EXPERTS EM ACNE NA MULHER ADULTA. A BAYER NÃO …ªncia de que utilizará a espironolactona por mais ou menos dois anos, com chance de suspensão de tratamento e recidiva das lesões

“AS RESPOSTAS ORA COMPARTILHADAS FORAM ELABORADAS PELOS MÉDICOS PALESTRANTES

EXPERTS EM ACNE NA MULHER ADULTA. A BAYER NÃO PRODUZIU E/OU PARTICIPOU DO PROCESSO

DE ELABORAÇÃO DAS RESPOSTAS E, PORTANTO, NÃO POSSUI QUALQUER RESPONSABILIDADE

SOBRE SEU CONTEÚDO. A BAYER NÃO RECOMENDA O USO DE SEUS PRODUTOS DE MANEIRA

DIFERENTE DAQUELA APROVADA NO PAÍS”.

PERGUNTA: Como você escolhe o tratamento tópico numa paciente

com acne na mulher adulta na prática? Qual é a primeira opção? A

segunda opção? O que guia você na sua decisão?

RESPOSTA: O que vai me guiar é a clínica da paciente,

então depende o que ela apresenta no exame físico. Eu

sigo muito o que é relatado no consenso. Se há

predomínio de acne comedoniana, que é um pouco mais

raro nessas mulheres, a medicação de escolha serão os

retinoides. Se ela tem acne papulopustulosa, com

predomínio de pápulas, minha medicação de escolha é o

ácido azelaico. Nestes casos, eu uso ácido azelaico duas

vezes ao dia. Se ela já tem a presença de pústulas, eu vou

optar pelas combinações. Eu uso muito as combinações

de retinoide associado ao peroxido de benzoíla no

período da noite. E, durante o dia, antes do protetor solar,

eu associo ácido azelaico porque normalmente estas

mulheres além de pápulas e pústulas apresentam também

hipercromia pós-inflamatória.






PERGUNTA: Você usa ácido azelaico 15% ou 20%? Quais são as

diferenças? Quando você escolhe usar um ou outro?

RESPOSTA: O ácido azelaico, para mulheres que tem

tendência a ter a pele mais oleosa, eu opto pelo gel a

15%. Se a mulher tem a tendência a ter a pele mais

seca, eu uso o creme a 20%. Então, esta é a minha

diferenciação.

PERGUNTA: Você tem experiência com Dapsona? Como você usa?

Você tem fotossensibilidade?

RESPOSTA: Eu ainda não tenho experiência com a

Dapsona. Ela pode ser utilizada 2x ao dia, então,

não há risco de fotossensibilidade.

PERGUNTA: Em alguns casos de acne na mulher adulta, você utilizaria

Isotretinoína? Como?

RESPOSTA: Sim, todo mundo que me conhece sabe

que eu sou bastante fã da isotretinoína. O grande

problema é a teratogenicidade. E outra questão é

que tudo que existe na literatura em relação à

isotretinoína e eventos adversos, efeitos colaterais-

que é a questão principal- são estudos em

adolescentes. Então, nós não temos muita

padronização em relação à dose, tempo de

tratamento e eventos adversos no adulto (nem para

a mulher, nem para o homem). Mas, eu uso sim.

Muitas vezes, eu associo a isotretinoína nos casos em

que a acne assume uma gravidade maior, quando

começam a aparecer nódulos ou quando eu






percebo que há uma tendência muito grande para

cicatrizes, que as lesões inflamatórias não controlam

e, também quando a paciente tem hiperseborreia é

uma situação que funciona muito bem. E até às

vezes, em casos, como um que eu mostrei em minha

aula, de pacientes com comedões. Aquela

paciente é da minha clínica privada, e ela possui

comedões em toda face, que não controlava com

medicação tópica nenhuma. Apesar de ter só

comedões, mas tantos comedões que eu só

consegui resolver com a isotretinoína oral. Nestas

situações, eu geralmente uso a dose diária mais

baixa. Não sigo aquela recomendação da bula,

que é uma recomendação para adolescentes, e

não fico fazendo cálculos da dose total. Eu

geralmente suspendo quando a pele fica limpa,

mas, temos que lembrar que é necessário o

tratamento de manutenção. Não é como no

adolescente, que a gente tem uma expectativa

muito grande de curar a doença, muitas vezes com

mais de um ciclo, mas geralmente, conseguimos a

cura. E, para a mulher adulta, nem sempre... Isso

também é um grande problema, porque depois fica

difícil que elas se libertem desta opção, já que elas

ficam satisfeitas porque a pele fica rejuvenescida,

menos oleosa e o cabelo melhora. E é aí que eu vejo

problema. É preciso muito cuidado para prescrever

isotretinoína para a mulher adulta em idade fértil. É

preciso muita relação médico – paciente.






PERGUNTA: Como você escolhe o tratamento de manutenção para

estes casos?

RESPOSTA: Se a paciente adulta tem

hiperpigmentação pós-inflamatória, a minha

primeira escolha é o ácido azelaico sempre duas

vezes ao dia. E eu sempre uso mais o gel, porque eu

conheço um estudo que mostrou que o gel a 15% é

mais eficaz que o creme a 20%. Nós sabemos que o

veículo tem influência sobre a eficácia. Então, essa

é minha primeira opção.

Também algumas vezes, eu faço a opção pelo

adapaleno. Quando é uma paciente que já tem

um certo grau de fotoenvelhecimento, eu gosto

também de utilizar a tretinoína tópica. Jamais,

utilizo antibiótico tópico e combinações na

manutenção.

PERGUNTA: Existe algum estudo comparativo mostrando quem tem

maior efeito antiandrogênico: a ciproterona ou a drospirenona? Para

pacientes que já tiveram trombose, qual é a sua melhor opção

terapêutica? O que você escolhe?

RESPOSTA: Eu não conheço nenhum estudo que

analise comparativamente a ciproterona e a

drospirenona. Quanto à trombose, se a paciente já

apresentou este problema, ela não precisa estar

usando um contraceptivo oral combinado. Existe

evidência que mostra que ela poderia utilizar, de

forma segura, um produto como a espironolactona,

caso ela precise de tratamento hormonal.

Entretanto, eu não sei se eu começaria com ela.

Provavelmente, eu começaria com um tratamento

mais tradicional, como um antibiótico sistêmico e

um retinoide tópico, peroxido de benzoíla tópico






ou ácido azelaico, por exemplo. E eu deixaria a

espironolactona para uma abordagem secundária.

Se a minha paciente tiver qualquer histórico de

trombose, eu não utilizaria nenhum contraceptivo

oral.

PERGUNTA: Vocês usam espironolactona? Qual a dose? Por quanto

tempo vocês mantem?

RESPOSTA: Eu uso espironolactona como tratamento

sistêmico. Normalmente, inicio com 50 mg ao dia e a

dose máxima que atinjo é 100 mg. Não chego a dose

de 200 mg ao dia. E quanto ao tempo de tratamento,

ele é prolongado. A gente observa que a melhora se

inicia após o terceiro mês e, essa paciente, deve ter a

consciência de que utilizará a espironolactona por mais

ou menos dois anos, com chance de suspensão de

tratamento e recidiva das lesões.

RESPOSTA: Eu também utilizo e concordo com a Dra.

Beatriz. Geralmente, inicio com 50 mg e, em geral, até

100 mg, eu consigo o controle. Como a Dra. Beatriz e a

Dra. Julie já disseram, o efeito começa após três meses

de uso. Então, é importante explicar que nada é rápido

em acne. Eu mantenho o tratamento até que haja um

controle bem efetivo da doença. E depois, tento diminuir

a dose ou suspender o tratamento, mas muitas vezes, é

preciso reintroduzi-lo.






PERGUNTA: Você tem irritação nos casos em que começa com ácido

azelaico? Como você maneja essas irritações?

RESPOSTA: Essas irritações são raras. Eu não tenho

muitos casos de irritação quando inicio com acido

azelaico e eu o utilizo muito. As orientações foram as

que eu falei durante a aula, que são algumas coisas

que devemos adotar como, orientar essas pacientes a

passar o acido azelaico com o rosto seco, não aplicar

com o rosto úmido. E, no inicio do tratamento, se

houver essa queixa de irritação, queixa de pinicação,

você pode utilizar um hidratante não comedogênico,

antes da aplicação do acido azelaico. É sempre

importante orientar que essa sensação é transitória, ela

vai melhorar à medida que a paciente for fazendo o

tratamento. Não vejo muitos casos de irritação.

RESPOSTA: É importante lembrar que como eu falei,

estas mulheres possuem pele mais sensível mesmo.

Então, precisamos pensar muito na barreira cutânea

que, aliás, é uma preocupação que também é

necessária com adolescentes. Já se foi o tempo em

que fazíamos a pele deles ficar irritada, vermelha,

descamando sempre. Hoje, sabemos que isso não é

interessante, pois há piora da inflamação, a qual é

considerada o principal fator etiopatogênico da acne.

Então, uma medida que auxilia a controlar essa

sensação de pinicação é o uso de hidratantes suaves

ou dermo cosméticos, com efeito calmante. Então,

vale a pena aplicar hidratantes ou dermo cosméticos

com esta ação e depois o ácido azelaico. Acho que

é uma boa combinação e que aumenta muito a

tolerabilidade.






PERGUNTA: Vocês pedem exames hormonais? Quais exames são

necessários antes de iniciar o tratamento, sejam eles sistêmicos ou

tópicos, para casos de acne na mulher adulta?

RESPOSTA: Rarissimamente eu peço exames hormonais.

Hoje, há um consenso de que a maioria destas mulheres

são normo androgênicas. Às vezes vemos médicos, como o

próprio ginecologista, que pedem uma infinidade de

exames e, eu sou muito contra essa coleção de exames, já

que a grande maioria é normal. Eu peço sim, como falei na

aula, quando há irregularidade menstrual e quando existe

algum problema com pelos, seja aumento de pelos ou

queda de cabelos (aquele padrão de perda de cabelos

da mulher). Nestes casos ou quando existe algum outro

sinal, aí sim solicitamos um screening básico com

testosterona total e livre, sulfato de dehidroepiandrosterona

e depois, avançamos na investigação, caso o exame

venha alterado.

RESPOSTA: Eu concordo totalmente com a Dra. Edileia. Na

maioria das vezes os exames hormonais estarão dentro dos

limites normais e, não vale a pena, colocar a paciente

neste procedimento. Mas, se a paciente tiver hirsutismo ou

alopecia, se a acne for muito resistente ao tratamento ou

recidivar após a isotretinoína mais de uma vez, você

poderá checar.

Lembre-se de checar pela manhã e, se a paciente estiver

utilizando algum tipo de tratamento hormonal ou

contraceptivo, ela terá que parar por pelo menos um mês e

eu acho isso um pouco complicado. Você deverá checar

enquanto pode, durante o período de menstruação, ou

então na fase folicular do ciclo. Então, a melhor época

para tentar checar é do inicio da menstruação à ovulação.

E eu concordo que bons exames laboratoriais de base são

o DHEA e a testosterona total ou livre. Eu acho que estes

testes são um bom ponto de início. Alguns diriam para

adicionar 17-Hidroxiprogesterona, mas este exame investiga






problemas adrenais e, na maioria das vezes o DHEA irá te

mostrar isso. E, se ele não estivar normal, você pode

investigar mais a fundo por outros problemas. Além disto, se

você detectar hirsutismo ou acne e estiver pensando em

hiperandrogenismo, como a Dra. Edileia disse, se a

menstruação estiver irregular ou, em caso de dismenorreia

ou oligomenorreia, na maioria das vezes, cerca de 80% das

vezes, poderá ser síndrome do ovário policístico e um dos

melhores tratamentos para este problema é um

contraceptivo oral ou espironolactona, então, na maioria

das vezes você poderá tratar algo de forma efetiva mesmo

sem fazer toda a investigação hormonal.

RESPOSTA: É importante que saibamos que a acne pode ser

o sinal de uma doença endócrina, mas ela não é o

principal sinal. Há outros sinais cutâneos que podem nos

indicar como a Dra. Edileia falou. Nestes casos o hirsutismo

e, de acordo com um trabalho publicado em Dezembro do

ano passado, acantose nigricans. Desta forma, mulheres

com acantose nigricans, principalmente na região da axila

também merecem investigação laboratorial e estes sinais

cutâneos foram relacionados com o aumento de

testosterona total e livre. Então, não precisamos fazer todo

aquele screening hormonal, que era feito antigamente.

PERGUNTA: Existe relação entre acne na mulher adulta e imunidade

inata?

RESPOSTA: Sim, claro. A acne do adolescente e da mulher

adulta são doenças relacionadas à imunidade inata porque

o receptor toll like está presente nos queratinócitos, nos

sebócitos, nos monócitos. Ele é um receptor da imunidade

inata, que reconhece padrões moleculares de algumas

bactérias, como o P. acnes. Então, o P. acnes é reconhecido,

ativa o receptor, que por sua vez, ativará uma cascata de

vias nucleares, principalmente a via do NF-Kb, que é uma via

que produz várias citocinas inflamatórias; e a via do AP-1 que

leva a alterações do colágeno, da matriz extra celular






dérmica, que explica em parte, a questão da cicatrização.

Então, sem dúvida nenhuma, hoje a acne é considerada

uma doença crônica inflamatória imunomediada, e é a

imunidade inata que está ativada.

PERGUNTA: No consenso de acne na mulher adulta, o ácido azelaico é

a primeira opção. Por quê?

RESPOSTA: O ácido azelaico é a primeira opção no consenso

quando temos a forma papulopustulosa leve com

predomínio de pápulas, porque nestes casos há uma

presença de lesões inflamatórias e o ácido azelaico tem

uma potente ação anti- inflamatória. Então, com isso, ele

consegue promover uma redução importante destas lesões.

Além disso, também há uma importante participação do P.

acnes como causador do processo inflamatório e o ácido

azelaico consegue agir no pH intracelular e destruir esta

bactéria. Desta forma, ele é a primeira opção para acne

papulopustulosa leve com presença de pápulas e, quando

há presença de pápula e pústulas, ele pode ser utilizado em

combinação.

RESPOSTA: Vale a pena lembrar que a inflamação, e isso já

é comprovado, também está presente sem a presença de

pápulas inflamatórias ou de lesões inflamatórias clínicas.

Então, já sabemos que às vezes, mesmo para uma acne só

comedoniana, já há um processo inflamatório. Desta forma,

mesmo em uma acne comedoniana, em que os comedões

predominantes são os fechados e que as mulheres ficam

tentando remover, ficam manipulando, elas fazem

pigmentação pós-inflamatória. Então, nestes casos às vezes,

mesmo não tendo lesões inflamatórias clinicamente visíveis,

eu recomendo ácido azelaico também.






RESPOSTA: Ele também aparece no consenso como uma

medicação de segunda linha para acne comedoniana,

porque além do efeito anti-inflamatório, há atividade

queratolítica como falei no início da aula.

PERGUNTA: Vocês entram com anticoncepcional oral? Consultam o

ginecologista? Vocês iniciam o tratamento por conta? Como vocês

lidam com isso na prática?

RESPOSTA: É bem comum que as mulheres venham nos

procurar já tomando algum anticoncepcional, porque elas

vão ao ginecologista e eles prescrevem, visto que elas

querem a anticoncepção e, se ela tem acne é mais um

motivo para prescrição. Então, se elas vêm usando e

referem que perceberam melhora da acne com o

anticoncepcional que o ginecologista indicou a minha

tendência é manter. Mas, eu sempre discuto a questão de

talvez trocar o anticoncepcional. Neste caso, conversando

com o ginecologista, para acetato de ciproterona junto

com estradiol ou os que possuem drospirenona, que na

verdade, eu prefiro. Mas, quando elas não vêm tomando,

eu sempre prescrevo. Eu sei que há muitos colegas que

preferem que o ginecologista prescreva, mas eu não, eu

sempre prescrevo para qualquer mulher, até para

adolescentes se elas quiserem fazer a anticoncepção

independente se eu irei dar isotretinoína ou não. Eu acho

que o contraceptivo oral é útil para qualquer mulher.

Então, eu prescrevo prefiro estes que possuem a

drospirenona, mas sempre peço que elas comentem com

seu ginecologista que eu introduzi esta medicação.






RESPOSTA: A minha conduta é um pouco

diferente, eu normalmente não prescrevo

anticoncepcional, eu coloco o ginecologista

junto ao tratamento. Eu oriento qual seria a

progesterona mais indicada para aquela

mulher com acne. Eu contraindico o uso do

levonorgestrel e do norgestrel, os quais

sabemos que são progesteronas androgênicas

que podem piorar a acne e oriento o uso das

progesteronas antiandrogênicas. Mas, eu não

faço a prescrição do anticoncepcional.

PERGUNTA: Se a imunidade inata está ligada à acne da mulher adulta,

como o ácido azelaico auxilia na modulação dos receptores toll like?

RESPOSTA: Um dos mecanismos é controlar a

colonização pelo P. acnes.

Os receptores Toll like são ativados por vários

mecanismos, mas na acne o mais importante é

pelo P. acnes. Sabemos que há uma grande

discussão se na acne o que existe é o aumento

da colonização ou cepas diferentes de P. acnes

que estão presentes. Mas, enfim, quando

conseguimos o controle desta população de

bactérias, há o down regulation dos receptores

toll like. Você consegue diminuir a sua atividade,

então é por este mecanismo.

PERGUNTA: Como você vê o uso de antibióticos tópicos no tratamento?

RESPOSTA: É contraindicado o uso do antibiótico

tópico isolado na acne. Você gera resistência

bacteriana. Isso é algo que precisa sair da mente

do dermatologista. Não pode utilizar antibiótico

tópico isolado para o tratamento da acne. Essa é

minha posição.






RESPOSTA: Em minha opinião, os antibióticos

tópicos que são monoterapia deveriam

desaparecer do mercado. Acho que a

eritromicina já deve ter desaparecido, porque é

a que mais é relacionada à resistência

bacteriana. Então, jamais utilizar em

monoterapia. Jamais utilizar antibiótico tópico

com sistêmico, sempre um ou outro. E em

tratamento de manutenção, nunca. Eu uso o

antibiótico, de modo geral cada vez menos,

para ser sincera, na acne.

PERGUNTA: Você gosta de peeling de ácido salicílico? Qual a

concentração? E qual é seu peeling de preferência para estas

pacientes?

RESPOSTA: Eu uso muito o peeling de ácido

salicílico, gosto bastante para o tratamento da

acne tanto da mulher adulta, como do

adolescente. E eu uso o peeling de ácido

salicílico na concentração de 30%. Eu acho

que ele é um peeling seguro, pode ser feito de

maneira seriada sem nenhum problema. Então,

este é meu peeling de preferência.

RESPOSTA: Eu também gosto bastante do peeling

de ácido salicílico a 30%. Há uma formulação

que foi publicada há alguns anos que é muito

boa, que é o ácido salicílico a 20% junto com

ácido mandélico a 10%. Esta é uma combinação

que melhora muito a performance do ácido

salicílico, visto que um é lipofílico e o outro

hidrofílico, então, é uma combinação na mesma

formulação que é interessante. Ele é útil, inclusive,

na acne em atividade, na acne inflamatória. Eu






gosto muito da solução de Jesner quando existe

a pigmentação, lesões pigmentadas. Então faço

peeling seriados com estes dois preferidos.

PERGUNTA: Qual critério de escolha da drosperinona e ciproterona?

RESPOSTA: Não existe um critério específico de

escolha, ambas mostram resultados semelhantes

no controle da acne da mulher adulta.

PERGUNTA: Qual o antibiótico oral de escolha em caso de

necessidade?

RESPOSTA: A antibioticoterapia oral é indicada nos

casos de acne pápulo-pustulosa moderada ou

nódulo cística moderada. Pode-se utilizar a

Doxiciclina (melhor opção, pela ação anti-

inflamatória), tetraciclina, Limeciclina,

sulfametoxazol-trimetropim. Não utilizar

Azitromicina, risco alto de resistência bacteriana.

Só utilizo em gestantes, quando necessário.






PERGUNTA: Vocês observam diminuição da libido com a

espironolactona?

RESPOSTA: Não, não tive casos e não li relatos.

PERGUNTA: Há alguma restrição ao uso de protetores com base na

acne da mulher adulta?

RESPOSTA: Nenhuma restrição, optando sempre

pelos filtros livres de óleo e com toque seco.

PERGUNTA: Existe alguma previsão da chegada da Dapsona 5% gel

industrializada no Brasil?

RESPOSTA: Ainda não.






PERGUNTA: Como escolher entre tretinoína ou adapaleno tópico? Há

equivalência entre tretinoína 0,25 e adapaleno 0,1?

RESPOSTA: Acho que você quis dizer tretinoína 0,025.

Não existem estudos comparativos; em geral

adapaleno 0,1 é melhor tolerado; mas depende da

experiência do médico e do quadro clínico se há

muitos comedões, prefiro tretinoína; se muitas lesões

inflamatórias, adapaleno 0,1.

PERGUNTA: Gostaria de saber se já tiveram efeitos colaterais com o uso

prolongado de espironolactona. Nas mulheres que utilizaram por 2 a 3

anos como costumam utilizar?

RESPOSTA: Não; pode ser feito uso prolongado, por

tempo indefinido ou até que a paciente deseje

engravidar.

PERGUNTA: Em uma paciente que estava em uso de ciproterona há

mais de 10 anos, foi diagnosticada co dispasia de colo do útero alto

grau. Qual a melhor alternativa de tratamento? Espironolactona?

isotretinoína?

RESPOSTA: Depende do quadro clínico; se leve,

controlado tratamento tópico; caso contrário

isotretinoína podendo associar espironolactona e

algum outro método anticoncepcional.






PERGUNTA: Quando devemos optar por espironolactona, em vez de

ACO?

RESPOSTA: Apenas se houver contraindicação para o

ACO; mas podem ser associados.

PERGUNTA: Iniciar anticoncepcional e antibióticos sistêmicos associados

poderia retardar a melhora da acne, considerando a diminuição do

efeito do anticoncepcional pelo uso do antibiótico?

RESPOSTA: Esse efeito não existe para os antibióticos

usados na acne; mas cada vez deve-se usar menos

os antibióticos (tópicos e sistêmicos) na acne; é

preferível associar o ACO ao tópico – acido azelaico

2x/dia ou adapaleno ou adapaleno/peroxido de

benzoila.

PERGUNTA: Sobre a espirolactona: vocês associam anticoncepção a

espironolactona pelo risco de engravidar? E se ocorrer de a paciente

engravidar tomando? Dosagem mínima e máxima?

RESPOSTA: Sim, pelo risco de feminilização para feto

masculino. Suspender imediatamente e aguardar,

mas não existem efeitos graves. Para espironolactona

– 50 a 200 mg/dia.






PERGUNTA: Qual é tempo máximo que vocês geralmente utilizam a

Espironolactona?

RESPOSTA: O tempo que for necessário, não há um limite

definido. Lembrar que o efeito começa após uns 3

meses.

PERGUNTA: Gostaria de saber sua experiência com isotretinoína via oral

na acne da mulher adulta?

RESPOSTA: Excelente, quando não responde ao

anticoncepcional + tópicos ou quando existem muitos

comedões, particularmente, fechados. Sempre com

muita atenção quanto à anticoncepção.

PERGUNTA: Dra. costuma fazer investigação hormonal em todos os

casos?

RESPOSTA: Não; somente se houver irregularidade

menstrual, oligo ou amenorreia e hirsutismo (ainda que

leve)






PERGUNTA: Em pacientes com antecedente de cirurgia bariátrica, em

tratamento com isotretinoína, qual a conduta em relação à dose total

da Iso, tendo em vista que estes pacientes tem um déficit de absorção?

RESPOSTA: Não há nenhuma restrição. Uso dose diária

baixa, 10 a 20 mg/dia, sempre logo após a principal

refeição (nunca em jejum) até remissão completa;

mantenho mais 30 dias e depois vou reduzindo a dose

aos poucos. Não há um tempo definido, é caso a

caso.

L.BR.MKT.06.2017.7969

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