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Estudo de caso de internação de paciente

causada por erro de manipulação de medicamento

Valéria Máscolo Nunes

Estudo de caso de internação de paciente

causada por erro de manipulação de medicamento

Valéria Máscolo Nunes Soares

I Congresso Internacional sobre Segurança do Paciente ISMP Brasil – Abril / 2014

Estudo de caso de internação de paciente causada por erro de manipulação de medicamento

Introdução

Caso observado em hospital pediátrico da rede pública.

Evento adverso

Dano ao paciente


Descrição do Caso Paciente: 11 anos 37 Kg Portador de artrite reumatóide juvenil e retardo mental leve Náuseas e vômitos de caráter intermitente após a alimentação (início há 3 meses da internação) Vômitos em jato, dor abdominal intensa periumbilical e epigástrica (início há 1 semana da internação)


Mãe associa o quadro com uso de medicamentos

Ácido fólico 5 mg Carbonato de cálcio 400 mg + colecalciferol 250 UI Diclofenaco de sódio 25 mg (suspenso há 2 meses antes da internação)

Metotrexato (suspenso há 2 meses antes da internação)

Prednisona 5 mg (suspenso há 2 meses antes da internação)

Sem utilizar por 10 dias melhora completa dos sintomas Retornou o uso dos medicamentos sintomas retornaram


Exame clínico

– PA: 140 X 110 mmHg – hipocorado – orientado – fala arrastada – abdome doloroso à palpação profunda


Exames laboratoriais (2º e 3º dias)

Magnésio = 2

Potássio = 3,4

Sódio = 137

Cloreto = 99

Cálcio = 16

Creatinina = 1,2

Amilase = 1256

Lipase = 3202


Exames de imagem

– Endoscopia: mucosa gástrica c/ congestão vascular (H. pilori -)

– US abdominal: sinais de alteração – nefropatia – US paratireóide, TC tórax, TC crânio normais, Raio X ossos longos: normais – TC abdome: pâncreas c/ espessuras acentuadas, pancreatite


Ref. 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia 7º dia 8º dia

Cálcio 8,8 – 10,5 16 15 14,9 16 16,7 12,7 10,1

Cálcio iônico 4,61 – 5,17 8,62 5,58

Magnésio 1,8 – 2,4 2 1,3 1,9 2,8 2,1 1,3 1,8

Potássio 3,6 – 5,2 3,4 3,4 2,9 3,7 4,3 3,6 3,7

Sódio 136 – 146 137 128 130 131 130 127 130

Cloreto 100 – 108 99 91 88 92 95 97

Creatinina 0,6 – 1,3 1,2 1,2 1,3 0,8 0,7

Amilase 25 – 115 1256 1490 574 648

Lipase 114 – 286 3202 1744 2643


Diagnóstico

Hipercalcemia grave

Pancreatite aguda

Hipertensão arterial

Alteração da função renal


Conduta / Tratamento

Medicamentos de uso diário suspensos

Dieta suspensa (secreção em SNG)

Observação clínica rigorosa (aferição PA)

Hidratação parenteral + correção distúrbios hidroeletrolíticos (sulfato de magnésio, fosf ác potássio)

Furosemida 10 mg/mL amp 2 mL

Pamidronato dissódico 90 mg / 10 mL (reversão)


MEDICAMENTOS PRESCRITOS 2º dia – Furosemida 10 mg/mL 2 mL EV 6/6h (2 mg/Kg/dia) 3º dia – Furosemida 10 mg/mL 2 mL EV 6/6h (2 mg/Kg/dia) 4º dia – Furosemida 10 mg/mL 2 mL EV 6/6h (2 mg/Kg/dia) - Prednisona 5 mg 1 comprimido VO ao dia 5º dia – Furosemida 10 mg/mL 2 mL EV 6/6h (2 mg/Kg/dia) - Prednisona 5 mg 1 comprimido VO ao dia 6º dia – Furosemida 10 mg/mL 2 mL EV 6/6h (2 mg/Kg/dia) - Prednisona 5 mg 1 comprimido VO ao dia 7º dia – Furosemida e prednisona suspensos. 8º dia – PAMIDRONATO DISSÓDICO 90 mg / 10 mL 4 mL EV somente 1X (para hipercalcemia refratária) 8º dia – Ranitidina 50 mg/2mL 2 mL EV 6/6h - Dipirona 1,2 mL EV 6/6h 9º dia – Ranitidina 50 mg/2mL 1 mL EV 6/6h 10º dia – Ranitidina 50 mg/2mL 2 mL EV 6/6h 11º dia – Ranitidina 50 mg/2mL 2 mL EV 6/6h 12º dia – Ranitidina 50 mg/2mL 2 mL EV 6/6h - Dipirona 1,2 mL EV 6/6h 13º dia – Omeprazol 20 mg 1 comprimido ao dia 14º dia – Omeprazol 20 mg 1 comprimido ao dia - Fosfato ácido de potássio 2 mEq/mL 10 mL 1 amp VO ao dia


SOROTERAPIA PRESCRITA

1º dia – SGI 5% 400 mL + SF 0,9% 100 mL, 80 mL/hora 2º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 7 mL, 114 mL/hora 3º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 7 mL + MgSO4 50% 0,4 mL, 114 mL/hora 4º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL + MgSO4 50% 0,4 mL, 114 mL/hora 5º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL + MgSO4 50% 0,4 mL, 114 mL/hora 6º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL, 114 mL/hora 7º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL, 115 mL/hora 8º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL, 115 mL/hora 9º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL 10º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 100 mL + KCl 10% 14 mL, 115 mL/hora 11º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 120 mL + KCl 10% 14 mL + MgSO4 0,5 mL, 115 mL/hora 12º dia – SGI 5% 350 mL + SF 0,9% 120 mL + MgSO4 0,5 mL, 115 mL/hora 13º dia – Manter acesso salinizado


Tratamento Complementar

Acompanhamento clínico / ambulatorial RIGOROSO


CÁLCIO

50% ionizado + 10% complexado a ânions + 40% ligado à proteína (forma ionizada e complexada sofre difusão)

Absorção: Difusão facilitada (+) e Transporte ativo (-)

Transporte ativo – regulado pelo colecalciferol Glicocorticóides – reduzem a absorção intestinal É regulada por hormônios

Secreções biliares Excreção: Renal (filtração e reabsorção (98%)) e Fecal (não absorvido)

Reabsorção é regulada por hormônios e influenciada por diuréticos

Goodman ε Gilman's. Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008


Hormônios que regulam a concentração de CÁLCIO

PTH Rim:

Aumenta a reabsorção de cálcio Promove a síntese de calcitriol Reduz a excreção de cálcio

CALCITRIOL Intestino

Aumenta a absorção de cálcio (transporte ativo)



Próvitamina D3

Luz UV

Vitamina D3 (colecalciferol)

Fígado

Calcifediol (25-OH-D3)

Rim

Calcitriol (1α,25(OH)2D

3)

Forma hormonal



COLECALCIFEROL

Caráter lipofílico Ligado à protéina Capturado por tecidos periféricos (adiposo e muscular)

Atua – R nucleares de vitamina D (homeostase do cálcio)

– Condições fisiólogicas: calcitriol (1α,25(OH)

2D

3) é o principal metabólito

– Hipervitaminose D: Outros metabólitos atuam ou interferem

Portadores de artrite reumatóide: Condições melhoradas com o uso de fontes de vitamina D

The American Journal of Clinical Nutrition 2008 Vol. 88 N. 2 5825-5865


Cholecalciferol

Vitamin D deficiency: prevention (adequate sun exposure in breast-fed infants up to 1 year old) 400 international units ORALLY every day; up to 1000 to 2000 international units/day is safe; maintenance dose is 400 to 1000 international units/day [6] OR 400 international units ORALLY every day if vitamin D-fortified milk intake is inadequate per AAP recommendations [11]

Vitamin D deficiency: prevention (without adequate sun exposure or dark skin, 1 to 18 years of age) 400 to 1000 international units orally; up to 1000 to 2000 international units/day is safe; maintenance dose is 400 to 1000 international units/day [6] OR 400 international units ORALLY every day if vitamin D-fortified milk intake is inadequate per AAP recommendations [11]

Vitamin D deficiency: prevention (adequate sun exposure in children) 200 international units ORALLY every day; sun exposure to the arms and legs for 5 to 30 minutes (depending on time of day, season, latitude, and skin pigmentation) between 10 in the morning to 3 in the afternoon twice a week is considered adequate [6]

Vitamin D deficiency: treatment (dietary deficiency breast-feeding children up to 1 year) 200,000 international units ORALLY every 3 months or 1000 to 2000 international units ORALLY every day with calcium supplementation [6]

Vitamin D deficiency: In osteomalacia and rickets secondary to dietary deficiency, vitamin D 1000 to 4000 units daily initially, and 400 units daily for maintenance, have been recommended [8].

Vitamin D deficiency: treatment (anticonvulsant-related) 1000 international units ORALLY every day [8][9] to maintain serum 25- hydroxyvitamin D (25 OH-D) at 50 nanomoles/liter or greater (20 nanograms/milliliter or greater) [11]

Vitamin D deficiency: treatment (hepatobiliary disease) 10,000 to 25,000 international units ORALLY every day [8][10]

Vitamin D deficiency: treatment (malabsorption) 10,000 to 25,000 international units ORALLY every day [8][10] to maintain serum 25- hydroxyvitamin D (25 OH-D) at 50 nanomoles/liter or greater (20 nanograms/milliliter or greater) [11]

MICROMEDEX - Dosing & Indications


Calcium Carbonate

recommended dietary allowance (RDA) applies to elemental calcium from all sources (ie, dietary plus supplements) [2] calcium carbonate is 40% elemental calcium [3] Calcium deficiency; Prophylaxis: recommended dietary allowance (RDA) is the average daily intake from all sources (ie, diet and supplements) necessary to meet the nutrient requirements of nearly all (97% to 98%) healthy individuals; MAX is the upper intake level that is unlikely to cause adverse health effects [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 0 to 6 months, RDA is 200 mg elemental calcium per day; MAX 1000 mg per day (guideline dosing) [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 6 to 12 months, RDA is 260 mg elemental calcium per day; MAX 1500 mg per day (guideline dosing) [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 1 to 3 years, RDA is 700 mg elemental calcium per day; MAX 2500 mg per day (guideline dosing) [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 4 to 8 years, RDA is 1000 mg elemental calcium per day; MAX 2500 mg per day (guideline dosing) [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 9 to 13 years, RDA is 1300 mg elemental calcium per day; MAX 3000 mg per day (guideline dosing) [2] Calcium deficiency; Prophylaxis: 14 to 18 years, RDA is 1300 mg elemental calcium per day; MAX 3000 mg per day (guideline dosing) [2] Renal failure-associated hyperphosphatemia: stage 2 to 4 chronic kidney disease, serum levels of corrected total calcium should be maintained within the normal range for the laboratory used [9] Renal failure-associated hyperphosphatemia: stage 5 chronic kidney disease, total dose of elemental calcium from calcium-based phosphate binder not to exceed up to 2 times the dietary reference intake for calcium based on age and total intake of elemental calcium from all sources (dietary and phosphate binder) not to exceed 2500 mg/day (guideline dosing) [9]

MICROMEDEX - Dosing & Indications


Discussão / Conclusão

Hipercalcemia grave

secundária à INTOXICAÇÃO POR COLECALCIFEROL

após ingestão de suplemento manipulado de

CARBONATO DE CÁLCIO + COLECALCIFEROL


Mãe orientada a trazer cápsulas de

CARBONATO DE CÁLCIO 400 MG + COLECALCIFEROL 250 UI

Doseamento


Muito obrigada!

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