ESTUDO EPIDEMIOLGICO CLNICO-COMPARATIVO:
PSORASE DE INCIO PRECOCE E TARDIO
FTIMA PESSANHA FAGUNDES
Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em
Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios
obteno do ttulo de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Orientadores: Profa. Sueli Coelho da Silva Carneiro
Prof. Absalom Lima Filgueira
Rio de Janeiro Fevereiro/2007
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ESTUDO EPIDEMIOLGICO CLNICO-COMPARATIVO: PSORASE DE INCIO
PRECOCE E TARDIO
Ftima Pessanha Fagundes
Orientadores: Profa. Sueli Coelho da Silva Carneiro Prof.
Absalom Lima Filgueira
Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-Graduao em
Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do
Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessrios
obteno do
ttulo de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Aprovada por:
__________________________________________ Presidente, Prof.
Dr.
_________________________________________ Prof. Dr.
_________________________________________ Prof. Dr.
Rio de Janeiro Fevereiro/2007
ii
iii
Fagundes, Ftima Pessanha Estudo epidemiolgico
clnico-comparativo: psorase de incio precoce e tardio/ Ftima
Pessanha Fagundes. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,
2007. xiii, 111 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Sueli Coelho da
Silva Carneiro/Absalom Lima Filgueira Dissertao (Mestrado) UFRJ /
Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2007. Referncias
Bibliogrficas: f. 80-91. 1. Psorase. 2. Epidemiologia. 3. Idade de
incio. Tese. I. Carneiro, Sueli Coelho da Silva; Filgueira, Absalom
Lima. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de
Medicina. III. Ttulo.
iv
Luz que me guia.
AGRADECIMENTOS
Ao curso de Ps-Graduao em Dermatologia da UFRJ, em especial
ao
Prof. Dr. Absalom Filgueira, pela orientao e oportunidade de
realizao
deste mestrado.
professora Sueli Coelho da Silva Carneiro, por sua orientao
e
ensinamentos.
Ao CNPq, pelo apoio financeiro dispensado que permitiu a
realizao
deste trabalho.
Ao professor Celso Tavares Sodr, que me inspirou esta
especialidade, e me ensinou a exerc-la.
Aos meus Pais, Wanderlei Vioso Fagundes e Maria Luiza Pessanha
Fagundes, pela formao que me permitiu chegar at aqui, e pelo apoio
incondicional.
Aos meus irmos, Luciana Pessanha Fagundes, Marco Antnio Pessanha
Fagundes e Wanderlei Pessanha Fagundes, exemplos de dedicao e de
esforo intelectual.
Aos amigos Bruno Galvo Bazzo, Christian Jacques Rentera e Flvia
de Freire Cssia cujo apoio foi essencial para a concluso deste
trabalho.
A Cludia Soares, pela pacincia e auxlio na anlise estatstic.a
Aos amigos Maria Augusta Castro Japiassu, Fabola de Souza e
Mello Pereira, Simone Bezerra, Camila Eiras, Eduardo Lago e
Arles Brotas pela grande fora e ajuda.
s secretrias Gilsara Jaccoud da Costa e Deise Pereira da Cunha
por sua eficincia e pelo carinho com que sempre fomos tratados.
Aos amigos Isabella Viggiano, Joana Pires, Nilton Caparelli e
Maria Teresa Paes Leme, que me incentivaram e deram nimo neste
caminho.
minha secretria e amiga Clia Silva de Menezes, por seu carinho e
auxlio preciosos.
v
RESUMO
ESTUDO EPIDEMIOLGICO CLNICO-COMPARATIVO: PSORASE DE INCIO
PRECOCE E TARDIO
Ftima Pessanha Fagundes
Orientadores: Prof. Sueli Coelho da Silva Carneiro Prof. Absalom
Lima Figueira Resumo da Dissertao de Mestrado submetida ao Programa
de Ps-Graduao em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos
requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Dermatologia.
Fundamentos: Vrios estudos tm observado a existncia de formas
clnicas diferenciadas de psorase, relacionadas idade incio da
doena. Pacientes de incio precoce apresentariam curso clnico
sujeito a exacerbaes e remisses, maior prevalncia de histria
familial de psorase e fatores desencadeantes especficos Objetivos:
Distinguir um padro clnico-evolutivo e de histria familial entre a
psorase de incio precoce, (antes de 30 anos: Tipo I), e a doena que
se inicia tardiamente (aps 30 anos: Tipo II) e descrever a populao
em acompanhamento no HUCFF/UFRJ Material e mtodos: Foram includos
259 pacientes com diagnstico clnico de psorase que foram avaliados
atravs de questionrio e exame clnico. Resultados: A idade mdia de
incio de doena foi de 35,7 anos para toda a amostra. As pacientes
do sexo feminino apresentaram idade de incio mais precoce e valor
mdio de PASI menor do que os do sexo masculino (p
ABSTRACT EARLY AND LATE ONSET PSORIASIS:
A CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL SURVEY Ftima Pessanha
Fagundes
Orientadores: Prof. Sueli Coelho da Silva Carneiro Prof. Absalom
Lima Figueira
Abstract da Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de
Ps-Graduao em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos
requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Dermatologia.
Theoretical Basis: Some studies have suggested different patterns
of psoriasis related to the age of onset. Patients with earlier
onset disease would be more likely to display specific clinical
characteristics such as more frequent relapses and remissions. This
group would also have specific triggering factors and to present
familial history of psoriasis Objectives: To describe the
population of psoriatic patients at HUCFF/UFRJ and study this group
with the purpose of establishing a clinical pattern of disease and
of family history of those whose disease began early (before 30
years, type I) and those of late onset (after 30 years, type II).
Methodology: 259 patients with the clinical diagnosis of psoriasis
were interviewed and examined, lesion morphology and distribution
was recorded. Results: Medium age of onset of psoriasis was 35, 7
years. Female patients had earlier onset disease, lower medium PASI
(p
SUMRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
.....................................................................................IX
LISTA DE FIGURAS E GRFICOS
.............................................................................................X
LISTA DE TABELAS
..................................................................................................................XII
LISTA DE TABELAS
..................................................................................................................XII
1 INTRODUO
...........................................................................................................................
1
2
OBJETIVOS...............................................................................................................................
4
3 FUNDAMENTAO
TERICA.................................................................................................
5
3.1.2 EPIDEMIOLOGIA E
GENTICA......................................................................................
5 3.1.3 FATORES
DESENCADEANTES...................................................................................
12 3.1.4 PATOGNESE
..............................................................................................................
19 3.1.5 CARACTERSTICAS
CLNICAS....................................................................................
21 3.1.6 TRATAMENTO
..............................................................................................................
28
4 MATERIAL E MTODOS
........................................................................................................
36
5
RESULTADOS.........................................................................................................................
39
7 DISCUSSO
............................................................................................................................
68
8 CONCLUSES
........................................................................................................................
77
9 PERSPECTIVAS FUTURAS
...................................................................................................
78
10 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.....................................................................................
79
11 ANEXOS
................................................................................................................................
92
viii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas APC: antigen presenting cells (clulas
apresentadoras de antgeno)
CLA: cutaneous leukocyte antigen (antgeno cutneo
leucocitrio)
HLA: human leukocyte antigen (antgeno leucocitrio humano)
HUCFF: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
IFN: interferon
IL: interleucina
KIR: receptores tipo imunoglobulina de clulas natural killer
LFA: leukocyte function-associated antigen (antgeno associado
funo do
leuccito)
MHC: major histocompatibility complex(complexo principal de
histocompatibilidade)
NGF: nerve growth factor (fator de crescimento neural)
NK: natural killer (assassinas naturais)
PASI: Psoriasis Activity and Severity Index (ndice de atividade
e gravidade
da psorase)
Psorase tipo I: psorase de incio antes de 30 anos
Psorase tipo II: psorase de incio aps os 30 anos
SP: Substncia P
TNF: fator de necrose tumoral
ix
LISTA DE FIGURAS E GRFICOS
QUADRO 3-1. HLA CLASSES I E II ASSOCIADOS PSORASE VULGAR EM
ESTUDOS POPULACIONAIS
.......................................................................................................................
10
QUADRO 3-2. ESTUDOS POPULACIONAIS NOS HLAS CLASSES I E II
ASSOCIADOS COM PSORASE VULGAR DO TIPO I
................................................................................................
11
QUADRO 3-3. MEDICAMENTOS SISTMICOS: EFEITOS ADVERSOS MAIS COMUNS
E
EXAMES PARA ACOMPANHAMENTO.
....................................................................................
34
QUADRO 3-4. PRINCIPAIS AGENTES BIOLGICOS EM USO ATUALMENTE.
.................... 35
GRFICO 5-1. DISTRIBUIO POR SEXO DE TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE
..................................................................................................................................
41
GRFICO 5-2. DISTRIBUIO POR COR DE TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE
..................................................................................................................................
43
GRFICO 5-3. DISTRIBUIO DO INCIO DA DOENA ARTICULAR DE TODO O
GRUPO DE PACIENTES COM PSORASE
.............................................................................................
43
GRFICO 5-4. DISTRIBUIO DE 241 PACIENTES COM PSORASE EM RELAO AO
PRURIDO
....................................................................................................................................
47
GRFICO 5-5. DISTRIBUIO DE TODO O GRUPO DE PACIENTES COM PSORASE
E PRURIDO QUANTO FREQNCIA DESTE
SINTOMA.........................................................
48
GRFICO 5-6. ESCALA VISUAL DE PRURIDO: DISTRIBUIO PERCENTUAL DE
173 PACIENTES COM PSORASE E PRURIDO
..............................................................................
49
GRFICO 5-7. DISTRIBUIO DAS LESES NA SUPERFCIE CUTNEA EM TODOS OS
259 PACIENTES COM PSORASE ESTUDADOS: LOCALIZAO E PERCENTUAL DE
PACIENTES COM LESO POR STIO
......................................................................................
51
.....................................................................................................................................................
51
GRFICO 5-8. COMPOSIO POR GNERO DO GRUPO DE PACIENTES COM PSORASE
DO TIPO
I....................................................................................................................................
53
GRFICO 5-9. COMPOSIO POR GNERO DO GRUPO DE PACIENTES COM PSORASE
DO TIPO
II...................................................................................................................................
54
GRFICO 5-10. DISTRIBUIO POR COR NO PACIENTES COM PSORASE TIPO
I.......... 55
x
GRFICO 5-11. DISTRIBUIO POR COR NOS PACIENTES COM PSORASE TIPO
II ...... 55
GRFICO 5-12. DISTRIBUIO DAS LESES CUTNEAS, DADOS COMPARATIVOS
ENTRE 257 PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II
.............................................................
65
xi
LISTA DE TABELAS
TABELA 5-1. DADOS DESCRITIVOS DE TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE: IDADE E PASI
........................................................................................................
39
TABELA 5-2. DADOS DESCRITIVOS DE TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE: TEMPO DE EVOLUO, IDADE DE INCIO DA DOENA E MAIOR
PERODO
DE
REMISSO............................................................................................................................
40
TABELA 5-3. TEMPO DE EVOLUO E IDADE MDIA, DIVISO POR GNERO DE
TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE...........................................................................
41
TABELA 5-4. DADOS DE TODO O GRUPO DOS PACIENTES COM PSORASE,
DISTRIBUIO COMPARATIVA POR
SEXO............................................................................
42
TABELA 5-5. MEDICAMENTOS
TPICOS...............................................................................
44 TABELA 5-6. MEDICAMENTOS SISTMICOS UTILIZADOS POR TODO O GRUPO
DE PACIENTES COM PSORASE
...................................................................................................
45
TABELA 5-7. DOENAS ASSOCIADAS EM TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE
..................................................................................................................................
45
TABELA 5-8. HISTRIA FAMILIAL EM TODO O GRUPO DE PACIENTES COM
PSORASE46 TABELA 5-9. FATORES DESENCADEANTES DE PSORASE EM TODOS OS
259 PACIENTES COM PSORASE
ESTUDADOS............................................................................
50
TABELA 5-10. MORFOLOGIA DAS LESES: DISTRIBUIO EM TODO O GRUPO DE
PACIENTES COM PSORASE
ESTUDADOS............................................................................
52
TABELA 5-11. IDADE NOS GRUPOS DE PACIENTES COM PSORASE TIPO I E
TIPO II ... 56 TABELA 5-12. TEMPO DE EVOLUO NOS PACIENTES COM
PSORASE TIPO I E TIPO
II.....................................................................................................................................................
56
TABELA 5-13. COMPARAO ENTRE PARMETROS DE GRAVIDADE ENTRE OS DOIS
GRUPOS DE PACIENTES COM PSORASE TIPO I E TIPO II.
................................................ 57
TABELA 5-14. DADOS COMPARATIVOS ENTRE PACIENTES COM PSORASE TIPO
I E II: REMISSO. PASI E USO DE MEDICAES
SISTMICAS.....................................................
58
TABELA 5-15. USO DE MEDICAMENTOS TPICOS, DADOS COMPARATIVOS
ENTRE PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II.
................................................................................
59
TABELA 5-16. USO DE MEDICAMENTOS SISTMICOS, DADOS COMPARATIVOS
ENTRE OS PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II.
..........................................................................
60
TABELA 5-17. DOENAS ASSOCIADAS, DADOS COMPARATIVOS ENTRE
PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II NO HUCFF/UFRJ PERODO:
DEZEMBRO/2003 A
OUTUBRO/2006..........................................................................................................................
61
xii
TABELA 5-18. HISTRIA FAMILIAR DE PSORASE, DADOS COMPARATIVOS
ENTRE PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II
.................................................................................
61
TABELA 5-19. HISTRIA FAMILIAR COMPARADA ENTRE PACIENTES COM
PSORASE TIPO I E
II....................................................................................................................................
62
TABELA 5-20: INTENSIDADE DE PRURIDO COMPARADA ENTRE 241
PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II
................................................................................................................
63
TABELA 5- 21: FREQNCIA DE PRURIDO COMPARADA ENTRE 166 PACIENTES
COM PSORASE TIPO I E II
................................................................................................................
63
TABELA 5-22. FATORES DESENCADEANTES, DADOS COMPARATIVOS ENTRE
257 PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II
.................................................................................
64
TABELA 5-23. DISTRIBUIO DAS LESES CUTNEAS: DADOS COMPARATIVOS
ENTRE PACIENTES COM PSORASE TIPO I E II
.................................................................................
66
TABELA 5-24. MORFOLOGIA DAS LESES, DADOS COMPARATIVOS ENTRE
PACIENTES COM PSORASE TIPO I E
II.......................................................................................................
67
xiii
1 INTRODUO
A psorase uma doena inflamatria crnica, recorrente, que afeta
a
pele e as articulaes. Sua primeira descrio foi realizada no
Corpus
Hippocraticum; no qual Hipcrates (460-377 A.C.) usou o termo
psora,
significando coar (Nickoloff & Nestle 2004). Acomete
aproximadamente 2%
da populao dos pases ocidentais, com uma prevalncia varivel
nas
diferentes regies do mundo (Elder et al. 1994).
Trata-se de uma doena clnica e geneticamente heterognea, com
vrios fentipos descritos. A leso caracterstica uma placa
eritemato-
escamosa bem delimitada. O fentipo clnico, no entanto, pode
variar desde
algumas leses numulares nos cotovelos e joelhos at o
acometimento de toda
superfcie cutnea. A idade de incio pode ser muito varivel, desde
infncia
precoce a idade adulta tardia (Buntin 1983). Estudos
epidemiolgicos tm
demonstrado que a idade pico para o incio da doena entre 15 e 25
anos,
com alguns estudos demonstrando outro secundrio, entre 40 e 50
anos
(Gunawardena et al. 1978; Smith et al. 1993).
Em 1985, Henseler e Christophers observaram duas formas
distintas de
psorase, uma de incio precoce e outra de incio tardio. A psorase
de incio
precoce (tipo I) caracterizou-se por evoluo instvel, com recadas
freqentes.
Nestes pacientes apresentaram leses de psorase mais extensas e
maior
incidncia de comprometimento ungueal. Em contrapartida, na
psorase de
incio tardio, os pacientes apresentaram um curso menos grave e
evoluo
mais linear da doena. Neste mesmo estudo, os autores encontraram
uma
associao do HLA-Cw*6 como marcador gentico da psorase de
incio
precoce.
Alguns tipos de HLA parecem estar relacionados no s a
susceptibilidade a psorase, como a fentipos diferenciados. Em
estudo recente
realizado em nosso hospital, o HLA-*57 esteve associado
psorase
eritrodrmica, histria de uso de tratamento sistmico e de
internao
relacionada doena. Neste mesmo estudo, o HLA B57 e o
HLA-Cw*06
estiveram significativamente presentes nos pacientes com psorase
tipo I em
comparao com os controles (Cssia 2006).
Vrios fatores ambientais foram relacionados ao desencadeamento
e
piora da psorase, incluindo infeco estreptoccica (Telfer et al.
1992;
Rasmussen 2000; Gudjonsson et al. 2003), trauma cutneo (Eyre
& Krueger
1982), e estresse (Seville 1989). Estes fatores esto
relacionados a formas
clnicas especficas de psorase de forma diferenciada (Naldi et
al. 2001).
Contudo, as circunstncias epidemiolgicas relacionadas ao
desencadeamento
e piora da doena e os mecanismos indutores do fentipo cutneo no
esto
completamente elucidados (Mallbris et al. 2005).
Embora a psorase j tenha sido considerada uma doena
assintomtica
(Roenigk et al. 1998), o prurido tem sido descrito como um
sintoma da
psorase em mais de 70% dos doentes (Kaur et al. 1997;
Christophers &
Mrowietz 1999). um fator importante na qualidade de vida destes
pacientes, e
sua presena e intensidade ajudam a classificar a psorase em
leve, moderada
e grave (Krueger et al. 2000).
2
Este trabalho apresenta a descrio da populao de pacientes
psorisicos acompanhados no HUCFF/UFRJ no perodo de dezembro/2003
a
outubro/2006, observando morfologia e extenso do acometimento
clnico,
fatores desencadeantes, idade de incio de doena, caracterizao do
prurido e
histria familial. O estudo comparativo desses parmetros nos
pacientes com
doena de incio precoce e de incio tardio pode contribuir para o
discernimento
de padres clnico-evolutivos da psorase.
3
2 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL:
Distinguir padro clnico-evolutivo e histria familial entre a
psorase de
incio precoce, (antes de 30 anos: Tipo I), e a doena que se
inicia tardiamente
(aps 30 anos: Tipo II) por meio de entrevista orientada por
protocolo e exame
clnico.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1) Identificar e descrever as caractersticas clnicas da psorase
com incio
precoce e tardio.
2) Correlacionar a gravidade clnica com a idade de incio da
doena
3) Correlacionar presena e intensidade de prurido com a idade de
incio
da doena
4) Correlacionar idade de incio e gravidade da doena com o
sexo.
5) Correlacionar a idade de incio com presena ou ausncia de
histria
familial
4
3 FUNDAMENTAO TERICA
3.1 A PSORASE
3.1.1 DEFINIO
A psorase uma doena inflamatria crnica da pele e das
articulaes. Possui gravidade extremamente varivel, dependendo
tanto de
fatores genticos como ambientais. A forma mais comum de
psorase
chamada vulgar ou em placas, que se caracteriza por leses
eritematoescamosas bem delimitadas que acometem
preferencialmente o
couro cabeludo, superfcies extensoras (cotovelos, joelhos) e a
regio sacra.
Apresenta ainda as formas gutata, invertida, pustulosa
localizada e
generalizada e a forma eritrodrmica. A psorase pode ser uma
doena
incapacitante no apenas pelo envolvimento cutneo, mas tambm
devido a
doena articular. A artrite psorisica a nica manifestao
extracutnea
conhecida da doena (Christophers et al. 1999). uma doena
caracterizada
pela proliferao da epiderme, e o sistema imunolgico possui um
papel
proeminente em seu desenvolvimento.
3.1.2 EPIDEMIOLOGIA E GENTICA
Em geral, a psorase mais comum nos locais de climas mais frios
do
que nas regies tropicais. Alm disto, sua prevalncia tambm se
relaciona a
constituio racial da populao afetada. Estudos realizados na
Europa,
Amrica do Norte e Austrlia sugerem que os caucasianos so mais
afetados
que as outras raas. Possui prevalncia varivel em diferentes
pases, de 6,5%
5
na Alemanha, 5,5% na Irlanda, 4,8% na Esccia, 3,7%, na Sucia,
4,8% na
Noruega, 2,0% na antiga Unio Sovitica, 2 - 4,6% nos EUA e 4,7%
no Canad
(Farber & Nall 1998; Raydchauri & Farber 2001). Na
Espanha, uma
prevalncia geral entre 1,17 e 1,43% foi encontrada, com uma
prevalncia mais
alta (1,90%) na regio central, que se caracteriza por um clima
mais seco que o
norte e a regio sul/mediterrnea (Ferrandz et al. 2001). Uma alta
prevalncia
de psorase com uma taxa de 11,8% foi relatada na cidade de
Kazach`ye,
localizado na regio rtica da antiga Unio Sovitica. Vrios estudos
realizados
na China, incluindo Hong Kong, mostraram uma prevalncia que
variou entre
0,2% e 1,5%. Na Amrica do Sul, as prevalncias relatadas so: 1,3%
no
Brasil, 3% no Mxico, 2% na Venezuela e 4,2% no Paraguai (Farber
& Nall
1998).
As evidncias para a importncia do fator gentico na patognese
da
psorase vm da alta concordncia observada em estudos realizados
em
gmeos por diversos autores (Brandrup et al.1978; Brandrup et al.
1982; Duffy
et al. 1993; Farber & Nall 1974). No estudo realizado por
Farber, a doena em
pares de gmeos monozigticos apresentou padro similar em relao
idade
de incio, padro de distribuio da doena, gravidade e curso
clnico. Esta
similaridade no foi encontrada em pares concordantes dizigticos.
A diferena
importante encontrada nas taxas de concordncia entre pares de
gmeos
monozigticos e dizigticos, sugere que a hereditariedade possui
um papel
causal relevante na apresentao e distribuio da doena. O fato de
que nem
todos os gmeos monozigticos foram concordantes em relao
ocorrncia
de psorase indica que fatores ambientais tambm so relevantes. Os
estudos
genticos sugerem que a psorase possui forma de herana
multifatorial. Isto
6
implica em um mecanismo polignico. Se um indivduo possui a
quantidade
necessria de fatores genticos, ele possui uma probabilidade para
o
desenvolvimento de psorase. Uma vez que esta possibilidade est
presente,
os fatores ambientais iro determinar a manifestao da doena
(Farber & Nall
1974).
Lomholt (1964), em seu estudo nas ilhas Faroe examinou quase 2/3
da
populao desta ilha, e, entre 10 984 habitantes, relatou que 2,8%
tinham
psorase. Naquele ambiente climtico desfavorvel observou as
idades mais
precoces de incio de doena j descritas: idade mdia de incio no
sexo
masculino de 13 anos, e no sexo feminino, 12 anos. Lomholt
sugeriu que,
quanto mais precocemente a psorase se inicia, mais importantes
so os
fatores ambientais envolvidos no desencadeamento da mesma.
Farber e Nall (1974), em um estudo epidemiolgico em que a
histria
natural da psorase foi avaliada em 5 600 pacientes encontraram
uma idade
mdia de incio de 27,83+ ou 0,38 (mediana de 24, variando de 1 a
82 anos).
Nesta amostra, 10% tinham incio antes de 10 anos, 35% antes de
20 anos, e
58% antes de 30 anos. A doena ocorreu com freqncia similar em
ambos os
sexos, entretanto houve um percentual maior de pacientes do sexo
feminino
com incio antes dos 30 anos. Em 36% dos casos, houve ocorrncia
familial de
psorase. Aproximadamente dos pacientes que relataram psorase em
um ou
mais membros de suas famlias iniciaram o quadro de psorase antes
dos 30
anos.
Henseler e Christophers (1985) realizaram um estudo
epidemiolgico
com 2 147 pacientes de uma nica instituio. Neste estudo, foi
observada
uma curva bimodal de incio de doena, com um primeiro pico entre
16 e 22
7
anos de idade e um segundo entre 57 e 60 anos. O primeiro grupo
constituiria
o tipo I de psorase, com curso clnico mais grave (recadas
freqentes, maior
freqncia de acometimento ungueal, envolvimento corporal extenso)
Estes
autores concluram que apenas a psorase tipo I possuiria
marcadores HLA
relacionados, e a psorase tipo II no possuiria padro de herana
definido. Na
verdade, aparentemente, a gentica da psorase bem mais complexa,
pois
marcadores de HLA tambm tm sido relacionados psorase do tipo II,
e,
alm disso, genes que confeririam proteo ao desenvolvimento da
doena
tm sido identificados recentemente (Cssia 2006). Assim, fatores
ainda
desconhecidos poderiam estar envolvidos no desenvolvimento da
doena em
um indivduo, fazendo com que um padro de herana no seja
perceptvel.
Swanbeck et al. (1995), analisaram a idade de incio em
11.366
pacientes psorisicos. Os pacientes investigados apresentaram
idade de incio
similar quela dos familiares afetados. A curva de idade de incio
apresentou
um pico dominante na puberdade, e mais dois picos, aos 30 e 50
anos. Os
autores consideraram seus dados compatveis com o conceito de trs
tipos
diferentes de psorase, diferindo na idade de incio, e herdados
atravs de
genes diferentes. Estes trs grupos tenderiam a se sobrepor, o
que tornaria
difcil diferenci-los com base apenas na idade de incio da
doena.
Ferrndiz et al. (2002) em um estudo observacional multicntrico
na
Espanha, observaram que os pacientes com psorase com incio antes
de 30
anos apresentaram valores de PASI ( Psoriasis Activity and
Severity Index )
mais altos, e tambm apresentaram uma necessidade
significativamente maior
de medicamentos sistmicos para o controle da doena, quando
comparados
com aqueles cuja doena se iniciou de forma mais tardia. Neste
estudo a idade
8
mdia de incio de doena foi 29,1 anos, mais tardia que em outros
pases da
Europa ocidental, onde a prevalncia de psorase mais alta.
A etiologia da psorase ainda desconhecida. Tanto fatores
ambientais
como genticos esto aparentemente envolvidos. Estudos
independentes
localizaram os genes de susceptibilidade psorase em 15
cromossomos
diferentes. A associao mais forte foi descrita para o locus
psors 1 no
cromossomo 6p21.3. O segmento PSORS 1 est contido dentro de um
bloco
de DNA na regio do MHC de classe I (Cssia et al. 2007). A
associao de
vrias classes de antgenos de HLA I e II foi investigada de forma
extensa em
vrios grupos tnicos (quadro 3-1). Esta pesquisa dos antgenos de
HLA
associados com psorase pode ajudar no apenas a esclarecer quais
seriam os
genes de susceptibilidade a doena, mas tambm sua patognese.
Alguns
resduos polimrficos nos tipos de HLA ligados psorase teriam a
capacidade
de se ligar e apresentar os antgenos relacionados a esta, pela
conformao de
bolsos na molcula de HLA, determinando o tamanho e a carga do
antgeno
ligado (Roitberg-Tambour 1994).
Uma associao altamente significativa entre o HLA Cw6 e a
psorase
tem sido relatada repetidamente, como pode ser observado no
quadro 3-1.
9
Quadro 3-1. HLA classes I e II associados psorase vulgar em
estudos populacionais
Autor e Ano Pas n c HLA classe I (RR) HLA classe II (RR)
Hapltipo (RR)
Ikheimo et al. 1996
Finlandia 70 200 Cw6 (20.8) DR7 (3.7) DQA1*0201 (6.7)
A2B13Cw6DR7DQA1*0201 (10.6) A1B17Cw6DR7DQA1*0201 (5.3)
Gonzaga et al. 1996
Brasil 22 142 Cw6 (10.0) B17 (10.1) B13 (6.8)
- -
Enerback et al. 1997
Sucia 201 77 Cw*06 - -
Shiou-Hwa et al. 1998
Taiwan 76 238 - DRB1*0701 (6.4) DRB1*0701DQA1*0201 DQB1*0201
(5.8)
Tai-Gyu et al. 2000
Corea 84 98 A1 (17.0) A30 (5.5) B13 (5.6) B37 (30.3) Cw*0602
(36.0)
DRB1*07 (5.9) DRB1*10 (26.4) DQA1*02 (6.2) DPB1*1701(24.6)
DQB1*02 (2.5)
A30B13Cw*0602DRB1*07 DQA1*02DQB1*02 DPB1*1701(21.0)
A1B37Cw*0602DRB1*10 DQA1*01DQB1*05 (17.7)
Kundaki et al. 2002
Turquia 100 201 A30 (4.5)
Cw3 (2.7)
Cw6 (14.3)
DR7 (3.16)
DR14 (2.18)
DQ8 (7.13)
-
Luszczek et al. 2002
Polonia 102 123 Cw6* (18.73) - -
Xue-Jun et al. 2003
China 166 204 A*26 (2.36)
B*13 (2.34)
B*27 (3.49)
Cw*0602 (4.2)
- -
Xue-Jun et al. 2004
China 189 273 - DQA1*0201 (3.36) DQA1*0104 (2.33)
-
Szczerkowska et al 2004
Polonia 78 70 Cw6* (5.67) - -
Cardoso et al. 2005
Brasil 60 100 - DRB3*02 (2.14) DRB1*0102(5.44)
DRB1*0102 DQB1*05 (5.44) DRB1*0701 DQB1*03 (9.0)
Yang et al. 2004
China 138 149 A*26 (3.42) B*27 (25.14) B*57 (9.11) Cw*0602
(4.04)
DQA1*0104 (2.86) DQA1*0201 (2.98) DQB1*0303 (4.65) DRB1*0701
(4.51)
A*26 B*27 Cw*0602 DRB1*0701 DQA1*0201 DQB1*0701/02 A*26
DRB1*0701/02 DQA1*0201 DQB1*0303
N= nmero de pacientes; c= nmero de controles; RR= Risco
relativo; RC= razo de chances Adaptado de Cssia et al. 2007
Estudos de associao tambm definiram o alelo HLA-Cw6 como um
fator que
predispe a psorase tipo I (quadro 3-2) e a exacerbao com
infeces
estreptoccicas (Gudjonsson et al. 2002; Capon 2004).
10
Quadro 3-2. Estudos populacionais nos HLAs classes I e II
associados com
psorase vulgar do tipo I
Autores e Ano Pas n c HLA classe I(RR) HLA classe II (RR)
Hapltipo (RR)
Schmitt-Egenolf et al. 1993
Alemanha 47 Ext. - DRB1*0701/02
DQA1*0201
DQB1*0303
DRB1*0701/02 DQA1*0201 DQB1*0303
Schmitt-Egenolf et al. 1996
Alemanha 90 147 Cw6 B57
DQB1*0303 Cw6B57 DRB1*0701/02 DQA1*0201 DQB1*0303 (26)
Shiou-Hwa et al. 1998
Taiwan 53 238 - DRB1*1401(3.5) DRB1*1401DQA1*0101 DQB1*0503
(6.4)
Vejbaesya et al 1998
Tailandia 67 140 A*0207 B46 B57
DQB1*0303 A1B57DRB1*0701 DQA1*0201DQB1*0303 A2B46DRB1*0901
DQA1*0301DQB1*0303
Tai-Gyu et al. 2000
Corea 62 98 B37 (42.8) Cw*0602 (58.5)
DPB1*1701 (33.7) A30B13Cw*0602DRB1*07 DQA1*02DQB1*02 (19.2)
Kastelan et al. 2000
Croacia 44 139 Cw*0602 (14.45) DR7 (15.09) -
Kastelan et al. 2003
Croacia 50 140 - DRB1*0701 (5.83)
DQA1*0201 (6.12)
DQB1*0201 (3.29)
DQB1*0303 (7.51)
Cw*0602B57DRB1*0701 DQA1*0201DQB1*0201 (4.3)
Choonhakarn et al. 2002
Tailandia 95 300 A*01 (4.4)
A*0207 (4.3)
A*30 (8.0)
B*08 (4.3)
B*13 (2.5)
B*4601 (2.6)
B*57 (5.8)
Cw*01 (2.0)
Cw*0602 (9.7)
DRB1*0701 (3.4) A*30 B*13 Cw*0602 DRB1*07DQB1*02 (16.1) A*0207
B*4601 Cw*01 DRB1*09DQB1*0303 (3.9) A*01 B*57 Cw*0602
DRB1*07DQB1*0303 (4.3)
Kundaki et al. 2002
Turquia 68 201 A30 (1.17)
B50 (1.21)
Cw6 (15.6)
DR7 (3.55)
Xue-Jun et al. 2003
China 123 204 Cw*0602 (5.21) - -
Yang et al. 2004
China 113 149 - - A*26-B*27 DQA1*0201DQB1*0303
DRB1*0701/02DQA1*0104 DRB1*0701/02DQB1*0303 A*26DRB1*0701
DQA1*0201DQB1*0303
N=nmero de pacientes; c=nmero de controles; RR=Risco relativo;
Ext=externo;RC=razo chances
Adaptado de Cssia et al. 2007.
11
3.1.3 FATORES DESENCADEANTES
Fenmeno de Koebner
Em 1876, Heinrich Koebner descreveu o surgimento de leses na
pele
no-envolvida em pacientes com psorase como conseqncia de
trauma.
Estes pacientes haviam desenvolvido psorase em stios de
escoriaes,
tatuagens e mordidas de cavalo (Apud Weiss et al. 2002). Este
fenmeno
observado em aproximadamente 25% dos pacientes com psorase
(Boyd
1990). As leses de psorase tambm podem ser induzidas por outras
formas
de leso cutnea, p.ex. queimadura solar, erupo morbiliforme por
droga, ou
exantemas virais. O perodo de latncia entre o trauma e o
surgimento das
leses cutneas usualmente 2-6 semanas (van de Kerkhof 2003).
Ocorre
com maior freqncia no inverno que no vero, o que est
relacionado
provavelmente melhora da psorase nos meses mais quentes do
ano,
sobretudo em pases de clima mais frio ou temperado (Weiss et al.
2002). Pode
ser induzido em um indivduo susceptvel utilizando-se uma grande
variedade
de tcnicas experimentais, todas as quais causam leso
predominantemente
epidrmica e inflamao drmica (Powles et al.1990). H evidncias
sugerindo
que a injeo intradrmica de soro de pacientes em recuperao de
psorase
ativa possui um efeito inibitrio no fenmeno de Koebner, alm de
uma ao
cicatrizante nas leses ativas de psorase (Stankler 1969).
Melski et al. (1983), em um estudo onde foram avaliados 1253
pacientes
em tratamento com fotoquimioterapia, observaram que 33% dos
pacientes
apresentavam fenmeno de Koebner. O incio precoce da psorase e
mltiplas
modalidades teraputicas foram ambos associados de forma
independente a
leses desencadadeadas por trauma cutneo. Dentre os pacientes
tanto com
12
incio antes dos 15 anos de idade e tratamento prvio com quatro
ou mais tipos
de terapia, 75% relataram fenmeno de Koebner, comparados com
apenas 5%
dos pacientes com incio aps os 30 anos e nenhuma terapia prvia.
Os
autores sugeriram que este possa estar relacionado doena de
incio precoce
e que estes pacientes sejam portadores de uma doena mais
susceptvel de
apresentar recadas.
Estresse psicolgico
Segundo Fortune (2005), as indicaes de uma ligao entre estresse
e
psorase vm dos prprios pacientes uma vez que 37 a 88% deles
acreditam
que o estresse ou alteraes psicolgicas sejam um fator na
manifestao da
sua condio. Mais recentemente, o conceito de estresse no
contexto da
psorase se desenvolveu para incluir no apenas eventos
significativos da vida,
mas tambm estresses crnicos, recorrentes, de baixo grau, ou
problemas
dirios, que ocorrem em grande parte como resultado da prpria
doena, que
crnica e muitas vezes desfigurante.
Em um dos maiores estudos, envolvendo aproximadamente 6000
pacientes na Noruega, Zachariae et al. (2004) examinaram relatos
de estresse
associado a incio e atividade da doena em pacientes e membros de
vrias
associaes nacionais de psorase: 71% dos membros das associaes
de
psorase e 66% dos pacientes examinados referiram exacerbao da
psorase
em pocas de estresse. Os pacientes que se disseram reativos a
estresse
possuam maior probabilidade de ser do sexo feminino, ter histria
familial de
psorase, maior gravidade de doena, e uma reduo maior da
qualidade de
vida relacionada psorase.
13
Em um estudo caso-controle, realizado na Itlia, Naldi et al.
(2001)
investigaram 73 pacientes com psorase gutata aguda. Eventos
estressantes
nos seis meses anteriores ao diagnstico foram fatores de risco
significativos
para o incio da psorase, neste grupo.
Vrias tentativas foram feitas para identificar o tempo entre a
experincia
de estresse psicolgico e a expresso de doena psorase.
Devrimici-Ozguven
et al. (2000) observaram que, quando comparados com os
controles, pacientes
com psorase experimentaram mais estresse nos 3 meses anteriores
ao incio
da doena.
Picardi et al (2003) em um estudo comparativo de pacientes
com
psorase (n=40) e pacientes com outros diagnsticos dermatolgicos
em que
fatores psicossomticos no so significativos (n=116), no
encontrou
diferenas em termos tanto do nmero de eventos estressantes ou da
natureza
dos eventos experimentados pelos dois grupos (Apud Fortune
2005). Como no
estudo realizado por Naldi et al, houve uma tendncia no
significativa para os
pacientes com psorase gutata terem experimentado mais
eventos
estressantes que os controles (Naldi et al. 2001).
Em alguns estudos prospectivos que examinaram a influncia do
estresse psicolgico nas manifestaes da doena e na eficcia do
tratamento
sugeriram que o estresse psicolgico na forma da preocupao
patolgica
pode ser implicado na resposta da psorase ao tratamento. Fortune
(2003)
observou pacientes submetidos a um protocolo de
fotoquimioterapia (PUVA).
Os resultados sugeriram que os pacientes que foram classificados
como muito
preocupados tinham uma chance muito menor de atingir uma
resposta
satisfatria que aqueles pouco preocupados. Este resultado
permaneceu
14
constante mesmo quando gravidade da doena, tipo de pele, sexo,
ansiedade,
depresso, idade e durao de atividade da doena foram controlados.
Este
achado nos d uma evidncia importante do impacto deletrio do
estresse
psicolgico na resposta da psorase ao tratamento. Em outro
estudo, pacientes
mais jovens possuiriam uma taxa maior de exacerbao relacionada
ao
estresse, que poderia ser de at 90% (Nyfors 1975).
Vrios estudos tentaram esclarecer as vias entre os fatores
psicolgicos
e os eventos biolgicos que levariam ao processo patolgico na
psorase.
Dentre estas vias, o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA)
frequentemente
considerado uma das vias maiores atravs da qual o sistema
nervoso central
exerce controle sobre o sistema imune em situaes de estresse. H
cada vez
mais evidncias que corroboram a noo de que uma reatividade
inapropriada
do eixo HHA em sua resposta a um estmulo pode ter um impacto na
resposta
individual contra doena fsica e estresse psicolgico importante
(Richards
2005).
H evidncias em seres humanos e animais experimentais de que
o
estresse poderia suprimir ou melhorar a funo imunolgica,
dependendo de
sua natureza e das variveis imunolgicas em questo. Schimidt-Ott
et al.
(1998) compararam pacientes com psorase (n=15), dermatite atpica
(n=15) e
controles saudveis (n=15). Os participantes completaram a mesma
tarefa
estressante. Os resultados ps-estresse mostraram aumentos nos
nmeros de
linfcitos T circulantes (CD8+/CD11b+/CD16-) nos pacientes com
psorase e
dermatite atpica quando comparados com controles saudveis.
Houve
aumento nas clulas natural killers nos trs grupos. Estes achados
sugerem
que o estresse induz alteraes no nmero de linfcitos T
citotxicos, e isto
15
poderia estar associado a uma exacerbao da psorase. J foi
documentado
que o estresse induzido pela ansiedade levaria a uma resposta de
linfcitos T
Helper 1, o que por sua vez poderia desencadear psorase (Maes et
al. 1998).
Infeces
As infeces tm sido reconhecidas h muito tempo como fatores
de
desencadeamento ou de exacerbao da psorase. A freqncia com a
qual
isto ocorre varia, contudo, nos diferentes estudos, de 15 a 76%
(Krueger 1984).
O surto de psorase gutata frequentemente ocorre 1-2 semanas
aps
uma infeco estreptoccica aguda. Entre pacientes com psorase
gutata
aguda, 56 a 85% tm evidncia de doena estreptoccica
precedente
(Christophers & Mrowietz 1999).
A protena M estreptoccica um fator de virulncia usualmente
expresso pelos Streptococcus hemolticos dos grupos A, C e G.
Caracteriza-
se por repeties de estruturas espiraladas em - hlice e vrios
agregados de
repeties de seqncias de aminocidos quase idnticas. As
ceratinas
epiteliais compartilham esta estrutura com a Protena M, e uma
extensa
homologia de aminocidos foi relatada entre a protena M e as
queratinas 16 e
17 (Gudjonsson et al. 2003). Nenhuma destas est presente na
epiderme
normal, mas ambas esto muito aumentadas na placa de psorase
(Lago et al.
2007).
Acredita-se que uma reao cruzada entre a protena M e a
ceratina
epidrmica desempenhe um papel na patognese da psorase,
provavelmente
ao nvel das clulas T.O papel dos streptococcus hemolticos e da
protena M
16
no desencadeamento da psorase gutata foi confirmado em muitos
estudos
(Naldi et al. 2001; Leung et al.1995; Telfer et al. 1992).
As toxinas bacterianas tambm poderiam funcionar como
superantgenos, que podem se ligar de forma inespecfica s
molculas do
MHC (major histocompatibility complex) da classe II e estimular
as clulas T
que expressam segmentos V especficos do receptor de clulas T
(Leung et
al. 1993).
Em relao psorase crnica, alguns estudos recentes tm
demonstrado que estas bactrias poderiam possuir um papel na
piora do
quadro cutneo.
Em um estudo retrospectivo (N=369) aproximadamente 30% dos
pacientes com psorase crnica relataram que haviam notado piora
de sua
doena relacionada faringite (Gudjonsson et al. 2001). Os mesmos
autores
realizaram um estudo prospectivo, onde 208 pacientes com psorase
em placas
e 116 controles foram acompanhados por um ano. Estes autores
observaram
que os pacientes com psorase apresentaram sintomas de faringite
e infeco
por streptococcus hemolticos com freqncia significativamente
maior que
os controles. Alm disto, houve piora do PASI correlacionada com
os episdios
de infeco somente nos casos em que streptococcus hemolticos
protena M
positivos (Gudjonsson et al. 2003).
A infeco pelo HIV tambm agrava a psorase ainda que a
freqncia
da doena no esteja aumentada nos pacientes HIV positivos (van de
Kerkhof
2003). A dermatite psoriasiforme pode ser a primeira manifestao
clnica da
infeco pelo HIV (Christophers & Mrowietz 1999).
17
Medicamentos
Vrias substncias foram descritas como desencadeadoras de
psorase,
em particular ltio, -bloqueadores, antimalricos e interferon. A
retirada rpida
de corticides pode induzir psorase pustulosa, assim como surtos
de psorase
em placas (Christophers & Mrowietz 1999). H relatos esparsos
de piora da
psorase com anti-inflamatrios no- esteroidais, mas na maior
parte dos
pacientes estas drogas possuem um pequeno impacto (van de
Kerkhof 2003).
Consumo de lcool e tabagismo
Consumo aumentado de lcool e uma incidncia maior de
tabagismo
foram associados com psorase (van de Kerkhof 2003). Poikolainen
et al.(1990)
observaram que pacientes psorisicos do sexo masculino relataram
maior
ingesta de lcool que os controles, antes e aps o incio da doena
cutnea.
Contudo os mesmos autores realizaram um estudo com pacientes do
sexo
feminino, e no conseguiram demonstrar que o lcool seria um fator
de risco,
uma vez que as pacientes com psorase no relataram uma ingesta
superior a
dos controles (Poikolainen et al. 1994). Raychaudhuri e Gross
(2000), no
encontraram correlao entre a gravidade da psorase (percentual
de
envolvimento corporal e remisso) e o consumo de lcool. Assim, o
papel do
consumo de lcool nesta doena permanece obscuro.
18
3.1.4 PATOGNESE
H uma grande quantidade de evidncias de que a psorase seja
uma
doena auto-imune mediada por clulas T do tipo1, como o diabetes
ou a
esclerose mltipla (Lowes 2004). O foco nos linfcitos T veio com
a observao
de que as leses de psorase melhoravam em pacientes em uso de
ciclosporina (Fradin 1990; Lago et al. 2007). Alm disto, os
linfcitos T e
macrfagos surgem nos infiltrados drmicos das leses de psorase
antes do
desenvolvimento de alteraes significativas na epiderme (Uyemura
et
al.1993). Os fatos de que o transplante de medula ssea alogenico
leva a
resoluo de leses de psorase persistentes e que esta doena pode
se
desenvolver em pacientes previamente no-psorisicos que recebam
uma
doao de medula ssea de doador com psorase tambm apontam
nesta
direo (Lowes 2004).
O envolvimento dos linfcitos T na patognese da psorase pode
ser
descrito como uma seqncia de trs eventos principais: ativao
inicial dos
linfcitos T, a migrao dos linfcitos T para a pele, e os vrios
papis
desempenhados pelas citocinas liberadas pelos linfcitos T e
outras clulas.
Uma vez no stio de inflamao, os linfcitos T ativados encontram o
antgeno
iniciador, e liberam citocinas T helper tipo 1 (Th1), que
possuem um papel
central na expresso fenotpica da psorase (Mehlis 2003). As
principais
citocinas Th1 envolvidas na patognese da psorase so: IFN- ,
IL-2, e TNF-.
A IL-2 estimula a proliferao de linfcitos T, e o tratamento com
IL2 est
associado com surtos de psorase (Lee et al. 1988). O IFN- pode
inibir a
apoptose de ceratincitos pelo estmulo da expresso da protena
anti-
19
apoptose Bcl-x nestas clulas. Isto provavelmente contribui para
a
hiperproliferao dos ceratincitos observada nas leses de psorase
(Mehlis
2003). O TNF pode promover psorase de vrias formas, como atravs
do
aumento da proliferao de queratincitos e do estmulo da produo
de
citocinas pr-inflamatrias pelos linfcitos T e macrfagos, de
quimiocinas
pelos macrfagos, e de molculas de adeso pelas clulas
vasculares
endoteliais (Goffe & Cather 2003). Alm disso, as citocinas
Th1 causam a
liberao de citocinas de outras clulas, produzindo uma cascata
de
mediadores qumicos (Mehlis 2003). Nas respostas imunolgicas
normais, os
antgenos so eliminados pela ativao das clulas T na pele e ento
a
resposta cessa. Na psorase, a infiltrao de clulas T e a resposta
efetora
persistem cronicamente. O acmulo de linfcitos T e clulas
dendrticas
maduras em torno dos vasos da derme podem funcionar como um
tecido
linfide secundrio na pele e, portanto, perpetuar a resposta
imunolgica
celular no local (Lew et al. 2004).
Ao mesmo tempo, possvel que mecanismos da imunidade inata
tambm estejam alterados e colaborem para a imunopatogenia da
psorase. As
clulas natural killer (NK) so clulas efetoras da imunidade
inata. Elas
possuem na sua superfcie receptores tipo-imunoglobulina (KIR).
Os receptores
KIR so especficos para as molculas HLA classe I, sendo que
alguns KIR
tm ligantes MHC classe I bem definidos (Cssia 2006).
Alguns estudos genticos recentes correlacionaram combinaes
de genes KIR e HLA com o prognstico de diversas doenas. Alguns
dados
sugerem que a doena pode ser modificada por interaes especficas
do KIR
com seu ligante, mais do que a capacidade de resposta das clulas
NK ou T.
20
Associaes com diferentes combinaes HLA-KIR, envolvendo tanto
KIR
inibitrios quanto de ativao, tm sido descritas. Alguns trabalhos
relatam a
associao de determinados KIR e alelos HLA-C com o aumento da
susceptibilidade psorase vulgar e artrite psorisica (Bachelez
2005).
Hiperplasia e alterao na diferenciao dos ceratincitos so as
caractersticas clssicas das leses de psorase. A populao de
clulas
proliferativas est aproximadamente dobrada na psorase, onde o
ciclo celular
mais que 8 vezes mais curto (36 versus 311 horas). A produo
diria de
ceratincitos nas leses psorisicas aproximadamente 28 vezes maior
que
na epiderme normal. Esta hiperproliferao dos ceratincitos
estimulada
pelas citocinas liberadas tanto pelos linfcitos T como pelos
prprios
ceratincitos (Krueger & Ellis 2005).
3.1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS
A leso caracterstica da psorase a placa eritematodescamativa
bem
delimitada. O tamanho da leso pode variar de ppulas puntiformes
at placas
que cobrem uma grande superfcie corporal.
O sinal de Auspitz uma caracterstica especfica da leso
eritematodescamativa da psorase. Ocorre quando as escamas so
removidas
mecanicamente da placa. Aps alguns segundos, pequenas gotculas
de
sangue surgem na superfcie eritematosa, em virtude da
hiperpapilomatose
(van der Kerkhof 2003).
O tipo mais comum de psorase a psorase em placas, ou psorase
vulgar. As leses ocorrem em placas de formato arredondado ou
oval, e so
encontradas comumente nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo,
regio sacra e
umbigo. Outra forma de doena a psorase gutata, que se
caracteriza pelo
21
desenvolvimento sbito de pequenas leses de psorase, redondas, no
tronco
e na regio proximal das extremidades. Estes pacientes podem
apresentar
resoluo espontnea aps alguns meses ou podem desenvolver
psorase
vulgar. A maior parte dos pacientes que apresenta um quadro de
psorase
gutata eventualmente desenvolve psorase vulgar.
Quando a psorase afeta as pregas cutneas, incluindo axilas,
virilhas e
pescoo, chamada psorase flexural ou invertida. Estas leses
so
tipicamente eritematosas, brilhantes, sem descamao (Christophers
&
Mrowietz 1999).
A eritrodermia psoritica se caracteriza por um envolvimento
total ou
quase total da pele pela psorase em atividade. O eritema
generalizado a
caracterstica mais importante, e a descamao usualmente menos
proeminente quando comparada com a psorase em placas. Esta forma
pode
se apresentar de forma abrupta, como eritema generalizado, ou
evoluir
lentamente a partir de psorase em placas pr-existente. Alguns
dos fatores
desencadeantes j descritos foram infeco, drogas e retirada sbita
de
corticoterapia (Christophers & Mrowietz 1999; van der
Kerkhof 2003 ).
As alteraes ungueais so freqentes na psorase, com prevalncia
que varia de 12 a 82% na literatura (Carneiro et al. 2000;
Mallbris et al. 2005).
As alteraes ungueais caractersticas na psorase so pitting,
oniclise,
mculas amareladas e hiperceratose subungueal. A incidncia
destas
alteraes varia significativamente entre os estudos. Existe uma
alta
associao, de 90 a 95%, entre artrite psoritica e psorase
ungueal. Pitting e
oniclise foram a combinao mais freqente de alteraes em alguns
estudos
(Farber & Nall 1974). No entanto, de Jong et al. (1996), em
um estudo
22
realizado atravs de questionrio aplicado em 1 728 pacientes,
observaram
como combinao de alteraes mais freqente, pitting e
onicodistrofia, em
47,8% dos pacientes. Estes mesmos autores encontraram uma
associao
ntida entre durao das leses cutneas de psorase e a psorase
ungueal
Quanto maior a durao das leses, maior a freqncia da psorase
ungueal.
Dois estudos retrospectivos realizados no Hospital
Universitrio
Clementino Fraga Filho (HUCFF) mostraram os dados clnicos e
epidemiolgicos da populao de pacientes com psorase do hospital.
Dos
pacientes cadastrados no HUCFF entre 1993 a 1997, 106 tiveram o
diagnstico
clnico e histopatolgico de psorase, sendo que 82% tinham
comprometimento
ungueal, 71% tinham a forma em placas, e em torno de 20% tinham
a forma
eritrodrmica (Aslanian et al. 2005). Entre 1998 a 2000, 85 novos
pacientes
avaliados atravs de reviso de pronturio tiveram o diagnstico de
psorase; a
forma clnica mais prevalente foi a em placas (42%), seguida da
eritrodrmica
(33%) e da pustulosa (26%). A forma artroptica foi encontrada em
16,5% dos
pacientes. A alta percentagem de pacientes eritrodrmicos ou com
psorase
pustulosa refletiu o perfil de pacientes atendidos em hospitais
universitrios. A
freqncia abaixo daquela esperada, quando se leva em conta a
prevalncia
da doena e volume mensal de pacientes atendidos no Servio de
Dermatologia, decorre provavelmente destes dados terem sido
obtidos atravs
de reviso de pronturios, o que exclui todos os pacientes
diagnosticados em
outros centros, cujos laudos histopatolgicos no constam na base
de dados
informatizada (Pinheiro et al. 2002).
23
Comprometimento articular
Uma parte dos pacientes com psorase desenvolver um forma de
artrite inflamatria conhecida como artrite psorisica (APs), que
contribui de
forma significativa para a reduo da qualidade de vida dos
pacientes com
psorase. A prevalncia da APs no bem definida devido falta de
reconhecimento e no-diagnstico. Estimativas de sua prevalncia
entre os
pacientes com psorase variam de 6% a 39% (Gelfand 2005; Myers
2006).
A artrite psorisica se apresenta com os aspectos caractersticos
de
inflamao articular, incluindo edema, eritema e calor, em uma ou
mais
articulaes, manifestando-se ao final de forma poliarticular
assimtrica. Moll e
Wright (1973) dividiram a artrite psorisica em cinco subgrupos
de pacientes. A
artrite oligoarticular assimtrica forma mais freqente (70%). O
envolvimento
se inicia pelas articulaes dos dedos das mos e dos ps, com
sinovite da
bainha dos tendes dos flexores e artrite dos dedos, levando ao
quadro de
dactilite ou dedos em salsicha. A progresso lenta. Quadros
de
envolvimento simtrico similar a artrite reumatide ocorrem em 15%
dos casos
de artrite psorisica. Nestes casos h envolvimento de articulaes
maiores
como os joelhos e tornozelos, os punhos e as
metacarpofalangeanas. A artrite
das interfalangeanas distais (tpica da doena), a artrite
mutilante e a forma
axial (espondilite e sacroilete) correspondem a 5% dos casos
cada uma. O
curso clnico varivel, desde sintomas leves que no requerem
nenhuma
terapia at uma artrite grave incapacitante. Vrios padres de
envolvimento
axial podem ser identificados. Alguns casos parecem ser
indistinguveis da
espondilite anquilosante, com envolvimento simtrico da coluna,
incluindo as
24
articulaes sacro-ilacas. Esses pacientes so em geral HLA B27
positivos e
queixam-se de dor e rigidez na coluna. Em outro grupo, o
envolvimento axial
assimtrico e nem sempre acompanhado de sacroileite, que quando
presente
pode acometer apenas uma articulao. Um nmero considervel de
pacientes
evolui com artrite erosiva e alteraes funcionais, necessitando
de tratamento
sistmico. Tenosinovites e entesites tambm fazem parte do quadro
de artrite
psorisica, e podem ocorrer mesmo na ausncia de artrite, o que
pode levar
confuso com fibromialgia ou leso por esforo repetitivo
(Christophers &
Mrowietz 1999; Myers 2006).
Em 75 a 85% dos pacientes, a artrite se segue ao
desenvolvimento das leses cutneas, em mdia nos 10 anos
subseqentes, e
no restante, se desenvolver simultaneamente, ou mesmo antes
do
desenvolvimento do quadro de psorase (Roberts et al.1976).
A artrite psorisica pode ser vista em todos os tipos de leses de
pele,
entretanto h maior freqncia e gravidade da artrite nos pacientes
com leses
cutneas disseminadas.
Um trabalho publicado em 2005 mostrou o perfil de 106
pacientes
acompanhados no ambulatrio de dermatologia do HUCFF: a idade
mdia na
poca do diagnstico foi de 48 anos, 24% dos pacientes tiveram o
diagnstico
de artrite psorisica, sendo os joelhos (57%) e as pequenas
articulaes das
mos (56%) e ps (50%) os locais mais acometidos. Em todos os
pacientes
com artrite, observaram-se alteraes ungueais. A psorase
pustulosa foi
observada em 41% dos pacientes com artrite e em 9% dos pacientes
sem
acometimento articular (Aslanian et al. 2005).
25
Prurido
O prurido uma queixa freqente entre os pacientes psorisicos. Em
um
estudo realizado por Koo (1996), em que 599 pacientes foram
entrevistados
pelo telefone e atravs de questionrio, o prurido esteve presente
em 55% dos
pacientes e foi o fator de impacto psicosocial e de interferncia
com o dia-a-dia
em comum entre todos os pacientes. Gupta et al. (1988)
observaram que 55 de
82 (67%) dos pacientes hospitalizados com psorase se queixaram
de prurido
moderado ou grave. Estes mesmos autores demonstraram que
muitos
pacientes psorisicos com prurido so deprimidos. Yosipovitch et
al. (2000)
examinaram as caractersticas do prurido na psorase utilizando
um
questionrio estruturado (n=101) e 84% dos pacientes apresentavam
prurido.
Neste estudo, a temperatura ambiental foi um fator dirio
importante, sendo o
calor um fator de agravamento do prurido. Os autores
consideraram que a alta
prevalncia e intensidade do prurido nesta populao estudada
poderia estar
relacionada s altas temperaturas durante todo ano no local onde
o estudo foi
realizado (Singapura). Curiosamente, 23% destes pacientes
relataram que um
banho quente aliviava o prurido.
Em estudo realizado no HUCFF/UFRJ com 61 pacientes,
observou-se
que 26,23% (16) no apresentaram prurido, 37,7% (23) referiram
prurido
moderado e 36,07% (22) intenso. Tanto a anlise clnica quanto
histolgica
destes pacientes foi muito semelhante. A quantificao
histomorfomtrica dos
mastcitos na derme papilar das leses revelou um aumento
significativo
destas clulas nas amostras de pacientes com prurido (p=0,003).
Da mesma
forma, houve tambm uma correlao significante entre o nmero
de
mastcitos e a intensidade do prurido (Arajo 2006).
26
Nakamura et al. (2003) tambm correlacionaram prurido com um
aumento de mastcitos, encontrando ao nvel ultraestrutural sinais
de ativao
destas clulas (projees aumentadas e alteraes de grnulos
especficos).
Esses autores tambm observaram uma inervao mais rica na
derme
superficial e na epiderme quando comparada com a pele sem
prurido. Esse
achado sugere que pacientes com psorase pruriginosa seriam
mais
vulnerveis a estmulos extrnsecos e intrnsecos aps estimulao das
fibras
C. A inervao cutnea em condies patolgicas pode ser afetada por
muitos
fatores, tais como o grau de desenvolvimento das leses cutneas.
De fato,
existe uma tendncia em muitos pacientes com psorase pruriginosa
de
referirem prurido mais intenso nas leses novas, e no naquelas
totalmente
desenvolvidas. Homogeneizados de pele de pacientes com
prurido
apresentaram nveis mais altos de NGF (nerve growth factor),
quando
comparados com aqueles sem prurido. Este mediador poderia, ento,
ser
responsvel pelo aumento da inervao, e sua fonte seriam os
prprios
queratincitos hiperproliferativos.
A SP (substncia P) um importante neuropeptdeo liberado pelas
fibras
nervosas sensitivas em resposta a estmulos endgenos (estresse) e
exgenos
(leso) (Farber et al. 1986). A SP est relacionada a mltiplas
respostas
celulares, como vasodilatao, degranulao de mastcitos,
inflamao
neurognica, ativao de macrfagos e neutrfilos, e modulao da
liberao
de citocinas. Quando aplicada na pele, a SP capaz de induzir
prurido (Barnes
et al. 1986). Um aumento das fibras nervosas SP-imunoreativas
tem sido
observado em certas doenas inflamatrias como a psorase, a
dermatite
atpica e o prurigo nodular, motivo pelo qual a SP est implicada
na
27
fisiopatologia destas doenas e do prurido (Jarkivallio et al.
2003; Liang et
al.1998).
Associao entre psorase e doenas sistmicas
Acredita-se que as doenas cardiovasculares (infarto do
miocrdio,
embolia pulmonar, acidentes cerebrovasculares) ocorram com maior
freqncia
em pacientes com psorase. Em um estudo em que foram revisados
os
pronturios de 127.706 pacientes com psorase leve e 3854 com
psorase
grave, os autores encontraram prevalncia maior de diabetes,
hipertenso,
dislipidemia, obesidade e tabagismo nos pacientes com psorase,
quando
comparados com a populao em geral (Neimann 2006).
Infiltrao gordurosa, inflamao periportal e necrose focal,
foram
observados com maior freqncia nas bipsias hepticas dos pacientes
com
psorase antes do incio da terapia com metotrexato, quando
comparado com
os controles (Zachariae & Sogaard 1973). Nos pacientes com
psorase, a
administrao crnica de metotrexato est associada com um risco
significativo
de dano heptico, enquanto doses similares de metotrexato em
pacientes com
artrite reumatide no possuem este potencial hepatotxico (van de
Kerkhof
2003).
3.1.6 TRATAMENTO
Avaliao da gravidade da doena
A terapia da psorase depender da gravidade da doena e extenso
do
acometimento clnico, e inclui tanto o controle dos surtos agudos
como a
manuteno em longo prazo de uma doena de evoluo crnica. H
pelo
menos duas interpretaes para como a gravidade da doena definida
na
psorase. O mtodo utilizado habitualmente pelas agncias
reguladoras
28
americanas e companhias farmacuticas, define a gravidade apenas
de acordo
com o percentual de superfcie corporal envolvido (psorase grave
definida
como mais de 10% da superfcie corporal envolvida) (Krueger et
al. 2000). O
PASI pode ser utilizado como mtodo de se avaliar a gravidade
do
acometimento cutneo. Seu clculo feito baseado na medida das
leses de psorase a partir das quatro variveis clnicas mais
importantes: rea
comprometida, eritema, infiltrao e descamao. Nesta escala o
corpo
humano dividido em: cabea, tronco, membros superiores,
membros
inferiores, correspondendo respectivamente a 10, 30, 20 e 40% de
toda a
superfcie cutnea (Fredriksson & Pettersson 1978). Uma forma
alternativa de
se avaliar estes pacientes tambm inclui a superfcie corporal
envolvida, mas
tambm acessa o impacto na qualidade de vida (i.e. variando de
nenhum efeito
na doena leve a efeitos de deteriorao na doena moderada a
grave),
localizao das leses (se em reas visveis como face ou mos, na
doena
mais grave) e disposio do paciente em aceitar efeitos colaterais
dos
medicamentos que possam alterar o estilo de vida pessoal (maior
disposio
indica doena mais grave) (Krueger et al. 2000).
Terapias tpicas
Como uma regra geral, o tratamento tpico utilizado para
tratar
psorase leve e localizada, enquanto a fototerapia ou terapia
sistmica so em
geral reservadas para formas mais disseminadas ou graves.
Contudo, a
fototerapia ou a terapia sistmica (isoladas ou combinadas com
tratamento
tpico) podem ser utilizadas para a psorase leve quando o
paciente no
responde ao tratamento tpico.
29
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=357213&query_hl=6&itool=pubmed_docsum
Os emolientes so um importante tratamento adjuvante no
tratamento
da psorase em placas. Agem atravs da hidratao e amolecimento
da
superfcie descamativa e hiperceratsica das placas.
Particularmente teis so
os emolientes contendo agentes ceratolticos tais como o cido
saliclico.
Muitas vezes estas preparaes agem tambm aumentando a penetrao
da
medicao tpica utilizada (Scheinfeld 2004).
Os corticides tpicos ainda so prescritos com muita freqncia,
pois a
doena apresenta uma resposta rpida ao seu uso. Contudo, seu uso
contnuo
no tratamento da psorase pode resultar em efeitos colaterais
graves. Os mais
comuns ocorrem no local da aplicao, levando a atrofia cutnea,
estrias e
telangiectasias. Uma das maiores complicaes dos corticides
tpicos a
taquifilaxia, onde a resposta teraputica cessa de ocorrer
conforme o
tratamento continuado e, alm disso, pode ocorrer um agravamento
do
quadro na sua retirada (Aaronson & Lebwohl 2004; Cristophers
& Mrowietz
1999).
O calcipotrieno (Daivonex) um anlogo da vitamina D3 que se liga
a
receptores seletivos da vitamina D em vrios tipos celulares
importantes na
patognese da psorase, inibindo a hiperproliferao e a diferenciao
anormal
dos ceratincitos, caractersticos das leses psorisicas (Lebwohl
2005). A sua
eficcia clnica comparvel ou melhor que dos corticides tpicos ou
do
ditranol. O calcipotrieno possui, porm alguns efeitos colaterais
dermatolgicos,
como eritema perilesional e queimao nas reas de aplicao. O
calcitriol
(Silkis) possui estes efeitos em um uma freqncia menor, contudo
um
pouco menos eficaz, sendo indicado sobretudo para utilizao na
face e zonas
intertriginosas (Korver et al. 2007). Devido ao incio de ao
relativamente
30
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Aaronson+DS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Lebwohl+M%22%5BAuthor%5D
lento, estes agentes frequentemente so utilizados em associao a
corticides
nas semanas iniciais do tratamento. Em nossa realidade, o custo
muitas vezes
limita a nossa prescrio destes agentes, que so pouco acessveis
para
grande parte dos pacientes em acompanhamento no HUCFF.
O coaltar um produto da purificao do carvo, e tem sido
utilizado
para tratar doenas cutneas h 2000 anos. Age atravs de suas
propriedades
ceratoplsicas, antiacantticas, fotossensibilizadoras e
vasoconstritoras. Na
psorase, suprime a sntese de DNA e reduz a taxa de mitose na
epiderme.
uma opo teraputica relativamente segura e eficaz para a psorase.
Seu
potencial carcinognico controverso, mas estudos em humanos
no
conseguiram demonstrar um aumento na incidncia de carcinoma,
apesar de
seu uso nos ltimos 75 anos. O regime de Goeckerman modificado,
onde o
coaltar aplicado noite nas placas de psorase, e o paciente se
expe ao Sol
pela manh eficaz na maior parte dos pacientes com psorase vulgar
em 3-4
semanas e capaz de induzir remisses de longa durao. Este
regime
utilizado com muita freqncia em nossos pacientes. Os derivados
de alcatro
tiveram seu uso muito reduzido na Europa aps o surgimento dos
anlogos de
vitamina D, pois so medicaes cuja utilizao bastante incmoda,
pelo fato
de serem irritantes e poderem manchar a pele e as roupas do
paciente.
Terapias mais recentes como calcipotriol e tazaroteno so mais
eficazes que
coaltar, porm so mais caras e nem sempre disponveis (Thami &
Sarkar
2002).
O tazaroteno um retinide tpico que se liga especificamente
ao
receptor do cido retinico (RAR), sem afinidade pelo receptor X
retinico
(RXR). Liga-se especificamente os subtipos e de RAR e
acredita-se que
31
reduza a inflamao e cause diferenciao epidrmica. utilizado
muitas
vezes em associao com corticides, para minimizar seu efeito
irritativo. Seu
custo limita sua utilizao em nossa realidade (Aaronson &
Lebwohl 2004).
Terapias de uso sistmico
A fototerapia com ultravioleta B (UVB) e fotoquimioterapia
com
ultravioleta A (UVA) aps a ingesta ou tratamento tpico com
psoraleno so
duas modalidades teraputicas clssicas e eficazes para pacientes
com
psorase moderada a grave (van de Kerkhof 2003). Os efeitos
colaterais do
tratamento com UVB so queimao e fotossensibilidade. O PUVA
aumenta a
incidncia do carcinoma espinocelular, e, em menor grau, do
melanoma
maligno. Outros efeitos menos importantes so envelhecimento
cutneo
prematuro, nusea, cefalia e queimao (Aaronson & Lebwohl
2004).
O metotrexato a terapia sistmica de primeira linha para a
psorase e
altamente eficaz para doena grave. Porm seus efeitos colaterais
graves
restringem seu uso a doena grave resistente a tratamentos tpicos
e
foto(quimio)terapia, ou situaes em que esta esteja
contra-indicada ou
indisponvel. Na verdade, como o metotrexato um tratamento
disponvel, e os
pacientes possuem dificuldades para a realizao de fototerapia,
este
medicamento tende a ser utilizado com grande freqncia. Age pela
inibio da
enzima dihidrofolato redutase atravs de um mecanismo
competitivo,
resultando em reduo da sntese de folatos. Isto leva a inibio da
sntese de
DNA e da sntese de protena. Embora o metotrexato cause uma
inibio
temporria da proliferao dos queratincitos durante as primeiras
24hs aps
uma dose teraputica, improvvel que esta inibio seja relevante
para seu
modo de ao na psorase. Provavelmente, seu efeito nos linfcitos
circulantes
32
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Aaronson+DS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Lebwohl+M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Aaronson+DS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Lebwohl+M%22%5BAuthor%5D
e cutneos clinicamente mais relevante. uma droga eficaz para
todas as
variantes clnicas de psorase. Possui efeitos colaterais
significativos (quadro 3-
3), devendo ser utilizada de forma criteriosa, conforme as
indicaes j citadas.
Alm disso, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente durante
seu uso
(van de Kerkhof 2003).
No incio dos anos 60, modificaes na molcula de vitamina A
resultaram na descoberta da primeira gerao de retinides.
Pesquisas
posteriores levaram o desenvolvimento da segunda gerao de
retinides, os
retinides monoaromticos, etretinato e seu metablito livre, o
acitretin. O
acitretin um tratamento eficaz e muito utilizado atualmente no
tratamento da
psorase. Um dos grandes problemas dos retinides sistmicos
sua
teratogenicidade, e mulheres em idade frtil devem realizar
contracepo por
at dois anos aps a interrupo de seu uso. O acitretin est
indicado na
psorase grave, que no responde adequadamente a fotoquimioterapia
e ao
tratamento tpico. Pode ser utilizado como monoterapia no
tratamento da
psorase eritrodrmica ou pustulosa, porm possui uma eficcia
limitada na
psorase crnica em placas. O tratamento combinado com
foto(quimio)terapia
e/ou anlogos de vitamina D3 resulta em uma melhora substancial
da resposta
clnica. A eficcia teraputica mxima atingida em aps 2-3 meses.
O
paciente deve ser acompanhado quanto aos possveis efeitos
colaterais, que
podem afetar a tolerabilidade deste frmaco (Christophers &
Mwietz 1999).
A ciclosporina um undecapeptdeo cclico que foi isolado do
fungo
Tolypocladium inflatum. Seu mecanismo de ao se baseia na sua
ligao
com a ciclofilina, e o complexo ciclofilina-ciclosporina inibe a
calcineurina. Isto
faz com que ocorra a inibio da resposta antignica de linfcitos T
helper e
33
reduo na secreo de IL-2 e interferon (Aaronson & Lebwohl,
2004). A
eficcia da ciclosporina foi demonstrada em todas as variantes de
psorase,
incluindo psorase ungueal e artropatia psoritica (Lago 2007). A
melhora
observada em algumas semanas. A ciclosporina est indicada na
psorase
grave em que terapias convencionais (tratamentos tpicos,
fotoquimioterapia,
acitretin, metotrexato) so contra-indicadas ou ineficazes.
Possui efeitos
colaterais graves, que devem ser monitorados de forma adequada
durante o
tratamento (quadro 3-3) (van de Kerkhof 2003).
Quadro 3-3. Medicamentos sistmicos: efeitos adversos mais comuns
e exames para acompanhamento.
Drogas Efeitos adversos Exames laboratoriais Categoria
na gravidez
Metotrexato Hepatoxicidade, nuseas, vmitos, cefalia,
reativao de reaes fototxicas, estomatite
ulcerativa, mielossupresso, anemia,
pneumonite, fibrose pulmonar, induo de
linfomas, teratogenicidade
Testes de funo heptica,
Hemograma com contagem de
plaquetas, funo renal, bipsia
heptica quando a dose de 1,5g
atingida
X
Acitretin Teratogenicidade, hepatotoxicidade,
hiperostose, hiperlipidemia, efeitos
mucocutneos, hiperlipidemia, alopecia,
artralgias, mialgias, pseudotumor cerebral
-HCG, perfil lipdico, testes de
funo heptica, hemograma
com contagem de plaquetas,
funo renal, creatina
fosfoquinase
X
Ciclosporina Toxicidade renal, hipertenso, sintomas
gastrointestinais, sintomais gripais,
hipertricose, hipertrofia gengival
Testes de funo renal, perfil
lipdico, monitorao da presso
arterial, hemograma com
contagem de plaquetas,
dosagem de magnsio e potssio
C
Adaptado de Lebwohl 2005. Categorias na gravidez: C inclui
drogas cujo risco no pode ser descartado devido a dados
insuficientes. X inclui drogas que esto absolutamente
contra-indicadas na gravidez devido aos riscos fetais comprovados
so maiores que possveis benefcios
34
Conforme a patognese da psorase se torna mais conhecida,
novas
estratgias so desenvolvidas, de forma direcionada aos diferentes
pontos da
cascata de eventos que levam a psorase. Estes pontos incluem:
interrupo
da migrao linfocitria para a epiderme e a derme; inibio da
apresentao
de antgeno e subseqente ativao e proliferao de clulas T; preveno
da
produo e liberao de citocinas Th1 aps a ativao das clulas T;
antagonismo direto ao das citocinas Th1 e aumento da resposta
Th2
(Kormeili et al. 2004) A terapia biolgica foi desenvolvida a
partir deste
conhecimento, e representa atualmente uma alternativa no
tratamento da
psorase, sobretudo para os pacientes em que j se esgotaram as
alternativas
de terapia sistmica.
O quadro 3-4 sintetiza os principais agentes biolgicos em
uso
atualmente, e seu mecanismo de ao
Quadro 3-4. Principais agentes biolgicos em uso atualmente.
Medicamento Mecanismo de ao
Alefacept Interfere com a funo das clulas apresentadoras de
antgeno, inibindo a
ativao das clulas T
Efalizumab Inibe a adeso entre as clulas T e o endotlio
Etanercept Bloqueia a ao do TNF
Infliximab Bloqueia a ao do TNF
Adaptado de Luka 2006.
35
4 MATERIAL E MTODOS
Este estudo foi realizado atravs da avaliao clnica por exame
fsico e
entrevista de dezembro/2003 a outubro/2006. um estudo
observacional,
clnico-epidemiolgico, do tipo transversal (seccional) (Klein
2003) e foi
aprovado pelo comit de tica em pesquisa do HUCFF em
11/12/2003,
processo nmero 177/03.
Foram avaliados: histrico da doena, tratamentos tpicos e
sistmicos
utilizados, doenas associadas, uso de medicamentos, prurido
(presena,
intensidade e freqncia), histria familial e fatores
desencadeantes atravs de
questionrio.
A morfologia e a extenso do acometimento clnico atual foram
avaliadas clinicamente, e, quantificados atravs do PASI,
enquanto o
comprometimento articular foi avalido pelo interrogatrio
dirigido e pelo exame
das articulaes sintomticas.
Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a
faixa
etria de incio da doena: psorase tipo I (incio antes de 30 anos)
e psorase
tipo II (incio aps 30 anos).
36
Os parmetros de gravidade comparados entre os dois grupos
foram:
Histria de internao
Episdios de eritrodermia
Uso de medicaes sistmicas
Histria de remisso, independente de uso ou no de
medicamentos
Durao da maior remisso
Prurido: presena, freqncia e intensidade
PASI
Doena articular
Foram utilizados os seguintes critrios de incluso:
a. Pacientes de ambos os sexos
b. Idade a partir de 12 anos
c. Diagnstico clnico e/ou histopatolgico de psorase com ou
sem
comprometimento articular.
Foram utilizados os seguintes critrios de excluso:
a. Idade inferior a 12 anos
b. Paciente no colaborativo
37
Metodologia Estatstica
A anlise descritiva dos dados foi realizada e os dados foram
expressos
como freqncias, no caso de variveis categricas, e, como mdias
com seus
respectivos desvios-padres, no caso de variveis contnuas.
Para comparaes das variveis contnuas entre os diferentes grupos
de
faixa etria de incio da doena (at 30 anos ou maior de 30 anos)
foi usado o
teste U de Mann-Whitney. As variveis dicotmicas ou categricas
foram
comparadas entre esses grupos utilizando-se o teste
qui-quadrado.
38
5 RESULTADOS
Foram entrevistados e examinados 259 pacientes portadores de
psorase no perodo de dezembro de 2003 a outubro de 2006.
A idade mdia dos pacientes foi de 48, 40 anos (dp 13,98)
enquanto a mediana foi de 49, 83 anos (14,41 79,58 anos)
O PASI mdio foi 8,03, a mediana 5,40 (dp 8,71).
Tabela 5-1. Dados descritivos de todo o grupo de pacientes com
psorase: Idade e PASI
Idade PASI
vlidos 257 259
indisponvel 2 0
Mdia 48,40 8,03
Desvio padro 13,98
Mediana 49,83 5,40
Mnimo 14,41 ,00
Mximo 79,58 60,00
Percentis 25 38,91 2,30
50 49,83 5,40
75 58,52 10,60
39
A idade mdia de incio da doena cutnea foi de 35,72 anos
(dp14,64), e a mediana 34,00 anos.
A mdia do tempo de evoluo foi de 13 anos, e a mediana 10
anos.
A mdia do maior perodo de remisso foi de 41,10 semanas (dp
96,76), com mediana de 8,00 semanas.
Tabela 5-2. Dados descritivos de todo o grupo de pacientes com
psorase: tempo de evoluo, idade de incio da doena e maior perodo de
remisso
Tempo de
evoluo
(anos)
Incio da
doena
(idade)
Maior perodo de
remisso
(semanas)
Vlidos 257 257 225
No-vlidos* 02 02 34
Mdia 13,01 35,72
41,10
Desvio
Padro
9,28 14,64 96,76
Mediana 10,00 34,00 8,00
Mnimo 1,00 2 , 00
Mximo 45,00 74,00 780,00
Percentis 25 6,0 24,00 , 00
50 10,00 34,00 8,00
75 18,00 47,00 52,00
* Pacientes para os quais este dado no esteve disponvel
40
Dados por Sexo
O sexo masculino foi representado por 147 pacientes (56,8%) e
o
feminino por 112 (43,2%).
Grfico 5-1. Distribuio por sexo de todo o grupo de pacientes com
psorase
masculino(147) 56,8%
feminino(112) 43,2%
No houve diferena significativa entre os dois sexos quanto ao
tempo
de evoluo e idade mdia dos pacientes.
Tabela 5-3. Tempo de evoluo e idade mdia, diviso por gnero de
todo o grupo de pacientes com psorase
Sexo Tempo de Evoluo Idade
Feminino 13,10 (dp 9,70) 46,00 (dp14,82)
Masculino 12,95 (dp 8,98) 50,26 (dp13,03)
41
As pacientes do sexo feminino apresentaram um incio de doena
mais
precoce (p
Com relao cor, 51% (132) dos eram pacientes brancos, 16,2%
(42)
negros, 27% (70) pardos e 0,4% (1) amarelo, em um total de
245
pacientes.
Este dado no esteve disponvel para 14(5,4%) pacientes
(desconhecido).
Grfico 5-2. Distribuio por cor de todo o grupo de pacientes com
psorase
branco(132) 51,0%
amarelo(01) 0,4%
desconhecido(14) 5,4%
negro(42) 16,2%
pardo(70) 27,0%
O comprometimento articular esteve presente em 30,8% (80/259)
dos
pacientes. A distribuio de seu incio (anterior, concomitante ou
posterior) est
colocada no grfico 5-3.
Grfico 5-3. Distribuio do incio da doena articular de todo o
grupo de pacientes com psorase
anterior(07) 8,8%
posterior(60) 75,0%
concomitante(13) 16,3%
43
Histria clnica
Ocorreram episdios de eritrodermia em 29,7% (77/259) dos
pacientes
Internaes relacionadas doena em 20,5% (53/259).
Tratamentos prvios
Os tratamentos prvios utilizados pelos pacientes esto descritos
na
tabela 5-5:
Tabela 5-5. Medicamentos tpicos
Medicamentos Tpicos (n=259) %
Anlogos de vitamina D3 (45) 17,4%
Derivados de alcatro (163) 62,9%
Corticides (155) 59,8%
Emolientes (166) 64,1%
Tazaroteno (6) 2,3%
Em termos de fototerapia, 43/259 pacientes j haviam utilizado
PUVA
(16,6%) e 4/259 pacientes UVB (1,5%).
44
Os medicamentos utilizados pelos pacientes para tratamento
da
psorase (alm do oxsoralen naqueles que realizaram fototerapia)
foram:
Tabela 5-6. Medicamentos sistmicos utilizados por todo o grupo
de pacientes com psorase
Medicamentos (n=259) %
Metotrexato (124) 47,8%
Ciclosporina (29) 11,2%
Retinide (37) 14,3%
Corticide (46) 17,8%
Dapsona (13) 5,0%
Pentoxifilina (04) 1,5%
Doenas Associadas
Os pacientes foram questionados quanto s seguintes patologias
associadas:
Tabela 5-7. Doenas associadas em todo o grupo de pacientes com
psorase
Doenas
Associadas
(n=259) %
Diabetes mellitus (26) 10%
Alcoolismo (08) 3,1%
Depresso (61) 23,6%
Dislipidemia (63) 24,3%
Hipertenso (83) 32,0%
Hepatopatia (13) 5,00%
45
Histria familial
Dentre os 259 pacientes, 26,6% (69/259) apresentavam histria
familial de psorase.
Tabela 5-8. Histria Familial em todo o grupo de pacientes com
psorase
Histria familial (n=259) %
Psorase (69) 26,6%
Diabetes (70) 27,0%
Alcoolismo (18) 6,90%
Depresso (15) 5,80%
Dislipidemia (30) 11,6%
Hipertenso (84) 32,4%
46
Prurido
Duzentos e quarenta e um pacientes foram questionados em relao
ao
prurido, e em 77,17% (186) deles o sintoma estava presente.
Dezoito pacientes
no foram questionados a respeito deste sintoma devido a sua
entrada mais
precoce no estudo.
O prurido foi considerado:
Leve a moderado em 44,81% (108/241).
Intenso em 32,36% (78/241).
Grfico 5-4. Distribuio de 241 pacientes com psorase em relao ao
prurido
leve / moderado(108) 44,8%
intenso(78) 32,3%
ausente(55) 22,9%
47
O grupo que apresentava prurido se compunha de 186 pacientes. A
freqncia
do prurido foi:
diria em 48,38% (90/186).
semanal em 18,27% (34/186).
espordica em 22,58% (42/186).
Este dado no esteve disponvel para 10,75% (20/186) dos pacientes
que
apresentavam prurido.
semanal(34) 18,3%
dirio(90) 48,4%
espordico(42) 22,6%
no pesquisados(20) 10,8%
Grfico 5-5. Distribuio de todo o grupo de pacientes com psorase
e prurido quanto freqncia deste sintoma
48
Os valores relatados por 173 pacientes quando questionados
em
uma escala visual graduada de 1 a 10 em relao ao prurido
esto sumarizados no grfico 5-6.
0,6 1,12,3
6,37,5
19
6,98,6
19
4
24,7
0
5
10
15
20
25
percentual de pacientes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10escala visual do prurido
Grfico 5-6. Escala visual de prurido: distribuio percentual de
173 pacientes com psorase e prurido
49
Fatores desencadeantes da psorase
O fenmeno de Koebner foi considerado desencadeante de psorase
por
31,3% (81) dos pacientes; o fator emocional, por 82,2% (213);
enquanto a
faringite foi referida por 10,4% (27).
Tabela 5-9. Fatores desencadeantes de psorase em todos os 259
pacientes com psorase estudados
Fatores desencadeantes (n=259) %
Fenmeno de Koebner (81) 31,3%
Fator emocional (213) 82,2%
Faringite (27) 10,4%
50
Distribuio das leses cutneas
A distribuio das leses quanto morfologia est sumarizada no
grfico 5-7.
Grfico 5-7. Distribuio das leses na superfcie cutnea em todos os
259 pacientes com psorase estudados: localizao e percentual de
pacientes com
leso por stio
61,757,4
57,754,255,4
43,3
14,427,3
8,21,5
14,435,1
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00
couro cabeludo
tronco
MMSS
cotovelos
MMII
joelhos
palmo-plantar
reg. Sacra
genitlia
mucosas
face
unhas
loca
liza
o
percentual de pacientes
51
Morfologia das leses
A distribuio quanto morfologia est resumida na tabela 5-10.
Tabela 5-10. Morfologia das leses: distribuio em todo o grupo de
pacientes com psorase estudados
Morfologia (n=259) %
Placas e gutata (09) 3,91%
Placas e eritrodrmica (02) 0,86%
Eritrodrmica e pustulosa (01) 0,43%
Placas e pustulosa (01) 0,43%
Placas (198) 86,08%
Gutata (15) 6,52%
Eritrodrmica (4) 1,73%
Desconhecida (29) 11,19%
52
