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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
RAFAEL SEABRA LOURO
AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DO POSICIONAMENTO MAXILAR NAS CIRURGIAS
COMBINADAS DA MAXILA E DA MANDÍBULA
Rio de Janeiro
2005
Livros Grátis
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
RAFAEL SEABRA LOURO
AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DO POSICIONAMENTO MAXILAR NAS CIRURGIAS
COMBINADAS DA MAXILA E DA MANDÍBULA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia área de concentração Periodontia. Orientador: Prof. Paulo José d’Albuquerque Medeiros
Rio de Janeiro
2005
FOLHA DE APROVAÇÃO
RAFAEL SEABRA LOURO
AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DO POSICIONAMENTO MAXILAR NAS CIRURGIAS
COMBINADAS DA MAXILA E DA MANDÍBULA
Rio de Janeiro, 01 de Dezembro de 2005
Professor:___________________________________________________________________
Eduardo Hochuli Vieira
Professor:___________________________________________________________________
Márcio Sayão de Miranda
Professor:___________________________________________________________________
Renato Kobler Sampaio
DEDICO
A Deus, pai de todos, por sempre estar ao meu lado e fazer parte da minha vida.
À Flávia, minha esposa e amiga, pelos quase doze anos de amor e companheirismo.
À Nicole, minha filha, meu amor, minha vida, minha princesa e minha razão de viver.
Ao meu pai, José Lauro, pela amizade, amor, carinho, e pelo exemplo de honestidade e profissionalismo.
À minha mãe, Maria Vilma, pelo amor e dedicação dispensados na minha educação, e acima de tudo, por me transmitir o gosto pelo saber.
À minha irmã pelo carinho dispensado a mim ao longo de todos esses anos de convivência.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Paulo José Medeiros, mestre dos mestres, por todo saber transmitido ao longo
de minha formação profissional, pelo privilégio de compartilhar de sua verdadeira amizade, e
pela oportunidade de mais uma vez receber sua orientação.
Ao Prof. Márcio Sayão de Miranda, parte imprescindível na minha formação humana
e profissional exemplo de caráter, dedicação e amor à profissão.
Ao Prof. Danilo Passeado, pela amizade verdadeira e conhecimentos compartilhados.
Ao Prof. Maurício Andrade pelos conselhos, ensinamentos e pela oportunidade de
estreitarmos nossa amizade ao longo do curso de mestrado.
Aos Drs. Ramiro Beato e Rodrigo Alvitos, ex-alunos e hoje colegas de disciplina, pela
amizade, disposição e dedicação ao HUPE/UERJ.
Aos residentes pela amizade e horas maravilhosas que passamos juntos no Hospital
Universitário Pedro Ernesto.
Aos colegas do Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do HEAL, especialmente aos
Drs Luis Antônio Micheli e Leandro Martins Garcia, pela grande amizade e lealdade
creditadas a mim.
Aos alunos e professores da Faculdade de Odontologia da Pestalozzi pela
compreensão durante os meus períodos de ausência, especialmente ao Diretor Dr. Nelson
Graça e ao Prof. Antonio Carlos de Azeredo Coutinho.
Ao Prof. Assis que com toda sua inteligência e saber me ensinou como estudar.
A todos que participaram da minha formação humana e profissional.
RESUMO
Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a precisão do posicionamento maxilar nas
osteotomias combinadas maxilomandibulares. Foram utilizados dezesseis pacientes
portadores de deformidades dentofaciais diversas. Em dez indivíduos a maxila foi avançada,
em oito houve intrusão, em um a maxila foi retraída e em cinco houve rebaixamento da
mesma. As cirurgias de modelo foram realizadas, utilizando-se a plataforma de Erickson,
procurando reproduzir o planejamento com base no exame clínico, na cefalometria e no
traçado predictivo. Os pacientes foram moldados no pós-operatório, os modelos montados no
mesmo articulador utilizado durante a cirurgia de modelo e levados à plataforma de Erickson
para a mensuração da posição obtida. Os valores observados na cirurgia de modelo e no pós-
operatório foram comparados e analisados estatisticamente. Foi observada constância nos
parâmetros antero-posterior e transverso, tendo sido constatada variação estatisticamente
significativa no aspecto vertical do incisivo central direito e do canino esquerdo onde P <
0,05. A diferença entre a média aritmética ou mediana dos dois momentos estudados em cada
dente nos três planos não ultrapassou 0,89 milímetros. O resultado clínico final foi
considerado satisfatório, não tendo havido comprometimento estético, a despeito das discretas
variações encontradas entre a cirurgia de modelo e o pós-operatório.
Palavra-chaves: cirurgia ortognática; fidelidade; posicionamento maxilar; articulador semi-
ajustável
SUMMARY
The purpose of this investigation was to assess the accuracy of maxillary position in double
jaw surgery. Sixteen patients with differents dentofacial deformities were evaluated. The
maxilla was moved forward in ten patients, upward in eight, backward in one and downward
in five. The model surgery was done utilizing the Erickson’s plataform to reproduce the
treatment plan which was based on the clinical exam, the cephalometric parameters and
prediction tracing. The plaster models were taken after surgery and mounted on the same
articulator in which the model surgery were done. Measurements were taken using the
Erickson’s plataform in order to compare the values of the model surgery with those obtained
from the final position of the maxilla. The maxillary position was statistically constant in
transverse and horizontal axis. On vertical position of the right central incisor and left cuspid
the values was statistical differents with P > 0.05. The difference in the average or median of
the two moments in each tooth of the three axis were not superior to 0.89 millimeters. The
clinical and esthetic results were satisfactory despite the variations that were found between
the model surgery and the final result.
Key words: orthognathic surgery; accuracy; maxillary position; semiadjustable articulator
SUMÁRIO
1. Introdução 9
2. Revisão da literatura 11
3. Proposição 27
3. Materiais e métodos 28
4. Resultados 32
5. Discussão 39
6. Conclusões 47
Referências bibliográficas 48
Apêndice 1 54
Apêndice 2 55
Anexo 71
LISTA DE TABELAS
Tabela1) Modelo da tabela utilizada durante a cirurgia de modelo.
Tabela 2) Modelo da tabela utilizada dois meses após o ato operatório.
Tabela 3) Médias aritméticas, desvios padrões e medianas dos dois momentos, teste t
pareado e teste não paramétrico de Wilcoxon e sua significância.
Tabela 4) Diferença entre pós-cirurgia de modelo e final no eixo vertical.
Tabela 5) Diferença entre pós-cirurgia de modelo e final no eixo transverso.
Tabela 6) Diferença entre pós-cirurgia de modelo e final no eixo antero-posterior.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1) Médias aritméticas, nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na
posição vertical.
Gráfico 2) Valores medianos nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na posição
transversa.
Gráfico 3) Médias aritméticas, nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na
posição antero-posterior.
1. INTRODUÇÃO
A Cirurgia Ortognática é a área da Cirurgia Bucomaxilofacial que tem como objetivo
a melhora estético-funcional dos pacientes portadores de deformidade dentofacial. O resultado
final está diretamente relacionado com a elaboração de um plano de tratamento correto e um
procedimento cirúrgico adequado. A reprodução precisa do plano de tratamento é o objetivo
principal da fase laboratorial, permitindo que o plano cirúrgico idealizado seja transportado
para o trans-operatório.
Embora a cirurgia ortognática venha sendo utilizada por muitos anos, apenas na
década de 70 com os trabalhos de BELL et al4 surgiram as bases biológicas para a cirurgia
maxilar. Concomitantemente, surgiram novas opções de tratamento mas também novas
questões a serem resolvidas. Dentre elas: Como posicionar a maxila tridimensionalmente para
a mesma servir de base para o novo posicionamento mandibular? Que cirurgia de modelo é a
mais indicada para esta finalidade?
O posicionamento maxilar final está diretamente relacionado ao resultado da cirurgia
ortognática. Quando a maxila é corretamente posicionada, a mandíbula e o mento serão
adaptados à posição planejada e, conseqüentemente, o paciente terá o resultado estético
programado. Referências internas foram largamente utilizadas com esta finalidade, mas
caíram em desuso desde a idealização da goteira intermediária e da plataforma de Erickson.
Estes avanços, obtidos no início da década de 90, tornaram mais previsível o resultado
cirúrgico final. Um dos objetivos da fase laboratorial é a confecção de guias cirúrgicos que
transportem o posicionamento maxilar estabelecido durante a cirurgia de modelo para a sala
operatória. Com isto, o resultado satisfatório estaria assegurado desde que não ocorressem
variantes durante a cirurgia, como o posicionamento condilar errado ou a não remoção de
interferências ósseas.
Este trabalho tem como objetivo avaliar o posicionamento maxilar dos pacientes
submetidos a cirurgia ortognática combinada da maxila e da mandíbula.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Em 1954, CADWELL e LETTERMAN10 descreveram a técnica de Osteotomia
Vertical dos Ramos Mandibulares idealizada para recuo de mandíbula em pacientes
portadores de deformidade dentofacial. O acesso de escolha para a técnica descrita era o
submandibular.
TRAUNER e OBWEGESER64 descreveram a técnica de Osteotomia Sagital dos
Ramos Mandibulares para o tratamento de pacientes prognatas e retrognatas. Esta técnica era
realizada por acesso intra-oral.
BELL et al.4 fizeram um estudo em macacos rhesus sobre a revascularização da
maxila após osteotomia Le Fort I. Este procedimento era realizado através de acesso intra-oral
na junção muco-gengival, de tuberosidade a tuberosidade. Os autores concluíram que a
maxila poderia ser mobilizada sem comprometimento vascular significativo, estabelecendo
assim, as bases biológicas para a osteotomia Le Fort I em humanos.
HALL, CHASE e PAYOR28 relataram 42 pacientes tratados com osteotomia vertical
dos ramos mandibulares através de acesso intra-oral, descrevendo a técnica e instrumentais
específicos.
BELL3 relatou 15 casos de pacientes adultos tratados através de osteotomia Le Forte I,
descrevendo a técnica cirúrgica empregada e suas modificações. Houve perda de resultado
esquelético em apenas um caso de um paciente fissurado labio-palatino submetido a um
avanço maxilar de 12mm, sem enxerto ósseo e fixação interna rígida.
BELL e KENNEDY5 realizaram um estudo, em macacos rhesus, sobre a
revascularização do segmento proximal durante o uso da técnica de osteotomia vertical dos
ramos mandibulares. Os autores concluíram que a vitalidade deste segmento está diretamente
relacionada ao mínimo descolamento do músculo pterigóide medial e à manutenção integra da
cápsula articular.
EPKER20 descreveu modificações na técnica de osteotomia sagital dos ramos
mandibulares, dentre elas, descolamento mínimo do tecido mole adjacente, visualização direta
das estruturas nobres e posicionamento condilar criterioso. Com isto, o autor observou
redução em complicações associadas à técnica original, como: edema e sangramento
excessivo, injúria ao nervo alveolar inferior, necrose avascular, infecção e perda de resultado.
TURVEY et al.66 salientaram a importância de um plano de tratamento criterioso para
os casos de cirurgia combinada. Uma técnica para elaboração do plano de tratamento foi
apresentada, ressaltando a importância do traçado predictivo, da cirurgia de viabilidade e da
seqüência ortocirúrgica para o sucesso deste plano.
PERETTA e CARUSO51 apresentaram uma fase laboratorial em que se utiliza goteiras
de acrílico, a fim de garantir um guia permanente para os modelos de trabalho, antes e após a
cirurgia de modelo.
ELLIS e GALLO18 descreveram o uso de um fio de aço adaptado ao pino incisal do
articulador semi-ajustável para servir como um parâmetro comparativo do posicionamento do
incisivo pré e pós-cirurgia de modelo.
BENNETT e WOLFORD6 acreditam que o desenho inclinado da osteotomia Le Fort I
tradicional possa afetar o posicionamento maxilar final ou a estabilidade cirúrgica pós-
operatória. Estes autores preconizaram o uso de uma osteotomia maxilar em degrau que tem
um formato linear, o que evitaria tais complicações.
REKOW et al.57 afirmaram que a oclusão pós-cirurgia freqüentemente difere da
estipulada no plano de tratamento. Os autores indicam como principal causa desta diferença a
reprodução inadequada do centro de rotação mandibular do paciente para o articulador semi-
ajustável. O trabalho indica que estas diferenças oclusais podem ser diminuídas pelo uso de
goteiras finas que permaneçam pelo menor tempo possível. O uso de goteiras espessas por um
longo tempo dificulta os ajustes oclusais e, nestes casos, a reprodução precisa do centro de
rotação mandibular é imprescindível.
JOHNSON31 relatou que o uso de traçado predictivo, da cirurgia de modelo e de um
articulador semi-ajustável montado com arco facial, usualmente, leva a uma precisão de
movimento, com margem de erro da ordem de um milímetro. Quanto à estética facial, a
relação do incisivo superior com o lábio superior é muito importante, assim o autor utiliza um
ponto de referência externa, o tecido mole da região do násio, para certificar que o
posicionamento vertical do incisivo esteja correto.
VAN SICKELS, LARSEN e TRIPLETT69 avaliaram a fidelidade da cirurgia de
maxila comparando referências internas e externas. Os autores encontraram melhor
posicionamento do incisivo superior no grupo que utilizou referências externas do que nos
casos em que se usou marcações no própio sítio operatório.
MARKO37 discutiu as indicações do uso de articuladores anatômicos do tipo “Galetti”
e semi-ajustáveis. O autor concluiu que o articulador do tipo “Galetti” pode ser usado em
cirurgia mandibular, subapical anterior e cirurgia maxilar transversa; nos demais casos deve
ser utilizado o articulador do tipo semi-ajustável. Foi ressaltada a importância do arco facial
para estabelecer a correta inclinação do plano oclusal em relação ao plano de Frankfurt.
FRIEDE23 estudou o traçado predictivo de 30 pacientes submetidos a seis tipos de
cirurgia ortognática: subapical anterior mandibular, subapical anterior maxilar, recuo de
mandíbula, avanço de mandíbula, Le Fort I e a associação de Le Fort I com recuo de
mandíbula. Observou que nas cirurgias alveolares o resultado é mais previsível do que nas
cirurgias em que a mandíbula é mobilizada como um todo. Nos casos de cirurgia maxilar,
associada ou não a recuo de mandíbula, a fidelidade entre traçado predictivo e o resultado
pós-operatório é realmente difícil de ser obtida, especialmente nos casos de alteração vertical
do posicionamento maxilar.
ANWAR e HARRIS1 idealizaram modificações na cirurgia de modelo tradicional
visando fidelidade entre o plano de tratamento e o resultado cirúrgico final. Os autores
afirmam que qualquer falha durante a fase laboratorial resultará em um resultado pós-
operatório diferente do objetivo estético funcional idealizado.
POLIDO, ELLIS e SINN54 realizaram um estudo prospectivo em 100 pacientes
submetidos a osteotomia Le Fort I isolada. O objetivo deste trabalho foi avaliar o uso da
mandíbula e de marcadores na parede lateral da maxila como guias do posicionamento
maxilar no sentido antero-posterior, lateral e vertical, sendo as marcações internas as
referências utilizadas para se estabelecer a posição vertical da maxila. O método comparativo
utilizado foi a cefalometria manual e diferenças estatísticas foram encontradas principalmente
na posição vertical da maxila. Os autores concluíram que as referências internas não
representam um parâmetro confiável no posicionamento maxilar vertical.
ELLIS15 avaliou a técnica clássica de cirurgia de modelo comparando-a com uma nova
técnica preconizada pelo autor. Foram analisadas 20 cirurgias de modelo realizadas para
osteotomias combinadas dos maxilares. A técnica clássica se mostrou estatisticamente
imprecisa em relação à nova técnica, em que se utiliza uma plataforma digital de Erickson.
Segundo o autor, nesta técnica, a maxila é mensurada e mobilizada tridimensionalmente com
grande fidelidade entre pré e pós-operatório. Concluiu que a plataforma de Erickson elimina o
posicionamento incorreto da maxila no pós-operatório, fato este comum na técnica clássica
em que se utiliza o pino incisal e linhas de referências confeccionadas no modelo como
parâmetros de mensuração.
VAN SICKELS68 comparou o uso de parafusos bicorticais com a utilização de
parafusos bicorticais associados à fixação esquelética em casos de grandes avanços
mandibulares. O autor concluiu que os pacientes que receberam parafusos bicorticais
conjuntamente à fixação esquelética tiveram resultados mais estáveis. Estes bons resultados
foram creditados à capacidade da fixação esquelética neutralizar forças musculares que se
opõem ao sentido do movimento esquelético.
SCHWESTKA et al.59 afirmaram que uma das etapas mais importantes da cirurgia
ortognática é relacionar e estabilizar os incisivos superiores em harmonia com o lábio superior
e a base do crânio. Assim sendo, os autores preconizam o uso de goteira intermediária para a
adaptação tridimensional da maxila, associada à mensuração da dimensão vertical trans-
operatória com o auxílio de um paquímetro.
McCANCE, MOSS e JAMES39 avaliaram o posicionamento maxilar pré e pós-
operatório de 56 pacientes submetidos a osteotomia Le Fort I. Os autores afirmaram, após
análise dos resultados, que não existe fidelidade entre o posicionamento maxilar desejado no
pré-operatório com o conseguido após a cirurgia maxilar. Assim sendo, indicaram a
necessidade de novos estudos para idealização de um método que auxilie o posicionamento
tridimensional da maxila de maneira adequada no trans-operatório.
BOWLEY et al.7 demonstraram existir uma margem de erro de aproximadamente
meio milímetro quando se transfere o arco facial para o articulador semi-ajustável.
ELLIS, THARANON e GAMBRELL19 afirmaram que um dos erros mais comuns nas
cirurgias combinadas dos maxilares ocorre na montagem dos modelos de trabalho em
articulador semi-ajustável. Os autores compararam o plano oclusal dos modelos montados em
articulador semi-ajustável com o plano oclusal evidenciado em radiografia cefalométrica de
perfil. Foi concluído que a fidelidade do registro do arco facial está diretamente relacionada
com a correta montagem dos modelos no articulador. Assim sendo, idealizaram uma técnica
que possibilita identificar e corrigir eventuais erros no registro do arco facial. Esta técnica tem
como princípio estabelecer uma relação correta entre o plano oclusal dos modelos e o plano
horizontal de Frankfurt.
POLLEY, FIGUEROA e COHEN55 ratificaram a importância de se nivelar o plano
oclusal para o sucesso estético e funcional dos casos de cirurgia combinada dos maxilares.
BRYAN e HUNT9 realizaram um estudo retrospectivo em 62 pacientes submetidos à
cirurgia ortognática. Este trabalho avaliou a fidelidade do plano de tratamento em relação ao
resultado cirúrgico, utilizando como parâmetro comparativo o traçado predictivo e o
cefalométrico final. Não foi encontrada diferença estatística significante.
NATTESTAD e VEDTOFTE46 utilizaram o método clássico para realizar cirurgia de
modelo e observaram diferenças clínicas significantes entre o planejamento pré-operatório e o
resultado cirúrgico. Os autores creditaram estas diferenças à dificuldade na transferência da
cirurgia de modelo obtida para o ato operatório.
COPE12 idealizou um aparelho para mensurar a distância entre incisivo superior e o
nasio, para através do valor encontrado obter-se um parâmetro para atestar o posicionamento
vertical da maxila.
ELLIS16 realizou uma extensa revisão de literatura sobre posicionadores condilares em
cirurgia ortognática. Estes dispositivos teriam como principal objetivo o posicionamento
condilar adequado. O autor questiona a necessidade do uso de posicionadores em cirurgia
combinada dos maxilares, pois eles manteriam a posição pré-operatória do segmento
proximal. O segmento proximal nesta posição pode comprometer o resultado final do paciente
por questões técnicas, biomecânicas, biológicas e estéticas.
MERKX e VAN DAMME43 estudaram um grupo de 329 pacientes com diferentes
deformidades dentofaciais submetidos à osteotomia sagital dos ramos mandibulares. Foi
constatado que oito pacientes tiveram reabsorção condilar no período pós-operatório e destes,
quatro foram tratados com novo procedimento cirúrgico, e a outra metade com reabilitação
oral apenas. Neste grupo de oito pacientes do sexo feminino sete eram portadoras de
maloclusão do tipo classe II de Angle com plano mandibular aberto, e cinco tinham disfunção
de articulação temporomandibular prévia.
BRYAN8 avaliou a fidelidade de três pontos cefalométricos na avaliação da auto-
rotação da mandíbula em cirurgia ortognática. A posição correta da mandíbula após a sua
auto-rotação é importante pois a partir dela será posicionada a maxila no traçado predictivo,
propiciando assim as características estético funcionais finais do paciente. Os pontos
avaliados foram: o côndilico, o centro do côndilo e o sperry. Estes três pontos se mostraram
fidedignos do ponto de vista estatístico.
COTTRELL e WOLFORD13 introduziram uma nova seqüência cirúrgica para os casos
de cirurgia combinada dos maxilares. A cirurgia é iniciada pela mandíbula e após a mesma
receber fixação interna rígida a maxila será segmentada e fixada, tendo como referência a
mandíbula já operada. Os autores acreditam que a técnica convencional é menos precisa, pois
nos casos de grandes avanços de mandíbula associado a uma maxila segmentada ou com
paredes finas pode ocorrer alteração do posicionamento maxilar durante o bloqueio
maxilomandibular trans-operatório. Assim sendo, se iniciando o procedimento pela mandíbula
se estabelece uma base sólida e confiável para o posicionamento da maxila.
MORI, SUGAHARA e HIRAKI44 acreditam que o posicionamento condilar errado
seja o principal responsável pela perda do resultado cirúrgico ou por desordens
temporomandibulares associadas. Foi idealizado um posicionador condilar produzido com o
auxílio de um arco extra-oral ortodôntico e um a placa de titânio em “T”, assim o
posicionamento condilar correto estaria assegurado.
BAMBER e HARRIS2 avaliaram a importância da espessura da goteira intermediária
em cirurgias combinadas. Os autores estudaram 25 pacientes submetidos a cirurgia
combinada com quantidade variável de impacção maxilar; durante a cirurgia de modelo eram
confeccionadas duas goteiras intermediárias, uma fina, após a rotação da mandíbula e uma
espessa, sem o giro mandibular. No trans-operatório eram feitas linhas verticais na parede
maxilar antes de se realizar a osteotomia Le Fort I; após a osteotomia ambas as goteiras eram
posicionadas e diferença entre as marcações de ambas eram anotadas. Não houve diferença
estatisticamente relevante entre a goteira intermediária fina e espessa quanto ao
posicionamento maxilar trans-operatório.
PROFFIT, TURVEY e PHILLIPS56 realizaram um estudo para avaliar a estabilidade
dos movimentos realizados em cirurgia ortognática. Uma hierarquia foi proposta e descrita em
ordem decrescente de estabilidade, sendo ela: reposição superior de maxila, avanço de
mandíbula, avanço de maxila, reposição superior de maxila associado a avanço de mandíbula,
avanço de maxila associado a recuo de mandíbula, recuo de mandíbula, reposição inferior de
maxila e expansão de maxila.
OMURA, GLICKMAN e SUPER49 idealizaram um método para avaliar a fidelidade
da cirurgia de modelo e do traçado predictivo, que consiste em superpor o cefalograma do
paciente com o dos modelos montados em articulador semi-ajustável. Os autores acreditam
que a chance de imprecisões trans e pós-operatórias diminuiria significativamente.
HIBI, SAWAKI e UEDA29 realizaram estereolitografias de pacientes portadores de
deformidade dentofacial que seriam submetidos a cirurgia combinada dos maxilares. Os
autores simularam a osteotomia maxilar e mandibular planejada, e pré-modelaram as placas a
serem utilizadas. Os cefalogramas finais dos pacientes eram comparados com as radiografias
finais dos modelos operados, tendo sido encontrado diferenças estatísticas significantes.
GERBO et al.26 digitalizaram radiografias pré e pós-operatórias de 35 pacientes
submetidos a cirurgia ortognática. Foram observadas diferenças que variaram em até 1,8 mm
ou 3,1 graus entre as medidas das radiografias, o que não afetou o resultado clínico obtido.
MASUI, HONDA e UJI38 afirmaram que o uso de goteira intermediaria em casos de
grande alteração da dimensão vertical pode levar a uma incidência significativa de erro pela
falha em se estabelecer a relação cêntrica trans-operatória. Os autores indicam o uso do arco
facial trans-operatório para se evitar o posicionamento condilar errado, o que não ocorreria
com o uso da goteira intermediária. O arco facial, obtido no articulador semi-ajustável pós-
cirurgia de modelo, era usado como guia para o posicionamento da maxila; após a mesma
estar fixada rígidamente era inserido um dispositivo que avaliava a inclinação do plano
oclusal comparado-o clinicamente, com o plano horizontal de Frankfurt.
STEFANOVA e STELLA61 afirmaram que o planejamento de mentoplastia em
paciente assimétricos é um desafio ao cirurgião maxilofacial, especialmente quando este
procedimento está associado a cirurgia combinada dos maxilares. Os autores fizeram
considerações geométricas sobre o ato operatório e elaboraram um protocolo de coleta de
dados, cirurgia de modelo, diagnóstico e plano de tratamento. Com isso, acreditam aumentar o
índice de sucesso deste complexo procedimento.
O’MALLEY e MILOSEVIC48 analisaram três tipos de arcos faciais e articuladores
semi-ajustáveis com o objetivo de identificar possíveis falhas de mensuração para casos de
cirurgia ortognática. Os autores concluíram que o arco facial e o articulador do tipo Whipmix
tiveram o melhor resultado com erro na angulação do plano oclusal de até dois graus, se
comparado com o plano horizontal de Frankfurt. Os articuladores Denar e Dentatus diferiram
em cinco e sete graus em relação ao plano de Frankfurt.
STEFANOVA e STELLA62 avaliaram 10 pacientes submetidos a cirurgia combinada
dos maxilares quanto à fidelidade do posicionamento maxilomandibular pós-operatório.
Todos os pacientes era portadores de deformidade dentofacial do tipo classe II de Angle com
mordida aberta anterior e nenhum apresentou discrepância maior do que dois milímetros entre
o planejado e o pós-operatório. Os autores concluíram que a goteira intermediária do tipo
“sanduiche” é fiel para se obter o posicionamento maxilar adequado.
CSASZAR e NIEDERDELLMANN14 afirmaram que a cirurgia ortognática necessita
de um plano de tratamento adequado e de uma técnica cirúrgica precisa. Enfatizam a
importância de programas de computador que simulam os resultados obtidos. Este trabalho
avaliou a fidelidade do simulador 3-D OSS na reprodução do resultado cirúrgico de 18
pacientes classe III de Angle submetidos a cirurgia combinada dos maxilares. O programa se
mostrou estatisticamente preciso pois a posição pós-operatória da maxila foi fiel ao plano de
tratamento.
MEDEIROS et al.41 relataram o caso de uma paciente com mordida aberta anterior
associada à macroglossia verdadeira, salientando a importância do correto diagnóstico e plano
de tratamento. Após dois anos de fonoterapia miofuncional e preparo ortodôntico a paciente
foi submetida a dois procedimentos cirúrgicos. Inicialmente foi realizada a glossectomia e,
após quatro semanas, a paciente foi submetida à cirurgia ortognática, obtendo um bom
resultado estético funcional.
WOLFORD, KARRAS e MEHRA71 concluíram que praticamente todo o crescimento
facial se completa no sexo feminino por volta de 15 anos de idade, e no sexo masculino com
17 ou 18 anos. Alguns tipos de deformidades dentofaciais mandibulares podem ser operadas
com estabilidade antes desta faixa etária, desde que o crescimento entre a maxila e a
mandíbula seja harmônico. Esta característica é mais observada nos pacientes classe II de
Angle do que nos classe III. Assim sendo, o tratamento cirúrgico precoce é mais indicado nos
pacientes classe II.
WOLFORD, KARRAS e MEHRA72 afirmaram que por volta dos 14 anos de idade o
crescimento maxilar transverso já se completou mas o crescimento vertical maxilar continua
até a fase adulta. A osteotomia precoce da maxila inibe o crescimento anterior residual mas
não o crescimento vertical que continua estável e harmônico. Por este motivo, consideram que
o tratamento precoce dos pacientes portadores de deformidade dentofacial maxilar esteja mais
indicado nos pacientes com excesso vertical da maxila, pela estabilidade dos seus resultados.
GATENO, FORREST e CAMP24 realizaram um estudo comparando três diferentes
tipos de arco facial e avaliaram a capacidade destes dispositivos em reproduzir
adequadamente a angulação do plano oclusal do cefalograma. Os tipos estudados foram o
SAM, o Erickson e um novo arco facial desenvolvido pelos autores. O novo dispositivo se
mostrou mais eficaz do que o Erickson e o SAM para reproduzir o plano oclusal maxilar.
JACOBSON e SARVER30 avaliaram, através da digitalização de radiografias pré e
pós-operatórias, a fidelidade do posicionamento maxilar em cirurgia isolada e combinada dos
maxilares. Diferenças estatísticas foram encontradas, especialmente no posicionamento
vertical da região posterior maxilar. As diferenças lineares foram de dois milímetros em 80%
dos casos e de um milímetro em 43% da amostra.
KWON et al.34 realizaram um estudo para analisar o posicionamento maxilar após a
cirurgia de modelo com o obtido após a cirurgia ortognática. Segundo os autores este estudo
avaliou o posicionamento maxilar , tridimensionalmente, com grande fidelidade estatística.
Foram selecionados 12 pacientes submetidos a cirurgia combinada dos maxilares. O
posicionamento da maxila no trans-operatório era obtido com a associação da goteira
intermediária com o arco facial e o método utilizado para comparar a maxila pós-cirurgia de
modelo com a pós-operatória foi o cefalograma tridimensional. A diferença média encontrada
foi de dois milímetros e dois décimos, porém em cerca de 45% dos casos esta diferença
superou os dois milímetros. Os autores concluíram que apesar dos bons resultados estético
funcionais o posicionamento maxilar ainda é uma etapa crítica da cirurgia ortognática.
LU, KO e HUANG35 avaliaram a fidelidade de se prever o perfil de 30 pacientes
submetidos a cirurgia ortognática através do uso de imagens de video trabalhadas no
programa Dolphin. Os autores concluíram que este recurso deve ser utilizado apenas para
comunicação e educação do paciente no pré-operatório, pois não apresenta fidelidade para
prever as alterações em tecido mole do perfil do paciente.
MURRAY, UPTON e ROTTMAN45 compararam o uso de duas ou quatro placas na
estabilidade pós-cirúrgica de osteotomias Le Fort I e observaram que não existiu diferença
estatística na amostra de 32 casos estudados.
WOLFORD, FISCHEL e MEHRA70 estudaram os efeitos da cirurgia combinada dos
maxilares em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular portadores de
deformidade dentofacial. Os 25 pacientes da amostra foram avaliados por 2,2 anos através de
exame clínico e ressonância nuclear magnética regulares. Concluíram que a cirurgia
ortognática, principalmente em avanços de mandíbula, agrava a disfunção pré-existente destes
pacientes justificando a avaliação criteriosa dos mesmos e se necessário a patologia deve ser
tratada rapidamente para se evitar o agravamento do quadro.
GATENO et al.25 avaliaram a precisão dos goteiras cirúrgicas produzidas por
computador em relação as confeccionadas pelo método tradicional. Foi mensurado o espaço
existente entre estas goteiras e o dente dos sete pacientes estudados. Clinicamente não existiu
diferença entre a goteira tradicional e a produzida por computador, sendo a diferença
numérica de apenas 0,2 + 0,2 mm2. Concluíram que a nova goteira pode ser utilizada com
previsibilidade no paciente portador de deformidade dentofacial e sugerem que no futuro este
pode ser o método de escolha de confecção de guias cirúrgicos substituindo o método
tradicional.
THEODOSSY e BAMBER63 realizaram um estudo comparando a precisão da cirurgia
de modelo manual realizada pela técnica de Eastman com a cirurgia de modelo realizada por
um braço robô. A cirurgia de modelo realizada com o auxílio do braço robô demostrou ser
mais precisa nos planos vertical e antero posterior se comparado ao método tradicional, porém
os autores concordam que o seu uso clínico é desnecessário pois a margem de precisão se
restringe a segunda casa decimal. No plano antero-posterior, vertical e transverso a diferença
entre as médias encontradas pelo método tradicional e pelo braço robô foram 0,63 e -0,08; -
0,76 e 0,06; -0,071 e 0,01, respectivamente.
WOLFORD e STEVAO73 descreveram uma técnica para realizar a fratura da
osteotomia Le Fort I sem o uso de qualquer intrumental especifico. Nesta técnica o autor
posiciona uma rugina de freer em cada fossa nasal e o cinzel de septo no septo nasal, após isso
o cirurgião deve segurar estes três instrumentos juntos e aplicar uma força inferior suficiente
para fraturar a maxila. Segundo os autores, esta técnica promove uma distribuição de forças
proporcional propiciando uma segmentação previsível e segura.
PELED et al.50 compararam o movimento do lábio superior e suas modificações após
o avanço de maxila pela técnica Le Fort I utilizando-se o fechamento em V-Y e a sutura
continua simples. A pricipal diferença observada foi que nos pacientes submetidos ao
fechamento em V-Y o lábio superior se alongou em média 1,1 mm e na sutura contínua
simples o mesmo encurtou em média 0,79 mm.
PHILLIPS et al.53 avaliaram a percepção e a satisfação após a cirurgia ortognática
levando-se em consideração três fatores: contato prévio com simuladores visuais de
tratamento, expectativa com o ato operatório e aflições psicológicas prévias. O contato com
simuladores visuais não afetou negativamente a percepção do resultado final e pacientes com
aflições psicológicas prévias e elevada expectativa tiveram uma maior dificuldade de lidar
com os sintomas, a limitação social e a saúde geral no pós-operatório.
ROBIONY et al.58 descreveram o uso de um ultrassom com vibrações piezoelétricas
para realizar osteotomia em segmentações interdentárias. Os autores afirmam que este método
promove um corte preciso e seguro sem risco de osteonecrose por aquecimento ósseo.
TROULIS e KABAN65 utilizaram em 14 pacientes a osteotomia vertical por via
endoscopica através de acesso cutâneo de 1,5 cm no ângulo mandibular. Nove destes
pacientes eram portadores de deformidade dentofacial, três eram portadores de maloclusão
pós trauma e dois apresentavam outras patologias. Todos os pacientes foram submetidos a
fixação interna rígida e apresentaram bons resultados oclusais no pós-operatório, apenas um
paciente teve paralisia transitória do nervo marginal da mandíbula. Concluíram que a
osteotomia vertical com fixação interna rígida por via endoscópia é um procedimento
previsível para a correção de várias deformidades mandibulares.
ELLIS17 classifica como um dos erros mais comuns em cirurgia combinada a
montagem errada dos modelos no articulador semi-ajustável. O autor afirma que a montagem
imprecisa dos modelos leva ao posicionamento errado da maxila e da mandíbula
comprometendo o resultado estético final.
SONCUL e BAMBER60 avaliaram as mudanças no perfil de tecido moles de pacientes
portadores de Classe III esquelética submetidos a cirurgia ortognática através do uso de um
escâner óptico de superfície. Concluíram que as alterações em tecido mole são dependentes de
vários fatores e por isso são pouco previsíveis.
KOH e CHEW33 realizaram um estudo para avaliar a fidelidade do programa de
computador CASSOS em prever as modificações do perfil de tecido mole de chineses Classe
III submetidos a cirurgia combinada dos maxilares. Foram selecionados 32 pacientes e em
metade dos casos foram observados diferenças estatisticamente significantes onde P < 0,05.
As diferencas mais observadas foram nos lábios superior e inferior, pois o programa tende a
subestimar a posição vertical destas estruturas, além de superestimar a posição horizontal do
lábio inferior.
CILLO e STELLA11 preconizam o uso de um osteótomo diretamente no processo
alveolar quando se realiza segmentações interdentárias em osteotomias Le Fort I. O objetivo
desta técnica é preservar a saúde periodontal dos elementos vizinhos a área da osteotomia.
GOSSETT et al.27 compararam o uso do traçado predictivo com o programa Dolphin
quanto a fidelidade de se prever o resultado final nos pacientes submetidos a cirurgia
ortognática. Concluíram que ambos os métodos são fidedignos para se avaliar o resultado
final com precisão.
NKENKE et al.47 avaliaram a redução da hemoglobina e a freqüência de transfusões
sangüíneas durante cirurgia combinada dos maxilares. Concluíram que existe uma mínima
redução no valor da hemoglobina durante a cirurgia e a necessidade de transfusões trans-
operatórias são raras. Assim sendo, os autores não realizam autotransfusão nestes pacientes e
caso exista a necessidade de transfusão trans-operatória eles indicam o uso de sangue
homólogo, que é seguro e raramente se faz necessário.
YOON, REBELLATO e KELLER74 avaliaram o uso em osteotomias Le Fort I de
placas e/ou fio de aço fixados apenas na região anterior da maxila sem qualquer método de
fixação adicional no processo zigomático. Foram avaliados 60 pacientes submetidos a
osteotomia Le Fort I para reposição superior associada a avanço ou recuo da maxila. Em 22
pacientes foi realizado avanço de mandíbula concomitante. Na amostra estudada apenas 12
indivíduos foram monitorados através de radiografias cefalométricas em perfil, destes 11
receberam placas e um fio de aço no pilar canino. Os autores sugerem que a fixação apenas na
região anterior da maxila promove uma boa estabilidade pós-operatória.
PETERSON, HAUG e VAN SICKELS52 compararam quatro métodos de fixação da
osteotomia sagital dos ramos mandibulares através de estudo “in vitro”, são eles: três
parafusos bicorticais dispostos em “L” invertido, placa reta quatro furos com parafusos
monocorticais, placa curva seis furos com parafusos monocorticais e placa 4 furos ajustável
associada a parafusos monocorticais. Concluíram que em parâmetros funcionais apenas o uso
de parafusos bicorticais dispostos em “L” invertido possibilitam carga plena tanto em molar
quanto em incisivo.
UEKI et al.67 avaliaram alterações no longo eixo condilar e na estabilidade pós-
cirúrgica de pacientes Classe III submetidos a recuo mandibular pelas técnicas sagital e
vertical dos ramos mandibulares. Os autores observaram alterações significativas entre estas
duas técnicas pricipalmente na duração do período de mudanças da posição do segmento
proximal, mas afirmaram que a estabilidade oclusal e esquelética pode ser obtida por ambos
os métodos.
3. PROPOSIÇÃO
Os objetivos deste trabalho são:
1) Avaliar a fidelidade entre o posicionamento maxilar planejado e o resultado
final nos pacientes submetidos a cirurgia combinada no HUPE/UERJ.
2) Determinar a variação encontrada entre o plano de tratamento e o resultado
final nos planos vertical, transverso e antero-posterior.
3) Avaliar se a cirurgia de modelo com o uso da plataforma de Erickson é um
método fidedigno no planejamento das cirurgias combinadas.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados de maneira consecutiva dezesseis pacientes submetidos a cirurgia
combinada dos maxilares, associada ou não, à osteotomia basilar do mento. Os pacientes
foram operados durante o período de maio a dezembro de 2004 no Hospital Universitário
Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. O Comitê de Ética em Pesquisa
desta unidade avaliou a metodologia empregada e autorizou a realização do estudo, vide
anexo. Os pacientes recebiam um formulário de consentimento livre e esclarecido
previamente aprovado pelo mesmo comitê, vide apêndice 1.
Os pacientes tinham idade entre 17 e 30 anos, com média de 20 anos e oito meses.
Nove indivíduos eram do sexo masculino e sete do sexo feminino, sendo todos portadores de
deformidade dentofacial que requeriam movimentação maxilar e apresentavam os dentes 11,
13, 16, 23 e 26 íntegros e em função satisfatória.
Os pacientes foram avaliados e o plano de tratamento estabelecido de acordo com
critérios consagrados na literatura21,42,56,71,72. Foram confeccionados um modelo da arcada
superior e dois modelos da arcada inferior, os quais foram montados em articulador semi-
ajustável37*. A montagem foi conferida com base na metodologia de Ellis19. Todos os
pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico pré e pós-operatório, e operados sob
anestesia geral pela equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial do HUPE/UERJ.
Foi realizada a cirurgia planejada nos modelos previamente montados15,22para a
correção da deformidade dentoesquelética, e visando a confecção de guias cirúrgicos. As
medidas maxilares iniciais e pós-cirurgia dos modelos foram obtidas com o auxílio da
plataforma de Erickson**. Estas medidas pós-cirurgia de modelo, realizadas por apenas um
examinador, foram utilizadas para fins de comparação e anotadas na tabela 1.
______________________________
* Whipmix - Bio-art ** Great Lakes Orthodonthic Ltda
Tabela 1) Modelo da tabela utilizada durante a cirurgia de modelo
A) Medidas verticais dos incisivos centrais, caninos e primeiros molares da arcada
maxilar.
DENTES INICIAIS PÓS-CIRURGIA DE
MODELO
16
13
11
23
26
B) Medidas transversas dos incisivos centrais e primeiros molares da arcada maxilar.
DENTES INICIAIS PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
16
11
26
C) Medidas antero-posteriores dos incisivos centrais e caninos da arcada maxilar.
DENTES INICIAIS PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
13
11
23
Foram realizadas radiografias panorâmica dos maxilares, cefalométrica em perfil e
cefalométrica em P.A., esta última somente nos pacientes portadores de assimetria
As técnicas cirúrgicas utilizadas foram a osteotomia do tipo Le Fort I na maxila3,4 e as
Osteotomias Vertical ou Sagital na mandíbula5,10,20,28,64. A maxila foi fixada com quatro
placas, ou duas placas e duas suspensões, todas aplicadas na região de pilar canino e da crista
zigomático-maxilar bilateralmente. Quando foi utilizada suspensão, a mesma foi aplicada na
crista zigomático-maxilar. As osteotomias sagitais foram fixadas com placas e parafusos
monocorticais, ou com parafusos bicorticais. Os segmentos das osteotomias verticais não
foram fixados, permanecendo o paciente sob bloqueio maxilomandibular rígido por duas ou
quatro semanas, seguidas de mais quatro semanas com elásticos ortodônticos intermaxilares.
Após o ato operatório foram realizadas novas radiografias para controle da intervenção
realizada.
Cerca de dois meses após as cirurgias foi obtido novo modelo maxilar, o qual foi
montado em articulador semi-ajustável, sendo esta montagem feita com base no plano
horizontal de Frankfurt à semelhança do que foi feito com o modelo pré-cirurgico19. A nova
posição da maxila foi mensurada na plataforma de Erickson e anotada na tabela 2. Este
procedimento foi realizado pelo mesmo examinador que realizou a primeira montagem.
Os dados referentes ao posicionamento maxilar nas posições vertical, transversa e
antero-posterior foram analisados utilizando-se:
a) Gráficos
b) Médias aritiméticas, desvios padrões e medianas
c) Teste t pareado para comparação das médias aritméticas, nos momentos pós-
cirurgia de modelo e final, segundo o tipo de dente, nas posições vertical e antero-posterior.
d) Teste não paramétrico de Wilcoxon para comparação dos valores nos momentos
pós-cirurgia de modelo e final, segundo o tipo de dente, na posição transversa. Foi utilizado
teste não paramétrico nesta posição devido a grande variação existente nos valores
encontrados. Adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade (P<0,05) e os
resultados encontrados constam nas tabelas 3, 4, 5 e 6 e nos gráficos 1, 2 e 3.
Tabela 2) Modelo da tabela utilizada dois meses após o ato operatório
A) Medidas verticais dos incisivos centrais, caninos e primeiros molares da arcada
maxilar no pós-operatório.
DENTES FINAL
16
13
11
23
26
B) Medidas transversas dos incisivos centrais e primeiros molares da arcada maxilar
no pós-operatório.
DENTES FINAL
16
11
26
C) Medidas antero-posteriores dos incisivos centrais e caninos da arcada maxilar no
pós-operatório.
DENTES FINAL
13
11
23
5. RESULTADOS
Os dados relacionados com os dezesseis pacientes do estudo foram devidamente
anotados, vide apêndice 2, e analisados estatisticamente. Em dez indivíduos a maxila foi
avançada, em oito houve intrusão, em um a maxila foi retraída e em cinco houve
rebaixamento da mesma. Os resultados encontrados são descritos nas tabelas 3, 4, 5 e 6 e nos
gráficos 1, 2 e 3.
Tabela 3) Médias aritméticas, desvios padrões e medianas dos dois momentos, teste t
pareado e teste não paramétrico de Wilcoxon e sua significância.
POSIÇÃO TIPO
DE
DENTE
X/s ou Me
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
X/s ou Me
FINAL
T PAREADO
WILCOXON
P
VERTICAL
16
13
11
23
26
84,76/4,88
89,48/4,77
90,54/5,04
89,01/5,09
84,43/4,54
85,05/4,15
90,01/4,63
91,43/5,00
89,85/4,78
85,25/3,18
T= - 0,84
T= - 1,82
T= - 2,66
T= - 2,49
T= - 1,85
P=0,409 n.s.
P=0,087 n.s.
P=0,017 **
P=0,024 *
P=0,082 n.s.
TRANSVERSO 16
11
26
41,97
39,73
41,56
41,60
40,76
42,59
W=60
W=67
W=48
P=0,679 n.s.
P=0,938 n.s.
P=0,301 n.s.
ANTERO-
POSTERIOR
13
11
23
61,57/6,85
70,46/6,37
61,69/7,43
61,61/6,20
70,59/5,38
61,94/6,60
T= - 0,07
T= - 0,30
T= - 0,52
P=0,944 n.s.
P=0,763 n.s.
P=0,606 n.s.
Legenda: X: média aritmética; s: desvio padrão e Me: mediana
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Tabela 4) Diferença entre pós cirurgia de modelo e final no eixo vertical.
PACIENTE 16 13 11 23 26
1 0.04 1.75 2.52 2.79 1.28
2 0.71 -0.57 -1.06 0.14 1.19
3 0.12 -0.09 -0.05 -0.53 -0.78
4 -0.01 1.49 1.65 1.26 0.17
5 -0.61 0.57 1.20 0.86 -0.58
6 -1.94 -1.41 -1.10 -0.47 -0.44
7 -0.40 -1.43 -1.50 -1.49 -0.01
8 1.18 0.98 1.40 2.88 3.51
9 2.03 0.34 1.06 2.05 4.48
10 1.82 2.24 2.71 1.22 1.89
11 -1.90 -0.22 1.38 0.40 0.29
12 2.08 2.09 2.02 2.37 2.22
13 -0.41 0.07 -0.52 -0.20 -0.29
14 2.29 1.62 2.04 2.06 2.71
15 -1.07 -0.23 0.73 -0.88 -1.95
16 0.64 1.31 1.82 1.02 -0.64
Média Aritmética 0.29 0.53 0.89 0.84 0.82
Desvio Padrão 1.35 1.16 1.34 1.35 1.75
Minimo -1.94 -1.43 -1.50 -1.49 -1.95
Máximo 2.29 2.24 2.71 2.88 4.48
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Tabela 5) Diferença entre pós cirurgia de modelo e final no eixo transverso.
PACIENTE 16 11 26
APOIO
1 0.19 0.42 0.91 Esquerdo
2 0.55 -0.04 0.52 Direito
3 -0.12 -0.62 0.18 Esquerdo
4 -2.45 -1.16 -1.81 Esquerdo
5 -1.66 -0.62 -1.50 Direito
6 1.43 2.17 2.08 Direito
7 -1.43 -2.57 -1.09 Esquerdo
8 -0.10 0.06 -0.64 Direito
9 0.33 1.19 -1.16 Direito
10 -1.07 -0.73 -0.80 Direito
11 -1.36 -1.19 -2.40 Esquerdo
12 1.60 1.31 1.55 Esquerdo
13 -0.05 -0.35 -2.50 Esquerdo
14 0.92 1.11 1.12 Esquerdo
15 -0.21 0.63 -0.82 Direito
16 0.34 -0.20 0.19 Direito
Mediana -0.08 -0.12 -0.72
Minimo -2.45 -2.57 -2.50
Máximo 1.60 2.17 2.08
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Tabela 6) Diferença entre pós cirurgia de modelo e final no eixo antero posterior.
PACIENTE 13 11 23
1 -4.35 -2.57 -1.45
2 -0.25 -0.19 -0.01
3 2.41 1.45 2.81
4 -3.36 -2.93 -3.19
5 -2.26 -1.97 -2.13
6 -0.23 -0.01 -0.48
7 1.24 1.70 1.41
8 0.43 1.25 -0.33
9 3.03 1.18 1.69
10 0 -0.11 0.93
11 3.09 2.35 3.28
12 1.04 2.13 2.06
13 -1.10 -1.25 -2.18
14 0.43 0.69 0.75
15 -1.46 -1.40 -1.10
16 1.95 1.78 1.98
Média Aritmética 0.04 0.13 0.25
Desvio Padrão 2.16 1.71 1.92
Minimo -4.35 -2.93 -3.19
Máximo 3.09 2.35 3.28
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Gráfico 1) Médias aritméticas, nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na
posição vertical.
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
80
85
90
95
16 13 11 23 26
MO
TIPO DE DENTE (P=0.409) (P=0.087) (P=0.017) (P=0.024) (P=0.082)
Gráfico 2) Valores medianos nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na posição
transversa.
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Gráfico 3) Médias aritméticas, nos momentos pós-cirurgia de modelo e final na
posição antero-posterior.
Fonte: Pacientes do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
35 40 45
16 11 26 M
TIPO DE DENTE (P=0.944) (P=0.763) (P=0.606)
(P=0.679) (P=0.938) (P=0.301)
A análise estatística demonstrou que as médias aritméticas nos dois momentos quando
comparadas, segundo tipo de dente nas posições vertical e antero-posterior, apresentaram
valores do teste t pareado estatisticamente não significativos, exceto na vertical dos dentes 11
e 23. Na posição transversa, através de teste não paramétrico, pode-se verificar que também
não existe diferença estatisticamente significativa entre estes dois momentos. A diferença
entre a média aritmética ou mediana dos dois momentos estudados em cada dente nos três
planos nunca não ultrapassou 0,89 milímetros. Foi observada fidelidade estatística entre o
plano de tratamento proposto e o resultado final obtido, exceto na vertical dos dentes 11 e 23,
como mostram as tabelas 3, 4, 5 e 6 e gráficos 1, 2 e 3.
6. DISCUSSÃO
O posicionamento maxilar correto é imprescindível para se obter o resultado final
desejado. Com a maxila corretamente posicionada, a mandíbula e o mento serão adaptados à
posição planejada e, conseqüentemente, o paciente terá um resultado estético satisfatório.
As bases científicas para a cirurgia maxilar foram estabelecidas em 1975 por Bell,
Fonseca, Kennedy e Levy4. Após este trabalho, a osteotomia do tipo Le Fort I entrou na rotina
do cirurgião maxilofacial possibilitando a completa reabilitação morfofuncional do paciente
portador de deformidade dentofacial. Os autores estudaram como ocorria a revascularização
da maxila após a osteotomia, estabelecendo assim princípios biológicos para o uso da técnica.
Com isso, a cirurgia combinada dos maxilares se difundiu e produziu dois importantes
questionamentos: 1) Como posicionar tridimensionalmente a maxila se o parâmetro oclusal
iria se alterar com a osteotomia de mandíbula? e 2) Como tornar este posicionamento maxilar
o mais previsível possível?
Estas preocupações são freqüentes na literatura mundial e vários métodos foram
descritos2,3,8,9,12,13,15,18,19,24,30,31,34,38,46,48,49,51,54,55,59,62,66,69. As referências internas nas paredes
maxilares foram inicialmente utilizadas e o posicionamento maxilar era obtido através de
mensurações realizadas no trans-operatório69, aumentando o tempo cirúrgico e diminuindo a
precisão obtida. Referências externas são muito utilizadas, principalmente para se atestar o
posicionamento vertical do incisivo superior, sendo um parâmetro confiável da posição
maxilar obtida sem alongar o tempo operatório12,31. Compartilham desta filosofia Van Sickels,
Larsen e Triplett69 que estudaram a fidelidade do posicionamento maxilar comparando o uso
de referências internas e externas. Estes autores concluíram que quando usadas referências
internas a média de erro era de 2,5 milímetros e, se usadas as externas, de apenas 0,7
milímetros, possibilitando um posicionamento fiel do incisivo central superior.
Ellis15 avaliou a técnica convencional de cirurgia de modelo que se utilizava de apenas
um guia cirúrgico oclusal e a posição maxilar era obtida com a associação de referências
internas e externas. O autor encontrou resultados discrepantes entre o planejado e o obtido, o
que demonstrou a imprecisão da técnica. A introdução da plataforma de Erickson para
posicionar a maxila durante a cirurgia de modelo trouxe precisão à mesma15,22. O uso de
goteira intermediária como guia da posição maxilar no trans-operatório, por outro lado,
diminuiu o tempo cirúrgico. Assim sendo, a cirurgia de modelo realizada para cirurgia
combinada tornou-se tecnicamente mais fácil, rápida e previsível. O uso de computador para a
confecção das goteiras cirúrgicas25 ou de um braço robô na cirurgia de modelo63 vem sendo
indicado na literatura mas sem resultados clínicos superiores ao método utilizado por Ellis15.
Esta técnica é criticada por Cottrell e Wolford13 que iniciam a cirurgia combinada dos
maxilares pela cirurgia mandibular e não utilizam a plataforma de Erickson. Estes autores
creditam a esta técnica um tempo laboratorial elevado e menor estabilidade em grandes
avanços do arco superior, maxilas segmentadas ou com paredes ósseas finas. Cottrell e
Wolford13 utilizam linhas verticais e horizontais nos modelos de trabalho para posicionar
corretamente a mandíbula, contudo Ellis15 demostrou graficamente que é impreciso utilizar a
base dos modelos como referência para o movimento a nível oclusal. Ellis15 indica o uso da
plataforma digital que atesta tridimensionalmente o posicionamento dentário utilizando
referências externas, sendo este um método estatísticamente confiável. O tempo utilizado para
se posicionar a maxila na plataforma de Erickson varia de uma hora a até duas horas,
dependendo da complexidade do caso e da experiência individual. O tempo gasto durante a
fase laboratorial diminui o tempo operatório40, e em nenhum dos casos deste trabalho houve
redução da estabilidade pós-operatória por problemas de adaptação da fixação interna rígida
durante a cirurgia, mesmo em casos de grandes avanços, segmentações e paredes ósseas
maxilares finas. A cirurgia combinada dos maxilares é iniciada por Cottrell e Wolford13 pela
mandíbula, entretanto vários outros autores iniciam este procedimento pela
maxila1,2,3,15,18,22,30,31,34,38,39,42,46,54,55,59,62,66,69. Em concordância com a maioria da literatura
mundial iniciamos a cirurgia proposta pela osteotomia maxilar, assim a mandíbula não
operada serviu como guia do posicionamento maxilar final.
Alguns outros fatores estão relacionados com possíveis erros no posicionamento
maxilar como: o posicionamento condilar errado16,32, a remoção insuficiente de interferências
ósseas32, a técnica cirúrgica inadequada32, dentre outras. Portanto, mesmo com uma correta
cirurgia de modelo, a fidelidade entre planejamento e resultado final pode não ser obtida,
comprometendo assim a estética facial do paciente. Alguns autores indicam técnicas
cirúrgicas específicas visando aumentar a estabilidade ou diminuir a incidência de
complicações trans e pós-operatórias, o que poderia afetar o resultado final
planejado11,41,52,58,65,68,73.
O posicionamento condilar durante a cirurgia é considerado uma etapa fundamental
para o sucesso clínico da mesma16,44. O posicionamento da maxila antes da segmentação da
mandíbula é critico e difícil de ser obtido16. Nos pacientes desta amostra foi realizada pressão
na região da sínfise e dos ângulos mandibulares permitindo a correta rotação do bloco maxila
segmentada/mandíbula não operada, permanecendo os côndilos situados nas cavidades
glenóides. Com o posicionamento manual descrito, a goteira intermediária, produzida na
cirurgia de modelo leva a maxila para a posição correta, e qualquer interferência constatada
no trans-operatório deve ser removida permitindo a rotação passiva do bloco supracitado.
Após o posicionamento correto da maxila, esta deve ser fixada para se evitar o
aparecimento de complicações como a pseudoartrose e a perda de resultado precoce. Os
recursos disponíveis são basicamente três: suspensões, quatro placas ou duas placas anteriores
associadas a duas suspensões posteriores. A literatura mundial aponta estes dois últimos
métodos como os mais estáveis21,36,42. O uso de quatro placas, ou de duas placas e duas
suspensões, parecem produzir resultados clínicos semelhantes. Assim sendo, o uso de quatro
placas seria imprescindível apenas em casos com grande instabilidade, como reposição
inferior ou grandes avanços maxilares. Esta opinião é compartilhada por Medeiros e
Medeiros42, salientando que o uso da técnica de osteotomia Le Fort I em degrau possibilita a
ancoragem das placas posteriores em um osso de melhor qualidade, mais compacto. A técnica
Le Fort I em degrau permite ainda a fácil adaptação de enxertos em grandes avanços o que
aumenta a estabilidade final6. Marcantonio, Gabrielli e Coleta36 afirmam que a reposição
inferior de maxila é um dos procedimentos mais instáveis em cirurgia ortognática, sendo
necessário o uso de quatro placas e algum material de interposição entre os fragmentos.
Trabalhos recentes45,74 utilizam apenas duas placas na região anterior da maxila para fixação
da osteotomia maxilar, porém existe a necessidade de mais estudos longitudinais para se
formar um consenso quanto a estabilidade deste método de fixação.
Na literatura mundial existem vários trabalhos comparando o plano de tratamento
proposto e o resultado final obtido9,14,23,26,27,29,30,33,34,35,39,49,54,60,62, demonstrando assim a
preocupação dos autores em se obter fidelidade absoluta. Vários métodos são utilizados para
este fim, dentre eles: a cefalometria9,23,27,29,30,39,49,54,62, os programas de computador14,26,33,35, o
escâner óptico60 e o cefalograma tridimensional34. Os métodos utilizados podem gerar
discrepâncias de resultado de acordo com o indivíduo que faz o registro, ou seja, um mesmo
paciente pode gerar dois resultados distintos se aferidos por dois diferentes examinadores. Por
este motivo foi utilizado como método comparativo medidas lineares aferidas em plataforma
de Erickson de alta precisão e realizadas por um mesmo examinador, eliminando uma
possível variável de erro durante a aferição.
Utilizando a plataforma como método comparativo, a montagem do articulador semi-
ajustável deve ser ideal, pois qualquer alteração no plano oclusal maxilar acarretaria em
conseqüências desastrosas tanto para a cirurgia quanto para o resultado final7,17,24,55.
Utilizando como exemplo uma reposição superior de maxila de seis milímetros em um
articulador corretamente montado não levaria a qualquer avanço de maxila, diferente do
mesmo plano oclusal montado mais agudo. Neste caso, após a reposição superior ocorreria
um pequeno avanço maxilar que em alguns pacientes poderia ser ruim do ponto de vista
estético. Isto ocorreria pela confecção da goteira intermediária ter sido realizada numa posição
maxilar falsa transportando uma situação errada para o trans-operatório. O trabalho de Ellis,
Tharanon e Gambrell19 descreveu uma maneira de se aferir a posição da maxila através da
comparação do plano oclusal do modelo com o plano oclusal do cefalograma. Assim, para
considerarmos correta a montagem é necessário que o ângulo entre o plano oclusal do
cefalograma e Frankfurt coincida com o ângulo formado com o braço superior do articulador
e o plano oclusal do modelo. Se a montagem estiver errada novo arco facial deve ser realizado
até que ambos os planos se encontrem coincidentes. Após esta aferição pode-se iniciar a
cirurgia de modelo com a certeza da correta posição pré-operatória da maxila no articulador
semi-ajustável.
As cirurgias combinadas dos maxilares devem ser montadas em articulador semi-
ajustável, pois é o tipo que melhor transporta a situação do paciente para a cirurgia de modelo.
Existem alguns articuladores semi-ajustáveis: o Hanau, o Dentatus, o Denar e o Whipmix.
O’Malley e Milosevic48 avaliaram estes tipos de articuladores, exceto o Hanau, e observaram
que o mais fiel é o Whipmix demonstrando diferença de apenas dois graus entre o plano
oclusal transferido ao modelo e o plano oclusal do paciente. O Denar obteve diferença de
cinco graus e o Dentatus de sete graus. O articulador escolhido para a montagem dos modelos
foi o Whipmix da Bio-art por demonstrar bons resultados com a maior facilidade de manuseio
pelo operador.
Os pacientes estudados foram submetidos a dois diferentes tipos de osteotomias dos
ramos mandibulares, a sagital e a vertical. Estas técnicas diferem muito durante o período
pós-operatório67 e podem apresentar complicações distintas43,70. Na osteotomia sagital o
paciente não é submetido a bloqueio maxilo-mandibular rígido como na osteotomia vertical,
em que o paciente permanece duas a quatro semanas com os maxilares imobilizados. Assim
sendo, o período para montagem pós-operatória deste trabalho foi de dois meses pois, após
este período, os pacientes dos dois grupos já haviam restabelecido boa abertura bucal e função
mastigatória. Com isso, a nova moldagem maxilar foi mais facilmente obtida e o arco-facial
pôde ser aferido com um maior conforto ao paciente.
O posicionamento vertical dos dentes maxilares (Tabela 3, Tabela 4 e Gráfico 1) se
manteve dentro do planejado no pré-operatório, já que a diferença entre os valores nos dois
momentos variou de -1,95 a +4,48 e P foi superior a 0,05 na maioria da amostra, utilizando-se
teste t pareado. As exceções foram os elementos 11 e 23 onde P obteve valores de 0,017 e
0,024 respectivamente. Estes achados estão em concordância com os de Van Sickels, Larsen e
Triplett69 e Bryan e Hunt9, que também encontraram fidelidade entre plano de tratamento e
resultado final. Em contrapartida, Polido, Ellis e Sinn54, Van Sickels, Larsen e Triplett69,
MacCance, Moss e James39 encontraram diferenças estatisticamente significantes entre estes
dois momentos, o que pode ser creditado ao uso de referências internas para se avaliar o
posicionamento maxilar no trans-operatório, um método estatisticamente pouco confiável54,69.
Neste trabalho foram utilizadas referências externas para se atestar o posicionamento vertical
do incisivo superior conjuntamente ao uso de goteira intermediária, fato este indicado por
vários autores da literatura mundial12,31,69. O paciente do caso 10 ,L.F., obteve a maior
diferença entre planejado e pós-operatório, em relação ao elemento 11, apesar do bom
resultado clínico obtido. Este resultado estético foi satisfatório pois a exposição de incisivo no
pré-operatório era de zero milímetros e o planejamento seria terminar o paciente com dois
milímetros de exposição, mas após dois meses de pós-operatório a borda incisal do incisivo
superior se manteve a quatro milímetros do vermelhão do lábio superior. Este erro de quase
três milímetros poderia ser a causa de um resultado estético insatisfatório se o planejamento
fosse deixar o paciente com quatro milímetros no pós-operatório, pois a exposição de incisivo
ao final do tratamento iria para cerca de sete mílimetros. Neste paciente o fechamento da
ferida cirúrgica foi realizado com a técnica em V-Y, este método não tende a encurtar o lábio
superior como o fechamento tradicional50 o que inconscientemente também auxiliou na
exposição de incisivo satisfatória no pós-cirúrgico. Analisando a posição vertical da tabela 3,
pode-se observar que os elementos 13, 16 e 26 tiveram um P valor superior a 0,05. Entretanto
os dentes 13 e 26 obtiveram valores bem próximos a 0,05 que se somados aos elementos 11 e
23 comprovam a evidência clínica que a tendência ao erro em cirurgia combinada dos
maxilares ocorrer mais no plano vertical do que no transverso e antero-posterior do paciente.
Isto ocorre pois nestes dois últimos planos a goteira intermediária é um auxiliar confiável no
posicionamento maxilar final.
O posicionamento transverso dos dentes maxilares (Tabela 3, Tabela 5 e Gráfico 2) se
manteve dentro do planejado no pré-operatório, já que a diferença entre os valores nos dois
momentos variou de -2,57 a +2,17 e P nunca inferior a 0,05, utilizando-se teste não
paramétrico de Wilcoxon. Os métodos utilizados por vários autores foram a
cefalometria9,23,27,29,30,39,49,54,62, os programas de computador14,26,33,35 e o escâner óptico60 o que
possibilita apenas a mensuração de valores em dois planos: vertical e antero-posterior. A
avaliação da fidelidade do posicionamento transverso maxilar foi realizada por um autor na
literatura mundial34que encontrou diferenças entre o planejamento e resultado final maiores
do que dois milímetros em 45% dos casos. O método utilizado neste trabalho, articulador
semi-ajustável, permitiu a mensuração transversa da maxila e a comparação de valores nos
dois momentos. Os valores encontrados nos dois momentos se comparados entre pacientes
diferem muito, pois cada examinador tem preferência de utilizar um tipo de apoio para a base
da plataforma de Erickson, direito ou esquerdo. Se utilizarmos o apoio esquerdo o dente 26
ficará mais próximo da base de granito e o 16 mais afastado e o oposto é observado se
usarmos o apoio direito. Assim sendo, para a análise estatistica não foram utilizadas médias
aritméticas e teste t pareado, e sim medianas e teste não paramétrico de Wilcoxon.
O posicionamento ântero-posterior dos dentes maxilares (Tabela 3, Tabela 6 e Gráfico
3) se manteve dentro do planejado no pré-operatório, já que a diferença entre os valores nos
dois momentos variaram entre -4,35 a +3,28 e P nunca inferior a 0,05, utilizando-se teste t
pareado. Resultados semelhantes foram encontrados por Polido, Ellis e Sinn54 e por Van
Sickels, Larsen e Triplett69, cujos estudos mostraram diferenças de 1,77 mm e 1,10 mm em
incisivos superiores, respectivamente. Contudo Kwon, Mori, Minani e Lee34 detectaram
diferenças maiores do que dois milímetros em 45% dos casos estudados, na avaliação
tridimensional da posição maxilar. As variações encontradas no sentido antero-posterior
foram as maiores obtidas neste trabalho. Este fato é evidenciado na análise do desvio padrão
(Tabela 3), e pode ser creditado ao uso de elásticos ortodônticos no pós-operátorio na
tentativa de se obter a melhor oclusão possível após a remoção da goteira oclusal.
Os pacientes da amostra se encontraram satisfeitos com o resultado final obtido o que
colaborou com a recuperação pós-operatória e o rápido retorno dos mesmos as suas atividades
sociais53. O posicionamento maxilar estudado mostrou fidelidade entre planejamento pré-
operatório e resultado final, comprovando assim que os erros somados desde a montagem no
articulador até o ato operatório foram insignificantes do ponto de vista clínico, pois a
diferença entre a média aritmética ou mediana dos dois momentos estudados em cada dente
nos três planos não ultrapassou 0,89 milímetros.
7. CONCLUSÕES
1) Houve fidelidade estatística entre os dois momentos estudados nos planos
transverso e antero-posterior da maxila com P > 0,05. Foi observada variação estatisticamente
significante entre o planejado e o final na vertical dos dentes 11 e 23 onde P < 0,05; nos
demais dentes do plano vertical existiu fidelidade com P > 0,05.
2) A variação encontrada entre os dois momentos dos planos vertical, antero-posterior
e transverso da maxila foram: -1,95 a +4,48; -4,35 a +3,28 e -2,57 a +2,17 milímetros,
respectivamente. A diferença entre a média aritmética ou mediana dos dois momentos
estudados em cada dente nos três planos não ultrapassou 0,89 milímetros.
3) A cirurgia de modelo realizada utilizando-se a plataforma de Erickson mostrou-se
um método fidedigno no planejamento das osteotomias combinadas maxilomandibulares.
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70. WOLFORD, L.M.; FISCHEL, O.R.; MEHRA, P. Changes in temporomandibular
joint dysfunction after orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., v.61, n. 6, p. 655-660, 2003.
71. WOLFORD, L.M.; KARRAS, S.C.; MEHRA, P. Considerations for orthognathic
surgery during growth, Part I: Mandibular deformities. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.119, n.2, p.95-101, 2001.
72. WOLFORD, L.M.; KARRAS, S.C.; MEHRA, P. Considerations for orthognathic
surgery during growth, Part II: Maxillary deformities. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.119, n.2, p.102-105, 2001.
73. WOLFORD, L.M.; STEVAO, E.L.L. A modified leverage technique to simplify
the Le Fort I downfracture. J. Oral Maxillofac. Surg., v.62, n.1, p.112-114, 2004. 74. YOON, H.J.; REBELLATO, J.; KELLER, E.E. Stability of the Le Fort I
osteotomy with anterior internal fixation alone: a case series. J. Oral Maxillofac. Surg., v.63, n. 5, p.629-634, 2005.
ANEXO – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
APÊNDICE 1 – Formulário de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado responsável, Venho por meio deste documento informar que este é um trabalho de pesquisa para conclusão do Curso de Mestrado na Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro que tem como objetivo avaliar a fidelidade do posicionamento maxilar em cirurgia ortognática nos pacientes do HUPE/UERJ. O referido trabalho envolve a realização da cirurgia ortognática da qual você necessita para correção de problemas funcionais ou estéticos. Após dois meses da cirurgia serão obtidos novos modelos odontológicos que serão montados em articulador, esta etapa não faz parte do tratamento usual sendo uma etapa a mais com o objetivo de conclusão deste trabalho. Os riscos relacionados ao procedimento são inerentes a qualquer cirurgia ortognática da qual você optou no início do tratamento ortodôntico. Estes riscos já foram discutidos com você no inicio do tratamento e são eles: dormência nos tecidos periorais, injúrias dentárias, infecção, hematoma, sangramento, fratura errada, reabsorção óssea, malocusão, falha de consolidação, assimetria facial, perda de fragmento ósseo e ainda, insucesso no tratamento proposto. A sua participação neste estudo é voluntária e sua recusa não implicará em prejuízo algum. Caso aceite e durante o tratamento solicite a sua exclusão, a mesma será feita sem penalização. Toda informação poderá ser obtida por você sempre que existir necessidade e todos os dados anotados serão sigilosos, sendo manuseados pelos responsáveis pelo estudo e arquivados por um período de 7 anos.
Atenciosamente,
Dr. Rafael Seabra Louro Mestrando em Odontologia
Tel.: (21) 2621-6817/(21) 9635-4442
Eu,_________________________________________________ li todas as informações acima e concordo com o que foi exposto. Assim autorizo a minha participação nesta pesquisa.
Assinatura do paciente ou responsável legal
APÊNDICE 2 – Tabelas Individuais dos Pacientes
Caso 1) Tabela com os valores pré-operatório,pós cirurgia de modelo e final do paciente
M.O.N.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 90,40 87,36 87,40
13 92,83 93,58 95,33
11 92,91 94,98 97,50
23 92,76 93,34 96,13
26 89,67 85,15 86,43
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 69,30 70,19 70,38
11 42,86 43,53 43,95
26 11,30 11,30 12,21
C) Antero-posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
13 63,76 67,58 63,23
11 71,18 74,57 72,00
23 63,59 66,64 65,19
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 2) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
R.L.S.C.A.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 81,36 76,59 77,30
13 88,51 83,92 83,35
11 90,87 86,29 85,23
23 89,48 84,40 84,54
26 85,40 80,32 81,51
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 16,32 16,32 16,87
11 39,03 39,08 39,04
26 62,62 62,76 63,28
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
13 50,49 50,74 50,49
11 60,24 60,75 60,56
23 49,68 49,92 49,91
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 3) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
F.C.G.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 85,81 85,73 85,85
13 89,61 89,66 89,57
11 90,12 90,06 90,01
23 90,51 89,61 89,08
26 87,82 86,46 85,68
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 67,56 69,75 69,63
11 41,73 44,42 43,80
26 10,58 13,79 13,97
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 54,29 59,63 62,04
11 62,57 66,68 68,13
23 54,62 58,19 61,00
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 4) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
V.R.K.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 88,86 88,03 88,02
13 90,36 89,71 91,20
11 89,50 89,06 90,71
23 90,34 89,92 91,18
26 88,35 87,83 88,00
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 72,20 71,67 69,22
11 50,27 49,80 48,64
26 20,87 19,98 18,17
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 65,08 69,36 66,00
11 74,68 78,83 75,90
23 67,53 72,26 69,07
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 5) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
D.F.J.F.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 88,89 88,55 87,94
13 90,00 89,83 90,40
11 89,65 90,03 91,23
23 88,58 89,51 90,37
26 87,15 88,28 87,70
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 21,32 20,80 19,14
11 43,36 42,40 41,78
26 68,40 67,90 66,40
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 63,52 69,33 67,07
11 74,37 80,40 78,43
23 62,88 69,39 67,26
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 6) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
R.S.P.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 92,20 89,01 87,07
13 96,40 96,06 94,65
11 97,74 98,55 97,45
23 97,02 96,48 96,01
26 91,57 88,17 87,73
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 12,06 12,66 14,09
11 37,46 37,90 40,07
26 69,60 70,28 72,36
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 63,50 62,05 61,82
11 70,68 69,54 69,53
23 64,55 63,44 62,96
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 7) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
M.R.N.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 88,99 85,78 85,38
13 92,79 88,27 86,84
11 93,76 89,12 87,62
23 92,43 88,05 86,56
26 88,42 85,31 85,30
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 70,03 70,93 69,50
11 49,16 49,97 47,40
26 16,47 17,49 16,40
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 64,06 70,00 71,24
11 67,55 73,53 75,23
23 64,68 70,30 71,71
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 8) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente A.C.
A) Vertical
DENTES PRÉ- PÓS-CIRURGIA FINAL
OPERATÓRIO DE MODELO
16 78,77 78,53 79,71
13 81,79 81,96 82,94
11 82,60 83,24 84,64
23 81,09 81,66 84,54
26 77,56 77,85 81,36
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 19,49 18,18 18,08
11 40,82 38,81 38,87
26 67,03 65,87 65,23
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 53,14 58,90 59,33
11 61,27 67,57 68,82
23 53,33 60,20 59,87
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 9) Tabela com os valores pré-oeratório, pós cirurgia de modelo e final do paciente T.C.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 87,10 82,98 85,01
13 92,36 88,19 88,53
11 92,76 88,69 89,75
23 90,50 86,50 88,55
26 84,88 80,88 85,36
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 17,59 16,78 17,11
11 39,27 39,14 40,33
26 70,06 69,20 68,04
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 60,75 61,18 64,21
11 71,38 71,65 72,83
23 62,92 62,66 64,35
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 10) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
L.F.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 77,30 78,18 80,00
13 81,54 82,39 84,63
11 80,94 82,05 84,76
23 80,59 81,97 83,19
26 77,16 78,73 80,62
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 17,88 17,97 16,90
11 37,28 39,38 38,65
26 65,54 65,30 64,50
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 65,74 66,93 66,93
11 75,36 75,34 75,23
23 67,66 66,04 66,97
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 11) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
F.P.A.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 87,94 84,91 83,01
13 92,66 91,30 91,08
11 94,09 93,60 94,98
23 91,62 90,60 91,00
26 87,40 84,99 85,28
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 67,99 67,86 66,50
11 44,16 44,00 42,81
26 16,78 16,72 14,32
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 55,95 60,04 63,13
11 63,69 67,65 70,00
23 55,70 59,37 62,65
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 12) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
S.B.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 89,53 79,45 81,53
13 95,13 85,90 87,99
11 93,93 85,47 87,49
23 94,70 83,26 85,63
26 87,21 79,12 81,34
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 67,69 70,33 71,93
11 43,98 44,37 45,68
26 20,62 20,36 21,91
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 47,27 46,43 47,47
11 62,47 57,59 59,72
23 47,27 44,26 46,32
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 13) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
C.C.S.C.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 88,34 84,86 84,45
13 90,17 88,22 88,29
11 92,26 91,69 91,17
23 89,82 88,01 87,81
26 87,31 83,80 83,51
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 67,36 67,01 66,96
11 38,24 39,11 38,76
26 19,13 18,94 16,44
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 64,60 68,54 67,44
11 75,77 78,89 77,64
23 65,76 68,07 65,89
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 14) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
J.G.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 83,78 81,72 84,01
13 86,16 88,28 89,90
11 87,05 90,24 92,28
23 87,58 86,73 88,79
26 85,61 80,36 83,07
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 66,37 63,15 64,07
11 43,04 40,09 41,20
26 16,77 13,09 14,21
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 55,47 56,88 57,31
11 65,60 66,43 67,12
23 55,33 56,73 57,48
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 15) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
V.S.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 91,99 93,52 92,45
13 94,33 96,10 95,87
11 94,61 96,55 97,28
23 93,28 95,00 94,12
26 91,48 92,92 90,97
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 17,44 17,44 17,23
11 38,70 39,04 39,67
26 64,10 64,43 63,61
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 54,54 59,83 58,37
11 65,61 70,79 69,39
23 55,87 60,75 59,65
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
Caso 16) Tabela com os valores pré-operatório, pós cirurgia de modelo e final do paciente
T.T.C.
A) Vertical
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 89,25 91,11 91,75
13 96,58 98,29 99,60
11 97,45 99,16 100,98
23 96,99 99,19 100,21
26 88,14 90,85 90,21
B) Transverso
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAL
16 15,07 14,88 15,22
11 37,10 38,08 37,88
26 68,96 68,77 68,96
C) Antero-Posterior
DENTES PRÉ-
OPERATÓRIO
PÓS-CIRURGIA
DE MODELO
FINAl
13 52,72 57,85 59,80
11 62,54 67,17 68,95
23 54,52 58,82 60,80
Fonte: Paciente do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ
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