ESTUDO DO EIXO H I P O T A L A M O - H I P O F I S O - T I R E O I D E A N O PELA

INFUSÃO DE TRH EM PORTADORES DE DOENÇA DE CHAGAS

Neusa Maria Ah«$ Abelin

DISSERTAÇÃO E TESE • IEA 077

IEA • DT • 077SETEMBRO/1978

CONSELHO DELIBERATIVO

MEMBROS

Klaus Reinach - Presidente

Roberto D'Uira Vat

Helcio Modtsto da Costa

Ivano Humbert Marche»

Admar Cervellini

PARTICIPANTES

Regina Elisabete A m a d o Baratta

Flavio Gori

SUPERINTENDENTE

Rômulo Ribeiro

DISSERTAÇÃO E TESE - IEA 077 SETEMBRO/1978

IEA-DT-077

ESTUDO DO EIXO H I P O T A L A M O - H I P O F I S O - T I R E O I D E A N O PELA

INFUSÃO DE TRH EM PORTADORES DE DOENÇA DE CHAGAS

Ntun Mtrii Aim Abalin

DkmrttçÊo pma obtmffa de Titulo d« H t a n M*• vfiMitBOOf rVDf* Df* nliMfl

0 d#fmdldfl MU 19 df ivtofMbfo•o IftfthutP <to BlocMndM da UnhtnUai» d» Mo r»»lo.

INSTITUTO Oi INMOIA ATÔMICA•AO PAULO - MAIIL

S4rk DISSERTAÇÃO E TESE IEA

INIS Calegorift ind Descriptor»

C4S

Trypmosomiasif

Thyroid

Hypothilaann

Pituittry gland

TRH

IntrivwKKM Injtctlofi

TSH

Thyroxfrw

Trttodothyronln*

Not»; A tMidt , enegrtfto • « M M M * * mpewblUd^t 4m mnorm.

SUMARIO

Pagina

1 -SNTRODUÇAO 1

1.1 - Doença dt Chagas • Disfunçto Tiranidatta 1

1.2 - Controle HipotalSmico da Funçio Tiraoidaana a Sua Exploração Funcional paio Tart»

de Infusão do Hormônio Libarador da Tirtotrofin» (TRH) 2

2 - PROPÔSTIO DO TRABALHO 3

3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS 4

3.1 - Casuística 4

3.1.1 -* Controles Normais 4

3.1.2 - Pacientes Chagésicos 4

X2- Métodos 13

3.2.1 - Teste da InfusJo do TRH Sintético 13

3.2.2 -- Dosagem 13

3.2.2.1 - Determinação do TSH Sérico 13

3.2.2.2 - Deiermirwçao da Triíodotironina <T,> Sirica 13

3 .2 .2 .3 - Determinação da Tiroxine (T4 ) Sérica 14

3.3 - Tratamento Estatístico 14

4 - RESULTADOS 14

4.1 - Determinação do TSH Sérico Antas a Apôs a Infuito do T R H t m IndW íduos Narrou

• Chagésico* 14

4.2 - Determinaclo do T , Sérico Ames a Apôs a Infutlo da TRH am Indivíduo* Normal» •

Chagadcot 17

6 - DISCUSSÃO 2»

f - C O N C L U S Õ E S 31

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

ESTUDO 0 0 EIXO HIPOTALAMO-HIPOFISO-TIREOIDEANO PELA

INFUSÃO DE TRH EM PORTADORES DE DOENÇA DE CHAGAS

Nwna Maria Arwa AbeJtn

RESUMO

A resposta do TSH I T J M TRH untatico loi avaliada em do» eruPOS d» pacientas: controles BOI mais •

pacientes cheafiicm. provenientes d* zona urbana da Slo N u l a

O T4 ptesmético. PBI a TSH encontravam-ea ma limites normais ao a m m uimpaiados com o* doa vonuatm

normali. I am como o* níveis d l captação tiitoidMna d» 2 a 24 hora»; o* níveis baaaia d* T» manam dsntro dea HmUas

normais enceto am trei indivíduo» cujo» vetor» «tevam acima d m faixa.

Apò* a infuslo dt TRH a mafnitudt dt rwposts secretarie da TSH not cnaaésicos loi •comparada aoi controlai norman a a raspona McrttAria d * T j «amalhanw a dos controlai

Obwrvou-j* m» pacianta* cnagisicoi um nimanto do aitoqua nituitario dt TSH com n m i a i Uiauldaenol. podtndo-w infarir qua astt aumanto m dava a diferença na tana òa disponibilidadi da TRH, condtetooado

pala dntribuiçio rwuronal própria d» tnttrmrdad».

1 - INTRODUÇÃO

1.1 - Dotnca da Chaga a Ditfiinçio Tiraoídaana

O relacionamento entre doença da Chagas a ditf unçjo tiraoidaana tem sido investigado desde oinício da dascriçlo do quadro clínico ocasionado pela infacçfo por Trypanouoma cru i i 1 1 2 ' 1 3 ' . Entra o»fatos que fortaleceriam para Chagas a hipótese desta relacionamento estariam a coexistência freqüente dasinais da tripanossomrase em inúmeros casos de bocios estudados, a presença do parasita na intimidadeglandular, a infiltração mucoide do tecido subcutaneo a a ausência dt bodo nas habitaçta nfcinfestadas pelo hematófago. No entanto, até 1962 estas estudos eram inconclusivos no sentido dademonstrar uma anormalidade tireoidaana originada pala moléstia da Chagas devido ao grande número detrabalhos qua a eles se opuseram, tais como:

- inconstância da reaclo do desvio de complemento nos portadoras da Meio sem outrasmanifestações da doença da Chagas, contrastando com a constante positivídade da raaçlonas formas cardíacas bem definidas da moléstia1491;

- semelhança do quadro histologico tiraoidaano da pacientes com doença da Chagas comaquele observado nos bocios endêmicos europeus, bem como a Infraquanta presença doparasita na gW lula'31;

- denonstraçfo de ragiõat com focos da bôeio andêmico, aueancH) de tripanofaornfaaa apronunciada deficiência tódtca. o qua lavaria • atribuir carência da lodo como otuseprincipal da eitologla do bdeio qua Incidia nas regiões estudadas por Chagas1 4 9*0 ' ;

Aprovada para putHtraciõ em satambro/tíT?.

existência n» Argentina de uma zona de tripanossomíase na qual nfo havia baciol

Esses trabalhos levaram à hipótese de hdvt?r uma sobreposição de áreas endêmicas chagásicas abociosas invalidando as premissas inicialmente propostas por Chagas.

LOBO 1 5", em 1962. trabalhando em uma regilo de Goiana, centro de alta prevalência de bócioa tripanossomíase. através de estudos baseados na captaçio de iodo pela tireóide e dosagens de iodemiaproteica (PBI), concluiu que nio poderia v demonstrada uma disfunçio tireoideana em chagásitos. Nomesmo ano, KIEFFER e colaboradores1451, valendo-se da existência de um núcleo populacional (Cássiados Coqueiros - MG) amplamente estudado do ponto de vista epidemiológico da doença de Chagai,procederam estudos da função tireoideana com resultados' que demonstraram serem as médias dacaptação e de iodoproteína plasmática inferiores às médias verificadas em indivíduos do grupo controle.Estes autores atribuíram o deficit funcional tireoideano, freqüente em alta porcentagem de chagásicos, auma possível diminuição do estímulo hipofisário. Em 1966, LOMONACO e colaboradores'52' estudandogrande número de chagásicos crônicos observar.-1», primeiramente, que embora as médias dasiodoproteinemias njo indicassem diferenças significantes entre chagásicos e controles, a dispersão dogrupo chagisíco era bem maior que no grupo controle, além disso, apresentavam variações diáriasextremamente amplas. Estas alterações foram interpretadas pelos autores como conseqüência da lesãonervosa, característica da doença de Chagas, a qual pode envolver ligações neuronais e circuitoshomeostat'cos responsáveis pela liberação do hormônio tireotròfico. Do mesmo modo, IAZIGI ecolaboradores138' estudando ratos com infecçio chagásica crônica experimental, submetidos a dieta combaixo teor de iodo, chegaram a conclusão de que lesões hipotalâmicas poderiam justificar seus resultadoscaracterizados por uma hipertrofia tireoideana acentuada em comparação ao grupo controle,possivelmente correlacionada a uma maior liberação de TSH.

Outros trabalhos de natureza clínica surgiram tentando caracterizar uma perturbação que semanifestaria em diversos setores além do da iodoproteinemia e que poder'a estar correlacionada a umaagressão do sistema nervoso central ou periférico.

REIS ( 5 B I , observando as curvas glicêmicas de indivíduos chagásicos, notou grandes discrepância*nos resultados quando comparados ao grupo controle. JARDIM* 4 " , verificando a sudaçio por estímulotérmico, notou considerável diminuição da mesma nos pacientes chagásicos. VIEIRA, MAZZONCINI •LOMONACO1 7" constataram hiperpotassemia em um grande grupo de chagásicos crônicos com váriostipos de alterações orgânicas. OlAMENT a colaboradores1181, estudando a liberação de ácidos graxoslivras pk.inátícot (AGL) sob estímulo de infusão de noradrenalina, inferiram que os mecanismosfisk>!6g>cos que promovem o retorno de AGL plasmáticos aos níveis anteriores a infuslo denoradrenalina encontram-se alterados em na intimidade. KIMACHI e colaboradores'48' explorandofuncionalmente o eixo hipotálamo-hipofiso-cortico adrenal na forma crônica da moléstia de Chagasencontraram uma anormalidade na regulação do referido eixo demonstrada pelos valores anormais decortisol plasmático.

Baseados nestas observações de natureza clínica que sugerem um comprometimentohipotallmíco na motenit de Chagas, diversos amores ' 1 * ' 1 7 * 4 3 ' 4 7 ' 7 3 ' 7 3 1 realizarem um estudoanatomo-patologico avaliando quantitativamente os elementos nervosos hipotallm-.o*. Estes autoresdemonstrarem que além de deinerveçlo há aumento da substância Gomorl positiva, que segundoBARGMANN14 ' corresponderia è neurosecreceo, princlpelmente elaborada pelos neurônio» dos núcleos•upraóttcos e p»raventriculeres, e transportada via feixe hipotálamo neuro-hipoflse.

1 J - Controle HtpoteUmleo de Funeao TlnjoWeane • Sua Exploração Funcionei vale Tetie de Infestodo Hormônio Liberador da Tlreotrofma (TRHr

Estudos fisiológicos e anatômicos reellxedot por HARRIS1 1 8 ' e a demonstreçto porGUILLÊMIN e colaboradores120' de presença de substancia hipotallmlca com atividade llberadore d l

tireotrofina (TRH) tornaram possível a formulação da teoria de controle neurohumoral da secreçSohipofisária ile TSH. A comprovação por SCHALLY e outros162 '661 da estrutura do TRH(L-piroglutamil-histidi l prulinamida) e a subsequente síntese deste tripeptídeo em várioslaboratórios • . iniroilu? novo méturio propedêutico para exploração funcional de tireóidepossibilitando ertudos mais pormenorizados das alterações que possam ocorrer no eixohipotálamo hipoliso tirnoi<tüaiio. D«sta maneira, vários estudos'2 '7 '8 -1 9 -2 8 '3 1 3 2 - 3 4 - 3 6 1 tèmdemonstrado que a administração or.il ou intravonosa de TRH sintético promove em indivíduos normaisaumentos significant» na concentração pljsmática de tirotrofina, sem induzir modificações significativa»em outros hormônios pituit,irio5, com exceção da prolactina .

0 aumento sérico do TSH após a administração intravenosa de TRH torna-se perceptível emcerca de 10 minutos, alcançando nfvel miximo em 20 a 45 minutos e subseqüentemente declinando,para retornar aos níveis basais aos 120 minutos. Por outro lado, a administração oral de TRH causa uniincremento da concentração de TSH com valores máximos situados entre 120 e 240 minutos. As dosaiinjetadas intravenosamente variam enire 100 e 1600pg, havendo uma correlação dose-resposta cujaproporcionalidade deixa de existir além de 800 g.

Foram observadas diminuições nos níveis de resposta do TSH ao TRH com o aumento de idade.A resposta do TSH em mulheres é significantemente maior que em homens, podendo isto refletir umldiferença na reserva de TSH pituitáno em resposta a níveis estrogènicos circulantes maiores, uma vez queADAMS & MALOOF e outros"'2 3 1 já demonstraram que o etinilestradiol causa um aumento do TSHno soro, supressível com tniodotironina.

Têm sido referidas variações consideráveis na magnitude e tipo de resposta ao TRH empacientes com hipotireoidismo secundário. Há evidências de respostas anormais, algumas vezes exageradase/ou prolongadas. Nos pacientes com doenças hipotalâmicas os valores de TSH basais não diferem dotindivíduos normais, em oposição aos baixos níveis ae TSH basais e que não se elevam com a açãoestimulatòria do TRH, nos pacientes com hipotireoidismo causado por afecção pituitária.

No hipotireoidismo primário, numerosos trabalhos'2 0 '2 7 '3 0 ' têm confirmado a ocorrência deníveis basais de TSH sérico elevados bem como respostas aumentadas ou prolongadas ao estímulo comTRH quando comparades com normais. Em contraposição, níveis de TSH indetectâveis e com respostasdiminuídas ou ausentei têm sido demonstrados em pacientes com hipertireoidismo.

Recentemente, diversos trabalhos'2 6 '6 8-6 9 1 têm demonstrado que a injeçío de TRH nio s6produz uma rápida elevação dos níveis de TSH no soro mas também um incremento dos níveis detriiodotironina. 0 concomitante aumento de T j em resposta ao TRH acrescenta outra dimensão a esteteste, podendo permitir avaliações simultâneas de reservas pituitária e tireoideana.

Os pacientes que mostram um aumento evidente de TSH após a administração de TRH, met

nio demonstram u • aumento no T j circulantr, provavelmente têm reservas tireoideanas reduzidas.

2-PROPÓSITO DO TRABALHO

Diante das dúvidas existentes em relação a função tireoideana dos chagásicos e dot

achados anatomopatotôgicos demonstrando «Iterações do Sistema Nervoso Centrei, o presente

trabalho, utilizando técnicas mais atualizadas de pesquisa clínica especialmente o emprego do fator

riipotatimico sintético liberador de tirotrofina, visa trazer novas contribuições para o estudo

funcional do eixo hipotálamo-hipofíto tireoideano nos pacientes portadores da doença de Chagas.

Seria uma tentativa de ccnfirmeçlo da preserva da ditfuncSo tireoideana com alteraçk» dot

mecanismos de homeostase dos hormônios tireoideanoi nos portadores de doença da Chagas • de

elucidação do real comprometimento do eixo ao nível dot neurônios hlpotallmicos, levando • esclarecer

a hipótese da atiologia dessa diifunçlTo.

4

3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 - Casuística

3.1.1 - Controla* Normaii

Conttituído por dez indivíduos normais (cinco do taxo faminino a cinco do sexo masculino),moredores na cidadã de SJo Paulo, sem antecedentes epidemiologicos chagiiicot a com ausência dapositividade nas reacSes de Machado Gerreiro a Imunofluorescéncia para moléstia da Chagas. As idadesvariavam entre 20 e 50 anos (média 33,5).

As característica» individuais quanto a idade, sexo, cor, procedência, peso o ilturi ettlo

relacionadas na Tabela I.

Para caracterizar melhor o estado clinico dos indivfduos-controle foram realizado* o* seguinte*exames:

a) Hemograma

b) Protefn» totais a fracSes (Método de Weichselbaum e Ness, adaptado para autoanaryter)

c) Transaminases glutimico pirúvica e glutlmico oxalacética (Método da Reitman a Frankel)

d) Bilirrubinas totai* e fraçOes (Método de Malloy a Evelyn)

e) Glicemia de jejum (Método da orto-toluidina)

f) Uréia sérica (Método da Skeggs Marsk. modificado para uso em autoanalyser)

g) Creatinina sérica (Método Folin-Wu, modificado para uso am autoanalyser)

h) lodoproteinemia - PBI IMétodo da Barker, modificado por Nicolau a colaboradores)

i) Hormônio de crescimento - GH (Método da rediolmunoenselo por duplo anticorpo)

D Dosagem da trilodotironína - T , (Método da radloimunoenseio)

I) Determineçfo da ttroxina sérica - T« (Método d* Compttiçio)

m) Determinaçlo da porcantigam de retenção de T» " ' l (Método de competiçlol

n) Urina tipo I

o) Perasitològico de fezes

p) Captaçloa mapa tiraoidtano utilizando ' " I .

3.1.2 - Pacientas Chagétieos

Com base am d»dot epidtmiolôgicoi * da »*êm» físico, tendo positiva as rvaçBea da Machado

Tabela I

Controle* Norman: Dados Clínicos

NOME

M.G.F.

LA.R.

I.AA.

M.C

L.R-A.

OS.

J.P-A.

N.N.C

L&P.

AC

IOAOE

(ami

31

35

35

28

22

30

38

41

43

42

SEXO

F

F

F

F

F

M

M

M

M

M

COR

br

br

br

br

br

br

br

br

br

br

PROCEDÊNCIA

capital-S. P.

interior - B A

capital-S.P.

intarior - S.P.

capiul-S.P.

interior - S.P.

interior-S. P.

capital-S.P.

interior-S. P.

caprtal-S.P.

TEMPO DE RADIAÇÃO

EM SAO PAULO

_

21 anot

• -

-

-

-

-

-

-

PESO

( )

36.800

65.000

5a 600

52.500

50.200

65.400

63.300

67.200

65.300

76.000

ALTURA

(metro t)

1.49

1,60

1,52

1,50

1,56 j

1,71 i

1,65

1.58

1,72

1,69

Tabala III

Controla Normaii: Dados Laboratoriais

NOME

M.G.F.AA.R.I.A.A.K CLR.COS.XPJK.N.N.CLS.P.

xa

HEMOGRAMA

•ritrocit

o

4900000—

50000004500000

—5200000

—56000005400000

h•mog

obIna

12.013.512.813,612.415,214,814,516.915.6

1auc0cItos

5800620075008200670076008500510052005900

SANGUE

PROTEAJAS

Totais a FragBas

aIbumina

5,14,54,34.94,64.35.24,74,54,9

fl

obu11na

1,52.72,22.52.21.62.12.31.81.3

Pro tt 0a ti an 1a ss

6.67.26.57,46,85.97.38.06.36.2

B01

0,10.20,10.10,10,10.10.30.10,1

BIURRUBINA

BDT

0,40,60,30.40,30.10.40,30,20,1

B1

0,10,20,20,50,40.20,20,40,30.1

BT

0,50,80.50.90,70.30,60,70,50.2

T

G

0

18102221331412111310

T

G

P

112097

261122136

15

8

ileamia

mg/100ml

76807472786872778475

uraia

mg/l100ml

33243537251735221930

e

raatinina

0,70,90,71.00,5—

0,90,71.00.9

G

H

ng/ml

3,72.13.1<14,22.01,82,6<12.6

FEZES

Pa

rasit010

g

co

Nag.Neg.Nag.

E. ColiN.Q.Nay.Nag.Naa.Nag.

TabalaV

ControlM Normaii: Dadoi dt Funcio Tiraoidaana

nornw

M.G.F.

I.A.R.

IJUL

M.C

LR.A.

G.S.

J.P.A.

N.N.C

LS.P.

AC

CapUçiod*

l 1 3 t («»

2 ha 24 hi

8.0 31.0

8.0 27.0

8.4 19.7

10.2 32,0

6.5 21,6

6.8 28.5

9.0 31.0

12.0 36,5

7.1 26.0

6.5 24^

Cintitogrifi»

norn*l

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

PBI

Mfl/IOOml

5.6

7.6

6.3

7,2

6.4

6.5

7.8

5.8

7.6

5.9

. 3

%

27,0

31,0

28.0

30,0

29,0

29,0

30,0

27,0

28,0

29,0

T4#

«4/IOO ml

7,0

6,1

5,8

6,4

7,1

6,9

8.4

7,9

6.1

8,5

T,3

ng/100 ml

143,4

130.0

120.6

128,4

150,0

140,0

126,0

126,8

136,2

120.0

8

Guerreiro e Imunofluorescència para a moléstia de Chagas, foram selecionados oito pacientes (dois do

sexo feminino e seis do sexo masculino) compreendidos numa laixa etária entre 20 e 50 anos (medi*

36,5). Estes pacientes nío apresentavam sinais ou sintomas clínicos que indicassem comprometimento

orgânico caracterizando um estado crônico avançado da moléstia em questão ou dados clínicos qua

sugerissem uma disfuncSo tireoideana. Embora alguns pacientes fossem originários de zona endêmica de

bõcio, todos eles estavam radicados em São Paulo há mais de oito anos. Vale ainda salientar que nenhum

dos indivíduos investigados apresentavam sinais de desnutrição nem se achavam em uso de medicamentos

que pudessem interferir nos estudos realizados.

As características individuais quanto a idade, sexo, cor, procedência, tempo de radicaçSo em

São Paulo, peso e altura estão relacionadas na Tabela II.

Com a finalidade de melhor caracterizar o estado clínico dos pacientes foi realizada a seguinte

série de exames complementarem (Tabelas IV, VI e V I I I :

?' Hemograma

b) Proteínas totais e frações (Método de Weichselbaum e Ness, adaptado para autoanalyser)

c) Transaminases glutJmico pirúvica e glutâmico oxalacética (Método de Reitman • Franktl)

d) Bilirrubinaí totais e frações (Método de Malloy e Evelyn)

e) Glicemia de jejum (Método da orto-toluidina)

f I Uréia sérica (Método de Skeggs Marsk, modificado para uso em autoanalyser)

g) Creatinina sérica (Método Folin-Wu, modificado para uso em autoanalyser)

h) lodoproteinemia - PBI IMétodo de Barker modificado por Nícolau e colaboradores)

i) Hormônio de crescimento - GH (Método d« radioimunoensaio por duplo anticorpo)

j) Dosagem de triiodotironina - T j (Método de radioimunoensaio}

I) Determinação da tiroxina sérica - T4 (Método de competição)

m) DeterminaçSo da porcentagem de retenção de T , ' ' ' I (Método de saturação)

n) Urina tipo I

o) Parasitológico de fezes

p) Eletrocardiograma

q) Radiografia de tórax: área cardíaca

r) Vectocardiografia

t) Captação • mapa tireoídeano.

Tabela I I

Pacientes Chagásicos: Dados Clínicos

NOME

M.A.M.P.

M.V.S.

G.CX

OR. A.

B.B.

O.M.P.

V.S.

AA.

IDADE

(enoi)

43

20

46

20

46

44

41

32

SEXO

F

F

M

M

M

M

M

M

COR

br

br

br

br

br

br

br

br

PROCEDÊNCIA

Morro Agudo - SP

São Joaquim - MG

Jaoobina — BA

Indiapora-MG

Tanabi - SP

Morro Agudo — SP

Saúde - BA

sertio baiano

TEM°O DE

RADICAÇÃO EM

SÃO PAULO

13 anos

8 anos

24 anos

12 anos

14 anos

15 anos

25 anos

14 anos

PESO

(Kg)

67.700

43.300

67.800

69.300

61.300

80.000

70.000

65.000

ALTURA

(metros)

1,57

1,53

1,71

1,72

1,67

1,68

1,72

1,65

TabtlalV

Pacientas Chagáticos: Dadoi Laboratorial

NOME

MLA.MJP.

M.V.S.

acj.O.R.A,B.B.O.M.P.

V.S.XA.

HEMOGRAMA

•rit

r

âci

t

o

4600000—

4800000-—

53000005100000

—

h

•

mo9

10

b1n•

13,514,613.514.616.515,514.815,9

1

•uc6cit

o*

56007100380079008300640035008000

PROTEÍNAS TO-TAIS EFRAÇÕES

•1bum

ina

4.24.84.24.94,74,55.7

4.3

91

obu

1

in

•

2.19.93.43.02.82.52.3

2.2

Pr

o tt 0• ti an Ia «i

6.3777.67,97,5

7,18.0

6.5

B

D

1

0.1010.10.10.10,20,1

0.1

S A N G U E

BIURRUBINA

B

0

T

0.30,20.4

0.3

0.1

0.40,2

0.3

B

1

0.10,20,10,20.10,20.5

0.5

B

T

0.40 4

0,5

0,50,20,60,7

0.8

T

u

0

10

;c12

813

22

T

u

p

6—

565

136

13

g

1

Ict

m

i

•

mg/100 ml

7094

88

/ *

86

-

74

T2

ur

éi

•

mg/100 ml

1922353322

3924

25

c

n

n

•

0,5_

1,00,5-

0,91.3

0,5

G

un

ng/nil

4.53,0

< 1

1.54,5

2.03.3

< 1

FEZES

p

a

X

a>i

t0

1

Ó

91

c0

N«g.

Nag.

E.Coli

S.Stact

Neg.

Nag.N«g.

Nag.

Tateia VI

Pacianlai Chagétfeot: Dados d* Funcio Tiraoidaana

l l , , w .

nonm

MAM.P.M.V.S.

G.CJ.

aRA

B.B.

O.M.P.

V.S.

AA.

Captaoloda

I 1 3 1 (%)

2h«

ao7.5« 0

S.»

8.0

7.6

7.4

ms

24 hs

26.0

26.6

17.2

22,0

29.0

22.0

20.8

40.5

Ontitogrtf»

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

PBI

/ig/100 ml

6.1

5.8

5.4

6,0

6,5

4.4

5.5

RT-3

%

26.0

32.0

26,0

25,0

27.0

32.0

24.0

27,0

T .

*ig/100 ml

8.4

6.3

8,5

6.9

5.6

5,5

8.0

7.3

T-3

. ng/100 ml

125,6

294,0

295,7

100,0

93,5

220,4

135,4

160,3

Tabela VI I

Rwientea Crwgéiioot: Oadot Eletrocardiogrificos, Vectogrificot • Radiológicos*

CASOS

M.A.M.P.

M.V.S.

C.CJ.

O . R A

B.B.

D.M.P.

V.S.

XA.

ELETROCARDIOGHAMA

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

H B A E - A R V

NORMAL

NORMAL

' 'ECTOCARDIOGRAFIA

NNP

NORMAL

NORMAL

NNP

SVE

HBAE

NORMAL

SVE

RADIOLOGIA

NORMAL

NOR MAI

NORMAL

NORMAL

CPn, AA. AMn, VE(+)

CPn, AA. AMn, VE(+)

CPn, AA, AMn, VE1+)

NORMAL

AA « aorta alongada; AM = arco médio; ARV = alteração repolarização ventricular; CP = circulaçSo pulmonar; HBAE = hemibloqucio

antarior «aguardo; VE = vvntrfculo atquardo; NNP = não necessariamente patológico; n = normal; •»• a •++ = graus dt aumento.

13

Todos os pacientes estavam registrados no ambulatório da 2a. Divisão do Departamento d*Clinica (Prof. Luiz Décourt) • passaram a ser acompanhados no ambulatório ue Endocrinologia da Ia.Divisio do Departamento de Clinica (Prof. Antonio Ban os de Ulhoa Cintra) do Hospital das Clinicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São I'aulo. submetendo-se voluntariamente ao estudo após osnecü«ários esclarecimentos.

3.2 - Métodos

3.2.1 - T « U d* Infuslo do TRH Sintético

Todos os pacientes foram internados e receberam a dieta hospitalar normoproteica anormocalórico. Dois dias após a internação e preceddo de jejum de 12 horas o teste tinha início entra7,30 e 8,00 horas permanecendo, os pacientes, acamados durante o período de realização da prova. Aveia do antebraço, para obtenção do sangue a ser doado, foi cateterizada com "scalp vein" e mantidapermeável pelo gotejamento lento de solução fisiológica. Nessa veia foi feita a infusSo endoflébica, emtempo não superior a 30 segundos, de 400ug de TRH tlpiro-glutamil hiitidil-prolinamida)* loteK 2640 B. Foram coletadas duas amostras basais nos tempos-6 e imediatamente antes da infusãoiti>inpo zero). Subsequente à administração de TRH, ar I O Í I U Í unguineas foram ubtidas aos 5, 10, 15,30, 45, 60, 120 e 1b0 minuto-..

Controles de pulsação, pressão arterial, realizados a cada IS minutos durante o teste e a seguircada 4 horas por 24 horas, não apresentaram alterações dignas de nota. Efeitos colaterais, possivelmentederivados da ação medicamentosa do TRH, tais como mal estar epigástrico, sabor amargo, necessidadeurgente de micção, foram observados em seis pacientes.

As amostras coletadas foram centrifugadas e o soro preparado em alíquotas foi congelado •estocado imediatamere a uma temperatura de -20°C até o momento da realização dos ensaios.

3.2.2 - Dosagem

Todos os eitojos utilizados para dosagens de amostras séricas foram previamente testados emnosso laboratório quanto a seus parâmetros de reprodutibilidade, precisão, exatidão, sensibilidade •tempo de validade.

3.2.2.1 - Determinação do TSH Séfieo

As dosagens de hormônio tireotròfico (TSH) foram realizadas pelo método da radioimunoensjiocom duplo anticorpo, utilizando estojos de hTSH*". Os valorei s3o expressos «m uU/ml d* soro,sendo considerado» como limitei da normalidade aquele* basais compreendidos entre 1,0 • 5,0pU/ml.

3 .2 .2 .2- Determinado da Trltodotironln* (T,> Série*

A determinação dl triiodotirontna térica foi realizada pelo método d» radioimunoensaio,utilizando estojot d# dottgenf " . 0> valores tio expressos am ngT,/100 ml, sendo consideradoscomo limitei da normalidade aqueles compreendidos entra 75 • 220 ngTj/100 ml.

Cl laboratório* Roche.I") 8to-Rla (Oíviiton df 1'lnMltut d» Endocrlnologle Inc., Montreal, CtnuM.t " ' l AmetCo., Indiana, UAA.

14

3.2.2.3 - Dattrminaçlo da Tiroxin* (T4 ) Sécica

<\ determinação da tiroxina sérica foi realizada pelo método da BRAVERMAN acolaboradores191, uti'tzando o princfpio de deslocamento competitivo da ligaçSo da tiroxina radioativacom as proteínas plasmáticas transportadoras. As dosagens foram realizadas com estojos'e os valore»normais para c método oscilam entre 4,7 a 10,7 jug T4 /100 ml de soro.

3.3 - Tratamento Estatístico

Para a análise estatística dos dados laboratoriais de TSH e T j , obtidos nos diferentes grupos e

tempos estudados, calcularam-se a média e o desvio padrão.

Para os valores de TSH testaram-se as diferenças entre os grupos, entre os indivíduos, entre ostempos e na interação tempo-grupo, como um todo, através da análise de variãncia plano "split-plot" eentre os tempos individualmente, para os diferentes grupos, através da análise de variância "um fator •dois n í v e i s " ' . considerando-se para ambas as análises, significantes as diferenças para a < 0,05.

Outro parâmetro estudado foi a significãncia da d ferença entre as médias, nos diferentesgrupos, para os va'ores de TSH nos tempos basais e 30 minutos Iconsiderado como pico máximo deresposta) através do emprego do teste "LSD" (diferença sigmficante mínima) com um coeficiente deconfiança pré-estabelecido de a = 0,05.

A análise dos valores de T j envolveu o estudo do acréscimo porcentual em relação ao basal,para os grupos controles e chagásicos. Para o estudo da significãncia do incremento utilizou-se o testa"LSD" ao nível de significãncia de o = 0,05. Para o estudo da diferença entre os grupos, entfe osindivíduos, entre os tempos e na interação tempo grupo empregou-se a análise de variância plano"split-plot".

Os cálculos estatísticos foram programados e realizados em computador Burroughs B-6700 e emcomputador de mesa Hewllet Packard 9100-8.

4 - RESULTADOS

Oi dados gerais dos exames complementares referentes aos pacientes controles e chagásicosencontram-se expressos nas Tabelas I I I , IV, V, VI e VII .

4.1 - Determinação do TSH Sérica Antes e Apôi a InfusJo do TRH em Indivíduos Norm»;» a emChagásicos

Os valores de TSH obtidos antes e após a infusão d« TRH em indivíduos normais • chagásicos,bem como as médias e desvios padrSes encontram-se nas Tabelas VIM e IX respectivamente. Foiconsiderado como nível basal a média das dosagens nos tempos menos seis a zero minutos, visto ambasdeterminações apresentarem variações muito pequenas par*, um mesmo indivíduo. Em alguns pacientas, onível basal de TSH sérico njo atingiu o valor mínimo da sensibilidade para o método deradíoímunoensaio, sendo expresso como valor nlo derectével (ND) e, para fins estatísticos, consideradocomo 1.

0 valor basal de TSH plasmático em ambos os grupoi oscilou entre 1,2 e 4,6 jiU/ml, obtendo-separe o* indivíduos controles a média 1,60 ± 1,30 jiU/ml e para os chagásicos 1,23 t 1,18 íiU/ml. Ao•trem submetidos ao tratamento estatístico da análise de varílncla (Um fator e dois níveis), « valoresbasais de ambos os grupos nlo apresentaram diferença lignlflctnte.I') Am»» Co.. Indícna, UJS.K

T«b«la VIII

Control** Normais: Vtloret d« TSH (pU/mll Ap6t Infurfo I.V. Ripida de 400 U d» TRH*

PACIENTE

M.G.F.

I.A.R.

I.AJV.

M.C

LH.A.

as.J.P.A.

N.N.C

LS.P.

J.C

SEXO

F

F

F

F

F

M

M

M

M

M

Meda

Dasvio Padrão

T E M P O (minutos )

0

NO

1.7

4.5

1.8

2.6

1.3

NO

1.2

NO

2,0

1.60

1.30

5

5,1

6,7

6.1

7.1

4,0

1.6

NO

3.0

2.0

5.8

4.24

2.23

10

7.5

9..

6.3

12.0

7.0

2.3

3,0

4.0

2,5

10.0

6.37

3.37

30

10,0

10.7

12,0

14.6

8.6

5.6

6.9

6.1

5.9

8,2

8,86

2,97

45

8,5

7,8

11.6

10,6

6,2

4,6

6.0

5,9

7.0

6,7

7,49

2,23

80

6.0

5.0

7.8

6.2

4.0

3,9

4,0

4,0

3,0

4,3

4,82

1.44

120

4,0

5,7

6,1

5,1

2,8

1,0

4,0

2,5

4,1

3.92

1,63

180

4.0

2,0

4,0

5.0

1.3

2,4

1,0

2.0

2,0

4.0

2.77

1.36

• NO - nib dtttctlwl; - - nfo analisado.

Tateia IX

Pacwntat Chagjsieot: Valorai da TSH (pU/ml) Após Infurfo I.V. Ripida da 400 U da TRH'

PACIENTE

NLA.MJ».

M.V.S.

aci.O.R.A.

B.8.

D.M.P.

V.S.

AA.

Média

DatMoPadrio

SEXO

F

F

F

M

M

M

M

M

0

3.2

NO

1.2

2.2

NO

1.3

1,8ND

1.23

1.18

5

19.3

2.4

3.7

5.5

1,5

1.6

7.3

7.8

6.12

5.84

10

20,0

8.4

8,3

12.1

2.7

2.3

20.0

17.1

11.37

7,14

T E M P O ( m l n u t o i )

30

31,5

12,0

20,4

18,0

7,6

6.6

28,0

18,7

17.84

8.97

45

25,1

8,9

16,4

15.0

3,1

9,5

18,4

20,9

14,66

7,16

80

23,4

7,5

10,6

13,0

2,3

7,6

20,0

15,1

12.42

6.98

120

18,2

5.9

7,6

8,5

1,2

2,8

14,2

7,5

8,23

5.61

180

13,2

2,2

5,3

5.6

2,1

2.4

5,8

5,9

6,31

3,61

' NO » nfc datactival

17

Todos os pacientes mostraram-se responsáveis a açSo do TRH, notendo-se elevação do TSHsérico decorridos 5 minutos do estímulo hipofisário (Figuras 1, 2 e 3). O ponto máximo da curva deascençSo do TSH plasmítico foi atingido entre 10 e 45 minutos para os indivíduos controles (umpaciente aos 10 minutos, oito pacientes aos 30 minutos e aos 45 minutos) e entre 30 e 45 minutos paraos indivíduos chagásicos (seis pacientes aos 30 minutos e dois pacientes aos 45 minutos). 0 valor médioelevado situou-se para ambos os grupos aos 30 minutos, com média e desvio padrão de 8,86 ± 2,97jiU/ml para os indivíduos controles (variação de 5,6 a 14,6 /jU/ml) e 17,84 ± 8,97 j/U/ml para oschagásicos (variação de 6,6 a 31,5 /iU/ml); notando-se a seguir queda gradual do nível de TSH sérico,que tendem a atingir os valores basais, decorridos 120 a 180 minutos do estímulo pelo TRH.

Submetendo-se estes dados a análise de variância tipo "Plano Split-Plot" ITabela X) constatamosa existência de diferenças significantes (0,01 < a < 0,05) entre o grupo controle e chagásico, ealtamente significantes (a < 0,001) entre os indivíduos, os tempos, e na interação tempo-grupo quandoconfrontados os diferentes grupos.

Estes resultados sugeriram a continuação da análise a fim dv estabelecer em que tempos estadiferença se fazia notar, empregando-se para tanto a análise de variância tipo "Um fator e dois níveis"onde obtivemos nos tempos 30, 45, 60, 120 e 180 minutos diferenças significantes entre os gruposnormais e cbagásicos. Nos demais tempos estudados não for^m encontradas diferenças significativas aonível estabelecido de a - 0.05.

Valendo-se do emprego do teste "LSD" (Diferença mínima significame), o;itro parâmetroestudado foi a diferença entre as médias nos tempos basais e trinta minutos (considerado como picomáximo), onde constatamos para ambos os grupos, controles e chagásicos, serem as mesmasSignificantemente diferentes a um nível pré estabelecido de a - 0,05.

4.2 — Determinação do T , Sérico Antes e Apôs a Infusão de TRH em Indivíduos Normais e Chagasicoi

Os valores de T3 obtidos antes e apôs a infusão de TRH em indivíduos rio; mais e chagásicosbem como as médias e desvios padrões encontram-se nas Tabelas XI e XI I , respectivamente. Observa-seque em alguns tempos os valores que não puderam ser detectados foram estimados para fins de análiseestatística, através das retas de regressão linear.

Considerou-se como nível basal a média das dosagem aos tempos menos seis u zero minutos,visto as duas determinações apresentarem variações muito pequenas para um mesmo indivíduo. Nosindivíduos controles a média obtida foi 131,94 ± 10,08 ng/100 ml e nos chagásicos 178,11 ± 82,12ng/100 ml.

Apôs a injeção de TRH verificou-se lenta ascenção do nível de Tj sérico, atingindo aos 180minutos os valores médios máximos de 181,88 ± 26,33 ng/100 ml (variação de 136 a 220 ng/100 ml)par» o* controles e de 245,39 1 96,88 ng/100 ml (variação de 140 a 390,9 ng/100 ml) para oschagásicos.

Submetendo-se os dados laboratoriais de Ts :5ríco dos diferentes grupos a anilijo de variânciatipo "Plano split-plot" (Tabela XI I I ) estudou-se a diferença entre grupos, onde foi verificado que. noglobal, ambos se comportam de maneira análoga. Entretanto, quando se estudou a diferença entre osindivíduos e entre os tempos verificou-se que se mostraram significantemente diferentes, controles echagásicos. Significíncia esta nlo constatada quando se analisou • interação tempo-grupo.

A seguir, comparou-se pelo teste LSD (Diferença mínima significant») oi valores médios paracada tempo em relaclo ao basal, observando-se que o valor médio de T j sérico passou a diferirsignificantemente do basil, para o grupo controle, a partir dos 30 minutos, «pós • infuslo rápida deTRH; a par* os ch#gáiicos a partir dos 10 minutos (t = 1.9829 para a - 0,05).

18

2-20E

3

Controles- níveis sericos de TSH(uU/ml) optfs

infuste I.V. de TRH sintético.

TRH

4

minutos

A«pr«unuçlo Qriflea dot Nfvtii S4rlcoi dt TSH400pg dt TRH Slntétk», no Grupo Control*

Ap6* Infmfc Repkta I.V. da

Xv>

10

Chogo'sicos- níveis tericos de T 3 H ( u U / m l ) apesinfusão IV. de TRH sintética

O 10 30 45 60minutos

120

Flgurf2 - Raprmmado Gráflci doi Nívili Sérk». dt TSH (/ig/ml) Ap6* Infuilb RípkJ* I.V. dtAOOnq àt TRH Sintético, no Orupo Cntgáiloo

20

20

XCO

10

Níveis sericos de TSH(uU/ml) opôs • intusão (.V.

<}*• TRH sintático.

TRH — controles

— chagtfsicos

I0 10 30 45 60 120

minute*180

Figur* 3 - Repr««ntaçío GrífiM Comp«r«i« dot Níwli Sérta»-- d* TSH <**g/ml> Ap6i InfulloRipida I.V. d« 400 >ig d* TRH Sintético no» Grupo* CtegAtleo • Control»

Tabala X

Anflise da Vardncia (ANOVA) Referente aos Valores de TSH Série» dos Grupos Controles e Chag*sicos

FONTE OE VARIAÇÃO

Entra grupos

Resíduo

Entra indivíduos

Entra tampos

Interação tampo x grupo

Resíduo

Dentro do indivíduo

TOTAL

GL

1

16

17 17

7

7

112

126 126

143

S Q

775.8

1906.3

2682.1

1697,2

309,1

605.4

2611,7

5293,9

Q M

775,8

119,1

157.8

242,5

29,9

5.4

20.7

F

6.512*

7,612**'

44,852*"

5,526"*

1t

stgníf icante ao nível 0,01 < a < 0,05

significant» ao nível 0.001 < o < 0,01

significanteao nível a < 0.001

Tabel» XI

Controles Normais: Valores de T3(ng/100ml) Após Infusão I.V. Rápida de 400 U de TRH

i

j PACIENTE

I M.G.F.

; I.A.R.

IA. A.

M.C

LR.A.

G.S.

i J.P.A,

N.N.C

L.S.P.

J.C

SEXO

F

F

F

F

F

M

M

M

M

M

Média

Desvio Padrfc

0

143.4

130.0

120,6

128.4

150,0

140.0

125.0

125.8

136,2

120.0

131.94

10.08

5

141,1

131,5

119,2

130.2

152,6

140.0

125.0

126,7

135.0

120.0

132.13

10.37

10

140.1

131.2

120,6

134,6

163.8

147.4*

130.0

152.9

142.0

120.8

138,34

13.81

T E M P O

30

139.1

134,0

126,0

140,0

164,0

153.0

136,0

163,1

144,6

126,1

141,59

12,27

mi n u I o si

45

144.0

136,0

126,0

146,6

178.1

160.0

147,0

152.8

150.0

136.6

147,71

14,35

60

151,0

142,0

124,2

152.1

176.0

162,0

145,0

155,0

160.0

152.4

151,97

13,63

120

143.1

160.0

128,3

158,2

180.6

162.0

160.0

176,1

171,0

178,0

161,73

16.32

180

171,0

136,0

160.3

220.0

168.0

180.0

199,6

192.0

210,0

181,88

26.33

Valor estimado pira fins de análise estatística.

Tabela XII

Pacientei Ctagisioo*: Valores <to T 3 (ng/100ml) Após Infusio I.V. Rápida de 400 U de TRH

PACIENTE

M.A.M.P.

M.V.S.

6. CA

O.B.A.

B.B.

O.M.P.

V.&

XA.

SEXO

F

F

F

M

M

M

MM

Meda

Desvio Padrio

0

125.6

294.0

295.7

100.0

«3.5

220.4

135,4

160.3

178.11

82.12

5

124.1

312.0

289.7

126.2

99,0*

235,6

134,8

162.2

185.45

82.16

10

126.7

328,1

313.9

116.3

100.7

23S.6

148.7

160,6

191.33

89.82

T E M P O ( m i n u t o s !

30

115.9

316.5

313.6

124.2

104.7

237.2

144.7

189.1

193.61

86,43

45

140,0

329,3

312,6

128,8

112.0

258.2

145.2

183.4

201,19

86,57

60

147.7

336.6

306.8

135,3*

116,7

240.1

153.1

225.4

207,21

83,15

120

174,0

349,1

302.1

155,8

113,7

268,3

165,2

242,1

221,29

81,73

180

169,0

382,3

390,9

184,3

140,9

269,7

176,9

249,1

245,39

96.88

Valor estimado para fwn d* análise estatística.

Tateia XIII

Antfli» d* Variincia (ANOVA) Referente aos Valores de T3 Sérico dos Grupos Controlei « Chagisicos

FONTE OE VARIAÇÃO

Enlr* grupos

Resíduo

Entra indivíduos

Entf a tampos

Intaraçfo tampo x grupo

Resíduo

Dentro do indivíduo

TOTAL

G L

1

15

16 16

7

7

105 105

119

135

SQ

101183,5

419542.1

520725.6

44882.4

657.9

13278.2

58818.5

Q M

101183.5

27969.5

32545,4

6411,8

94.0

126.5

494.3

F

3,618 ns

65.841*"

50,686*"

0.743 nt

579544.1

nao signif iont*

«gnificanteaontvcl 0.01 < o < 0.05

significant* ao nível 0,001 < o < 0.01

significant* ao nível a < 0.001

25

O incremento relativo do nível de Ts plasmáticn indicou o valor médio de elevação máximarelativa de 39,38% para o grupo controle e de 42.52% para o grupo chagásico {Figuras 4, 5 e 6, eTabala XIV).

6 - DISCUSSÃO

Com a disponibilidade do TRH tornou-se possível investigar diretamente, através do incrementodos níveis sêricos de TSH e T 3 , a capacidade de reserva hipofisária e tireoideana, respectivamente e demaneira indireta, pelos padrões de resposta destes níveis séricos hormonais à infusão de TRH, aintegridade do eixo hipotálamo-hipofisário. Investigação esta que assume real valor em portadores dedoença de Chagas quando na tentativa de identificar um comprometimento do eixo ao nível dosneurônios hipotalâmicos, objetivo primordial de nossa pesquisa.

A injeção endovenosa de TRH induz em indivíduos normais uma descarga rápida e breve deuma fração do "pool" hipofisário de TSH, cuja amplitude de resposta varia entre indivíduos, mas suaseqüência no tempo se faz de uma maneira constante, ou seja, a elevaçSo dos níveis basais se fazemnotar a partir dos 10 minutos, atingindo uma elevação máxima que se situa entre 20 e 45 minutos,declinando a seguir.

A variabilidade de amplitude de resposta, encontrada por diversos autores'22 '70 ' , entreindivíduos normais para uma mesma dose de TRH, depende de uma série de fatores incluindoprincipalmente níveis séricos basais de T j e T4 circulante, presença de droqas como corticosteróides,estrògenos e outras, diferentes preparações de TRH, diferente sensibilidade e acuracidade dos métodosusados em diversos laboratórios e possivelmente a diferenças na taxa de disposição de TRH.

A dose endovenosa de 400 pg de TRH utilizada em nossa pesquisa fornece estímulo hipofisáriosatisfatório, concordando com aqueles obtidos em estudos previamente realizados por outrosautores'4 0-5 3-5 9-7 0 1 , e inclusive tem sido recomendada por SNYDER & UTIGER1 7 0 1 como dosestandart para avaliação de secreçSo de TSH, embora doses menores possam ser utilizadas.

Os resultados de nossos estudos no grupo controle não diferiram daqueles verificados por algunsautores1 2 7 -5 5 '6 8 '6 9 '7 0 1 ; exibem níveis basais de TSH abaixo de 5,0 nU/ml (1,60 ± 1,30). sendo estesníveis no sexo feminino discretamente superiores daqueles encontrados nos pacientes do sexo masculino.Esta diferença nos níveis basais de TSH condicionada pelo sexo dos pacientes nem sempre tem sidoconstatada pelos diferentes autores'25'. O incremento de TSH após a infusão do TRH tornou-seperceptível a partir dos 5 minutos com elevaçSo máxima atingida entre 10 e 45 minutos. A magnitudede resposta de TSH ao TRH no sexo feminino também foi maior quando comparada i do sexomasculino.

Todos os indivíduos controles exibiram níveis basais séricos de T3 e incremento destes nfveis»p6s a infusão de TRH semelhantes aqueles referidos na literatura168-69'.

Caracterizamos • resposti do grupo chagisico, ao estímulo pelo TRH, por maior incremento deTSH, mas com lumento de T j circulante nSo significantemente diferente quando comparado ao grupocontrole.

Os nfveis basais de TSH nos chagisicos eram discretamente inferiores (1,23 ± 1,18) mas nloestatisticamente signifícentei, em comparação ao grupo controle (1,00 ± 1,30). Provavelmente estadiferença, st fez notar por ser o grupo chagásico constituído em sua maioria por pacientes do sexomasculino.

Apenas um paciente chagisico (B.B.) se comportou na sua rnposti em relaçlo ao estímulo porTRH dentro da faixa da normalidade para os valores de TSH, mas mesmo assim sua porcentagem deincremento (838,6%) foi superior a média do grupo controle (480,7%).

26

3 0 0

EOO

100

Controles- nfvei» sericos dt T 3 (ng/lOOml) opôs

Infusão I.V. dt TRH sintético.

O 0 30 45 60 120minutos

ieo

- Rtpra»ma<fo Gráfica do* H(~\t S4rk». dt T , (ng/tOO ml) Ap6» l»>fu*> Rápldi I.V. d .400/4 dt TRH Sintético no Grupo Controla

27

300

too

Chogásico» - nfvtis •tficos d* T 3 (ng/KX>ml) opo't

infurio IV. TRH «intrico.

O 10 30 49 60minutos

120 180

Figur. 6 - fl.cr~m.clo OftfflM *>• Ht«H MrloM d. T , (ní/100 mil Ap6f400 d« TRH Sintético, no Grupo Chogideo

R*pW« I.V.

28

40

o'30

820

Acre'scimo percentual de T- eerlco

— controle»— chagdeico»

90 49 60 minuto»120 180

- R*pr«*nuçfo Gráfica Compiritlw do Acrétclmr» PsrctnttMl dot Nfv»tt Sérioo» d* T3

•m FUlfçfo m> Bi«l, noi Grupo» Control* • ChtsMco

Tateia XIV

Variado Percentual dos Níveis de T3 Sérico Após Infusfo I.V. de400 MO d» THH Sintético no* Grupos Controle e Chagásico

TEMPOS

(minutos)

S

1030

45

60

120180

VARIAÇÃO PORCENTUAL

CONTROLES

0.33

S.6311.63*13.26

16.3825,19

39.38

CHAGASICOS

5.20

7.44*9,32

14,57

19,42

28,9542.52

Diferença significante em relação ao basal Ip < 0,005).

30

Quanto aos valores de T j serico, tmbora havendo comportamento análogo entra os grupos «mestudo, a análise estatística revelou a existência de diferença signilicant» entre os indivíduos t entre ostempos dos referidos grupos. Deve-se esta diferença, provavelmente, a existência no grupo chagásico d*três indivíduos (M.V.S., G.C.J., D.M.P.). cujos níveis basais e subsequentes respostas no tempo estloconsideravelmente aumentados em relação aos outros pacientes, bem como a presença de dois pacientescom níveis basais aquém dos nossos controles.

Esta dispersão dos valores de função tireoideana já foi demonstrada em trabalhos anterioresrealizados por L0M0NAC0 e colaboradores (1966), quando a dosagem serica do PBI.

Chama-nos a atenção que destarte os altos níveis basais de T s em alguns indivíduos chagásicos,todos responderam com maior incremento de TSH e T , em resposta ao TRH, bem como encontravam-sedentro da faixa de normalidade os demais testes de função tireoideana realizados. Este fato,possivelmente, afasta nesses indivíduos a existência de hipertireoidismo, visto ser bem conhecida acorrelação inversa entre os níveis de hormônios circulantes e TSH, como também a falha de incrementodo TSH plasmático em resposta ao estímulo de TRH nos hipertireôideos. O aspecto relativo è secreçSopreferencial de T3 nestes indivíduos devido a provável iodoprivação será discutida em parágrafosposteriores.

Naqueles indivíduos chagásicos cujos níveis basais de T3 encontram-se abaixo da faixaconsiderada normal através dos nossos controles, poder-se-ia inferir a existência de hipotireoidismoprimário. Nossos pacientes apresentam como dados adversos para esta hipótese, níveis normais decaptação e de T 4 bem como o incremento de T , em resposta ao estímulo com TRH. Além disso, seriafato extranhável no hipotireoidismo, a queda dos níveis séricos de T j antecedendo a dos níveis séricosde T 4 ; tratando-se de situação totalmente inversa aquela comumente encontrada.

Respostas exageradas de TSH ao estímulo pelo TRH têm sido descritas:

- no hipotireoidismo primário, onde os altos valores basais de TSH e característico padrãode resposta do TRH sâo conseqüência de uma diminuída retroação negativa sobre ostirotrofos devido aos baixos níveis de tiroxinemia, bem como do decréscimo da taxa dedestruição do TRH e de aparente aumento da sensibilidade do tirotroto ao TRH '.Nossos resultados alastam a referida causa, pois tanto os valores basais de TSH como osvalores de T4 encontram-se dentro da normalidade • o aumento de T 3 circulante emresposta ao TRH demonstra reserva tireoideana intacta.

- na desnutrição protéica. onde os dados da literatura'55-5' s3o discordantes e exigemmaiores especulações, mas que igualmente não pode ser atribuída como causa da respostaexagerada de TRH de nossos casos, pois todos os pacientes apresentam além desatisfatório estado de saúde clínica, dados de dosagem de GH sérico basal e de proteínastotais e frações dentro da faixa de normalidade.

- no bocio endêmico, no qual além de resposta aumentada de TSH pode haver tambémsecreçâo preferencial de T j , que por sua vez estaria condicionada a graves carênciasnutncionais de iodo. Aqui cabe ressalvar que naqueles andivíduos não bociosos, masvivendo em condições de carência crônica de iodo, seu padrão metabólico é o mesmo queos dos pacientes bociosos, ou seja, apresentam excreção urinaria de iodo muito baixa,iodeto inorgânico do plasma diminuído, captação de radioiôdo aumentada com níveisnormais de PBI ( 4 8< 5 4 ' .Nesta hipótese, também dificilmente se enquadrariam nossos pacientes, pois além de seencontrarem radicados na zona urbana d* São Paulo há mais de oito anos, nenhum delesapresenta bocio tanto clínica como cintigraficamente e os níveis dt captação e de T«encomram-sfl dentro da faixa de normalidade.

- nos dl rtúfblos hipottlimleo» pttuttàflo», quer de origem funcional, quer de origem tumorat

31

cuja razSo da ocorrência de aumentos exagerados e/ou prolongados de TSH após TRH,tenta ser explicada pelos autores16-21.22.24.44.57) a t r a v é $ j , u t n 8 ,„ , („ , sensibilidade dostirotrofos a administração do TRH txógeno, conseqüência da diminuição ou faltaendôgena deste neurohormônio ou devido a um aumenta da reserva da TSH nas célulasnormais ou neoplásicas.

Quanto ao padrSo de resposta retardado de TSH ao TRH, comumente encontrado nosdistúrbios hipotalâmicoj, HALL e colaboradores ' sugerem que isto se deva ao temporequerido para o T R H promover a síntese de TSH. Entretanto, FAGLIA ecolaboradores124' demonstraram que 81.5% dos seus pacientes com resposta retardadaexibem considerável aumento de TSH aos 10 minutos após infusão de TRH, sugerindoque a hipófise nestes casos nSo encontra-se depletada de TSH.

Sendo a doença de Chagas uma enfermidade que se caracteriza por agressões ao sistema nervosoe diante de nossos resultados e considerações, resta-nos a hipótese etiopatoginica de um distúrbiohipotalâmico como responsável por maior reserva hipofisária de TSH. Distúrbio este nem sempredetectável visto que o doente chagásico pode possuir um espectro amplo de resposta, o quai estariacondicionado ao tempo de evolução da doença e consequentemente ao grau de agressão hipotalâmica,assim como a presença ou n3o de outras patologias superpostas as quais poderiam modificar o perfil decomportamento hipofiso-tireoideano.

6 - CONCLUSÕES

Os pacientes estudados, portadores da doença de Chagas, apresentaram:

- Níveis basais normais de TSH, T« e PBI

- Niveis basais de T j dentro da normalidade, com exceção de três indivíduos cujos valores

encontravam-se acima desta faixa

- Níveis de captaçio tireoideana de ' 3 I I dentro da faixa de normalidade

- Apôs in<us3o de TRH, resposta secret6ria de TSH aumentada, quando comparada a doscontroles

- Resposta secretária de T j , induzida pela infusão de TRH, semelhante a resposta doscontroles.

Concluí-se que nos chagásicos existe um aumento do estoque pituitário de TSH com reservastireoideanas preservadas, podendo-se inferir que este aumento M deva a diferenças na taxa dedisponibilidade de TRH, condicionada pela destruição neuronal própria da enfermidade.

ABSTRACT

The TSH tnd Tj response to synthetic TRH n u tvtlmted I" two groups of patterns: normal and with, from the urban art! of Sfo Paula

Plawne T«, PBI ind TSH values were within the normal ringt, wtitn compared with those found in rhtcontrols; So weft tit* thyroid uptakes of 2 and 24 noon; the b*wl le«elt of Tj where within the normal range *«e*ptIn three «ibjecri whose values were higher than normal.

After TRH tdminlitrctlon the amount of TSH secretion In paftonti with ChagM'dlMMe was Increased wnencompared to normal ofts, while Tj secretion W I I unilMred.

32

It is suggested that in tfit Chagas'disaast than it an incraasa in ttw pituitary TSH, white t t» thyroid rttwv» it

prmrvtd. This incrcnw could ba dua to a diffaranca in tha regulation rata of TRH, which li datarmmad by thaftaiirnltAl Han i r n i n l i n i «*•«• I*K*4 Ukj ãl» A áiaj AOA i B • • I fnauronal dagciwration causad by tha disaaia itsalf.

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