Embed Size (px)
Citation preview
FACULDADE REDENTOR
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA
Patrick Guglielmi Silva
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM OS APARELHOS
DE HAAS E HYRAX
NITEROI - RJ
2012
PATRIK GUGLIELMI SILVA
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM OS APARELHOS
DE HAAS E HYRAX
Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade Redentor como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ricardo Pessôa
Niterói - RJ
2012
Dedico a minha avó Léa Marçal Ferreira
da Silva por me apoiar em todas as
minhas empreitadas nesses meus 36
anos de vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar minha vida, me dando força para não desistir jamais.
Ao meu orientador Professor Ricardo Pessôa, que hoje considero mais que um
mestre, um amigo. Exemplo de sabedoria, obrigado por compartilhar seu enorme
conhecimento e pela orientação sem falhas; pela paciência e disponibilidade,
permitindo-me conhecer um pouco mais e participar de um mundo de verdadeiros
profissionais da Odontologia, em especial na Ortodontia. Obrigado pelos
ensinamentos, por ter acreditado em mim e ter me auxiliado na realização de um
grande sonho.
Ao Professor Alexandre Ponce, que não mediu esforços para ter um curso realmente
de alto nível.
Aos colegas do Curso de Especialização, que compartilharam horas no
aprofundamento do saber profissional, trocando ideias e atingindo metas comuns.
Aos pacientes, personagens anônimos do aprendizado, pela credibilidade a mim
dispensada.
“O enigma não existe. Se a questão pode
ser colocada no todo, também pode ser
respondida".
(Ludwig Wittgenstein)
RESUMO
Este estudo teve como propósito realizar uma revisão bibliográfica sobre a utilização dos aparelhos Haas e Hyrax abordando suas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens no tratamento da expansão rápida da maxila. O procedimento de expansão rápida da maxila envolve uma fase ativa, onde se aciona o parafuso até a almejada largura do arco dentário superior, e uma fase passiva, que usa o próprio aparelho como contenção até que a sutura palatina mediana se reorganize. Na fase ativa, a sutura se rompe e na fase passiva ela se reorganiza. O controle da abertura sutural e, sobretudo, da subseqüente ossificação da sutura palatina mediana na clínica é feito com as radiografias oclusais totais de maxila, obtidas em épocas oportunas, obrigatoriamente no final da fase passiva do procedimento de expansão rápida. O aparelho disjuntor tipo Hyrax tem sido apontado como o aparelho expansor da maxila que melhor permite ao paciente efetuar sua higienização. Porém, por não ser dentomucossuportado e por não possuir nenhum dispositivo de controle vertical, presume-se que este aparelho pode causar, em amplitude maior que os disjuntores tipo Haas, inclinações vestibulares dos dentes de apoio, agravando os efeitos colaterais no sentido vertical. Palavras-chave: Expansão rápida da maxila. Aparelho de Haas. Aparelho de Hyrax.
ABSTRACT
This study had as a purpose to carry out a research in the literature about the use Haas and Hyrax appliance, approaching its indications, contraindications, advantages and disadvantages in the treatment of rapid maxillary expansion. The procedure of rapid maxillary expansion involves an active phase, where it triggers the screw until the desired width of the upper arch dental, and a passive phase, which uses the equipment itself as containment until the median palate suture be refocused. In the active phase, the suture is broken and in the passive stage it is reorganized. The control of the opening of sutures and, especially, the subsequent ossification of median palate suture in clinic is done with maxillary total occlusal radiographs, obtained in appropriate times, necessarily at the end of the passive phase of the process of rapid expansion. The expansion appliance type Hyrax has been suggested as a device of maxillary expander that best allows patients to make a proper hygiene. However, because it was not supported by teeth and mucosa and there is no apparatus to control vertically, it is assumed that this unit can cause, in larger magnitude than the circuit breaker type Haas, buccal inclinations of support teeth, aggravating collateral effects in vertical direction. Keywords: Rapid maxillary expansion. Haas appliances. Hyrax appliances.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Aparelho disjuntor colado utilizado para o 1º caso clínico................ 17
Figura 2 – Sequência de fotografias de radiografias periapicais do 1º caso
clínico ao 7° dia.................................................................................
18
Figura 3 – Fotografias intrabucais ao final da fase de nivelamento do 1º caso
clínico................................................................................................
18
Figura 4 – Fotografia intrabucal inicial após a ERM, com o aparelho disjuntor
Hyrax colado do 2º caso clínico........................................................
18
Figura 5 – Fotografias intrabucais com o aparelho disjuntor Hyrax colado
após 3 meses de ERM......................................................................
19
Figura 6 – Fotografias de radiografias oclusais periapicais antes e 7 dias
após o início da ERM do 2º caso clínico................................
19
Figura 7 – Fotografias intrabucais iniciais do 3º caso clínico............................. 19
Figura 8 – Fotografias intrabucais do aparelho disjuntor Hyrax colado após as
ativações do 3º caso clínico..............................................................
20
Figura 9 – Fotografias do paciente utilizando a máscara facial de Petit para a
protração da maxila...........................................................................
20
Figura 10 – Fotografias de radiografias periapicais do 1 ao 18 dia, do 3º caso
clínico................................................................................................
20
Figura 11 – A) MC do lado esquerdo; B) relação molar Classe I de Angle do
lado direito; C) Aparelho disjuntor tipo Hyrax instalado; D)
Fotografia de raios X oclusal imediatamente após a instalação do
aparelho disjuntor.......................................................
26
Figura 12 – A) visão frontal intrabucal após a disjunção; B) Fotografia de raios
X oclusal realizado após a disjunção intermaxilar............................
26
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AFAI - Altura facial anteroinferior
DV - Dimensão vertical
ERM - Expansão rápida da maxila
ERMPAC - Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
º - Graus
HYRAX - Hygienic Appliance for Rapid Expansion
< - Menor que
mm - Milímetros
MA - Mordida aberta
MAA - Mordida aberta anterior
MC - Mordida cruzada
MCA - Mordida cruzada anterior
MCP - Mordida cruzada posterior
% - Percentual
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 10
2 PROPOSIÇÃO..................................................................................................... 12
3 REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................
3.1 Expansão Rápida da Maxila.........................................................................
3.2 ERM com a Utilização dos Aparelhos de Hass e Hyrax...............................
13
13
14
4 DISCUSSÃO........................................................................................................ 39
5 CONCLUSÃO...................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 46
10
1 INTRODUÇÃO
Um dos procedimentos clínicos mais consagrados na prática ortodôntica,
por sua eficiência e previsibilidade é a expansão rápida da maxila (ERM) (Capelozza
Filho et al. 1994). A ERM ou disjunção corrige a atresia transversa da maxila, má
oclusão extremamente frequente que se estabelece precocemente e não apresenta
autocorreção (Silva Filho et al., 1989).
Esse método foi demonstrado há mais de 40 anos. Desde então, muitos
trabalhos foram publicados, evidenciando tanto os efeitos ortodônticos quanto
ortopédicos na maxila e na mandíbula, como também as alterações de
relacionamento entre as mesmas, devido ao emprego dessa mecânica (Ferreira et
al., 2007).
A terapia ortodôntica por expansão maxilar teve seu início em meados do
século XIX. Angell (1860) descreveu e utilizou um dispositivo com parafuso
posicionado transversalmente à abóbada palatina, fixado aos dentes de uma
adolescente de 14 anos. Após as ativações, ao final de duas semanas, observou
que o maxilar foi alargado, constatando o aparecimento de um diastema entre os
incisivos centrais, demonstrando a separação dos ossos maxilares (Machado Júnior,
2004).
O aumento da altura facial anteroinferior (AFAI) é indesejável no
tratamento de pacientes que possuem face longa e ou mordida aberta anterior
(MAA). Durante a ERM, à medida que ocorre a abertura da sutura palatina, observa-
se mudanças na oclusão dos dentes, com uma abertura da mordida, associadas a
alterações na postura mandibular (Silva & Moraes 2007).
11
A ERM é um procedimento que tem como objetivo aumentar o diâmetro
do arco maxilar devido a uma atresia deste em relação ao seu antagonista, e ao
maciço craniofacial. As etiologias dessas atresias podem ser genéticas, fisiológicas
ou em decorrência de hábitos parafuncionais. A correção cirúrgica das más oclusões
tipo esqueletal causadas por uma deficiência no sentido transversal da maxila é
indicada após lançar mão de terapias ortopédicas ou ortodônticas as quais
previamente não obtiveram resultados (Muniz et al., 2008).
Após os trabalhos de Haas (1961, 1970), a ERM, passou a ser um
método cada vez mais utilizado entre os ortodontistas como auxiliar no tratamento
dos casos com atresia maxilar.
O aparelho proposto por Haas como é dentomucossuportado tenta dividir
a força de ativação entre os dentes e a porção palatina da maxila.
Já o aparelho proposto por Biederman (1968), o qual é dentossuportado,
por não possuir acrílico no palato facilita a higienização bucal.
Portanto, este estudo teve como propósito realizar uma revisão
bibliográfica sobre o tratamento da expansão rápida da maxila com a utilização dos
aparelhos Haas e Hyrax.
12
2 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a
utilização dos aparelhos Haas e Hyrax no tratamento da expansão rápida da maxila,
verificando:
1. Se a expansão rápida da maxila é um procedimento vantajoso;
2. Quais as dificuldades para execução da expansão principalmente ao nível das
suturas maxilozigomática e maxilofrontal;
3. Qual aparelho oferece melhor ancoragem e controle;
13
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Expansão Rápida da Maxila
Garib et al. (2001) por intermédio de um estudo cefalométrico, objetivaram
inspecionar, longitudinalmente, a influência da utilização de expansores com bandas
sobre o comportamento da face, no plano sagital. A amostra constituiu de 25
pacientes apresentando más oclusões Classes I e II de Angle com mordida cruzada
posterior (MCP) uni ou bilateral, tratados com o procedimento de ERM previamente
à mecanoterapia com a técnica Edgewise simplificada. Esta amostra foi comparada
a um grupo de 25 pacientes Classes I e II que receberam tratamento corretivo sem
expansão prévia, e a um grupo controle de 26 jovens, pareados por gênero e idade
com os pacientes dos demais grupos. Foram utilizadas telerradiografias em norma
lateral tomadas ao início, término e três anos após o tratamento corretivo completo.
Os resultados mostraram que, em longo prazo, a ERM não apresentou influência
sobre a posição anteroposterior das bases ósseas apicais; não alterou o padrão de
crescimento facial e das dimensões verticais (DV) da face; não influiu
significativamente no posicionamento vertical dos primeiros molares, na inclinação
vestibulolingual dos incisivos superiores e inferiores e nos trespasses horizontal e
vertical. Concluíram que as alterações cefalométricas observadas logo após a ERM
constituíram fenômenos temporários e, portanto, não promoveram restrições deste
procedimento em pacientes com padrão de crescimento predominante vertical.
14
3.2 ERM com a Utilização dos Aparelhos Haas e Hyrax
Pesquisando os efeitos da ERM, Haas (1961) realizou um experimento
com oito suínos Duroc-Poland China (seis do grupo experimental e dois do controle).
Instalou-se um aparelho expansor com ativação por 10 dias, totalizando 12 a 15 mm
de expansão. Injetou-se alizarina, como corante vital de ossos, após o período de
ativação em intervalos de 4, 14 e 30 dias. Em seguida partes da maxila foram
preparadas e analisadas. Empolgado com os resultados do experimento em
animais, que revelavam a eficácia do procedimento em casos com severa atresia
maxilar, o autor analisou 10 pacientes com este tipo de má oclusão (5 do gênero
masculino e 5 do gênero feminino). Em seguida realizou-se observações nas
telerradiografias em norma frontal e lateral, nas radiografias oclusais nos modelos de
gesso, nas fotografias e nos comentários dos pacientes sob a sintomatologia
provocada pela expansão. Após a análise dos resultados Haas observou: 1)
pequena pressão após a ativação do parafuso, que desaparecia rapidamente; 2) Em
alguns casos injurias dos tecidos moles do palato abaixo da porção do acrílico; 3) As
telerradiografias em norma frontal mostraram as alterações mais interessantes; 4)
alterações nas dimensões internas da cavidade nasal, na distância intermolares e
interincisivos; 5) aumento da na distancia intermolar inferior; 6) no sentido vertical, a
abertura da sutura palatina mediana se dava de forma triangular, com o ápice na
cavidade nasal; 7) diastema entre os incisivos centrais superiores, que se fechava
naturalmente devido à ação das fibras transeptais; 8) na análise das telerradiografias
em norma lateral, observou que o ponto A movimentou-se para frente em todos os
casos e também para baixo em apenas cinco casos, causando uma rotação horária
da mandíbula. Como consequência, ocorreu um aumento nos ângulos de
convexidade facial, do plano mandibular, SNA e na AFAI; 9) durante o período de
15
contenção, existe um restabelecimento do posicionamento original dos ossos que
foram desarticulados com a ERM, diminuindo em parte os ângulos citados
anteriormente; 10) esse pequeno deslocamento da maxila para frente pode ser
favorável para a correção da má oclusão de Classe III e pseudo Classe III; 11) como
nos estudos em porcos, os dentes inferiores verticalizaram após a ERM. Em todos
os casos houve aumento na distância intermolares e em metade, na distância
intercaninos, sem nenhum tipo de mecânica.
Asanza et al. (1997) realizaram um estudo com o objetivo de analisar
radiograficamente (telerradiografias em norma lateral e frontal), as diferenças entre
um expansor convencional cimentado (Hyrax) e um expansor acrílico colado.
Quatorze pacientes (entre 8 e 16 anos) com MCP que apresentavam a necessidade
de expansão foram envolvidos no estudo. Os resultados sugeriram que o aumento
na (DV, geralmente, visto com o aparelho convencional Hyrax, pode ser minimizado
ou anulado com o aparelho colado. Além disto, no grupo colado, o deslocamento
inferior da ENP e o deslocamento anterior da maxila foram menores em comparação
ao Hyrax. Concluíram, no entanto, que não houve diferença significante entre a
quantidade de inclinação dentária ou expansão simétrica entre os dois aparelhos
testados e afirmaram que o disjuntor colado pode ser utilizado nos casos em que se
necessite de maior controle vertical.
Chang et al. (1997) estudaram cefalometricamente, o efeito em longo
prazo da ERM na MAA e na posição anteroposterior da maxila. Para isto utilizaram
telerradiografias em norma lateral de 86 pacientes divididos em três grupos: o
primeiro grupo recebeu tratamento com ERM, com o expansor do tipo Haas, o
segundo recebeu tratamento tradicional com aparelho fixo sem ERM e o terceiro
grupo foi composto de indivíduos com oclusão normal. Foram realizadas as
16
telerradiografias antes do tratamento, no final da parte ativa do tratamento e após o
final de tratamento. Os autores concluíram que não houve, estatisticamente,
diferença entre os três grupos no que se refere a dimensões verticais ou ântero-
posteriores da face.
Andrade & Lascala (2002) descreveram três casos clínicos, nos quais
foram instalados aparelhos disjuntores com parafuso Hyrax sem bandas e colados
com cimento resinoso. Foram obtidas radiografias antes e imediatamente após a
ativação do aparelho com filme periapical e aplicação de um ângulo vertical maior
(65°), geralmente utilizado para tomadas radiográficas oclusais superiores. O
primeiro caso foi de uma paciente com 13 anos, dentição permanente, com grande
apinhamento na arcada superior (discrepância de modelo superior de -13 mm), falta
total de espaço para o dente canino superior esquerdo e atresia maxilar,
determinando uma MCP bilateral. Apresentava também discrepância de modelo
inferior de -6 mm e MA bilateral. Como a paciente apresentava severa atresia da
maxila, foi indicada uma prévia ERM, e posterior tratamento com aparelho fixo sem
extrações de dentes permanentes. O acompanhamento para a confirmação da
efetiva separação da sutura palatina durante a ERM, utilizando-se um aparelho
disjuntor Hyrax colado, foi realizado com tomadas radiográficas, usando filmes
periapicais da marca Kodak modelo Insight nas medidas 31 X 41 mm e velocidade
com código FE. Foram obtidas as radiografias com ângulo vertical de 65°, com filme
periapical antes da ativação e repetidas a cada dois dias. O segundo caso foi de
uma paciente com sete anos e seis meses, dentição mista, com atresia maxilar,
determinando uma MCP no lado direito. O tratamento e acompanhamento foram os
mesmos do caso anterior. O terceiro caso foi de um paciente com a mesma idade da
paciente do caso anterior, dentição mista, com atresia maxilar, determinando uma
17
mordida cruzada (MC) total. Como o paciente apresentava severo estreitamento da
maxila, foi indicada uma prévia ERM seguida de uma protração da maxila com o uso
de uma máscara de Petit e posterior tratamento com aparelho fixo. O
acompanhamento também foi o mesmo dos dois casos anteriores. Pelas
observações clínicas e acompanhamentos realizados, a utilização do filme periapical
de dimensão 31 X 41 mm, com as mesmas angulações de incidência oclusal, sendo
65° vertical e 0° horizontal, porém com área de incidência mais baixa, no ápice
nasal, cumpriu plenamente as necessidades de observação da efetiva separação da
sutura palatina, com grandes vantagens em termos de custo, armazenagem e
tamanho na adaptação na boca de pequenos pacientes, que são a faixa etária mais
indicada para o procedimento de uma ERM. Verificaram ainda, que pela maior
proximidade desse filme com a maxila, a imagem radiográfica obtida apresentou
maior detalhe das estruturas. Os autores concluíram que o tamanho do filme para
acompanhar e certificar a efetiva separação da sutura palatina durante a ERM que
tem sido empregado é o oclusal. A utilização de filme periapical, com as mesmas
premissas técnicas, se mostrou vantajosa em relação ao oclusal nos seguintes
aspectos: facilidade da técnica, custo, aceitação pelo paciente e qualidade da
imagem obtida.
Figura 1 – Aparelho disjuntor colado utilizado para o 1º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
18
Figura 2 – Sequência de fotografias de radiografias periapicais do 1º caso clínico ao 7° dia. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 3 – Fotografias intrabucais finais do 1º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 4 – Fotografia intrabucal inicial e após a ERM, com o aparelho disjuntor Hyrax colado do 2º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
19
Figura 5 – Fotografias intrabucais com o aparelho disjuntor Hyrax colado após 3 meses de ERM do 2º caso clínico Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 6 – Fotografias de radiografias periapicais oclusais antes e 7 dias após o início da ERM do 2º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 7 – Fotografias intrabucais iniciais do 3º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
20
Figura 8 – Fotografias intrabucais do aparelho disjuntor Hyrax colado após as ativações do 3º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 9 – Fotografias do paciente utilizando a máscara facial de Petit para a protração da maxila. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
Figura 10 – Fotografias de radiografias periapicais do 1 ao 18 dia, do 3º caso clínico. Fonte: Andrade & Lascala (2002).
21
Siqueira et al. (2002), com o objetivo de observar, as alterações
dentoesqueléticas decorrentes da expansão, por meio de radiografias póstero-
anteriores, realizaram estudo cefalométrico comparativo dos efeitos de três tipos de
expansores palatinos, utilizados para a ERM, e as possíveis diferenças entre os
aparelhos Haas e Hyrax. A amostra foi constituída por 63 pacientes (23 do gênero
masculino e 40 do feminino) divididos em três grupos: G1, composto por 20
pacientes (12 do gênero feminino e 8 do masculino), que utilizaram o expansor
dentomucossuportado (Haas modificado), com idade média de 13 anos e 5 meses
na época da instalação do aparelho; G2, composto por 21 pacientes (14 do gênero
feminino e 7 do masculino), que utilizaram o expansor dentossuportado (Hyrax
modificado), com idade média de 12 anos e 10 meses na época da instalação do
aparelho e; G3, composto por 22 pacientes (14 do gênero feminino e 8 do
masculino), que utilizaram o expansor dentossuportado, com cobertura de acrílico,
colado aos dentes superiores, com idade média de 12 anos e cinco meses na época
da instalação do aparelho. Todos esses pacientes foram radiografados nas fases
pré-expansão, imediatamente após a expansão e após os três meses de contenção
ativa com o próprio aparelho, totalizando assim, 189 telerradiografias em norma
frontal para a realização desse estudo. Baseando-se na metodologia empregada e
nos resultados obtidos, os autores constataram que: 1) os três tipos de aparelhos
provocaram respostas ortopédicas semelhantes, que se mantiveram estáveis
durante a contenção; 2) os primeiros molares superiores (dentes de ancoragem)
demonstraram comportamentos semelhantes; 3) as distâncias intermolares inferiores
aumentaram nos três grupos, porém com diferenças significativas entre o G3, que
apresentou pequenas alterações e nos demais grupos, os incisivos centrais
superiores demonstraram comportamentos semelhantes nos três grupos, durante o
22
período de expansão e contenção, caracterizados pelos movimentos de inclinação e
pela divergência apical e convergência das coroas; 4) com a análise das variáveis
sobremordida e AFAI, os autores concluíram que os três tipos de aparelhos
provocaram alterações verticais semelhantes, em decorrência da ERM.
Byloff & Mossaz (2004) analisaram as alterações produzidas pela
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMPAC) de forma longitudinal
em 14 pacientes com idade entre 18 e 41 anos. Um aparelho Hyrax pré-fabricado foi
cimentado antes da intervenção cirúrgica, a qual consistiu de uma corticotomia bucal
maxilar com separação pterigóide. Os modelos e as radiografias cefalométricas
póstero-anteriores (PA) foram realizados antes da expansão (T1), no final da
expansão (T2), no final da contenção (T3) e no mínimo um ano após a cirurgia (T4).
A expansão total e a recidiva foram mensuradas diretamente nos modelos. As
distâncias transversas aumentaram mais nos 1ºs molares (8,7 mm) e pré-molares
(8,1 e 8,3 mm) do que na região do canino (5,2 mm) e do 2° molar (5,5 mm). Uma
recidiva mínima ocorreu durante a fase de contenção. A largura do arco diminuiu
mais durante o período pós-contenção, com uma redução mais evidente nos dentes
utilizados como ancoragem durante o procedimento de expansão (-2,0 mm para os
primeiro pré-molares e -2,6 mm para os primeiros molares). A recidiva dentária total
média foi de 28%. A análise radiográfica PA das alterações angulares demonstrou
9,6º de inclinação lateral por extremidade durante a expansão. Um terço desse
movimento recidivou durante o período de contenção (-3,3º) e tal tendência (-6,0º)
continuou durante a fase de pós-contenção até alcançar praticamente o valor
original em T1. As alterações esqueléticas monitoradas nas radiografias
cefalométricas PA foram mínimas com grande variação individual. A expansão
média mensurada na proximidade da região com osteotomia foi de apenas 1,3 mm.
23
Dessa quantidade, 0,4 mm foram perdidos durante a contenção e os períodos pós-
contenção. Com base nos resultados obtidos, os autores concluíram que a
expansão esquelética da maxila por meio da ERMPAC constituiu principalmente
uma rotação lateral das metades maxilares com apenas uma translação horizontal
mínima.
Chung & Font (2004) avaliaram 20 crianças submetidas à ERM,
imediatamente após a fase ativa de expansão, utilizando aparelho expansor de Haas
com protocolo de duas ativações diárias de 0,2 mm cada, por duas a quatro
semanas. Os autores observaram um leve deslocamento anterior da maxila sem
significância estatística e um deslocamento inferior de 1,3 mm da espinha nasal
anterior e 1,43 mm da espinha nasal posterior com significância estatística. A
mandíbula apresentou um movimento para trás e para baixo, aumentando a altura
facial inferior. O aumento estatisticamente significativo das medidas de largura
maxilar (distância entre os pontos jugal esquerdo e direito) demonstrou uma
correlação de 30,1% em relação à expansão do parafuso, enquanto a largura da
base nasal (entre os pontos esquerdo e direito mais laterais da cavidade nasal)
acompanhou em 23,1% e a distância intraorbitária (entre os pontos esquerdo e
direito mais mesiais de ambas as órbitas) em 3,3%.
Barreto et al. (2005) utilizaram o aparelho Hyrax tendo como objetivo
avaliar as alterações transversais e verticais da maxila. Foram selecionados 20
pacientes de ambos os gêneros, entre sete e 11 anos, que apresentavam MCP uni
ou bilateral. Foram realizadas telerradiografias em norma frontal antes e após a
expansão. A fim de evitar que a falta de padronização dessas radiografias pudesse
influenciar nos resultados, idealizou-se um método de padronização para tais
radiografias. Os resultados mostraram que a correção da MCP com o aparelho
24
Hyrax, que ocorreu em todos os casos, foi em função tanto da abertura da sutura
palatina mediana como também da inclinação dos molares. A medida JgE-JgD
relacionada com a expansão maxilar aumentou significantemente em todos os casos
tratados. Nas avaliações dentárias, as medidas verticais não apresentaram
diferenças significantes, ao contrário das medidas transversais (FTEFTD; FBE-FBD;
LO.BTE; LO.BTD; BTE.BTD). A largura da cavidade nasal também aumentou
significantemente (CNE-CND). Os autores concluíram que o método de
padronização proposto permitiu, portanto, utilizar as medidas que avaliam a ERM,
por meio das radiografias póstero-anteriores, com segurança, também no sentido
vertical.
Fabrini et al. (2006) descreveram um caso clínico de ERM em uma
menina com 11 anos e quatro meses apresentando dentição permanente, utilizando
aparelho fixo Hyrax, de forma a observar clínica e radiograficamente os resultados
desta técnica. Ao exame físico, foi observada a presença de MC unilateral funcional,
desvio da linha média para direita, e relação molar Classe I de Angle do lado direito
e Classe III do lado esquerdo. Foi solicitada a documentação ortodôntica para
diagnóstico e elaboração do plano de tratamento. A proposta de trabalho envolveu
um tratamento ortodôntico ortopédico e corretivo. Primeiramente foi utilizado o
aparelho disjuntor (Hyrax). A estrutura metálica uniu-se posteriormente a duas
bandas cimentadas nos dentes 16 e 26 e a porção anterior foi fixada com resina
composta fotopolimerizável nos dentes 14, 15 e 24. Quanto aos parafusos
expansores utilizados, foram calibrados para proporcionar uma expansão de 0,8 a
1,0 mm em cada volta completa, dividida em quatro ativações. O centro do parafuso
deve ficar sobre a linha média e orientado de tal forma que, para a sua ativação, a
chave deva ser acionada de anterior para posterior. Um cuidado adicional tomado foi
25
orientar o paciente e os pais de que se deve amarrar a chave de ativação do
aparelho com um fio dental, a fim de ficar preso a um dos dedos da mão do ativador,
evitando uma deglutição acidental. A expansão foi iniciada 24 horas após a
cimentação e 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta pela tarde, totalizando uma
volta completa por dia. A fase ativa compreendeu as ativações diárias até alcançar
uma sobre ocorrência de 2 a 3 mm. O tratamento de expansão foi acompanhado por
exame radiográfico oclusal inicial e após a expansão concluída, quando foi possível
observar a separação entre as maxilas direita e esquerda. Durante o período de
ativação do aparelho, a paciente fez uso de analgésico (Paracetamol®) nos dois
primeiros dias. Também foram instituídas, no início e durante o tratamento,
instruções de higiene bucal. Após a verificação do descruzamento da MC, o
parafuso foi fixado com resina acrílica, a fim de manter os resultados obtidos
(expansão). Com o parafuso fixo, o aparelho deixou de ter a função expansora e
passou ser usado como contenção, evitando uma possível reincidência. Essa fase
da expansão (passiva) durou 120 dias, com o intuito de aguardar uma neoformação
óssea na sutura palatina mediana e dissipação de forças residuais acumuladas
durante a fase ativa. Após esse período o aparelho foi substituído por uma placa
palatina de resina acrílica, por mais seis meses, com objetivo de manter os
resultados obtidos. Os autores concluíram que: 1) o aparelho disjuntor do tipo Hyrax
foi eficiente na promoção da disjunção maxilar em uma criança de 11 anos; 2) a dor
provocada pela ativação do aparelho foi controlada com o analgésico receitado nos
dois primeiros dias e; 3) não houve edema facial em nenhum momento durante todo
o período em que a paciente estava sob tratamento com o aparelho do tipo Hyrax.
26
Figura 11 – A) MC do lado esquerdo; B) relação molar Classe I de Angle do lado direito; C) aparelho disjuntor tipo Hyrax instalado; D) fotografia de raios X oclusal imediatamente após a instalação do aparelho disjuntor. Fonte: Fabrini et al. (2006).
Figura 12 – A) visão frontal intrabucal após a disjunção; B) fotografia de raios X oclusal realizado após a disjunção intermaxilar. Fonte: Fabrini et al. (2006).
27
Scanavini et al. (2006) avaliaram cefalometricamente os efeitos da
expansão rápida da sutura palatina mediana sobre o posicionamento vertical e
sagital da maxila, comparando os aparelhos de Haas e Hyrax. A amostra utilizada
consistiu em 93 telerradiografias de perfil de 31 pacientes jovens, brasileiros, de
ambos os gêneros, com idade média de 13 anos e 2 meses no início do tratamento,
sendo 16 do gênero masculino e 15 do feminino, com dentição permanente e
indicação de disjunção maxilar para correção de atresia maxilar. Os pacientes foram
aleatoriamente divididos em dois grupos, cada um tratado com um tipo diferente de
disjuntor. O Grupo I foi composto por 18 pacientes, 9 de cada gênero, com idade
média de 13 anos e 6 meses (9 anos e 6 meses a 15 anos e 8 meses) no início do
tratamento, tratados com o aparelho disjuntor dentomucossuportado (Haas). Os
outros 13 pacientes constituíram o Grupo II, distribuídos em 7 indivíduos do gênero
masculino e 6 do gênero feminino, com idade média de 13 anos e 5 meses (11 anos
e 9 meses a 15 anos e 2 meses). O procedimento clínico da ERM foi padronizado.
Incluiu uma fase ativa, iniciada 24 horas após a instalação do aparelho com 1/4 de
ativação a cada 12 horas, totalizando 1/2 volta ao dia até a sobrecorreção
evidenciada pelo toque da cúspide palatina do primeiro molar superior na cúspide
vestibular do molar do primeiro molar inferior. A ativação foi realizada durante 11 a
14 dias, em média, nos dois grupos da amostra. Para cada paciente, foram obtidas
três telerradiografias laterais padronizadas com os dentes em oclusão cêntrica,
sendo estas antes da instalação do aparelho, ao final da fase ativa de expansão e
ao final da fase de nivelamento ortodôntico. O posicionamento da maxila, no sentido
anteroposterior em relação à base do crânio, sofreu modificações semelhantes para
ambos os grupos, com a ocorrência de avanço maxilar na fase pós-disjunção,
evidenciado pelo comportamento estatístico das variáveis SNA e Nperp-A, seguida
28
de um retorno aos valores iniciais na fase final de nivelamento. A variável CoA
manteve, ao final do nivelamento, o incremento verificado pós-disjunção, devido à
influência do aumento vertical sobre a medição dessa variável. Constataram que os
dois aparelhos disjuntores apresentaram resultados semelhantes, com a ocorrência
de deslocamento da maxila em direção inferior, sem rotação, que se manteve ao
final do nivelamento e ocorrência de um deslocamento anterior logo após a
disjunção, que retornou aos valores pré-disjunção ao final do nivelamento.
Ferreira et al. (2007) avaliaram os possíveis efeitos deletérios em curto
prazo, advindos da disjunção maxilar com o aparelho Hyrax, são permanentes ou se
diluem em médio prazo, com o crescimento e desenvolvimento normais foi o objetivo
de Verificaram também se as alterações pós-disjunção persistem ou se, em
pacientes que se encontram em fase de crescimento e em plenas condições de
adaptações musculares, tais alterações seriam dissipadas com o tempo. Para o
estudo foram avaliadas radiografias cefalométricas em norma lateral, tomadas pré-
disjunção e pós-disjunção (em média de dois anos e noves meses pós-disjunção) de
30 pacientes (18 do gênero feminino e 12 do masculino) com faixa etária de sete
anos e oito meses, em média, na radiografia inicial (T1) e 10 anos e sete meses na
radiografia final (T2). Os pacientes apresentavam dentadura mista e necessidade de
ganho transversal da maxila e, por isso, foram submetidos à expansão maxilar com
aparelho do tipo Hyrax até que se conseguisse a sobrecorreção. Os pais das
crianças foram orientados a ativar o parafuso 2/4 de volta por dia. Os parafusos
expansores da marca Dentaurum®, com capacidade de 11 mm, foram ativados até
que se conseguisse evidenciar o diastema anterior e a sobrecorreção posterior.
Cessadas as ativações, os parafusos foram imobilizados com resina acrílica e os
aparelhos mantidos instalados, aguardando estabilização. Após o período de quatro
29
meses, esses aparelhos foram retirados e substituídos por aparelhos removíveis de
acrílico, os quais serviram como contenção por mais seis meses. Nenhum outro tipo
de tratamento ortodôntico foi aplicado nesses pacientes até a tomada da segunda
radiografia. Este grupo, tratado apenas com disjunção, foi comparado com outro
grupo controle, também de 30 pacientes com faixa etária média de nove anos e
quatro meses na radiografia inicial (NT1) e 12 anos e três meses Na radiografia final
(NT2), após, em média, dois anos e nove meses); esses pacientes não sofreram
nenhum tipo de tratamento ortodôntico. Para a validação das medidas, foram
repetidos os traçados iniciais e finais de cinco pacientes tratados e de cinco
pacientes não tratados; também foi aplicado o teste t de Student pareado; as
medidas foram denominadas de CT1 e CT2 quando comparadas com T1 e T2,
respectivamente; e CNT1 e CNT2 quando comparadas com NT1 e NT2,
respectivamente. As grandezas cefalométricas eleitas para análise das modificações
ântero-posteriores foram: SNA, SNB, ANB, Profundidade facial, Profundidade
maxilar, Convexidade maxilar, NA perp, Pog Nperp, Wits, Co-A e Co-Gn. Para a
análise das alterações verticais, foram utilizadas as seguintes grandezas
cefalométricas: AFAI, Altura facial posterior, Altura facial anterior, AFP/AFA, Eixo
facial, Pp.SN, Pp.GoGn, Go.Gn.SN, Ângulo goníaco, ENPperp e ENAperp. Foi feita
uma análise descritiva para cálculo das médias, desvios, mínimos e máximos dos
grupos no pré-tratamento (T1) e pós-tratamento (T2). Para constatar se houve erro
no método, foi feito controle de validação do pré-tratamento e controle de validação
do pós-tratamento, tanto para o grupo tratado quanto para o grupo controle. Para
avaliar se as alterações esqueléticas verticais e sagitais envolvidas no tratamento
sofrem influência das adaptações ocorridas com o crescimento e desenvolvimento
da oclusão, foi utilizado o teste t de Student não-pareado, para comparar o resultado
30
da diferença de T2- T1 com NT2-NT1. Estatisticamente, quando foram comparados
por meio de grandezas cefalométricas, os dois grupos não apresentaram diferenças
significativas, tanto na fase inicial quanto após o período de
tratamento/acompanhamento. Observaram que somente a avaliação Co-A
apresentou diferença estatisticamente significante. Todas as demais 21 variáveis
não apresentaram diferenças estatisticamente significantes, demonstrando que não
houve efeito deletério do tratamento da ERM sobre o padrão de crescimento destes
pacientes. Os autores, com base nos resultados, concluíram que, em médio prazo,
os possíveis efeitos dentoesqueléticos indesejáveis da ERM com o aparelho Hyrax
desapareceram, provavelmente, compensados com o crescimento, a atividade
muscular e a oclusão.
Silva Filho et al. (2008) avaliaram o comportamento da sutura palatina
mediana durante o período de contenção pós-expansão rápida da maxila, mediante
imagem da radiografia oclusal, bem como comprovar a validade deste método de
avaliação. A amostra reuniu 38 pacientes variando entre seis e 11 anos (19 de
gênero masculino e 19 do feminino), com idade média de nove anos, que se
submeteram à ERM com o aparelho expansor fixo tipo Haas. O protocolo de
ativação do parafuso expansor constou de 1 volta completa por dia, sendo 2/4 de
volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, compreendendo o período de sete dias. A
radiografia oclusal total de maxila foi o exame complementar utilizado para o
diagnóstico da abertura da sutura palatina mediana e acompanhamento da
neoformação óssea subseqüente. Radiografias foram realizadas no estágio de pré-
expansão e mensalmente, na fase de contenção, com o aparelho expansor mantido
na boca, por um período médio de 4,5 meses. Uma vez coletadas as radiografias,
elas foram digitalizadas em um scanner com leitor de transparência, com uma
31
resolução de 300 dpi e ampliação de 100%. As imagens foram salvas e identificadas
para cada paciente. Após a conclusão da digitalização, as imagens foram dispostas
lado a lado, obedecendo a uma ordem cronológica crescente, sendo a primeira
radiografia tomada no estágio de pré-expansão e as subseqüentes, mensalmente,
durante o período experimental. Os exames visuais foram realizados por dois
examinadores com formação em Ortodontia que indicaram a presença ou ausência
de tecido ósseo neoformado na região da sutura palatina mediana, tendo como
referência a imagem pré-expansão. As imagens da sutura palatina mediana nas
radiografias oclusais totais de maxila foram classificadas de acordo com um critério
subjetivo definido em escores que variaram de 1 a 4, onde: 1) ausência de
ossificação; 2) ossificação difusa; 3) ossificação difusa e presença das margens
ossificadas delineando a sutura nova e; 4) sutura nova ossificada. As imagens não
passaram por quaisquer alterações de brilho ou contraste, sendo analisadas com a
mesma qualidade em que foram digitalizadas. Os examinadores avaliaram,
separadamente, as radiografias em um monitor de computador, em ambiente
escurecido. As avaliações foram realizadas duas vezes por um único examinador
(Ex1), em um intervalo de três semanas e uma vez por um segundo examinador
(Ex2) para que se pudesse calcular o erro do método. Foi utilizado o teste Kappa
para comparar os escores atribuídos às radiografias pelos dois examinadores entre
si (interexaminadores) e pelo mesmo observador (intraexaminador). Quando se
aplicou a estatística de Kappa para a avaliação de concordância inter e
intraexaminadores, observaram um valor de k entre 0,61 e 0,80, mostrando um nível
de concordância bom entre as análises realizadas. A imagem radiográfica
imediatamente após a fase ativa da ERM mostrou, para todas as crianças
examinadas, uma área radiolúcida ampla na região da sutura palatina mediana. A
32
área radiolúcida se apresentou bem definida pelas margens da sutura, nitidamente
separadas pela ativação do aparelho expansor, o que se denominou "margens da
sutura velha". As margens são visualizadas na imagem radiográfica como uma linha
radiopaca bem definida e demarcada, sempre na região pré-maxilar ou pelo menos
até a metade do palato duro. A partir desta extensão, a nitidez das margens torna-se
menor. A área radiolúcida, visualizada entre as margens da sutura velha,
caracteriza-se por uma região hipomineralizada, em forma triangular ou trapezoidal.
A sutura palatina mediana é uma sutura adaptável aos impactos mecânicos
produzidos pela expansão rápida da maxila, pelo menos no estágio de dentadura
mista. Nas 38 crianças avaliadas, a sutura palatina mediana foi rompida durante a
fase ativa da ERM, sem nenhuma intercorrência que justificasse a suspensão do
procedimento antes do período determinado. O que se observou nas imagens
radiográficas é que a ossificação não se completou até o terceiro mês de
acompanhamento pós-expansão. Em apenas 25% das radiografias analisadas, a
imagem da sutura palatina mediana apresentou evidências de neoformação óssea
completa no terceiro mês de controle. A maioria dos pacientes, totalizando 65% do
grupo amostral, não apresentou sinal de total neoformação óssea. Tal constatação
sugere a necessidade de obtenção de uma radiografia oclusal de maxila por volta do
terceiro mês de contenção e não antes deste período. Esta imagem determinará a
condição da sutura e, por conseqüência, a época provável de finalização da
contenção, ou em outras palavras, a época de suspensão do aparelho expansor. Os
resultados revelaram que são necessários pelo menos três meses para a completa
neoformação óssea da sutura palatina mediana, mediante análise da imagem
radiográfica oclusal, durante a fase passiva da ERM. Entretanto, devido à variação
individual no tempo de ossificação da sutura e visando menor efeito de recidiva,
33
recomenda-se que o aparelho seja mantido passivo por pelo menos seis meses. Os
autores concluíram que uma variação individual quanto ao período necessário para
a neoformação óssea sutural durante a fase de contenção, justifica a imagem
radiográfica como determinante da época propícia para a remoção do aparelho
expansor. Tendo em vista a estabilidade pós-tratamento em longo prazo, o aparelho
expansor deve ser removido somente depois que a nova sutura estiver
completamente estabelecida. A imagem avaliada radiograficamente se mostrou
confiável para a determinação da época correta de remoção do aparelho expansor.
Vecchi (2008) avaliou e comparou dois grupos de pacientes portadores de
má oclusão Classe III submetidos a diferentes protocolos de ERM seguidos de
protração maxilar, utilizando aparelho Hyrax e máscara facial tipo Petit e elásticos
calibrados em 500 g de força para cada lado e orientados em 30° abaixo do plano
oclusal, com uso diário de 14 horas. Dezoito indivíduos (entre sete e 14 anos) foram
divididos em dois grupos (G1 e G2). O G1 foi submetido ao protocolo de expansões
e constrições alternadas da maxila, por sete semanas, seguido por 17 semanas de
protração maxilar. O G2 foi submetido à ativação diária de 4/4 de volta durante sete
dias, seguido por 23 semanas de protração maxilar, totalizando assim, para ambos
os grupos, 24 semanas de tratamento. Foram realizadas telerradiografias de perfil
nos tempos: T1 (imediatamente antes do início do tratamento); T2 (após as sete
semanas de expansões e constrições alternadas da maxila para o G1 e após os sete
dias de ERM para o G2) e T3 (24 semanas após o início do tratamento). Para
comparação entre os grupos foi utilizado o teste t Student. Para comparação dos
tempos T1, T2 e T3 para os grupos estudados foi utilizado o teste de Friedman. Os
resultados foram semelhantes para ambos os grupos. A maxila deslocou-se para
frente e para baixo, com rotação horária do plano palatal no G1 e rotação anti-
34
horária no G2. Não foram verificadas alterações mandibulares. O ângulo ANB
aumentou, houve extrusão e projeção dos incisivos superiores e aumento da
convexidade do perfil facial. Apenas para o G2 foi verificado aumento da altura facial
inferior e extrusão dos molares superiores. A autora concluiu que houve melhora do
perfil mole dos pacientes, tornando-os mais convexos, com projeção dos tecidos
moles do terço médio da face, em ambos os grupos.
Simões et al. (2009) avaliaram, por meio de telerradiografias em norma
lateral, a altura facial inferior (anterior e posterior) de pacientes tratados com os dois
tipos de aparelho ortopédico (Haas e Hyrax) para ERM. Foram utilizadas 93
telerradiografias em norma lateral, de 31 pacientes, sendo 15 do gênero feminino e
16 do masculino, brasileiros, com idade média de 13 anos e 2 meses, com atresia
maxilar severa na dentadura permanente. Na primeira etapa da correção da má
oclusão os pacientes foram submetidos à disjunção rápida da sutura palatina
mediana, por meio de aparelhos disjuntores fixos dentomucossuportados tipo Haas
e dentossuportados tipo Hyrax e tratados ortodonticamente pela técnica do Arco de
Canto. Os aparelhos foram ativados de acordo com o seguinte protocolo: primeiro
acionamento do parafuso expansor, logo na sequência de sua instalação, em 2/4 de
volta (sendo 1/4 de volta realizado pelo profissional e 1/4 pelo acompanhante do
paciente); ativações diárias de 2/4 volta (1/4 pela manhã e 1/4 a noite), durante 11 a
14 dias. Os paciente foram assistidos a cada 3 ou 4 dias, até o final da fase ativa da
disjunção, segundo o grau de atresia maxilar, e durante o período de contenção,
eventualmente. A expansão lateral do arco superior foi considerada satisfatória
somente apos a obtenção dos contatos oclusais diretos entre pontas de cúspides
palatinas dos dentes póstero-superiores, com as vestibulares dos posteroinferiores,
alcançando uma sobrecorreção em cerca de 2 a 3 mm. A altura facial total foi
35
medida por meio das distancias S-Go e N-Me, e a altura facial inferior por Go-PP e
Me-PP. Os valores médios de S-Go demonstraram um comportamento semelhante
para G1 e G2 respectivamente, nas modificações da altura facial posterior, com um
aumento gradativo desses valores na fase pós-disjunção e na fase final de
nivelamento. A altura facial anterior foi modificada de uma maneira semelhante em
ambos os grupos, observando um aumento nos valores médios de N-Me tanto na
fase pós-disjunção como na fase final de nivelamento. Os dois grupos apresentaram
aumento gradativo da distancia linear ENA-SN durante as fases estudadas,
causando um deslocamento para baixo da maxila. Concluíram que, nos dois grupos
estudados, houve aumento estatisticamente significante na altura facial inferior
(anterior e posterior) imediatamente após a disjunção rápida da sutura palatina
mediana até a fase de nivelamento, caracterizando um padrão esquelético mais
vertical.
Dias (2010) examinou através de tomografia computadorizada por feixe
cônico (cone beam) o comportamento esquelético e dentário da ERM por 6 meses
após a remoção do aparelho considerando dois tipos de expansores, Haas e Hyrax.
A amostra foi composta por 17 pacientes portadores de deficiência óssea maxilar
transversal submetidos à ERM tendo sido selecionados e distribuídos no grupo Haas
(n = 12) e no grupo Hyrax (n = 5) de acordo com o tipo de expansor utilizado. A
avaliação foi realizada nos seguintes tempos: T1) pré-expansão; T2) ao final da fase
ativa da expansão; T3) 6 meses após expansão e; T4) 6 meses após a remoção do
aparelho. Medidas esqueléticas e dentárias foram comparadas através do teste
estatístico ANOVA complementado pelos testes t de Student para amostras
pareadas e Correlação de Pearson considerando um nível de significância de 5% (p
< 0,05). Constatou que o grupo Haas apresentou, entre T1 e T4, uma recidiva média
36
de 33,75% da distância intermolar, uma recidiva média de 16,3% da distância entre
as cristas alveolares na região molar e nenhuma recidiva na distância entre as bases
dos processos alveolares na região molar. O grupo Hyrax mostrou, entre T1 e T4,
uma recidiva média de 48,6% da distância intermolar, uma recidiva média de 10,2%
da distância entre as cristas alveolares e nenhuma recidiva nas distâncias entre as
bases dos processos alveolares. Todas as variáveis apresentaram um
comportamento simétrico durante a expansão inicial (T2) e durante o período de
observação de 6 meses sem aparelho (T4). Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos considerando a taxa de recidiva. Concluiu que, de forma
geral, comparando-se o início do tratamento (T1) e o período de observação sem
aparelho em boca (T4), ambos os grupos apresentaram uma boa estabilidade óssea
e uma recidiva dentária representada pelo retorno à inclinação original dos dentes
de ancoragem.
Padro-Barbosa (2010) apresentou um novo método de ERM por meio da
utilização de um parafuso expansor, tipo Hyrax, adaptado e apoiado em quatro mini-
implantes, além de testar, in vitro, as diferenças de resistência a força de expansão
utilizando como apoio mini-implantes de dois diâmetros diferentes. Foram usados 10
corpos de prova, todos compostos por uma estrutura metálica e osso artificial de
poliuretano de 40 PCF (0,64 g/cc), onde foi adaptado um expansor tipo Hyrax em
cada corpo de prova, que foi apoiado e ancorado sobre 4 mini-implantes, inseridos
em posições padronizadas em todos os corpos de prova. Os corpos de prova foram
distribuídos igualmente em 2 grupos, variando apenas o diâmetro dos mini-implantes
utilizados, todos com 10 mm de comprimento: Grupo 1 – diâmetro de 2,0 mm; Grupo
2 – diâmetro de 2,2 mm. Os corpos de prova foram submetidos a ensaios mecânicos
que simularam uma disjunção palatina, tendo como objetivo avaliar a resistência à
37
cargas de força, número de ativações suportadas pelo sistema e possíveis
diferenças entre os dois grupos. Concluiu-se que: o sistema resistiu a forças
superiores às necessárias para disjunção palatina; os mini-implantes e o osso
artificial foram estáveis e não comprometeram os testes mecânicos; frente às cargas
de força geradas durante os testes, tanto a resistência do sistema quanto a
quantidade de abertura dos parafusos expansores foram estatisticamente
semelhantes, quando comparados os dois grupos de mini-implantes; o novo sistema
de disjunção maxilar mostrou sua eficiência e viabilidade pelos testes realizados in
vitro.
Bernd (2011) avaliou os efeitos imediatos da ERM sobre a altura e
espessura alveolar na região de molares, comparando a ação dos disjuntores tipo
Haas e tipo Hyrax, por meio da análise de tomografias computadorizadas cone
beam. Foram testadas duas metodologias para avaliação periodontal, uma
posicionando os cortes tomográficos em relação ao plano palatal (A) e outra em
relação ao longo eixo dentário (B). Após determinada a melhor metodologia, a
mesma foi aplicada. Foram avaliadas 66 tomografias de 33 pacientes (pré-expansão
e imediatamente após a expansão) em região de molares superiores, objetivando
observar as seguintes alterações estruturais: altura e espessura óssea alveolar,
alterações transversais e angulação intermolares. Foram realizados os testes
estatísticos de Wilcoxon e de modelo misto para medidas repetidas, com efeito
aleatório para paciente e intervalos de confiança em 95%. Foi observada redução
média na espessura óssea alveolar de 0,39 mm e perda óssea vertical média de
0,55 mm na região vestibular de molares superiores. A metodologia B mostrou-se
mais adequada para avaliar os efeitos imediatos da ERM no periodonto de suporte,
que foram: redução da altura e espessura óssea alveolar na vestibular dos molares
38
superiores; inclinação dos molares para vestibular em ambos os grupos, sendo
significativamente maior no Grupo Haas; aumento das dimensões transversais
intermolares em ambos os grupos, sendo que a distância intermolares ao nível de
furca aumentou significativamente mais no Grupo Hyrax. Concluiu que ambas as
metodologias apresentaram resultados adequados para a mensuração da espessura
óssea, já para as medidas de altura óssea, a metodologia B demonstrou maior
precisão.
39
4 DISCUSSÃO
A ERM é um procedimento comum na mecânica ortodôntica, e vem
aumentando a sua popularidade nos últimos anos, entretanto tem-se observado uma
variedade de efeitos colaterais indesejáveis (Chang et al., 1997).
Tem como objetivo aumentar o diâmetro do arco maxilar devido a uma
atresia deste em relação ao seu antagonista, e ao maciço crânio-facial. As etiologias
dessas atresias podem ser genéticas, fisiológicas ou em decorrência de hábitos
parafuncionais (Muniz et al., 2008). Está cada vez mais popular entre os
ortodontistas e com a maior aplicação de aparelhos disjuntores colados, a mecânica
se tornou mais fácil, porém, o seu controle deve ser rigoroso no acompanhamento
radiográfico (Andrade; Lascala, 2002; Vecchi, 2008). É indicada em pacientes
jovens, portadores de má oclusão de Classe I ou Classe II, com atresia maxilar,
MCP uni ou bilateral, Classe III dentária ou esquelética e com fissuras de palato,
independente do aparelho que se utiliza (Almeida et al., 2000; Arslan et al., 2004;
Vecchi, 2008). O diagnóstico da má oclusão de Classe III deve ser realizado
preferencialmente na dentadura mista, quando o tratamento suscita maiores efeitos
ortopédicos em detrimento dos indesejáveis efeitos dentários (Arslan et al., 2004).
À medida que o paciente for avançando na idade esquelética, os riscos de
danos aos tecidos de suporte aumentam particularmente nos pacientes que já
apresentam uma tábua óssea vestibular mais delgada. A idade ideal para a
disjunção maxilar é na dentadura mista, diminuindo o risco de danos e otimizando o
procedimento (Vecchi, 2008).
40
O aumento da AFAI é indesejável no tratamento de pacientes que
possuem face longa, MA e apresentam crescimento vertical excessivo (Silva;
Moraes, 2007). Os melhores resultados são observados em pacientes tratados na
dentição decídua e mista (Vecchi, 2008).
No estudo de Chung & Font (2004), o aumento das medidas de largura
maxilar demonstrou uma correlação de 30,1% em relação à expansão do parafuso,
enquanto a largura da base nasal acompanhou em 23,1% e a distância intra-
orbitária em 3,3%, quando utilizaram o aparelho de Haas para a ERM, com protocolo
de duas ativações diárias; concordando, assim, com o caráter triangular da abertura
das suturas após a ERM descrito por Haas em 1970.
Garib et al. (2001) concluíram que as alterações cefalométricas
observadas logo após a ERM, constituíram fenômenos temporários e, portanto, não
promoveram precauções deste procedimento em pacientes com padrão de
crescimento predominante.
Empregada em fase de crescimento, a expansão da maxila tem sido
explicada pela separação da rafe do palato e inclinação dental associada ao
aumento de estruturas da face (Vecchi, 2008; Scanavini et al., 2006). Há
controvérsias sobre a eficácia da expansão da maxila em adultos, quando o
crescimento craniofacial já atingiu sua maturidade óssea (Vecchi, 2008).
Haas (1961) expandiu ortopedicamente a maxila de animais
experimentais e, tendo observado o aumento da maxila, começou a empregar esta
terapia em seus pacientes. Biederman (1968) sugeriu a utilização de um aparelho
desprovido de suporte mucoso (Hyrax), o qual era composto apenas por um
parafuso expansor e extensões metálicas soldadas às bandas dos primeiros molares
e primeiros pré-molares permanentes superiores e barra vestibular de fio de aço
41
inoxidável, sugerindo, também, duas ativações diárias de 1/4 de volta. Biederman
(1973) demonstrou a eficácia dos aparelhos expansores da maxila, apresentando
dois casos de má oclusão Classe III tratados por esse tipo de terapia. Em ambos os
casos, empregou os expansores rápidos sem o apoio mucoso de acrílico, e a
correção da mordida cruzada anterior (MCA) foi auxiliada pelo deslocamento anterior
da maxila.
Analisando telerradiografias em norma lateral e frontal, as diferenças
entre um expansor convencional cimentado (Hyrax) e um expansor acrílico colado,
Asanza et al. et al. (1997) sugeriram que o aumento na DV, geralmente, visto com o
aparelho convencional Hyrax, pode ser minimizado ou anulado com o aparelho
colado. Além disto, no grupo colado, o deslocamento inferior da ENP e o
deslocamento anterior da maxila foram menores em comparação ao Hyrax.
Por meio de três casos clínicos, nos quais foram instalados aparelhos
disjuntores com parafuso Hyrax sem bandas e colados com cimento resinoso,
Andrade & Lascala (2002) concluíram que o tamanho do filme para acompanhar e
certificar a efetiva separação da sutura palatina durante a ERM que tem sido
empregado é o oclusal. A utilização de filme periapical, com as mesmas premissas
técnicas, se mostrou vantajosa em relação ao oclusal nos seguintes aspectos:
facilidade da técnica, custo, aceitação pelo paciente e qualidade da imagem obtida.
No estudo comparativo dos efeitos de três tipos de expansores palatinos
(aparelhos Haas, Hyrax e um expansor dentossuportado, com cobertura de acrílico),
Siqueira et al. (2002) constataram que os três tipos de aparelhos provocaram
respostas ortopédicas semelhantes, que se mantiveram estáveis durante a
contenção; os primeiros molares superiores demonstraram comportamentos
semelhantes; as distâncias intermolares inferiores aumentaram nos três grupos,
42
porém com diferenças significativas entre o grupo III, que apresentou pequenas
alterações e nos demais grupos, os incisivos centrais superiores demonstraram
comportamentos semelhantes nos três grupos, durante o período de expansão e
contenção, caracterizados pelos movimentos de inclinação e pela divergência apical
e convergência das coroas e com a análise das variáveis sobremordida e AFAI,
concluíram que os três tipos de aparelhos provocaram alterações verticais
semelhantes, em decorrência da ERM. Byloff e Mossaz (2004) concluíram que a
expansão esquelética da maxila por meio da ERMPAC constituiu principalmente
uma rotação lateral das metades maxilares com apenas uma translação horizontal
mínima. No estudo de Dias (2010), o grupo Hyrax apresentou uma forte correlação
entre a inclinação do processo alveolar e a angulação dentária o que não foi
observado no grupo Haas.
Utilizando o aparelho Hyrax, Barreto et al. (2005) concluíram que o
método de padronização proposto permitiu, portanto, utilizar as medidas que avaliam
a ERM, por meio das radiografias póstero-anteriores, com segurança, também no
sentido vertical. Fabrini et al. (2006) comprovaram que o aparelho foi eficiente na
promoção da disjunção maxilar em uma criança de 11 anos; a dor provocada pela
ativação do aparelho foi controlada com o analgésico receitado nos dois primeiros
dias e; não houve edema facial em nenhum momento durante todo o período em
que a paciente estava sob tratamento com o aparelho do tipo Hyrax. Scanavini et al.
(2006) constataram que os dois aparelhos disjuntores apresentaram resultados
semelhantes, com a ocorrência de deslocamento da maxila em direção inferior, sem
rotação, que se manteve ao final do nivelamento e ocorrência de um deslocamento
anterior logo após a disjunção, que retornou aos valores pré-disjunção ao final do
nivelamento. Ferreira et al. (2007) concluíram que, em médio prazo, os possíveis
43
efeitos dentoesqueléticos indesejáveis da ERM com o aparelho Hyrax
desapareceram, provavelmente, compensados com o crescimento, a atividade
muscular e a oclusão. Vecchi (2008) concluiu que houve melhora do perfil mole dos
pacientes, tornando-os mais convexos, com projeção dos tecidos moles do terço
médio da face, quando avaliou e comparou dois grupos de pacientes portadores de
má oclusão Classe III submetidos a diferentes protocolos de ERM seguidos de
protração maxilar, utilizando aparelho Hyrax e máscara facial tipo Petit e elásticos
calibrados em 500 g de força para cada lado e orientados em 30° abaixo do plano
oclusal, com uso diário de 14 horas. No estudo de Dias (2010) foi constatado que,
de forma geral, comparando-se o início do tratamento e o período de observação
sem aparelho em boca, ambos os grupos apresentaram uma boa estabilidade óssea
e uma recidiva dentária representada pelo retorno à inclinação original dos dentes
de ancoragem.
O protocolo de ativação do parafuso expansor com o aparelho de Haas
utilizado por Silva Filho et al. (2008) constou de 1 volta completa por dia, sendo 2/4
de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, compreendendo o período de sete dias.
Os autores concluíram que uma variação individual quanto ao período necessário
para a neoformação óssea sutural durante a fase de contenção, justifica a imagem
radiográfica como determinante da época propícia para a remoção do aparelho
expansor. Por meio de telerradiografias em norma lateral, a altura facial inferior
(anterior e posterior) de pacientes tratados com os dois tipos de aparelho ortopédico
(Haas e Hyrax) para ERM, Simões et al. (2009) concluíram que, nos dois grupos
estudados, houve aumento estatisticamente significante na altura facial inferior
(anterior e posterior) imediatamente após a disjunção rápida da sutura palatina
mediana até a fase de nivelamento, caracterizando um padrão esquelético mais
44
vertical. Os autores utilizaram o seguinte protocolo: primeiro acionamento do
parafuso expansor, logo na sequência de sua instalação, em 2/4 de volta (sendo 1/4
de volta realizado pelo profissional e 1/4 pelo acompanhante do paciente); ativações
diárias de 2/4 volta (1/4 pela manhã e 1/4 a noite), durante 11 a 14 dias.
No estudo de Padro-Barbosa (2010), o sistema resistiu a forças
superiores às necessárias para disjunção palatina e o novo sistema (mini-implantes)
de disjunção maxilar mostrou sua eficiência e viabilidade pelos testes realizados in
vitro. Bernd (2011) concluiu que ambas as metodologias apresentaram resultados
adequados para a mensuração da espessura óssea, já para as medidas de altura
óssea, a metodologia B demonstrou maior precisão.
Há controvérsias quanto ao emprego dos tipos de aparelhos para a
realização da ERM (Dias, 2009; Machado Júnior, 2004; Scanavini et al., 2006;
Vecchi, 2008). O tipo de aparelho não é uma preferência do profissional, mas é
determinado pelas necessidades e idades dentária e biológica do paciente
(Scanavini et al., 2006; Vecchi, 2008).
Diversos tipos e desenhos são apresentados na literatura, contudo, todos
se constituem basicamente de um parafuso expansor colocado transversalmente à
abóbada palatina, diferindo somente quanto ao tipo de ancoragem utilizada
(Biederman, 1973; Dias, 2009; Siqueira et al., 2002; Vecchi, 2008).
45
5 CONCLUSÃO
Mediante análise e discussão da literatura pesquisada pode-se sugerir
que:
1. A expansão rápida da maxila é um procedimento vantajoso e estável na
terapia de casos de real deficiência transversa do arco superior e de
inadequada capacidade respiratória. As dificuldades para sua execução
aumentam com a idade em função da obliteração sutural que confere uma
resistência esqueletal significativa, principalmente ao nível das suturas
maxilozigomática e maxilofrontal;
2. O aparelho disjuntor tipo Hyrax tem sido apontado como o aparelho expansor
da maxila que melhor permite ao paciente efetuar sua higienização. Porém,
por não ser dentomucossuportado e por não possuir nenhum dispositivo de
controle vertical, presume-se que este aparelho pode causar, em amplitude
maior que os disjuntores tipo Haas, inclinações vestibulares dos dentes de
apoio, agravando os efeitos colaterais no sentido vertical. Por isso, o aparelho
disjuntor Hyrax deve ser contraindicado para pacientes esqueleticamente
divergentes;
3. O aparelho de Hyrax, não oferece nenhum dispositivo para controle vertical
dos dentes posteriores, como o aparelho colado, e menor ancoragem que o
aparelho de Haas.
46
REFERÊNCIAS1
Almeida RR, Siqueira DF, Bramante FS, Freitas MR, Fuziy A. Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: técnica de construção e aspectos clínicos. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2000;5(4):62-71.
Andrade EL, Lascala CA. Utilização de filmes radiográficos periapicais durante a expansão rápida da maxila. Rev Paul Odontol. 2002;24(4):15-9.
Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Part I. Dental Cosmos. 1860;1(1):540-4.
Arslan SG, Kama JD, Baran S. Correction of severe Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(2):237-44.
Asanza S, Cisneros GJ, Nieberg LG. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod. 1997;67(1):15-22.
Barreto GM, Gandini Junior LG, Dirceu Barnabé Raveli DB. Avaliação transversal e vertical da maxila, após expansão rápida, utilizando um método de padronização das radiografias póstero-anteriores. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2005;10(6):91-102.
Bernd GP. Efeitos imediatos da expansão rápida da maxila na altura e espessura alveolar, com os disjuntores tipo Haas e Hyrax, em tomografias [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia; 2011.
Biederman W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Clin Orthod. 1968;2(2):67-70.
Biederman W. Rapid correction of Class III maloclusion by midpalatal expansion. Am J Orthod. 1973;63(1):47-55.
Byloff FK, Mossaz CF. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. Eur J Orthodontics. 2004;26(4):403-9.
Capelozza Filho L, Mazzottini R, Cardoso Neto J, Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Ortodontia. 1994;27(1):21-30.
1 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação
CPO São Leopoldo Mandic, baseado no modelo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.
47
Chang JY, McNamara JA, Herberger TA. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112(3):330-7.
Chung C, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(5):569-75.
Dias LS. Avaliação pós-expansão rápida da maxila com aparelhos de Haas e Hyrax por meio cone beam [dissertação]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia; 2010.
Fabrini FF, Gonçalves KJ, Dalmagro Filho, L. Expansão rápida da maxila, sem assistência cirúrgica, utilizando Hyrax. Arq Ciênc Saúde Unipar. 2006;10(3):177-180.
Ferreira CMP, Ursi W, Atta JY, Lyra MCO, Lyra FA. Efeitos dentais e esqueletais mediatos da E.R.M. utilizando o disjuntor Hyrax. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2007;12(4):36-48.
Garib DG, Henriques JFC, Janson GRP. Avaliação cefalométrica longitudinal das alterações produzidas pela expansão rápida da maxila. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2001;6(5):17-30.
Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1970;57(3):219-55.
Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90.
Machado Júnior AJ. Estudo cefalométrico em telerradiografia frontal de alterações induzidas por expansão da maxila em adultos [dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 2004.
Muniz RFL, Cappellette Júnior MJR, Carlini D. Alterações no volume nasal de pacientes submetidos à disjunção da maxilar. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2008;13(1):54-9.
Prado-Barbosa, AJ. Expansão rápida da maxila apoiada em mini-implantes: comparação entre diferentes diâmetros dos parafusos de ancoragem [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
Scanavini MA, Reis SAB, Simões MM, Gonçalves RARG. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11(1):60-71.
48
Silva AM, Moraes D. Disjunção palatina: o que acontece com a altura facial ântero-inferior? In: Anais do 5° Congresso Internacional de Ortodontia Dental Press. 1ª Mostra Científica Dental Press. 19 a 21 abril de 2007.
Silva Filho OG, Valladares Neto J, Rodrigues de Almeida R. Early correction of posterior crossbite: biomechanical characteristics of the appliances. J Pedod. 1989;13(3):195-221.
Silva Filho OG, Graziani GF, Lauris RCMC, Lara TS. Ossificação da sutura palatina mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2008;13(2):124-31.
Simões MM, Jóias RP, Siqueira DF, Paranhos LR, Scanavini MA. Avaliação da altura facial inferior após expansão rápida da maxila. Rev Odonto; 2009;17(1):26-34.
Siqueira DF, Almeida RR, Henriques JFC. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em norma frontal, dos efeitos dento-esqueléticos produzidos por três tipos de expansores palatinos. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2002;7(6):27-42.
Vecchi A. Comparação da protração maxilar em pacientes portadores de maloclusão Classe III após dois protocolos de expansão rápida da maxila. [dissertação]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia; 2008.
