Glaucia M. AmaralPerita Psicloga Forense CRP 06/50903-3

EXAME CLINICO PSICOLGIO ANAMINESE

Inicio: _____________ as ________hs

Trmino______________

1. Identificao: Nome: Profisso: Trabalho atual: Endereo: E-mail:RG / CPF

Identificao: DN: Tempo de Servio: Telefones: Religio: Carteira de Trabalho: Profisso:

Conjugue

2. Dados sobre o Ncleo Familiar: a) Filiao: Pai: Me: Idade: Idade: Profisso: Profisso:

b) Irmos e ou outros membros da famlia: Nome Idade Ocupao Estado Civil Filhos

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c) Com quem mora atualmente e casa prpria ou alugada?

a) Interesses: Lazer/Hobbies Atividade Religiosa 3 Qualidades Pessoais 3 Pontos onde possa melhorar

b) Histrico Mdico: Doenas:

Doenas Diabete Problemas Reumticos Sarampo, Catapora, Caxumba Infeco de ouvido Tuberculose Tabagismo Etilismo

Sim

No

Data

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Medicamentos:

Cirurgias:

Traumas Fsicos:

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c) Houve ou h pessoas na famlia com doena grave?

3. Bibliografia do Paciente: a) Primeiros Anos e Infncia (indique eventos significativos ou traumticos acontecidos nestas fases)

b) Fase Adulta (indique eventos significativos ou traumticos acontecidos nestas fases)

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4. Motivo da Avaliao ou Percia: a) Queixa Principal:

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b) Descrever o problema como se apresenta hoje:

c) Outros Problemas: (relacionar em ordem de importncia do indivduo)

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5. Dados Histricos do Problema: a) Quando surgiu:

b) Como se desenvolveu at agora:

c) Consequencias que este problema acarreta para o indivduo:

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d) O que o indivduo acha do problema?

e) O que as outras pessoas dizem a respeito desta questo?

6. Objetivos e metas do individuo: a) Como o indivduo espera ser ajudado:

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b) Quais os pontos positivos que o indivduo reconheceu neste processo:

c) Quais os pontos negativos que o indivduo reconheceu neste processo:

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7. Dinmicas de relacionamento em que o indivduo interage: a) Relacionamentos com a famlia (indique a quantidade destes relacionamentos e cite os principais problemas (o que mudou de como era, e como agora)

b) Quais os Membros do Grupo de Trabalho com os quais o indivduo se identifica e solicite para que indique as caractersticas ou qualidades de cada um deles:

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8. Antecedentes Profissionais: a) Estudo Profissiogrfico: Empresa Funo Perodo

b) Descrio do ultimo cargo de acordo com o CBO:

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