dos grandes

lábios, contribuindo para manter o útero em anteversão. O útero, ainda se prende

à parede pélvica lateral por duas amplas pregas peritoneais, os ligamentos largos,

que se estendem até pouco acima do assoalho pélvico(15).

Morfologicamente, os ligamentos são faixas de tecido conjuntivo fibroso

denso, de coloração branca, flexível, muito resistente e quase inextensível;

funcionalmente, fixam e mantêm os órgãos em suas respectivas posições

anatômicas(16,17).

A camada muscular constitui a maior parte da espessura da parede uterina,

formada por tecido muscular liso e fibras elásticas. O cruzamento em espiral

dessas fibras, na região do colo do útero, forma uma estrutura denominada anel

pericervical e acumula tecido conjuntivo rico em fibras elásticas e colágenas(15).

O útero se encontra assentado por dois ligamentos intrapélvicos que são

os principais responsáveis pelo sistema de suspensão: ligamentos uterossacros,

que fixam o colo uterino ao sacro e os ligamentos transversos do colo, também

denominados cervicais laterais ou cardinais, que firmam o útero à parede lateral

da pelve (Fig. 3).

5

FIGURA 3: Vista médio-caudal de hemi pelve: ligamentos uterossacro (verde) e transverso do colo (vermelho) (Fonte: Hoyte, 2012).

Os ligamentos que formam o anel pericervical impedem a descida do útero

pelo hiato vaginal. Quando ocorre falha no complexo uterossacro / transverso do

colo associada à fragilidade da musculatura do levantador do ânus, ocorre a

descida gradativa do útero pelo canal vaginal, denominada de prolapso uterino ou

prolapso de órgão pélvico (POP)(17).

1.2. Histofisiologia

O tecido conjuntivo é formado por células e pela matriz extracelular

(MEC)(18), sendo que esta é constituída por fibras e pela substância fundamental,

o principal componente do tecido conjuntivo(19).

Ao contrário dos tecidos epiteliais, as células dos tecidos conjuntivos estão

mergulhadas na MEC, estabelecendo com ela junções especializadas de fixação;

ademais, a MEC modula, influencia e regula as atividades celulares(20).

A substância fundamental da MEC é composta por um gel amorfo, formado

6

de glicosaminoglicanos, proteoglicanos e glicoproteínas, que resiste às forças de

compressão e retém água de solvatação dos fluidos extracelulares. As fibras da

MEC são proteínas que proporcionam resistência às forças de tensão e

elasticidade do tecido conjuntivo(20). Classicamente, existem três tipos de fibras:

colágenas, reticulares e elásticas, embora atualmente se admita que as fibras

reticulares sejam um tipo especial de colágeno, produzidas pelos fibroblastos,

células do tecido conjuntivo propriamente dito e, exocitadas para a composição da

MEC.

O colágeno é a proteína mais abundante da MEC. Cada um dos tipos de

colágeno tem diferentes funções e propriedades de acordo com a distribuição em

cada tecido. Colágeno tipo I é o principal e está presente na maioria dos tecidos.

Colágeno tipo III é o segundo mais abundante e ocorre principalmente em tecidos

que exibem propriedades elásticas, tais como a pele, vasos sanguíneos e vários

órgãos internos(21).

As fibras reticulares são formadas por uma categoria especial de colágeno:

o colágeno formador de rede, tipo molecular III, que se caracteriza por uma trama

estrutural e de sustentação para os tecidos e podem ser identificadas

histologicamente pelo método picrosirius(22).

Um dos principais componentes do tecido conjuntivo no pavimento pélvico

é o colágeno. A quantidade de colágeno, tipo e distribuição contribuem para as

propriedades de resistência do tecido conjuntivo. Assim, enquanto os colágenos

tipo I e tipo III são particularmente responsáveis pela tração do tecido, os tipos V e

VI fornecem a relação entre a matriz e os outros elementos de tecido(21).

O fibroblasto é o maior componente celular do ligamento transverso do colo

do útero, que é formado principalmente de colágeno (70 – 80%), polimerizado

7

linearmente e que, face à inelasticidade de suas fibras, confere uma expressiva

resistência às forças de tensão(18,23).

O desarranjo estrutural do tecido conjuntivo dos ligamentos transversos do

colo do aparelho de suspensão do útero em mulheres com prolapso uterino foi

denominado achado histológico anormal(24,25).

Num estudo do conteúdo de colágeno total no ligamento transverso do colo

de mulheres com e sem prolapso de útero, os autores observaram que nas

portadoras de prolapso há uma menor concentração de colágeno, tanto no

ligamento como na cúpula vaginal, porém não constataram diferença de colágeno

em mulheres na pré e após a menopausa. Todavia, verificaram redução do

colágeno nas mulheres com prolapso quando comparadas às mulheres na pós-

menopausa sem prolapso(26).

Na avaliação do perfil bioquímico e histológico de amostras da parede

vaginal anterior e da cúpula vaginal em pacientes com prolapso uterino, os

autores notaram que a proporção de elastina, colágeno tipo III e células

musculares lisas são maiores na cúpula vaginal do que na parede vaginal

anterior(27).

Por meio de estudos imunohistoquímicos da MEC do ligamento transverso

do colo do útero, em mulheres com prolapso uterino, foi constatado aumento do

colágeno tipo III e diminuição da elastina, que condicionam menor resistência do

tecido, pontuando que a renovação de proteínas na MEC desempenha importante

papel no desenvolvimento de prolapso. No entanto, os autores realçam que há

muito a ser entendido desta complexa interação dinâmica de enzimas, proteínas

estruturais e outros componentes da MEC(28).

8

1.3. Genética

O mapeamento dos genes envolvidos na formação da MEC certamente

poderá esclarecer o elo entre a manifestação dos sintomas do prolapso uterino e

as mudanças que ocorrem na estrutura dessa matriz(29).

Em biópsias do ligamento transverso do colo de mulheres idosas, em que

se avaliou a produção de elastina, a partir da transcrição de RNAm específico em

cultura de fibroblastos, os autores relataram que nas portadoras de prolapso do

útero a síntese de elastina apresentou-se diminuída, o que sugere sua

participação na etiologia do prolapso genital(30).

O estudo da expressão de RNAm em substâncias da MEC em pacientes

com prolapso uterino, principalmente do colágeno tipos I, III e de elastina,

pressupunha que haveria uma redução da quantidade de RNAm condizente com

dados da literatura. Entretanto, os autores notaram aumento, principalmente de

RNAm do colágeno tipos I e III, assim como, menor proporção de elastina(31).

Sobre a etiologia do prolapso do útero e seus fatores de risco, envolvendo

fatores genéticos e biológicos, como idade, modificações de tecidos biológicos,

musculatura pélvica e neuropatia, foi verificado que nas portadoras de prolapso

ocorre redução no teor de proteína e dos estrogênios nos ligamentos

uterossacros, vagina e ligamentos transversos do colo (5).

Os estrogênios aumentam a síntese, secreção e atividade das

metaloproteinases (MMP); por isso, no hipoestrogenismo após a menopausa,

verifica-se que os ligamentos exibem maior quantidade de colágeno devido à

menor degradação. Esta relação se fortifica ainda mais com a evidência de

aumento da expressão de receptores de estrogênio em mulheres com prolapso

uterino, mesmo naquelas menopausadas, sugerindo associação entre expressão

9

destes receptores com a atividade das MMP(32).

Admite-se que as alterações constatadas em mulheres com incontinência

urinária de esforço (IUE) e prolapso de útero relacionam-se à predisposição

genética, pela maior expressão de polimorfismos das metaloproteinases da

matriz(33). No entanto, esses achados ainda são controversos, pois podem

decorrer de variações quantitativas e qualitativas do próprio colágeno destes

tecidos. Daí se torna necessário analisar o conteúdo do colágeno tipo I do

ligamento transverso do colo de mulheres com prolapso do útero, consoante seu

estado hormonal.

As alterações na quantidade de fibras elásticas e do colágeno tipos I e III

do tecido conjuntivo da fáscia endopélvica, em mulheres com incontinência

urinária, parecem estar envolvidas nessa fisiopatologia(34). Ademais, essas

mesmas alterações podem também se relacionar à patogênese do prolapso

uterino(35).

As alterações fenotípicas no ligamento uterossacro associadas ao POP

incluem alterações da matriz extracelular do pavimento pélvico (MEC),

envolvendo expressões aberrantes de colágeno, metaloproteinases (MMP),

inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPs) e elastina(11,22). O entendimento

à montante da regulação dos genes da MEC é ponto crucial para elucidar os

mecanismos envolvidos no desenvolvimento do POP ainda pouco esclarecidos(35-

42).

O avanço dos recentes estudos genéticos mostraram que os genes

homeobox (Hox) codificam fatores de transcrição implicados na orquestração da

diferenciação específica de tecido durante a embriogênese e processos

homeostáticos na vida adulta. Entre outras funções, o gene HoxA é responsável

10

pela diferenciação do desenvolvimento do ducto paramesonéfrico no trato

urogenital e manutenção da plasticidade do útero e órgãos genitais durante o ciclo

menstrual e a gravidez. Especificamente, o HoxA11 coordena o desenvolvimento

uterino e modificações endometriais, particularmente aquelas necessárias para a

implantação, além de estar envolvido com a regulação do colágeno, elemento

chave da MEC(43-45).

Em ligamentos uterossacros de mulheres com prolapso genital foi

demonstrado diminuição do colágeno, redução da expressão do gene HoxA11 e

aumento da degradação da matriz extracelular, via incremento da expressão de

MMP2. Esses dados sugerem que em condições normais, o gene HoxA11 regula

a expressão de MMPs e TIMPs numa forma que, em última análise, afeta os

teores de colágeno no trato genital. A degradação de colágeno tipo I e do

colágeno tipo III depende da atividade das MMPs intersticiais: MMP2 e MMP9. A

remodelação de tecido é um processo contínuo e o equilíbrio entre a síntese e a

degradação da matriz é necessário para manter a integridade do tecido genital.

Estes resultados têm permitido identificar o HoxA11 como um elemento

genético essencial para o desenvolvimento do LUS e sugerem que as mulheres

com prolapso podem ter o tecido conjuntivo enfraquecido devido a alterações

numa via de sinalização envolvendo HoxA11, colágeno tipo III e MMP2(6). A partir

deles tem se procurado determinar se o Hoxa11 regula o p53 - gene supressor de

tumores que controla a progressão por meio do ciclo celular e assim modular os

genes da MEC. Resultados preliminares relataram que a expressão da HoxA11

inibe a expressão de p53, sugerindo um mecanismo pelo qual o Hoxa11 modula

a morfologia e integridade dos ligamentos uterossacros(46-48). No entanto, outros

genes têm sido descritos como predisponentes de disfunções do assoalho

11

pélvico, com destaque para os localizados no braço curto do cromossomo 9(49).

Esses resultados denotam claramente a contribuição de fatores genéticos

no determinismo dos prolapsos, que associados aos fatores ambientais selam sua

etiologia multifatorial. Portanto, conhecer os fatores genéticos determinantes da

produção de colágeno pode colaborar no entendimento sobre a patogênese,

prevenção e intervenção desta condição através de uma tela genética(49).

1.4 Prolapso do Útero

Cursa com diferentes graus, que dependem do deslocamento da porção

anatômica do útero de sua posição original pelo intróito genital(50-53). Frente a

inúmeras classificações descritas na literatura, que dificultava a uniformização de

dados para estudos multicêntricos, a Sociedade Internacional de Continência

(ICS), Sociedade Americana de Uroginecologia em conjunto com a Sociedade

dos Cirurgiões Ginecológicos propuseram uma classificação objetiva(54) e, em

1996, foi publicado um protocolo de avaliação validado, contendo normas

práticas internacionais com a finalidade de uniformizar os estudos sobre o

tema(51,55).

Então, a classificação atual universalmente aceita, foi proposta por Bump et

al (1996)(51). É conhecida como POP-Q (Quantificação do Prolapso dos Órgãos

Pélvicos) e tem se mostrado eficiente no tocante a reprodutibilidade e

confiabilidade nos resultados. De fato, a reprodutibilidade tem sido confirmada

pelos ginecologistas em 86% dos casos(56). Na sua aplicação, o examinador deve

identificar o ponto de maior distopia, solicitando que a paciente proceda a um

esforço (teste de Valsava), quer estando ela em pé ou em posição ginecológica

(por meio de tração do ponto máximo de prolapso). Para se classificar o estágio

12

ou grau do prolapso dos órgãos pélvicos foram definidas medidas que são feitas a

partir de um ponto fixo e pontos de referência (Fig. 4, Tab. 1 e Anexo 1).

FIGURA 4. POP-Q - HG: hiato genital, CP: corpo perineal, CVT: comprimento vaginal total; Pontos A e B (anterior e posterior), C (colo) e D (fundo de saco posterior) - referências da parede vaginal.

TABELA 1. Estágio de prolapso dos órgãos pélvicos.

Estágio 0 Não é demonstrado prolapso

Estágio I A parte mais distal do prolapso está a 1 cm acima do nível do hímen

Estágio II A parte mais distal do prolapso está a menos de 1 cm proximal (acima ou abaixo) ao plano do hímen

Estágio III A parte mais distal do prolapso está a mais de 1 cm abaixo do plano do hímen mas não mais de 2 cm a menos que o comprimento total da vagina

Estágio IV Eversão completa ou quase completa da vagina Bump, 1996

Pouco se conhece acerca da gênese do prolapso. No entanto, alguns

mecanismos etiopatogênicos têm sido propostos, como defeitos na arquitetura da

fáscia endopélvica e de suas condensações que circundam o colo uterino, ou

seja, alterações na estrutura do anel pericervical(57,58).

13

O estado hormonal após a menopausa condiciona maior elasticidade dos

ligamentos em torno do anel pericervical, tornando-os mais propensos ao

desenvolvimento do prolapso uterino(59,60).

O prolapso de útero exibe maior prevalência entre a 6ª e 7ª décadas de

vida(61-65) e sua frequência de correção cirúrgica é de aproximadamente 11%,

quando as mulheres são acompanhadas até a idade de 80 anos.

O risco de prolapso genital dobra a cada década de vida e tal fato pode ser

confirmado pela frequência de cirurgias corretivas que é de 0,1% aos 20 anos de

idade e aumenta para 11,1% até os 70 anos(64,66). Para outros autores a

prevalência do prolapso genital pode variar de 0,2% a 42%(67). Estudo brasileiro

indica que o ápice de incidência do prolapso ocorre entre 60 e 69 anos de idade,

havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade(61).

Trata-se do agravo com maior número de indicações de histerectomia em

mulheres acima de 50 anos de idade, alcançando cifras de 15% a 18%(68) em

todas as idades.

Mais de 200.000 procedimentos cirúrgicos para prolapso são realizados a

cada ano nos Estados Unidos(9), com taxa de recorrência variando entre 15 e

30%(69).

A epidemiologia tem desvelado outros fatores na sua gênese, como

aumento da paridade (apesar de que a primiparidade se responsabiliza por 50%

dos casos)(64,70-72), macrossomia fetal, etnia (maior frequência nas brancas e

hispânicas)(73,74), aumento do peso, partos vaginais, constipação intestinal(1),

doenças do tecido conjuntivo e neuromusculares, como espinha bífida(71,75,76),

além de outros fatores, como os congênitos e genéticos. Há ainda fatores

agravantes, como doenças pulmonares obstrutivas, hipoestrogenismo, obstipação

14

intestinal crônica, desnutrição, atividades profissionais e esportivas, tabagismo,

cirurgias pélvicas prévias, traumas de parto e obesidade, que ao promoverem

contínuo aumento da pressão intra-abdominal sobre a pelve, propiciam fragilidade

na estrutura anatômica normal(77).

Forças mecânicas decorrentes da angulação do útero sobre o assoalho

pélvico podem também determinar maior fragilidade tecidual e consequentemente

redundar em hérnias ou prolapsos. Nesse sentido, Petros (2001)(78) concluiu que

estas forças atuam em três níveis anatômicos de suporte e suspensão: 1º. Nível -

ligamentos uterossacros e transversos do colo; 2º. Nível - inserção da parede

vaginal e da fáscia reto vaginal e 3º. Nível - corpo perineal.

Além de todos esses fatores, o desarranjo estrutural com diminuição da

MEC e da função e quantidade de fibroblastos, influencia na síntese das fibras

elásticas e colágenas comprometendo a tonicidade do tecido conjuntivo desse

ligamento(30,38,79).

O envelhecimento das fibras elásticas do tecido conjuntivo da fáscia

transversal reduz sua resistência, acarretando fragilidade do tecido e propiciando

maior suscetibilidade de aparecimento de hérnias inguinais diretas e de prolapso

dos órgãos pélvicos(80,81).

Mas, inequivocadamente, a idade se reveste de expressivo fator na gênese

do prolapso por uma cadeia de eventos: fragilidade tecidual(80-84), frouxidão

decorrente do aumento das fibras elásticas maduras, perda da função e

desarranjo da matriz do tecido conjuntivo e encurtamento e/ou fragilidade das

fibras.

Assim, frente à relevância e, diante da escassez de estudos pertinentes ao

tema, motivamo-nos analisar o padrão de distribuição de fibras colágenas no

15

ligamento transverso do colo, com o intuito de contribuir para a melhor

compreensão dos mecanismos envolvidos na gênese do prolapso uterino.

16

2. OBJETIVOS

1) Caracterizar a quantidade e distribuição de fibras colágenas tipo I e tipo

III no tecido conjuntivo do ligamento transverso do colo em portadoras de

prolapso uterino.

2) Avaliar se há correlação entre idade, paridade, IMC e peso do útero com

a presença de prolapso uterino.

3) Avaliar se há correlação entre idade, paridade, IMC e peso do útero com

a quantidade de fibras colágenas tipo I e tipo III no ligamento transverso do colo

das portadoras de prolapso uterino.

17

3. MATERIAL E MÉTODO

3.1. Delineamento do estudo

Estudo observacional do tipo transversal.

3.2. Amostra do estudo

Os participantes da pesquisa foram compostos por 40 (quarenta) mulheres

adultas, admitidas no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia (DOGi) da

Irmandade da Santa Casa de São Paulo (ISCSP), que aceitaram participar do

estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1).

As participantes foram submetidas à histerectomia total, por via vaginal ou

abdominal, com diagnóstico de prolapso do útero ou miomatose uterina, entre

abril de 2014 e novembro de 2015.

O estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa

(CEP) da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, de acordo com o Parecer

Consubstanciado número 386.545, datado de 02/09/2013 (Anexo 2).

As cirurgias foram sempre realizadas pela mesma equipe, sendo o autor

desta pesquisa o ginecologista responsável pelo ato cirúrgico.

Critérios de Inclusão

Idade maior ou igual a 30 anos;

Índice de massa corporal entre 20 e 35;

Indicação cirúrgica: prolapso uterino de grau avançado (POP-Q =

estágios II, III, IV) ou miomatose uterina.

18

Critérios de Exclusão

Uso de terapia hormonal na pós menopausa;

Uso de relaxante muscular;

Uso de medicamentos: anticolinérgicos, corticoesteróides;

Portadoras de doenças genéticas ou doenças congênitas do tecido

conjuntivo.

A casuística foi composta por 40 mulheres (Apêndice 2), das quais 20 eram

portadoras de prolapso uterino (Grupo Prolapso) e outras 20, de miomatose

uterina (Grupo Controle).

3.3. Da Histerectomia

Os espécimes morfológicos para o estudo foram obtidos de biópsia do

ligamento transverso do colo das peças cirúrgicas de histerectomia, por via

abdominal ou vaginal, a partir de identificação e clampeamento do ligamento (Fig.

5).

FIGURA 5. Identificação do ligamento transverso do colo durante a histerectomia vaginal (A) e abdominal (B).

A. B.

19

Todas as biópsias foram realizadas após a remoção da peça cirúrgica,

portanto do útero, e feitas bilateralmente junto à sua inserção cervical, após prévia

identificação durante o ato cirúrgico. A amostra de extensão de 1 cm foi colhida

por meio de corte com uso de bisturi lâmina número 22 (Fig. 6).

FIGURA 6. Identificação do ligamento transverso do colo após a retirada cirúrgica do útero.

3.4. Da análise morfológica

As peças biopsiadas foram submetidas à fixação em aldeído fórmico

diluído a 10%, sendo encaminhados ao laboratório do Departamento de

Morfologia da FCMSCSP, onde se procedeu à preparação e inclusão em parafina.

Cada bloco de parafina foi submetido a dois cortes de 3m de espessura

em micrótomo rotativo. As lâminas foram preparadas para exame histológico,

sendo uma corada por Hematoxilina Eosina (HE) e a outra por Picrosirius red.

Nas lâminas coradas por HE foram avaliados os parâmetros morfológicos

20

dos cortes do tecido (Fig. 7 A).

A leitura das lâminas foi realizada exclusivamente por único observador

num microscópio óptico modelo Axioscope 40 (Carl Zeiss do Brasil), com ocular

de 10X e objetiva de 16X, acoplado a uma câmera Axiocam ICc 5 (Zeiss) para a

obtenção das imagens digitais do material, utilizando o software Axiovision 5.1.

Picrosirius red(85) é a coloração clássica para identificar fibras colágenas

através da microscopia óptica (MO). Na MO de luz comum, as regiões ricas em

colágeno ficam vermelhas permitindo análise quantitativa. A avaliação da lâmina

corada com picrosirius red, através da MO de luz polarizada, pode diferenciar

fibras colágenas tipo I e III, em que as fibras tipo I ficam vermelhas e as últimas

ficam verdes, possibilitando análise qualitativa da distribuição das fibras na MEC.

Todas as lâminas coradas por picrosirius red e avaliadas através da MO de

luz polarizada foram fotografadas (aumento 160x).

FIGURA 7. Cortes de ligamento transverso do colo:

(A) Coloração Hematoxilina Eosina; (B) Coloração Picrosirius (MO luz polarizada) Grupo Prolapso; (C) Coloração Picrosirius (MO luz polarizada) Grupo Controle.

21

Foram determinadas pela coloração com picrosirius red a presença de

colágeno tipos I e III (Fig. 7):

- áreas de deposição de colágeno tipo I (Fig. 7 B) em vermelho, laranja e

amarelo,

- áreas de deposição de colágeno tipo III (Fig. 7 C) em verde.

A seguir, foi confeccionada uma placa em acetato transparente contendo

duas áreas de 10 x 10 cm com 100 pontos em cada, distando 1cm entre cada

ponto, que foi sobreposta às fotomicrografias digitais.

A estereologia, também chamada de morfometria, é um método de

quantificação de estruturas morfológicas, constituindo-se um instrumento valioso

na avaliação de resultados de trabalhos experimentais.

Através desse método, as fotos foram transferidas para o editor de

imagens do Windows (Fig. 8), ampliadas em 100% e centralizadas na tela de 17

polegadas do computador. Diante da tela foi posicionada a folha transparente com

as marcações de pontos das duas áreas de 10 x 10 cm. Procedeu-se à contagem

do número de áreas de coloração vermelha, laranja ou amarela e pontos sobre as

áreas de coloração verde. Os pontos sobrepostos nas áreas escuras não foram

considerados.

FIGURA 8. Imagem computadorizada, ampliada em 100%, utilizando lâmina de

acetato para contagem de áreas de colágeno coradas pelo reagente Picrosirius red (Estereologia).

22

3.5. Da análise estatística

As informações coletadas foram armazenadas em banco de dados

informatizado e analisadas pelo programa Statistical Package for Social Science -

SPSS® (SPSS Inc. PASW STATISTICS FOR WINDOWS, VERSION 13.0.

Chicago: SPSS Inc).

A caracterização da amostra foi por meio da análise descritiva,

empregando-se a média, mediana, desvio-padrão e valores mínimos e máximos,

para variáveis quantitativas e, frequências absolutas e relativas para variáveis

qualitativas.

Na avaliação do padrão de normalidade foram utilizados os testes de

Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.

Para fins de análise estatística foi considerada diferença significante, o

valor de p ≤ 0,005.

Foram utilizados os testes t-Student, para amostras normais e Mann-

Whitney para distribuições não normais.

Na análise da correlação entre os desfechos idade, IMC, paridade e peso

do útero e o padrão de distribuição das fibras colágenas tipo I e tipo III foram

utilizados os coeficientes de correlação de Pearson (R) e Spearman (rho),

considerando valores de rho<0,4 fraco, entre 0,4 e 0,7 moderado e >0,7

correlação forte.

Para avaliar os fatores preditores do prolapso foi realizado o teste de

Regressão Logística, através do método stepwise foward, para as seguintes

variáveis: idade, IMC, paridade, parto vaginal, parto cesárea e peso do útero. E

para avaliar a influência dessas mesmas variáveis preditoras na quantidade de

fibras colágenas, foi realizado o teste de Regressão Linear Múltipla.

23

4. RESULTADOS

4.1. Caracterização da população do estudo

A casuística foi constituída por 40 mulheres cuja media etária no grupo

Prolapso foi de 64,1 ±11,64 anos (idade min – max: 43 – 89 anos) e, 44,1 ±4,49

anos (idade min – max: 34 – 51 anos) no grupo Controle (p<0,001) (Gráf. 1).

GRÁFICO 1. Distribuição das idades segundo a presença ou ausência de prolapso uterino.

A média do IMC do grupo Prolapso foi de 26,51 ±4,65 e, do grupo Controle

foi de 27,04 ±3,43 (p=0,490) (Gráf. 2).

p<0,001

24

GRÁFICO 2. Distribuição do IMC segundo a presença ou ausência de prolapso uterino.

Quanto à paridade, identificamos que no grupo Prolapso a média foi de

5,25 +2,78 gestações/mulher e, no grupo Controle, 2,0 +0,85 gestações

(p<0,001). Quanto à via de parto, observamos 76,2% (média= 4 ±2,55) e 72,5%

(média= 1,45 +1,14) de partos vaginais nos grupos Prolapso e Controle

respectivamente (p<0,001). Notamos partos por via cesareana em 12,4% (média=

0,65 ±1,04 partos) e 25% (média= 0,50 ±0,82 partos) nos grupos Prolapso e

Controle, respectivamente (p=0,694) (Gráf. 3).

GRÁFICO 3. Paridade segundo a presença ou ausência de prolapso uterino.

p=0,490

p < 0,001

25

O peso médio do útero no grupo Prolapso foi de 76,4 gramas ±57,19g e no

grupo Controle foi de 442,7 ±466,15g (p<0,001). No grupo controle todas as

doentes foram submetidas à histerectomia por indicação de sangramento uterino

anormal e suas consequências, seguido de sintomas de compressão pélvica

devido ao aumento do volume uterino por mioma (Gráf. 4).

GRÁFICO 4. Peso do útero da população do estudo.

A Tabela 2 resume as características dos grupos estudados.

TABELA 2 – Caracterização dos grupos – Prolapso e Controle – quanto à Idade, IMC, Paridade e Peso do útero.

PROLAPSO CONTROLE p

Idade 64,1 ± 11,64 44,1 ± 4,49 0,001

IMC 26,51 ± 4,65 27,04 ± 3,43 0,490

Paridade 5,25 ± 2,78 2,0 ± 0,85 <0,001

Peso do útero 76,4 ± 57,19 442,7 ± 466,15 <0,001

p<0,001

26

Os resultados indicam que não há diferença significante na quantidade total

de fibras colágenas tipo I e tipo III entre os grupos estudados (p=0,130).

Com relação à distribuição das fibras colágenas, foi observada menor

quantidade do colágeno tipo III no grupo Prolapso em relação ao grupo Controle

(p<0,005). Também foi identificado um padrão com maior quantidade de fibras

tipo I no grupo Prolapso quando comparado com o grupo Controle (p=0,056),

apesar do coeficiente (p) estar à margem das referências de significância (Gráf.

5).

GRÁFICO 5. Distribuição das fibras colágenas tipo I e tipo III nos grupos do estudo.

4.2. Correlação entre a Idade, IMC, Paridade, Peso do útero e

quantidade de fibras colágenas tipo I e tipo III no ligamento transverso do colo nos grupos estudados.

4.2.1 Idade

No grupo Prolapso não se notou qualquer diferença entre idade e padrão

de distribuição de fibras colágenas tipo I (p=0,317) e fibras colágenas tipo III

(p=0,707).

p<0,005

p=0,056

nº pontos sobrepostos nas áreas de colágeno

27

No grupo Controle observamos o mesmo resultado estatístico entre a fibra

colágena tipo I (p=0,592) e fibra colágena tipo III (p=0,279). (Gráf. 6 e 7).

GRÁFICO 6. GRÁFICO 7.

GRÁFICO 6. Correlação entre a idade e quantidade de fibras colágenas Tipo I no

ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero.

GRÁFICO 7. Correlação entre a idade e quantidade de fibras colágenas Tipo III no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero.

4.2.2 IMC

No grupo Prolapso não houve diferença na correlação estatística entre IMC

e padrão de distribuição de fibras colágenas tipo I (p=0,200) e fibras colágenas

tipo III (p=0,992).

No grupo Controle observamos a mesma situação estatística entre IMC e

distribuição das fibras colágenas tipo I (p=0,364) e fibras colágenas tipo III

(p=0,782).

28

4.2.3 Paridade

No grupo Prolapso não houve diferença na correlação estatística entre

Paridade e padrão de distribuição de fibras colágenas tipo I (p=0,463), porém,

essa correlação apresentou diferença nas fibras colágenas tipo III (p=0,018). A

distribuição das fibras colágenas tipo III apresentou correlação moderada e

negativa (rho=-0,523) em relação à paridade, indicando menor quantidade de

fibras colágenas tipo III com o aumento da paridade. Esse resultado demonstra a

influência da paridade na distribuição das fibras colágenas tipo III nas mulheres

com prolapso de útero.

No grupo Controle não houve diferença entre distribuição de fibras

colágenas tipo I (p=0,440) e fibras colágenas tipo III (p=0,376) em relação à

paridade (Gráf. 8 e 9).


GRÁFICO 8. Correlação entre Paridade e quantidade de fibras colágenas

Tipo I no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero.

GRÁFICO 9. Correlação entre Paridade e quantidade de fibras colágenas Tipo III no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero.

29

4.2.4 Peso do útero

No grupo Prolapso não houve diferença na correlação estatística entre

peso do útero e padrão de distribuição de fibras colágenas tipo I (p=0,286) e fibras

colágenas tipo III (p=0,588).

No grupo Controle não houve diferença significativa para fibra colágena

tipo I (p=0,860), mas houve diferença estatística para fibra colágena tipo III

(p=0,012). A correlação entre peso do útero e fibras colágenas do tipo III

demonstrou-se moderada e negativa (rho=-0,548), indicando menor quantidade

de fibras colágenas tipo III com o aumento do peso do útero no grupo Controle

(Gráf. 10 e 11).


GRÁFICO 10. Correlação entre Peso do útero e quantidade de fibras colágenas

Tipo I no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero.

GRÁFICO 11. Correlação entre Peso do útero e quantidade de fibras colágenas Tipo III no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero (p=0,012).

30

TABELA 3 - Correlação entre a Idade, IMC, Paridade, Peso do útero e quantidade de fibras colágenas no ligamento transverso do colo nos grupos estudados.

Prolapso Controle

Tipo I Tipo III Tipo I Tipo III

Idade P=0,317 P=0,707 P=0,592 P=0,279

IMC P=0,200 P=0,992 P=0,364 P=0,782

Paridade P=0,463 P=0,018 Rho=-0,523

P=0,440 P=0,376

Peso do útero P=0,286 P=0,588 P=0,860 P=0,012 Rho=-0548

A tabela 3 resume os resultados de correlação das variáveis analisadas e a

quantidade de fibras colágenas tipo I e tipo III nos grupos estudados, destacando

coeficiente significante na correlação moderada e negativa entre paridade e fibras

colágenas tipo III no grupo Prolapso e, correlação moderada e negativa entre

peso do útero e fibras colágenas tipo III no grupo Controle.

4.3. Fatores associados ao Prolapso de útero

Para avaliar os fatores preditores do prolapso do útero foi aplicada a

Regressão Logística, através do método stepwise foward, para as seguintes

variáveis: idade, IMC, paridade, parto vaginal, parto cesárea e peso do útero,

sendo selecionadas as variáveis idade (p=0,016) e paridade (p=0,057) como

contribuintes para a resposta final, no caso, determinar o Prolapso.

Através da Regressão Linear Múltipla, pelo método stepwise foward, foi

avaliada a estimativa da quantidade de colágeno tipo I e III com as mesmas

variáveis preditoras independentes, selecionando a variável parto cesárea

31

(p=0,045) influenciando na distribuição das fibras colágenas tipo I e, mais uma

vez, a paridade (p≤0,001) interferindo na distribuição do colágeno tipo III no

prolapso do útero (Gráf. 12 e 13)


GRÁFICO 12. Correlação entre Parto cesárea e quantidade de fibras colágenas Tipo I no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero (p=0,045).

GRÁFICO 13. Correlação entre Paridade e quantidade de fibras colágenas Tipo III no ligamento transverso do colo de mulheres com e sem Prolapso do útero (p≤0,001).

32

5. DISCUSSÃO

O prolapso dos órgãos pélvicos ocorre em grande incidência na população

feminina, principalmente a partir da 6ª década de idade(57) e sua gênese

relaciona-se à perda da função dos sistemas de suspensão e sustentação do

assoalho pélvico representados, principalmente, pelos ligamentos transversos do

colo(15), uterossacros e pelos feixes que formam o músculo levantador do ânus(1).

Há muito tempo os ligamentos transversos do colo e os uterossacros são

considerados as estruturas mais importantes na suspensão dos órgãos

pélvicos(35,53,86) e são constituídos por estruturas histológicas homólogas(87) sendo

que a perda da elasticidade e resistência dessas estruturas se associam com o

surgimento dos prolapsos.

Ao iniciarmos nosso estudo nos deparamos, de imediato, com algumas

dificuldades, especialmente no tocante ao pareamento dos grupos, uma vez que o

prolapso uterino ocorre com maior frequência em mulheres de idade avançada(62)

e, implicações de ordem ética impossibilitam a retirada do tecido, por meio de

biópsia, na ausência de doença. Para contornar essa limitação, formamos dois

grupos: um com prolapso e outro com “doença benigna” (miomatose), o que nos

permitiu assumir a seleção de uma amostra por conveniência (38).

A etiologia do POP é multifatorial e envolve a combinação de vários fatores

de risco: predisponentes (genéticos, etnia e sexo), iniciantes (paridade e lesão

neuromuscular), promotores (obesidade, tabagismo, DPOC e obstipação

intestinal) e descompensadores (idade, menopausa e lesão neuromuscular) (51).

Fatores de risco como gestações e partos, o avanço da idade, a ação

gravitacional sobre o assoalho pélvico, acentuada por situações que propiciam o

33

aumento da pressão intra-abdominal como a obesidade, doença pulmonar, ou

obstipação intestinal crônica favorecem graus variados de lesão neurológica, com

consequente diminuição do tônus muscular e sobrecarga dos tecidos conjuntivos.

A manutenção dessa situação irá determinar o aparecimento do POP(51).

Nossos resultados desvelaram que a idade e quantidade de fibras

colágenas foram os fatores que se relacionaram independentemente com a

presença de prolapso do útero, validando, assim, o estudo nos dois grupos e nos

permitiu analisar os componentes das fibras colágenas.

Na análise de possíveis fatores de risco envolvidos na gênese do prolapso,

nosso estudo desvendou, pela análise multivariada, que a idade e a paridade

assumem papel preditor de risco, o que corrobora a característica multifatorial

dessa disfunção. Enquanto a idade não influencia isoladamente no

desenvolvimento do prolapso, a paridade parece interferir na distribuição das

fibras colágenas do tipo III. De fato, com o aumento da paridade, ocorre redução

das fibras colágenas tipo III, como consequência do impacto do crescimento

uterino no assoalho pélvico durante a gravidez, o que compromete o tonus

muscular e a qualidade do tecido conjuntivo. Essa condição, quando associada à

involução degenerativa dos tecidos prevista pela idade, predispoe ainda mais o

deslocamento dos órgãos pélvicos. Portanto, a idade quando na presença de

outros fatores de risco, se apresenta como importante elemento descompensador

para o desenvolvimento do prolapso.

No entanto, os fatores ambientais por si só não conseguem explicar

totalmente a gênese e progressão da doença. Assim, prolapsos avançados sâo

observados em mulheres nulíparas com mínimos fatores de risco(87,88), enquanto

que a maioria das mulheres multíparas não desenvolvem sintomas(89,90). Haveria,

34

então, outros fatores como a predisposição genética e as variações étnicas e

raciais (73,74,91-94).

Em analise imuno-histoquímica quantitativa e qualitativa do colágeno do

ligamento uterossacro (LUS), um estudo mostrou que a expressão de colágeno

tipo I (p < 0.001) e colágeno tipo III (p < 0,0001) difere entre as mulheres com e

sem prolapso, ou seja, ocorre redução na expressão de colágeno tipo I e aumento

da expressão de colágeno tipo III nos ligamentos uterossacros das mulheres com

prolapso; tal diferença sinaliza possível relação entre prolapso e quantidade de

colágeno tipo I e colágeno tipo III nos ligamentos uterossacros(21).

Embora a resistência mecânica determinada pelos ligamentos transversos

do colo e os uterossacros seja o principal mecasmismo envolvido na prevenção

do prolapso e essa resistência dependa da síntese de colágeno, ainda pouco se

sabe sobre os mecanismos moleculares que ocorrem nas portadoras de prolapso

no tocante a síntese do colágeno e sobre o catabolismo e degradação pelas

metaloproteinases (MMP2).

Nesse sentido estudos envolvendo genes Homeobox (Hox), especialmente

o HoxA11 - essencial na organogenese do ligamento uterossacro (LUS) -

mostraram redução expressiva do HoxA11 e dos colágenos tipo I e tipo III nos

LUS de mulheres com e sem prolapso e aumento nas MMP2 naquelas com

prolapso. Estes resultados tem permitido identificar o HoxA11 como um elemento

genético essencial para o desenvolvimento do LUS e sugerem que as mulheres

com prolapso podem ter o tecido conjuntivo enfraquecido devido a alterações

numa via de sinalização envolvendo HoxA11, colágeno tipo III e MMP2(46).

Estes resultados suportam uma relação entre a expressão HoxA11, as

taxas de proliferação e anormalidades fenotípicas no LUS. A partir deles tem se

35

procurado determinar se Hoxa11 regula o p53 - gene supressor de tumores que

controla a progressão por meio do ciclo celular e regula os genes da MEC.

Resultados preliminares relataram que a expressão da HoxA11 inibe a expressão

de p53, sugerindo um mecanismo pelo qual o Hoxa11 regula a morfologia e

integridade dos ligamentos uterossacros. Uma melhor compreensão da influência

destes genes na homeostase da MEC pode ser benéfica na definição da etiologia

do desenvolvimento dos prolapsos e contribuir no desenvolvimento de novas

opções de tratamento para mulheres com este transtorno(47).

Não observamos diferenças na quantidade total de fibras colágenas tipo I

e tipo III entre os grupos estudados (p=0,130), porém notamos diferenças na

distribuição das fibras colágenas, particularmente diminuição do tipo III (p<0,005),

nas mulheres com prolapso. Com relação às fibras colágenas do tipo I, apesar de

observarmos aumento da quantidade, a análise estatística não mostrou

significância (p=0,056). Tal resultado sugere que novos estudos devem ser

realizados com aumento do tamanho amostral, o que poderá melhor desvendar

essa questão.

Alterações das fibras elásticas do ligamento transverso do colo podem

favorecer o desenvolvimento dos prolapsos de útero e alguns estudos justificam

ainda que a fragilidade tecidual dos ligamentos transversos colo pode decorrer de

alterações no colágeno(82,95).

A diminuição da elasticidade original do tecido decorre da dificuldade de

restauração das fibras elásticas frente ao seu rompimento (96,97), e por isso, os

autores consideram que alterações das fibras elásticas do ligamento transverso

do colo favorecem o prolapso do útero.

Os dados obtidos no tocante às fibras elásticas no ligamento transverso do

36

colo em mulheres com prolapso indicam que a diminuição da quantidade total

dessas fibras pode ser um fator associado ao prolapso uterino e corroboram a

hipótese de que alterações no padrão normal da MEC do tecido conjuntivo do

ligamento transverso do colo podem se relacionar, ou à amplitude da expressão

do prolapso, ou se apresentar como um contribuinte na gênese dessa

condição(97).

Nossos resultados apontam ainda que a quantidade total de colágeno não

se altera no prolapso, mas a de colágeno do tipo III se reduz no ligamento

transverso do colo dessas mulheres; essa diferença na proporção entre a

quantidade de fibras colágenas tipo I e tipo III, pode redundar em menor

flexibilidade e maior rigidez desse tecido. Assim, é possivel supor uma sequência

em termos temporais: desagregação da síntese de fibras elásticas no ligamento,

redução do suporte morfo-funcional do tecido e, com as trações normais

exercidas para acomodação do movimento das vísceras pélvicas e do próprio

útero, desencadearia um dano sobre o complexo das fibras colágenas por

representar um estímulo para o aumento da proporção de colágeno tipo I em

relação ao tipo III, já que esse tecido estaria submetido a uma tração extra. O

resultado significante da diminuição das fibras colágenas tipo III demonstra a

modificação da MEC e a consequente alteração nas funções de sustentação e

mobilidade pélvica.

Embora a correção cirúrgica do prolapso uterino acentuado preconiza a

histerectomia como opção de tratamento definitivo, a cirurgia de reconstrução do

assoalho pélvico nessa circunstância, pode conservar este órgão, tendo como

benefício a preservação do anel fascial pericervical e a integridade do complexo

ligamentar uterossacro-cardinal. A desvantagem da histerectomia consiste na

37

dissecção da fáscia endopélvica e secção do complexo ligamentar uterossacro-

cardinal, que resulta em processo de cicatrização com perda da qualidade do

tecido fibromuscular. Deste modo, ao realizarmos a histerectomia, estamos

acentuando as lesões dos tecidos de sustentação e suspensão dos órgãos

pélvicos, devido à fibrose, aumentando o risco de recidiva dos prolapsos (98).

Nossos resultados demonstraram que o peso do útero não determina o

prolapso do órgão, uma vez que o grupo controle apresenta integridade do

assoalho a despeito do maior peso do órgão pela miomatose. Ademais, a

miomatose foi identificada histologicamente em 40% das mulheres com prolapso,

sem expressão clínica, corroborando a elevada prevalência dessa afecção na

nossa população e não interferindo nas nossas conclusões.

Do exposto se depreende que nosso estudo, com metodologia simples e

de baixo custo conseguiu ancorar a etiologia multifatorial, bem como fortalecer a

associação de fatores morfofuncionais na gênese da doença. Entretanto, outras

investigações devem ser conduzidas com maior casuística, não só para confirmar

nossos achados, mas também para melhor caracterizar o comportamento das

fibras elásticas e colágenas no surgimento da doença.

38

6. CONCLUSÕES

O presente estudo focando o ligamento transverso do colo uterino de

mulheres com prolapso do útero nos permitiu concluir que:

1) Há redução na quantidade de fibras colágenas tipo III, mas não na

quantidade total de fibras colágenas, quando comparadas àquelas sem prolapso;

2) A idade e a quantidade de fibras colágenas representam fatores

independentes de risco para o prolapso;

3) A paridade se associa com o prolapso e ainda influencia a quantidade

de fibras colágenas tipo III nas mulheres com prolapso.

39

7. ANEXOS

ANEXO. 1 Classificação (POP-Q)

O anel himenal é o ponto fixo de referência e o prolapso, quantificado em

centímetros, refere-se à distância a partir do mesmo. Se o ponto avaliado estiver

acima do hímen será negativo (-1, -2 e -3cm) e se estiver abaixo do hímem, será

positivo (+1, +2 e +3cm).

Os pontos de Referência são: dois pontos na parede vaginal anterior, dois na

parte superior da vagina e dois pontos na parede vaginal posterior.

1. Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior): Localizado três centímetros para

dentro do hímen na linha média da parede anterior da vagina. Sua posição varia

de -3cm a +3cm. Para sua determinação coloca-se marcação (régua) no ponto -

3cm em repouso e observa-se onde ele se localiza quando a paciente faz esforço.

2. Ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior): Representa o ponto de maior

prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência de prolapso, ele localiza-se em

-3cm e se há prolapso total ele equivale ao comprimento vaginal total. Para sua

determinação utiliza-se espéculo de Sims para afastar a parede vaginal posterior

e pede-se para a paciente fazer esforço, sendo o ponto Ba aquele que mais se

deslocou.

3. Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-

histerectomia. Para determinação de seu ponto, passa-se espéculo de Sims e

localiza-se o colo, encosta-se a marcação (régua) no colo e pede-se para a

paciente fazer esforço, representando a distância do colo até o hímen.

4. Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos

ligamentos uterossacros. Na ausência do útero este ponto é omitido. Ao se

determinar o fórnice posterior coloca-se a marcação e pede-se para a paciente

fazer esforço para identificar o ponto D.

5. Ponto Ap: Localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo do

ponto Aa.

6. Ponto Bp: Representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior,

análogo do ponto Ba.

Além dos Pontos de Referência, associam-se outras medidas:

1. Comprimento vaginal total (cvt): Medida da maior profundidade vaginal,

determinada em repouso.

40

2. Hiato genital (hg): Medida do meato uretral externo até a linha posterior do

hímen ou fúrcula, determinada em repouso.

3. Corpo perineal (cp): Medida da fúrcula até o centro do orifício anal,

determinada em repouso.

A análise de todas as medidas supracitadas é a base da classificação dos

estádios de prolapso uterino:

1. Estádio 0: ausência de prolapso.

2. Estádio I: o ponto de maior prolapso está localizado até 1cm acima do hímen

(-1cm).

3. Estádio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre 1cm acima e 1cm

abaixo do hímen.

4. Estádio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1cm abaixo do hímen,

porém sem ocorrer eversão total.

5. Estádio IV: eversão total do órgão prolapso

41

Anexo 2 – Parecer consubstanciado do Comitê de Ética

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51

RESUMO

Nosso estudo comparou a quantidade de colágeno no ligamento transverso do

colo entre mulheres com e sem prolapso uterino. Participaram 20 mulheres com

prolapso (grupo Prolapso) e 20 mulheres sem prolapso (grupo Controle)

(total=40). As pacientes do grupo Prolapso foram submetidas a histerectomia

vaginal para tratamento de prolapso e as pacientes do grupo Controle foram

submetidas a histerectomia abdominal ou vaginal para tratamento de mioma

uterino. Durante o procedimento cirúrgico foi realizado biópsia do ligamento

transverso do colo. O tecido foi corado para análise histológica com picrosirius.

Concluimos que há redução na quantidade de fibras colágenas tipo III, mas não

na quantidade total de fibras colágenas, nas mulheres com prolapso quando

comparadas àquelas sem prolapso; a idade e quantidade de fibras colágenas

representam fatores independentes de risco para o prolapso; a paridade se

associa com o prolapso e ainda influencia a quantidade de fibras colágenas tipo III

nas mulheres com prolapso.

Palavras chave: 1. Prolapso uterino 2. Prolapso de órgão pélvico 3.Fibra

colágena 4. Matrix extracelular 5. Ligamento transverso do colo 6. Ligamento uterossacro 7. Ligamento cardinal.

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ABSTRACT Our study compared the amount of collagen in the transverse ligament of the

cervix among women with and without uterine prolapse. They included 20 women

with prolapse (prolapse group) and 20 women without prolapse (control group)

(total = 40). The patients Prolapse group underwent vaginal hysterectomy for

treatment of prolapse and patients in the control group underwent abdominal or

vaginal hysterectomy for treatment of uterine myoma. During the surgical

procedure was performed biopsy of the transverse cervical ligament. The tissue

was stained with picrosirius red for histological analysis. We conclude that there is

a reduction in the amount of collagen fibers type III, but not the total amount of

collagen fibers, but not the total amount of collagen fibers in women with prolapse

compared to those without prolapse; age and amount of collagen fibers represent

independent risk factors for prolapse; parity associated with prolapse and still

influences the amount of type III collagen fibers in women with prolapse.

Keywords: 1.Uterine prolapse 2.Pelvic organ prolapse 3.Collagen fiber

4.Extracellular matrix 5.Transverse cervical ligament 6.Uterosacral ligament

7.Cardinal ligament.

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APÊNDICES

Apêndice 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido I- IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1- NOME DO PACIENTE:

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: SEXO: M ( ) F ( )

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

Nº APTO:

BAIRRO: CIDADE:

CEP: TELEFONE: DDD ( )

2- RESPONSÁVEL LEGAL:

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador):

DOCUMENTO DE IDENTIDADE: SEXO: M ( ) F( )

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

Nº APTO:

BAIRRO: CIDADE:

CEP: TELEFONE:

II- SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

Titulo do protocolo de pesquisa “DISTRIBUIÇÃO DAS FIBRAS COLÁGENAS NO LIGAMENTO TRANSVERSO DO COLO EM PORTADORAS DE PROLAPSO DO ÚTERO“.

PESQUISADOR: Andrea Danielle Sant’Anna Santos

CARGO/FUNÇÃO: Médico Contato: (11) 991841891

INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL: Nº 81912 - SP.

Local da Pesquisa: I.S.C.M.S.P / F.C.M.S.C.S.P

Departamento de Obstetrícia de Ginecologia

3-AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO ( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MÉDIO( ) RISCO MAIOR ( )

(Probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata)

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4-DURAÇÃO DA PESQUISA: 2 anos

Objetivo: Estudar a causa do prolapso uterino tentando relacionar a estrutura dos ligamentos que suspendem o órgão genital feminino, no decorrer da idade.

Técnica: biópsia da peça que foi retirada na cirurgia de histerectomia.

A participação nesse estudo não envolve alteração da rotina de pré e pós-operatório para o paciente, portanto, não modifica seus custos.

Por este termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui informada de forma clara e detalhada dos motivos desse trabalho e da forma como será feita a participação no estudo. Fui igualmente informada:

- da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida que possa ter.

- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento.

- do compromisso de dar informações atualizadas durante o estudo.

Os registros médicos do paciente permanecerão confidenciais. No caso de qualquer dúvida com relação a este estudo, a equipe médica poderá ser contatada através da Dra. Andrea Danielle Sant’Anna Santos, pelo telefone (11) 991841891.

Esse documento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética Científica da F.C.M.S.C.S.P.

_____________________________________________________________________ Paciente

_____________________________________________________________________ Pesquisador responsável

_____________________________________________________________________ Testemunha

São Paulo, __________________________.

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Apêndice 2. Banco de Dados (1 de 4)

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Documents

ESTRUTURA DAS FIBRAS COLÁGENAS NO LIGAMENTO … · Anatomia Topográfica das Vísceras Pélvicas O útero situa-se no centro da pelve, entre o reto e a bexiga, em anteversoflexão,