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Estudo da mortalidade materna, por hemorragia,
na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a 2008.
Fátima Cristina Cunha Penso
Rio de Janeiro
Setembro de 2011
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
ii
Estudo da mortalidade materna, por hemorragia,
na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a 2008.
Fátima Cristina Cunha Penso
Orientador(a) Prof(a) Dr(a) Kátia Silveira da Silva
Rio de Janeiro
Setembro de 2011
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como requisito para obtenção do título de mestre.
iii
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação a todas as mulheres cariocas que
lutam pelo direito a saúde reprodutiva e
a todos os profissionais de saúde que
trabalham em prol do atendimento de qualidade.
iv
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo, agradeço a Deus, por ter me guiado até aqui, na esperança que continue
norteando meus passos.
Nestes dois anos em que me dediquei ao mestrado, tive um momento de reflexão no
qual observei que uma dissertação, apesar de ser um processo solitário a que qualquer
investigador está destinado, reúne a contribuição de várias pessoas. Esta afirmação
nunca foi tão verdadeira quanto agora ao término deste estudo. Nada na vida
conquistamos sozinhos.
À Professora Doutora Kátia Silveira da Silva, orientadora da dissertação, agradeço a
confiança depositada, o apoio, a partilha do saber e as valiosas contribuições para o
trabalho. Acima de tudo, obrigada por estimular o meu interesse pela vida acadêmica.
À Professora Doutora Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes pelo incentivo para
iniciar esta jornada e pelo apoio em todos os momentos deste percurso.
Aos membros da banca de qualificação do projeto: Profa. Dra. Mariza Theme e Prof.
Dr. Marcos Augusto Dias; e a todos os membros da banca por terem aceitado participar
da avaliação deste trabalho.
v
Aos meus pais, Alcino e Lina, que me deram não somente a vida, mas principalmente a
minha educação e condições de estudo, pois não pouparam esforços para que eu
alcançasse cada degrau de minha vida acadêmica.
Ao meu esposo, Luís, que sempre me estimula a crescer científica e pessoalmente, pelas
inúmeras trocas de impressões, correções e comentários ao trabalho e pela paciência e
compreensão reveladas ao longo destes anos.
Aos meus filhos, Rafael e Matheus, pela compreensão e ternura sempre manifestadas,
pela excitação e orgulho com que sempre reagiram aos meus resultados profissionais ao
longo dos anos. Espero que o entusiasmo, seriedade e empenho que dedico ao trabalho
lhes possa servir de estímulo para fazerem sempre “mais e melhor”.
Ao Dr Anderson Anísio, pelos preciosos momentos de troca de saberes desta jornada.
Grande amigo presente em minha vida.
A Dra Penha Maria Mendes Rocha, Adirlene Silva da Penha e Márcia Vasques Cardoso
pela inestimável ajuda na coleta de dados deste trabalho.
A todos os colegas da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil da Cidade do Rio
de Janeiro, representados pela Superintendência de Hospitais Pediátricos e
Maternidades, pelo Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth e Hospital Maternidade
Carmela Dutra que souberam compreender a minha ausência em determinados
momentos do curso.
vi
A todas as instituições e membros do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade
Materna da cidade do Rio de Janeiro sem os quais este resultado final não teria sido
possível.
Aos professores e aos membros da Secretaria Acadêmica da Pós Graduação do Instituto
Fernandes Figueira, pela disponibilidade de fornecer qualquer tipo de ajuda.
Finalmente, agradeço aos meus colegas de turma e a todos aqueles que, direta ou
indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho acadêmico e que
certamente entenderão o motivo pelo qual seus nomes não constam neste documento,
mas que, com certeza, ficarão eternamente guardados no meu coração.
vii
SUMÁRIO
Apresentação 01
1. Introdução 03
1.1. Justificativa 05
1.2. Contextualização teórica 08
2. Objetivos 22
3. Artigo:
Mortalidade Materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro,
de 2005 a 2008.
Resumo 23
3.1. Introdução 25
3.2. Método . 26
3.3. Análise estatística 28
3.4. Resultados 29
3.5. Discussão 33
3.6. Limitações e conclusão 39
3.7. Referências bibliográficas 42
4. Considerações Finais 51
5. Referências bibliográficas - Introdução 53
6. Anexo.
6.1. Detalhamento da CID 10 56
6.2. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 59
viii
7. Apêndice
4.1. Ficha de Coleta de dados 60
ix
LISTA DE FIGURAS
Página
Contextualização teórica
Figura 1. Tendências de incidência de hemorragia pós-parto. 11
Figura 2. Avaliação estimativa da perda sanguinea relacionada aos
sinais e sintomas clínicos. 17
Figura 3. Associação entre a causa e os fatores de risco para hemorragia. 19
Artigo
Figura 1. Razão da mortalidade materna por hemorragia no município
do Rio de Janeiro de 2000 a 2008. 45
x
LISTA DE TABELAS
Página
Artigo
Tabela 1. Perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas,
segundo definições da CID-10, série histórica de 2000 a 2009. 46
Tabela 2. RMM por hemorragia segundo características sociodemográficas
e de assistência ao pré-natal no período de 2005 a 2008. 47
Tabela 3. Características referentes a fatores de risco para hemorragia e à
assistência ao parto e pós-parto. 48
Tabela 4. Características referentes à assistência ao evento hemorrágico. 49
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CAAE: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CCPMM: Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna
CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde
CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
IC: Intervalo de Confiança
MS: Ministério da Saúde
NNT: Número Necessário de Tratamentos
NV: Nascidos Vivos
OM: Óbito Materno
OMS: Organização Mundial de Saúde
PA: Pressão Arterial
PCR: Parada Cárdio Respiratória
RJ: Rio de Janeiro
xii
RMM: Razão da Mortalidade Materna
RR: Risco Relativo
SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SMSDC: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
UPG: Unidade de Pacientes Graves
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
1
Apresentação
A mortalidade materna permanece um grande desafio para os sistemas de
saúde em todo o mundo. Informações confiáveis sobre este indicador de saúde se
tornam essenciais para a adequada mobilização de recursos financeiros, além de
representar um dado importante para o planejamento e avaliação de progresso mundial,
pactuado com cerca de 180 países, através dos Objetivos do Milênio.
Desse modo, a assistência a saúde da mulher veio a ser uma prioridade das
políticas públicas em saúde no Brasil.
Dentre as causas específicas de óbito materno, as hemorragias continuam a
ter importante papel na morbimortalidade materna, visualizada não só através do óbito,
mas também, através de internações hospitalares prolongadas, de transfusões de sangue,
de procedimentos cirúrgicos, que podem levar até a perda da função reprodutiva. Um
impacto de custo para o sistema de saúde e, nos casos de óbito, também um custo social.
A alta morbimortalidade materna do evento hemorrágico e a evitabilidade deste
indicador sinalizam a possibilidade de que algum elo da cadeia da atenção integral à
saúde da mulher não está funcionando adequadamente. Para tal, torna-se necessária uma
avaliação das práticas assistenciais, tendo como base as evidências científicas atuais.
Considerando esta prerrogativa, este trabalho tem como objeto de estudo os óbitos
maternos por hemorragia.
A introdução deste trabalho é composta pela contextualização teórica e
justificativa. Posteriormente, são descritos os objetivos e apresentada descrição do
método, resultados e discussão sob a forma de artigo.
2
O artigo refere-se a um estudo descritivo, retrospectivo de 2005 a 2008 que tem
como meta o conhecimento do perfil epidemiológico e da assistência a saúde das
mulheres residentes no município do Rio de Janeiro que morreram por causa obstétrica
hemorrágica, identificadas a partir das investigações de óbitos do CCPMM/RJ.
Finaliza-se o trabalho com as considerações finais, articulando os resultados com
os possíveis diagnósticos do cenário em questão.
3
1. Introdução
Melhorar a saúde da mulher e reduzir a mortalidade materna são temas
discutidos nas Conferências Internacionais desde 1980. Em setembro de 2000, os líderes
de mais de 180 governos reuniram-se na Cúpula do Milênio das Nações Unidas e juntos
aprovaram uma ampla e progressista Declaração, que identificou prioridades para o
novo milênio. A Declaração propõe um novo contexto para reduzir a pobreza e
promover o desenvolvimento e estabelece uma série de metas, conhecidas como as
Metas de Desenvolvimento do Milênio, para orientar as ações que devem ser
priorizadas mundialmente.
Um dos aspectos priorizados neste documento foi a saúde materna, citada no 5º
objetivo do milênio. Foi definida uma proposta de redução da mortalidade materna em
75% entre o ano de 1990 até 2015. A comunidade internacional formalizou o seu
comprometimento com o aprimoramento da assistência às mulheres no ciclo gravídico-
puerperal1. Para que esta redução seja atingida é necessária uma intervenção no campo
das políticas públicas, uma intervenção não só técnica, mas também uma intervenção na
redução da desigualdade social e de gênero, sendo a valorização das mulheres pelo
Estado e pela sociedade, um dos pontos principais a ser alcançado2.
A ocorrência da morte de mulheres em idade reprodutiva relacionada ao ciclo
gravídico-puerperal num patamar elevado mostra também a fragilidade do sistema de
saúde, o que expõe a falta de competência do Estado para garantir a saúde da população,
um direito constitucional. Além disso, o óbito materno desagrega a instituição familiar,
assim como priva o recém-nato dos cuidados da mãe e da amamentação, aumentando a
incidência de desnutrição e de mortalidade infantil nestas crianças.
4
As causas de morte materna podem ser classificadas em dois grupos, o dos
óbitos por causas diretas e o por causas indiretas. As mortes obstétricas diretas são
aquelas que resultam de complicações obstétricas na gravidez, parto e puerpério,
devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma seqüência de eventos
resultantes de qualquer uma destas situações. As mortes obstétricas indiretas são as que
resultam de doenças existentes antes da gravidez ou que se desenvolvem durante a
gravidez e que não foram devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas
pelos efeitos fisiológicos da gravidez3.
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)3 revelam que, embora existam
peculiaridades nas várias regiões do mundo, as mortes durante o ciclo gravídico
puerperal ocorrem devido às seguintes causas, segundo ordem decrescente de
freqüência: hemorragia, sepse, aborto, eclâmpsia/hipertensão arterial e parto obstruído.
Nos países desenvolvidos, destacam-se o tromboembolismo, a hipertensão arterial e as
outras causas diretas, principalmente as causas relacionadas às complicações de
cesariana e de procedimentos anestésicos, diferentemente do continente africano, cuja
primeira causa é a hemorragia, seguida das outras causas diretas.
Além da variação existente no perfil de causas maternas segundo o grau de
desenvolvimento do país, há também uma discrepância na magnitude das razões de
mortalidade materna. Nos países do continente europeu e da América do Norte, a razão
da mortalidade materna é menor que 20 óbitos por 100.000 nascidos vivos (NV),
enquanto que nos países da África este número pode chegar até a 1.000 óbitos por
100.000NV 4.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, há uma grande dificuldade de
mensuração fidedigna da mortalidade materna atribuída à falta de qualidade das
5
estatísticas disponíveis mundialmente. Estudos sobre a qualidade dos dados têm
demonstrado que um percentual significativo dos óbitos permanece desconhecido.
Portanto, a real magnitude é maior do que a apresentada levando em conta apenas dados
oficiais5.
Pode-se deduzir pelas diferenças no perfil e na magnitude que se todas as
mulheres tivessem acesso aos serviços de saúde, no momento que necessitam de
assistência médica durante o ciclo grávido-puerperal, ao conhecimento e tecnologia
disponíveis, a maioria destes óbitos seria evitada.
No Brasil, na última década, os dados disponíveis no Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)6 mostram níveis de mortalidade
materna considerados altos (70-78 óbitos maternos por 100.000 NV), com disparidades
na magnitude entre as regiões geográficas. De uma maneira geral, a hipertensão arterial
específica da gravidez é a principal causa, e a hemorragia, a segunda causa específica de
óbito no ciclo gravídico-puerperal.
Devido à importância das causas hemorrágicas em nível mundial e no nosso
país, a presente pesquisa tem como objeto de estudo, a mortalidade materna por
hemorragia.
1.1 Justificativa
Os níveis de mortalidade materna no Brasil são considerados elevados, pois
atingiram no período mais recente patamares acima de 50 óbitos por 100.000 nascidos
vivos. Segundo o DATASUS6, a razão de mortalidade materna estimada para o ano de
6
2009 foi de 89,1 óbitos por 100.000 NV, considerando a aplicação do fator de
correção/ano (1,4), o que estima um número de 1834 óbitos maternos no país neste ano.
A região Sudeste possui os menores índices de mortalidade materna, com
destaque para o Estado de São Paulo que entre 1990 e 2003, conseguiu reduzir a taxa de
mortalidade materna em 43%, passando de 53,1 para 30,1 mortes por 100.000 NV, de
acordo com o Relatório Estadual de Acompanhamento dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio publicado em 20057. Cabe ressaltar que o Estado de São
Paulo permanece em busca de redução deste indicador, visto que os parâmetros
determinados na XXIII Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em 1990,
determinou como uma boa razão de mortalidade valores abaixo de 20 óbitos por
100.000NV. No estado do Rio de Janeiro, a mortalidade materna apresenta valores
acima dos aceitáveis pela OMS, e para a capital, estima-se uma razão da mortalidade
materna de 62,3 óbitos maternos por 100.000 NV em 2007 e 58,1 óbitos maternos por
100.000 NV para o ano 2008 (SMSDC/RJ)8. Este resultado reforça a necessidade de
uma qualificação das ações de saúde prestadas às mulheres durante a gravidez, parto e
puerpério, pois, no Rio de Janeiro, cerca de 97% das mulheres têm pelo menos uma
consulta pré-natal e 98,5% dos partos são hospitalares9,10.
Quando se analisa as causas específicas dos óbitos maternos no Brasil, a partir
de uma investigação dos óbitos maternos nas capitais brasileiras11, as causas
hemorrágicas foram responsáveis por 13,3% das mortes obstétricas diretas. Também na
região Sudeste (2007), ao contrário do que era esperado, foi observado um percentual
próximo a 13% dos óbitos maternos por esta causa, apesar desta ser a região brasileira
com melhores indicadores econômicos e sociais, com a maioria dos partos realizados
em ambiente hospitalar, com acesso a serviços como hemocentros e unidades
7
transfusionais11,12. Na capital do Estado do Rio de Janeiro, apesar de possuir uma das
maiores redes públicas do país, o percentual de óbitos por causa específica de
hemorragia foi ainda maior (18,32%). Este percentual seria esperado em um município
de maior abrangência rural, onde a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, em
especial aos hemocomponentes está presente.
Na compreensão de Trucios et al13
, a eficácia das ações de saúde que visam
prevenir as mortes maternas e garantir uma maternidade segura está intimamente
relacionada ao tipo de “disponibilidade, acessibilidade, aceitação, utilização e
qualidade” dos serviços prestados tanto durante o ciclo grávido-puerperal quanto nas
demais fases da vida reprodutiva feminina. A mortalidade de mulheres por causa
hemorrágica durante ou após o parto apresenta uma associação direta com o acesso ao
serviço médico, tempo de chegada até a emergência médica e o cuidado obstétrico
instituído o que engloba o diagnóstico e a intervenção precoces1, 13.
O Pacto pela Vida, em Defesa do Sistema Único de Saúde e de Gestão (2006)14,
na sua estratégia para redução da mortalidade materna, tem como um dos objetivos, a
garantia da qualificação dos pontos de distribuição de sangue que atendam às
necessidades das maternidades e de outros locais de parto, o que denota uma
preocupação do Estado com esta ocorrência.
A estabilidade da razão de mortalidade materna no município do Rio de Janeiro
em um nível elevado nos últimos anos, associada ao aumento constatado, em 2007, dos
casos de óbito decorrentes de hemorragia obstétrica e o compromisso como membro do
Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna da cidade em questão, vieram
despertar o interesse na realização de uma investigação sobre a mortalidade materna por
hemorragia ocorridos na capital do Rio de Janeiro. Observou-se também que existem
8
poucos estudos nacionais relacionados à investigação de causas específicas de óbito
materno, mais precisamente a hemorragia.
Considera-se que a mortalidade materna por causa hemorrágica seja um evento
evitável e que informações sobre o perfil epidemiológico das mulheres que morreram
por esta causa e sobre o seu processo de assistência podem modificar este quadro
inaceitável de mortalidade.
Este estudo irá aprimorar o conhecimento sobre a mortalidade específica por
hemorragia nos período entre 2005-2008 e a partir deste resultado, contribuir para
atuação do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna do Município do
Rio de Janeiro e identificar quais mudanças assistenciais seriam necessárias, no âmbito
da gestão dos serviços e da garantia do direito das mulheres à saúde.
1.2. Contextualização teórica
Hemorragia obstétrica
A hemorragia é uma das mais graves complicações em obstetrícia, pois esta
associada à alta morbi-mortalidade materna. É um problema de saúde de indiscutível
importância para as pacientes, os profissionais de saúde e os interessados em conseguir
eqüidade em saúde reprodutiva.
Em 1987, lançada pela OMS e outros organismos internacionais, a Iniciativa
Maternidade Segura discutiu os acontecimentos mundiais referentes ao atendimento as
mulheres gestantes. Foi estimado que 99% dos óbitos maternos ocorriam em países em
desenvolvimento, evidenciando as diferenças sócio-econômicas existentes entre os
9
continentes. A hemorragia já era a mais importante causa direta de morte
materna, representando 25% do total, o que correspondia a uma estimativa de perdas de
150 mil vidas por ano15 no mundo.
O peso estatístico dos óbitos maternos no mundo desenvolvido corresponde a
apenas 1% dos óbitos mundiais, porém a hemorragia obstétrica ainda continua entre as
principais causas de morte nestes países.
Comparações européias realizadas entre 1992-1995 mostraram que países com
maiores razões de mortalidade materna têm o dobro de mortes por hemorragia do que
países com baixas taxas de mortalidade materna, o que corrobora com a probabilidade
de prevenção de uma grande parte da mortalidade materna por hemorragia16. Os países
europeus com as maiores taxas de mortalidade materna, tais como a França, são também
aqueles onde a hemorragia é a causa primeira ou a segunda maior causa de morte 17.
Além dos dados referentes à importância da morte por hemorragia16,18,19,
recentes publicações têm demonstrado uma tendência de aumento na incidência do
evento hemorrágico principalmente no período pós-parto por atonia uterina (figura 1).
Este fato identificado por um grupo internacional formado por representantes da
Austrália, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, França e Reino Unido, motivou uma
análise em busca de potenciais causas que justifiquem o fato, assim como a promoção
de ações e intervenções que revertam o evento em questão. Cabe lembrar que a
morbidade materna grave (entendida como gestantes que sobrevivem as complicações
potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerpério)20por hemorragia reflete
um aumento no número de hemotransfusões, nas internações em unidades de tratamento
intensivo e nos custos hospitalares18,19.
10
Contudo, algumas considerações são feitas com relação à metodologia aplicada
por Knight et al19 que demonstraram um aumento na incidência da hemorragia, em
países da Europa.
• O evento hemorrágico foi avaliado somente no período pós-parto.
• Não ocorreu uma unificação na definição de hemorragia pós-parto.
Enquanto os Estados Unidos e o Canadá definem a hemorragia pós-parto como uma
perda sanguínea superior a 500 ml no parto vaginal ou superior a 1000 ml no parto
cesariana, na Austrália a perda de sangue no parto cesariana deve ser superior a 750 ml.
Os dados coletos na Bélgica tiveram como padrão para seleção a realização de
hemotransfusão nas 24h de pós-parto.
• Há uma limitação da análise através dos códigos da CID selecionados.
As hemorragias pós-parto decorrentes de outras causas básicas como placenta prévia,
foram excluídas da análise.
11
Figura 1 Fonte: Knight et al 19 Tendências de incidência de hemorragia pós-parto a) Todas as hemorragias pós-parto b) Hemorragia pós-parto por atonia uterina a partir da codificação da CID 9 / 10
Conceito de hemorragia obstétrica
Os estudos sobre hemorragia obstétrica se concentram no período pós-parto,
sendo poucas as referências ao evento antes do nascimento. Este fato é devido à maior
12
freqüência da hemorragia no terceiro estágio do parto, período em que ocorre a
dequitação e o maior risco hemorrágico.
Esta carência de informações sobre hemorragia obstétrica antes e durante o parto
dificulta a definição de hemorragia obstétrica de uma forma literal, entretanto, como os
conceitos propostos têm uma relação direta com o volume de sangue perdido e com a
instabilidade hemodinâmica podem ser utilizados em qualquer período do ciclo
gravídico-puerperal.
Uma definição amplamente utilizada é a proposta pela Organização Mundial da
Saúde em 1990 como:
"Qualquer perda de sangue do trato genital durante o parto acima de 500 ml
nas primeiras 24h após o parto”.
( Hughes apud Cunningham et al, 1972, p.695)
Esta definição confere uma avaliação direta da perda de sangue como
referência. Considerando este conceito, a hemorragia pós-parto envolve uma incidência
que varia de 8% com o uso de medidas profiláticas até 18 % quando a abordagem do
pós-parto é fisiológica. Estes dados foram conhecidos a partir de um estudo
randomizado controlado que tinha por objetivo conhecer o impacto de medidas
preventivas no terceiro estágio do parto21.
As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, incluindo um
aumento do volume plasmático, dos glóbulos vermelhos e dos fatores de coagulação,
ocasionam um aumento entre 30 a 60% da volemia, o que corresponde a um preparo
antecipado a perda sanguínea fisiológica que ocorrerá durante o parto, compensando
hemodinamicamente pequenas perdas, com objetivo de evitar variações de sinais vitais.
13
Logo, a grande maioria das hemorragias entre, 500 e 900 ml, é bem tolerada pelo corpo
da mãe, que se preparou hemodinamicamente para suportar perdas menores que 1000
ml22,23.
De acordo com Ueland (1976)24, a perda de volume sanguíneo 60 minutos após
o parto é em média 610 ml (10,2% do volume total de sangue), para pacientes
submetidas à assistência ao parto vaginal, e 1030 ml (17,4% do volume total de sangue)
para aqueles que foram submetidas à operação cesariana. O estudo comprovou a notável
tolerância à perda de sangue durante o parto e recomendou uma definição mais realista
de hemorragia pós-parto, visto que nos casos de parto cesáreo, em que há a associação
direta com perdas superiores a 500 ml, todos esses partos seriam acompanhados de
evento hemorrágico de acordo com a definição recomendada pela OMS.
Outra definição de hemorragia obstétrica, de acordo com a CID 10, modificação
proposta por pesquisadores da Austrália, refere hemorragia pós-parto como a perda
sanguínea maior que 500 ml no parto vaginal e perda maior que 750 ml no parto
cesárea. Porém existe também uma proposta de modificação ocorrida no Canadá, em
2007, que define a hemorragia como uma perda maior que 1000 ml no parto operatório,
mantendo esta mesma definição para o parto vaginal25.
A definição exata da hemorragia obstétrica consiste em um problema
metodológico, visto que a mensuração da perda sanguínea é uma averiguação subjetiva,
baseada em uma estimativa visual. Estudos que têm como objetivo a quantificação da
perda sanguínea indicam uma tendência à subestimação da incidência de hemorragia em
30 a 50%, entretanto, ainda não há um método ideal e o problema continua presente na
prática diária do atendimento as gestantes26,27.
14
O American College of Obstetrician and Gynecologists refere que a hemorragia
pós-parto se caracteriza pela queda do hematócrito em mais de 10 pontos entre a
admissão da gestante e o período pós-parto. Essa definição apresenta fragilidades visto
que no momento de diagnóstico laboratorial a gestante poderá estar em condições
hemodinâmicas mais graves, pois a análise é retrospectiva. Outro fato é que em
situações de hemoconcentração, como nos casos de pré-eclâmpsia ou desidratação, a
perda de sangue pode ser desvalorizada e a avaliação clínica da mulher será
inadequada27.
Segundo a FIGO, a hemorragia pós-parto pode ser definida e diagnosticada
como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática e resulta em sinais de
hipovolemia. Esta definição abandona por completo a avaliação numérica, sempre
sujeita a um erro de mensuração, mas reflete um diagnóstico em situações
hemodinâmicas mais graves. Esta definição possui uma abordagem mais próxima da
morbidade materna grave, que tem na hemorragia um determinante primário28,20.
Analisando todos os conceitos propostos pode ser concluído que, o impacto
fisiológico da perda de sangue pode variar de acordo com o tipo de parto, visto que o
volume de sangue perdido é habitualmente maior nos partos operatórios. Portanto, a
definição proposta pela OMS tende a superestimar os quadros de hemorragia obstétrica,
mas deve ser uma definição considerada19. O limite de perda sanguínea de 500 ml, tal
como definido pela OMS, constitui uma linha de alerta, principalmente, em áreas com
elevada prevalência de anemia. A não resolução do quadro hemorrágico, neste
momento, colocará a vida da mulher em perigo devido à evolução para um quadro de
hemorragia pós-parto grave.
15
Classificação
A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
à Saúde, Décima Revisão (CID 10)29, capítulo XV especifica as principais causas de
morte relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal.
A definição de causa básica de morte foi adotada pela Assembléia Mundial da
Saúde (resoluções WHA20. 19 e WHA43. 24) de acordo com o Artigo 23 da
Constituição da Organização Mundial da Saúde como:
“A causa básica de morte é (a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de
acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) as
circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal”.
(OMS-1992, s.p.)
A causa específica de hemorragia de acordo com a recomendação do Manual
dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde30 é classificada na CID 10
capítulo XV (anexo 01, classificação da CID 10 até o quarto dígito), abrangendo os
seguintes códigos:
O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez
� O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina
em aborto).
O30-O48 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à cavidade
amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto
� O 45- Descolamento prematuro de placenta.
� O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte.
O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto
16
� O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto
não classificado em outra parte.
� O 71.0- Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto.
� O 71.1- Ruptura uterina durante o trabalho de parto.
� O 72- Hemorragia pós-parto.
A partir da classificação utilizada na CID 10, pode-se estabelecer uma
classificação da hemorragia obstétrica segundo o início de sua ocorrência em relação ao
parto: ante-parto, durante o parto e pós-parto.
De forma geral, a hemorragia obstétrica anteparto relaciona-se principalmente a
placenta prévia e ao descolamento prematuro de placenta, já a hemorragia pós-parto,
período do ciclo gravídico-puerperal de maior frequência do evento, evidencia-se a
predominância da atonia uterina, como principal causa31.
Cabe ressaltar a fragilidade desta classificação, pois uma hemorragia iniciada
durante o parto pode permanecer e piorar no puerpério imediato, consequentemente,
uma situação de hemorragia obstétrica por descolamento prematuro de placenta, pode se
iniciar no período ante parto e se agravar em todos os períodos da assistência, devido a
cascata de eventos que ocorrem. Esta classificação utilizada a partir da CID 10 é
didaticamente eficiente com vistas a uma análise do momento que se desencadeia o
evento.
Dentre as causas de óbito por hemorragia, a hemorragia pós-parto corresponde a
maioria dos óbitos e, quando somada com os óbitos por descolamento prematuro de
placenta e placenta prévia, englobam as principais causas básicas de óbito materno por
evento hemorrágico. Entretanto, entre as causas médicas de morte por hemorragia
obstétrica, as mais graves parecem ser aqueles relacionados ao hematoma retro-
17
placentário (descolamento prematuro de placenta), ruptura uterina e ou placenta
prévia16.
Quando se considera apenas a hemorragia pós-parto, existem propostas de
classificação de acordo com:
1. O momento do evento hemorrágico de acordo com Francisco et al 23,e
Coker et al 27.
- Primária: Ocorre nas primeiras 24h de pós-parto. É a mais comum,
compreendendo 90% dos casos.
- Secundária: Ocorre após as primeiras 24h até a 6ª semana de pós-parto.
2. Características da perda e dos sinais e sintomas clínicos de acordo com
Coker et al 27: São descritas na figura 2.
Classificação Estimativa de perda
Perda sangue vol%
Sinais e sintomas
0 < 500 ml < 10% Nenhum
1 500 - 1.000 ml 15 % Mínimo
2 1.200 – 1.500 ml 20 a 25 % Queda da diurese, taquicardia, aumento da freqüência respiratória.
3 1.800 – 2.100 ml 30 a 35% Hipotensão, taquicardia, taquipneia, pele fria.
4 > 2.400 ml > 40 % Choque
Figura 2 Fonte: adaptado de Benedetti
Esta classificação realiza uma associação entre a estimativa de perda sanguinea e
os sinais clínicos apresentados pela mulher. É muito utilizada na prática clínica
18
assistencial, contribuindo para a precocidade do diagnóstico e para a adequada
terapêutica de reposição de volume.
Fatores associados à ocorrência da hemorragia obstétrica e à mortalidade materna
por hemorragia
A maior parte dos artigos sobre hemorragia obstétrica se refere ao período pós-
parto. Os principais fatores de risco para hemorragia pós-parto considerados na
literatura médica são: pré-eclâmpsia, trabalho de parto prolongado, trabalho de parto
induzido, antecedentes de hemorragia pós-parto, multiparidade, situações de acentuada
distensão uterina (macrossomia fetal, gemelaridade, polidramnia, entre outros), parto
operatório. As mulheres que apresentam os fatores de risco clínico devem receber uma
vigilância maior durante o ciclo gravídico-puerperal. Entretanto, a ausência destes
fatores não é tranqüilizador, já que dois terços dos casos que cursam com hemorragia,
não apresentam nenhum fator de risco32,33. Esta peculiaridade justifica a necessidade de
implantação de estratégias visando à prevenção durante a assistência ao parto.
As causas de hemorragia pós-parto são divididas em quatro grandes processos:
alterações de tônus uterino, retenção de fragmentos placentários, trauma do trato genital
e alterações da coagulação.
Na figura 3 descreve-se a associação entre a causa e os fatores de risco clínico,
assim como a provável fisiopatologia que contribui com a hemorragia obstétrica.
19
Causas Processo etiológico Fatores de risco clínicos
-Anomalidade de contratilidade uterina
TÔNUS
- Acentuada distensão uterina - polidramnia
- gestação múltipla
- macrossomia
- Exaustão da musculatura uterina
- parto rápido
- parto prolongado
- multiparidade
- Infecção amniótica - febre
- bolsa rota prolongada
- Distorção anatômica e funcional
- miomatose uterina
- placenta prévia
- anormalidades uterinas
- Retenção de produtos da concepção
TECIDO
- Retenção de produtos
- Placenta anormal
-Retenção de cotilédones
- placenta incompleta
- cirurgia uterina prévia
- multiparidade
- placenta anormal
- Retenção de coágulos - atonia uterina
- Trauma genital
TRAUMA
- Lacerações de trajeto - parto precipitado
- parto a fórceps
- Lacerações em cesariana - mal posicionamento
- apresentação fetal baixa
- Ruptura uterina - cirurgia uterina prévia
- Inversão uterina - multiparidade
- placenta fúndica
- Anormalidades da coagulação
TROMBINA
- Doenças pré-existentes
(ex. hemofilia A)
- história de coagulopatia hereditária
- história de coagulopatia
- Doenças adquiridas na gestação:
- elevação da PA
- óbito fetal
20
TROMBINA
Pré-eclâmpsia/plaquetopenia
CIVD: feto morto, infecção severa, descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico entre outros.
-febre e leucocitose
- hemorragia anteparto
- colapso circulatório
- história de coágulos
Figura 3 Fonte: adaptado de Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage – SOGC Clinical
Practice Guidelines34
Intervenções profiláticas
Como dois terços das mulheres que desenvolvem quadro hemorrágico no ciclo
gravídico puerperal não apresentam fatores de risco, o primeiro passo para redução da
morbimortalidade materna por hemorragia deve ser a instituição de intervenções
profiláticas.
Historicamente existem relatos de muitos autores com relação à preocupação de
introduzir um método de condução do terceiro estágio do parto, período de maior risco
para morte materna por hemorragia. Todavia, foi na década de 30 que se iniciou o uso
de medicações com o objetivo de promover a contratilidade uterina (ergometrina) e de
hemotransfusões em pacientes obstétricas. Estas foram importantes ações estratégicas
que visavam à redução da mortalidade materna35.
Atualmente, as estratégias para diminuir o efeito da hemorragia durante a
gestação e o parto incluem: correção de quadros de anemia antes do parto e o manejo
ativo do terceiro estágio do parto32.
21
A correção dos quadros de anemia antes do momento do parto inclui a utilização
de medicações como sulfato ferroso e ácido fólico, durante a assistência pré-natal.
Contudo, se faz necessário a correção da causa da anemia.
O manejo do terceiro estágio cursa com a utilização de medicações com efeito
de aumentar a contratilidade uterina no momento do desprendimento do ombro do feto,
acompanhado do pinçamento e da tração delicada do cordão umbilical, abreviando o
tempo de separação da placenta. A droga de escolha para incrementar a contratilidade
uterina é o ocitócito21. Estudos comprovam que a ergometrina também tem um efeito
adequado na contratilidade uterina, entretanto possui efeitos secundários desagradáveis
como náuseas, vômitos e hipertensão o que a torna droga de segunda escolha 21.
O manejo ativo do terceiro estágio do parto é atualmente a melhor estratégia
para a redução das hemorragias graves, um estudo de ensaio clínico evidencia um NNT
de 12, devendo ser encorajada a sua prática rotineira21.
As evidências sugerem que essas medidas reduzem a incidência de hemorragia e
sua gravidade, assim como a anemia e a necessidade de hemotransfusões 35.
Além destas medidas, o ponto chave para a condução do evento hemorrágico no
período gravídico-puerperal é o reconhecimento rápido, diagnóstico e a restauração do
volume de sangue perdido, com simultânea busca pela causa.
O sangramento pode ser lento e o os sinais de hipovolemia podem se
desenvolver durante um período mais longo, como nos casos de trauma (hematomas) e
de placenta prévia. Todavia, a maioria dos quadros é acompanhada de uma gravidade e
rapidez na repercussão hemodinâmica, sendo necessária uma pronta intervenção da
22
equipe de saúde. O atraso no inicio da adequada intervenção é o principal fator que
resulta em resultados adversos35.
Uma abordagem multidisciplinar é fundamental para uma melhor condução
terapêutica. O uso de protocolos assistenciais englobando toda equipe de saúde é uma
estratégia utilizada em várias unidades de saúde em busca de melhores resultados na
assistência a saúde das mulheres.
2. Objetivos
O objetivo geral da presente dissertação é analisar o perfil epidemiológico da
mortalidade materna por hemorragia no município do Rio de Janeiro no período de
2005 a 2008.
Os objetivos específicos visam:
- Descrever a tendência da Razão da Mortalidade Materna por hemorragia, no
período de 2000 a 2008.
- Descrever o perfil de causas básicas relacionado às causas hemorrágicas,
segundo as definições da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
- Descrever as características sócio-demográficas e da assistência pré-natal, ao
parto e ao puerpério.
- Descrever a classificação dos óbitos segundo a evitabilidade, de acordo com a
conclusão do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna do município do
Rio de Janeiro (CCPMM/RJ).
23
3. Artigo
Mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro entre 2005 a 2008.
Resumo
Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico e a assistência hospitalar, da mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro.
Método: Estudo descritivo da mortalidade materna (MM) por causa hemorrágica ocorridos entre 2005 e 2008, entre mulheres residentes na cidade do Rio de Janeiro identificados pelo Comitê de Controle e Prevenção da MM deste município (CCPMM/RJ). Dentre 328 mil nascidos vivos, foram identificados 32 casos cuja causa básica seguiram os critérios para hemorragia descritos no Manual do Comitê de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde, acrescidos de “Outras formas de inércia uterina” referente à atonia uterina (CID O 62.2). Descreveram-se razões de mortalidade materna (RMM) segundo variáveis sociodemográficas, os riscos relativos e intervalos de confiança de 95%, e as características da assistência médica durante o parto e puerpério. As fontes de dados foram prontuários médicos, declarações de óbitos, dados do SINASC e do CCPMM/RJ.
Resultados: A RMM por hemorragia se manteve em 9,6 de óbitos maternos por 100 mil NV no período. Mulheres com idade acima 35 anos, menor nível socioeconômico, menos consultas pré-natais apresentaram risco de 2-6 vezes maior de mortalidade. A principal causa de óbito foi “atonia uterina”, seguido do “descolamento prematuro de placenta”. No momento do diagnóstico, 23,3 % (n=7) já se encontravam inconscientes. Ocitocina (72%) foi a medicação de escolha para a profilaxia de hemorragia pós-parto, contudo apenas 44,4% dos casos usaram como medida terapêutica. A histerectomia (60,7%) foi o procedimento cirúrgico mais freqüente. Houve reposição de hemocomponentes em 82,8% dos casos e 75% dos casos solicitados tiveram acesso a Unidade de Tratamento Intensivo.
Conclusões: A perda de oportunidades para o início precoce de intervenções assistenciais, através de medidas profiláticas ou terapêuticas adequadas, parece ser um importante fator para elevada mortalidade materna por causa hemorrágica.
Palavras-chave: mortalidade, mortalidade materna, hemorragia.
24
Abstract
Maternal mortality due to hemorrhage in the city of Rio de Janeiro between 2005 and 2008.
Purpose: To analyze the epidemiologic profile and the hospital assistance, of maternal mortality due to hemorrhage in the city of Rio de Janeiro.
Method: A descriptive study of the maternal mortality (MM) due to hemorrhage
between 2005 and 2008, among women living in Rio de Janeiro, identified by the Committee of Control and Prevention of MM from this municipality (CCPMM/RJ). Among 328 thousands of live births, there were 32 cases that basic cause followed the hemorrhage criteria, described in the maternal death manual committee from the Ministry of Health , plus “Other types of uterine inertia” referring to uterine atone (ICD O 62.2). They have described reasons of maternal mortality (RMM) according to sociodemographic varieties, the relative risks and intervals of confidence of 95%, and the medical assistance characteristics throughout the delivery and puerperium. The data were the medical records, death certificates, SINASC and CCPMM/RJ data.
Results: The RMM due to hemorrhage has remained at 9,6 maternal death for 100 thousands NV in the period. Women over 35, lower socioeconomic level, less pre-natal have shown a 2-6 higher death risk. The major death cause was “uterine atone”, followed by “premature placenta detachment.”At the diagnose moment, 23,3 % (n=7) the patients have already been unconscious. Ocitocin (72%) was chosen as the prophylaxis medication for a postpartum hemorrhage, however only 44,4% of the cases have used as therapeutic resource. The hysterectomy (60,7%) was the most frequent surgical procedure adopted. There was hem components reposition in 82,8% of the cases and 75% of the cases had gone to the Urgent Intensive Treatment.
Conclusions: The loss of opportunities to a soon assistance start, through prophylaxis measures or convenient therapeutic, seem to be an important factor to the high maternal death due to hemorrhagic cause.
Key words: mortality, maternal death, hemorrhage.
25
3.1. Introdução
A maternidade para a mulher representa um caminho em direção ao novo, a
criação, ao desdobramento da vida e sua continuidade. As diversas expectativas que
envolvem todo o ciclo da gestação e parto estão focadas neste paradigma de vida e
criação. O lidar com a morte neste momento implica em frustrar os mais íntimos desejos
não só da mulher, mas também daqueles que participam de todo o processo. A
ocorrência de altas taxas de mortalidade materna (valores da RMM maiores que 10 -
20 por 100.000 nascidos vivos) é uma violação dos direitos humanos das mulheres1,2.
Estima-se que ocorreram 358.000 mortes maternas no mundo em 2008,
refletindo um declínio de 34% em relação aos níveis de 1990. Apesar desta queda no
número de óbitos, os países em desenvolvimento continuaram a representar 99% dos
casos, sendo a hemorragia a principal causa de óbito. A hemorragia obstétrica grave
vem sendo cada vez mais usada como uma medida da qualidade dos cuidados de saúde
prestados as mulheres3,4.
No Brasil, a segunda causa de óbito materno obstétrico direto são as causas
hemorrágicas5,6. Grandes esforços vêm sendo desenvolvidos na redução da mortalidade
materna, que se refletem na queda de 46% entre 1990 e 2007. Embora tenha ocorrido
uma redução anual de 7,6% da mortalidade por hemorragias entre 1990 e 2000, no
período entre 2000 e 2007 o declínio foi de apenas 1,9%, o que mostra uma dificuldade
no manejo do evento hemorrágico após o ano 2000. Os óbitos por esta causa são
responsáveis por 13,3% dos óbitos maternos diretos4, o que corresponde a cerca de 230
óbitos maternos/ano. Nos estudos de morbidade materna grave, a hemorragia foi
identificada como a condição mais prevalente em alguns estados brasileiros 7,8.
26
Desdobrar o conhecimento das causas hemorrágicas nas quais a analise de dados
já vem sendo realizada, bem como ampliar o número de variáveis para melhor detalhar
processos assistenciais, é uma necessidade premente, visto que são óbitos obstétricos
diretos e evitáveis.
3.2. Método
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, dos óbitos maternos por
hemorragia, ocorridos entre 2005 a 2008, período para o qual houve possibilidade do
CCPMM/RJ dispor das informações necessárias para análise das características
assistenciais relacionadas a mortalidade.
A população do estudo corresponde à totalidade dos óbitos maternos por
hemorragia originários de instituições de saúde que atendem usuárias do sistema
público e da rede suplementar, residentes no Rio de Janeiro. Todos os óbitos maternos
do município do Rio de Janeiro são investigados pelo CCPMM/RJ, independentemente
da organização de saúde onde ocorreu o evento.
Foram estudados os óbitos maternos por causa específica de hemorragia, cuja
causa básica foi um dos seguintes códigos da CID 109 (o detalhamento da CID 10 até o
quarto dígito descrito no anexo 1), adotando-se inicialmente a recomendação do manual
dos comitês de mortalidade materna do Ministério da Saúde10:
� O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina
em aborto).
� O 44- Placenta Prévia.
� O 45- Descolamento prematuro de Placenta.
27
� O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte.
� O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto
não classificado em outra parte.
� O 71.0- Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto.
� O 71.1- Ruptura uterina durante o trabalho de parto.
� O 72- Hemorragia pós-parto.
Também foram incluídos os óbitos cujo código atribuído a causa básica foi O
62.2, que corresponde a outras formas de inércia uterina, que inclui a atonia uterina.
O acréscimo do código O 62.2, utilizado para a atonia uterina, se justifica
devido à importância da atonia uterina como causa de hemorragia obstétrica11,12 e pela
pouca freqüência da descrição desta causa de morte como hemorragia pós-parto atônica
(O 72.1) nas declarações de óbito.
Para o cálculo da razão de mortalidade materna, da RMM por hemorragia no
período de 2000 a 2008, da RMM por hemorragia segundo características
sociodemográficas e do percentual das causas hemorrágicas foram utilizadas as
informações obtidas através da consulta aos bancos de dados do SIM e do SINASC
disponibilizados no site do DATASUS/MS13(2000 a 2004) e informações do
CCPMM/RJ (2005 a 2008).
As variáveis referentes a características sociodemográficas foram: faixa etária,
estado conjugal, escolaridade e raça/cor. Para a avaliação das características
reprodutivas e assistenciais foi desenvolvido um instrumento de coleta de dados
(apêndice 01) que teve como fontes de informação os prontuários médicos e os
relatórios de conclusão da investigação do óbito elaborado pelo CCPMM. As
28
características reprodutivas analisadas foram: número de partos anteriores, cuja
classificação de multiparidade foi cinco ou mais partos, com idade gestacional maior ou
igual a 20 semanas14, antecedentes de cesariana e de abortos. Em relação à característica
da assistência foram coletadas informações sobre a atenção pré-natal (número de
consultas de pré-natal) e sobre a assistência ao parto (tipo de parto, fatores de risco para
hemorragia, a vigilância do evento, a instituição de medidas preventivas e terapêuticas e
avaliação do momento de intervenção de medidas terapêuticas).
A escolha das características relacionadas à instituição de medidas preventivas e
terapêuticas do evento hemorrágico (tabelas 3 e 4) foi baseada nas recomendações dos
manuais da Organização Mundial de Saúde 11,12
As variáveis referentes à descrição do óbito (causa básica de óbito, momento do
período gravídico puerperal em que o óbito ocorreu, local do óbito, evitabilidade do
óbito), tiveram como referência o manual dos comitês de mortalidade materna do
Ministério da Saúde10.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do município do Rio de Janeiro
(SMSDC/RJ) através do parecer nº212/10, tendo o CAAE nº 0244.0.314.008-10.
3.3. Análise estatística
A razão de mortalidade materna por hemorragia foi calculada a partir de:
Número de óbitos maternos devido a hemorragias obstétricas x 100.000
Número de nascidos vivos
29
Foram calculadas as RMM por hemorragia segundo categorias de características
sociodemográficas, estimados com os riscos relativos com respectivos intervalos de
confiança de 95%.
A análise da tendência de mortalidade materna do período de 2000-2008 foi feita
através da média móvel de três anos de mortalidade materna por hemorragia, assim
calculada para cada ano: (número de óbitos maternos devido a hemorragias obstétricas
do respectivo ano somados aos do ano anterior e do ano posterior divididos pela soma
dos nascidos vivos dos mesmos anos) x 100.00015.
Para as variáveis contínuas como o tempo para disponibilização de
hemocomponentes e de transferência para serviços de maior complexidade foram
utilizados o cálculo da média, mediana e desvio padrão.
Para a construção do banco de dados e para a análise dos dados foi utilizado o
programa EpiInfo versão 3.5.
3.4. Resultados
Na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2008, ocorreram 75 óbitos
maternos devido às causas hemorrágicas, correspondendo a um percentual de 16,2% do
total de óbitos maternos (n=464) e a razões de mortalidade materna por causa
hemorrágica de 9,5 e 9,6 óbitos maternos/100.000 NV, ao relacionarmos com total de
nascidos vivos nos períodos de 2000-2004 (NV= 451.917) e 2005-2008 (NV= 331.374),
respectivamente. Cabe destacar que estas estimativas foram feitas com a inclusão de 29
óbitos maternos por outras formas de inércia uterina - atonia uterina (O 62.2), o que
representou um aumento de 63% em relação ao número total de óbitos atribuídos a
30
causas por hemorragia, caso fosse aplicado apenas o critério proposto pelo manual do
comitê de mortalidade materna10.
A tendência da razão de mortalidade materna por causa hemorrágica,
independente do critério utilizado, se manteve estável em todos os anos da série, com
exceção de 2007, quando ocorreu um aumento de cerca de 100% da RMM por esta
causa específica. Esta tendência de estabilidade se diferenciou da observada para a
razão da mortalidade materna por todas as causas, que apresentou uma redução entre os
anos de 2000 a 2005, quando a RMM alcançou um valor de 41 óbitos maternos/100.000
NV (2005). Contudo, em 2007, houve um aumento na RMM, que alcançou o patamar
de 70 óbitos maternos/100.000 NV, se mantendo neste nível em 2008 (Figura 1).
O perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas identificou três
causas principais:
• Outras formas de inércia uterina (O 62.2) foi responsável por 38,6% do
total de óbitos por causas hemorrágicas.
• Descolamento prematuro de placenta (O 45) correspondeu a
aproximadamente um quarto (26,7%) dos óbitos estudados.
• Hemorragia pós-parto (O 72) representou 20% dos óbitos de origem
hemorrágica.
Em relação aos óbitos por hemorragia no período de 2005 a 2008, que foram
disponibilizados pelo CCPMM/RJ obteve-se em total de 32 casos.
Na análise das características sociodemográficas observou-se que as mulheres
com idade maior que 35 anos, não brancas, com escolaridade menor que 8 anos de
31
estudo e não-unidas apresentam um risco maior de óbito no período gravídico puerperal,
sendo que apenas para a idade, esta diferença foi estatisticamente significativa (tabela
2).
Dos 32 casos, apenas 60% (n=20) apresentavam informações no prontuário ou
na DNV relacionados à assistência pré-natal. Um número reduzido de consultas pré-
natal esteve associado a um desfecho gestacional desfavorável (p = 0,0002), visto que o
risco de óbito por hemorragia em gestantes com menos de 4 consultas de pré-natal é
5,84 vezes maior que em gestantes que realizaram mais de 7 consultas. (tabela 2)
Dentre as características reprodutivas, observou-se que 12% (3/25) das
mulheres possuíam na sua história obstétrica passado de parto cesárea de repetição
(duas ou mais cesáreas), 11,1% (3/27) eram grandes multíparas e 96,3% (26/27)
possuíam pelo menos um fator de risco para a ocorrência de hemorragia durante o
período gravídico puerperal na gestação em curso (tabela 3).
O tipo de parto predominante nas mulheres estudadas foi a cesariana (60%), e
quando acrescido do parto à fórceps (3,3%), totalizaram 63,3% dos partos como
operatórios. A administração de uterotônicos no momento do nascimento como medida
profilática ocorreu em 88%, sendo o ocitócito a medicação de escolha (72%).
No pós-parto imediato, a vigilância dos sinais vitais foi mais freqüente do que na
chegada ao alojamento conjunto. Parece existir uma fragilidade na identificação precoce
de complicações no puerpério, principalmente no alojamento conjunto, visto que o
registro da pressão arterial ocorreu em apenas em 62,5% (5/8), a freqüência respiratória
foi verificada em 37,5% (3/8) e a avaliação da freqüência cardíaca ocorreu em apenas
25% (2/8) das mulheres quando foram admitidas no alojamento conjunto. Este quadro
32
está diretamente relacionado ao fato que, no momento do diagnóstico da hemorragia,
16,7% (5/30) das mulheres foram encontradas inconscientes dentro da unidade
hospitalar. Cabe ressaltar que das 23 mulheres conscientes no momento do diagnóstico
da hemorragia obstétrica, duas estavam desorientadas, uma evoluiu para parada
cardiorespiratória (PCR) 20 minutos após o diagnóstico e duas foram encontradas
posteriormente em PCR. Também foi constatado que duas mulheres com sintomas
hemorrágicos deram entrada em PCR em serviços de emergência.
A implementação de medidas básicas de suporte como a oxigenioterapia, punção
venosa e monitoração de sinais vitais são descritas na tabela 4. O acesso venoso é a
terapêutica básica mais freqüente, ocorrendo em 92,6%. Em relação à terapêutica
medicamentosa englobando as três medicações uterotônicas disponíveis para
administração e as suas doses recomendadas percebe-se que a ergometrina 0,2 mg intra
muscular ou intra venosa foi a droga mais utilizada (55,5%). A ocitocina intravenosa na
dose de 20 a 40UI em solução foi administrada em apenas 44,4% das mulheres. Apenas
em 03 mulheres foram indicadas as 03 drogas nas doses recomendadas.
Para 71,4% (20/28) destas mulheres, foi indicada uma terapêutica cirúrgica para
controle da hemorragia, sendo a histerectomia, o principal procedimento realizado
(60,7%). Outros procedimentos como embolização e ligadura de artérias uterinas, além
das suturas compressivas, que são procedimentos conservadores, não parecem ser uma
opção de conduta cirúrgica.
A reposição de hemocomponentes ocorreu em 82,8% (24/29), sendo que 17,2%
(5/29) não foram hemotransfundidas porque não foi solicitado ou porque o óbito foi a
seguir da solicitação. Contudo, algumas mulheres (07) tiveram o quantitativo de
hemocomponentes insuficiente em relação ao solicitado para a compensação
33
hemodinâmica. O tempo decorrido entre a solicitação de hemocomponentes e a
hemotransfusão foi de 2h 10min (desvio padrão de 1h 45min), sendo que apenas 50%
das mulheres foram transfundidas em um período anterior a 1h e 40min.
A internação em unidade de maior nível de complexidade (UTI) foi avaliada
através da solicitação e disponibilização da vaga. Em 82,7% (24/29) foram solicitadas
transferência para unidade de tratamento intensivo e destas, 75% (18/24) tiveram acesso
a UTI. O tempo médio decorrido entre a solicitação e a disponibilização da vaga foi de
2h 38min (desvio padrão de 3h 58min), sendo que 50% das transferências ocorreram em
um período até 1h.
Segundo análise do CCPMM/RJ 75 % (n=24) eram evitáveis e dentre os fatores
de evitabilidade o componente profissional, isoladamente ou associado ao componente
institucional, estava envolvido em 84,4% dos óbitos analisados. Somente um caso foi
considerado inevitável, que teve como causa básica de óbito outras formas de inércia
uterina (O 62.2). Os demais óbitos foram considerados provavelmente evitáveis.
O Comitê julgou que as informações disponíveis para um caso, cuja causa
básica foi descolamento prematuro de placenta (O 45.9) não eram suficientes para
classificação da evitabilidade.
3.5. Discussão
A RMM por causa hemorrágica na cidade do Rio de Janeiro se encontra em um
patamar inaceitável, pois a magnitude da mortalidade por esta causa específica foi maior
do que as RMM estimadas para países da Europa e Japão em 2008 - de 5 a 9 óbitos
maternos por 100.000 NV4, incluindo todas as causas maternas. Isto demonstra a
34
gravidade da situação em relação à saúde da mulher e à assistência médica ao ciclo
gravídico puerperal na cidade do Rio de Janeiro. Esta diferença sugere que grande parte
destes óbitos poderia ser evitada, caso estas mulheres tivessem uma assistência de
acordo com o preconizado pelos manuais do Ministério da Saúde e OMS, o que foi
evidenciado pela análise do CCPMM/RJ.
Nas últimas décadas, o Brasil tem apresentado sucessivas melhoras do sistema
de saúde e dos determinantes sociais. O acesso à maioria das intervenções de saúde
ligadas a saúde materna foi ampliado e as desigualdades sociais foram notadamente
reduzidas. O acesso à atenção pré-natal e ao parto em unidades hospitalares aumentou.
Em 2006/2007, cerca de 80,9% das gestantes haviam realizado mais de 5 consultas de
pré-natal e 98,4% dos partos foram hospitalares16,17,18.
Por outro lado, a comparação do risco de mortalidade segundo características
sociodemográficas ainda evidencia um quadro de desigualdades sociais e de
vulnerabilidade de grupos sociais menos favorecidos17. Além disso, foi maior o risco de
mortalidade materna para aquelas com menor acesso ou menor adesão aos serviços de
pré-natal. Chama a atenção que na cidade do Rio de Janeiro apenas 8,1%13 das mulheres
fizeram no máximo quatro consultas, enquanto neste grupo o percentual foi de 30%.
Tentativas de identificar mulheres com risco de hemorragia obstétrica e
principalmente a hemorragia pós-parto têm sido infrutíferas. A literatura afirma que,
numericamente, existem mais mulheres com hemorragia atônica sem fatores de risco do
que com fatores de risco19. Entretanto, 96,3% dos óbitos maternos estudados
apresentaram pelo menos um fator de risco para o aumento da hemorragia severa e um
pior prognóstico20, sendo o fator mais freqüente o parto cesárea, cuja própria indicação
está associada a complicações obstétricas.
35
Buscando a prevenção da hemorragia por falha na contratilidade uterina, as
intervenções profiláticas devem ser dirigidas a todas as mulheres durante parto e não
apenas as que possuem fatores de risco19. A administração de uma droga uterotônica no
momento do nascimento ou imediatamente após o parto é uma das intervenções mais
importantes para evitar a hemorragia pós-parto. A droga uterotônica mais indicada é a
ocitocina, que embora implique no uso maior de tecnologia (seringa, agulha, equipos e
capacitação profissional) continua sendo a droga de escolha, mesmo para países com
menos recursos, por ser efetiva na redução da incidência da hemorragia, apresentar
menos efeitos adversos e possuir mais estabilidade à temperatura ambiente,
especialmente em climas tropicais, quando comparada com a ergometrina21.
Em relação à assistência prestada no momento do parto, o elevado percentual
(88%) de utilização de uterotônicos como medida profilática, através da administração
de ocitócito ou de ergometrina demonstra que esta prática está incorporada nestes
serviços. Entretanto, observou-se uma variação na dose e na via de administração
prescrita do ocitócito profilático, o que mostra uma ausência de uniformização das
condutas médicas22,23. Embora não haja consenso na literatura24,25 com relação a
melhor via de administração do ocitócito com o objetivo de prevenção da hemorragia no
pós-parto, cabe ressaltar que a via intramuscular resulta em um início mais lento de
ação da droga (3-7 min), mas com um efeito clínico mais duradouro (até 60 min)26.
Pouco observada, esta via de administração é benéfica na assistência a partos vaginais
cujo acesso venoso, nem sempre é necessário. Além disso, em situações de choque
hemorrágico, em que o acesso venoso não está estabelecido, teremos um benefício
adicional com a administração inicial intramuscular de ocitocina até que a infusão
venosa esteja instalada27.
36
Quando se analisou a vigilância destas mulheres no pós-parto através da
verificação dos sinais vitais, considerada uma tecnologia de baixa complexidade e de
baixo custo, constatou-se que a aferição da pressão arterial foi mais freqüente do que a
dos outros sinais, tanto no pós-parto imediato quanto no alojamento conjunto. As
frequências respiratória e a cardíaca, pouco valorizadas pela equipe de saúde, poderiam
ser usadas para a antecipação das situações de choque hipovolêmico, pois se alteram
mais precocemente em situação de instabilidade hemodinâmica. Portanto, foi possível
identificar uma fragilidade da vigilância ao evento hemorrágico. Corroborando com esta
avaliação, temos o fato de 10 mulheres (n=30) terem sido encontradas inconscientes ou
desorientadas dentro da unidade hospitalar. Também foi encontrada inconsciente uma
mulher cuja causa básica inicial foi hemorragia pós-parto (O 72), entretanto o óbito
ocorreu após 42 dias do parto, sendo reclassificado como óbito materno tardio (O 96) e
por este motivo excluído da análise.
Além disso, a oportunidade inicial para reversão do quadro clínico parece estar
restrita ao acesso venoso (92,6%) para reposição de volume, pois a instalação de
oxigenioterapia (40,7%), outra medida básica de suporte vital no momento do
diagnóstico da hemorragia, nem sempre foi praticada.
As ações de oxigenioterapia, viabilização de acesso venoso e a monitoração dos
sinais vitais em conjunto contribuem para a adequada prática assistencial voltada para a
ressuscitação de quadros emergenciais, enquanto se procede a investigação da causa
básica28,27,25
Estas informações levantam a possibilidade de perda de oportunidade para o
início da terapêutica a tempo de evitar o agravamento do evento hemorrágico e do óbito
materno.
37
Constatado o risco da hemorragia, a prática de utilização das três drogas
uterotônicas tem sido uma recomendação da OMS para terapêutica no período pós-
parto11,12. Entretanto, espera-se que, um pequeno grupo de mulheres não responda
satisfatoriamente a terapêutica medicamentosa, o que implicará na necessidade de
intervenções cirúrgicas.
Os resultados obtidos sobre a terapêutica do evento hemorrágico motivam
algumas considerações. Como quase a metade dos casos observados de hemorragia no
pós-parto foram decorrentes atonia uterina, seria esperado um uso mais frequente de
uterotônicos em doses terapêuticas12,19. Pode-se até considerar que além da
recomendação da OMS para a hemorragia pós-parto11,12 indicada acima, nas situações
de hemorragia ante-parto (descolamento prematuro de placenta e placenta prévia),
também teríamos a aplicabilidade destas drogas no pós-parto, o que não foi verificado29.
A implementação de medidas como oficinas de capacitação dos profissionais e a
incorporação da filosofia de uma prática baseada na conformidade de protocolos
existentes, associada à atitude coordenada de ações de resposta rápida a eventos não
rotineiros, possibilitariam um aprimoramento contínuo das equipes de saúde nos
plantões e contribuiriam para evitar tal desfecho30.
Em alguns países desenvolvidos, como no Canadá, foi observado um aumento
na incidência de hemorragia pós-parto e de histerectomia por atonia uterina de 1991 a
2004, sem, contudo ser acompanhado do aumento da incidência de hemotransfusões e
da RMM por hemorragia pós-parto31. Este cenário pode ser explicado pela intervenção
terapêutica precoce. Um percentual de 28,6% das mulheres não foi submetido a
nenhuma intervenção cirúrgica. Tal fato pode colaborar com uma reflexão sobre o
momento da tomada de decisão para reversão da hemorragia obstétrica.
38
As situações obstétricas que levam ao uso de hemocomponentes são a
hemorragia maciça e a coagulação intravascular disseminada. A presença de agências
transfusionais nas unidades de saúde que prestam atendimento obstétrico, contribui para
a disponibilização emergencial dos hemocomponentes, principalmente concentrados de
hemácias e plasmas. Os concentrados de plaquetas estão disponíveis apenas nos
hemocentros e liberados a partir da solicitação pelas agências transfusionais, o que
demanda uma logística pontual. Embora todas as unidades hospitalares do município do
RJ envolvidas no estudo apresentarem agências transfusional, o tempo decorrido entre a
solicitação do hemocomponente e o inicio da hemotransfusão parece longo. Ressalta-se
que em situações de hemorragia maciça a abordagem inicial baseia-se na ressuscitação
volêmica à custa de cristalóides, seguidos de reposição imediata com concentrados de
hemácias do grupo O sem provas cruzadas. A administração de plasma fresco é
freqüentemente atrasada pela espera da tipagem e do descongelamento. A reposição de
plaquetas fica reservada para quadros de hemorragia maciça após a administração de
cerca de 20U concentrados de hemácias ou em situações de coagulação intravascular
disseminada, em presença de sangramentos objetivando contagens superiores a
20.000/µL32. Provavelmente, nos casos envolvidos no estudo pode ter ocorrido: não
identificação da gravidade do quadro para justificar a hemotransfusão sem prova
cruzada, demora na realização da prova cruzada para liberação do concentrado de
hemácias ou demora na instalação da bolsa a ser hemotransfundida. A revisão dos
fluxos de tempo envolvidos nos processos de trabalho pode colaborar para redução do
risco de mortalidade materna.
Outro achado importante a ser discutido foi o número de solicitações de
transferência para UTI, 17,2% casos sequer tiveram a requisição de transferência. Por
outro lado 75% das mulheres tiveram a solicitação de transferência atendida e destas
39
71,4% tiveram acesso ao suporte intensivo em até 2h. O aprimoramento de ações de
regulação de vagas pode melhorar a assistência a complicações do ciclo gravídico
puerperal, porém como todos os casos terminaram em óbito materno, talvez a falta de
um planejamento detalhado para a oferta de cuidados tenha favorecido a demora na
implantação de medidas necessárias durante todo o atendimento a gestante.
Por fim a análise dos dados pelo CCPMM/RJ vem por endossar o descrito
anteriormente, grande parte dos óbitos foram considerados evitáveis, principalmente por
medidas relacionadas a qualidade da assistência médica. Logo, o desafio de redução da
RMM por hemorragia envolve a garantia de adesão às melhores práticas baseadas em
evidência acoplada à melhoria de estrutura dos serviços de saúde no município do Rio
de Janeiro16.
3.6. Limitações e conclusão
Como limitação do estudo deve ser destacada a qualidade dos registros nos
prontuários, que pode refletir a assistência prestada. Ficou evidente a dificuldade de se
obter informações básicas como o inicio do pré-natal, o número de consultas, além de
dados do processo da assistência clínica prestada.
A ausência de dados ocasionou uma diferença no número total (n) de óbitos
maternos considerados para algumas variáveis, pois os percentuais foram calculados
excluindo-se os dados ignorados. Foram identificados os seguintes problemas em
relação a completitude dos dados:
- duas cesáreas post mortem realizadas em mulheres que chegaram em PCR,
40
- dois prontuários incompletos porque não apresentavam todas as etapas da
assistência prestada (ausência dos registros referentes a assistência
obstétrica),
- um prontuário não fornecido ao CCPMM/RJ para análise,
- alguns prontuários com todas as etapas da assistência, porém não
apresentavam informações necessárias a análise.
Para recuperar as informações foram utilizadas outras fontes como DNV, DO,
contudo esta estratégia não foi suficiente para superar este limite em relação a todas as
variáveis.
Mesmo com a fragilidade dos dados coletados, os resultados apresentados são
relevantes. Demonstram que durante todo o processo de assistência existem aspectos
que necessitam ser aprimorados, que necessitam de uma discussão principalmente sobre
a qualidade ao atendimento às mulheres e desta forma possibilitar a formulação de
estratégias para mudar o cenário atual. Constatou-se a necessidade de educação
continuada dos profissionais para qualificação da assistência e para valorização do
registro das informações nos prontuários clínicos.
O número total de casos estudados (n=32), embora pequeno, mostra o perfil
epidemiológico dos óbitos maternos por hemorragia na cidade do RJ e pode servir como
espelho das ações assistenciais prestadas às mulheres em grandes centros, onde as
dificuldades operacionais são menores e a tecnologia aplicável é mais acessível.
Ter acrescentado a causa básica de óbito, “outras formas de inércia uterina” –
atonia uterina (O 62.2) permitiu uma avaliação ampliada desta, no conjunto de causas
hemorrágicas. A inclusão deste código dentro do grupo específico de hemorragia
41
proposto pelo manual dos comitês de mortalidade materna do MS possibilitaria o
conhecimento da magnitude do evento.
Outra situação que ficou evidenciada durante o estudo foi o erro em relação à
causa básica de três (3) óbitos maternos informados na base de dados do SIM. Na
revisão dos prontuários de dois (2) óbitos ocorridos em 2006 foi constatado que a
mudança de causa básica inicial indeterminada (R 99) para causa específica
hemorrágica (O 72) ocorreu em um prazo posterior ao aceito pelo SIM para correções.
Por outro lado, um (01) óbito com causa básica de hemorragia pós-parto (O 72), deveria
ser corrigido para óbito materno tardio (O 96), visto que a ocorrência do óbito foi
superior a 42 dias após o parto. Tal fato foi necessário para evitar distorções nos dados
comparativos.
As retificações realizadas neste trabalho permitiram a avaliação de uma
estimativa de mortalidade materna por hemorragia mais próxima do real. Além disso,
pode colaborar com a proposta de um método de análise do processo de assistência aos
casos de hemorragia durante o ciclo gravídico puerperal que evoluíram para óbitos, o
qual é carente de publicação médica.
Cabe ainda ressaltar que, o evento óbito materno é raro no dia a dia das
maternidades, quando comparado com o quantitativo de partos assistidos. Assim sendo,
para uma melhor compreensão da assistência aos eventos hemorrágicos, se faz
necessário que o estudo seja ampliado através da análise de casos de morbidade materna
grave por hemorragia, o que serviria para ampliar a fonte de informações e
possivelmente identificar eventos sentinelas33.
42
Adequada intervenção clínica profilática, acompanhamento do pós-parto e
terapêutica no momento do diagnóstico de um caso de morbidade materna grave por
hemorragia é primordial para salvaguardar a saúde materna.
3.7. Referências bibliográficas
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mortalidade materna: relatório final. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2006 (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).
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de referência municipal em Campinas, Estado de São Paulo. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 30, n. 6, June 2008. http://dx.doi.org/10.1590/S0100.
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na caracterização do near miss. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 4, Apr. 2005. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032005000400005.
9. OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde. Décima Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português, Universidade de São Paulo; 1993-2007.
43
10. MS. Manual dos comitês de mortalidade materna / MS, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2007 (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
11. WHO – Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009.
12. Mathai, M et al, World Health Organization – Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage, 2007.
13. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Informações de
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44
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28. Schuurmans, N et al. Prevention and Management of Postpartum
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30. Skupski, D W et al. Capítulo 22, Building hospital systems for managing
major obstetric hemorrhage, In. B-Lynch C, Keith LGA, Lalonde AB, organizadores. A Textbook of postpartum hemorrhage UK: Sapiens Publishing, 2006.
31. Knight, M et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:55.
32. MS. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília, 2008. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
33. Sousa, M H et al. Severe maternal morbidity (near miss) as a sentinel event of maternal death. An attempt to use routine data for surveillance. Reproductive Health, 28 October 2008, 5:6 doi:10.1186/1742-4755-5-6.
45
Figura 1
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC e Sistema de Informações sobre Mortalidade –
SIM (acesso em 17 de junho de 2011) para dados de 2000 a 2004 e CCPMM/RJ para dados de 2005 a 2008.
46
Tabela 1. Perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas segundo códigos da CID-10 no município do Rio de Janeiro 2000 - 2008.
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC e Sistema de Informações sobre Mortalidade –
SIM ( acesso em 17 de junho de 2011) para dados de 2000 a 2004 e CCPMM/RJ para dados de 2005 a 2008.
Observações:
* no ano de 2006 o número registrado no SIM é de 5 óbitos, porém foi identificado nos registros do CCPMM/RJ que ocorreram 7
óbitos. A diferença de 2 óbitos está registrada equivocadamente no SIM como R 99 (causa Indeterminada), quando o correto seria
O 72.
** no ano de 2007 o numero registrado no SIM é de 16 óbitos, porém foi identificado nos registros do CCPMM/RJ que ocorreram
15 óbitos. A diferença de 1 óbito está registrada equivocadamente no SIM como óbito materno de causa hemorrágica (O 72),
porém trata-se de um óbito materno tardio, sendo necessária sua exclusão da codificação O 72 e do estudo.
CID – 10
Subcategoria materna
2000
(n)
2001
(n)
2002
(n)
2003
(n)
2004
(n)
2005
(n)
2006
(n)
2007
(n)
2008
(n)
Total
(n)
Total
(%)
O-44
Placenta prévia
1 0 1 0 2 0 0 0 0 4 5,3
O-45
Descolamento prematuro de placenta
3 4 4 2 1 0 0 5 1 20 26,7
O-46
Hemorragia ante parto não classificada em outra parte
0 1 1 0 1 0 0 0 0 3 4,0
O 62.2
outras formas de inércia uterina
4 5 1 3 3 3 2 6 2 29 38,6
O-71.0
Ruptura uterina antes do início do trabalho de parto
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1,3
O-71.1
Ruptura uterina durante o trabalho de parto
0 0 1 0 0 0 1 0 1 3 4,0
O-72
Hemorragia pós parto
0 0 2 0 2 2 4* 4** 1 15 20,0
Total (n)
com O-62.2
8 10 10 6 9 5 7* 15** 5 75 100
47
Tabela 2. RMM por hemorragia segundo características sociodemográficas e de assistência ao pré-natal no período de 2005 a 2008.
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC (acesso em 18 de junho de 2011).
Observação:
* n diferente em relação ao total se deve a informação ignorada sobre a variável na DO e DNV.
Característica OM (n=32) NV RMM RR IC (95%) p valor
Faixa etária
15 a 24 anos 8 138.364 5,8 1
25 a 34 anos 14 147.133 9,5 1,6 0,7 – 3,9 0,256
> 35 anos 10 42.502 23,6 4,1 1,6 - 10,3 0,001
Cor/raça*
Branca 11 162.677 6,8 1
Preta/parda/amarela 20 150.210 13,3 2,0 0,9 - 4,1 0,065
Escolaridade*
< 8 anos 13 102.890 12,6 1,8 0,9 – 3,7 0,108
> 8 anos 16 228.484 7 1
Estado civil
Casada/união
consensual
5 99.724 5 1
Outras 27 227.935 11,8 2,4 0,9 - 6,1 0,068
Consulta/pré natal*
< 4 consultas 6 28.893 20,8 5,8 2,3 - 16,8 0,0002
4 a 6 consultas 6 70.118 8,5 2,4 0,8 - 6,9 0,093
7 ou mais consultas 8 224.851 3,5 1
48
Tabela 3. Características referentes a fatores de risco para hemorragia e à assistência ao parto e pós-parto.
Características referentes a fatores de risco e à assistência ao parto e pós-parto* n(30) %
Fator de risco - Anterior a gestação em curso
1. Multiparidade 03/27 11,1
2. 2 ou mais cesáreas anteriores 1 cesárea anterior
03/25 05/25
12,0 20,0
Fator de risco - Na gestação em curso
1. Síndromes Hipertensivas 11/26 42,3
2. Trabalho de parto induzido 02/26 7,7
3. Trabalho de parto acelerado com uso de uterotônicos 07/26 26,9
4. Situações de acentuada distensão uterina 05/25 20,0
5. Parto à fórceps 01/30 3,3
6. Cesariana 18/30 60,0
7. Antecedentes de hemorragia pós-parto 01/26 3,8
Administração de uterotônicos no momento do parto
1. ocitocina 18/25 72,0
2. ergometrina 04/25 16,0
3. não foi prescrito nenhum uterotônico 03/25 12,0
Vigilância no pós-parto
1. Verificação dos sinais vitais no pós-parto imediato
a. Pressão arterial 23/26 88,5
b. Frequência cardíaca 18/26 69,2
c. Frequência respiratória 18/26 69,2
2. Verificação dos sinais vitais na chegada ao alojamento conjunto**
a. Pressão arterial 05/08 62,5
b. Frequência cardíaca 02/08 25,0
c. Frequência respiratória 03/08 37,5
Nível de consciência no momento do diagnóstico
1. Consciente 23/30 76,7
2. Inconsciente 07/30 23,3
Observações:
*Os percentuais foram calculados tendo como denominador o total de óbitos maternos cuja informação sobre a variável estava
disponível nos prontuários ou no relatório do CCPMM/RJ.
**Somente 08 mulheres foram encaminhadas ao alojamento conjunto.
49
Tabela 4. Características referentes à assistência do evento hemorrágico.
Características referentes à assistência do evento hemorrágico* n %
A. Suporte básico inicial
1. Oxigenioterapia 11/27 40,7
2. Acesso venoso 25/27 92,6
3. Pressão arterial 21/27 77,8
4. Frequência cardíaca 13/27 48,1
5. Frequência respiratória 12/27 44,4
B. Terapêutica
1. Medicamentosa
1.a. Ocitocina IV 20 a 40U/l de solução/60 gotas/min. 12/27 44,4
1.b. Ergometrina 0,2mg/IM ou IV 15/27 55,5
1.c. Misoprostol 200 a 800mcg VR 04/27 14,8
2. Cirúrgica
2.a. Pacientes que não foram submetidas a procedimento cirúrgico 08/28 28,6
2.b. Pacientes submetidas a algum procedimento cirúrgico 20/28 71,4
� Curagem 07 25
� Wintercuretagem 04 14,3
� Histerectomia 17 60,7
� Ligadura de artérias uterinas 01 3,6
3. Hemocomponentes
3.a. Pacientes hemotransfundidas 24/29 82,8
3.b. Pacientes que não foram hemotransfundidas 05/29 17,2
3.c. Hemocomponentes insuficientes 07/25 28
� Concentrado de hemácias 02 28,6
� Concentrado de hemácias e concentrado de plaquetas 01 14,3
� Concentrado de plaquetas 03 42,9
� Nenhum hemocomponente disponível 01 14,3
4. Nível de atenção adequado/UTI - UPG
4.a. Solicitação 24/29 82,7
4.b. Disponibilização 18/24 75
Observações:
*02 cesáreas post mortem, 01 prontuário não fornecido para análise do CCPMM/RJ e 02 prontuários incompletos.
50
Tabela 4. Características referentes à assistência do evento hemorrágico (continuação).
Tempo decorrido entre a solicitação e a disponibilização de hemocomponentes (n=22) e transferência para UTI/UPG (n=14)
média (desvio padrão) Mediana
1. Tempo (h) - Hemocomponentes 2h 10min. (1h 45min.) 1h 40min.
2. Tempo (h) - UTI/UPG 2h 38min. (3h 58min.) 1h
51
4. Considerações Finais
Os eventos evitáveis mais analisados na literatura são as mortes, o que é de fácil
aferição, porém mostra desvantagens, visto que a morte representa apenas o extremo do
problema, sendo a falta de efetividade dos serviços de saúde que não levam a morte,
muitas vezes não analisada.
Entretanto, a redução da mortalidade evitável está estreitamente relacionada à
introdução de melhores condições de vida, novos medicamentos, novas tecnologias,
organização mais efetiva da assistência, através de linhas de cuidado, além de uma
abordagem multidisciplinar e do desenvolvimento de cuidados baseados em evidências.
É inegável a necessidade de intervenções em todos os níveis da assistência à
saúde ao ciclo gravídico-puerperal, mas quando a abordagem é mais específica para a
evitabilidade da causa básica hemorrágica, a intervenção pontual no setor hospitalar
parece vital.
Foram identificados diferentes momentos nos quais uma adequada intervenção
poderia ter mudado a trajetória de vida destas mulheres. O retardo na identificação da
gravidade apresentada por parte da gestante e dos familiares foi constatado na
ocorrência de três óbitos durante a busca de atendimento num serviço de emergência.
Tal fato reflete uma dificuldade de acesso e a falta de orientações à usuária sobre
intercorrências obstétricas graves, como o sangramento. Um segundo momento foi
durante a assistência ao parto, no qual o uso de medicações profiláticas e uma maior
vigilância no puerpério poderiam ter contribuído para evitar estes óbitos. A fragilidade
na vigilância materna no período pós-parto e o diagnóstico hemorrágico tardio, dentro
da unidade hospitalar, convergem para a necessidade de discussão da adesão a práticas
voltadas para o monitoramento de sinais vitais.
52
Um terceiro momento foi após o diagnóstico da hemorragia, cuja reversão do
quadro poderia ser alcançada caso fossem adotadas adequadas medidas terapêuticas.
Embora haja limitações nos dados da assistência médica prestada ao evento
hemorrágico, ficou evidente a carência de uniformização das ações médico-
assistenciais. Buscar a aderência a protocolos assistenciais atualizados representa um
caminho a ser seguido.
Contudo, este trabalho não teve a pretensão de esgotar o tema, mas sim de
ampliar a visão da magnitude e da assistência à mortalidade materna por hemorragia,
através da análise de um indicador mais próximo da realidade e do processo de
assistência e fortalecer a discussão da morbidade materna, como um indicador de
qualidade importante para o monitoramento dos serviços de saúde e para prevenção da
mortalidade materna.
53
5. Referências bibliográficas - Introdução
1. Nawal, M N. An Introduction to Maternal Mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2):77-81.
2. Berer, M. Mortalidade e morbidade materna: a gravidez está ficando
mais segura para as mulheres? Reproductive Health Matters 2007; 15(30):6-16 Editora Reproductive Health Matters, Londres, Reino Unido.
3. Khan, F A K S, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look P. WHO
analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066–74. 4. Ronsmans C, Graham W J. On behalf of The Lancet Maternal Survival
Series steering group Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200.
5. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimates of maternal mortality for 1995. World Health Organization: Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79: 182–193.
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saúde - Estatísticas Vitais: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205 (acessado em 10/07/2011).
7. Fundação de Sistema Estadual de análise de dados. Governo do Estado
de São Paulo: Relatório Estadual de acompanhamento dos objetivos de desenvolvimento do milênio – 2005 – http://www.seade.gov.br/produtos/mmilenio/pdfs/07.pdf (acessado em 21/07/2010).
8. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de
Janeiro. Indicadores de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro por Área Programática (AP)- 1997 a 2008. http://www.rio.rj.gov.br/web/smsdc/exibeconteudo?article-id=1560558 (acessado em 21/07/2010).
9. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e
Dados Básicos - Indicadores de Cobertura de pré-natal do Estado do Rio de Janeiro em 2006 http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/f06.def (acesso em 12 de setembro de 2010).
10. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e
Dados Básicos - Proporção de partos hospitalares do Estado do Rio de Janeiro em 2006 -http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/f07.def (acesso em 12 de setembro de 2010).
11. MS. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na
mortalidade materna: relatório final. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
54
Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2006 (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).
12. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e
Dados Básicos - Proporção de partos hospitalares (%) por Região segundo Região e Unidade da Federação, ano de 2006. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/f07.def - (acesso em 12 de setembro de 2010).
13. Trucios I D G. La maternidad segura en su contexto conceptual. In: ELU,
M.C. 14. MS. Coordenação de Apoio a Gestão Descentralizada. Diretrizes
operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do Sistema Único de Saúde e de Gestão/Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à Descentralização, Brasília; 2006 (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
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16. Subtil D, et al. Hémorragies du post-partum : fréquence, conséquences en
termes de santé et facteurs de risque avant l’accouchement. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction ; Vol 33, N° SUP8, décembre 2004 pp. 9-16.
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hemorrhage: United States, 1994–2006. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:353. e 1-6. 19. Knight M, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource
countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:55.
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New York: Inter-agency Group for Safe Motherhood, Family Care International, 1997. 27. Coker A e Oliver R, capítulo 2, Definitions and classifications, In. B-
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28. Souza J P e Cecatti J G, 2005. The near-miss maternal morbidity scoring
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Relacionados à Saúde. Décima Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português, Universidade de São Paulo; 1993-2007.
30. MS. Manual dos comitês de mortalidade materna / Ministério da Saúde,
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hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia. años 2004 Y 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3, 2006 (147-155).
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Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13 2006- Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.curobgyn.2005.10.002.
56
6. Anexos
6.1. Detalhamento da CID 10
Classificação da CID 10 até o quarto dígito
� O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina em aborto).
O 20.0 – Ameaça de aborto
Hemorragia especificada como devida a ameaça de aborto
O 20.8 – Outras hemorragias do início da gravidez
O 20.9 – Hemorragia do início da gravidez, não especificada
� O 44- Placenta Prévia. O 44.0 – Placenta prévia especificada como sem hemorragia
Implantação baixa da placenta especificada como sem hemorragia
O 44.1- Placenta prévia com hemorragia
Implantação baixa da placenta sem outras especificações ou com hemorragia
Placenta prévia: sem outras especificações ou com hemorragia
� Marginal � Parcial � Total
Exclui: trabalho de parto e parto complicados por hemorragias por vasa praevia ( O 69.4).
� O 45- Descolamento prematuro de Placenta. O 45.0- Descolamento prematuro da placenta com deficiência de coagulação
Descolamento prematuro da placenta com hemorragia (excessiva) associada com:
� Afibrinogenemia � Coagulação intravascular disseminada (CIVD) � Hiperfibrinólise � Hipofibrinogenemia
57
O 45.8 – Outro descolamento prematuro da placenta
O 45.9 Descolamento prematuro da placenta, não especificado
Descolamento prematuro da placenta sem outras especificações
� O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte. Exclui: O 45.-, O 20.-, O 67.-, O 44.-
O 46.0 - Hemorragia anteparto com deficiência de coagulação
Hemorragia anteparto (excessiva) associada a:
� Afibrinogenemia � Coagulação intravascular disseminada (CIVD) � Hiperfibrinólise � Hipofibrinogenemia
O 46.8 – Outra forma de hemorragia anteparto
O 46.9 – Hemorragia anteparto, não especificada
� O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto não classificado em outra parte.
Exclui: O 45.-, O 46.-, O 72.-, O 44.-
O 67.0 – Hemorragia intraparto com deficiência de coagulação
Hemorragia intraparto (excessiva) associada a:
� Afibrinogenemia � Coagulação intravascular disseminada (CIVD) � Hiperfibrinólise � Hipofibrinogenemia
O 67.8 – Outras hemorragias intraparto
Hemorragia intraparto excessiva
O 67.9 – Hemorragia intraparto não especificada
� O 71.0- Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto
� O 71.1- Ruptura uterina durante o trabalho de parto. Ruptura do útero não declarada como ocorrida antes do início do trabalho de
parto
58
� O 72- Hemorragia pós-parto Inclui: hemorragia após o parto do feto ou do recém-nato
O 72.0 – Hemorragia do terceiro estágio
Hemorragia associada com retenção, encarceramento ou aderência placentária
Placenta retida sem outras especificidades
O 72.1 – Outras hemorragias do pós-parto imediato
Hemorragia:
� Pós-parto (atônica) sem outras especificidades � Pós-liberação da placenta
O 72.2 – Hemorragia pós-parto tardias e secundárias
Hemorragia associada a retenção de partes da placenta ou das membranas
Retenção de produtos de concepção sem outras especificidades, pós-parto
O 72.3 – Deficiências de coagulação pós-parto
Afibrinogenemia e fibrinólise pós-parto
59
6.2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
60
7. Apêndice
7.1 Ficha de coleta de dados
I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
1. Hospital em que ocorreu o parto/ assistência obstétrica:_________________________________ 2. Hospital em que ocorreu o óbito:_____________________________________________________ 3.Data do parto: |___|___|/|___|___|/|___|___|
4. Data do óbito: |___|___|/|___|___|/|___|___|
5. Revisado por _________________________ |___|___| 6.Data de digitação:|___|___|/|___|___|/|___|___|
II. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MULHER E ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS 7.Nome (completo)
8.Qual era a idade? (em anos no dia do óbito). |___|___|anos
9.Qual era a cor/raça? 1. Branca 2. Preta 3.Amarela 4. Parda 5.Indígena . |___|
10. Qual era o estado civil?
1. Casada 2. Desquitado 3. Separada ou Divorciada 5. Viúva 6. Solteira 7. União Estável.
|___|___|
11.Qual era a escolaridade? 1. nenhuma 2. 1-3 anos 3. 4 a 7 anos 4. 8 a 11 anos
5. mais de 12 anos
|___|___|
Questionário de coleta de dados QUESTIONÁRIO nº |___|___|___|
Título: “Mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a
2008 ”.
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO. Preencher 88 para não se aplica e 99 para não informado. PRONTUÁRIO |___|___|___|___|___|___|
61
III. CARACTERÍSTICAS REPRODUTIVAS E DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
12. Qual era a paridade? (excluir gestação em curso) Número de partos anteriores |___|
13. Possui antecedente de cesariana? 1. 0 (não) 2. 1 3. 2 4.3 5.mais de 3 cesarianas
|___|
14. . Possui antecedente de abortamento? 1. 0 (não) 2. 1 3. 2 4. 3 5. mais de 3 abortos
|___|
15 Qual o número de consultas pré-natal informado no prontuário? |___|___|
16. Qual o número de consultas pré-natal por faixa informado na DNV (se existir)?
Preencher caso o item 15 não tenha sido informado.
1. nenhuma
2. 1 a 3
3. 4 a 6
4. 7 e mais
9. ignorado ( não informado )
|___|
17. Qual a idade gestacional em que iniciou o pré-natal? |___|___|semanas
18. Ocorreu alguma intercorrência clínica durante o pré-natal? 1.Sim 2.Não |___|
19. Qual a intercorrência? ( no máximo duas) Responder se o tópico anterior for SIM.
1. HANC
2. Pré-eclâmpsia
3. Obesidade
4. Diabetes
5. Hemorragia no terceiro trimestre
6. Infecções
7. Outras
|___|
|___|
20. Ocorreu diagnóstico de anemia no pré-natal? 1.Sim 2.Não
Se positivo, responder o item 21.
|___|___|
21. Ocorreu terapêutica para anemia durante o pré-natal? 1.Sim 2.Não |___|___|
VI. CARACTERÍSTICAS REFERENTES À ASSITÊNCIA AO PARTO
62
22. Qual a idade gestacional no momento do parto, em semanas? |___|___|semanas
23. Qual o tipo de parto?
1. Normal
2. cesárea
3. Fórceps
4. Não ocorreu o parto
|___|___|
24. A gestante/puérpera possuía algum fator de risco para hemorragia?
1.Sim 2.Não
|___|___|
25. Qual o fator de risco? (responder se o tópico anterior for SIM)
a. Sd Hipertensivas 1.Sim 2.Não |___|
b. Trabalho de parto prolongado 1.Sim 2.Não |___|
c. Trabalho de parto induzido 1.Sim 2.Não |___|
d. Trabalho de parto acelerado com uso de uterotônicos 1.Sim 2.Não |___|
e. Multiparidade 1.Sim 2.Não |___|
f. Situações de acentuada distensão uterina 1.Sim 2.Não |___|
g. Parto à fórceps 1.Sim 2.Não |___|
h. Cesariana 1.Sim 2.Não |___|
i. Antecedentes de hemorragia pós-parto 1.Sim 2.Não |___|
26. Foi utilizado uterotônico em dose profilática no momento pós parto?
1. Sim - ergometrina
2. Sim - ocitócito
3. Sim – misoprostol
4. Não
|___|___|
27. Em que momento ocorreu o diagnóstico da hemorragia ?
1. Antes do parto
2. Durante o parto
3. Do momento do parto até a segunda hora de pós parto
4. Após a segunda hora até 24h de pós parto
|___|___|
63
5. Após o primeiro dia do puerpério
28. Em que local ocorreu o diagnóstico da hemorragia?
1. Fora da unidade hospitalar/residência
2. Admissão
3. CCO/pré parto
4. Alojamento conjunto
5. Outros
|___|___|
29. O partograma estava preenchido? 1.Sim 2.Não |___|___|
30. No momento da internação foi verificada a pressão arterial?
1.Sim 2.Não
|___|___|
31. No momento da internação foi verificada a freqüência cardíaca?
1.Sim 2.Não
|___|___|
32. No momento da internação foi verificada a freqüência respiratória?
1.Sim 2.Não
|___|___|
33. No momento do pós-parto imediato até a segunda hora, foi verificada a pressão arterial?
1. 0 vezes
2. 1 vez
3. 2 vezes
4. 3 vezes
|___|___|
34. No momento do pós-parto imediato até a segunda hora, foi verificada a freqüência cardíaca?
1. 0 vezes
2. 1 vez
3. 2 vezes
4. 3 vezes
|___|___|
35. No momento do pós-parto imediato até a segunda hora, foi verificada a freqüência respiratória?
1. 0 vezes
2. 1 vez
3. 2 vezes
4. 3 vezes
|___|___|
64
36. Na chegada ao alojamento conjunto foi verificada a pressão arterial?
1.Sim 2.Não
|___|___|
37. Na chegada ao alojamento conjunto foi verificada a freqüência cardíaca?
1.Sim 2.Não
|___|___|
38. Na chegada ao alojamento conjunto foi verificada a freqüência respiratória?
1.Sim 2.Não
|___|___|
39. Foi verificada a pressão arterial a cada 6h, durante as primeiras 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
40. Foi verificada a freqüência cardíaca a cada 6h, durante as primeiras 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
41. Foi verificada a freqüência respiratória a cada 6h, durante as primeiras 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
42. Foi verificada a pressão arterial a cada 6h, após as 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
43. Foi verificada a freqüência cardíaca a cada 6h, após as 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
44. Foi verificada a freqüência respiratória a cada 6h, após as 24 de pós parto, no alojamento conjunto?
1.Sim 2.Não
|___|___|
V. CARACTERÍSTICAS DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA (durante o evento hemorrágico)
45. No momento do diagnóstico da hemorragia a paciente estava inconsciente? 1. Sim 2. Não |___|___|
46. No momento do diagnóstico da hemorragia foi realizada oxigenioterapia? 1.Sim 2.Não |___|___|
47. No momento do diagnóstico da hemorragia foi realizada punção venosa? 1.Sim 2.Não |___|___|
48. No momento do diagnóstico da hemorragia foi verificada a pressão arterial?
1.Sim 2.Não
|___|___|
49. No momento do diagnóstico da hemorragia foi verificada a freqüência cardíaca? |___|___|
65
1.Sim 2.Não
50. No momento do diagnóstico da hemorragia foi verificada a freqüência respiratória?
1.Sim 2.Não
|___|___|
51. No momento do diagnóstico da hemorragia foi realizada monitoração da diurese?
1.Sim 2.Não
|___|___|
52. No momento do diagnóstico da hemorragia foi realizada massagem uterina?
1.Sim 2.Não
|___|___|
53. Foi prescrita infusão venosa de ocitocina ( 20 a 40U/l de solução/60 gotas/min)?
1.Sim 2.Não
|___|___|
54. Foi prescrita ergometrina 0,2mg/IM ou IV? 1.Sim 2.Não |___|___|
55. Foi prescrito misoprostol 200 a 800mcg VR? 1.Sim 2.Não |___|___|
56. Foi realizada compressão bimanual do útero? 1.Sim 2.Não |___|___|
57. Foi realizada injeção intra umbilical de ocitócito para despreendimento da placenta? (Nos casos
de retenção placentária) 1.Sim 2.Não
|___|___|
58. A puérpera foi submetida a algum procedimento cirúrgico? 1.Sim 2.Não |___|___|
59. A puérpera foi submetida a remoção manual de placenta? 1.Sim 2.Não |___|___|
60. A puerpera foi submetida a curagem? 1.Sim 2.Não |___|___|
61. A puerpera foi submetida a curetagem uterina? 1.Sim 2.Não |___|___|
62. A puerpera foi submetida a laparotomia com reparo cirúrgico de rutura? 1.Sim 2.Não |___|___|
63. A puerpera foi submetida a laparotomia com drenagem de hematoma? 1.Sim 2.Não |___|___|
64. A puerpera foi submetida a sutura compressiva? 1.Sim 2.Não |___|___|
65. A puerpera foi submetida a cirurgia para ligadura de artérias uterinas? 1.Sim 2.Não |___|___|
66. A puerpera foi submetida a embolização de artérias uterinas? 1.Sim 2.Não |___|___|
67. A puerpera foi submetida a histerectomia ? 1.Sim 2.Não |___|___|
68. Foram utilizados concentrados de hemácias? 1.Sim 2.Não
Mais de 05 unidades? 1.Sim 2.Não
|___|___|
|___|___|
66
69. Foram utilizados concentrados de plaquetas? 1.Sim 2.Não |___|___|
70. Foi utilizado plasma fresco? 1.Sim 2.Não |___|___|
71. Foi utilizado criopreciptado? 1.Sim 2.Não |___|___|
72. Foi utilizado sangue total? 1.Sim 2.Não |___|___|
73. O início da terapêutica é imediato ao diagnóstico? 1.Sim 2.Não |___|___|
74. Qual o tempo decorrido entre o diagnóstico da hemorragia e o inicio da hemotransfusão em
minutos?
|___|___|___|
75. Ocorreu falta de hemocomponentes? 1.Sim 2.Não
Se positivo, qual hemocomponente____________________________
|___|___|
76. Foi solicitada transferência para unidade de tratamento intensivo? 1.Sim 2.Não |___|___|
77. Foi disponibilizada vaga em unidade de tratamento intensivo? 1.Sim 2.Não |___|___|
78. Qual o tempo decorrido entre a solicitação de transferência para unidade de tratamento intensivo
e o acesso ao suporte de UTI em horas?
|___|___|
79. Qual o tempo decorrido entre a solicitação de transferência para unidade de tratamento intensivo
e o óbito em horas?
|___|___|
VI. CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AO ÓBITO MATERNO
80. Qual foi a causa básica do óbito?____________________________________________
81. Qual foi o período do ciclo gravídico puerperal em que ocorreu o óbito?
1. Gravidez
2. Parto
3. Puerpério até a primeira hora
4. Puerpério no primeiro dia
5. Do segundo ao 42 dia de puerpério
6. Após 42 dias do parto
|___|___|
82. Qual foi o local de ocorrência do óbito?
1. Fora da unidade hospitalar
|___|___|
67
2. Admissão/Emergência
3. CCO/Pré-parto
4. Alojamento conjunto
5. UTI/UPG
6. Transporte Hospitalar
83. Qual foi a classificação da evitabilidade do óbito de acordo com a decisão do CCPMM/RJ?
1. Evitável
2. Inevitável
3. Provavelmente evitável
4. Inconclusivo
|___|
84. Qual foi o fator de evitabilidade do óbito, de acordo com a decisão do CCPMM/RJ?
1. Profissional
2. Institucional
3. Profissional e institucional
4. Gestante/família e comunidade
5. Social
6. Inconclusivo
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![Manual do Aluno RECICLAGEM e-CFCAnet [11-11-16] … · Hemorragia 3.1.1. Hemorragia Nasal (Epistaxe) 3.1.2. Hemorragia Interna 3.2. Ferimentos Superficiais e Profundos ... ANTERIOR](https://img.document.onl/doc/110x75/5ba1df7009d3f2b16a8d30ab/manual-do-aluno-reciclagem-e-cfcanet-11-11-16-hemorragia-311-hemorragia.jpg)
