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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIacuteA
EAP DE ODONTOLOGIacuteA
Estudio comparativo de las dimensiones de reborde
mediante el mapeo cliacutenico y la medida real a cielo abierto
TESIS
Para optar por el Tiacutetulo Profesional de Cirujano Dentista
AUTOR
Vanessa Giroacuten Pedroza
ASESOR
Sixto Garciacutea Linares
Lima-Peruacute
2013
2
Aprobacioacuten y Jurados
Presidente CD Esp Marcos Antonio Herrera Cisneros
Miembro Mg CD Esp Jhon Paul Lakov Mezarina Mendoza
Miembro (Asesor) Mg CD Esp Sixto Garciacutea Linares
3
DEDICATORIA
A mi Padre por creer en miacute y brindarme su apoyo incondicional a lo largo de toda mi
vida
A mi Madre por estar a mi lado siempre por su paciencia y entrega
A mi querido Julio Reyna con mucho carintildeo
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr Sixto Garciacutea Linares por su asesoriacutea y respaldo durante la realizacioacuten de este
proyecto
Al Dr Jhon Paul Mezarina por su paciencia tiempo y consejos para la elaboracioacuten del
presente estudio
Al Dr Marco Herrera Cisneros por estar siempre dispuesto a colaborar con la
realizacioacuten del estudio y por las recomendaciones para su mejoriacutea
Al Dr Luis Sueldo Gaacutelvez por ser la razoacuten de haber elegido esta hermosa profesioacuten
por motivarme en la realizacioacuten de esta investigacioacuten y sobre todo por su gran aporto
en la realizacioacuten de esta
Al Dr Dennis La Torre Zea por su invalorable ayuda durante la ejecucioacuten de este
trabajo
Al Dr Julio Reyna Gutieacuterrez por su gran ayuda en la redaccioacuten de este proyecto
5
Iacutendice
I
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
II MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
21 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
22 Bases Teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
221 Anatomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2211 Anatomiacutea del maxilar como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2212 Anatomiacutea de la mandiacutebula como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
222 Densidad Oacuteseahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2221 Influencia de la calidad oacutesea en el eacutexito implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2231 Disponibilidad de huesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2232 Altura de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
2233 Ancho de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
2234 Longitud de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
2235 Angulacioacuten del hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
2236 Altura coronariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
224 Colapso del Reborde Alveolarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
2251 Imagenologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
2252 Fotografiacuteashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
2253 Estudio de modeloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
2
Aprobacioacuten y Jurados
Presidente CD Esp Marcos Antonio Herrera Cisneros
Miembro Mg CD Esp Jhon Paul Lakov Mezarina Mendoza
Miembro (Asesor) Mg CD Esp Sixto Garciacutea Linares
3
DEDICATORIA
A mi Padre por creer en miacute y brindarme su apoyo incondicional a lo largo de toda mi
vida
A mi Madre por estar a mi lado siempre por su paciencia y entrega
A mi querido Julio Reyna con mucho carintildeo
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr Sixto Garciacutea Linares por su asesoriacutea y respaldo durante la realizacioacuten de este
proyecto
Al Dr Jhon Paul Mezarina por su paciencia tiempo y consejos para la elaboracioacuten del
presente estudio
Al Dr Marco Herrera Cisneros por estar siempre dispuesto a colaborar con la
realizacioacuten del estudio y por las recomendaciones para su mejoriacutea
Al Dr Luis Sueldo Gaacutelvez por ser la razoacuten de haber elegido esta hermosa profesioacuten
por motivarme en la realizacioacuten de esta investigacioacuten y sobre todo por su gran aporto
en la realizacioacuten de esta
Al Dr Dennis La Torre Zea por su invalorable ayuda durante la ejecucioacuten de este
trabajo
Al Dr Julio Reyna Gutieacuterrez por su gran ayuda en la redaccioacuten de este proyecto
5
Iacutendice
I
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
II MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
21 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
22 Bases Teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
221 Anatomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2211 Anatomiacutea del maxilar como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2212 Anatomiacutea de la mandiacutebula como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
222 Densidad Oacuteseahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2221 Influencia de la calidad oacutesea en el eacutexito implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2231 Disponibilidad de huesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2232 Altura de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
2233 Ancho de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
2234 Longitud de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
2235 Angulacioacuten del hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
2236 Altura coronariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
224 Colapso del Reborde Alveolarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
2251 Imagenologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
2252 Fotografiacuteashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
2253 Estudio de modeloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
3
DEDICATORIA
A mi Padre por creer en miacute y brindarme su apoyo incondicional a lo largo de toda mi
vida
A mi Madre por estar a mi lado siempre por su paciencia y entrega
A mi querido Julio Reyna con mucho carintildeo
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr Sixto Garciacutea Linares por su asesoriacutea y respaldo durante la realizacioacuten de este
proyecto
Al Dr Jhon Paul Mezarina por su paciencia tiempo y consejos para la elaboracioacuten del
presente estudio
Al Dr Marco Herrera Cisneros por estar siempre dispuesto a colaborar con la
realizacioacuten del estudio y por las recomendaciones para su mejoriacutea
Al Dr Luis Sueldo Gaacutelvez por ser la razoacuten de haber elegido esta hermosa profesioacuten
por motivarme en la realizacioacuten de esta investigacioacuten y sobre todo por su gran aporto
en la realizacioacuten de esta
Al Dr Dennis La Torre Zea por su invalorable ayuda durante la ejecucioacuten de este
trabajo
Al Dr Julio Reyna Gutieacuterrez por su gran ayuda en la redaccioacuten de este proyecto
5
Iacutendice
I
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
II MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
21 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
22 Bases Teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
221 Anatomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2211 Anatomiacutea del maxilar como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2212 Anatomiacutea de la mandiacutebula como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
222 Densidad Oacuteseahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2221 Influencia de la calidad oacutesea en el eacutexito implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2231 Disponibilidad de huesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2232 Altura de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
2233 Ancho de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
2234 Longitud de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
2235 Angulacioacuten del hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
2236 Altura coronariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
224 Colapso del Reborde Alveolarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
2251 Imagenologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
2252 Fotografiacuteashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
2253 Estudio de modeloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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6 Allen F Smith DG An assessment of the accuracy of ridge-mapping in planning
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57 Misch CE Scortecci GM Immediate load applications in implant dentistry En
Misch CE Dental implant prosthetics San Luiacutes Elsevier Mosby 2005531-67
78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr Sixto Garciacutea Linares por su asesoriacutea y respaldo durante la realizacioacuten de este
proyecto
Al Dr Jhon Paul Mezarina por su paciencia tiempo y consejos para la elaboracioacuten del
presente estudio
Al Dr Marco Herrera Cisneros por estar siempre dispuesto a colaborar con la
realizacioacuten del estudio y por las recomendaciones para su mejoriacutea
Al Dr Luis Sueldo Gaacutelvez por ser la razoacuten de haber elegido esta hermosa profesioacuten
por motivarme en la realizacioacuten de esta investigacioacuten y sobre todo por su gran aporto
en la realizacioacuten de esta
Al Dr Dennis La Torre Zea por su invalorable ayuda durante la ejecucioacuten de este
trabajo
Al Dr Julio Reyna Gutieacuterrez por su gran ayuda en la redaccioacuten de este proyecto
5
Iacutendice
I
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
II MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
21 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
22 Bases Teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
221 Anatomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2211 Anatomiacutea del maxilar como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2212 Anatomiacutea de la mandiacutebula como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
222 Densidad Oacuteseahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2221 Influencia de la calidad oacutesea en el eacutexito implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2231 Disponibilidad de huesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2232 Altura de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
2233 Ancho de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
2234 Longitud de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
2235 Angulacioacuten del hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
2236 Altura coronariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
224 Colapso del Reborde Alveolarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
2251 Imagenologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
2252 Fotografiacuteashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
2253 Estudio de modeloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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ridge augmentation A report of 21 cases Journal of periodontology 1985
Apr56(4)195-9
43 Bottino Marco Nuevas tendencias 5 Implantodoncia Editorial Artes Meacutedicas Sao
Paulo Brasil 2008
44 Tal H MOSES O A comparison of panoramic radiography with computed
tomography in the planning of implant surgery Dentomaxillofacial Radiology v 20
nlp 40-421991
45 Lal K White GS Morea DN Wright RF Use of stereolithographic templates for
surgical and prosthodontic implant planning and placement Part II A clinical report J
Prosthodont 200615117-22
46 Birkfellner W Solar P Gahleitner A Huber K Kainberger F Kettenbach J et al In
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Implant Res 20011269-78
47 Wanschitz F Birkfellner W Watzinger F Schopper C Patruta S Kainberger F et al
Evaluation of accuracy of computer-aided introperative positioning of endosseous oral
implants in the edentulous mandible Clin Oral Impl Res 20021359-64
76
48 Wanschitz F Birkfellner W Figl M Patruta S Wagner A Watzinger F et al
Computer-enhanced stereoscopic vision in a head-mounted display for oral implant
surgery Clin Oral Impl Res 200213610-6
49 Olsen S Ferguson SJ Sigrist C Fritz WR Nolte LP Hallermann W et al A novel
computational method for real-time preoperative assessment of primary dental implant
stability Clin Oral Impl Res 20051653-9
50 Hoffmann J Westendorff C Gomez-Roman G Reinert S Accuracy of navigation-
guided socket drilling before implant installation compared to the conventional freehand
method in a synthetic edentulous lower jaw modelClin Oral Impl Res 200516609-14
51 Widmann G Bale RJ Accuracy in computer-aided implant surgery A review Int J
Oral Maxillofac Implants 200621305-13
52 Sarment DP Sukovic P Clinthorne N Accuracy of implant placement with a
stereolithographic surgical guide Int J Oral Maxillofac Implants 200318571-7
53 Schermeier O Hildebrand D Lueth T Hein A Szymansky D Bier J Accuracy of an
image-guided system for oral implantology En Lemke HU Vannier MW Inamura K
Farman AG (eds) Computer-Assisted Radiology and Surgery vol 1281 International
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54 Norton MR Gamble C Bone classification an objective scale of bone density using
the computerized tomography scan Clin Oral Impl Res 20011279-84
55 Shahlaie M Gantes B Schulz E Riggs M Crigger M Bone density assessments of
dental implant sites 1 Quantitative computed tomography Int J Oral Maxillofac
Implants 200318224-31
56 Todisco M Trisi P Bone mineral density and bone histomorphometry are statistical
related Int J Oral Maxillofac Implants 200520898-904
77
57 Misch CE Scortecci GM Immediate load applications in implant dentistry En
Misch CE Dental implant prosthetics San Luiacutes Elsevier Mosby 2005531-67
78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
5
Iacutendice
I
INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
II MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
21 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
22 Bases Teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
221 Anatomiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2211 Anatomiacutea del maxilar como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
2212 Anatomiacutea de la mandiacutebula como oacuterganohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
222 Densidad Oacuteseahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2221 Influencia de la calidad oacutesea en el eacutexito implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2231 Disponibilidad de huesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
2232 Altura de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
2233 Ancho de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
2234 Longitud de hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
2235 Angulacioacuten del hueso disponiblehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
2236 Altura coronariahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
224 Colapso del Reborde Alveolarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oralhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
2251 Imagenologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
2252 Fotografiacuteashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
2253 Estudio de modeloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
6
2254 Guiacuteas quiruacutergicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
23 Definicioacuten de Teacuterminos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
24 Planteamiento del Problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
25 Justificacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
26 Objetivos de la investigacioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
261 Objetivo General helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
262 Objetivos Especiacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
28 Operacionalizacioacuten de variables helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
III MATERIALES Y METODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
31 Tipo de Estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
32 Poblacioacuten y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
321 Poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
322 Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3221 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
3222 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
33 Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
34 Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
341 Procedimientos y Teacutecnicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentuloshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la guiacutea cliacutenica para
mapeo53
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el mapeo
cliacutenico y el mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
35 Procesamiento de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
7
36 Anaacutelisis de Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
IV RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59
V DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
VI CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
VII RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip68
VIII RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
81 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
82 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
X ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip78
102 Evidencia Fotograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip79
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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54 Norton MR Gamble C Bone classification an objective scale of bone density using
the computerized tomography scan Clin Oral Impl Res 20011279-84
55 Shahlaie M Gantes B Schulz E Riggs M Crigger M Bone density assessments of
dental implant sites 1 Quantitative computed tomography Int J Oral Maxillofac
Implants 200318224-31
56 Todisco M Trisi P Bone mineral density and bone histomorphometry are statistical
related Int J Oral Maxillofac Implants 200520898-904
77
57 Misch CE Scortecci GM Immediate load applications in implant dentistry En
Misch CE Dental implant prosthetics San Luiacutes Elsevier Mosby 2005531-67
78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
8
Lista de Cuadros
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(60)
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphellip(61)
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo
abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(62)
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A y B
de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(63)
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
9
Lista de Esquemas
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos
oclusales yo palatinoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(54)
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(55)
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abiertohelliphelliphelliphellip(56)
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
10
I INTRODUCCIOacuteN
El eacutexito de el tratamiento con implantes dentales depende de la precisioacuten de la
evaluacioacuten tridimensional del reborde edeacutentulo residual En la actualidad teacutecnicas
radiograacuteficas digitales avanzadas como la tomografiacutea computarizada se han
convertido en la primera alternativa llegar para a esta meta Sin embargo presenta
limitaciones como su elevado costo y la exposicioacuten a radiacioacuten de los pacientes
Antes de la introduccioacuten de la tomografiacutea el mapeo era una de las alternativas para
realizar la evaluacioacuten del reborde edeacutentulo este procedimiento se realizaba utilizando
calibradores oacuteseos siendo demostrada su precisioacuten mediante diversos estudios Sin
embargo el mapeo soacutelo puede brindarnos medidas de espesor oacuteseo por lo tanto no
podemos tener una evaluacioacuten completa de la forma del reborde es uacutetil junto con
radiografiacuteas porque de esta forma se puede saber la cantidad de hueso disponible y la
topografiacutea oacutesea de la zona donde se desea colocar el implante se puede saber el
grosor de la cresta y si hay alguacuten defecto oacuteseo (concavidades en la parte vestibular)
que no se pueden apreciar con claridad en una radiografiacutea el mapeo oacuteseo las muestra
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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6 Allen F Smith DG An assessment of the accuracy of ridge-mapping in planning
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
11
II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes
Branemark y col (1985)
Realizaron un estudio de seguimiento durante un periodo de 5 a 9 antildeos 2768
implantes fueron colocados en 410 maxilares edeacutentulos de 371 pacientes Se les
instalo puentes removibles a todos y se realizaron controles anuales La teacutecnica
quiruacutergica y prosteacutetica fue evaluada y desarrollada como un piloto por un periodo de 5
antildeos En este grupo se instalaron 895 implantes en 130 maxilares de los cuales el
81 fueron maxilares y 91 mandibulares lograron estabilizarse soportando los
puentes En un 89 de los casos de implantes en maxilares y 100 de los
mandibulares los puentes permanecieron estables Durante la cicatrizacioacuten y despueacutes
de la instalacioacuten de los puentes el valor promedio de peacuterdida oacutesea resulto ser 15 mm
Tras este estudio Branemark y col sugirieron que el estudio radiograacutefico deberiacutea incluir
una radiografiacutea cefaacutelica lateral panoraacutemica tomograacutefica y periapical paralela
completando con estudio de modelos1
Burns y col (1988)
Realizaron un estudio en el que insertaron una aguja de calibre 25 a traveacutes del tejido
blando desde el aspecto bucal y lingual en forma perpendicular con el objetivo de
detectar reducciones importantes de hueso Sin embargo de esta manera soacutelo
determinaron el espesor de la enciacutea debido a que no transportaron sus medidas a una
referencia anatoacutemica estable2
Wilson D (1989)
Realizoacute un estudio en el cual utilizoacute el mapeo para determinar el espesor del reborde
alveolar Para este estudio tomoacute dos medidas por cada sitio de implante una en un
punto alto de la cresta oacutesea y otro a 7mm En este estudio se llegoacute a la conclusioacuten de
que el mapeo es uacutetil para el planeamiento en implantologiacutea oral cuando hay la
adecuada cantidad de hueso3
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
12
Aacutelvarez G y col (1992)
Realizaron un estudio en el que se disentildeoacute y fabricoacute un calibrador de rebordes con la
colaboracioacuten de la Universidad EAFIT de Medelliacuten Se utilizaron modelos de yeso
recubiertos con silicona en los cuales se evaluoacute su topografiacutea en 3 puntos Esta
medicioacuten fue corroborada luego en un microscopio de alta resolucioacuten (1100mm) y se
encontraron diferencias altamente significativas estadiacutesticamente mas no
cliacutenicamente4
Traxler M y col (1992)
En este estudio se demostroacute que las medidas obtenidas mediante ultrasonido son
similares a las obtenidas mediante el mapeo oacuteseo El ultrasonido no soacutelo proporciona
informacioacuten exacta acerca de la localizacioacuten del foramen sino tambieacuten puede ser uacutetil
para obtener medidas de reborde alveolar5
Allen F amp Smith DG (2000)
Realizaron un estudio con la finalidad de valorar la precisioacuten del mapeo del reborde
alveolar utilizando un calibrador de hueso para medir el espesor oacuteseo en el sector
anterior del maxilar superior incluyeron once pacientes se tomaron 100 medidas en 25
sitios de implante utilizando 50 ldquopreoperatoriasrdquo y 50 ldquointraoperatoriasrdquo a 3 mm y a 6
mm de distancia de la cresta alveolar Se demostroacute que existe diferencia significativa
(Plt00001) entre las medidas pre e intraoperatorias El hallazgo indica que el mapeo
por siacute solo es insuficiente para predecir con precisioacuten la disponibilidad oacutesea para la
implantacioacuten en la regioacuten anterior del hueso maxilar6
Beltraacuten J Meneses A Ventura H (2003)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de evaluar el grado de magnificacioacuten de la
imagen obtenida en la tomografiacutea espiral convencional en relacioacuten con las dimensiones
oacuteseas mandibulares reales Para ello seleccionaron 10 mandiacutebulas las cuales fueron
evaluadas mediante tomografiacutea espiral convencional (Cranex TOME multifuncional
unit) Seis observadores calificados realizaron mediciones en tres momentos diferentes
de las mandiacutebulas y tomografiacuteas Se utilizoacute el test de Levene para evaluar la
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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57 Misch CE Scortecci GM Immediate load applications in implant dentistry En
Misch CE Dental implant prosthetics San Luiacutes Elsevier Mosby 2005531-67
78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
13
homogeneidad de varianza entre las muestras El grado de magnificacioacuten se evaluoacute
con ANOVA (p=005) El test de Levene demostroacute que los valores de la muestra eran
homogeacuteneos y estadiacutesticamente significativos (pgt005) El rango de magnificacioacuten
encontrado fue de 5485 por ciento a 5792 por ciento En conclusioacuten el sistema de
tomografiacutea espiral convencional es adecuado para la evaluacioacuten y planificacioacuten de las
estructuras oacuteseas que van a recibir implantes dentales considerando el porcentaje de
magnificacioacuten encontrado7
Peacuterez LA y col (2005)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar la precisioacuten de la tomografiacutea y el
mapeo directo de hueso para determinar las dimensiones del reborde alveolar para
ello seleccionaron un espacio edeacutentulo en cada una de las cabezas de los cadaacuteveres
humanos utilizados en el presente estudio Se emplearon guiacuteas de acetato
termoformadas al vaciacuteo hechas sobre los modelos tomados a los rebordes de los
cadaacuteveres en ellas se identificaron tres sitios para la toma de medidas coronal medio
y apical Las medidas del mapeo directo fueron tomadas con un calibrador de hueso
Los resultados no presentaron diferencia significativa entre la tomografiacutea y el mapeo
directo8
Molly L (2006)
Realizoacute un estudio de revisioacuten en el cual encontroacute 66 manuscritos de investigacioacuten y
discusioacuten acerca de la densidad oacutesea en mandiacutebulas humanas y su relacioacuten con la
estabilidad de los implantes El resultado de esta revisioacuten muestra que hay muchos
meacutetodos preoperatorios disponibles y que muchas de estas teacutecnicas se relacionan
entre siacute La estabilidad primaria estariacutea vinculada a la densidad oacutesea sin embargo no
muchos estudios abarcan una investigacioacuten simultaacutenea de ambas variables9
Chen LC Lundgren T Hallstrom H Cherel F (2008)
Realizaron un estudio con la finalidad de comparar las mediciones de la anchura oacutesea
obtenidas con ldquomappingrdquo y tomografiacutea computarizada (TC) respecto a la anchura oacutesea
real evaluada una vez levantado el colgajo en la cirugiacutea implantoloacutegica Para ello
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
14
participaron del estudio 16 personas con 25 espacios edeacutentulos a los cuales se les iba
a colocar implantes Una guiacutea de acriacutelico fue fabricada para cada sujeto en eacutesta se
marcaban 3 pares de puntos bucolingual ubicados a 4 7 y 10 mm de la mucosa
supracrestal Participaron dos examinadores Los resultados mostraron que para la
comparacioacuten del espesor buco lingual usando mapping versus el calibrador directo el
94 y el 89 de los pares de medidas mostraron una desviacioacuten de plusmn 1mm para los
examinadores 1 y 2 respectivamente mientras que la comparacioacuten entre las imaacutegenes
de TC (cone beam) versus el calibrador directo mostraron 70 y 55 de concordancia
para los examinadores 1 y 2 respectivamente Por lo tanto de acuerdo a este estudio la
TC es menos precisa comparada con el mapping debido a la mayor magnitud de
desviacioacuten comparado con el uso del calibrador directo10
Aguiar MF Ques AP Carvalho AC Cavalcanti MG (2008)
Realizaron un estudio en el que compararon la eficacia de la resonancia magneacutetica y la
tomografiacutea computarizada en la determinacioacuten de la cantidad oacutesea Para este estudio
se evaluaron cinco (5) mandiacutebulas de cadaacuteveres mediante tomografiacutea computarizada
(TC) y resonancia magneacutetica (RM) Las imaacutegenes obtenidas de la RM y de la TC fueron
enviadas a cuatro especialistas en radiologiacutea maxilofacial y oral para medir el espesor
de hueso en distintos puntos Las medidas obtenidas en RM y TC por los especialistas
fueron comparadas con las medidas obtenidas directamente de la mandiacutebula En los
resultados se encontroacute que la diferencia de las medidas obtenidas mediante RM y TC
variacutea de 003 a 100 lo cual nos lleva a la conclusioacuten de que no existe diferencia
significativa entre estos meacutetodos seguacuten este estudio11
Greenstein G y col (2008)
Realizoacute un artiacuteculo de revisioacuten mediante el anaacutelisis de casos cliacutenicos tomando en
cuenta la relevancia de las estructuras anatoacutemicas baacutesicas para el planeamiento en
implantologiacutea oral Se concluye que el uso de las imaacutegenes tridimensionales puede
remplazar por siacute solo cualquier meacutetodo diagnoacutestico por imaacutegenes accesorio12
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
15
Peacuterez JR y col (2008)
Realizaron un estudio con el propoacutesito de determinar las dimensiones de la gingiva
supraoacutesea alrededor de las molares premolares caninos e incisivos superiores e
inferiores El estudio se realizoacute en 23 pacientes sin enfermedad periodontal Las
dimensiones fueron tomadas por transulcular despueacutes de anestesiar la zona Los
resultados mostraron la existencia de variaciones dependiendo de la pieza arcada y
superficie13
Young- Dai Song Sang-Ho Jun (2009)
Realizaron un estudio en el que se correlacionoacute la calidad oacutesea evaluada con la
tomografiacutea computarizada de rayo de cono y la estabilidad primaria del implantes en 20
pacientes a los cuales se le coloco 61 implantes Estos investigadores concluyeron que
la tomografiacutea computarizada es un meacutetodo de diagnostico efectivo para evaluar la
calidad oacutesea y predecir la estabilidad inicial del implante14
Huynh-Ba G y col (2010)
Realizaron un estudio con 93 pacientes en los cuales las tablas oacuteseas vestibular y
lingual de la regioacuten anterior y de pre-molares (zona esteacutetica) fueron medidas Los
dientes considerados inadecuados para tratamiento restaurador fueron extraiacutedos y la
espesura de las tablas fue evaluada con un espesiacutemetro 1 mm hacia apical del nivel
de la cresta oacutesea alveolar Despueacutes los implantes fueron colocados inmediatamente y
el tamantildeo del defecto (espacio) entre las tablas oacuteseas y el implante tambieacuten fue
medido Dieciseacuteis semanas despueacutes los lechos quiruacutergicos fueron reabiertos y las
medidas fueron realizadas nuevamente Los implantes solo fueron colocados en
funcioacuten 22 semanas despueacutes del procedimiento quiruacutergico
Los resultados generales mostraron que la espesura promedio en la regioacuten vestibular
fue de 1 mm (intervalo de 05 mm-3 mm) y en la regioacuten palatina de 12 mm (intervalo de
05 mm-35 mm) Maacutes del 71 de las tablas oacuteseas vestibulares y del 602 de las
tablas linguales mostraron una espesura entre 05 mm-1 mm En la regioacuten anterior
(canino-canino) el ancho promedio de la tabla vestibular fue de 08 mm (intervalo de
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
16
05 mm-2 mm) y en la regioacuten posterior (pre-molares) fue de 11 mm (intervalo de 05
mm-3 mm)15
Mendoza MA Torregroza C Blanco G (2011)
Realizaron un estudio cliacutenico analiacutetico con la participacioacuten de 34 pacientes con reborde
edeacutentulo y candidatos a tratamiento con implantes con la finalidad de determinar si una
correlacioacuten significativa entre las medidas de los rebordes tomados en pacientes a ser
tratados con implantes dentales utilizando un calibrador oacuteseo y un tomoacutegrafo de rayo
de cono Se midioacute el espesor del reborde de hueso en tres zonas crestal medial y
apical separados entre siacute por 5mm El estudio reportoacute que las mediciones del reborde
oacuteseo con calibrador manual a nivel crestal (preoperatoria e intraoperatoria) se pueden
considerar como las maacutes confiables Las mediciones del reborde oacuteseo con calibrador
manual a nivel medial y apical se hacen menos confiables debido a la dificultad de
acceso y a la falta de estandarizacioacuten en el meacutetodo Las diferencias de medidas del
reborde oacuteseo con el meacutetodo tomograacutefico y las obtenidas mediante el calibrador manual
(preoperatoria e intraoperatoria) son mayores debido a la exactitud del equipo
tomograacutefico de rayo de cono Galileo16
Grunder U (2011)
Realizoacute un estudio con 24 pacientes estos fueron tratados con implantes en el maxilar
anterior post exodoncia usando dos tipos de modalidades Los primero 12 pacientes
fueron tratados sin levantar colgajo usando injerto de tejido subepitelial conectivo
usando la teacutecnica del tuacutenel en el aacuterea vestibular Los resultados mostraron una peacuterdida
promedio de volumen en el grupo sin injerto de 1063 mm mientras que en el grupo
que se uso injerto se observo una leve ganancia de 034 mm Estos resultados
demuestran la efectividad del injerto de tejido blando inmediato en la zona esteacutetica17
Luk y cols (2011)
El propoacutesito de su estudio fue comparar la precisioacuten del meacutetodo de mapeo oacuteseo con el
estaacutendar de la tomografiacutea computarizada (TC) En su estudio fueron usadas guiacuteas
radiograacuteficas de acetato (termoformadas al vaciacuteo) con puntos de referencia para el
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
IX REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
17
mapeo oacuteseo y el procedimiento de escaneo por TC Las medidas del mapeo oacuteseo
fueron obtenidas de los sujetos de estudio mediante las guiacuteas de acetato Dichos
sujetos fueron sometidos al escaneo con las guiacuteas colocadas en el sitio de estudio Las
medidas obtenidas del escaneo y del mapeo fueron comparadas Los resultados
arrojaron que existe diferencia significativa de 004mm en la comparacioacuten de dichas
medidas18
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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78
X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
18
22 Bases Teoacutericas
221 Anatomiacutea
La anatomiacutea quiruacutergica del maxilar y la mandiacutebula proporciona los fundamentos
necesarios para colocar implantes dentales con seguridad es tambieacuten un requisito
para comprender las complicaciones que pueden presentarse de manera inadvertida
durante la cirugiacutea como la lesioacuten de los vasos sanguiacuteneos o los nervios asiacute como
complicaciones postoperatorias como la infeccioacuten El proceso alveolar edeacutentulo a nivel
de la zona anterior del maxilar presenta a menudo un perfil en forma de reloj de arena
caracterizado por un desnivel o concavidad vestibular maacutes o menos marcado19
La estructura anatoacutemica cliacutenicamente maacutes importante estaacute representada por el haz
neurovascular nasopalatino contenido en el conducto nasopalatino que sale sobre la
liacutenea media de la premaxila aproximadamente 1 cm posterior a la papila interincisiva
En caso de una atrofia mucho maacutes acentuada en el maxilar la emergencia del haz
puede encontrarse anteriormente tambieacuten en el centro de la cresta19
En direccioacuten apical el liacutemite anatoacutemico a ser respetado estaacute representado por el piso
de la cavidad nasal20
2211 Anatomiacutea quiruacutergica del maxilar como oacutergano
El maxilar tiene forma piramidal con la raiacutez del cigoma como veacutertice Esta uacuteltima puede
palparse en el vestiacutebulo bucal de la cavidad oral y divide la superficie del maxilar en las
superficies anterolateral y posterolateral de la piraacutemide La tercera superficie de la
piraacutemide es la pared orbitaria del maxilar La base de la piraacutemide es la pared lateral de
la nariz o la pared medial del seno maxilar El proceso alveolar del maxilar relacionado
con la superficie anterolateral lleva los incisivos los caninos y los premolares mientras
que el de la superficie posterolateral lleva los molares y termina en la tuberosidad
maxilar La parte intraoral del maxilar estaacute limitada por el pliegue mucobucal por el
muacutesculo orbicular de los labios anteriormente y por el buccinador posteriormente La
superficie posterolateral de maxilar por encima del pliegue mucobucal forma la pared
anterior de la fosa infratemporal y es difiacutecil de palpar A pesar de ello la superficie
19
anterolateral del maxilar maacutes allaacute del pliegue mucobucal se palpa con facilidad bajo la
piel como la espina nasal anterior la apertura nasal anterior y la apoacutefisis frontal del
maxilar19 Intraoralmente es posible palpar la eminencia canina la fosa canina (distal
la eminencia canina y sitio comuacuten para el acceso facial al seno maxilar) y la
escotadura hamular El maxilar se extiende como una placa horizontal medialmente
para formar los dos tercios anteriores del paladar duro La placa horizontal del hueso
palatino forma el tercio posterior del paladar El hueso palatino tiene una placa vertical
que articula con la base del maxilar y tambieacuten tiene una apoacutefisis piramidal que se
interpone entre la tuberosidad del maxilar y la apoacutefisis pteriogoides del hueso
esfenoides La incisioacuten mucosa en la tuberosidad que se extiende hacia la escotadura
hamular puede exponer la apoacutefisis piramidal del hueso palatino Distal a este punto
puede exponerse el musculo pterigoideo medial que se origina en la tuberosidad y la
placa pterigoidea lateral de esfenoides La pared medial de maxilar empieza en un
aacutengulo agudo de la apertura nasal anterior y se extiende posteriormente con una
concavidad que cruza las fosas nasales y continuacutea distal al canino Una vez ahiacute forma
la pared medial del seno maxilar y continuacutea hacia atraacutes a la tuberosidad del maxilar En
la pared medial del maxilar se insertan el cornete nasal inferior y la placa vertical de
hueso palatino La apertura del seno maxilar estaacute en la pared medial del maxilar al
lado del suelo de la oacuterbita y tambieacuten el techo del seno maxilar Por el conducto
infraorbitario discurren el nervio y los vasos infraorbitarios y forman un reborde que se
aprecia en la cavidad del seno 19 20 21
2212 Anatomiacutea quiruacutergica de la mandiacutebula como oacutergano
El cliacutenico debe de estar familiarizado con las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las
mandiacutebulas dentadas y edeacutentulas no soacutelo con las radiografiacuteas sino tambieacuten con la
exploracioacuten fiacutesica La siacutenfisis el borde inferior la escotadura premaseteacuterica el aacutengulo
goniacuteaco el polo lateral del coacutendilo y la apoacutefisis coronoides son palpables bajo la piel
Las caracteriacutesticas intraorales palpables desde la superficie facial incluyen la cresta
oblicua externa y el triacutegono retromolar con la apoacutefisis coronoides como su veacutertice la
cresta oblicua externa rodeaacutendola lateralmente y la cresta oblicua interna bordeaacutendola
medialmente Esta uacuteltima cresta recibe el nombre de cresta temporal debido a que es
20
la zona de insercioacuten del tendoacuten medial del muacutesculo temporal El agujero mentoniano
puede localizarse en la liacutenea mediopupilar en los aacutepices de los premolares
Desde el lingual se palpan la cresta oblicua interna y los torus mandibulares en la zona
de los premolares La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico maacutes allaacute del pliegue
mucobucal facialmente expone los muacutesculos mentonianos laterales a la liacutenea media el
orificio mentoniano con el haz neurovascular del mismo nombre los muacutesculos depresor
de los labios y triangular cerca del borde inferior en la regioacuten de los premolares el
buccinador en la base de la apoacutefisis alveolar opuesto a los molares y los tendones
temporales en el borde anterior de la rama Una mandiacutebula edeacutentula atrofiada pierde el
proceso alveolar y la cresta del reborde puede encontrarse al mismo nivel que las
crestas oblicuas externa e interna Es posible palpar los tubeacuterculos genianos superiores
con su insercioacuten del muacutesculo geniogloso La reflexioacuten de un colgajo mucoperioacutestico
despueacutes de la incisioacuten en la liacutenea media puede exponer el haz neurovascular
mentoniano que se localiza anormal y ocasionalmente lingual a la cresta del reborde
El muacutesculo buccinador puede perder su insercioacuten en la cresta oblicua externa mientras
que el milohioideo puede empezar por encima del nivel de la cresta El nervio lingual
que estaacute relacionado muy estrechamente con el hueso alveolar del tercer molar de una
mandiacutebula edeacutentula puede discurrir al lado de la cresta del reborde edeacutentulo y en
algunos casos puede encontrarse por debajo de la almohadilla retromolar 1920
21
222 Densidad Oacutesea
La disponibilidad oacutesea es particularmente importante en la implantologiacutea dental y hace
referencia a la arquitectura externa o al volumen del aacuterea edeacutentulo a tener en cuenta
para los implantes dentales La estructura interna del hueso se describe en teacuterminos de
calidad o densidad reflejando un nuacutemero de propiedades biomecaacutenicas como la
dureza y el moacutedulo de elasticidad La arquitectura oacutesea interna y externa controla
virtualmente a cada punto de la praacutectica en la implantologiacutea oral La densidad del hueso
disponible en una aacuterea edeacutentula es un factor determinante en el plan de tratamiento el
disentildeo del implante la teacutecnica quiruacutergica el tiempo de curacioacuten y la carga oacutesea inicial
progresiva durante la rehabilitacioacuten proteacutesica 192021
2221 Influencia de calidad oacutesea en el eacutexito implantar
Los implantes insertados en huesos de escasa calidad pueden presentar una reducida
estabilidad inicial que puede determinar una integracioacuten inadecuada durante las fases
iniciales de cicatrizacioacuten20 La calidad del hueso depende frecuentemente de la posicioacuten
en la arcada1920 La mayor densidad oacutesea se encuentra a nivel anterior mandibular
seguido de la zona anterior maxilar y de la zona posterior mandibular encontraacutendose el
aacuterea con menor densidad oacutesea tiacutepicamente a nivel posterior maxilar 1922
Adell y cols23 refirieron un 10 mayor de eacutexito en la zona anterior mandibular
comparado con la zona anterior maxilar Schnitman y cols Tambieacuten notaron una tasa
menor de eacutexito a nivel posterior de la mandiacutebula comparado con la zona anterior
mandibular tras la realizacioacuten de un protocolo similar24 La frecuencia de mayor fracaso
cliacutenico se ha encontrado a nivel posterior maxilar donde la magnitud de la fuerza es
mayor y la densidad oacutesea menor20232425
22
2222 Clasificacioacuten de la calidad implantar
Lekholm y Zarb (1985)
Entre las diferentes clasificaciones de la calidad implantar propuestas la maacutes utilizada
cliacutenicamente es la de Lekholm y Zarb en cuatro categoriacuteas en base a la presencia
relativa de hueso cortical y medular A continuacioacuten se describen brevemente los cuatro
tipos de calidad implantar
- Tipo I casi todo el maxilar estaacute compuesto por hueso compacto homogeacuteneo
- Tipo II una capa gruesa de hueso compacto reviste la parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo III una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular denso
- Tipo IV una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso
trabecular de baja densidad
Por lo general en la mandiacutebula se ha observado una mejor calidad oacutesea con respecto
al maxilar superior En el aacutembito de cada maxilar resulta evidente una mayor densidad
oacutesea en la zona anterior con respecto a las regiones posteriores26
Misch (1988)
Misch establecioacute una clasificacioacuten del reborde alveolar residual seguacuten el espacio
disponible tanto en sentido vertical como bucopalatino En sentido buco-
palatino describioacute dos tipos tipo A cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el
tipo B con dimensiones entre 25 a 5 mm En sentido vertical describe 4 grados grado
I con dimensiones igual o mayores a 10mm entre el piso sinusal y la cortical del
reborde alveolar grado II entre 8 y 10 mm grado III entre 4y 8 mm y grado IV menor
a 4 mm
Ademaacutes describe una clasificacioacuten de la densidad oacutesea donde se establecen cuatro
niveles
23
macroscoacutepicos D1 corresponde esencialmente a hueso cortical denso D2 hueso
poroso de cierto espesor crestal internamente con gruesas trabeacuteculas oacuteseas D3
hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no
existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen oacuteseo La densidad
oacutesea es un elemento fundamental en el eacutexito cliacutenico del implante La consistencia del
hueso es directamente proporcional con la densidad oacutesea Misch estudioacute alrededor de
200 casos postquiruacutergicos de personas completamente edeacutentulas determinando que
maacutes de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en el maxilar superior
En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad oacutesea para la seleccioacuten
del nuacutemero y dimensiones de los implantes a ser usados272829
24
223 Evaluacioacuten del Reborde Edeacutentulo
2231 Disponibilidad de Hueso
La disponibilidad de hueso describe la cantidad de hueso en la zona desdentada que
se tiene en consideracioacuten para la colocacioacuten del implante El hueso se mide en
anchura altura longitud angulacioacuten y mediante la proporcioacuten entre altura coronaria y
cuerpo implantario19
Como pauta general se mantiene un error quiruacutergico de 2 mm entre el implante y el
punto de referencia adyacente Sin embargo la experiencia ha demostrado que el
implante puede pasar sin complicaciones a traveacutes de la tabla cortical del seno maxilar
el borde inferior de la mandiacutebula o junto a la tabla cribiforme de un diente natural No
obstante si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado por la enfermedad
periimplantaria puede existir una influencia adversa sobre el detalle anatoacutemico
adyacente De modo similar si el seno se infecta o el diente adyacente sufre de
enfermedad periodontal puede verse influido el implante1920
Los fabricantes describen las dimensiones de los implantes con forma radicular en
anchura y altura La longitud del implante se corresponde con la altura de hueso
disponible Por ello este texto se refiere a la altura o longitud de los implantes con
forma radicular El diaacutemetro de un implante de este tipo se relaciona con la anchura y
longitud mesio-distal del hueso disponible La mayor parte de implantes con forma
radicular tienen un disentildeo transversal redondeado con el fin de ayudar en la colocacioacuten
quiruacutergica De ahiacute que el diaacutemetro del implante se corresponda con la anchura del
mismo Muchos fabricantes proponen que los implantes tengan un moacutedulo de la cresta
maacutes ancho que el cuerpo No obstante la dimensioacuten establecida es la anchura menor
del cuerpo El dentista debe estar familiarizado con todas las dimensiones de los
implantes en especial debido a que las dimensiones de la cresta oacutesea (donde se
coloca la dimensioacuten maacutes ancha del moacutedulo de la cresta) constituyen la regioacuten maacutes
estrecha del hueso disponible habitualmente30
No todos los dientes son iguales al ser considerados como pilares para una proacutetesis El
dentista restaurador sabe coacutemo evaluar la superficie de las raiacuteces del pilar natural Un
25
primer molar superior sano con maacutes de 450 mm2 de soporte radicular constituye un
pilar mejor para una proacutetesis fija que un incisivo lateral inferior con 150 mm2 de soporte
radicular El mayor diaacutemetro del diente se corresponde con las regiones de la boca con
mayores fuerzas de mordida Un aspecto interesante es que el aumento de superficie
depende en su mayor parte del diaacutemetro maacutes que de la longitud De este modo todos
los tamantildeos y disentildeos de implantes no tienen la misma superficie y no son similares
como pilares proteacutesicos303132
Ante una mayor superficie de contacto entre implante y hueso se transmiten menos
tensiones al hueso lo que mejora el pronoacutestico de los implantes En un caso de disentildeo
geneacuterico de implante con forma radicular cada incremento de 025mm en el diaacutemetro
se corresponde con un aumento de superficie del 5 al 8 De este modo un implante
ciliacutendrico con forma radicular que presente 1 mm maacutes de diaacutemetro tendraacute un
incremento total de la superficie de entre el 20 y el 30 Un diaacutemetro mayor disminuye
la cantidad de tensioacuten sobre la interfase entre el hueso de la cresta y el implante
Puesto que la peacuterdida inicial de hueso y otras complicaciones se relacionan con las
regiones del hueso de la cresta la anchura del implante es mucho maacutes crucial que su
altura una vez que se ha obtenido una altura miacutenima31
La altura del implante tambieacuten influye sobre su superficie total Un implante con una
longitud 3 mm superior proporciona un incremento de superficie de maacutes del 10 La
ventaja de aumentar la altura no se expresa en la interface de la cresta oacutesea sino maacutes
bien en la estabilidad inicial del implante la extensioacuten total de la interface entre hueso e
implante y la mayor resistencia a la fuerza de rotacioacuten durante el ajuste del tornillo del
pilar Ademaacutes el hueso de la cresta y la referencia anatoacutemica adyacente estaacuten
constituidos con frecuencia por hueso cortical que es maacutes denso y fuerte que el
trabecular19
Este proceso potencia la formacioacuten de una interface directa entre hueso e implante Sin
embargo una vez que el implante ha cicatrizado la regioacuten de la cresta es la zona que
recibe la mayor parte de tensiones Como resultado de ello la longitud del implante no
es una forma efectiva de disminuir las cargas sobre la cresta que rodea el implante34
26
2232 Altura de Hueso Disponible
La altura miacutenima de hueso disponible que se necesita para la supervivencia a largo
plazo de los implantes endooacuteseos se relaciona en parte con la densidad oacutesea Una
mayor densidad del hueso puede acomodar un implante maacutes corto (es decir de 8 mm)
y un hueso menos denso y maacutes deacutebil requiere un implante maacutes largo (es decir de 12
mm) Una vez que se establece la altura miacutenima del implante para cada disentildeo
implantario y densidad oacutesea la anchura es maacutes importante que una mayor longitud20
La altura de hueso disponible se mide desde la cresta del reborde desdentado hasta el
referente anatoacutemico adyacente Las regiones anteriores estaacuten limitadas por las fosas
nasales en el maxilar o el borde inferior en la mandiacutebula Las regiones anteriores de
los maxilares presentan las mayores alturas del hueso debido a que el seno maxilar y
el nervio dentario inferior limitan estas dimensiones en las regiones posteriores La
regioacuten de la eminencia del canino superior ofrece mayor altura de hueso disponible que
las otras localizaciones del maxilar anterior Existe habitualmente mayor altura oacutesea
en el primer premolar superior que en el segundo aunque este tiene maacutes altura que los
molares debido a la morfologiacutea coacutencava del suelo del seno maxilar La regioacuten del
primer premolar inferior se halla habitualmente por delante del agujero mentoniano y
proporciona la columna oacutesea maacutes vertical de la mandiacutebula Sin embargo en ocasiones
esta localizacioacuten puede presentar una disminucioacuten en su altura en comparacioacuten con la
regioacuten anterior debido a la curva anterior del conducto dentario inferior (cuando existe)
ya que pasa por debajo del agujero y prosigue hacia arriba y luego hacia distal antes
de salir a traveacutes del agujero mentoniano19 2033
El dilema acerca del hueso disponible en implantologiacutea dental implica a la anatomiacutea
existente de la mandiacutebula y maxilar desdentados La altura oacutesea disponible en un
principio en la parte anterior del maxilar es menor que la correspondiente a la
mandiacutebula Esta altura de hueso tambieacuten se ve influida por la anatomiacutea esqueleacutetica La
anchura oacutesea en la parte posterior del maxilar se reabsorbe maacutes raacutepido que la
correspondiente a la mandiacutebula Los referentes anatoacutemicos son maacutes limitantes en las
regiones posteriores Como resultado de ello en las zonas en las que se generan
fuerzas mayores la denticioacuten natural estaacute constituida por dientes maacutes anchos e incluso
27
de dos o tres raiacuteces Debido a los factores anatoacutemicos limitantes a menudo se
emplean implantes maacutes estrechos cortos y en nuacutemero insuficiente3134
El odontoacutelogo estima en primer lugar la altura de hueso disponible mediante la
evaluacioacuten radiograacutefica de las regiones desdentadas ideales y posibles donde se
requieren pilares implantarios para la futura proacutetesis La radiografiacutea panoraacutemica es
todaviacutea el meacutetodo maacutes comuacuten para determinar de forma preliminar la altura de hueso
disponible20
La altura miacutenima de hueso que se ha sugerido para la supervivencia a largo plazo de
un implante endooacuteseo es de 9mm Sin embargo el miacutenimo de 9 mm de altura se ha
mantenido como un criterio valioso Las tasas de fracaso descritas en la literatura para
implantes de menos de 9 mm son superiores de forma constante y no dependen del
disentildeo del fabricante las caracteriacutesticas de la superficie ni el tipo de aplicacioacuten El
miacutenimo de altura de 9 mm se aplica a la mayor parte de disentildeos de implantes
endooacuteseos con forma de tornillo en hueso denso Este requisito de altura puede
reducirse en el hueso muy denso de la siacutenfisis de una mandiacutebula atroacutefica cuando la
proacutetesis es una sobredentadura o bien aumentarse en el hueso muy poroso de la parte
posterior del maxilar192033
2233 Ancho del Hueso Disponible
La anchura del hueso disponible se mide entre las tablas vestibular y lingual a nivel de
la cresta de la posible localizacioacuten del implante La cresta del reborde desdentado se
sostiene sobre una base maacutes amplia en la mayor parte de las zonas debido a esta
seccioacuten transversal triangular la osteoplastia proporciona mayor anchura de hueso
aunque con una altura reducida Sin embargo la parte anterior del maxilar no sigue
esta regla debido a que la mayor parte de los rebordes desdentados muestran una
concavidad vestibular en la zona del incisivo que es responsable de una configuracioacuten
en reloj de arena La reduccioacuten de la cresta influye sobre la localizacioacuten del referente
anatoacutemico adyacente con consecuencias posibles para la cirugiacutea la seleccioacuten de la
altura del implante asiacute como el aspecto y disentildeo de la proacutetesis definitiva Esto es
28
especialmente importante al planificar una proacutetesis que reemplace el contorno normal y
el adecuado recubrimiento de tejido blando en la situacioacuten de un solo diente20
La altura de hueso disponible en una localizacioacuten desdentada es la dimensioacuten maacutes
importante al tener en consideracioacuten un implante ya que influye sobre la altura
coronaria (y por tanto sobre las fuerzas) y la esteacutetica y porque el aumento de hueso
es maacutes predecible en anchura que en altura De ahiacute que incluso en el caso de que la
anchura sea inadecuada para la colocacioacuten de implantes pueda estar indicado un
injerto oacuteseo31
Una vez que se dispone de una altura adecuada para los implantes el siguiente criterio
de mayor importancia que influye sobre la supervivencia a largo plazo de los implantes
endooacuteseos es la anchura del hueso disponible Los implantes con forma de raiacutez que
presentan un diaacutemetro de 4 mm en la cresta requieren habitualmente maacutes de 5 mm de
anchura oacutesea para garantizar un espesor de hueso y un aporte sanguiacuteneo suficientes
alrededor del implante para que este tenga una supervivencia predecible Estas
dimensiones proporcionan maacutes de 05 mm de hueso por cada lado del implante en la
cresta Debido a que el hueso se ensancha habitualmente hacia apical esta dimensioacuten
miacutenima aumenta raacutepidamente Para los implantes con forma radicular el espesor
miacutenimo del hueso se localiza exclusivamente en el contorno vestibular y lingual medio
de la regioacuten de la cresta Con frecuencia la zona de la cresta del reborde residual es
de cortical y muestra una densidad mayor que las regiones subyacentes de hueso
trabecular especialmente en la mandiacutebula Esta ventaja mecaacutenica permite la fijacioacuten
inmediata del implante siempre que esta capa de cortical no se haya eliminado
mediante osteoplastia19
2234 Longitud del Hueso Disponible
La longitud mesio-distal del hueso disponible en una zona desdentada estaacute limitada por
los dientes o los implantes adyacentes Como regla general el implante deberiacutea
encontrarse a una distancia miacutenima de 15 mm del diente adyacente Esta dimensioacuten
no solo permite el error quiruacutergico sino que tambieacuten compensa la anchura de un
implante o el defecto dentario que es habitualmente menor de 14mm Como resultado
29
de ello si se produce la perdida de hueso en el moacutedulo de la cresta de un implante o
por enfermedad periodontal en el caso de un diente no se extenderaacute el defecto vertical
hasta convertirse en uno horizontal ni causara la peacuterdida oacutesea en la estructura
adyacente Por ello en el caso de la sustitucioacuten de un solo diente la longitud miacutenima
de hueso disponible necesario para la supervivencia del implante endooacuteseos depende
de la anchura implantaria Por ejemplo un implante de 5 mm deberiacutea tener un miacutenimo
de 8mm de hueso mesio-distal de forma que exista 15mm a cada lado del implante
Habitualmente es suficiente una longitud mesio-distal miacutenima de 7mm para un
implante de 4mm Por supuesto que el diaacutemetro del implante tambieacuten se relaciona con
la anchura del hueso disponible y en localizaciones adyacentes muacuteltiples se limita
principalmente a esta dimensioacuten Por ejemplo una anchura oacutesea de 42mm sin
aumento requiere un implante de 3 mm o auacuten maacutes pequentildeo con compromisos tales
como una menor superficie y una mayor concentracioacuten de tensiones en la cresta
durante las cargas oclusales Por ello en el reborde maacutes estrecho con implantes de
diaacutemetro estrecho estaacute indicada la colocacioacuten de dos o maacutes implantes siempre que sea
posible con el fin de conseguir una superficie suficiente de contacto entre implante y
hueso y compensar asiacute la deficiencia en la anchura del implante Como resultado de
ello con las dimensiones de los implantes maacutes estrechos pueden necesitarse 1mm o
maacutes de longitud de hueso disponible192033
La anchura ideal del implante en las restauraciones unitarias o en muacuteltiples implantes
adyacentes se relaciona con el diente natural a sustituir en dicho lugar El diente tiene
su mayor anchura en los contactos interproximales es maacutes estrecho en la unioacuten
amelocementaria (UAC) e incluso es maacutes estrecho aun en la zona de contacto con el
hueso que se encuentra 2mm por debajo de la UAC El diaacutemetro ideal del implante se
corresponde con la anchura del diente natural existente a 2mm por debajo de la UAC
(si tambieacuten presenta 15mm desde el diente adyacente) de forma que la emergencia
de la corona del implante a traveacutes del tejido blando es similar a la de un diente
natural3435
30
2235 Angulacioacuten del Hueso Disponible
La angulacioacuten oacutesea es el cuarto determinante del hueso disponible De forma ideal el
hueso se situacutea en perpendicular al plano de oclusioacuten alineado con las fuerzas de
oclusioacuten y en paralelo al eje mayor de la restauracioacuten proteacutesica Las superficies incisal
y oclusal de los dientes siguen la curva de Wilson y de Spee19
La angulacioacuten del hueso alveolar representa la trayectoria de la raiacutez respecto al plano
oclusal Los dientes anterosuperiores son el uacutenico sector de cualquiera de las arcadas
que no recibe una carga axial sobre las raiacuteces dentarias sino que en su lugar
soportan la carga en un aacutengulo de 12 grados habitualmente Por ello su diaacutemetro
radicular es mayor que el de los dientes anteroinferiores En todas las demaacutes regiones
los dientes son cargados en perpendicular a la curva de Wilson o de Spee En esta
regioacuten las zonas retentivas vestibulares y la reabsorcioacuten tras la peacuterdida dentaria
obligan a una mayor angulacioacuten de los implantes o a la correccioacuten de la localizacioacuten
antes de la insercioacuten36
El factor limitante de la angulacioacuten de las fuerzas entre el cuerpo y el pilar implantario
se relaciona con la anchura del hueso La angulacioacuten de la carga sobre el cuerpo de un
implante aumenta las tensiones en la cresta pero el implante de mayor diaacutemetro
disminuye la cantidad de tensiones permitidas al hueso de la cresta Ademaacutes una
mayor anchura del hueso ofrece alguna laxitud en la angulacioacuten de la colocacioacuten del
implante Con frecuencia el cuerpo del implante puede insertarse de forma que se
disminuya la divergencia de los pilares sin poner en compromiso la localizacioacuten
transmucosa De este modo una angulacioacuten oacutesea aceptable en el reborde maacutes ancho
puede ser de hasta 25 grados Con frecuencia el reborde que es estrecho aunque de
anchura adecuada requiere un disentildeo maacutes estrecho del implante con forma radicular
En comparacioacuten con los diaacutemetros mayores los disentildeos de menor diaacutemetro originan
una mayor tensioacuten en la cresta y puede no ofrecer el mismo espectro de pilares
individualizados Ademaacutes la menor anchura del hueso no permite tanta laxitud en la
colocacioacuten respecto a la angulacioacuten dentro del hueso Esto limita la angulacioacuten
aceptable del hueso en el reborde estrecho a 20 grados desde el eje de las coronas
cliacutenicas adyacentes o una liacutenea perpendicular con plano oclusal193637
31
2236 Altura Coronaria
La altura coronaria influye sobre el aspecto de la proacutetesis definitiva La altura coronaria
se mide desde el plano oclusal o incisal hasta la cresta del reborde y puede
considerarse un voladizo vertical Cualquier direccioacuten de carga que no siga el eje mayor
del implante amplificara de forma indirecta las tensiones en la cresta se dirigen hacia
la interfase entre implante y hueso y tambieacuten hacia los tornillos de los pilares de la
restauracioacuten Cuanto mayor es la altura coronaria mayor es el momento de fuerzas o el
brazo de palanca con cualquier fuerza lateral o en voladizo Desde un punto de vista
esteacutetico es menos probable que la proacutetesis sustituya uacutenicamente las coronas
anatoacutemicas de los dientes naturales cuando existe una gran altura coronaria La
ausencia de un ligamento periimplantario implica que las tensiones no pueden
manejarse al aumentar la altura del implante Por ello a medida que se incrementa la
altura coronaria deberiacutean insertarse mayor cantidad de implantes o implantes maacutes
anchos con el fin de contrarrestar el aumento de tensiones193839
32
224 Colapso de Reborde Alveolar
El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones
dentales enfermedad periodontal avanzada formacioacuten de abscesos traumatismos
etc Para prevenir el colapso tras extraccioacuten se plantean diversos procedimientos a
realizar tales como la colocacioacuten inmediata de un poacutentico ovoide abordaje con colgajo
para la exodoncia la colocacioacuten de un injerto de tejido blando yo hueso o implantes
inmediatos Seguacuten Seibert una vez producidos los defectos por el colapso del reborde
alveolar podriacutean clasificarse en funcioacuten de la peacuterdida de dimensioacuten vestibulolingual o
apicocoronaria19 4041
- Clase I Peacuterdida de la dimensioacuten vestibulolingual conservando una altura
apicocoronaria
- Clase II Peacuterdida de la altura apicocoronaria preservando la dimensioacuten
vestibulolingual
- Clase III Peacuterdida de altura y espesor de la cresta
En 198542 Allen realiza una modificacioacuten de esta clasificacioacuten denominando
- Clase A Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal
- Clase B Peacuterdida de la dimensioacuten bucolingual
- Clase C Peacuterdida de la dimensioacuten apicocoronal y bucolingual
Allen tambieacuten introduce el concepto de severidad valorando los defectos de menos de
3 mm como leves los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 642
33
225 Planificacioacuten en Implantologiacutea Oral
Despueacutes de haber recogido toda la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica el odontoacutelogo
prostodoncistarestaurador desarrolla un plan de tratamiento definitivo Como la
instalacioacuten de los implantes es una parte importante de la estrategia del tratamiento el
cirujanoperiodoncista responsable debe participar en la planificacioacuten detallada
concerniente a la ubicacioacuten del implante es decir debe ser parte de un abordaje en
equipo Es importante que el cirujano entienda que el resultado final nunca puede ser
mejor que el que sea establecido al instalar los implantes para soporte de Ia
reconstruccioacuten proteacutesica2031
Durante la planificacioacuten del tratamiento se usan los modelos de yeso piedra ya
mencionados para analizar cuaacutel seriacutea la mejor posicioacuten y direccioacuten del futuro implante
Por lo tanto es el odontoacutelogo prostodoncistarestaurador quien mejor conoce cuaacuteles
son los requisitos para crear la solucioacuten proteacutesica buscada Sin embargo el cirujano
debe evaluar por medio de la informacioacuten cliacutenica y radiograacutefica obtenida si las
posiciones y direcciones propuestas son posibles de establecer en vistas de la
anatomiacutea disponible Es preciso identificar los obstaacuteculos para Ia cirugiacutea y sugerir
soluciones alternativas como injertos locales aumentacioacuten oacutesea o ambos (Deporter
2001) en caso de que sea imposible llevar a cabo la primera de las alternativas
durante la instalacioacuten del implante Con el propoacutesito de estudiar el resultado esteacutetico y
funcional previsto se puede confeccionar un encerado sobre los modelos de yeso
piedra indicando las mejores posiciones e inclinaciones para los implantes Esto se
recomienda especiacuteficamente para cuando se trabaja en la regioacuten anterior del maxilar
superior donde el resultado esteacutetico es maacutes visible Por supuesto este encerado podraacute
usarse tambieacuten para mostrarle al paciente el resultado del tratamiento sugerido y maacutes
tarde se lo puede utilizar para construir una guiacutea quiruacutergica Esta uacuteltima es de gran
ayuda cuando debido a obstaacuteculos anatoacutemicos no es posible seguir estrictamente las
pautas originales propuestas para la insercioacuten de los implantes31
El disentildeo de la guiacutea quiruacutergica debe ser tal que no interfiera en el procedimiento
quiruacutergico y ademaacutes la pieza debe permitir su esterilizacioacuten192031
34
Por uacuteltimo se informa una vez maacutes al paciente acerca del plan de tratamiento tentativo
las posibles complicaciones el pronoacutestico esperado y el protocolo para los controles
anuales Despueacutes de obtener su consentimiento puede dar comienzo la cirugiacutea de
implante4547
2251 Imagenologiacutea
Las teacutecnicas de diagnoacutestico por imagen ayudan a desarrollar y poner en praacutectica un
plan de tratamiento coherente y exhaustivo La decisioacuten acerca de cuaacutendo recurrir a
este tipo de diagnoacutestico asiacute como queacute modalidad utilizar puede organizarse en tres
fases43
La primera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen previo a la
proacutetesis Los objetivos incluyen obtener toda la informacioacuten quiruacutergica y proteacutesica
necesaria para determinar la cantidad calidad y angulacioacuten de hueso la relacioacuten entre
las estructuras criacuteticas y las futuras localizaciones de los implantes asiacute como la
presencia o ausencia de patologiacutea en las localizaciones implantariacuteas futuras
La segunda fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen quiruacutergico e
intervencionista Los objetivos son evaluar las localizaciones quiruacutergicas durante e
inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea ayudar a conseguir la posicioacuten y orientacioacuten
oacuteptima de los implantes dentales evaluar la fase de cicatrizacioacuten e integracioacuten de la
cirugiacutea de implantes asiacute como asegurar que la posicioacuten de los pilares y la confeccioacuten
de la proacutetesis son correctas3643
La tercera fase se denomina diagnoacutestico implantoloacutegico por imagen posterior a la
proacutetesis Sus objetivos son evaluar el mantenimiento a largo plazo de la fijacioacuten riacutegida y
funcioacuten del implante
Existen distintas modalidades de diagnoacutestico por imagen193143
Radiografiacutea periapical Son imaacutegenes de una regioacuten limitada de las apoacutefisis alveolares
del maxilar o la mandiacutebula Para observar la anatomiacutea de los maxilares se deben
utilizar otro tipo de exaacutemenes radioloacutegicos debido a que en sectores edeacutentulos es difiacutecil
35
una teacutecnica estrictamente paralela y a que la extensioacuten de los tejidos observados es
insuficiente20
Radiografiacutea panoraacutemica Es una teacutecnica de radiografiacutea topograacutefica en un plano curvo
que se utiliza para representar el cuerpo de la mandiacutebula el maxilar y el tercio inferior
de los senos maxilares en una sola imagen44Esta modalidad es con probabilidad la
maacutes utilizada para el diagnoacutestico Sin embargo en el caso de diagnoacutestico implantoloacutegico
por imagen previo a la proacutetesis y con fines cuantitativos no es la que tiene un mayor
caraacutecter diagnoacutestico Esta teacutecnica produce la imagen de un corte de los maxilares con
espesor y magnificacioacuten variables45
Las ventajas de las radiografiacuteas panoraacutemicas son
- Se identifican faacutecilmente los puntos de referencia opuestos - Puede valorarse la altura vertical del hueso en un principio - El procedimiento se lleva a cabo con conveniencia facilidad y rapidez en la mayor parte de las consultas dentales - Puede evaluarse a grandes rasgos la anatomiacutea de los maxilares asiacute como cualquier hallazgo patoloacutegico relacionado
Las desventajas son
- No muestra la calidadmineralizacioacuten del hueso
Distorsioacuten dimensional Es una teacutecnica que tiende a magnificar las mediciones
realizadas para lo cual o bien realizamos una aproximacioacuten a una magnificacioacuten
estaacutendar del 125 (supone que las mediciones efectuadas son inferiores a las reales)
o nos ayudamos de alguacuten marcador radiopaco de dimensiones conocidas para
mediante una simple ldquoregla de tresrdquo calcular las dimensiones reales Dichos
marcadores pueden ser bolas metaacutelicas de diaacutemetro conocido o cilindros de
gutapercha con dimensiones igualmente conocidas insertas en una feacuterula diagnoacutestica
36
confeccionada en acriacutelico La feacuterula radioloacutegica relaciona el encerado de estudio con la
exploracioacuten radioloacutegica y facilita asiacute la valoracioacuten de la disponibilidad oacutesea Cuando
utilicemos teacutecnicas como la ortopantomografiacutea los testigos calibrados de estas feacuterulas
nos permitiraacuten calcular la distorsioacuten de la imagen y en la tomografiacutea serviraacuten ademaacutes
de guiacuteas para que el radioacutelogo sepa los lugares de intereacutes sobre los que realizar los
cortes tomograacuteficos2044
-Caraacutecter bidimensional Implica la incapacidad de estas teacutecnicas para medir la anchura
del reborde alveolar en los diferentes sectores maxilares
Los principales accidentes anatoacutemicos a considerar en el estudio radioloacutegico son
- Maxilar superior plano intersinusal distancia cresto-nasal distancia cresto-sinusal la
tuberosidad y la apoacutefisis pterigoides
- Mandiacutebula distancia entre los agujeros mentonianos distancia cresto-basal distancia
cresto-canal y el recorrido del nervio dentario inferior19203145
Telerradiografiacutea lateral Son proyecciones planas y orientadas del craacuteneo y pone de
manifiesto una imagen transversal de la apoacutefisis alveolar de la mandiacutebula y del maxilar
en el plano sagital medio La visioacuten tridimensional de la apoacutefisis alveolar pone de
manifiesto la relacioacuten espacial entre la oclusioacuten y la esteacutetica con la longitud anchura
angulacioacuten y geometriacutea de la apoacutefisis alveolar y es maacutes precisa para las
determinaciones cuantitativas sobre el hueso
Muestra la geometriacutea de la apoacutefisis alveolar de la regioacuten anterior y la relacioacuten de la
tabla lingual respecto a la anatomiacutea esqueleacutetica del paciente Tambieacuten puede ayudar a
evaluar la peacuterdida de la dimensioacuten vertical la interaccioacuten entre el componente
esqueleacutetico de las arcadas el cociente entre la corona anterior y el implante la posicioacuten
de los dientes anteriores en la proacutetesis y el momento de fuerzas resultante
Son uacutetiles para el desarrollo de la planificacioacuten terapeacuteutica de los implantes
especialmente en pacientes desdentados Sin embargo no es uacutetil para mostrar la
calidad oacutesea5152
37
Tomografiacutea computarizada Se basa en un programa de ordenador que construye un
modelo tridimensional Crea secciones tomograacuteficas del hueso alveolar y diferencia
entre tejidos blandos y duros Puede reformatear los datos de la imagen para crear
cortes tomograacuteficos tangenciales y seccionales del futuro lecho receptor del implante
Ademaacutes permite una precisa valoracioacuten de la calidad oacutesea Debido a la posibilidad de
crear imaacutegenes tridimensionales completas la TC proporciona un formato altamente
sofisticado para definir de una forma precisa las estructuras maxilares y para la
localizacioacuten de estructuras anatoacutemicas criacuteticas5152
El Dentascan estaacute considerado como una de las aplicaciones maacutes modernas de la
tomografiacutea computarizada en implantologiacutea Genera imaacutegenes seccionales y
tangenciales del hueso alveolar ademaacutes de imaacutegenes tridimensionales del arco
dentario Consiste en un programa informaacutetico capaz de producir una modificacioacuten en
la informacioacuten de la tomografiacutea computarizada adaptaacutendola a las necesidades
especiacuteficas preoperatorios en implantologiacutea Proporciona cortes secuenciales a lo largo
del reborde alveolar en intervalos especiacuteficos El cirujano puede visualizar el reborde
alveolar en tres dimensiones y medir la altura de hueso en un punto determinado455153
No obstante este meacutetodo tiene sus limitaciones tales como el alto coste aunque cada
vez menos El estudio de Dentascan puede y debe combinarse con el empleo de
feacuterulas diagnoacutesticas En este caso conviene utilizar los cilindros de gutapercha ya que
las bolas metaacutelicas producen una distorsioacuten que altera la interpretacioacuten de las
mediciones455153
En resumen las ventajas que ofrece el estudio mediante Dentascan son
- Estudio seccional tridimensional de los maxilares - Miacutenima distorsioacuten - Praacutectica ausencia de magnificacioacuten
38
- Mediciones exactas de anchura y altura de los accidentes importantes - Permite valorar las densidades oacuteseas455153
Reconstruccioacuten en 3D Son imaacutegenes que muestran la zona interesada en tres
dimensiones y nos da una visioacuten de forma y volumen del tejido oacuteseo Tambieacuten puede
realizarse la reproduccioacuten tridimensional de tejidos duros obteniendo un modelo en
acriacutelico a partir de la informacioacuten topograacutefica51
Programas interactivos para TC Hay programas especialmente disentildeados que nos
permiten trabajar con el PC ubicando los implantes de forma y tamantildeo adecuados
daacutendole la angulacioacuten que mejor conviene dentro del aacuterea de hueso disponible
Ademaacutes se puede valorar la densidad oacutesea en unidades Hounsfield tomar medidas
reales etc Con estos programas podemos tener toda la informacioacuten necesaria para
planificar nuestro tratamiento51
2252 Fotografiacuteas
El registro fotograacutefico del desarrollo del tratamiento se ha convertido praacutecticamente en
una necesidad en los casos de implantes y debe incluir al menos la situacioacuten inicial
intra y extraoral del paciente con las proacutetesis antiguas y sin ellas si es el caso el
tratamiento concluido y los detalles de las fases quiruacutergica proteacutetica y de laboratorio
que pudieran ser de intereacutes
Este archivo fotograacutefico no soacutelo nos permitiraacute documentar cada caso con imaacutegenes e ir
registrando el resultado de las diferentes teacutecnicas usadas sino tambieacuten revisar y
analizar los tratamientos y su ejecucioacuten y es una viacutea de comunicacioacuten con nuestros
pacientes y con el resto de los compantildeeros4554
39
2253 Estudio de modelos
Anaacutelisis oclusal La transferencia de la condicioacuten intraoral del paciente a unos modelos
dentales es un requisito vital para la planificacioacuten prequiruacutergica Los modelos deben
montarse en articulador semiajustable con registros de Relacioacuten Ceacutentrica y Dimensioacuten
Vertical si eacutesta estuviera perdida o hubiera que modificarla202145
Entre los factores a analizar se encuentran los siguientes
- Posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica oclusal incluyendo los contactos oclusales prematuros - Relaciones del reborde desdentado con los dientes adyacentes y las arcadas antagonistas - Posicioacuten de los pilares naturales potenciales incluyendo su inclinacioacuten rotacioacuten extrusioacuten separacioacuten paralelismo y consideraciones esteacuteticas - Morfologiacutea dentaria estructura de los pilares potenciales y condiciones generales (facetas de desgaste fracturashellip) - Direccioacuten de las fuerzas en los futuros sitios de implantes - Esquema oclusal presente incluyendo la presencia de contactos en los lados de trabajo y balanceo - Angulacioacuten longitud anchura localizacioacuten posicioacuten esteacutetica transmucosa inserciones musculares y tuberosidades del tejido blando sin dientes - Espacio entre las arcadas - Curvas oclusales completas de Wilson y de Spee - Relaciones entre las arcadas - Denticioacuten antagonista - Posibles esquemas oclusales futuros
40
- Nuacutemero de dientes perdidos - Localizacioacuten de los futuros pilares en la arcada
- Forma y asimetriacutea de la arcada
Pueden utilizarse tambieacuten los modelos diagnoacutesticos para estimar el volumen oacuteseo
subyacente Se inserta una aguja equipada con un tope endodoacutencico a traveacutes de la
zona de la mucosa del paciente que cubre la localizacioacuten implantaria y mide el espesor
de dicha mucosa en las zonas de la cresta vestibular y lingual202145
Tambieacuten puede utilizarse un calibre oacuteseo que contienen picos agudos que penetran en
los tejidos blandos a una profundidad conocida Una vez insertados los calibres puede
medirse la anchura oacutesea con el instrumento calibrado La regioacuten desdentada se corta
perpendicularmente al reborde A continuacioacuten con un laacutepiz se sombrea la seccioacuten
transversal del modelo diagnoacutestico para representar el espesor de tejido observado
mientras se sonda El corte transversal restante del modelo permite estimar de una
manera grosera los contornos oacuteseos bajo el tejido blando202145
Encerado de diagnoacutestico Una vez que los modelos de estudio estaacuten montados en el
articulador realizaremos un encerado diagnoacutestico que es un modelado en cera de la
posicioacuten y morfologiacutea ideal de los dientes ausentes o de la rehabilitacioacuten que deseamos
realizar Mediante su confeccioacuten sobre los modelos de estudio definimos la ubicacioacuten y
la morfologiacutea ideal de los dientes a reponer Nos va a permitir visualizar lo que seraacute la
restauracioacuten proteacutetica final sus caracteriacutesticas condicionantes esteacuteticos relaciones
con las diferentes estructuras orales asiacute como decidir la necesidad de soporte
implantoloacutegico nuacutemero localizacioacuten y direccioacuten de los implantes necesarios4555
41
2254 Guiacuteas quiruacutergicas
La colocacioacuten de los implantes guiada por la proacutetesis es la regla de oro que asegura
unos tratamientos con resultados predecibles por lo que la transferencia de
informacioacuten acerca de posicioacuten y angulacioacuten de los implantes desde los modelos de
estudio al lecho quiruacutergico adquiere mucha importancia Ademaacutes este paso
prequiruacutergico ayuda a la preservacioacuten del espacio bioloacutegico necesario entre el implante
y las raiacuteces vecinas y a su vez la guiacutea quiruacutergica controla el espacio entre los
implantes45
Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el disentildeo de la guiacutea o feacuterula
quiruacutergica la posicioacuten futura de los implantes el nuacutemero de estos la oclusioacuten
existente la cantidad de hueso disponible el estado de los tejidos blandos los
diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de proacutetesis definitiva45
Los requisitos de la plantilla quiruacutergica son
- Debe ser estable y riacutegida cuando estaacute colocada en su situacioacuten correcta - Si la arcada tratada tiene dientes remanentes la plantilla debe ajustarse sobre o alrededor de un nuacutemero suficiente de dientes para estabilizarla en posicioacuten - Cuando no hay dientes remanentes la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los triacutegonos retromolares de la mandiacutebula - Otros requisitos incluyen asepsia transparencia La guiacutea quiruacutergica maacutes simple se fabrica con una resina transparente que duplica el
encerado diagnoacutestico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales
localizaciones donde se alojaraacuten los implantes Estas guiacuteas se fabrican acorde a las
posiciones originales de los dientes ausentes la cantidad de hueso exacta y tejido
42
blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno bioloacutegico saludable se
identifica una vez construida la guiacutea45
Recientemente se han introducido los teacuterminos cirugiacutea guiada por ordenador y las
feacuterulas producidas mediante ordenador Se utiliza la informacioacuten de la tomografiacutea
computarizada en combinacioacuten con una simulacioacuten en tres dimensiones de la posicioacuten
del implante para crear una guiacutea quiruacutergica Existen ademaacutes muacuteltiples teacutecnicas de
ingenieriacutea tales como la sinterizacioacuten para fabricar modelos tridimensionales Uno de
los sistemas utiliza un proceso de fabricacioacuten asistido por ordenador denominado
estereolitografiacutea Para la aplicacioacuten meacutedica la fuente de datos es un archivo de TC4556
Un estudio reciente llevado a cabo por Di Giacomo GA y cols (2005) concluye que la
elaboracioacuten de guiacuteas quiruacutergicas mediante estereolitografiacutea pueden ser uacutetiles en el
proceso quiruacutergico de insercioacuten de implantes Sin embargo la teacutecnica requiere mejoras
para conseguir una mayor estabilizacioacuten de la guiacutea durante el procedimiento quiruacutergico
en los casos en los que las guiacuteas sean soportadas en reborde oacuteseo unilateral y no en
dientes Ademaacutes afirma que son necesarios estudios cliacutenicos maacutes amplios para ver el
impacto real de la estereolitografiacutea en la terapia implantoloacutegica57
Despueacutes de la recopilacioacuten de toda la informacioacuten surgida del diagnoacutestico cliacutenico
anatomo-topograacutefico modelos montados historia cliacutenica y las imaacutegenes
interrelacionadas entre siacute estamos en condiciones de elaborar el plan de tratamiento
Las consideraciones que debemos tener en cuenta son202145
- Nuacutemero de implantes - Longitud de los implantes - Diaacutemetro de los implantes - Calidad del hueso - Antagonista y Oclusioacuten
43
- Higiene Oral - Limitaciones esteacuteticas - Limitaciones biomecaacutenicas - Limitaciones de salud general - Implante protagonista o complemento - Posicioacuten de los implantes - Distancia entre los implantes
2255 Teacutecnica de mapeo crestal ldquomappingrdquo
En la planificacioacuten de la cirugiacutea guiada miacutenimamente invasiva utilizamos el TC dental
junto con una guiacutea radioloacutegica para disentildear y fabricar una guiacutea quiruacutergica que nos
permite la transferencia de la informacioacuten al campo quiruacutergico sin embargo la relacioacuten
coste-beneficio de este meacutetodo puede resultar desfavorable en casos de implantes
unitarios o parciales de menos de tres implantes58
El mapping es una teacutecnica de gran utilidad en la planificacioacuten de implantes Nos orienta
sobre la anchura del reborde oacuteseo residual y su anatomiacutea nos ayuda a decidir la
inclinacioacuten final del implante a colocar podemos planificar la necesidad de realizar
teacutecnicas de regeneracioacuten oacutesea antes de la cirugiacutea supone un ahorro econoacutemico para el
paciente al prescindir del TC y permitir elaborar la guiacutea quiruacutergica en el propio
laboratorio58
El mapping es una teacutecnica asequible y predecible en la planificacioacuten de implantes
unitarios o parciales de tramo corto58
44
23 Definicioacuten de Teacuterminos
Espesiacutemetro Instrumento disentildeado para realizar mediciones del espesor oacuteseo
del reborde alveolar
Espacio Edeacutentulo Aacuterea del reborde alveolar residual con carencia de elemento
dentario correspondiente
Mapeo Cliacutenico Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo del
reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia perforando la mucosa con el elemento activo del calibrador o
espesiacutemetro oacuteseo
Mapeo a Cielo Abierto Teacutecnica o metodologiacutea de valoracioacuten del espesor oacuteseo
del reborde edeacutentulo mediante un calibrador o espesiacutemetro oacuteseo y una guiacutea de
referencia directamente sobre el hueso despueacutes de levantar el colgajo
mucoperioacutestico
45
24 Planteamiento del Problema
iquestExiste diferencia significativa al comparar las medidas del espesor oacuteseo de 30
rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo
cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
46
25 Justificacioacuten
- Demostrar que el mapeo es una herramienta uacutetil y confiable para la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos planificados para cirugiacutea de implantes
De esta manera se puede reducir la necesidad de exaacutemenes radiograacuteficos o
tomograacuteficos con la respectiva reduccioacuten en exposicioacuten a la radiacioacuten por parte
del paciente como parte del planeamiento implantoloacutegico
- Hay pocas investigaciones sobre el tema en el Peruacute y a nivel internacional
existen algunas investigaciones previas que cuentan con ciertas limitaciones las
cuales se intentaran cubrir con el presente estudio
- Los datos y las conclusiones obtenidas de esta investigacioacuten seraacuten de gran
utilidad a todos los profesiones de salud involucrados con la cirugiacutea de
implantes
47
26 Objetivos de la Investigacioacuten
261 Objetivo general
- Determinar si existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas
de espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes
mediante mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto
262 Objetivos especiacuteficos
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cliacutenico en los niveles A y B
- Determinar el espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes mediante mapeo cielo abierto en los niveles A y B
- Comparar las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto para determinar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas
48
27 Hipoacutetesis
No hay diferencia estadiacutesticamente significativa entre las medidas del espesor del
reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
obtenidas mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto
49
28 Operacionalizacioacuten de Variables
Variables Definicioacuten Dimensioacuten Indicador Escala
Metodologiacutea de Mapeo
Teacutecnica diagnoacutestica para medir reborde oacuteseo
- Tipo de Teacutecnica utilizada para la determinacioacuten del ancho del reborde oacuteseo
Nominal - Mapeo Cliacutenico - Mapeo a Cielo Abierto
Ancho del Reborde Oacuteseo
Medida obtenida del espesor oacuteseo de Vestibular a Palatino o Lingual en rebordes edeacutentulos
Mapeo Cliacutenico Medida obtenida cliacutenicamente en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo perforando la mucosa en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
Mapeo a Cielo Abierto
Medida obtenida en el reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo luego de abrir colgajo en los niveles A y B
Numeacuterica Razoacuten
50
III MATERIALES Y METODOS
31 Tipo de Estudio
El presente trabajo de investigacioacuten es observacional porque el investigador no
intervino en las variables observadas
La presente investigacioacuten es de caraacutecter transversal y no direccional Transversal
porque los datos fueron obtenidos en un momento determinado y no direccional porque
no se buscoacute relacioacuten causa-efecto entre las variables estudiadas
Este trabajo de investigacioacuten es prospectivo porque la toma de datos fue planificada y
los datos fueron recogidos propoacutesito de la investigacioacuten obtenieacutendose asiacute datos
primarios
Por uacuteltimo este estudio se clasifica como analiacutetico porque busca probar una hipoacutetesis
relacionando las variables estudiadas
51
32 Poblacioacuten y muestra
321 Poblacioacuten
Estuvo constituida por todos los espacios edeacutentulos de los pacientes planificados para
cirugiacutea de implante que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo Internacional Dent
durante el periodo de octubre del 2012 a enero del 2013
322 Muestra
En el presente estudio fue utilizado muestreo de tipo no probabiliacutestico Fueron
seleccionados treinta (30) espacios edeacutentulos a conveniencia todos programados para
cirugiacutea de implante
3221 Criterios de inclusioacuten
Espacio edeacutentulo con planificacioacuten para cirugiacutea de implante
Espacio edeacutentulo correspondiente a una pieza como miacutenimo con piezas
dentarias adyacentes al espacio edeacutentulo en mesial y distal
3222 Criterios de exclusioacuten
Espacios edeacutentulos provenientes de pacientes que padezcan alguna
enfermedad sisteacutemica
Espacios edeacutentulos con aberraciones de forma o tamantildeo de reborde oacuteseo
Espacio edeacutentulo en proximidad a frenillos
Espacios edeacutentulos con reborde oacuteseo defectuoso en altura
52
33 Materiales
Fueron utilizados los siguientes instrumentos y materiales
Para la recoleccioacuten y registro de datos
Uacutetiles de escritorio y fichas para la recoleccioacuten y registro de datos
Para la elaboracioacuten de la guiacutea cliacutenica
Cubetas alginato Jeltrate reg Dentsplytrade y yeso tipo Pentadur reg para la
confeccioacuten del modelo de estudio del espacio edeacutentulo programado para cirugiacutea
de implante
Aislante de acriacutelico Vitalloy reg resina acriacutelica transparente Vitalloy reg piedras
montables de acriacutelico fresas laminadas multicorte para acriacutelico piezas de mano
de baja y alta velocidad laacutepiz bicolor
Para la medicioacuten del espacio edeacutentulo
Guantes mascarillas botas meacutetodos de bioseguridad de barrera
Espesiacutemetro marca ICE (Brasil) para realizar la medicioacuten del ancho del reborde
edeacutentulo
Fue utilizada la caacutemara fotograacutefica marca Canon reg Modelo G12 para el registro de los
procedimientos de laboratorio y cliacutenicos
Fueron utilizadas las instalaciones de la Cliacutenica Odontoloacutegica Sueldo International
Dent donde se realizaraacute la toma de modelos anaacutelisis de los mismos y confeccioacuten de
guiacuteas cliacutenicas de acriacutelico
53
34 Meacutetodos
341 Procedimientos y Teacutecnicas
3411 Seleccioacuten de los espacios edeacutentulos
Los espacios edeacutentulos fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusioacuten y
exclusioacuten previamente mencionados en este documento
3412 Obtencioacuten del modelo de trabajo y confeccioacuten de la Guiacutea Cliacutenica para Mapeo
Una vez seleccionado el espacio edeacutentulo se le programo una cita al paciente en la
cual se le tomo una impresioacuten con alginato Jeltrate reg Dentsplytrade para obtener
finalmente un modelo de trabajo en yeso tipo III Pentadur reg
Sobre este modelo de trabajo se realizoacute el disentildeo de la guiacutea cliacutenica con un laacutepiz bicolor
En este disentildeo se tomoacute en cuenta los apoyos oclusales y palatinos con el objetivo de
hacer estable a la guiacutea cuando se coloque en la cavidad oral
Una vez finalizado el disentildeo se aplicaron dos capas finas de aislante de acriacutelico y luego
se aplicoacute una capa uniforme de resina acriacutelica de 15 mm aproximadamente siguiendo
el disentildeo previamente realizado Despueacutes de retirar la resina acriacutelica del modelo de
trabajo se procedioacute a realizar una canaleta en la misma A traveacutes de esta canaleta la
parte activa del espesiacutemetro atravesara la guiacutea cliacutenica y mediraacute el espesor oacuteseo
Finalmente se realiza el acabado y pulido de la guiacutea cliacutenica y se marcan cuatro (4)
puntos que determinan los dos (2) niveles en los cuales se va a medir el espesor del
reborde oacuteseo Los niveles fueron designados con letras mayuacutesculas como A y B para
el nivel maacutes crestal y maacutes apical respectivamente
54
Esquema 1 Disentildeo de la Guiacutea Clinica para Mapeo delimitacioacuten de los apoyos oclusales yo
palatinos
Esquema 2 Aplicacioacuten de resina acriacutelica en la superficie disentildeada
55
3413 Medicioacuten del espesor del reborde oacuteseo del espacio edeacutentulo mediante el Mapeo
Cliacutenico y el Mapeo a Cielo Abierto
Durante el procedimiento quiruacutergico luego de haber anestesiado la zona el
investigador procedioacute a tomar las medidas del espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en
los niveles A y B usando como referencia la guiacutea cliacutenica previamente confeccionada
para este fin y las marcas realizadas con plumoacuten indeleble para determinar la ubicacioacuten
de los niveles A(crestal) y B(apical) Se procede a colocar la guiacutea cliacutenica tomando en
cuenta que encaje con sus apoyos oclusales yo palatinos y se mantenga en una
posicioacuten estable
Se colocoacute la parte activa del Espesiacutemetro en la canaleta a la altura del nivel A (crestal)
y luego B(apical) que atravesoacute la canaleta y perforoacute la mucosa de esta manera se
obtuvo la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico
Para obtener la medida del espesor oacuteseo mediante el mapeo a cielo abierto se realizoacute
un procedimiento similar con la salvedad de que la colocacioacuten de la guiacutea cliacutenica y la
obtencioacuten de las medidas fueron realizadas directamente sobre el reborde oacuteseo luego
de haber realizado el colgajo respectivo de la cirugiacutea de implantes
Esquema 3 Prueba de la Guiacutea Clinica de Mapeo a cielo abierto
56
Esquema 4 Toma de medidas de reborde mediante mapeo a cielo abierto
57
35 Procesamiento de Datos
Todos los datos recogidos fueron registrados en las fichas de recoleccioacuten de datos
disentildeadas para este estudio consignaacutendose luego en una base de datos
confeccionada en el programa estadiacutestico SPSS 170 con el propoacutesito de hacer el
anaacutelisis estadiacutestico posterior
58
36 Anaacutelisis de Resultados
De acuerdo con el tipo de investigacioacuten y los objetivos planteados se realizoacute un anaacutelisis
descriptivo de cada variable representaacutendose mediante tablas de frecuencia y
porcentaje ademaacutes de graacuteficos
Para las variables cualitativas se realizaron estadiacutesticos de frecuencia para las
variables cuantitativas se realizaron estadiacutesticos de media y tendencia central
Para determinar si existe diferencia significativa entre las medidas de espesor oacuteseo del
espacio edeacutentulo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo abierto se realizoacute la
prueba de contraste de medias de T-Student para muestras pareadas
59
IV RESULTADOS
El presente estudio evaluoacute el espesor oacuteseo de espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes Se evaluaron 30 espacios edeacutentulos de pacientes del sexo
masculino que acudieron a la Clinica Odontoloacutegica Sueldo International Dent en los
cuales se determinoacute el espesor oacuteseo mediante el mapeo cliacutenico y el mapeo a cielo
abierto
60
Cuadro Nordm1 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 134 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 144 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo cliacutenico en el nivel A tiene una media de 365 plusmn 134 mm y en el nivel B una
media de 527 plusmn 144 mm
61
Cuadro Nordm2 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de
implantes obtenido mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Media DE VMIN VMAX
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 370 132 20 70
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 532 142 30 80
DE Desviacioacuten estaacutendar VMIN Valor miacutenimo VMAX Valor maacuteximo
Se puede observar que el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo obtenido mediante
mapeo a cielo abierto en el nivel A tiene una media de 370 plusmn 132 mm y en el nivel B
una media de 532 plusmn 142 mm
62
Cuadro Nordm3 Espesor oacuteseo en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos
programados para cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto
Espesor oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados para
cirugiacutea de implantes obtenido mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto (mm)
N Mapeo Cliacutenico
Mapeo a Cielo Abierto
p
Media plusmn DE Media plusmn DE
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel A
30 365 plusmn 134 370 plusmn 132 0326
Espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo en el nivel B
30 527 plusmn 144 532 plusmn 142 0184
DE Desviacioacuten estaacutendar p Valor p al aplicar la prueba T de Student para muestras pareadas
Se compararon los valores obtenidos para el espesor oacuteseo del espacio edeacutentulo
mediante el mapeo cliacutenico y mediante el mapeo a cielo abierto ademaacutes se realizoacute la
prueba estadiacutestica T de Student para determinar si las diferencias halladas eran
estadiacutesticamente significativas Se halloacute lo siguiente
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel A mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
El espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo obtenido en el nivel B mediante el mapeo cliacutenico
fue menor que el valor obtenido mediante el mapeo a cielo abierto sin embargo esta
diferencia no fue significativa (p gt 005)
63
Cuadro Nordm4 Diferencia de la media de medidas de espesor oacuteseo en los niveles A
y B de los espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes obtenido
mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto
Medida MC Medida MCA Diferencia
Nivel A 365 370 005 135 Nivel B 527 532 005 094
Se compararon los valores de las medias obtenidas de las medidas de espesor oacuteseo
en los niveles A y B de los espacios edeacutentulos obtenidas mediante mapeo cliacutenico y
mediante mapeo a cielo abierto encontraacutendose una diferencia de 005 en ambos lo
cual expresado en porcentaje significa un 135 de error en la referencia A y un 094
de error en las medidas a nivel B
64
V DISCUSIOacuteN
51 Metodologiacutea
Con respecto a la metodologiacutea empleada en el presente estudio se han descrito
diferentes meacutetodos para valorar la morfologiacutea y calidad oacutesea en rebordes edeacutentulos
Entre estos resaltan el uso de agujas hipodeacutermicas2 el uso de calibradores
oacuteseos346810151618 ultrasonido5 tomografiacutea71011151618 y resonancia magneacutetica11
Adicionalmente tambieacuten cabe resaltar y diferenciar los estudios en los que fueron
utilizados aditamentos confeccionados para servir como guiacuteas y asiacute facilitar la toma de
puntos de referencia en donde se midioacute el espesor oacuteseo Tal es el caso de los estudios
realizados por Peacuterez y col8 y Luk y col18 sendos grupos de estudio confeccionaron
guiacuteas con placas de acetato termoformadas por medio de vacueum para ser usados
como guiacuteas radiograacuteficas y guiacuteas cliacutenicas para la medicioacuten del espesor oacuteseo medido
sobre tomografiacuteas y directamente sobre el paciente Por otro lado Chen y col10
utilizaron una guiacutea confeccionada en resina acriacutelica para comparar tambieacuten el espesor
obtenido mediante tomografiacuteas y mediante la medicioacuten directa sobre el paciente En el
presente estudio se utilizaron guiacuteas confeccionadas en resina acriacutelica para poder
usarlas como referencia para realizar las mediciones del mapeo cliacutenico y del mapeo a
cielo abierto
En este tipo de estudios es frecuente el uso de la cresta oacutesea como referencia para
estandarizar la distancia de la misma a la cual se realizaran las mediciones en los
diferentes espacio edeacutentulos3681016 Es asiacute que Wilson3 realizoacute sus mediciones a 7
mm de la cresta oacutesea Allen y Smith6 los cuales realizaron sus mediciones a 3 mm y a 6
mm de la cresta oacutesea Peacuterez y col8 los cuales usaron tres (3) niveles de referencia
(coronal medio y apical) Chen y cols10 los cuales realizaron sus mediciones a 4 7 y
10 mm de la mucosa supracrestal y finalmente Mendoza y col17 los cuales realizaron
sus mediciones en tres (3) niveles (crestal medial y apical) separados 5 mm entre siacute El
presente estudio uso referencias en la guiacutea de resina acriacutelica marcadas a conveniencia
del investigador debido a que el objetivo del presente estudio era comparar la
65
metodologiacutea de mapeo cliacutenico y mapeo a cielo abierto mas no obtener una descripcioacuten
topograacutefica de los rebordes en siacute
Los momentos en que se realizaron las mediciones tambieacuten son importantes en los
estudios de Allen y Smith6 Peacuterez y col8 Chen y col10 y en el de Luk y col18 se
usaron medidas preoperatorias realizadas con diferentes metodologiacuteas y una medida
intraoperatoria la cual fue usada para determinar la exactitud de la medicioacuten realizada
preoperatoriamente En el presente estudio se realizoacute una medicioacuten preoperatoria
(mapeo cliacutenico) y una medicioacuten intraoperatoria (mapeo a cielo abierto)
52 Mapeo Cliacutenico como metodologiacutea para valorar el espesor oacuteseo del espacio
edeacutentulo
Existen diferentes posturas con respecto al uso del mapeo cliacutenico con espesiacutemetro
como herramienta para el planeamiento en implantologiacutea Algunos investigadores
sostienen que el mapeo es una herramienta confiable otros sostienen que es confiable
tambieacuten pero le agregan algunas restricciones basadas principalmente en dificultades
anatoacutemicas para introducir el espesiacutemetro y la guiacutea cliacutenica hasta el nivel deseado
Finalmente hay quienes sostienen que el mapeo cliacutenico no es suficiente para realizar
planeamiento en implantologiacutea
Seguacuten Wilson3 el mapeo cliacutenico es una herramienta uacutetil para el planeamiento en
implantologiacutea oral Adicionalmente Aacutelvarez y col4 evaluaron en modelos de yeso al
calibrador oacuteseo como herramienta para valorar la topografiacutea del reborde oacuteseo edeacutentulo
y lo compararon con el uso de un microscopio de alta resolucioacuten utilizado para el
mismo fin Concluyeron que el calibrador oacuteseo tiene una exactitud apropiada para su
uso en aspectos cliacutenicos Estos hallazgos son compatibles con los resultados del
presente estudio
Con respecto a estudios donde se comparoacute el mapeo cliacutenico con metodologiacuteas que
involucraban el uso de teacutecnicas de imagenologiacutea Traxler y col5 no encontraron
diferencias significativas al comparar el uso del mapeo con el uso del ultrasonido para
valorar el espesor del reborde oacuteseo edeacutentulo Ademaacutes Peacuterez y col8 compararon el uso
de tomografiacutea y mapeo a cielo abierto No encontraron diferencias significativas Chen
66
y col10 compararon el uso de mapeo cliacutenico y de tomografiacuteas con medidas de mapeo a
cielo abierto Hallaron que el mapeo cliacutenico era maacutes preciso debido a su menor
magnitud de desviacioacuten con respecto a la medida del espesor oacuteseo a cielo abierto
(intraoperatorio) Finalmente en los estudios realizados por Mendoza y col17 similares
al anteriormente mencionado los hallazgos indican que el mapeo cliacutenico era tan o maacutes
preciso que la tomografiacutea Sin embargo cabe resaltar que seguacuten Mendoza y col17
mientras la medicioacuten sea realizada maacutes hacia apical la precisioacuten disminuiraacute Estos
hallazgos son compatibles con los resultados del presente estudio
Por otro lado Allen y Smith6 realizaron una investigacioacuten en la que concluyeron que
existe diferencia significativa entre las mediciones realizadas por mapeo cliacutenico y a
cielo abierto por lo que sugieren que el mapeo cliacutenico es insuficiente para el
planeamiento en implantologiacutea Estos hallazgos no son compatibles con los resultados
del presente estudio
53 Observaciones adicionales
Seguacuten los resultados del presente estudio las medidas obtenidas por medio de mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro son menores a las obtenidas por mapeo a cielo abierto Esto
se puede atribuir a que en el momento de perforar la mucosa para realizar el mapeo
cliacutenico con espesiacutemetro la parte activa del mismo podriacutea estar penetrando en el
reborde oacuteseo disminuyendo la distancia entra las partes activas del mismo Aun asiacute
cabe resaltar que esta disminucioacuten en las medidas del reborde oacuteseo es miacutenima En el
nivel A 135 y en el nivel B 094
67
VI CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas (pgt005) en las
medidas del espesor de reborde oacuteseo de los espacios edeacutentulos programados
para cirugiacutea de implante incluidos en este estudio mediante mapeo cliacutenico con
espesimetro y mediante mapeo a cielo abierto A pesar de esto los valores
obtenido mediante el mapeo cliacutenico fueron ligeramente menores que los
obtenidos mediante el mapeo a cielo abierto
El mapeo cliacutenico con espesiacutemetro es una herramienta confiable en la valoracioacuten
del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos programados para cirugiacutea de implante
Esto debido a que no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas
(pgt005) entre las medidas obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo
a cielo abierto
68
VII RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar un estudio con una muestra de mayor numero y seleccionada
de forma probabiliacutestica
Se sugiere realizar un estudio con distribucioacuten de geacutenero para ver si existen
diferencias por geacutenero
Se sugiere realizar estudios comparativos adicionales incluyendo otras
metodologiacuteas de valoracioacuten del espesor oacuteseo de rebordes edeacutentulos
(tomografiacutea resonancia magneacutetica ultrasonido etc)
Se sugiere el uso de guiacuteas cliacutenicas de referencia para obtener las medidas y
estas a su vez podriacutean ser utilizadas como guiacuteas cliacutenico-radiograacuteficas
69
VIII RESUMEN
81 Resumen
El propoacutesito de este estudio fue evaluar si existen diferencias estadiacutesticamente
significativas entre las medidas del espesor oacuteseo del reborde edeacutentulo programado
para cirugiacutea de implantes obtenidas mediante mapeo cliacutenico mediante espesiacutemetro y
mediante mapeo a cielo abierto
Se realizoacute un estudio observacional prospectivo analiacutetico y transversal en una muestra
de treinta (30) espacios edeacutentulos programados para cirugiacutea de implantes dentales
Estos espacios edeacutentulos correspondieron a pacientes que acudieron a la Cliacutenica
Odontoloacutegica Sueldo International Dent durante el periodo comprendido entre octubre
del 2012 a enero del 2013 Se midioacute el espesor oacuteseo de espacio edeacutentulos mediante
mapeo cliacutenico y mediante mapeo a cielo abierto en los niveles A y B determinados a
conveniencia del investigador
Seguacuten los resultados obtenidos no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas del espesor oacuteseo obtenidas mediante mapeo cliacutenico y mediante mapeo a
cielo abierto en los niveles A y B utilizaacutendose en ambos casos la guiacutea de mapeo y el
espesiacutemetro
Se concluye que debido a que no hay diferencias estadiacutesticamente significativas entre
las medidas obtenidas mediante ambos meacutetodos el mapeo cliacutenico mediante
espesimetro es una herramienta confiable para valorar el espesor oacuteseo del reborde
edeacutentulo programado para cirugiacutea de implantes
70
82 Abstract
The aim of this study was to determinate if statistically significant differences exist
between the measures of the alveolar ridge width of edentulous ridges programmed for
implant surgery obtained through bone calliper clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperiosteal flap reflection
An observational prospective analytic and transversal study was conducted in a simple
of thirty (30) edentulous ridges programmed for implant surgery These edentulous
ridges were taken from patients attending to the Dental Clinic Sueldo International Dent
during the period comprised between October of 2012 and January of 2013 The
alveolar ridge width was measured through clinical mapping and through direct bone
mapping after mucoperioteal flap reflection at the levels A and B determined by the
investigator
There were not statistically significant differences between the measures of alveolar
ridge width obtained through clinical mapping and through direct bone mapping after
mucoperioteal flap reflection at the levels A and B
It was concluded because of the absence of statistically significant differences between
measures obtained through both methods that bone caliper clinical mapping is a
reliable assessment method for alveolar ridge width of edentulous ridges programmed
for implant surgery
71
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X ANEXOS
101 Ficha de Recoleccioacuten de Datos
Caso HC Genero Edad Espacio Edentulo
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo Clinico
Espesor con Metodologiacutea de Mapeo a
Cielo Abierto
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
Espesor en el nivel A
Espesor en el nivel B
1
2
3
4
5
hellip
79
102 Evidencia Fotograacutefica
Modelos de trabajo de
pacientes programados para
cirugiacutea de implantes
Espacios edeacutentulos con
dientes adyacentes en
mesial y distal
80
Disentildeo de Guiacutea Clinica para
Mapeo
Aplicacioacuten de Aislante de
Acriacutelico
81
Aplicacioacuten de resina
acriacutelica en el modelo
de trabajo
82
Acabado final de guiacutea cliacutenica
Desgaste y Pulido
83
Aplicacioacuten de anestesia al paciente
84
Prueba en boca de la Guiacutea Clinica de
Mapeo
85
Mapeo Clinico con Guiacutea y
Espesiacutemetro
86
Colgajo Abierto
87
Mapeo a Cielo Abierto utilizando Guiacutea y
Espesiacutemetro
88
