VALOR PROPEDEUTICO 00 EXAME CLiNICOE DA FLEBOGRAFIA NO DIAGN6STICO

DASVARIZESRECIDIVADAS DE MEMBROS INFERIORES

Jose Manoel S. Silvestre'Joao Francisco Junior"Fausto Miranda Junior'"Emil Burihan····

Foram avaliados 0 valor do exame clfnico e da flebografiano diagn6stico das varizes recidivadas de'membros inferioresalem da pesquisa da causa da recidiva.

Entre agosto de 1984 e maio de 1985, foram estudados-40 membros inferiores em 29 pacientes portadores de varizesreeidivadas; na disciplina da Cirurgia Vascular da Escola Pau-lista de Medicina. A flebografia apresentou superioridade,quando comparada ao exaine clfnico, no diagn6stico das veiasperfurante-eomunicantes insuficientes na face lateral de pernae na determinar;ao do nfvel da desembocadura da veia safenaparva, nao seobservando diferenr,;a entre os dois meios diag-n6sticos quanta a detecr,;ao do numer..o de veias perfura]J1es-comunicantes insuficientes na face medial de perna, numeroe localiz89aO de veias perfurante-eomunicantes insuficientesna face medial de coxa e no diagn6stico da presenr,;a aunao de recidiva a nfvel de cror,;a de veias safena magna esafena parva. Quando analisadas pela flebografia, as causasda recidiva, quanta aos pontos anat6micos de refluxo foram:1~- veias perfurante-eomunicantes insuficientes 90%; 2~- veia safena parva: 60%; 3~- cror,;aresidual de veia safenamagna: 52,5%. A flebografia diagnosticou sequela de trom-bO$e venosa profunda em 15% dos membros.

Conc7uiu-se que a f1ebografia e um metoda diagn6sticosuperior ao exame clfnico no diagn6stico das varizes recidi-vadas de membros inferiores, embora esses dais metodossejam complementares entre si. As veias perfurantes-eomu-nicantes insuficientes foram as principais respons8veis pelarecidiva, associados au nao a cror,;a residual dip veia safenamagna e a insuficiencia de veia safenaparva.

Unitermos: Varizes de membros inferiores, flebografia,cirurgia vascular'

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vasculardo Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Me-diCina.

P6s-GraduaIido do Clirso de P6s-Gradua<;ao em Cirurgia Cardio-Vascular, da Escola Paulista de MediCina.

•• ProfessorAdjunto da Disciplinade Cirurgia Vascular, do Depar-tamento de Cirurgia, da Escola Paulista de Medicina.Departamento de Cirurgia, da Escola Paulista de lvie'dicina.

••• Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular, do Depar-tamento·.de Cirurgia, da Escola Paulista de Medicina.

•••• Professor Titular, Livre Docente, Chefe da Disciplina de CirurgiaVascular; do Departamento de Cirurgia, da Escola Paulista deMedicina.

A recidiva de varizes apos tratamento cirurgico e pro-blema que desafia os especialistas da area. Apesar doprogresso alcan<;:adopela Cirurgia Vascular, nao se ternconseguido reduzir oS indices de recidivas a numeros

, aceitaveis.o diagno~tico preciso dos territ.orios venosos aco.me-

tidos pela doen~a varicosa e fundamental-para 0 bornresultado do tratamento cinirgico. Em se' tratando devarizes recidivadas,ess~ cuidado assume imporUlnciaainda maior, pois as expectativas de que 0 novo trata-mento seja definitivosao muito grandes, tanto por partedo paciente ,Comodo medico.

Para verificarmos a utilidade da flebografia naavalia-<;:aodas varizes recidiv~das dos membroS:-1fiferiores ecompararmos os seus resultados com os obtidos atravesdo exame clinico, realizamos estudo prospectivo em 40membros de-29 pacientesportadores de varizes recidi-vad,as, procurando estabelecer uma compara<;:ao entreos dois metodos diagnosticos, alem da pesquisa da causade recidiva.

No periodo compreendido entre agosto de 1984e maiode 1985, foram estudados 29 pacientes portadores devarizes recicijvadas de membros inferiores, incluindo-senesse estudo apenas pacientes sintomaticos ou com com-plica~6es que fossem necessitar de tratamento cirurgico.Excluiam-se aqueles que pudessem beneficiar-se exclusi-varn:ente do tratamento clinico e escleroterapia. .

Consideramos como varizes recidivadas a presen<;:ade,'veias varicosas em membro inferior ja anteriormenteoperado, independentemente de avalia<;:aoclinica iniciale do tipo de tratamento cirurgico instituido previamente.Tambem foram excluidos os pacientes que relatav'amreaparecimento das varizes dentro dos primeiros seismeses de pos-operatorio.

Entre os 29 pacientes, 11 (38,0%) apresentavam vari-zes bilaterais, oito (27,5%) tinham somente 0 membroinferior direito acometido e 10 (34,5%) 0 esquerdo, per-fazendo urn total de 40 membros. A maioria dos pacien-tes estava na 5~ decada de vida, tendo 0 mais joveme 0 mais velho, respectivamente, 25 e 54 anos. A mediade idade fbi 46,6 anos. Quanto ao sexo, houve predomi-nancia do feminino com 24 (82,7%) pacientes, cabendoao sexo masculino apenas cinco (17,3%) pacientes. Amaior incidencia coube a ra<;:abranca com 20 pacientes(74,4%)

o mimero de cirurgias previas a que haviam sido sub-metidos os 29 pacientes variou de urn a quatro, totali-zando 36 opera<;:6es anteriores das quais apenas oito(22,2%) haviam sido realizadas em nosso servi<;:o,sendoas restantes (77,8%) feitas em outros servi<;:osmedicos .Vinte e cinco (86,3%) pacientes haviam sido acometidosa uma cirurgia previa, dois (6,9%) a duas, urn (3,4%)a tres e a restante (3,4%) aquatro cirurgias. 0 tempomedia 'entre a ultima cirurgia e 0 prese,nte estudo fOl

de 10,5 anos, variando de 1,5 a 25 anos. 0 aparecimentoda recidiva varicosa e da sintomatologia ocorreu em me-

· dia 3,4 anos a ultima interven<;ao cirurgica, sendo 0 me-nor intervalo de 0,5 anos e 0 maior de 15 anos.

Quanto ao metoda empregado, realizavamos primei-ramente 6 exame clfnico feito por tres examinadores

· diferentes. Constava de avalia<;ao geral, acompanhandoos moldes clfnicos da anamnese, seguindo-se exame flsi-co geral e venoso acurados, procurando determinar ospossfveis pontos de refluxo do sistema venoso profundopara 0 superficial responsavel pelo reaparecimento dasvarizes. 0 exame era realizado seguindo a semiologiaclassica: inspe<;ao, palpa<;ao, percussao e ausculta, alemda utilizac;ao de garrotes em numero de tres, que cons-titui uma varia<;ao da prova classica de Rill1a-Brodie-Trendelemburg ou Teste de Slevin19.

o exame flebografico era realizado ap6s 0 exame clfni.-t co. Todos os pacientes foram submetidos a flebografia· dinamica profunda, feita por cirurgiao vascular que des-conhecia oresultado do exame flsico. Os objetivos desteexame incluiam 0 estudo do sistema venOso profundocom detec<;ao de varizes secundarias a sequela de trom-bose venosa profunda e a pesquisa dos pontos de refluxodo sistema venoso profundo para 0 superficial, quaissejam, recidiva a nfvel de croc;a da veia safena magna,insuficiencia de veia safena parva e veia perfurante-co-municante insuficiente (VPCI), sendo que para analisedeste ultimo item, 0 membro foi dividido em tres regi6es:face medial de coxa, face medial de perna e lateral deperna. Foi considerado apenas 0 numero de veias emcada regiao e nao a localizac;ao anat6mica das mesmasdentro de cada regiao.

A flebografia superficial foi indicada apenas em quatrocasos, nos quais, a flebografia dinamica profunda naodemonstrou com exatidao determinado ponto de reflu·xo.

o exame foi realizado em regime ambulatorial, como paciente em jejum. 0 aparelho de Raios X utilizadofoi 0 de marca Philips, com mesa de comando SuperM 100, mesa de ex ames Telecomandada Diagnost 100e tubo de Raios X de alta rota<;ao 30/100Kw-150Kv.o Telecomandado tern urn seri6grafo automatico comdividor de chassis e urn intensificador de imagem que,em conjunto com uma camera de TV, leva 0 sinal devideo a urn monitor.. A tecnica baseou-se na descrita por R"abinov e Pau-lin 16, com pequenas modifica<;6es. Ap6s a cateteriza<;aode uma veia do dorso do pe com "butterfly" ® 19 F,o paciente era colocado em decubito dorsal, com inclina-c;ao de aproximadamente 45 graus em relac;ao ao planohorizontal. Solicitava-se ao mesmo para permanecer como membro a, ser estudado relaxado, em leve rotac;aointema para evitar a superposi<;ao dos ossos da perna,sustentando 0 corpo sobre 0 outro membra, apoiadosobre urn suporte. Utilizou-se urn garrote posicion adoa nfvel dos maleolos para impedir a contrastac;ao do

sistema venoso superficial e direcionar 0 fluxo do mate-, rial de contraste para 0 sistema nervoso profundo. Osmeios de contraste utilizados foram 0 metriozato de me-glumina e calcio em 16 pacientes (55,1 %) e 0 ioxaglatode meglumina e s6dio em 13 (44,9%). Quando do usodo primeiro adicionava-se Iml de lidocaina a 2% aomeio de contraste.

.Iniciava-se 0 exame com a injec;ao de 50ml de materialde contraste, acompanhando-se a opacifica<;ao do siste-ma venoso profundo e dos pontos de refluxo atravesdo monitor de TV e obtendo-se as radiografias dos pon-tos desejados. Normalmente re.alizavam-se duas radio-grafias a nfvel de perna, uma a nfvel de joelho e umaa nfvel de coxa, para se obter boa contrasta<;ao a estenfvel, promovia-se ligeira compre&sao manual de pantur-rilha. No estudo da regiao inguinal, ~olicitava-se ao pa-ciente realizar manobra de Vafsalva com 0 intuito dese detectar as recidivas a nfvelde croc;a da veia safenamagna (Fig. 1 e 2). ".

Fig. I - Flebografia dinamica profunda demonstrando tres veias per-furante-comunicantes insuficientes em face medial e uma em face lateralde perna.

Fig. 2 - Flebografia dinamica profunda deinonstrarido recidiva a nivelde cro~a da veia safena magna.

o estudo das veias ilfacas e da veia cava inferior eraobtido at raves de compressao vigorosa da panturrilha.Nem sempre se conseguiu boa contrastac;ao dessas veiasnas radiografias, porem, nos casas em que se observavaalguma anorrr~alidade a radioscopia au se houvesse algu-ma duvida, a mana bra era repetida com mais de 30a 40ml de contraste injetados de uma s6 vez, au ainda,realizava-se uma cavografia inferior por meio de punc;aobilateral da veia femoral comum sob anestesia local comlidocaina a 1%.

Completava-se a exame atraves do estudo da regiaopoplitea. Poslcionava-se a paciente em perfil, mantendoo membra em estudo com a musculatura relaxada e emligeira flexao do joelho. Injetava-se mais 20ml de mate-rial de contraste, promovia-se leve massagem na pantur-rilha e soIicitava-se ao paciente que realizasse a manobrade Valsalva. Nessa posiC;ao eram feitas mais duas radio-grafias (Fig. 3).

Fig. 3 - Flebografia din~mica profunda com radiografia em perfildemonstrando veia safena parva insuficiente.

Os filmes utilizados mediam 30x40cm e eram realiza-dasduas exposic;oes, uma em cada metade. Em media,cad a membro necessitava de oito exposic;oes, ou seja,quatro filmes e 80ml de material de contraste.

Antes da retirada do "butterfly", 0 paciente era colo-cado em posic;ao de Trendelemburg e injetava-se 100mide soro fisiol6gico a 0,9% com a finalidade de removeradequadamente 0 material de contraste e diminuir seuefeito irritante sabre 0 endotelio venoso.

Solicitava-se ao paciente que permanecesse em repou-so com os membros inferiores elevados durante 0 restan-te do dia e marcava-se consulta para dentro de setedias, afim de avaliar as possfveis queixas e complicac;oesda flebografia.

A flebografia superficial foi realizada apenas em qua-tro pacientes, (13,7%), tres para estudo de varizes emface medial de coxa e urn em face lateral de perna,

Propedeutica das vanzes recidivadas

nos quais a flebografia dlnamica profunda nao demons-trou com exatidao determinado pont<yde refluxo (Fig.4).

Fig. 4 - Flebografia superficial demonstrando veia perfurante-comu-nicante em face medial de coxa.

o exame era realizado na vespera da cirurgia devidoa alta incidencia de tromboflebite que ocone com aprocedimento. Funcionava-se com "butterfly" 19 F aveia varicos~, injetava-se 20 a 40ml do meio de contrastee realizava-se em media tres radiografias. A seguir, inje-tava-se SOml de soluc;ao fisiol6gica a 0,9% como na flebo-grafia dinamica profunda.

Ao termino do exame flebognifico, anotavam-se asconclusoes quanto aos pont@s d.e refluxo determinadtlspor esse metoda para posterior comparac;ao com os obti-dos pelo exame clfnico. Os resultados foram entao sub-metidos a analise estatfstica, utilizando-se 0 teste de con-cordancia de Mc Nemar, sendo que quando 0 valor daestatfstica calculada apresentou significancia, usou-se urnasterfstico para caracteriza-Ia.

No estudo comparativo entre 0 exame clfnico e a flebo-grafia quanta aos pontos de refluxo, analisamos os resul-tados obtidos em croc;a da veia safena magna, veia safena,parva e veias perfurante-comunicantes insuficientes, nes-sa ordem:

A recidiva varicosa ~. nfve I de croc;a da veia safenamagna foi observada em 20 (SOo/t:) dos 40 mcmbros,quando exam in ados clinicamente e ern 2.1 (S2,S'M) quan-do pela flebografia (Tabela I).

------------------------------------------ --------------------® - Butterfly - Abbot Laborat6rios do Brasil Ltda.eIR. VASe. ANG. 3(3): l.3, 20,1987

81M

EXAME CLINICO Sim 16Nao 05

Teste de Mc Nemar com aproximactao a binomial-P=0,500Tabela 1- Distribul~o quanto a presem;a ou nio da recidlva varlcosa

a nivel da cr~ da vela safena magna.

A imagem radiol6gica obtida no estudo desta regiaofoi varhivel, algumas vezes se observando urn (}JJ doisgrandes ramos e, em outras. urn enovelado varicoso,nem sempre bem contrastado a ponto de permitir suaidentificactao anatomica.

o exame c1fnicodetectou a insuficiencia da veia safenaparva em 16 (40%) de 40 membros, enquanto que af1ebografia; em 24 (60%) membros (Tabela 2).

FLEBOGRAFIA

NAO

EXAME CLINICO Sim 12Nao 12

Teste de Mc Nemar - X2 = 3,063Tabela2 - D1stribui~io quanto a insuficiencia OUnio da veia safena

parva.

Com relactao a terminactao da veia safena parva, con-forme estudado pela f1ebografia, a maioria se fazia naveia poplitea, em media 4cm acima da interlinha articulardo joelho. Em quatro membros (10%), Aterminactaoocorria na veia femoral superficial·a 9, 11, 14e ;}'6cm,respectwamente, da interlinba articular. Dos 24 casosde insuftcienCia da Croctada veia safena parva diagnos-ticados pela f1ebografia, podia-se observar a "leia em

.toda a sua, extensao, OU pelo menos em grande partede seu trajeto, em 16 vezes (66,6%), enquanto que emoito casos (33,3%), notava-se apenas urn coto de tama-nbo varilivel, com urn ou mais ramos insuficientes.

Atraves do exame c1fhicoforam detectados 65 VPCI,perfazendo uma media de 1,6 VPCI/membro. Seis pa-cientes, dez membros (25%), nao as apresentavam. A

f1ebografia demonstrou 95' VPCI, comuma media de2,3 VPCI/membro. Apenas dois pacientes, quatro mem- I

bros (10%), nao apresentavam VPCI a f1ebografia.o mimero de VPCI em cada regiao, face medial de

coxa, face medial e lateral de perna, encontrado peloe\i(ame c1fnico foram, respectivamente, cinco, 42 e 17,e pela f1ebG}grafia,sete, 45.e 45. Os resultados quantaao numero de membroscom VPCI diagnostic ado emcada regiao pelos dois metodos podem ser observadosnas Tabelas 3, 4, 5.

'IFLEBOGRAFIA

NAO

EXAME CLINICO Sim 02'Nao 05

Teste de Mc Nemar com aproximactao a binomial-P=0,363

Tabela 3 - Distribui~io quanto a presen~ ou nio de VPCI em facemedial de coxa.

SIM

EXAME CLINICO Slm 23Nao 05

Teste de Mc Nemar com aproximactao a' binomial -P=0,500Tabela 4 - Distribui~io quanto a presen~a ou nio de VPCI em face

medial de perna.

FLEBOGRAFIA

NAO

EXAME CLINICO Sim 13Nao 18

Teste de Mc Nemar - X2 = 11,250*Tabela 5 - Distribui~io,quanto a presen~a ou nio de VPCI em face

lateral de perna.

Nao se realizou estudo comparativo entre os dois me-todos quanto a localizactao anatomica das VPCI em cadaregiao. Porem, pode-se observar que em grande mimerode vezeshavia correlactao entre 0 local da VPCI determi-nado pelo exame c1fnicoe 0 indicado pelo exame f1ebo-grlifico, apesar de ambos estarem 10caJizados muitas ve-

zes num mesmo segmento de uma regiao anat6mica.Quantoao calibre, urn fato'observado atrav'es da flebo-

grafia foi que, em geral, as VPCI da face lateral daperna eram menos calibrosas que as da face medial,apesar de nao se terem medido as mesmas sistemati-camente.

Qual).do estudadas pela flebografia, as VPCI da facemedial de coxa, em mimero de sete, localizavam-se todas(100%) mi transi~ao entre 0 ter~o medio e inferior dacoxa, a nivel do canal dos adutores. As VPCI da facemedial de perna predominaram no ter~o inferior, ondese localizavam 32 (71,1 %), enquanto no ter~o medioe superior haviarespectivamente 10 (22,2%) e tres(6,7%), a grande maioria posteriormente em rela~aoao trajeto' da veia safena magna. Ja na face lateral, houvepredominio nos ter<;ossuperior e medio, com 18 (40%)e 23 (51,5%) VPCI respectlvamente, e apenas quatro(8,5% )no ter<;oinferior, de maneira nao tag. uniformequanto a localiza<;ao em uma linha longitudinal, comoa observada na face medial da perna.

A flebografia dinamica profunda reve16u sinais de se-quela de trombose venosa profunda em quatro pacientes(13,7%), seismembros iriferiores (15%).

Quanto a flebografia superficial, nos tre,s casos emque foi realizada para 0 estudo de varizes em face internade coxa, 0 exame revelou que em dois as varizes eramdevidas a recidiva em cro~a da veia safena magna eem urn por uma grande veia perfurante-comunicanteda face intern a de coxa. No outro caso, realizado paraestudo de varizes em face lateral de perna, 0 examemostrou um'a veia perfurante-comunicante insuficienteno ter<;o.superior da face lateral de perna.

As complica<;oesda flebografia dinarnica profunda fo-ram pouco frequentes e de pequena interisidade e consti-tuirao materia para outra publica~ao. Quanto as compli-ca<;6es da flebografia superficial, observamos que nosquatro casos (100%) os pacientes se queixaram de dor,;llem de mostrarem sinais iIiflamat6rios no trajeto varic6~so estudado. Durante ato cinirgico pudemos confirmara suspeita de troniboflebite, com 0 achado de tromboserecente na luzdas varizes excisadas:

a) Cr~a cia veia satena magna

Afle,bografia e 0 exame ciinico mostraram-se igual"mente eficazes em diagnosticar a recidiva a este nivel,detectando~9 respectivamente em 52,5% e 50% dos ca-sos. No exame clinica, os dados que faziam levan tara suspeita de recidiva n~sse local foram, principalmente,a cicatriZ cinirgica baixa, a presen~a de veias varicosaspr6ximas a raiz da coxa e urn teste positivo COmgarrote.

A flebografia mostrou-se superior ao exame clinicoem apenas cinco pacientes, ao demonstrar a recidivaenquanto 0 exame clinico foi negativo. Vma caracte-rfstica que observamos nesses pacientes, foi que quatrodeles(80% )eram obesos. Neste tipo de paciente, as

veias varicosas nao san normalmente vistas na parte su-perior da coxa, regiao crural e inguinal, tornando-seproeminentes apenas no ter<;oinferior da coxa ena per-na; porque ha menos tecido celular subcutaneo (7, 13,15)..

Por outro lado, a flebognifia nao demonstrou a reci-diva emquatro casos, nos quais 0 exame clinico erapositivo. Em tres deles realizamos a flebografia super-ficizd, que revelou tratar~se de duas recidivas a riivdde cro~a de veia safena magna e em urn caso, uma grandeVPCI em coXa. Duas possiveis explica<;oes para a naocontrasta<;ao atraves da flebografia dinarnica profunda

. nesses dois casos confirmados pela flebografia superficialseriam: 1~)a falta de colabora~ao do paciente em promo-ver uma manobra de Valsalva eficiente assodada a dilui-~ao db material de contraste; 2~) a nova comunica~aoentre 0 sistema venoso profundo e 0 superficial seriafeita por mimisculas.:Conexoes decorrentes do desenvoI-vimento de capilares, venulas e micro-fistulas arterio-venosas no tecido de granula~ao, 0 que dificultaria acontrasta<;ao dessa neovasculariza<;ao devido ao seu re-'duzido calibre e explicaria tambem a recidiva de cto~aap6s cirurgia tecnicainente correta.

A flebografia diagnosticou urn mlmero maior de insufi-ciencia de veia safena parva: 24 em 40 membros (60%);quando comparado COm0 exame clinico que detectou16 casos (40%), embora essa diferen<;a nao tenha sidoestatisticamente significativa.

Nos pacientes ja submetidos a safenectomia 0 metodoque. se mostrou de maior valia no exame. clinico foi 0teste do triplo gar;rote, ja'que a palpa<;ao e a percussaoperdem 0 valor, tendo em vista a exerese previa da veia,safena parva. Nos quatro casos em que 0 exame clinicoindicava a insuficiencia da veia safena parva, mas naoconfirmados pela flebografia, essa revelou tratar-se deVPCI no ter<;osuperior da perna. Esses quatro pacientesja haviarn sido submetidos a safectomia parva.

Dos 24 casos de insuficiencia da cro<;ada veia safenadiagnosticados pelo flebografia pode-se observar a veiasafena parva em toda a sua extensao ou em parte deseu trajeto em 66,6% das vezes, indicando que a insufi-ciencia desse vasa nao havia sido detectada quando daprimeira interven~ao ou que esta se tornou incompetenteap6s a realiza<;aoda cirurgia, 0 que e inerente ao caraterprogressivo da doen~a varicosa. Ja no restante dos casos(33,3%), notava-se apenas urn coto de tamanho' variavel,com urn ou mais ramos insuficientes, mostrando quehouve erro de tecnica na cirurgia anterior.

o grande valor da flebografia reside em demonstraro nivel da termina<;ao da veia safena parva, de grandevariabilidade (2, 5), e de fundamental importancia notratamento cinirgico. Em nossa casuistica observamos,atraves da flebografja, que a maiQria (90% ) das termina-<;oes6corriam na veia poplitea, em media 4cm acimada interlinha articular do joelho,enquanto que em qua-tro membros (10%), a termina~ao da veia safena parvalocalizava-se na veia femoral superficial num espa<;oque

Jose Manoel S. Silveira e cols.

variou entre 9 a 16cm. Segundo varios autores,:a flebo-grafia eo uni'co me todo preciso na demonstrac;ao dessaterminac;ao, orientando com exatidao 0 local da incisaopara Sua ligadura, super ando 0 exaIIie clinico e a Dopple-rometria ultrassonica (7).

Quando computamos 0 numero total de VPCI detec-tados pelo exame clinico e pela flebografia, verificamos.mperioridade desteultimo metodo, embora as analisesestatfsticas tenhamsido feitas separadamente para cadaregiao 00 mem~ro inferior, como discutiremos a seguir.

o exame clinico detectou VPCI em75% dos rilembros,com uma mediade 1,6 VPCI/membro, enquanto aflebo-grafia demonstrou-asem 90%, perfazendo uma mediade 2,3 VPCI/membro, compatfveis com medias obser-vadas poroatros autores (4; 14,21).

No estudo comparativoentre os dois metodos, 0 mem-bro foidividido em regioes, nao se considerando a facelateral de coxa devido a raridade de VPCI ness'a regiao.Ao analisarmos os resultados quanto,ao numero de VPCIem cada regiao,verificamqs.que 0 exame clinico detec-tou, ou pelo menos levantou asuspeita da presenc;a,mlmeroestatisticamerite equivalente ao obtido atravesda flebografia em face medial de coxa e medial de pernaonde foram detectadas 45 VPCI confra 17, diagnosti-cadas atraves do exame clinico.

Apesar de nao termos observado diferenc;a estatisti-camente significativa entre os dois metodos quanto aomimero de VPCI diagnosticados na regiao medial de.coxae medial de perna, notamos que naface medialda perna, em grande numero de vezes nao havia corree

lac;aoentre 0 local da VPCI determinado pelo exameclinico e 0 indicado pelaflebografia. 0 diagn6stico clinicco de. VPCI e urn guia ~uito popre e que na melhordas hlp6teses, detecta cerca de 60% de tais veias (11,17, ~U). A maioria dos auto res tern opiniao um'inimeo afumar que a flebografia eo metoda mais confiavelno diagn6stico de VPCI com taxas de precisao superiores~ 9~% .(~, 12, 20) e elevada especificidades (3, 14). AImpreClsao do exame clinico resulta nao somente da difi-cUlaade em palpar defeitos fasciais em lireas de endu-rac;ao e fibrose de tecido celular subcutaneo, mas tam-bem da palpaC;aode falsos defeitos sobre grandesvarizes.Alem disso, algumas VCPI nao san associadas com urngrande defeito fascial ou umagrande variz superficial.

This work evaluates the exellence of the clinical examinationand phlebography in diagnosis of recurrent varicose veinsof the legs and also the cause of the recurrency.

Forty legs of 29 patients with recurrent varicose veins werestudied betweenAugust, 1984 and May. 1985 at thedisciplineof Vascular Surgery of Paulista School of Medicine. Phlebo-graphy proved to be superior when compared to the clinicalexamination in diagnosing insuflcient perforating-communi-cating veins in legs lateral side and in determining the site

20

of emergence of the saphena parva: No difference was veri-fied between both diagnostic methods concerning determi-nation of the number of insuficient perforating-eommunicating .veins of the legs internal side, number and site of insuficientperforating-communicat veins in the flights internal side andin diagnosing recurrency at the arch of the saphena magnaand saphena parva. When analised through phlebography,the recurrency causes concerning anatomic areas of refluxwere:

7) Insuficient perforatingce6mmunicating veins: 90%; 2) sa-phenaparva: 60%; 3) residual arch of the saphena magna:52,5%. Phlebography diagnosed depp venoustrombosis se-quela in 15% of the limbs.

It was concluded that phlebography is a method superiorto the cI/nical examination in diagnosing recurrent varicoseveins of the inferior limbs, even though these two methodsshould complement eact1.other. The insuficient perforating-communicating veins WeC'8mostlyresponsible for recurrency.associated or not with residual arch of the saphena magnaand/or the insuficiimt saphena parva.

UNITERMS: Varicose veins. phlebography, vascular surgery.

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CONTINUACAO NA PAGINA 13cm. VASCo ANG. 3(3): 13,20,1987