Exames Laboratoriais Hematológicos d Eurgência Tipos, Logística e Interpretação Dos Testes

I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do CearCmara Tcnica de Medicina IntensivaCmara Tcnica de Medicina de Urgncia e EmergnciaFORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFMStimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias Hematolgicas

Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos, logstica laboratorial e interpretao dos principais testes.Lindemberg da Costa Lima

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Paciente internado apresentou parmetro de pnico nos seus exames hematolgicos da rotina hospitalar. Qual a conduta mdica ...ou,

Paciente internado apresentou clnica sugestiva de alteraes sanguneas:Quais os exames hematolgicos de urgncia para diagnstico complementar?

*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Glbulos VermelhosAbaixo do VRGlbulos BrancosNormal (no se altera por perda de sangue, somente infeco/trauma) HemoglobinaAbaixo do VRHematcritoAbaixo do VRVolume Corpuscular MdioNormalHb Corpuscular MdiaNormalCHCMNormalPlaquetasNormais ou abaixo do VR


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas). COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico so obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere ao sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas:Ocorrncia do sangramento indica a severidade. O sangramento espontneo ou ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficincias severas de fatores de coagulao esto associadas a hemorragia espontnea. Em algumas deficincias, sangramento aps trauma leve ocorre tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII ou defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo.Localizao do sangramento indica o tipo de doena, p.ex., sangramento do tipo hemofilia ou deficincia plaquetria (doena de von Willebrand) deficincia de protenas pr-coagulantes como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficincia de fatores associados hemostasia primria, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, est associada a sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina).

Glbulos VermelhosAbaixo do VRGlbulos BrancosNormal (no se altera por perda de sangue, somente infeco/trauma) HemoglobinaAbaixo do VRHematcritoAbaixo do VRVolume Corpuscular MdioNormalHb Corpuscular MdiaNormalCHCMNormalPlaquetasNormais ou abaixo do VR


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

GV: 1.50 milhes/mm3 GB = 6500/mm3 Hb = 6mg/dL Ht = 11% Plaquetas = 450.000/mm3 Neutrfilo = 57% - normalLinfcitos = 38% - normalMoncitos = 1% Eosinfilos = 4% - normalBasfilos = 0% - normalQual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar?



VCM = HT X 10 N. GVVCM = 11 x 10 1,50VCM = 73,33 fL

HCM = HB x 10 N GVHCM = 6 x 10 1,5HCM = 40 pg

CHCM = Hb x 100 HTCHCM = 6 x 100 11CHCM = 54,54 %



- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

Qual a possvel hiptese diagnstica?

Talassemia. De acordo com o quadro clnico do paciente de hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpsculo de Heinz globinas faltantes promovem uma instabilidade na molcula formando tetrmeros, precipitando as molculas globinas normais no interior da clula dando origem a uma hemoglobina instvel determinada HbH.A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice caracterstico da Talassemia que a presena de HbH elevada.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa (doena de Hb H, com trs genes alfa afetados). Nesta patologia h profuso de eritrcitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfeMicroscopia eletrnica de varredura de eritrcito com precipitado de Hb H. A deformao do eritrcito muito intensa, provocando sua retirada precoce pelos macrfagos do SRE.A ocorrncia de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais

Entendimento do Henry by Frederick

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM

II - Exames hematolgicos de urgncia

Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu com listagem dos exames

III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de urgnciaPactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc Tempo de liberao de laudo

IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia



Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.

-Exame Bsico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de clulas sanguneas, exame de extenso sangunea # - VHS-Exames para Distrbios Eritrocitrios-Exames para Distrbios Leucocitrios-Exames para Distrbios Plaquetrios-Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e hipercoagulao-Exames da Imuno-hematologia-Exames para Medicina Transfusional



Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM Classificao Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Mdicos 2010ROL DE EXAMES - 126 exames:ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DEANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DEANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DEANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DEANTITROMBINA III,DOSAGEM DECARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DECELULAS LE, PESQUISA DECITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.)CONSUMO DE PROTROMBINACOOMBS DIRETOENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DEERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)FALCIZACAO, TESTE DE[...]126 Ristocetina, co-Fator

Exames pactuados como urgentes

-Hemograma-Coagulograma-D-dmero-Fibrinognio srico (?)-outros no-hematolgicos



Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento de emergncia hospitalar de grande porte. (2010) [http://www.abramede.com.br/1102/501/]

Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor de Emergncia de um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na agilidade e eficincia deste setor.Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergncia, sendo os principais exames solicitados::hematcrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sdio, potssio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, clcio, CKMB, CPK, creatinina, fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP, TTPA, uria (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).

Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3 grupos de acordo com o tempo mximo de liberao de laudo, Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min


Logstica Laboratorial*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Henry, JB e cols(2008)


Princpios de interpretao de exames*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Abraham, Jr. e cols(2008)



A - HEMOGRAMA

1.Distrbios eritrocitrios Quantitativos 2.Distrbios leucocitrios e/ou3.Distrbios plaquetrios Qualitativos

B COAGULOGRAMA

4. TS, TAP, TTPA5. Fatores da coagulao: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)6. D-dmero

C Outros

7. Tromboelastometria(?) Interpretao de Principais Exames


Interpretao do Hemograma**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM


INTERPRETAO CLNICA DO HEMOGRAMAAdaptado de Melo, NS (2010)

O HEMOGRAMA NA CLNICA MDICA

ANEMIA ?LEUCOCITOSE ?LEUCOPENIA ?NEUTROFILIA ?NEUTROPENIA ?LINFOCITOSE ?LINFOCITOPENIA ?EOSINOFILIA ?


HEMOGRAMAMANUALAUTOMATIZADOEQUIPAMENTOSPRIMEIRA GERAO3 PARMETROSSEGUNDA GERAO5 PARMETROSTERCEIRA GERAO18 A 24 PARMETROS

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULASCOULTERABBOTT ABXROCHESYSMEXBAYEROutros

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS Cell-Dyn 3500, Abbott


HEMOGRAMAVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOSERITROGRAMA

Eritrcitos 4,00 - 5,00 milhes/mm3Mulher 4,50 - 6,00 milhes/mm3Homem

Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher 14,0 - 18,0 g/dL Homem

Hematcrito 36,0 - 45,0 %Mulher 41,0 - 50,0 %Homem

VCM 80,0 - 100,0 fLHCM 26,0 - 34,0 pgCHCM31,0 - 36,0 %RDW 15,0 %

LEUCOGRAMA

Leuccitos 3.500 - 11.000/uLBastonetes 40 - 500/uLSegmentados 1.500 - 7.000/uL Eosinfilos 40 - 500/uLBasfilos 0 - 100/uLLinfcitos 800 - 4.000/uLMoncitos 80 - 1.000/uL

LEUCCITOSFAGCITOSGRANULCITOSNEUTRFILOSEOSINFILOSBASFILOSMONCITOS

IMUNCITOSLINFCITOSPLASMCITOS

NEUTRFILOSNEUTROFILIA > 7.000/uLInfeces BacterianasMeningitePneumoniaApendicitePeritoniteAmigdaliteEndocarditeArtriteOutras

NEUTRFILOSNEUTROFILIA > 7.000/uLIntoxicaes ExgenasIntoxicaes EndgenasColagenosesDescarga AdrenrgicaCorticosterides

NEUTRFILOSNEUTROPENIA < 1.500/uLNeutropenia crnica benignaNeutropenia cclicaMedicamentos, produtos qumicos, radiaesMielodisplasiasFebre tifideFebre paratifideInfeces Intestinais por Salmonelas,Coli-invasora, Yersnia, CampilobacterViroses

NEUTRFILOSALTERAES QUALITATIVASGranulaes TxicasCorpsculos de DohleHipersegmentao nuclearAnomalias de Pelger-Huet, Reilly,Chediak-Higashi, May-Hegglin

LINFCITOSLINFOCITOSE> 3.500/uLInfeces ViraisMononucleoseRubolaHepatiteCMVHIV

LINFCITOSLINFOCITOSEInfeces BacterianasCoquelucheSfilisTuberculose

LINFCITOSLINFOCITOSEInfeces por ProtozoriosToxoplasmose agudaDoena Linfoproliferativa

LINFCITOSLINFOCITOPENIA< 800/uLIrradiaoHodgkinLupusAIDS

EOSINFILOSEOSINOFILIA > 500/uLParasitosesAlergiasRadioterapiaColagenosesSindrome de LoefflerDoenas Mieloproliferativas

EOSINFILOS

EOSINOPENIA< 40/uLEstresseInfeces AgudasCorticosteroidesACTH

BASFILOSBASOFILIA> 100/uLDoenas MieloproliferativasLMCPOLICITEMIA VERA

BASOFILOPENIASem interesse clnico

MONCITOSMONOCITOSE> 800/uLAcompanha a neutrofilia nos processos inflamatrios (mais tardia e persiste na convalescena).Endocardite Bacteriana SubagudaTuberculoseBruceloseLeishmanioseMielodisplasia

MONCITOSMONOCITOPENIA< 80/uLIncomumTricoleucemia

PLAQUETAS 150 a 450.000/uLTROMBOCITOPENIA< 150.000/uLPrpuras trombocitopnicasMieloaplasiasLeucemiasGrandes HemorragiasVirosesEsplenomegaliaCIVDSepticemias

PLAQUETASTROMBOCITOSE > 600.000/uL Sindromes MieloproliferativasPs-HemorragiaDoenas Inflamatrias CrnicasPs-EsplenectomiaAnemia Ferropriva

ERITROGRAMAHEMATOSCOPIA/Morfologia

ALTERAES MORFOLGICASAnisocitoseMicrocitoseMacrocitosePoiquilocitoseEsferocitoseEliptocitoseAcantocitoseHemcias em alvoHemcias falciformes, drepancitosHipocromiaPolicromatofilia

ERITROGRAMAHEMATOSCOPIA/Morfologia

INCLUSESEritroblastosReticulcitosHowell-Jolly, DNAPontilhado basfilo, RNAHeinz bodiesParasitas

ERITROGRAMAMICROCITOSE E MACROCITOSE

ERITROGRAMAANEMIA FERROPRIVA (E)ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)

ERITROGRAMAANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)

Avaliao da hemostasia**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM


**ObjetivosConceituar hemostasiaConhecer os elementos envolvidos e respectivos papisDescrever os mecanismos da hemostasiaConhecer os principais exames usados na avaliao laboratorial da hemostasia

Conflito de interesse - nihil

**Interao vaso-plaquetasCLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETASFOSFOLPIDESAC ARAQUIDNICOENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2 PROSTACICLINAFOSFOLPIDESAC ARAQUIDNICOENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2 TROMBOXANE A2FOSFOLIPASECICLO-OXIGENASEPROSTACICLINA SINTETASEFOSFOLIPASECICLO-OXIGENASETX SINTETASEATPcAMPCa+++-ADENILATO CICLASEFOSFODIESTERASEAMP+-

**Hemostasia

ConceitoComponentesVasosPlaquetasFatores da coagulaoInibidores da coagulaoSistema fibrinolticoSRE

**HEMOSTASIA EVOLUO CONCEITUALEvoluiu do clssico modelo de cascata para um sistema (em rede*) onde a participao celular fundamental e envolve conhecimentos moleculares...Endotlio, Plaquetas Hemc/Leuc - Moncitos-CD14, Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Protena C ativada, Protena Z, LPS-A,FATOR VII ativado,...*Interconectividade multissistmica

**MONCITOSDA CAMADANTIMA DO VASOModelo Celular da Hemostasia

**CoagulaoHemostasiaVasodilataoAgregaoAnticoagulaoAntiagregaoFagocitoseAntifibrinliseFibrinliseVasoconstrio

**HemostasiaPrimriaVasos sangneosPlaquetas/Moncitos

SecundriaFatores de coagulao (pr & anti)Fatores da fibrinlise (pr & anti)

**Vasos sangneosEndotlio ntegroAtividadeAnticoagulanteAntiplaquetriaFibrinolticaEndotlio lesadoAtividadeProtrombticaHemosttica

**Clulas endoteliaisSUB-ENDOTLIO CLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNOCOLGENO: III, IV

MEMBRANA BASAL

MICROFIBRILAS

ELASTINA

NUCOPOLISSACRIDES

FIBRONECTINA

PROSTACICLINA Inibe a agregao plaquetria

FATOR TISSULAR Ativa a coagulao

F VON WILLEBRAND Adeso plaquetria Transporta FVIII

ANTITROMBINA III Inibe a coagulao

ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a coagulaotPA Ativa a fibrinliseTROMBOMODULINA:

**Resposta vascularEXPOSIO DO COLGENOADESO PLAQUETRIATROMBOXANE, ADPAGREGAO PLAQUETRIAPLUG HEMOSTTICO PRIMRIOFUSO PLAQUETRIAPLUG HEMOSTTICO SECUNDRIOLESO TISSULARFATOR TISSULARCOAGULAOTROMBINAFIBRINAVASOCONSTRICOFLUXO REDUZIDOSEROTONINAFPP

**Megacaricito

**Plaquetognese

**MONCITO

**Plaqueta: ultraestrutura

**Plaquetas: funesAdesoSecreoAgregaoFusoProcoagulante

**Plaquetas: funesEndotlio normalLeso endotelialAdeso e secreoAgregao, fuso e coagulao

**Plaqueta: receptores

**Fatores da coagulao

Fator

Peso

Atividade

Meia-Vida

Produo

VKDep

Conc

Fibrinognio

340.000

*

90 h

Fgado

No

300 mg/dL

Protrombina

72.000

Serina protease

60 h

Fgado

Sim

10-15 mg/dL

Fator V

330.000

Cofator

12-36 h

Fgado

No

0,5-1,0 mg/dL

Fator VII

48.000

Serina protease

4-6 h

Fgado

Sim

0,1 mg/dL

Fator VIII:C

70-240.000

Cofator

12 h

Fgado ?

No

1-2 mg/dL

Fator IX

57.000

Serina protease

20 h

Fgado

Sim

4 mcg/mL

Fator X

58.000

Serina protease

24 h

Fgado

Sim

0,75 mg/dL

Fator XI

160.000

Serina protease

40 h

Fgado

No

1-2 mg/dL

Fator XII

80.000

Serina protease

48-52 h

Fgado

No

0,4 mg/dL

Precalicreina

80.000

Serina protease

48-52 h

Fgado

No

0,30 mg/dL

HMWK

120.000

Cofator

6,5 d

Fgado

No

0,70 mg/dL

Fator XIII

320.000

Transglutaminase

3-5 d

Fgado

No

2,5 mg/dL

Protena C

62.000

Serina protease

8-12 h

Fgado

Sim

4-5 mcg/mL

Protena S

84.000

Cofator

*

Fgado

Sim

25 mg/L

**Coagulao:cascata/REDEVIA INTRNSECA VIA EXTRNSECAXIIXIIXVIIIXVIIIVIIIII(FT)CONTATOLESO TISSULARKkCa++FPCa++FIBRINAMONCITOOS

**Formao e estabilizao da fibrinaFIBRINOGNIOMONMEROS DE FIBRINAPOLMEROS DE FIBRINAFIBRINA ESTVELXIIIaXIIITROMBINA

**Inibidores da coagulaoKaXIIaXIaVIIIaVaIXaXaIIaATIIIPROTEINA CPROTEINA S

**Inibidores da coagulao

**FibrinlisePLASMINOGNIOPLASMINAFIBRINAFRAGMENTO XFRAGMENTOS Y+DFRAGMENTOS E+DSRESKtPAXIIaKKa2-ANTIPLASMINAa2-MACROGLOBULINAVIA INTRNSECAVIA EXTRNSECA

**Hemostasia: resumoMODELO CELULARANTICOAGULANTES

ATIVADORES

PLASMINOGNIO

PLASMINA

FIBRINAPDF/pdfINIBIDORES

SREXIIXIIXVIIIXVIIIIIIVIICa++FPCa++KkPLAQUETASMONCITOSCLULA ENDOTELIAL

**Avaliao laboratorialTriagemDiagnsticoControle teraputico

**Testes para triagemTPTTPATT*Fibrinognio*Plaquetas, contagem

**TP, TTPA e TTXIIXIIXVIIIXVIIIIIIVIICa++FPCa++KkTTPA=35sTT=5sTP=12s

**Testes para diagnsticoDosagem de fatores*I(Fibrinognio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

Fibrinlise*Dmero D (pdf)Pesquisa de PDF/pdf

Viscoelastrometria: tromboelastometria?

**Testes para diagnsticoAgregao plaquetria*ADPAcido AraquidnicoColgenoRistocetinaAdrenalinaTrombina

**Agregao plaquetria

**Testes para diagnsticoTrombofilia*Protena CResistncia a PCAProtena S L/TAntitrombina IIIFator V de Leiden (DNA)Gene da Protrombina (DNA)HomocistenaAc anti-Cardiolipina G/MInibidor LpicoOutras mutaes?MTHF-r, Fosfatidilserina

**Testes para controle teraputicoAnticoagulantes oraisTP com RNIRNI = (TPP/TPN) ISIHeparinaTCATTPAHeparina de baixo peso*Fator XaAnti-agregantes*Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4PN=35sPP=70sPN=2,0ISI=1,2

CASO CLNICO Distrbio da coagulaoTAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Histria e exame fsico

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

QP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.

Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa abdominal palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao toque retal.

Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-cheirosa foram eliminados, com resoluo da massa abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente comeou a receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumvel infeco do trato urinrio, com o projeto de se realizar prostatectomia transuretral aps a cura da infeco.Na noite da internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi feita cultura de sangue. No dia seguinte, mltiplas petquias foram notadas nas pernas e ele comeou a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do cateter.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Histria e exame fsico

Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente ampicilina. O antibitico foi substitudo por cefalosporina. Com a administrao do antibitico correto, o sangramento parou e os padres de coagulao se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicaes.



Resultados laboratoriais

Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening

Tempo de protrombina Paciente Normal Internao 12 segundos 10-12 segundos Dia seguinte 18 segundos

TTPa Paciente Normal Internao 41 segundos 34-42 segundos Dia seguinte 80 segundos

Contagem de Plaquetas Paciente Normal Internao 120.000/uL 200.000-400.000/uL Dia seguinte 27.000/uL



Resultados laboratoriais

A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo ConfirmatriosTempo de Trombina Paciente Normal Dia seguinte 30 segundos 12 segundos

T.De Sangramento Paciente Normal Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos

Fibrinognio Paciente Normal Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl

PDF Paciente Normal Dia seguinte >40ug/mL

*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Perguntas ...-Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema clnico?

-Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no momento da internao? Caso afirmativo, quais?

-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque.

-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados.

-Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e quando, baixo?

-Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de 2-antiplasmina e como pode ser diagnosticada?

-O que disparou o sangramento neste paciente?

-Qual o tratamento primrio para este paciente?


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Respostas possveis...

1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital. Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de fatores foi observada noite. DIC est associada a alteraes tanto de sangramento como de coagulao.2.Por ocasio da internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia hemosttica. Portanto, s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e contagem de plaquetas).3.No dia seguinte, quando sangramento comeou a ocorrer de mltiplos pontos, petquias foram encontradas e o paciente tinha uma infeco, suspeita-se de coagulao intravascular disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo consumo de plaquetas.4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT, aPTT e contagem de plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os resultados podem ser muito variveis na DIC e nem sempre do clara indicao da doena. Portanto, as observaes clnicas so muito importantes. As fases crnica e aguda da DIC apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III, produtos de degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao da fibrina) para confirmar o diagnstico.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase aguda e baixo devido ao consumo na DIC.6.Deficincia de 2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva a fibrinlise primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise continua sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento ocorre. Os sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a deficincia hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo que outros fatores.7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h incidncia aumentada de DIC em associao a nenhuma outra doena hemosttica, mas pode ser disparada por um desequilbrio entre fatores da coagulao como, por exemplo, depleo de AT III aps trauma ou no cncer.8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A reposio dos fatores da coagulao e de plaquetas e a inibio da coagulao com heparina tambm podem ser feitas.DiagnsticoO paciente desenvolveu coagulao intravascular disseminada secundria sepsis por Gram-negativos


**Equipamentos

**Coagulmetro semi-automtico

**Coagulmetro automtico

**Agregmetro de plaquetas

**Tromboelastmetro


**Esqueam !!!Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)Tempo de coagulao (TCA & CEC??)Prova do lao (DENGUE/MS??)Retrao do coguloCoagulograma: TS, TC ... (completo??)Motivo: desconforto, falta de padronizao, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

**Testes da hemostasia no realizados no laboratrio do HM-Estudo da Agregao plaquetria-Teste de Ocluso p/Analisador PFA-100-Plaquetologia do Prof. Manrique-Viscoelastometria(Tromboelastometria)-Outros -Dosagem de fatores I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII . -Fibrinlise* Dmero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf-Anticoagulao (HBPM) Atividade anti-Fator Xa-Trombofilia* Protena C Resistncia a PCA Protena S L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocistena Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lpico MTHF-r, Fosfatidilserina* - Investigao

*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Referncias Bibliogrficas

-Colman, Hemostasis Clinical -Hemocrdio -Transfusion Perioperative Medicine -Ambiomed-Device Support Circulation -Hemostasis Cardiothoracic Surgery -Blood Transfusion Medicine Cardiovasculary -Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique


**Caritas&Sapiens

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Exames Laboratoriais Hematológicos d Eurgência Tipos, Logística e Interpretação Dos Testes