Qual o risco para o câncer de mama da TRH na menopausa · Desde a publicação do WHI, a TRH experimentou inúmeras mudanças e ,infelizmente a medicina perdeu uma geração de médicos

Prf. Dr. José Roberto FilassiDisciplina de Ginecologia FMUSP

Setor de Mastologia HC/ICESP

Serviço Prof. Dr. Edmund C. Baracat

Qual o risco para o câncer de mama da TRH na menopausa

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

1 2 3 4 5 6+

Taxa

de

Cân

cer d

e M

ama

Inva

sivo

(% a

nual

)

TH

Placebo

WHI

Ano

Câncer de Mama Invasivo

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

RR: 1.25% (5 anos)

TRH

Risco

WHI

MENOPAUSA SINTOMÁTICA AFETA A QUALIDADE DE VIDA DA MULHER

Menopausa

Século 20

Menopausa ( 50- 52 anos)

Expectativa de vida 90 anosSéculo 21

Desde a publicação do WHI, a TRH experimentou inúmeras mudanças e ,infelizmente a medicina perdeu uma geração de médicos em formação os quais puderam adquirir o adequado conhecimento para prescrição de TRH

Estrogênio transdérmico não aumenta risco de tromboembolismo

Shapiro S, Kelly JP, Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Rosenshein LB, et al.

Risk of localized and widespread endometrial cancer in relation to recent and

discontinued use of conjugated estrogens. N Engl J Med 1985; 313:969-72. 11.

O risco relativo para o carcinoma do endométrio nas usuárias de TRH :

2.9 por > 1 a 5 anos5,6 por >5 a 10 anos

Não houve aumento de risco para câncer de mama com estrogênio associado à:

Progesterona micronizada

Dihidrogesterona

Noretindrona(Noretisterona)

Schierbeck IL, Renmark L, Tofteng CL, et al. 2012 Effect of

hormonereplacemente

therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal

women: randomized trial. BMJ. 345:e6409.

Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast

cancer associated with different hormone replacement therapies:

results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2008;

107:103–111.

OMS (WHO) Definição de saúde

«estado de completo bem-estar físico, mental e social e não consistindo somente da ausência de uma doença ou enfermidade.»

Ter e manter a qualidade de vida

Terapia estrógeno /progestagênicaSugestões

• Progestagênios

Progesterona micronizada

Dihidrogesterona

Noretindrona(Noretisterona)

Terapia estrogênicaSugestões

• Decisão compartilhada

• Dose o mais baixa possível

• Estrogênios por via transdérmica

• USG em 3 meses para checar a resposta endometrial

• Se espessura adequada repetir exame em 3 a 6 meses

• Em caso de sangramento ou espessamento associar progestagênios (>10 dias/mês) ou suspender a terapia hormonal

• Histórico FamiliarMutação associada a câncer hereditario ( Comprovada ou história sugestiva )

Parentes de 1º grau >50anos ou de 2º e 3º graus

• Alta densidade mamográfica

• Irradiação do tórax com < 30 anos

• Atipia celular (HDA e HLA)

• Pós câncer de mama

Situações especiais na indicação de

terapia hormonal

TH/TE em mulheres de alto risco familiar ou hereditário

para o Câncer de Mama

• Nesta situação os casos de câncer são mais frequentes

• Existe uma forte relutância médica na indicação de terapia hormonal para estas mulheres

• Muitas vezes a própria paciente não aceita usar hormônios

Risco de Câncer de Mama comTE/TH em Mulheres com História Familiar

Risco Relativo (95% CI)

Uso TE/TH

Ex-usuárias

5 Anos

> 5 Anos

Usuárias atuais

5 Anos

> 5 Anos

Sellers TA, et al. Ann Intern Med. 1997;127:973-80.

0.1 0.5 1.0 102.00.5 1.0 2.0 5.0

TH/TE e Câncer de Mama

• História Familiar –

Não aumenta o risco além do relacionado à condição de risco familiar

(Alto Risco Familiar)

• 472 mulheres pós menopausa

• BRCA 1 mutadas

TH ( E + P ou E isolado)

Ooforectomia Bilateral <45anos :

• Piora drástica da qualidade de vida

• Perda óssea importante

• Doenças cardiovasculares

• Doenças neurológicas (cognição)

• Morte prematura

Terapia Hormonal ???

A decisão deve estar balanceada entre o efeito das estratégias

cirúrgicas preventivas e da terapia hormonal na expectativa

de vida saudável

• 462 mulheres mutadas BRCA 1/2

• IM 42.7 anos 155 SOPB TH ( E + P ou E isolado)

307 ovários intactos

• SM: 3.6 anos

Incidência de câncer de mama 60% menor no grupo das mulheres operadas (HR = 0.40 :95%ic :0.18-0.92)

TH não alterou o efeito protetor da SOPB

• Não existem “guidelines”disponíveis para estes casos

• Uma boa expertise no manejo da menopausa deve ser suficiente para evitar as consequências a curto e longo prazo da SOPB

• A histerectomia deve acompanhar a cirurgia profilática propiciando o uso de TE apenas

Densidade Mamária

Densidade Mamográfica

• 580.000 mulheres 1.350.000 MMG de Rastreamento

IMC normal mamas densas > risco

TH risco em 5anos mamas pouco densas 0.3-2.5%

(E+P ou E) mamas muito densas 1.1-4.4%

Conclusão:

HT deve ser indicada nas mulheres com mamas muito densas somente para alivio das ondas de calor severas refratárias aos tratamentos alternativos não hormonais


• Irradiação do tórax com < 30 anos

Mais seguro terapias não hormonais se não tiver realizado a mastectomia profilática bilateral.

TE/TH e Câncer de Mama em mulherescom história pessoal de doença mamária benigna

Usuárias TE/TH sem DoençaProliferativa(DP)

*P = NS entre grupos

Dupont WD, et al. Cancer. 1999;85:1277-83.

TE/TH UsuáriasNão Usuárias

Todos com DP


DP sem Atipia


Hiperplasia Atípica

Risco Relativo (95% CI)

0.5 1.0 5.02.0 10.0

*

*

*


• História de Atipia (hda,hla,ac)

Mais seguro terapias não hormonais e dependendo do caso estimular inclusive a Quimioprevenção

(Prevenção endócrina )

(Alto Risco Histopatológico)

TH Pós Câncer de Mama

Hormonal Replacemente Therapy after Breast Cancer is it safe? (Habits)

434 ♀ randomizadas 219 TH

214 s/TH

26 (14,9%) TH

7 (3,2%) s/TH

Recidivas após

25 meses

Regra : NÃO Indicar Excessão: ???

Possibilidades

Estrogênios : em baixa dose e se possível sem progestagênios

Tibolona : contra-indicado

To link to this article: http://dx.doi.org/10.1080/09513590.2016.1247798

Terapêutica Farmacológica Não

Hormonal para Sintomas Vasomotores

Inibidores seletivos de recaptaçãoda serotonina/ noradrenalina (IRSN)

Gabapentina

Clonidina

Eficácia Relativa e Tolerabilidade de Compostos não Hormonais para Alterações Vasomotoras na Menopausa

Clonidina ISRS/IRSN Gabapentina

Eficácia -0,95(-1,44 a -0,47) -1,13(-1,70 a -0,57) -2,05(-2,80 a – 1,30)

Tempo para o

efeito

Rápido (< 1 semana) Rápido (< 1 semana) Rápido (< 1 semana)

Duração da

ação

Até 8 semanas Até 6 semanas Até 12 semanas

Descontinuação

devido a efeito

colateral

40% 10%-20% 10%

Hickey et al, Na Oncol, 2008

Vaginite Atrófica

Ao contrário dos fogachos tende a piorar com o tempo

Estrogênio tópico é mais efetivo que o sistêmico para atrofia vaginal

Estriol : menos potente

não é convertido em Estradiol

igualmente eficaz no uso tópico

Suckling et al, The Cochrane Library, 2007 Dew et al, Climateric, 2003

Goss et al, N Engl J Med, 2003 Barentsen et al, Eur J Obst Gynecol,

1997

Recomendações

- Gel lubrificante

- Promestriene ?

- Estriol

- Laser ?

TRH Home Message

• Indicação : mulheres sintomáticas para manter a qualidade de vida

• Esquemas : dependem de cada caso (melhor Estrogênio isolado)

• Exames de rastreamento : os mesmos com ou sem TRH

• Discutir : prós e contras para escolha do método , principalmente nas situações de maior risco

• Alternativas não hormonais : devem ser apresentadas e comparadas

• Decisão compartilhada : não esquecer de avaliar o estado psíquico e emocional antes de indicar algum esquema de TRH

•

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HC Institutos do Complexo Hospitalar

ICESP 10 anos

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Qual o risco para o câncer de mama da TRH na menopausa · Desde a publicação do WHI, a TRH experimentou inúmeras mudanças e ,infelizmente a medicina perdeu uma geração de médicos