Eugênia Maria Amorim UbialiJunho 2009

Indicações dos hemocomponentes

As transfusões atuaisBastante seguras, mas não isentas de

riscos.Seletivas: transfunde-se o que o

paciente necessita na dose adequada.Pode-se utilizar o próprio sangue do

paciente: transfusão autóloga.

Ato transfusionalÉ de responsabilidade médica - a transfusão

deve ser prescrita em prontuário, por um médico que conheça os princípios da boa prática transfusional e que compartilhe a responsabilidade da indicação com outros especialistas.• Solicitação de transfusão - corretamente identificada

e com dados que permitam a análise da indicação da transfusão.

A indicação de uma transfusão pode ser objeto de análise pelo Serviço de Hemoterapia.

Solicitação de transfusão Formulários específicos contendo informações suficientes para a correta identificação do receptor.Nome e sobrenome do paciente

Hospital e leitoNúmero do prontuário ou registro do pacienteSexo, idadePesoDiagnósticoAntecedentes transfusionaisResultados de exames laboratoriais pertinentesHemocomponente solicitado, volume solicitadoTipo de transfusãoDataAssinatura e CRM do médico solicitante.

É boa práticaO médico deverá orientar o receptor sobre os

riscos e benefícios das transfusões e sobre as alternativas terapêuticas existentes, obtendo dele o consentimento formal (escrito) para a realização da transfusão.

Devem ser instituídos Comitês Transfusionais pelos hospitais a fim de monitorarem a prática transfusional na instituição, discutindo, padronizando indicações, auditando e abolindo transfusões sem indicação.

Hemocomponentes/Hemoderivados

Hemocomponentes: são os componentes do sangue total obtidos por centrifugação diferencial. Produzidos pelo Serviço de Hemoterapia.

• CH, CP, PFC, Crioprecipitado, CG.

Hemoderivados: são produtos obtidos por preparação industrial do plasma.

• Fator VIII, Fator IX, albumina, imunoglobulinas.

Sangue Total - STVolume aproximado: 450 mL mais 63 mL da

solução anticoagulante/preservante. Hematócrito: 40% Conteúdo de hemoglobina: aproximadamente

45g/U Temperatura de armazenamento: 4 ± 2ºC. Validade: geralmente 35 dias (CPDA-1). Após 24 h de armazenagem, 01 U ST contém

hemácias suspensas em plasma com níveis diminuídos dos fatores lábeis da coagulação e sem plaquetas e granulócitos.

ST - IndicaçõesPerda aguda de sangue: hipovolemia e

diminuição da capacidade de transporte de oxigênio ( massa eritrocitária). • Abolido pela maioria porque pode ser tratada de

maneira mais segura e igualmente eficaz com uso de colóides (albumina, amido hidroxietílico, gelatina e dextran) e CH.

• Exsanguíneotransfusão em RN – preconizado por alguns, apesar de não haver vantagem comprovada sobre componentes.

• Usar U com menos de 5 dias de armazenagem: níveis normais de 2,3-DPG e potássio ainda próximo da normalidade.

ST - Dose

01U de ST eleva em 1g/dL a Hb em um indivíduo adulto.

O tempo de infusão não deve exceder a 4horas.

Concentrado de Hemácias - CH1U CH é obtida de 1U de ST após fracionamento,

ou por aférese. Volume: aproximadamente 250-300 mLHematócrito: inferior a 80% (65-75%) ou 55-65%

no caso de acréscimo de solução aditiva (ex: ADSOL).

Armazenamento: 4 ± 2ºC por até 35 dias (CPDA-1) ou 42 dias (solução aditiva).

Não contém granulócitos ou plaquetas viáveis e a massa eritrocitária é igual àquela da unidade de ST original.

CH - IndicaçãoReverter ou prevenir a hipóxia tissular

resultante da diminuição da massa eritrocitária.

Para decidir pela transfusão levar em conta:• Sinais e sintomas existentes• Velocidade de instalação da anemia: adaptação• Idade do paciente• Condição de tolerância à hipóxia: doença

cardíaca, DPOC• Dados laboratoriais• Etiologia da anemia tratamento da anemia

CH - IndicaçõesAumentar rapidamente a capacidade de

transporte de oxigênio em pacientes com diminuição da massa de Hb: • Anemia com repercussão hemodinâmica em

indivíduos normovolêmicos;• Pacientes com sintomas anêmicos significativos;• Pacientes com comorbidades que requeiram níveis

mais elevados de Hb - doença coronariana obstrutiva, DPOC.

• Pacientes com talassemia maior independentemente de sintomas anêmicos.

• Pacientes com IRC, para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio, quando a eritropoetina não for disponível.

Critérios de transfusão de CHHb 9 - 15g/dL

• Liberação adequada de O2 aos tecidos: não transfundirHb 7 - 9g/dL

• Pacientes críticos: estratégia restritiva mostrou-se melhor ou igual à liberal, exceto IAM ou angina instável.

Até Hb 5g/dL• Condições experimentais• Adulto em repouso

- Oferta de oxigênio 342mL/min- Consumo: 200 a 300mL/min

CH - Dose

Em um adulto 01 U de CH eleva a Hb em 1g/dL ou o Ht em 3% .

O tempo de infusão não deve exceder a 4horas.

CH Lavado - CHLÉ o CH lavado e ressuspenso com solução

salina estéril. O volume final é de aproximadamente 200

mLHematócrito: entre 65-75%Conteúdo mínimo de hemoglobina: 40 g/UProteínas do sobrenadante final: < 0,5 g/U Armazenamento: 4 ± 2ºCValidade: 24 horas após a lavagem

CHL - IndicaçõesAumentar a capacidade de transporte

de oxigênio em pacientes que apresentaram reação alérgica grave ou recorrente à transfusão, principalmente nos pacientes com Ac contra proteínas do plasma (anti-IgA).

Em transfusão intrauterina e em neonatos, se não houver disponibilidade de CH com menos de 5-7 dias.

CHL - Dose

01 U de CHL eleva a Hb em cerca de 1g/dL, em indivíduo adulto.

O tempo de infusão não deve exceder a 4horas.

CH congeladas/deglicerolizadasCriopreservação de hemácias feita com o uso do

glicerol (agente crioprotetor). Armazenagem: em temperatura < que 65ºC

negativos Descongelamento rápido, após o qual se realiza

uma série de lavagens para remoção do glicerol. Validade: 10 anos congelado e 24 horas após o

descongelamentoVolume final e hematócrito: dependem do

volume de solução salina usada na ressuspensão das células.

Conteúdo mínimo de hemoglobina: 36 g/U

CH cong/deglic.- IndicaçõesTransfusão em pacientes que

necessitem de hemácias com fenótipo raro ou que tenham anticorpos irregulares que tornem difícil encontrar CH compatível para transfusão.

CH cong/deglic. - Dose

Aumentar o no. de U transfundidas para atingir o incremento da Hb porque os CH Cong/deglic têm menor massa eritrocitária.

O tempo de infusão não deve exceder a 4horas.

Concentrado de Plaquetas - CPObtido por centrifugação do ST ou por aférese de

doador único. CP convencional: ≥ 5,5 x 1010 plq/U em 50-70 mL. CP Af: ≥ 3,0 x 1011 plq/U, corresponde a 6-10 U

CP convencionais, em 200-300 mL. Estocagem: 22±2ºC em agitação horizontal

contínua.Validade: 5 dias, a depender do tipo de plástico

da bolsa.

Concentrado de Plaquetas - CPRecomenda-se transfundir CP ABO-idêntico

com receptor. • As plaquetas expressam os antígenos do sistema

ABO, portanto, a transfusão ABO-incompatível pode comprometer sua recuperação.

• Em crianças evitar transfusões de CP com plasma incompatível com as hemácias do receptor; se CP ABO-compatível não estiver disponível, seu plasma deverá ser reduzido.

• Recomenda-se utilizar CP do tipo O somente em indivíduos do tipo O, sendo seu uso em pacientes de outros tipos ABO aconselhável apenas se não houver hemolisina detectável.

Concentrado de Plaquetas - CPEvitar a uso de CP RhD-positivo em

pacientes RhD negativo, sobretudo em pacientes do sexo feminino com idade inferior a 45 anos. • Se as plaquetas transfundidas forem RhD-positivo

e a paciente não possuir anti-D, administrar 300 µg de imunoglobulina anti-D EV ou SC, conforme disponível, até 72 horas após a transfusão.

• O uso da imunoglobulina anti-D também pode ser considerado em pacientes do sexo masculino ou mulheres após a idade fértil, a critério médico.

CP - IndicaçõesPlaquetopenia - considerar transfusão de plaquetas

se: • Plaquetas ≤ 10.000/mm3

• Pacientes sem riscos adicionais de sangramento: sem febre, sepse, uso de antibióticos ou outras anormalidades da coagulação.

• Plaquetas ≤ 20.000/mm3 e uma ou mais das seguintes:• Mucosite grave• Terapia anticoagulante• Risco de plaquetas ≤ 10.000/mm3 antes da próxima

avaliação• Risco de sangramento secundário a infiltração local do

tumor• Pacientes com fatores de risco de sangramento agudo

CP - IndicaçõesPlaquetopenia - considerar transfusão de

plaquetas se: • Plaquetas ≤ 50.000/mm3 e uma ou mais das

seguintes: • CIVD• Leucocitose extrema• Transfusão maciça com sangramento ativo• Sangramento importante (TGI/TGU)

• Plaquetas ≤ 100.000/mm3 e uma ou mais das seguintes:• TCE• Pacientes politraumatizados

CP - IndicaçõesPlaquetopatia - defeito qualitativo das

plaqueta:• Associado a sangramento agudo• Profilático antes de procedimentos invasivos

Sangramento excessivo, inexplicado em pacientes durante a cirurgia com circulação extra-corpórea, mesmo com contagem plaquetária normal.

Procedimento Plaquetas/mm3

Punção liquórica ≥ 20.000Biópsia de MO ≥ 20.000Endoscopia digestiva alta sem biópsia

≥ 20.000

Endoscopia digestiva alta com biópsia

≥ 50.000

Broncoscopia sem biópsia ≥ 20.000Broncoscopia com biópsia ≥ 50.000Extração dentária, toracocentese, paracentese, laparotomia, biópsia hepática, inserção de catéter central por punção, anestesia peridural

≥ 50.000

Neurocirurgia e cirurgias oftalmológicas

≥ 100.000

Níveis plaquetários/ procedimentos

CP - Dose

01 U convencional de CP/7-10 kg de peso eleva a contagem de plaquetas para cerca de 50.000/mm3. Ou 10-20 mL/Kg.

Infusão rápida.

Interferências na prescrição de CP

Pacientes com sangramento ativo, infecção, febre, esplenomegalia, aloimunização por antígenos HLA ou plaquetários podem apresentar incremento pós-transfusional abaixo do esperado, necessitando de maior dose de CP.

Pacientes aloimunizados por antígenos HLA, sem refratariedade clínica, necessitam da seleção de doador HLA-compatível. Recomenda-se a irradiação das unidades selecionadas.

CP - Contra-indicaçõesPlaquetopenia por destruição periférica:

• Hiperesplenismo, plaquetopenia imune (PTI, dengue hemorrágica), PTT.

Transfusões profiláticas, exceto se antes de procedimentos invasivos.

Plaquetopatias hereditárias sem sangramento ativo ou sem previsão de realização de procedimentos invasivos.

Trombocitopenia induzida pela heparina.

Eficiência das transfusões de CP Realizar contagem plaquetária 15-60

minutos e 24 horas após a transfusão e calcular rendimento da transfusão.

ICP = (Plaq pós-transf. – Plaq.pré-transf.) x superfície corporal (m2)

Número de plaquetas transfundidas (x 1011)

Transfusão eficiente: ICP entre 15 min a uma hora superior a 7.500-

10.000/mm3

ICP entre 18 a 24 horas superior a 4500/mm3

Concentrado Granulócitos - CGColeta por aférese após uso de G-CSF e/ou

prednisona ou dexametasona, utilizando agente sedimentante de hemácias durante a coleta (amido-hidroxietílico).

CG: ≥ 1,0 x 1010 granulócitos em 200-400mL. Transfundir tão logo quanto possível, não

excedendo 24 horas de armazenagem (entre 22± 2ºC).

Respeitar compatibilidade ABO e realizar TC com amostra do doador colhida no momento da coleta.

Os CGs devem ser submetidos a irradiação antes do uso.

CG – IndicaçõesAté o momento não se dispõe de

estudos clínicos consistentes que documentem a eficiência das transfusões de CG.

Acredita-se que certamente a questão da dose seja fundamental, com melhores resultados após uso de doses elevadas.

CG – IndicaçõesNeutropenia abaixo de 500/µL com infecção

documentada não-responsiva a antibiótico adequado.

Episódios infecciosos bacterianos ou fúngicos com risco à vida em portadores de doença granulomatosa crônica.

Como medida profilática na fase neutropênica do TMO alogênico e da indução do tratamento da LMA.

Forte suspeita de sepse bacteriana ou fúngica em neonatos com neutrófilos abaixo de 3000/µL e estoque medular diminuído de precursores neutrofílicos maduros.

CG - Dose

01 U CG/dia até o controle da infecção ou até a recuperação do número de granulócitos.

Infusão rápida.

CH leucorreduzidoAABB Standards - CH preparado por método

que retenha um mínimo de 85% do produto terapêutico original e possibilite uma contagem residual de leucócitos abaixo de 5x106/U em 100% das U testadas, tendo sido testado 1% da produção ou no mínimo 04U/mês.

Conselho Europeu - CH preparado por método que possibilite uma contagem residual de leucócitos abaixo de 1x106/U em 90% das U testadas, sendo recomendado testar número suficiente que permita a detecção de 10% de falha no processo de leucorredução.

CP leucorreduzido01 U de CP de ST leucorreduzido deve

conter abaixo de 8,3 x 105 leucócitos/U e reter um mínimo de 85% do produto original.

01 U de CP de aférese leucorreduzido deve conter abaixo de 5 x 106 leucócitos/U.

Componentes leucorreduzidos - Indicações

Para redução das RFNH. Para a profilaxia da aloimunização HLA

em pacientes que apresentem grande probabilidade de regime transfusional crônico (anemia aplástica, talassemia e doença falciforme).

Para profilaxia da infecção pelo CMV em pacientes CMV-negativos, especialmente se imunossuprimidos.

RFNH: após 2º episódioPara profilaxia de aloimunização HLA (candidatos a transfusão crônica: talassemia e doença falciformeCandidatos a TMOPacientes pós-TMORecém-nascidos prematurosGestantes CMV-negativos ou CMV-desconhecidosPacientes com SIDAPacientes onco-hematológicosPacientes com anemia aplásticaPortadores de plaquetopatias hereditáriasPacientes CMV-negativos ou CMV-desconhecidos submetidos a transplante de órgãos

Componentes irradiadosCH, CP, CG e Plasma não congelado devem

ser irradiados para prevenir proliferação dos linfócitos T transfundidos em receptores de risco para a doença enxerto-contra-hospedeiro decorrente da enxertia no receptor, de linfócitos imunocompetentes do doador.

Validade CHI: expira na data normal ou 28dias após a irradiação, o que ocorrer primeiro.

Não há modificação do prazo de validade dos CP, CG e Plasma.

Componentes irradiados25Gy na porção central da bolsa com não

menos que 15Gy nas porções mais externas.Realizar medidas da distribuição da dose,

tempo de exposição, conferência do equipamento rotatório e ajuste do tempo conforme decaimento da fonte.

Devem existir rótulos de filmes radiocrômicos nos lotes de irradiação de bolsas para assegurar que o componente tenha recebido a dose adequada de irradiação.

Componentes irradiados - Indicações

Prevenção de DECH-PT.Maior risco para os pacientes imunossuprimidos;Pode também ocorrer em indivíduos

imunocompetentes quando geralmente o doador é homozigoto para um haplótipo HLA para o qual o receptor é heterozigoto (parentes de 1o grau, populações geneticamente mais homogêneas, como por exemplo a japonesa).

RN prematuros Exsanguíneotransfusão e transfusão intrauterinaTransfusão de hemácias em RN previamente submetidos a TIUPacientes com doenças onco-hematológicas em QTPacientes com linfoma de HodgkinPacientes portadores de neuroblastoma em QTPortadores de imunodeficências congênitasDoadores relacionados: pai/mãe/irmão ou selecionados por compatibilidade HLAPortadores de Anemia aplástica em tratamento imunossupressorPacientes transplantadosPacientes com imunossupressão grave (uso de fludarabina)

Plasma Fresco Congelado - PFC01 U de PFC (180-300 mL) é a obtida por

centrifugação de 01U de ST e congelada até 6-8 horas da coleta.

Obtido também por plasmaférese (400-800 mL). Constituição: água, 7% de proteínas e 2% de

carboidratos e lipídios; níveis normais dos fatores estáveis da coagulação (1 UI/mL); albumina; imunoglobulinas; ≥ 70 UI de FVIII/100 mL e dos outros fatores lábeis.

Validade: 12 meses se mantido abaixo de 20ºC negativos e 24 meses se abaixo de 30º C negativos.

PFC - IndicaçõesHemorragia por deficiência, congênita ou

adquirida, de um ou mais fatores da coagulação, para o qual não se dispõe de concentrado específico.

Deficiência congênita ou adquirida de um ou mais fatores da coagulação, em pacientes sem sangramento ativo, mas que serão submetidos a procedimento invasivo e desde que o TP e o TTPA estejam prolongados em pelo menos 1,5 vezes os controles normais. Se disponível, preferir os concentrados liofilizados específicos.

PFC - IndicaçõesTransfusão maciça se houver sangramento

excessivo e TP e TTPA 1,5 vezes maiores que os controles normais, ou se fibrinogênio < 100 mg/dL (pode-se usar o CRIO).

Reversão imediata da anticoagulação oral em pacientes no tratamento com anticoagulantes orais.• Reposição de fatores (II, VII, IX e X) pode ser indicada

se houver hemorragia, particularmente de grande monta ou que coloque em risco a vida do paciente.

Outras causas de deficiência de vitamina K.

PFC - IndicaçõesPTT/SHU: requer uso de grandes volumes diários

de PFC, (2-5L), geralmente em plasmaférese, até controle da doença. (Pode-se usar PCIC nos casos refratários).

CIVD: Pode estar indicado na CIVD aguda se houver

hemorragia e anormalidade nos testes da coagulação. Na ausência de hemorragia, se TP e TTPA prolongados

e estiver programado procedimento invasivo. Repor plasma e crioprecipitado se fibrinogênio 100 mg/dL, assim como transfundir plaquetas.

Não transfundir portadores de CIVD crônica sem sangramento.

PFC - IndicaçõesDoença hepática:

• PFC pode estar indicado se houver hemorragia ativa, ou para sua profilaxia antes de procedimento cirúrgico, geralmente sem normalização dos testes de coagulação (TP, TTPA e fibrinogênio), sendo o controle essencialmente clínico.

• Pacientes hepatopatas com distúrbio da hemostasia, mas que não apresentem sangramento, não se beneficiam com a transfusão de PFC.

PFC - IndicaçõesCirurgia cardíaca com circulação

extracorpórea e distúrbio da coagulação comprovado pelo TP, TTPA e dosagem de fibrinogênio. • Na maioria das vezes, a hemorragia é

secundária apenas à plaquetopenia e/ou disfunção plaquetária.

PFC - Dose

10-20 mL/kg/dia em pac. normovolêmicos, podendo-se fracionar em várias infusões.

O tempo de infusão não deve exceder a 4horas.

Reposição em hipovolemia: preferir soluções cristalóides e colóides (albumina, amido hidroxietílico, gelatina, dextran) que têm mesmo benefício clínico sem os riscos do plasma.Reposição do volume plasmático removido na plasmaférese terapêutica: utilizar cristalóide e/ou albumina ou um colóide sintético. Exceção: PTT/SHU, em que se deve repor com plasma.Reposição em hipoalbuminemia: quando indicada, utilizar solução de albumina.Suplementação nutricional: não indicada nem mesmo nos casos de cirrose hepática ou hipoproteinemia secundária a enteropatia.Tratamento de imunodeficiências: para reposição de imunoglobulina utilizar os concentrados de imunoglobulinas.

PFC – Uso não-justificado

Crioprecipitado - CRIOObtido de PFC submetido a descongelamento

em refrigerador (2-6oC por 18 a 24 horas) e centrifugado para separar o CRIO do plasma sobrenadante, sendo o CRIO então recongelado.

Validade: 12 meses se mantido a 20oC negativos ou menos e 24 meses se a 30C negativos.

Volume: 30-40 mL Contém pelo menos 70 U de FVIII e 140 mg de

fibrinogênio. Deve conter quantidades superiores a 100 UI de FvW, FXIII e quantidades variáveis de fibronectina.

CRIO - IndicaçõesReposição de fibrinogênio em pacientes com

hipo ou afibrinogenemia, congênita ou adquirida, ou defeitos qualitativos do fibrinogênio, quando não se dispuser de fibrinogênio industrial. • Hipofibrinogenemia adquirida: CIVD, uso de L-

asparaginaseCoagulopatia transfusional (transfusão maciça)Deficiência de FXIII, se não disponível o fator

industrialReversão da terapia trombolíticaConfecção da cola de fibrina

CRIO - Dose

Princípio geral: 01 U de CRIO/10 kg de peso.01U de CRIO aumenta o fibrinogênio em 5 mg/dL em um adulto

Infusão rápida.

Correção dos níveis de outros fatores da coagulação além do fibrinogênio e do F XIII. Uso indiscriminado em qualquer paciente com hemorragia, cuja causa não tenha sido determinada. Tratamento de doença de von Willebrand e hemofilia A. Reversão de terapêutica com anticoagulante oral.

CRIO – Uso não-justificado