FARMACOLOGIA II

GRUPO:

ÍNDICE:

Candidíase Vaginal ______________________________________________________03

Tratamento_______________________________________________________07

Diagrama Fluconazol ______________________________________________ 10

Diagrama Nistatina ________________________________________________11

Melasma ______________________________________________________________12

Tratamento ______________________________________________________ 14

Diagrama Hidroquinona tópica _______________________________________19

Diagrama Ácido Retinóico tópico ____________________________________ 20

Diagrama Filtro Solar ______________________________________________21

Vitiligo _______________________________________________________________ 22

Tratamento ______________________________________________________ 25

Diagrama Betametasona ____________________________________________31

Diagrama Psoraleno tópico __________________________________________32

Anemia Ferropriva ______________________________________________________ 33

Tratamento ______________________________________________________ 35

Diagrama Ácido Fólico _____________________________________________39

Diagrama Gluconato Ferroso ________________________________________ 40

Diarréia Bacteriana ______________________________________________________41

Tratamento ______________________________________________________ 42

Diagrama Floratil® ________________________________________________45

Diagrama Bactrin® ________________________________________________46

Amigdalite por cocos Gram-positivos _______________________________________ 47

Tratamento ______________________________________________________ 50

Diagrama Penicilina Benzatina _______________________________________52

Diagrama Amoxicilina + Ácido Clavulânico ____________________________53

Referências ____________________________________________________________54

Anexos _______________________________________________________________ 57

2

CANDIDÍASE VAGINAL

As vulvovaginites causadas por cândida são infecções causadas por fungos gram-

positivos, saprófitas, multinucleados ou multicelulares, por vez este apresenta uma parede celular

espessa. Os fungos da cândida são comensais, caso a imunidade do sujeito baixe, a infecção

poderá ocorrer. [BARACAT et AL., 2005; MIMS et AL., 1999].

Existe mais de 150 espécies de fungos do gênero Cândidas, embora a maioria não seja

conhecida como causa de doença em humanos. As dez mais importantes são: Cândida albicans,

C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. stellatoidea (hoje considerada C. albicans), C.

tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. rugosa e C. glabrata. A Cândida albicans é o

agente etiológico mais comum da candidíase vulvovaginal. [VETTORE, 2003].

A cândida faz parte da microbiota normal encontrada na cavidade oral, trato

gastrintestinal, pele, escarro expectorado, fezes e na vagina. [FOX; SANDE, 2004]. Alguns

microbiologistas afirmam que a microbiota vaginal possui a cândida normalmente sem apresentar

sintomatologia, porém, quando ocorre um desequilíbrio no ambiente vaginal há um aumento de

microorganismos podendo se unir a um agente infeccioso e se tornar patológica, causando a

doença. Segundo Bastos ET AL. (2003 p. 26) “o gênero Cândida apresenta diversas espécies,

porém a Candida albicans é a responsável por cerca de 90% das infecções humanas”.

Entretanto, a Candida , são encontrados em comida, objetos inanimados, em ambientes

hospitalares, solo e no meio ambiente. [VETTORE, 2003].

“Mulheres que apresentam o diagnóstico de candidíase vulvovaginal com positividade ou

não, constataram-se em estudos a presença de anticorpos anti-cândida albicans da classe de

imunoglobulina caracterizada pela cadeia pesada δ (IgA), pela classe de imunoglobulina

caracterizada pela cadeia pesada γ (IgG) e da classe de imunoglobulina caracterizada pela cadeia

pesada μ (IgM), sendo encontrados tanto no soro como em secreções cérvico-vaginais, com o

objetivo de esclarecer o papel na imunopatogenia da doença” [CARVALHO, 2003].

Em condições apropriadas como calor e umidade ou ainda falta de higiene íntima,

aceleram o processo de multiplicação dos fungos, proporcionando fatores de virulência. Em

consequência os fungos invadem a mucosa vaginal ocorrendo o agravo. Nesse contexto, a

candidíase se desenvolve principalmente no período pré-menstrual e após relações sexuais, os

3

sintomas costumam exacerbar-se, decorrente da queda do pH vaginal em torno ou abaixo de 3.5 e

por aumento da quantidade de glicogênio [FERRAZZA et AL., 2005]

Os mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção causada pela C. albicans são

feitas através da atividade dos fagócitos e pela citotoxicidade celular mediada pelas células

natural kiler (NK). Os fagócitos e células NK atuam na resposta imune inespecífica ou inata,

sendo esta atividade dependente da ação imune adaptativa. A defesa imunológica do indivíduo

impede que o fungo da candidíase se prolifere e progrida para o desenvolvimento localizado ou

disseminado. “Pacientes que fazem uso de corticosteróide ou que são imunocomprometidos por

possuir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), os microorganismos podem proliferar

causando doenças de alta gravidade” [CARVALHO et AL., 2003]. Para os mesmos autores, “a

mucosa do trato respiratório superior e genital inferior são parecidos, sugerindo um mecanismo

de hipersensibilidade semelhante. Foram ainda identificados processos de rinite alérgica em

mulheres portadoras de candidíase vulvovaginal recorrente comparada com um estudo de grupo

de controle” [MORAIS, 1995 apud CARVALHO, 2003 p. 434].

Segundo FOX e SANDE (2004 p. 145-146), “a infecção por Cândida krusei tem

importantes implicações terapêuticas, uma vez que o organismo é resistente ao fluconazol”.

Relatam ainda que possa ocorrer infecção grave em paciente com imunidade deprimida.

Microorganismo da cândida existe primariamente no estado de levedura, entretanto pode ser

encontrada nos tecidos na forma de levedura e hifas. As leveduras reproduzem-se de modo sexual

ou por brotamento que indica infecção ativa. De acordo com estes mesmos autores, através da

produção de proteína, a cândida promove a ligação e aderência invadindo a mucosa, produzindo

também protease e fosfolipase, livrando-se da defesa do hospedeiro.

Pacientes imunocomprometidos que fazem o uso do fluconazol em doses baixas para

prevenir infecções fúngicas, podem a longo tempo selecionar leveduras como as espécies não

albicans incluindo a C. glabrata e C. krusei [GALLE; GIANINNI, 2004].

Para Tacla e Lopes (1999 p.180), “a manifestação da doença depende da quantidade de

replicação – acima de 10ⁿ (n>6) mega, Unidade Formadora de Colônia/mililitro (CFU/ml) no

fluido vaginal”.

Muitos são os fatores que desencadeiam a candidíase vulvovaginal, entretanto não há

pesquisa específica sobre este tema. Por consequência, a seguinte autora deixou proposto um

estudo de coorte para aferir os níveis séricos hormonais com o objetivo de averiguar a hipótese de

4

que certos hormônios possam desencadear a invasão fúngica da mucosa vaginal. Existem

hormônios folículo-estimulantes (FSH), hormônio luteinilizante (LH), estradiol e progesterona

que se encarregam da ovulação e da formação do corpo lúteo e por diversas causas podem

alterar-se ou ausentar-se em mulheres com ciclos irregulares, proporcionando o surgimento da

candidíase vulvovaginal [ROSA; RUMEL, 2004].

Segundo CASTRO et al., (1999), “o gênero cândida pode ser isolado no trato genital entre

10 e 55% das mulheres assintomáticas na idade fértil. Assim, a sua presença em tão larga escala

na microbiota nos permite classificá-la como saprófitas”. Para os autores, a presença do

microorganismo não significa doença.

Dentre os vários fatores de risco que proporcionam o surgimento da candidíase

vulvovaginal temos: gravidez, diabete, obesidade, uso de contraceptivos hormonais, antibióticos,

corticosteróide ou imunossupressores, uso de vestuário e higiene inadequados (provocando

abafamento local), estresse (criando válvula de escape), excesso de lavagem vaginal (retirando

microorganismos protetores da mucosa vaginal), proximidade entre ânus e vagina, infecção pelo

vírus da imunodeficiência humana (HIV), uso de substâncias alérgicas ou irritantes como talco,

perfume e desodorante vaginal e promiscuidade sexual.

Há fatores importantes para prevenir a candidíase vulvovaginal tais como: microbiota

bacteriana normal, pele e mucosas íntegras e imunidade adquirida. [FOX; SANDE, 2004]

A candidíase vaginal não é considerada Doença Sexualmente Transmissível (DST), pois

sua transmissão raramente ocorre por relação sexual, devido à presença deste fungo na

microbiota vaginal. [TACLA; LOPES, 1999]

A sintomatologia da infecção da espécie não-albicans apresenta-se mais branda do que a

C. albicans, sendo uma das infecções mais comuns encontrada na prática clínica da ginecologia

[CASTRO ET AL., 1999].

O quadro clínico dependerá da resposta do hospedeiro e da ação do microorganismo,

juntamente com a localização do tecido inflamado. E dentre os sinais e sintomas observa-se:

prurido vulvovaginal, ardor ou dor durante relação sexual, leucorréia branca e cremosa em placas

aderentes, semelhante a leite coalhado, hiperemia, edema, maceração e fissura da vulva,

dispareunia, podendo assemelhar-se ao quadro de infecção do trato urinário. [CASTRO ET AL.,

1999; HINVICHSEN ET AL., 2005]

A candidíase pode ser classificada em:

5

Não complicada: apresenta episódios isolados, com manifestações leves;

Complicada: quando há recidivas, apresentando quatro ou mais episódios no período de

12 meses e com manifestações clínicas severas. [BARACAT ET AL., 2005]

6

TRATAMENTO

Tendo em vista a complexidade que envolve a candidíase vulvovaginal as mulheres

devem modificar hábitos para evitar este agravo complementando até mesmo o tratamento

medicamentoso. As mulheres devem adotar medidas como: evitar roupas justas, situações de

estresse, duchas vaginais ou desodorantes, ter uma alimentação saudável, realizar alcalinização

vaginal com solução de bicarbonato e embrocação vulvovaginal, dentre outras medidas

importantes. É importante ressaltar que podem ser utilizados banhos de assento com soluções

anti-sépticas ou antiinflamatórias. [HERTER; MILAGRE; SILVEIRA, 2004]

O tratamento deve ser diferenciado, dependendo de cada caso, para isso devemos

conhecer a história mais completa possível durante a anamnese, pois isto vai permitir identificar e

diferenciar com mais precisão os casos mais simples, como por exemplo, um primeiro episódio,

como também, os casos mais complicados, como as situações de candidíase de repetição ou ainda

aqueles relacionados com outras patologias e que não responderam a tratamentos anteriores, etc.

“São inúmeros os antifúngicos disponíveis para o tratamento vulvovaginal da candidíase.

Têm sido utilizados os agentes imidazólicos e triazólicos, como o fluconazol, miconazol,

clotrimazol, itraconazol e cetoconazol, além da nistatina que é um agente poliênico, destrói a

membrana celular do fungo levando-o a morte. Por se tratar de um medicamento de baixo custo a

Nistatina é comumente utilizada, estando disponível no serviço público, deve-se, portanto ter

consciência ao utilizá-lo de forma correta evitando o uso de espécie resistente”. [FERRAZA ET

AL., 2005]. Os mesmos autores concluíram em seu estudo que as leveduras C albicans e as C.

não-albicans incluindo as C. glabrata, C. guilhermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis,

Rhodutorula sp. e a Trichosporon asahii, mostraram altos índices de sensibilidades em relação ao

fluconazol, nistatina e anfotericina B.

“No tratamento oral da candidíase não complicada, geralmente é adotada, a dose única

diária ou fracionada por um único dia. Os principais sais usados para tratamento de um dia são o

Fluconazol e o Itraconazol - medicamentos que mostraram um bom resultado com melhora

acentuada dos sintomas em apenas vinte e quatro horas. Para o tratamento tópico, são indicados

os cremes vaginais a base de Nitrato de Miconazol que poderão ser usados por sete dias

consecutivos.” [SILVA, Penildon; Farmacologia; 2006; p. 1077]

7

Tratamento segundo o Ministério da Saúde 2006:

1ª opção

Miconazol creme a 2%- 01 aplicador(5g) via vaginal por 7 noites;

Clotrimazol creme a 1%- 1 aplicador(5g) vai vaginal por 6 a 12 noites;

Clotrimazol óvulos 100mg- 1 aplicador via vaginal por 7 noites;

Tioconazol creme a 6,5% - 1 aplicador via vaginal dose única;

Tioconazol óvulos 300mg- 1 aplicador via vaginal dose única;

Nistatina 100.000 UI- 1 aplicador via vaginal por 14 noites;

2ª opção

Fluconazol 150mg VO dose única;

Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia;

Cetoconazol 400mg VO por 5 dias.

FLUCONAZOL:

Fluconazol é um agente antifúngico triazólico, com atividade sobre várias espécies de

fungos causadores de micoses profundas e mucocutâneas, como Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasilienses e várias espécies de cândida.

Mecanismo de ação: Sua ação antifúngica está relacionada com a inibição da biossíntese

do ergosterol de origem fúngica, através da inibição do 14-a-desmetilase, presente na membrana

celular, impedindo com isto o crescimento fúngico. Sua alta solubilidade em água e baixa

afinidade às proteínas plasmáticas tornam o Fluconazol um potente antifúngico em micoses

superficiais e profundas. Devido a sua seletividade, o Fluconazol não interfere na síntese do

colesterol, esteróides adrenais e do estrógeno, na dose habitual de 150 mg.

8

Farmacocinética: Após administração oral, o Fluconazol é bem distribuído pelo corpo, sua

absorção não é alterada pela ingestão concomitante de alimentos ou pelo suco gástrico. Devido à

sua alta solubilidade em água, o Fluconazol se encontra em níveis terapêuticos nas secreções

fisiológicas. Sua concentração plasmática máxima ocorre entre 0,5 a 1,5 horas após uma dose de

150 mg e após 8 horas já observa-se concentrações terapêuticas nas secreções vaginais. Devido a

sua longa meia-vida de 30 horas com clearence de 14,7 h (sua depuração plasmática é semelhante

ao da creatinina) e sua baixa afinidade as proteínas plasmáticas (em torno de 11 à 12%), doses

únicas de 150 mg de Fluconazol se mantêm por até 5 dias. Sua distribuição se faz por todos os

tecidos, sendo que sua metabolização hepática é pouco significativa, logo 80% da excreção é

renal na forma inalterada.

NISTATINA:

A Nistatina tem ação fungistática e fungicida "in vitro" contra uma grande variedade de

leveduras e fungos leveduriformes. Como a nistatina é demasiadamente tóxica para uso

parenteral em infecções micóticas sistêmicas, seu uso principal é no tratamento tópico de

candidíase.

Mecanismo de ação: A atividade antimicótica da nistatina é, pelo menos em parte,

dependente de sua ligação a uma fração esterol, primariamente o ergosterol, presente na

membrana de fungos sensíveis. Em virtude de sua interação com os esteróides das membranas

celulares, os poliênicos parecem formar poros ou canais. O resultado é um aumento na

permeabilidade da membrana, permitindo o vazamento de diversas pequenas moléculas. Em

subculturas de repetição com níveis crescentes de Nistatina, a Candida albicans não desenvolve

resistência à Nistatina.

Farmacocinética: A Nistatina não é absorvida através da pele e das mucosas íntegras.

9

Inibição da biossíntese

do ergosterol de origem fúngica,

presente na membrana

celular.

FLUCONAZOL

Após administração oral, é bem distribuído pelo corpo, sua

absorção não é alterada pela ingestão concomitante de

alimentos ou pelo suco gástrico.

Sua distribuição se faz por todos os tecidos e a

metabolização hepática é pouco significativa.

Varfarina, Fenitoína,

Teofilina, Anti-concepcionais

orais, Sulfoniluréias, Rifampicina,

Hidroclortiazida

80% da excreção é renal na forma

inalterada.

Efeitos adversos mais comuns são os

de natureza gástrica

10

Se liga aos esteróis na membrana celular

fúngica, incapacitando o

funcionamento da membrana celular por alteração na permeabilidade extravasando o

conteúdo citoplasmático.

NISTATINA

Em sua forma oral a absorção gastrintestinal é insignificante. Topicamente não é absorvida através da pele e das mucosas

íntegras.

Sua ação anti-Candida é essencialmente local,

não sendo metabolizada.

Não são conhecidas

interações com outros

medicamentos e/ou

substâncias.

A quase totalidade administrada por via oral é eliminada inalterada pelas

fezes.

Geralmente é bem tolerada, mas

grandes doses orais tem produzido

distúrbios gastrintestinais.

11

MELASMA

O Melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas

acastanhados localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres

hispânicas e asiáticas e em cerca de 10% dos homens.

“A melanina é produzida pelos melanócitos e armazenada nos melanossomas, que se

localizam dentro dos queratinócitos. Estas células com melanina são responsáveis pelas

diferentes cores de pele. Os melanossomas contêm uma enzima chamada tirosinase que contém

cobre e é responsável pela conversão da L-tirosina em L-dopa e desta em L-dopa-quinona, no

mecanismo de síntese da melanina. O melasma é uma alteração funcional do melanócito, em que

uma disfunção nesta cadeia enzimática leva a hipermelanose. Estudos mais recentes questionam

se há ou não alteração do número de melanócitos e o papel do fotoenvelhecimento dérmico na

patogênese do melasma.” [HASSUN, K. M; Revista UNICCO – UFSP p. 11-16]

O seu surgimento geralmente está relacionado à gravidez ou ao uso de anticoncepcionais

hormonais (pílula) e tem como fator desencadeante a exposição da pele ao sol. O melasma

dérmico é caracterizado pelo depósito de melanina nos macrófagos perivasculares ao redor dos

vasos superficiais e profundos.

A doença aparece principalmente nas mulheres, mas também pode acometer os homens.

Além dos fatores hormonais e da exposição solar, a tendência genética e características raciais

também influenciam o surgimento do melasma.

A profundidade em que se localiza o pigmento na pele determina o tipo de melasma, que

pode ser epidérmico (mais superficial e que responde melhor ao tratamento), dérmico (mais

profundo e de tratamento mais difícil) ou misto.

A doença se caracteriza pelo surgimento de manchas escuras ou acastanhadas na face,

principalmente nas regiões malares (maçãs do rosto), na testa, nariz, lábio superior e têmporas.

As manchas geralmente tem limites precisos e são irregulares, formando placas que, em seu

contorno, apresentam pontilhado pigmentar.

A sua etiologia não é inteiramente conhecida, mas vários fatores são implicados, como

exposição solar ou outras fontes de radiação ultravioleta, influência genética, gravidez, uso de

anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal. Dos fatores ambientais, o que tem maior

importância é a exposição aos raios ultravioleta tipo A e B, tanto no lazer como no vida diária.

12

No passado outras causas foram associadas ao melasma: distúrbios tireoidianos,

cosméticos, drogas fototóxicas e medicamentos anticonvulsivantes.

Nos homens não há associação hormonal ocorre em indivíduos com fotoexposição intensa

e antecedentes familiares.

Existem três padrões clínicos de melasma facial: centro-facial, malar e mandibular. O

centro-facial é o mais comum, acometendo as regiões malares, fronte, lábio superior, nariz e

queixo. O padrão malar afeta regiões malares e nariz e o mandibular, os locais dos ramos do

nervo mandibular. Qualquer padrão pode estar acompanhado de acometimento de membros

superiores, colo ou pescoço.

“Quando estas manchas ocorrem durante a gravidez, recebem a denominação de cloasma

gravídico. O cloasma gravídico pode desaparecer espontaneamente após a gravidez, não

exigindo, às vezes, nenhum tipo de tratamento. No entanto, o tratamento acelera o seu

desaparecimento. Após a melhora, a proteção solar deve ser mantida para evitar o retorno das

manchas, que ocorre com bastante frequência.” [STEINER, Dermatologia Estética, 2004.]

13

TRATAMENTO

O tratamento é feito com o uso de substâncias despigmentantes, aplicadas na pele. A

associação dos despigmentantes com alguns tipos de ácidos geralmente aumenta a eficácia

daqueles. Quando o pigmento se localiza mais profundamente, a melhora é mais difícil, exigindo

persistência para se obter um bom resultado.

São utilizadas as seguintes estratégias de tratamento:

Proteção em relação à radiação solar: Evita queimaduras em pele agredida pela radiação ultra

violeta.

FILTRO SOLAR:

Constitui medida central no tratamento do melasma. Nenhum tratamento funciona bem

sem fotoproteção adequada. Sabe-se que 90% do fotodano à pele exposta é causado pelos raios

ultravioleta A e B (UVA e UVB), portanto devemos preocupar-nos com esta faixa de

comprimento de onda. Atualmente a eficácia dos filtros solares está ligada não só ao FPS (fator

de proteção solar), que mede a proteção contra comprimentos de onda geradores de eritema, ou

seja, espectro do UVB (290-320nm), como também à proteção aos raios UVA (320-400 nm).

Estes são menos energéticos e eritematogênicos que os de UVB, porém de maior prevalência na

superfície terrestre e pouco filtrados pela camada de ozônio. Apresentam maior poder de

penetração, alcançando a derme, na qual causam danos aos tecidos colágeno e elástico. Além

disso, a radiação UVA não é filtrada pelo vidro como o UVB, tem pouca variação durante o dia,

com a altitude e condições atmosféricas. O melhor conhecimento dos efeitos nocivos causados

pelo UVA levou à maior preocupação em desenvolver uma forma de quantificar o poder de

fotoproteção dos filtros contra esses comprimentos de onda. “Existem muitos filtros para UVA

disponíveis em nosso meio. Os mais modernos e eficazes são: Mexoryl SXâ e XLâ e Tinosorb M

e Sâ. O Mexoryl SX tem amplo espectro fotoprotetor UVA e o Mexoryl XL absorve tanto UVA

quanto UVB, ambos são fotoestáveis”. [HASSUN, K. M; Revista UNICCO – UFSP p. 11-16]

Inibição da atividade dos melanócitos.

14

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação

solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado

que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos,

melanossomas e melanina.

Inibição da síntese de melanina.

Ação Agente

Inibidor da tirosinase Hidroquinona

  Ácido kógico

  Ácido azeláico

  Arbutin

  Melawhite

Inibição da produção de melaninaÁcido ascórbico, magnésio-L-

ascorbil-2 fosfato

  Glutadiona

Toxidade seletiva ao melanócito Mercúrio amoniacal

  Isopropilcatecol

  N-Acetil-4-S-cistearninofenol

  N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina

  N-Acetilcisteina

Supressão não seletiva da

melanogeneseIndometacina

  Corticoesteroides

HIDROQUINONA TÓPICA:

15

A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo

citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. “É um derivado

fenólico que, na presença de dopa, compete com a tirosina, substrato natural da tirosinase,

inibindo sua atividade e, portanto, a síntese da melanina. As reações adversas observadas são

moderadas e transitórias, caracterizando-se por irritação, ou seja, eritema, prurido ou queimação e

descamação. Tais reações ocorrem comumente com o uso de concentrações elevadas.”

[HASSUN, K. M; Revista UNICCO – UFSP p. 11-16]

A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na

concentração de 4 a 5%. Concentrações de 2% são menos ativas e utilizadas em cosméticos

terapêuticos pois até este nível não há efeitos colaterais marcantes. Concentrações maiores do que

10% irritam a pele provocando avermelhamento e piora da mancha. A hidroquinona ainda é o

despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 5%,

tretinoína 0,1%, dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de

"Kligman” que a preconizou para o uso no melasma.

O ácido retinóico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou

seu efeito clareador. Esta substância melhora e homogeiniza o extrato córneo e provoca efeitos de

"limpeza" da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da lúdroquiriona, a

tretinoína tem efeito despigmentante primário cujo mecanismo ação não é explicado. O

corticoesteróide tem efeito despigmentaste e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula

de Kliginan a associação com corticóide diminue o potencial irritante da tretinoína e também da

hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia que ocorre com o uso dos corticóides é

compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinóico. A fórmula de Migman pode ser

modificada para outros veículos ou concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o

uso de betametasona no lugar da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Klignian

podem ser intercalados produtos como alfa hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, e

tático entre outros.

O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua

atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos

tentam demonstrar que ácido azelaico a 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Esta não

é a minha experiência pois considero a hidroquinona mais ativa.

16

A vitamina C de uso tópico em doses adequadas inibe a ação do triasinose além de ter efeitos

antioxidantes. Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma

"in vitro", porém "in vivo" sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no

mercado com concentrações mais altas, porém há dificuldades de estabilização e penetração. O

produto eficiente é aquele que tem concentração entre 5% a 10% de ácido ascórbico em solução

hidroalcóolica. A atividade antioxidante da vitamina C é importante uma vez que a radiação solar

induz a melanogenese incitando a formação de radicais livres.

O ácido kógico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz que também inibe a

ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias na concentração de

0,5 a 2%.

O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2

- 4% provocando menor irritação que a hidroquinona. Outras substâncias na literatura como

melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, melfade, entre outras, necessitam de confirmação,

pois há relatos esparsos sem controle cego.

Remoção da melanina.

ÁCIDO RETINÓICO:

“O ácido retinóico, usado inicialmente em combinação com a HQ para melhorar a sua

penetração, posteriormente teve seu efeito clareador observado. Atua dispersando os grânulos do

pigmento nos queratinócitos, além de interferir na transferência dos melanossomos e acelerar o

turnover celular, aumentando a perda do pigmento. Existem evidências de que possa inibir a

produção da tirosinase e a melanogênese”. [HASSUN, K. M; Revista UNICCO – UFSP p. 11-16]

A remoção da melanina pode ser feita com uso de "peelings" que promovem a esfoliação

da pele, eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta

de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido

salicílico 30%. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico

porém tem pouca ação no melasma dérmico.

Destruição dos grânulos de melanina.

17

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva podem atingir a

melanina com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma, porém

costuma haver recidiva . [STEINER, Dermatologia Estética, 2004]

18

Compete com a tirosina pela

enzima tirosinase,

inibindo sua atividade, e portanto, a síntese de melanina.

HIDROQUINONA TÓPICA

Não é muito absorvida.

Metabolização hepática

insignificante.

O uso combinado de hidroquinona

com produtos contendo peróxido

de benzoíla ou água oxigenada

pode provocar um escurecimento

transitório da pele nas regiões

tratadas.

Não se sabe se a hidroquinona quando

utilizada topicamente é absorvida ou excretada no

leite materno.

Eritema , sensação leve de queimação 

e hiper-sensibilidade

ocasional

19

Atua dispersando os

grânulos do pigmento nos queratinócitos

ÁCIDO RETINÓICO

TÓPICO

A absorção percutânea do ácido retinóico, quando

utilizado em cremes a 0,05%, tem sido considerada baixa

(aproximadamente 2%)

Metabolização celular.

Atenção particular deve

ser dada à utilização de preparações

contendo enxofre,

resorcinol e ácido salicílico

Não se sabe se o ácido retinóico é excretado no

leite humano.

A pele pode ficar vermelha e

com edema, vesículas ou

crostas.

20

FILTRO SOLAR

Uso tópicoMetabolização Celular ou

ação bloqueadora

Os filtros físicos (ou inorgânicos) e os filtros químicos (ou orgânicos) são os dois

tipos de agentes que bloqueiam a radiação ultravioleta. Seus principais

mecanismos de ação podem ser classificados como absorção, reflexão e difusão

das radiações. No primeiro deles, a radiação UV é absorvida e transformada em

energia não danosa para a pele humana. Reflexão e difusão impedem que a

radiação penetre na pele.

Algumas pessoas podem ter pequenas a moderadas reações alérgicas a certos ingredientes de filtro solar.

21

VITILIGO

O vitiligo é doença cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por manchas branco-

nacaradas de diferentes tamanhos e formas com tendência a aumentar centrifugamente de

tamanho. Pode acometer todas as raças, ambos os sexos e aparecer em qualquer idade, com

média de aparecimento ao redor dos 20 anos.

Vários fatores têm sido associados à etiopatogenia da doença. Os principais são:

- Herança: o fator genético presente é autossômico, dominante ou recessivo e multifatorial, ou

seja, com provável participação de vários genes. Aproximadamente 20% dos pacientes com

vitiligo têm pelo menos um parente de primeiro grau com a doença.

- Auto-imunidade: o vitiligo tem sido considerado doença auto-imune devido à associação

positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata.

- Fatores ambientais: 10 a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doença a algum fator

precipitante. É provável que o estresse, a exposição solar intensa e a exposição a alguns

pesticidas atuem como fatores precipitantes da doença em indivíduos geneticamente predispostos.

Clinicamente, o vitiligo caracteriza-se por manchas inicialmente hipocrômicas notadas

geralmente nas áreas fotoexpostas como a face, dorso das mãos e ao redor de orifícios corporais,

com tendência a distribuição simétrica. Os pêlos podem ser eventualmente acometidos

(leucotriquia), incluindo sobrancelhas, cílios e pêlos pubianos. O prurido ou inflamação

raramente está presente.

“O dano na pele sã freqüentemente determina área de despigmentação, fenômeno esse

denominado isomórfico ou Köebner. Estudos mostram que esse fenômeno está presente em

proporção que varia de 21 a 60% dos pacientes com vitiligo, apesar de não ser específico dessa

doença.” [STEINER, Denise; Anais de Dermatologia; Vitiligo; 2004]

À eletromicroscopia, observam-se vacuolização e degeneração dos queratinócitos,

melanócitos e células de Langerhans da camada basal, acompanhadas por infiltrado inflamatório

mononuclear com pequenos linfócitos e histiócitos localizados na derme papilar, principalmente

à margem da lesão. Recentemente, Abdel-Nasser (1994, 7:1-8) demonstrou que: “esse infiltrado

linfocitário é composto principalmente por linfócitos T CD8 e que esse predomina não só no

vitiligo, mas também em outras doenças auto-imunes.”

22

Um aspecto dessa patologia que não pode ser esquecido é o psicossocial. Porter et al.

(1987; 39: 493-494) mostraram em um estudo que mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem

sofrer algum tipo de discriminação social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude.

Assim, o paciente com vitiligo não deve ser encarado como possuidor de uma doença orgânica

apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo,

até profissional.

Várias teorias foram propostas e ainda têm sido propostas para tentar explicar o processo

de despigmentação que ocorre no vitiligo. Essas teorias incluem a presença de auto-anticorpos; a

participação de células T citotóxicas; a "autodestruição" dos melanócitos por produtos

intermediários da melanogênese; defeitos intrínsecos e extrínsecos dos próprios melanócitos ou

da unidade epidermo-melânica, além de prováveis alterações nas terminações nervosas.

Clinicamente, o vitiligo é caracterizado por máculas branco-nacaradas de tamanho

variável e, de acordo com sua extensão e forma de distribuição na pele, pode ser classificado em

"localizado" ou "generalizado", com alguns subtipos.

- Vitiligo localizado:

Focal: presença de uma ou mais máculas acrômicas em uma determinada área, sem

distribuição específica.

Segmentar: presença de uma ou mais máculas acrômicas envolvendo um segmento

unilateral do corpo, freqüentemente seguindo a distribuição de um dermátomo.

- Vitiligo generalizado:

Acrofacial: presença de lesões típicas na parte distal das extremidades e face.

Vulgar: máculas acrômicas de distribuição aleatória.

Mista: acrofacial e vulgar, segmentar e acrofacial e/ou vulgar.

23

Fonte: Medline Plus <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/10030.htm>

24

TRATAMENTO

As principais formas de tratamento descritas são:

Esteróides:

O corticosteróide tópico constitui uma das primeiras opções de tratamento para os indivíduos

portadores de vitiligo e é, eventualmente, a primeira escolha para aqueles com a forma localizada

da doença e/ou aqueles que têm um componente inflamatório mesmo que subclínico.

Kandil (1970; 140:195-206) estudou a eficácia do esteróide tópico no tratamento do vitiligo:

“Lesões na face foram as que melhor responderam a essa terapia, assim como nas extremidades.”

Kandil demonstrou que na face o aumento difuso da pigmentação ocorreu antes que a pele

normal fosse acometida.

Opta-se por corticóides potentes e em geral observa-se melhor resposta em pacientes com a

forma vulgar da doença, localizada ou generalizada.

O uso do corticóide sistêmico está fundamentado na possibilidade de a atividade da doença estar

associada a auto-imunidade contra os melanócitos. “Foi observada uma redução do complemento

mediado pela citotoxicidade de auto-anticorpos contra melanócitos e dos títulos de anticorpos

contra os melanócitos em pacientes que receberam corticosteróide oral. Entretanto, o tratamento

com tais drogas pode produzir efeitos colaterais indesejáveis, como epigastralgia, aumento de

peso, erupções acneiformes, estrias, insônia, osteoporose e, mais raramente, necrose asséptica dos

ossos.” [STEINER, Denise; Anais de Dermatologia; Vitiligo; 2004]

BETAMETASONA ORAL:

Os análogos adrenocorticais sintéticos, incluindo a betametasona, são efetivos quando

ingeridos por via oral. As concentrações plasmáticas de betametasona aumentam para valores de

pico 2 horas após administração oral e, então, diminuem gradualmente durante 24 horas. Níveis

mensuráveis de betametasona no sangue foram registrados após 20 minutos. A meia vida de

eliminação da betametasona do sangue após uma única dose oral varia de 180 a 220 minutos até

mais de 300 minutos. Os glicocorticóides naturais e sintéticos, incluindo a betametasona , são

25

metabolizados no fígado. Em pacientes com doença hepática, a eliminação da betametasona foi

mais lenta do que em pacientes saudáveis.

Produz efeitos antiinflamatórios, antialérgicos e anti- reumáticos. Os glicocorticóides,

como a Betametasona, causam profundos e variados efeitos metabólicos e modificam a resposta

imunológica do organismo e diversos estímulos. A Betametasona possui grande atividade

glicocorticóide e pequena atividade mineralocorticóide.

Mecanismos de ação: Possui um átomo de flúor, diferenciando-se de outros corticóides.

Difunde-se através das membranas celulares e forma complexos com receptores citoplasmáticos

específicos, esses complexos penetram no núcleo da célula, unem-se ao DNA (cromatina) e

estimulam a transcrição do RNAm e a posterior síntese de várias enzimas, que são as

responsáveis pelos efeitos dos corticosteróides sistêmicos. “No entanto, esses agentes podem

suprimir a transcrição do RNAm em algumas células (por exemplo, linfócitos). Diminui ou

previne as respostas do tecido aos processos inflamatórios, reduzindo os sintomas da inflamação

sem tratar a causa subjacente. Inibe o acúmulo de células inflamatórias, inclusive macrófagos e

leucócitos nas regiões de inflamação. Também inibe a fagocitose, a liberação de enzimas

lisossômicas e a síntese e liberação de diversos mediadores químicos da inflamação.” [SILVA,

Penildon; 2006; p. 1077]

Puva:

“A fotoquimioterapia com componentes psoralênicos e subseqüente exposição à radiação

UVA (320-400nm) é comumente denominado Puva terapia.” [STEINER, Denise; Anais de

Dermatologia; Vitiligo; 2004]. Os psoralenos são compostos formados pela fusão de

componentes hidrocarbonetos tricíclicos com benzopireno, a furocumarina. São metabolizados no

fígado, com vida média na circulação de aproximadamente uma hora. A eliminação é rápida, por

via urinária principalmente, o que evita maior risco de fotossensibilidade, inerente a esse grupo

de drogas.

- Terapia oral: Esse tipo de terapia é o que oferece melhores resultados e com menos

efeitos colaterais. O psoraleno de escolha é o metoxipsoralen na dose de 0,4mg/kg de peso

tomados uma ou duas horas antes da exposição à radiação. A dose da radiação deve ser iniciada

com 1J/cm2 duas a três vezes por semana com pelo menos 48 horas de intervalo.

26

- Terapia tópica: O metoxipsoralen na concentração de 0,1% é o mais freqüente psoraleno

utilizado no tratamento do vitiligo. Deve ser aplicado nas áreas acometidas 30 a 60 minutos antes

da exposição à radiação. A dose inicial de UVA deve ser 0,25J/cm2 com aumento de 0,12 a

0,25J/cm2 até que o eritema seja atingido. A principal complicação dessa terapia é o

aparecimento de reações bolhosas fototóxicas nesses pacientes.

- Terapia combinada: A retirada da epiderme associada à indução de bolhas para

introdução do enxerto é bastante usada associada à Puva terapia, assim como os corticóides

tópicos usados como terapia adjuvante à Puva.

PSORALENO TÓPICO – METOXSALEN:

É um agente de coloração da pele e sensibilizante à luz. Este medicamento é administrado

antes da radiação ultravioleta. É um produto natural extraído de sementes da planta Ammi majus

com propriedades fotoativáveis, pertence a classe de compostos furanocumarinas.

Mecanismo de ação: Inibe mitose por ligação covalente com bases da pirimidina no DNA

quando fotoativado por UV-A. Age como fotossensibilizador, pois se concentra no melanócito

fazendo com que este após estimulado pela luz produza mais melanina. Após a aplicação tópica

ou a ingestão, a exposição à luz natural ou artificial pode provocar dano celular.

Interações: Toxicidade aumenta com fenotiazínicos, griseofulvina, ácido nalidíxico,

tetraciclinas, tiazídicos e sulfanilamida.

“Anti-Vitiligo ™, é atualmente o mais potente tratamento para vitiligo contém psoralea

corylifolia na concentração de 8% de peso, juntamente com três outros componentes que

modulam e reforçam a ação deste foto-sensibilizador. Esta combinação tem resultado em re-

pigmentação quase permanente comparado com o efeito temporário da terapia oral de

psoralenos.” [STEINER, Denise; Anais de Dermatologia; Vitiligo; 2004]

Micropigmentação:

As técnicas de micropigmentação dérmicas permanentes com pigmento de ferro oxidado

podem ser utilizadas para cobrir áreas de vitiligo recalcitrantes. Trata-se de uma adaptação da

técnica de tatuagem definitiva dos olhos, em geral com poucas complicações, entre elas a

infecção pelo vírus do herpes simples nos indivíduos predispostos. Em longo prazo, uma possível

27

complicação inclui a koebnerização no local da micropigmentação com posterior aumento da

borda da área tratada. [STEINER, Denise; Anais de Dermatologia; Vitiligo; 2004]

Imunomoduladores:

Uma nova perspectiva no tratamento de algumas dermatoses incluindo o vitiligo é o uso

de imunomoduladores. Vários estudos já comprovaram sua eficácia no tratamento da dermatite

atópica e psoríase, e há grandes perspectivas de sucesso também com o vitiligo.

Uma das teorias que buscam explicar a causa do vitiligo é a de que ele ocorre por uma

agressão auto-imune contra os melanócitos. Assim, o uso de drogas imunomoduladoras e

imunossupressoras parece bastante promissor dentro do arsenal de terapias anteriormente

discutidas.

“A ciclofosfamida foi utilizada por Gokhale em 1979 na dose de 100mg/dia em 33

pacientes. Houve melhora de 82% dos pacientes, com repigmentação até de áreas como dorso dos

pés, calcanhares e lábios, normalmente de difícil pigmentação. Também o levamisole, droga anti-

helmíntica, foi usado, devido a sua atividade imunomoduladora, na dose de 150mg duas vezes

consecutivas por semana em 64 pacientes, obtendo bons resultados. Foi efetivo quando usado

isoladamente e mais ainda quando associado aos corticosteróides tópicos.” [STEINER, Denise;

Anais de Dermatologia; Vitiligo; 2004]

“A nova geração de drogas imunomoduladoras, como o imiquimod, o tacrolimus e o

pimecrolimus, já se mostrara eficaz em dois estudos apresentados no último encontro da

academia americana de dermatologia em 2002. Foram apresentados dois pôsteres do uso do

tacrolimus em pacientes portadores de vitiligo. Pearl E. Grimes et al. mostraram cinco pacientes

tratados com tacrolimus (quatro deles com a concentração 0,03%, e um com 0,1%) com

resultados promissores. Um deles obteve repigmentação total das lesões, três obtiveram de 50 a

75% de repigmentação, e um, 25 a 50% de repigmentação.” [STEINER, Denise; Anais de

Dermatologia; Vitiligo; 2004].

Segundo Denise Steiner (2004), apesar da pouca literatura científica ainda disponível, os

imunomoduladores parecem constituir uma importante arma terapêutica que tende a evoluir à

medida que se conhece mais sobre a fisiopatologia da doença.

Outras terapias:

28

Além das terapias convencionais, outras terapias vêm ganhando espaço considerável no

tratamento de patologias como o vitiligo. Sabe-se que aproximadamente um terço dos pacientes

tratados atinge resultados satisfatórios, e a maioria deles é em longo prazo e relativamente

custosa. Assim, as terapias alternativas constituem uma nova opção para esses pacientes e

incluem a pseudocatalase, a helioterapia, o UVB, o extrato de placenta humana, o Kuva, a

fenilalanina tópica e sistêmica, e os antioxidantes.

- Pseudocatalase: A descoberta do baixo nivel de catalase na epiderme sã e lesada de

pacientes com vitiligo sugeriu maior "estresse" originado a partir do acúmulo de H2O2

epidérmico. Recentemente, Maresca et al. também mostraram baixa atividade da catalase nos

melanócitos de pacientes com vitiligo. Entretanto, a expressão de RNAm-catalase nos

melanócitos e queratinócitos desses pacientes é normal quando comparada à do grupo controle.

- Helioterapia: A helioterapia é a maneira mais simples e antiga de tratar o vitiligo. O

modo de ação dessa terapia é desconhecido, mas tem sido demonstrado que a luz estimula a

proliferação de melanócitos na pele normal e assim provavelmente o faz na pele lesada. É de fácil

aceitação por adultos e crianças, de baixo custo e relativamente segura, pois não há risco

significativo de dano actínico e existem poucos casos de câncer de pele relatados em pacientes

com vitiligo. As áreas lesadas devem ser expostas ao sol até que se atinja um eritema

assintomático, e as áreas de pele sã, protegidas com um filtro solar de amplo espectro.

- UVB: A radiação ultravioleta B é conhecida como importante fator de estimulação para

a síntese de melanina na pele pelo aumento da atividade da tirosinase e do estímulo na

proliferação de melanócitos. Com o objetivo de reduzir a ação carcinogênica e o

fotoenvelhecimento, alguns estudiosos propuseram utilizar uma banda monocromática de 311nm

para tratar psoríase, a princípio com resultados promissores.

- Extrato de placenta humana: Trata-se de um extrato hidroalcóolico de placenta humana

cujo agente ativo é a alfa-fetoproteína produzida a partir dos cotilédones da placenta com 95% de

etanol.

- Kellin (Kuva): Trata-se do extrato de uma planta denominada Ammi visnaga. Estudos

recentes têm mostrado que tal substância parece ter estrutura química muito semelhante à dos

psoralenos, com propriedades fotobiológicas, fotoquímicas e fototerapêuticas bastante similares

às desse grupo. Recomenda-se o uso oral em doses de 50 a 100mg duas horas e meia antes da

exposição solar ou à radiação UVA, a partir de 15J/cm2 de energia.

29

- Fenilalanina tópica e sistêmica: A fenilalanina é um aminoácido essencial natural e

precurssor da tirosina que participa da síntese de melanina. As principais contra-indicações

incluem fenilcetonúria, câncer de pele, disfunção hepática ou renal, gravidez, lactação,

radioterapia ou exposição ao arsênio.

- Antioxidantes: MONTES e colaboradores (1992;50:39-42) investigaram 15 pacientes

com vitiligo e observaram redução dos níveis de ácido fólico em 11 pacientes, vitamina B12 em 5

pacientes e ácido ascórbico no plasma de quatro pacientes. Esses pacientes foram tratados com

2mg de ácido fólico e 500mg de vitamina C duas vezes ao dia e com 100mg de vitamina B12 por

duas semanas administradas por via intramuscular. O resultado mostrou repigmentação

significativa em oito dos 15 pacientes após alguns anos de terapia. Mais recentemente o ácido

fólico e a vitamina B12 têm sido usados associados à exposição solar e à UVB com melhores

resultados se usados isoladamente.

As vitaminas C e E são usadas no vitiligo com propriedades antioxidantes com base na

teoria de que a formação de radicais livres poderia estar relacionada à despigmentação cutânea. A

vitamina C tópica também tem sido usada com objetivo de reduzir o eritema da radiação

ultravioleta e para combater os efeitos deletérios da radiação B na imunidade cutânea.

30

Efeito imunossupress

or, liga-se a membrana celular e no

núcleo inibe o mRNA dos linfócitos.

BETAMETASONA ORAL

Boa absorção por via oral, ligando-se em 90% a uma alfa-globulina específica:

transcortina.

Metabolização no fígado, a maior parte em metabólitos

inativos.

Paracetamol, AINES,

anfotericina-B, heparina, anti-concepcionais orais, imunos-supressores.

É eliminada pelo metabolismo, seguido de

excreção renal de seus metabólitos.

Efeitos adversos: retenção de sódio, ganho de gordura,

alterações no metabolismo da

glicose, depressão, osteoporose,

imunossupressão elevada.

31

PSORALENO TÓPICO

Metoxipsoralen ®

Interações medicamentosas:

Toxicidade aumenta com fenotiazínicos, griseofulvina, ácido

nalidíxico, tetraciclinas, tiazídicos e

sulfanilamida.

Efeitos adversos: Aparecimento de reações

bolhosas fototóxicas, importante uso de protetor

solar.

Mecanismo de ação: Age como fotossensibilizador,

pois se concentra no melanócito fazendo com que

este após estimulado pela luz produza mais melanina.

32

ANEMIA FERROPRIVA

A anemia ferropriva é um estado no qual há redução da quantidade total de ferro corporal

até a exaustão das reservas de ferro, e o fornecimento de ferro é insuficiente para atingir as

necessidades de diferentes tecidos, incluindo as necessidades para a formação de hemoglobina

(responsável pelo transporte de oxigênio para os tecidos) e dos glóbulos vermelhos. Esta situação

refere-se à condição de fornecimento insuficiente de ferro, segundo sexo, idade, e estado

fisiológico (Hallberg & Rossander-Hulthén apud CARDOSO & PENTEADO, 1994).

A forma de estoque é a ferritina ou hemossiderina. Nos indivíduos de sexo masculino

normais existem de 600 a 1200 mg de estoque e nas mulheres 10 a 400 mg. O valor total do ferro

nos homens é de cerca de 4 g e nas mulheres 2,5 g. Estima-se que 90% dos casos de anemias

sejam de anemia ferropriva.

O principal local de absorção do ferro é no duodeno e jejuno. Depois de absorvido, o ferro

se liga à transferrina (proteína que transporta o ferro). Esse ferro é levado à medula óssea, onde

precursores eritróides captam o ferro para formar a hemoglobina. Os precursores eritróides

amadurecem, tornando-se hemácias jovens. Como uma hemácia dura em média 120 dias, após a

destruição destas hemácias velhas, o ferro é reaproveitado para compor a hemoglobina de novas

hemácias.

“2/3 do ferro necessário para a produção de hemoglobina vem da degradação do eritrócito

(hemácia) envelhecido, enquanto que apenas 1/3 deste vem de alimentos ricos em ferro. Ao ser

ingerido, ele está no estado férrico (Fe(III)) mas para ser absorvido tem que estar no estado

ferroso (Fe(II)). Contribuem para esta transformação redutores gástricos, pH gástrico e a vitamina

C.” [CARDOSO & PENTEADO, 1994]

Dieta pobre em ferro: pessoas que ingerem pouco alimentos ricos em ferro, podem

desenvolver este tipo de anemia. Dentre os alimentos ricos em ferro estão a carne vermelha,

lentilha, feijão, carne branca e a salada verde. Má absorção há, por exemplo, a anemia causada

por esteatorreia, transito intestinal rápido. Hemorragias entre os casos de sangramento que podem

gerar uma anemia ferropriva estão: sangramento gastrointestinal,acidentes traumáticos, cirurgia,

parto, além de um sangramento menstrual intenso. Perdas digestivas - parasitoses, úlceras,

câncer, hemorroidas. A causa mais comum de anemia ferropriva em adulto é devida a

sangramentos gastrointestinais. Algumas parasistoses intestinais,como a ancilostomíase, podem

33

causar perda crônica de sangue e, então, evoluir para uma anemia.

Caracterizada por palidez, fraqueza, anorexia, diminuição de libido e fadiga. Em estado

mais avançado podem-se verificar dores de cabeça latejantes semelhantes às de uma enxaqueca.

Como é uma doença que se desenvolve lentamente, pode passar despercebida por muito tempo.

Além de outras repercussões da anemia sobre o organismo humano, afeta o crescimento e o

desenvolvimento físico e mental das crianças, acarretando sonolência, incapacidade de fixar a

atenção e diminuição na acuidade mental, o que leva ao comprometimento do rendimento

escolar. [CARDOSO & PENTEADO, 1994]

34

TRATAMENTO

Uma vez instalada a anemia ferropriva, deve-se corrigir o déficit e repor os estoques de ferro

através do uso de ferro medicamentoso e, em caso de perda crônica de sangue, identificar e tratar

a causa. O sulfato ferroso é o sal mais bem indicado por sua boa absorção e baixo custo.

O tratamento tem por base a eliminação da causa que provoca a anemia: gastrites, parasitas,

hemorragias, etc. E uso de sais de ferro, pela via de administração oral. Basicamente, 200 a 300

mg de ferro, reduz a anemia em poucas semanas.

São utilizados os sais ferrosos:

- Sulfato

- Gluconato

- Fumarato

- Succinato.

Caso ocorram náuseas e outros desconfortos gastrintestinais a dose é reduzida de acordo com

critério médico. O tratamento total dura de 4 a 6 meses e pode ser feita a dosagem de

hemoglobina até normalização do hemograma. Em casos graves, pode ser utilizado como

tratamento a injeção de ferro pela via muscular ou intravenosa, sendo utilizado as formas ferro-

dextran ou sorbitol-citrato-ferro.

Para as crianças, a dose de ferro para o tratamento é de 3 mg ∕Kg ∕dia. Embora a melhora

clínica e a normalização das concentrações de glóbulos vermelhos e de hemoglobina ocorram

precocemente com a reposição de ferro, a dose terapêutica deve ser mantida por 3 a 4 meses para

a reposição dos estoques de ferro. Alguns cuidados devem ser tomados para maximizar a

absorção do ferro, como a sua ingestão 30 a 60 minutos antes das refeições, não diluir o

medicamento em nenhum líquido e ingerir suco de frutas cítricas após o uso do medicamento.

Para os adultos a dose terapêutica é de 60mg de ferro elementar, o que corresponde a um

comprimido de 300mg de sulfato ferroso.

“O sulfato ferroso pode trazer alguns inconvenientes com o seu uso como náuseas,

indisgetão, constipação e diarréia que, em geral, são proporcionais a quantidade de ferro ingerida.

Pode-se tentar solucionar esse problema através de um aumento gradativo das doses e do

escalonamento nas doses ao longo do dia. Caso essas medidas não resolvam, pode-se substituir o

sulfato ferroso pelo gliconato ferroso, entretanto, devido ao seu menor conteúdo de ferro

elementar exige um tratamento mais prolongado.” [SILVA, Penildon; 2006; p. 925]

35

ÁCIDO FÓLICO:

Também conhecido como ácido pteroil-glutâmico e folacina, é a denominação genérica de

um grupo de substâncias utilizadas no tratamento de anemias. O ácido fólico é uma substância

isolada originalmente de folhas de espinafre. É amplamente distribuído nos alimentos, entre eles,

feijão, trigo integral, hortaliças, banana e etc, em vísceras principalmente em fígado e rins.

“A fórmula bruta é C19H19N2O6, resulta da associação de um núcleo pteridina aos ácidos

para-aminobenzóico e glutâmico.” [SILVA, Penildon; 2006; p. 925]

Absorção: As substâncias fólicas são rapidamente absorvidas pela mucosa do duodeno e

jejuno, por um mecanismo ativo. Em geral, a capacidade de hidrolisar os conjugados e libertar o

ácido fólico depende da presença, nos alimentos, de enzimas denominadas conjugases. A

vitamina é encontrada no sangue 15 minutos após a ingestão. A concentração plasmática varia

entre 5 a 10 mg/mL.

Biotransformação: o ácido fólico converte-se no organismo (provavelmente no fígado) em

ácido folínico, que constituiria a forma biologicamente ativa das substâncias fólicas. O ácido

fólico comportar-se-ia, portanto, apenas como pró vitamina.

Eliminação: A excreção do acído folínico processa-se através da urina e fezes. A excreção

urinaria é geralmente de 2 a 6 µg/dia, enquanto a excreção fecal varia de 130 a 350 µg/dia. Uma

parte da vitamina excretada pelas fezes provém da síntese bacteriana intestinal.

Mecanismo de ação: Os ácidos fólico e folínico entram na constituição de varias enzimas,

que funcionam como catalizadores metabólicos na transferência de unidades monocarbônicas

utilizadas nas reações de metilação. A serina e a glicina são o ponto de partida dessas reações. A

serina por descarboxilação, transforma-se em etanolamina. Essa, por metilação, converte-se em

colina, de cuja oxidação resulta a betaína. Um dos grupos metila da betaína é utilizado na

metilação da homocisteína, que completa a estrutura da metiolina. A colina, a betaína e a

metionina funcionam como doadores de grupos metila lábeis.

Reações adversas: Raras vezes ocorre toxicidade com função renal normal. Não foram

descritos outros efeitos colaterais, além de reação alérgica (febre, erupção cutânea). Com grandes

doses ocorre coloração amarela na urina, que não requer atenção médica.

36

“Interações: Parece que a ação da pirimetamina é inibida pela administração de ácido

fólico, em pacientes com toxoplasmose. O uso de antagonistas do ácido fólico tais como: a

ametopterina (no tratamento da leucemia), da associação de trimetopin e sulfametoxazol (no

tratamento de infecções) e de anticoncepcionais por via oral pode dar origem a um quadro de

deficiência da referida vitamina”. [SILVA, Penildon. 2006. p. 1014]

GLUCONATO FERROSO:

Os sais ferrosos como gluconato ferroso são absorvidos em todo o trato digestivo, mas é

no duodeno que ocorre a maior parte desta absorção. Quanto maior for a carência, maior será a

porcentagem de ferro absorvido. O ferro é absorvido por captação pelas células da mucosa e por

transporte ativo envolvendo um carreador. Sua absorção é facilitada pela presença de agentes

redutores, como ácido ascórbico. O sal ferroso é melhor absorvido quando administrado fora das

refeições, mas a tolerabilidade é maior quando administrado junto às mesmas.

O ferro absorvido pela célula da mucosa intestinal fica disposto em seu interior sob duas

formas: uma mais estável, ligada à ferritina, e outra mais lábil, que é mobilizada através da

célula. Parte do ferro ligado à ferritina é perdido com a descamação da célula. No sangue o ferro

é transportado até a medula óssea pela transferrina, onde vai ser incorporado à hemoglobina.

Reações adversas: os sais ferrosos podem produzir diarréias em 5% dos pacientes e

obstipação em cerca de 10%. Estas manifestações em adultos são mais frequentes com doses

superiores à 200 mg de ferro elementar. Dores epigástricas podem ocorrer em 7% dos casos com

doses em torno de 200mg e em 20% dos casos quando se administram doses próximas a 400mg.

Fezes escuras são acontecimentos comuns na terapêutica com sais de ferro e pode ser utilizada

inclusive como indícios do cumprimento da prescrição, não se devendo interromper a terapêutica

por seu aparecimento.

Interação medicamentosa: A absorção do ferro pode ser prejudicada pela administração

concomitante de chá, café ou leite, provavelmente pela possibilidade de formação de compostos

insolúveis com o cálcio e com fosfato. Não se deve utilizar o Gluconato Ferroso com

medicamentos antiácidos e com antibióticos do grupo das tetraciclinas. Farinhas com alto teor de

fibras, como as de trigo integral podem inibir a absorção do ferro.

37

O ferro é melhor absorvido quando administrado nos intervalos das refeições e junto com

alimentos ricos em Vitamina C, como o suco de laranja. Entretanto, é melhor tolerado quando

administrado durante as refeições.

38

Funcionam como catalizadores

metabólicos na transferência de

unidades monocarbônicas

utilizadas nas reações de metilação.

ÁCIDO FÓLICO

Absorvidas pela mucosa do duodeno e jejuno.

O ácido fólico converte-se no organismo

(provavelmente no fígado) em ácido folínico, que

constituiria a forma biologicamente ativa das

substâncias fólicas.

Interações medicamentosas: a

ametopterina trimetopin e

sulfametoxazol e de anticoncepcionais,

ametopterina

A excreção urinaria é geralmente de 2 a 6 µg/dia, enquanto a

excreção fecal varia de 130 a 350 µg/dia.

Efeitos adversos: toxicidade com

função renal normal.

39

DIARRÉIA BACTERIANA

A diarréia é uma condição na qual as fezes ficam aquosas e a pessoa sente vontade de

evacuar freqüentemente. Uma pessoa com diarréia tipicamente evacua mais de 3 vezes por dia.

Diarréia aguda é um problema comum, que geralmente dura 1 ou 2 dias e vai embora sem

tratamento especial. A diarréia prolongada, que dura mais que 2 dias, pode ser sinal de problema

mais sério, e apresenta risco de desidratação. Diarréia pode causar desidratação, o que significa

que falta ao corpo fluidos suficientes para funcionar apropriadamente. Pessoas de todas as idades

podem ter diarréia, sendo que a desidratação é particularmente perigosa em crianças e idosos, e

deve ser tratada imediatamente para evitar problemas de saúde sérios.(MICROBIOLOGIA

MEDICA,MURRAY, 5 ED, 2006)

Causas:

• Infecções bacterianas. Vários tipos de bactérias consumidas através de alimento ou água

contaminada podem causar diarréia. As culpadas mais comuns são Campilobactéria, Salmonella,

Shigella e Escherichia coli (E. coli).

• Infecções virais. Muitos vírus causam diarréia, incluindo rotavírus, vírus Norwalk,

citomegalovírus, herpes simples e vírus da hepatite.

• Intolerância alimentar. Algumas pessoas são incapazes de digerir alguns componentes da

comida, como adoçantes artificiais e lactose.

• Parasitas. Os parasitas podem entrar no corpo através de alimentos ou água e se alojar no

sistema digestivo. Parasitas que podem causar diarréia incluem Giardia lamblia, Entamoeba

histolytica, e Criptosporídio

• Reação a medicamentos. Antibióticos, medicamentos para pressão, remédios para câncer e

antiácidos com magnésio podem causar diarréia.

• Doenças intestinais. Doença inflamatória intestinal, colite, doença de Crohn e doença celíaca

muitas vezes ocasionam diarréia.

• Desordens funcionais do intestino. A diarréia pode ser sintoma de síndrome do intestino

irritável.

40

TRATAMENTO

Na maioria dos casos de diarréia, o único tratamento necessário é a reposição de fluidos

para prevenir desidratação. Remédios para interromper diarréia podem ajudar, porém eles não são

recomendados para pessoas cuja diarréia é causada por infecção bacteriana ou parasita. Se a

diarréia for interrompida antes do organismo evacuar a bactéria ou parasita, eles ficaram presos

no intestino prolongando o problema. Ao invés disso, os médicos geralmente usam antibióticos

como primeira linha de tratamento nestes casos. Infecções virais podem ser tratadas com

medicamentos ou deixadas para correr seu curso, dependendo da gravidade e tipo de vírus.

FLORATIL:

O floratil e usado para restauração da flora intstinal fisiológica, antidiarreico profilático e

terapêutico. Nas diarréias agudas: duas cápsulas, duas vezes ao dia.

Nas diarreias crônicas e na profilaxia das diarréias por antibioticoterapia: uma cápsula, duas

vezes ao dia. As cápsulas devem ser ingeridas inteiras, sem mastigar, com um pouco de líquido.

Em caso de necessidade (crianças ou pacientes com dificuldades de engolir), abrir as cápsulas e

misturar seu conteúdo a líquidos ou alimentos semi- sólidos.

Farmacocinética: Não é absorvido, por recompor a micro biota intestinal, e pouco excretado.

Farmacodinâmica: Não sofre metabolização.

Interações medicamentosas: Uma vez que seu princípio ativo é um levedo (Saccharomyces

boulardii - 17), FLORATIL® não deve ser administrado juntamente com agentes fungistáticos e

fungicidas, como os poliênicos e os derivados do imidazol, que poderiam inativar os produtos,

reduzindo ou anulando seu efeito terapêutico.

BACTRIN:

O Bactrim contém dois componentes ativos agindo sinergicamente pelo bloqueio

seqüencial de duas enzimas que catalisam estágios sucessivos da biossíntese do ácido folínico no

microrganismo. Este mecanismo habitualmente resulta em atividade bactericida in vitro em

41

concentrações nas quais as substâncias individualmente são apenas bacteriostáticas.

Adicionalmente, Bactrim é freqüentemente eficaz contra organismos que são resistentes a um dos

seus dois componentes. Por causa de seu mecanismo de ação, o risco de resistência bacteriana é

minimizado. O efeito antibacteriano do Bactrim in vitro atinge um amplo espectro de organismos

patogênicos Gram-positivos e Gram-negativos embora a sensibilidade possa depender da área

geográfica em que é utilizado. Germes geralmente sensíveis (CIM = concentração inibitória

mínima < 80 mg/L)* : (*) equivalente ao SMZ.A prevalência local de resistência ao Bactrim

entre as bactérias pertinentes à infecção tratada deve ser conhecida quando Bactrim é prescrito

em bases empíricas. Para excluir resistência, especialmente em infecções com probabilidade de

serem causadas por um patógeno parcialmente sensível, o isolado deve ser testado para

sensibilidade. A sensibilidade ao Bactrim pode ser determinada por métodos padronizados tais

como os testes de disco ou de diluição recomendados pelo National Comittee for Clinical

Laboratory Standards (NCCLS).

Absorção: Após administração oral, TMP e SMZ são rápida e quase completamente

absorvidas na porção superior do trato gastrintestinal. Após dose única de 160 mg de TMP + 800

mg de SMZ, picos de concentração plasmática de 1,5 - 3 µg/ mL para TMP e 40 - 80 µg / mL

para SMZ são obtidos dentro de 1 a 4 horas. Se a administração for repetida a cada 12 horas, as

concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, atingidas em 2-3 dias, varia entre 1,3 e 2,8µg/

mL para o TMP e entre 32 e 63 µg/ mL para o SMZ. Distribuição O volume de distribuição da

TMP é cerca de 130 litros e do SMZ é cerca de 20 litros, sendo que 45% de TMP e 66% de SMZ

estão ligadas às proteínas plasmáticas. O TMP em relação ao SMZ penetra melhor em tecido

prostático não inflamado, fluido seminal, fluido vaginal, saliva, tecido pulmonar normal

inflamado e fluido biliar; a penetração dentro do líquor e humor aquoso é similar para ambos

componentes. Grandes quantidades de TMP e pequenas quantidades de SMZ passam da corrente

sangüínea para os líquidos intersticiais e outros líquidos orgânicos extravasculares. Entretanto,

em associação, as concentrações de TMP e SMZ são superiores às concentrações inibitórias

mínimas (CIM) para a maioria dos organismos susceptíveis. Em seres humanos, TMP e SMZ são

detectados nos tecidos fetais (placenta, fígado, pulmão), no sangue do cordão umbilical e líquido

amniótico, indicando a transferência placentária de ambas as drogas. Em geral, concentrações

fetais de TMP são similares às concentrações maternas, e as de SMZ do feto, menores que as da

mãe. Ambas as substâncias são excretadas pelo leite materno. Concentrações no leite materno são

42

similares à concentração do plasma materno para TMP e mais baixas para SMZ também no

plasma materno.

Farmacodinâmica: Aproximadamente 50-70% da dose de TMP e 10-30% da dose de SMZ

são excretadas inalteradas na urina. Os principais metabólitos de TMP são os derivados óxidos 1

e 3 e hidroxi 3 e 4; alguns metabólitos são microbiologicamente ativos. A SMZ é metabolizada

no fígado, predominantemente por acetilação N4 e, em uma menor extensão, por conjugação

glicuronídica; os metabólitos são inativos. Eliminação As meias-vidas dos dois componentes são

muito semelhantes (em média de 10 horas para TMP e 11 horas para SMZ). Elas não são

significativamente alteradas em idosos. Ambas as substâncias, assim como seus metabólitos, são

eliminados quase exclusivamente por via renal através de filtração glomerular e secreção tubular,

o que determina concentrações urinárias das substâncias ativas consideravelmente mais altas que

as concentrações no sangue. Apenas uma pequena parte das substâncias é eliminada por via fecal.

Farmacocinética: em condições clínicas especiais As meias-vidas de TMP e SMZ não são

significativamente alteradas nos pacientes idosos com função renal normal. Em pacientes com

comprometimento da função renal (clearance de creatinina de 15-30 mL/min) as meias-vidas de

ambos os componentes podem estar aumentadas, requerendo ajustes dos regimes de doses.

43

Beneficia o desenvolvimen

to da micro biota intestinal.

FLORATIL ®Saccaromices

boulardii

Não é absorvido, recompõe a micro

biota intestinal. Passa sem ser absorvido no

TGI

Não tem metabolismo.

Agentes fungicos e/ou fungicidas.

Pouco eliminado nas fezes.

Em crianças e lactantes cheiro de

fermentação nas fezes.

44

BloqueioDihidrofolato

redutasedi-

hidropteroato sintase

BACTRIN ®Sulfametoxazol

+Trimetoprima

Bem absorvido pelo TGI.

TRM derivados óxidos 1 e 3 e hidroxi 3' e 4', SMZ acetilação N4

Ciclosporina, fenitoina,

aumentar o efeito

depressor no SNC causado

pelo metotrexato

20-30% urina sulfa, 70-

80% trimetropim.

Erupçoes cutaneas,

eosinofilia,Agranulocitose

45

AMIGDALITE POR COCOS GRAM-POSITIVOS

O conhecimento da flora bacteriana que coloniza as amígdalas palatinas tem se tornado

cada vez mais importante, tanto pela sua relação com as infecções de repetição quanto pela

possível associação com a hipertrofia amigdaliana. Na população geral, acredita-se que a

prevalência do S.pyogenes que coloniza a orofaringe seja ao redor de 25%. Estudos recentes

mostram que esta porcentagem aumenta consideravelmente na vigência de uma faringoamigdalite

infecciosa. Segundo estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo em 1966 e 2000,

cerca de 30% das faringoamigdalites apresentam positividade para o Streptococcus pyogenes,

que continua sendo o agente etiológico mais importante. Sua importância se baseia

principalmente na capacidade destas infecções apresentarem complicações de alto índice de

morbidade tais como os abcessos, febre reumática, glomerulonefrite, entre outras.

(www.scielo.com.br)

Staphylococcus:

São agentes da população microbiana normal da pele, mucosa e orofaringe, mecanismos

de virulência não são conhecidos, portanto, para já são aparentemente inofensivos e raramente

implicados em doença, quando são isolados temos de saber se devemos ou não valorizar, o que

depende do contexto clínico, são microrganismos que existem na vida livre, no ambiente, ao

contrário dos Staphylococcus. As colónias são muito coloridas, avermelhadas, têm muito

pigmento.

Em termos de resistência aos antimicrobianos, os Staphylococcus já são na sua maioria

produtores de beta-lactamases, tanto os Staphylococcus aureus como os Staphylococcus

coagulase negativo, o que os torna resistentes à maioria dos beta-lactâmicos. Estes só seriam

sensíveis, então, àquelas penicilinas que são resistentes às beta-lactamases, um exemplo é a

oxacilina ou meticilina.

Entre nós, a percentagem de resistência à oxacilina é enorme e maior do que a da maior

parte dos países da Europa; são os tais MRSAs resistentes à meticilina. Resistência à

vancomicina ainda não temos, mas estamos com atenção porque de facto pode aparecer. Já

apareceu uma ou outra estirpe isolada no mundo mas entre nós ainda não. Ás vezes é o único

46

fármaco que temos disponível e é bastante tóxico, tem alguns problemas, mas ainda temos

susceptibilidade à vancomicina. [MICROBIOLOGIA MEDICA,MURRAY,5 ED,2006]

Streptococcus:

São os microrganismos cuja classificação e identificação é mais complexa. Em termos de

Staphylococcus, a identificação era bioquímica, ou seja o comportamento para determinados

açúcares e determinas proteínas. O que vai identificar os S. aureus dos outros é a coagulase, que

também é uma prova bioquímica, mas mesmo dentro dos Staphylococcus coagulase negativo

fazíamos uma bateria de provas bioquímicas para os identificar. Nos Streptococcus a

classificação é mais complexa e dizemos que é mista: serve-se muito do aspecto das colônias e

uma das coisas muito importantes é o padrão hemolítico dos Streptococcus, são beta-hemolíticos

se provocam uma hemólise total, hemolíticos, se provocam uma hidrólise parcial, ou não

hemolíticos (isto ajuda logo a agrupa-los), composição antigênica da parede e dividiu-os por

vários grupos, mas há alguns Streptococcus que não têm antigênicos típicos na parede, ou seja

não conseguiram ser classificados por esta classificação, portanto alguns têm o padrão hemolítico

e a composição antigênica, outros não têm o padrão antigênico específico, ainda algumas provas

bioquímicas, mas novamente nem todos são passíveis de serem classificados por provas

bioquímicas. Portanto, uma classificação complexa, mista e normalmente nos laboratórios de

rotina baseada na hemólise, antigênicos da parede, quando possível, e propriedades bioquímicas.

Alguns são parecidos com os dos Staphylococcus. Têm uma constituição estrutural

idêntica à dos Gram-positivos: cápsula, já vimos como era um importante mecanismo; parede

com proteínas, carboidratos e grande quantidade de peptidioglicano, tal como os Staphylococcus;

têm na sua constituição o ácido lipoteicoico que é muito importante na adesão (o primeiro passo

para haver patogenicidade é haver adesão; têm ainda uma proteína M, que é muito antigênica, ou

seja, faz despertar muito uma reação imunológica; há mesmo alguns Streptococcus que foram

destituídos de proteína M e deixaram de ter potencial de patogenicidade; curiosamente é uma

proteína imunogênica que faz com que o nosso organismo produza anticorpos que muitas vezes

vão ter um efeito contraproducente porque para além de neutralizar a proteína, que era o objetivo

da produção de anticorpos, vão eles mesmo atacar estruturas do nosso organismo, portanto, há

aparentemente algumas semelhanças antigênicas entre os Streptococcus e algumas estruturas do

nosso organismo, daí que vamos ter algumas doenças que são não só infecciosas mas

imunológicas, ou seja, doenças auto-imunes; tal como os Staphylococcus, são capazes de

47

produzir toxinas terríveis e superantigênicas que vão dar doenças sistémicas, mas também

enzimas como a estreptoquinase que digere a fibrina, a estreptodornase ou desoxirribonucleases

muito responsáveis por destruição do tecido e invasão pela bactéria, hialuronidases que destroem

o tecido conjuntivo e as tais hemolisinas que degradam os glóbulos rubros, neste caso também

designadas por streptolisinas (enzimas produzidas pelos Streptococcus; muitos são produtores de

B-hemólise, mas não só, também podem ser produtores de hemólise).

48

TRATAMENTO

PENICILINA G BENZATINA:

A benzilpenicilina ou penicilina G pode ser administrada pelas vias oral, intramuscular e

intravenosa. As preparações usadas por via oral pode ser inativa ]das pelo suco gástrico, e sua

absorção e imprevisível. A percentagem de absorção das preparações orais varia de 20-30%, ao

nível do duodeno. Quando se administra uma dose de 500 mg(800.000 U) por via oral, adultos

em jejum, 30 a 60 minutos depois observa se o nível sérico máximo da droga de 1,5 a 2,5

micrograma por ml; a parte livre da droga no plasma atinge nível Maximo de 0,6-1,0

micrograma/mL. Nos recém-nascidos e idosos a absorção e maior porque o pH gástrico é mais

elevado. O alimento retarda a absorção, e, quando se administra benzilpenicilina por via oral, a

droga deve ser usada duas a três horas antes ou depois das refeições.

Farmacocinética: O volume de distribuição aparente da droga é de 0,21 por kg a distribuição e

ampla na massa muscular, pulmões, fígado, rins, ossos, fluidos intersticial, sinovial, pericárdico,

peritoneal, e pleural. Quando não a inflamação e distribuição de benzilpenicilina é diminuta

liquor, no humor aquoso e na próstata. Nesse territórios, entretanto, quando a inflamação, a

distribuição é grande, a placenta é facilmente atravessada pela benzilpenicilina.

A eliminação da benzilpenicilina é muito rápida. Na administração parenteral, a droga é

eliminada, na taxa de 60-90% pela urina, uma hora após sua administração , principalmente pelo

mecanismo de secreção tubular. Esse tipoo de excreção pode ser retardado pela associação da

probenecida. Uma pequena parte da droga é excretada pela bile, cerca de 20% é metabolizado.

Farmacodinâmica: Na metabolização, produzindo derivados inativos do AC. Peniciloico, sua

meia vida e de aproximadamente de 30 minutos, pacientes com insuficiência renal a meia vida

pode ser prolongada pode alcançar de 6- 10h, o que exigera axuste de posologia. Em pacientes

idosos a mia vida é prolongada.

Amoxicilina + Ác. Clavulânico:

A meia vida amoxicilina + clavulanato de potássio após a administração é de 1,3h da

amoxicilina e de uma hora do clavulanato de potássio sua absorção, é inteiramente decomposta

49

em solução aquosa com pH fisiológico. São rapidamente e bem absorvidos pela via de

administração oral, é otimizada quando administrada no inicia da refeição.

Farmacocinética: Quanto a sua distribuição se espalha rapidamente pelos tecidos e fluidos do

corpo com exceção do cérebro e seus fluidos, possuem baixa ligação protéica cerca de 25% de

Ac. Clavulânico e 18% de amoxicilina do teor total da droga no plasma são ligados a proteína. A

principal via de eliminação é através do rim enquanto que para o clavulanato a eliminação é por

organimos renal. Aproximadamente 60-70% de amoxicilina e aproxidamente 40-65% de ác.

Clavulânico são excretados de forma inalteradas pela urina durrante as primeiras seis horas após

a administração de uma dose única de um comprimido. É parcialmente eliminado pela urina na

forma de ác. clavulonoico inativo. O Ac. clavulanico e eliminado pela urina e fezes por dióxido

de carbono no ar expirado.

Farmacodinâmica: O ácido clavulânico é um beta- lactâmico, estruturalmente relacionado às

penicilinas, que possui a capacidade de inativar uma grande variedade de enzimas beta-

lactamases, comumente encontradas em microrganismos resistentes às penicilinas e às

cefalosporinas. Em particular, tem boa atividade contra o plasmídeo mediador das beta-

lactamases, clinicamente importante e freqüentemente responsável pela transferência de

resistência à droga. É, em geral, menos eficaz contra beta-lactamases do tipo 1 mediadas por

cromossomos.

50

Bactericida Inibindo a

parede celular.

Benzilpenicilinabenzatina

Absorvido pelo estomago, pH=2

destroi esse antibiotico.

Derivados inativos do AC. Peniciloico

A probenecia, sulfimpirazona fenilbutazona e indometacina

60-90% urina

erupções cutâneas, urticária, anemia

hemolítica

51

Ác. Clavulânico: inativa uma

grande variedade de enzimas beta-lactamases,

Amox: bactericida

Amoxicilina+

Ác. Clavulânico

Bem absorvido pela via de

administração oral

1-amino-4-hidroxi-butan-2-ona; 2,5-

diidro-4-(2-hidroxietil)-5-oxo-1H-

pirol-3-ácido carboxílico

Alopurinol e anticoncepcionais orais.

60%-70% urina amox,

40%-65% ác. clavulânico

Diarréia, indigestão, náusea, vômito e

candidíase mucocutânea, hipersensibili-

dade

52

REFERÊNCIAS:

- BARACAT, E. C. et al; Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola

Paulista de Medicina: Ginecologia. Ed. Barueri: Manole, 2005, Cap. 14, p. 105-112.

- CARVALHO, L. P. et al. Avaliação da Resposta Imune Celular em pacientes com candidíase

recorrente. Revista da Sociedade brasileira e Medicina Tropical. Uberaba, MG. v. 36, n. 5 p. 40-

59, 2003 Disponível em: <http:/www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttex&pid=S003786822003000500005&Ing=es&nrm=isso> Acesso em: 19 de maio

de 2011.

- FERRAZZA, M. H. S. H. et al. Caracterização de leveduras isoladas da vagina e sua associação

com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia

e Obstetrícia. Rio de Janeiro. v. 27, n. 2, p. 36-58, 2005. Disponível em:

<http:/www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttex&pid=S01007203200500200003&Ing=es&nrm=isso> Acesso em: 19 de maio

de 2011.

- FOX, C. R.; Sande, M. A. Cândida spp. In: SANDE, M. A., WILSON, W. R. Doenças

Infecciosas: diagnóstico e tratamento. Ed. Porto Alegre: Artimed, 2004, cap. 73, p. 745-755.

- GALLE, L. C.; GIANINNI, M. J. S. M. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial.

Rio de Janeiro. v. 40, n. 4, p. 21-28, 2004. Disponível em:

<http://sogc.medical.org/sogc/docs/public/guidelines/sextr1.htm> Acesso em 19 de maio de

2011.

- GIL, A.C. Pesquisa Social. Métodos e Técnicas de pesquisa social. 5 ed. São Paulo: Atlas,

1999, cap. 3, p. 42-48.

53

- GOLDFIEN, A. Adrenocorticosteróides e Antagonista Corticos-supre-renais. In.: KATZUNG,

B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 6 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1998, Cap. 38, p.

450-458.

Kandil E. Treatment of localized vitiligo with intradermal injection of triamcinolone acetonide.

Dermatologica 1970; 140:195-206. In.: STEINER, D. et al. Anais Brasileiros de Dermatologia,

Vitiligo; An. Bras. Dermatol. vol.79 no.3 Rio de Janeiro May/June 2004. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962004000300010&script=sci_arttext> Acesso

em: 19 de maio de 2011.

- Medline Plus, A.D.A.M., 2000. Disponível

em:<http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/10030.htm> Acesso em: 19 de maio

de 2011.

- MIMS, C. et al. Os organismos. Microbiologia Médica. 2 ed. São Paulo: Manole, 1999, Cap. 3,

p. 17-45.

- MONTES L. F. et al. Folic acid and vitamin B 12 in vitiligo: a nutritional approach. Cutis

1992;50:39-42. In.: STEINER, D. et al. Anais Brasileiros de Dermatologia, Vitiligo; An. Bras.

Dermatol. vol.79 no.3 Rio de Janeiro May/June 2004. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962004000300010&script=sci_arttext> Acesso

em: 19 de maio de 2011.

- ROSA, M. I.; RUMEL, D. Fatores Associados à Candidiase vulvovaginal: estudo exploratório.

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro. v. 26, n. 1, jan/fev, p. 65-70,

2004. Disponível em: <http:/www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttex&pid=S010072032004000100010&Ing=es&nrm=isso> Acesso em: 19 de maio

de 2011.

- STEINER, Denise; Dermatologista; Dermatologia Estética, 2004. Disponível em

<http://www.denisesteiner.com.br/derma_estetica/melasma.htm> Acesso em: 19 de maio de

2011.

54

- SILVA, Penildon; Ed. Guanabara Koogan; Rio de Janeiro - RJ; 7ª ed.

- TACLA, M; LOPES, C.M.C. Vulvovaginites por cândida e Iricomovas. In.: BELDA, W.J.

Doenças Sexualmente transmissíveis. Ed. São Paulo: Atheneu, 1999, Cap. 18, p. 179-183.

- VETTORE, M. V. Candidíase. In.: BATISTA, R. S. et al. Manual de Infectologia. Ed. Rio de

Janeiro: Revinter, 2003, Cap. 114, p. 465-469.

55