Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com ...livros01.livrosgratis.com.br/cp019664.pdf · um estudo de coorte – Recife, 2001 a 2003 ... O baixo peso ao nascer

ADOLFO MONTEIRO RIBEIRO

Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer: um estudo de coorte – Recife, 2001 a 2003

Recife 2006

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ADOLFO MONTEIRO RIBEIRO

Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer:

um estudo de coorte – Recife, 2001 a 2003

Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.

Orientadora: Profa Dra. Sílvia Wanick Sarinho

Co-Orientadora:

Profa Dra. Maria José Bezerra Guimarães

RECIFE 2006

Ribeiro, Adolfo Monteiro Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças

com baixo peso ao nascer: um estudo de coorte – Recife 2001 a 2003 / Adolfo Monteiro Ribeiro. – Recife: O Autor, 2006.

88 folhas : il., fig., tab.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2006.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Neonatal -Mortalidade – Fatores de risco. 2. Óbito –

Neonatal – Baixo peso . I. Título.

612.648 CDU (2.ed.) UFPE 618.9201 CDD (22.ed.) C CCS2006-033

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Celso Pinto de Melo

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva

PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

COLEGIADO

Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho

Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz

Profa. Dra. Luciane Soares de Lima Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Cristiana Maria Macêdo de Brito (Representante discente)

SECRETARIA Paulo Sergio Oliveira do Nascimento

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Dedicatória

Dedicatória

Aos meus pais, pela forma especial com que me deram e

ajudaram a construir a vida.

A Maria José Bezerra Guimarães, por todas as qualidades que

possui e por uma especial, a amizade.

A minha esposa e filhas, por me ajudarem a crescer.

Aos que fazem a Pós-Graduação e me proporcionaram a

oportunidade de construir este trabalho: Orientadora Profa Silvia Sarinho;

Profas Marília Lima, Gisélia Alves, Sônia Bechara, Emília Perez; e Paulo Sérgio.

Aos colegas e amigos que estiveram ao meu lado nesta jornada:

Adriana, Edjane, Henrique, Janaina, Marcela, Micheline, Nilton, Nilza, Rebeca,

Thereza.

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Agradecimentos

Agradecimentos

A todos os que, no decorrer do tempo, têm feito parte de

meu convívio, me ajudando a ser o que sou e fazer o que faço.

Minha gratidão ......, por tudo. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico, que através do processo 403195/2004-7, financiou a

presente pesquisa, proporcionando o apoio financeiro necessário à sua

realização.

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Epígrafe

Se

“Se és capaz de manter a tua calma quando

Todo mundo ao redor já a perdeu e te culpa!

De crer em ti quando todos estão duvidando

E para estes, no entanto, achar uma desculpa!

Se és capaz de pensar, sem que a isso só te atires;

De sonhar, sem fazer dos sonhos teus senhores;

E se encontrando a desgraça e o triunfo, conseguires

Tratar da mesma forma esses dois impostores.

Se és capaz de dar, segundo por segundo,

Ao minuto fatal todo o valor e brilho,

Tua é a terra, com tudo que no mundo existe,

E, o que é muito mais - és um HOMEM, meu filho!”

Rudyard Kipling

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Sumário

Sumário

LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ............................... 9 LISTA DE FIGURAS E TABELAS ............................................................... 11 RESUMO ........................................................................................................ 12 ABSTRACT .................................................................................................... 14 APRESENTAÇÃO ......................................................................................... 16

CAPÍTULO 1 ................................................................................................... 17 1. Introdução ............................................................................................. 18

1.1. O baixo peso ao nascer e a mortalidade neonatal ..................... 18 1.2. Fontes de informação sobre nascimentos e óbitos neonatais

no Brasil ....................................................................................

21 1.3 Justificativa ................................................................................... 23 1.4. Hipótese ........................................................................................ 23 1.5. Objetivos ...................................................................................... 24

1.5.1 Geral .................................................................................... 24 1.5.2 Específicos .......................................................................... 24

1.6. Referências bibliográficas ........................................................... 24

CAPÍTULO 2 .................................................................................................. 28 2. Referencial teórico

Fatores de risco para mortalidade neonatal revelados pelos sistemas de informação sobre natalidade e mortalidade.................

29

2.1. Determinantes distais (fatores socioeconômicos) da mortalidade neonatal..................................................................

33

2.2. Determinantes intermediários (fatores de atenção à saúde) da mortalidade neonatal ...............................................................

37

2.3. Determinantes proximais (fatores biológicos) da mortalidade neonatal.........................................................................................

41

2.4. Referências bibliográficas............................................................ 45

CAPÍTULO 3 ................................................................................................... 53 3. Artigo original

Fatores de risco para morte neonatal em coorte de baixo peso ao nascer: Recife, 2001 a 2003 ...............................................................

54

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Sumário

3.1. Resumo ......................................................................................... 54 3.2. Abstract ......................................................................................... 56 3.3. Introdução ..................................................................................... 57 3.4. Métodos ........................................................................................ 58 3.5 Resultados ..................................................................................... 64 3.6 Discussão ....................................................................................... 71 3.7 Referências bibliográficas ............................................................ 76 CAPÍTULO 4 ......................................................................................... 80 4. Conclusão ........................................................................................ 81 Anexos................................................................................................... 83

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Lista de siglas, abreviaturas e símbolos

9

Lista de siglas, abreviaturas e símbolos AIH Autorização de Internação Hospitalar

% Percentual, proporção, por cento

BPN Baixo Peso ao Nascer CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil

CMNP Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce

CMPN Coeficiente de Mortalidade Pós-neonatal

DNV Declaração de Nascido Vivo

DO Declaração de Óbito

DP Desvio Padrão

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICV Indicador de Condição de Vida

IDB Índice de Densidade de Pobreza

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

MI Mortalidade Infantil

MonitorIMI Sistema de monitoramento de indicadores de mortalidade infantil

MS Ministério da Saúde

NV Nascido Vivo

OMS Organização Mundial de Saúde

Opas Organização Pan-americana da Saúde

OR Odds ratio

PCR Prefeitura da Cidade do Recife

PIG Pequeno para a idade gestacional

PN Pré-natal

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Lista de siglas, abreviaturas e símbolos

10

Ripsa Rede Interagencial de Informações para a Saúde

RN Recém-nascido

RNBP Recém-nascido Baixo Peso

RNMBP Recém-nascido Muito Baixo Peso

RR Risco Relativo

SIH Sistema de Informação Hospitalar

SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade

Sinasc Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SS-PE Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco

SS-Recife Secretaria de Saúde do Recife

SUS Sistema Único de Saúde

Unicef Fundo das Nações Unidas para a Infância

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

UTI-Neo Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal

WHO World Health Organization

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Listas de Tabelas e Figuras

11

Lista de Figuras e Tabelas Figura - 1 Modelo hierarquizado de determinação da mortalidade

neonatal em crianças com BPN a partir de variáveis constantes na DNV e dados do IBGE ......................................

32

Figura - 2 Estruturação do banco de dados do estudo .............................

60

Tabela - 1 Fatores de risco distais (não ajustados) para mortalidade

neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 ............... 66

Tabela - 2 Fatores de risco intermediários (não ajustados) para mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 .......................................................................................... 67

Tabela - 3 Fatores de risco proximais (não ajustados) para mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 ............... 68

Tabela - 4 Regressão logística multivariada em cada nível de determinação da mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 .................................................................... 69

Tabela - 5 Regressão logística multivariada do conjunto de variáveis de todos os níveis de determinação da mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001- 2003 .................................... 70

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Resumo

12

Resumo

Introdução: O baixo peso ao nascer é, isoladamente, o principal determinante da

mortalidade neonatal, a qual tem assumido participação crescente na mortalidade

infantil. Além do peso, uma cadeia complexa de fatores é descrita na determinação

da mortalidade neonatal. Estes fatores têm sido hieraquizados em três níveis: distal

(socioeconômicos), intermediário (relacionados com a atenção à saúde) e proximal

(biológicos), com diferentes magnitudes de associação ao óbito neonatal. No Brasil,

os sistemas de informação sobre nascidos vivos (Sinasc) e sobre mortalidade (SIM)

têm se prestado para estudos populacionais sobre fatores de risco para a

mortalidade no primeiro ano de vida, por meio da integração de seus bancos de

dados.

Objetivo: A revisão de literatura apresentou os fatores de exposição, à mortalidade

neonatal e ao baixo peso ao nascer, que podem ser estudados a partir do banco de

dados do Sinasc e do SIM. No artigo original foram analisados os fatores de risco

associados aos óbitos neonatais, em crianças com baixo peso ao nascer, no Recife,

segundo um modelo hierarquizado.

Método: A revisão foi baseada em pesquisa bibliográfica no MEDLINE, SCIELO,

LILACS E PUBMED, utilizando-se os termos “baixo peso”, “mortalidade neonatal” e

“fatores de risco”. Foram priorizados os artigos publicados nos cinco últimos anos.

Também foram consultadas publicações oficiais do Ministério da Saúde e

dissertações e teses brasileiras do mesmo período. O artigo original desenvolveu-se

num estudo de coorte, abrangendo todos os nascidos vivos com peso entre 500 e

2.499g, residentes no Recife, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2003, produtos

de gestação única e sem anencefalia, acompanhados, quanto à sobrevivência, até

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Resumo

13

27 dias completos de vida. Os dados sobre os 5.687 nascidos vivos e 499 óbitos,

provenientes do Sinasc e do SIM e coletados na Secretaria Municipal de Saúde,

foram integrados pela técnica de linkage. As variáveis de exposição selecionadas

foram hierarquizadas em três níveis de determinação (distal, intermediário e

proximal) e submetidas à análise univariada (RR com IC de 95%) e à regressão

logística multivariada (Forward Stepwise, OR com IC de 95%).

Resultados: O capítulo de revisão teórica apresenta os fatores de risco presentes

no Sinasc e SIM, sua importância e viabilidade para realizar estudos relacionados à

mortalidade neonatal, notadamente de base populacional. Demonstra ainda que é

possível, a partir de dados dos bancos citados, utilizando dados do Índice de

Desenvolvimento Humano e do IBGE, construir outras variáveis. Estas variáveis

ampliam informações referentes às condições socioeconômicas, pouco presentes no

banco de dados do Sinasc e SIM. No artigo original, na análise univariada, para a

condição de vida e a densidade de pobreza do bairro de residência, no nível distal, e

a idade materna, no nível proximal, não foram evidenciadas associações com o óbito

neonatal. Após o ajuste com as variáveis de todos os níveis de determinação,

nenhum fator distal apresentou associação com o óbito neonatal, permanecendo

quatro fatores do nível intermediário e quatro do nível proximal. Foram eles, em

ordem decrescente do risco: Apgar, no quinto minuto, inferior a 7 (OR=5,38), peso

ao nascer abaixo de 2000g (OR=5,30), presença de malformação congênita

(OR=4,46), Apgar, no primeiro minuto, inferior a 7 (OR=4,38), prematuridade

(OR=3,22), parto vaginal (OR=1,78), sexo masculino (OR=1,55) e número de

consultas de pré-natal inferior a 7 (OR=1,45).

Conclusão: No Recife, em NV com baixo peso, os fatores intermediários e

proximais apresentaram-se associados com o óbito neonatal, ressaltando-se os

relacionados com a atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor

saúde.

Palavras-chave: Mortalidade Neonatal, Baixo Peso ao Nascer, Fator de Risco

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Abstract

14

Abstract

Introduction: Low birth weight is the main determinant of neonatal mortality, which

has had an increasing participation in child mortality rates. Along with weight, a

complex series of factors is described in the determination of neonatal mortality.

These factors have been categorized into three hierarchical levels: distal

(socioeconomic), intermediate (related to health care) and proximal (biological), with

different magnitudes of association to neonatal death. In Brazil, information systems

on live births (Sinasc) and mortality (SIM) have been used in population studies on

risk factors for mortality in the first year of life by means of an integration of their

databanks.

Objective: Analyze risk factors associated to neonatal deaths among children with

low birth weights in the city of Recife according to a hierarchical model.

Method: A cohort study was carried out on the survival rate through to the 27th

complete day of life for all live births with weights between 500 and 2,499g between

January 2001 and December 2003 among residents of the city of Recife, products of

an accompanied single gestation without anencephaly. Data on 5,687 live births and

499 deaths were obtained from Sinasc, SIM and the Municipal Health Secretary, and

were integrated through the linkage technique. The exposure variables selected were

categorized into three hierarchical levels of determination (distal, intermediate and

proximal) and submitted to univariate analysis (RR with 95% CI) as well as

multivariate logistic regression (Forward Stepwise, OR with 95% CI).

Results: In the univariate analysis, no associations to neonatal death were

determined regarding living conditions and poverty density in neighborhood of

residence. After adjusting for the variables from all levels of determination, no distal

factor presented any association with neonatal death. However, four factors from the

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Abstract

15

intermediate level and four from the proximal level remained. In decreasing order of

risk, these factors were: Apgar score less than 7 at the 5th minute (OR=5.38), birth

weight below 2000g (OR=5.30), presence of congenital malformation (OR=4.46),

Apgar score less than 7 at the first minute (OR=4.38), premature birth (OR=3.22),

vaginal birth (OR=1.78), male gender (OR=1.55) and number of prenatal

consultations less than 7 (OR=1.45).

Conclusion: Among newborns with low birth weight in the city of Recife,

intermediate and proximal factors were associated to neonatal death, highlighting

factors related to prenatal and postnatal care, which are reducible through health

care actions.

Key words: Neonatal Mortality, Low Birth Weight, Risk Factor

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Apresentação

16

Apresentação

Através da observação, na prática médica, das condições clínicas que

contribuem, em muitas ocasiões, para o óbito neonatal, em especial nas crianças de

risco, algumas indagações despertaram a nossa curiosidade científica. Esse fato nos

direcionou a estudar, sob o olhar da ciência epidemiológica, a determinação dos

óbitos neonatais nas crianças de baixo peso no Recife, utilizando fontes de dados

disponíveis para os profissionais da área, e com metodologia passível de

reprodutibilidade nas instâncias dos serviços de saúde.

A dissertação é apresentada destacando:

- no capítulo introdutório, as fontes de informações para fatores de exposição

à mortalidade neonatal e ao baixo peso ao nascer;

- o capítulo de referencial teórico foi direcionado aos fatores de exposição

presentes no banco de dados do Sinasc e do SIM;

- um artigo original, intitulado “Fatores de risco para morte neonatal em coorte

de baixo peso ao nascer: Recife, 2001 a 2003”, será submetido ao Jornal de

Pediatria para publicação.

Capítulo 1

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Capítulo 1 - Introdução

18

1. Introdução

1.1 O baixo peso ao nascer e a mortalidade neonatal

O peso ao nascer é um importante mediador dos fatores

socioeconômicos e biológicos que contribuem para a determinação da

morbimortalidade infantil. Seus efeitos, particularmente sobre a mortalidade

neonatal, refletem, também, a qualidade da atenção à saúde disponível à população.

Nesta perspectiva, o peso ao nascer é considerado o fator de maior influência no

estado de saúde do recém-nascido e na determinação do óbito neonatal e infantil (1).

Os recém-nascidos (RN) que não atingem um peso de 2.500g ao

nascimento são designados, pela World Health Organization (WHO), como crianças

com baixo peso ao nascer (BPN) (2), sendo resultado da interrupção prematura da

gestação, do crescimento intra-uterino inadequado ou da junção destes dois fatores.

O BPN também pode ser decorrente apenas de determinação genética (3).

As principais causas do BPN predominam de forma diferenciada, de

acordo com as condições de vida e o nível de desenvolvimento socieconômico das

populações. Nos países subdesenvolvidos, o retardo do crescimento intra-uterino é o

maior responsável pelo BPN, ao passo que, nos países desenvolvidos, esta

condição decorre principalmente dos nascimentos prematuros (4).


19

No ano de 2005, nasceram cerca de 18 milhões de crianças com baixo

peso, no mundo (5), representando 14% de todos os nascimentos e respondendo

por cerca de 70% dos óbitos no período neonatal (6). Os com baixo peso

constituem, portanto, uma importante parcela da população infantil que apresenta

uma morbimortalidade elevada e necessita de cuidados especiais, muitas vezes de

alta complexidade, com conseqüente custo financeiro e social elevado.

De modo geral, os ganhos proporcionados pela melhoria na condição

de vida e de saúde têm levado, em várias partes do mundo, a uma esperada queda

nas taxas de BPN. No entanto, em Pelotas, no Estado do Rio Grande do Sul, Horta

et al. encontraram um acréscimo de 9,0% para 9,8%, entre os anos de 1982 e 1993,

na prevalência de BPN (7). Este achado foi atribuído tanto ao aumento de

nascimentos prematuros (33%) como a uma elevação nos casos de retardo de

crescimento intra-uterino (15%). Barbieri et al., estudando uma coorte de partos

vaginais em Ribeirão Preto, no Estado de São Paulo, encontraram um aumento de

BPN, que passou de 7,8% para 10,0%, entre os anos de 1978/1979 e 1993,

principalmente pelo incremento de recém-nascidos prematuros (8). Os autores

referem que há necessidade de se elucidar o porquê deste achado, pois, em

princípio, a melhoria da qualidade de vida e saúde das populações não deve

proporcionar nascimentos prematuros nem permitir restrição do crescimento intra-

uterino.

O coeficiente de mortalidade infantil é um indicador do nível de

desenvolvimento e da qualidade de vida das nações. Seu declínio, nos últimos anos,

vem sendo muito analisado, pois a existência de áreas subdesenvolvidas, onde o

risco de morrer é 15 vezes maior que nas áreas desenvolvidas, precisa ser mais

bem compreendido (9).

O Brasil vem conseguindo diminuir a mortalidade infantil de forma

constante, nos últimos anos, mesmo em períodos de crise econômica. No entanto,

perduram e até se acentuam as diferenças quanto a este indicador, entre suas

regiões geográficas (10).


20

A Região Nordeste, menos favorecida economicamente, apresenta um

coeficiente de mortalidade infantil três vezes maior que o das regiões Sul, Sudeste e

Centro-Oeste. O Brasil possui um potencial econômico-financeiro capaz de fornecer

as condições necessárias para ações que podem diminuir em até 70% a taxa de

mortalidade infantil atual, de forma equilibrada, entre todas as regiões. Assim,

ficaríamos próximos aos países desenvolvidos, avançando na qualidade de vida da

população (11).

A mortalidade infantil ocorre numa faixa de idade (menores de um ano)

em que as modificações no crescimento e desenvolvimento ocorrem com mais

rapidez e intensidade. Para ser melhor compreendida, a mortalidade infantil deve ser

analisada distintamente, nos seus dois componentes, o neonatal (até 27 dias

completos de vida) e o pós-neonatal (28 a 364 dias).

Quando se implantam programas voltados à redução da mortalidade

infantil, fica evidente a diferença entre os seus componentes. Devido à maior

complexidade dos fatores responsáveis pela mortalidade neonatal, sua queda ocorre

de maneira mais lenta do que o declínio da mortalidade pós-neonatal. Assim, ao

longo do tempo, os coeficientes da mortalidade neonatal passam a sobrepujar os da

mortalidade pós-neonatal, fato observado predominantemente nos países

desenvolvidos (12).

Nestes países, que já realizaram os investimentos necessários para o

controle de fatores socioeconômicos associados à mortalidade neonatal, a

imaturidade e as malformações congênitas são os principais causadores dos óbitos

em RN (13,14). Intervir nestas causas demanda elevados investimentos em

tecnologia na assistência ao pré-natal, ao parto e ao RN. Nos países

subdesenvolvidos não só a imaturidade e as malformações congênitas estão

diretamente ligadas ao óbito neonatal, mas os fatores relacionados a condições

socioeconômicas e de atenção à saúde também têm grande importância na

determinação do coeficiente de mortalidade neonatal (6).

O crescimento relativo da mortalidade neonatal, nos últimos anos,

principalmente nos países desenvolvidos, tem lhe atribuído particular importância.


21

Diversos autores têm analisado o papel dos fatores associados ao óbito neonatal,

buscando entender a cadeia complexa de determinação que os envolve (15,16,17).

A utilização de uma modelagem hierarquizada, na investigação dos fatores de

exposição estudados, permite avaliar a associação de cada fator com o desfecho,

individualmente, e sua interação com todos os outros fatores (18). No estudo da

mortalidade neonatal, um dos modelos que permite análise mais profunda baseia-se

no agrupamento destes fatores em níveis que são hierarquizados a partir da relação

com o desfecho óbito, classificando os grupos em proximais, intermediários e distais

(19). Os determinantes proximais compõem-se dos fatores ditos biológicos; os

intermediários, dos fatores de atenção à saúde; enquanto que os distais são

representados pelos socioeconômicos.

No Brasil, as ações implementadas para controle da mortalidade

infantil têm apresentado resultado preponderante no componente pós-neonatal.

Desta forma, desde a década de 90 a mortalidade neonatal vem apresentando

valores constantemente elevados e tem ocupado lugar de destaque nas mortes no

primeiro ano de vida (14).

O Nordeste, região com baixa condição socioeconômica e maiores

valores do coeficiente de mortalidade infantil no país, apresenta municípios,

notadamente as capitais, que constituem exceção ao quadro geral. O Recife, capital

do Estado de Pernambuco, apresentou, em 2003, coeficientes de mortalidade

neonatal e pós-neonatal de 10,6 e 4,7 por mil nascidos vivos, respectivamente,

estando entre os municípios com menor mortalidade infantil do Nordeste (15).

1.2. Fontes de informação sobre nascimentos e óbitos neonatais no Brasil

No estudo da mortalidade neonatal é imprescindível a obtenção de

dados que representem, com maior a fidedignidade, o que ocorre na população.

Quando se realizam estudos baseados em informações geradas a partir de


22

estimativas, os resultados obtidos podem não estar próximos o bastante dos dados

populacionais, para serem generalizados àquela população (14,20).

No Brasil, os dados provenientes do Sistema de Informação Hospitalar

(SIH), colhidos através da Autorização de Internação Hospitalar (AIH); do Sistema de

Informação de Atenção Básica; das estimativas realizadas pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE), utilizando métodos demográficos de mensuração

indireta; e os Indicadores e Dados Básicos de Saúde (IDB) e da Rede Interagencial

de Informações para a Saúde (Ripsa) têm sido importantes fontes para o

conhecimento da mortalidade no período neonatal (21). No entanto, as informações

diretas obtidas nas unidades de saúde e cartórios de registro civil, pelo SIM e

Sinasc, possibilitam a identificação de resultados mais próximos da realidade nos

locais onde existe cobertura adequada destes sistemas (22).

O SIM e o Sinasc permitem a realização de análises de base

populacional, porém requerem cuidados em relação à cobertura e à qualidade dos

bancos de dados. A subnotificação de óbitos ou nascimentos, a classificação

errônea dos óbitos neonatais e fetais, o percentual elevado de informações

ignoradas, a declaração errônea do local de residência da genitora, a inconsistência

dos dados entre peso ao nascer e idade gestacional, entre outros, são citados como

fatores que interferem na cobertura e qualidade do SIM e Sinasc (23). Em muitos

municípios do país, estes problemas têm declinado nos últimos anos. Assim sendo,

os bancos de dados destes sistemas têm, cada vez mais, possibilitado estudos dos

fatores determinantes da mortalidade infantil e de seus componentes neonatal e

pós-neonatal, levando a um conhecimento de realidades locais e subsidiando o

planejamento em saúde (24).

Quanto ao estudo dos fatores determinantes da mortalidade infantil, o

uso dos bancos de dados do SIM e do Sinasc tem como vantagem a possibilidade

de integração dos dados obtidos ao nascimento com aqueles gerados por ocasião

do óbito, por meio de variáveis comuns aos dois sistemas, particularmente o número

da Declaração de Nascido Vivo (DNV) (25). Este processo de ligação, unificando os

dois bancos, vem sendo utilizado há mais de 10 anos nos Estados Unidos (26) e

Noruega (27), facilitando a realização de estudos, notadamente os de base


23

populacional, ao diminuir de forma considerável seu custo operacional. Ao mesmo

tempo em que proporciona uma melhor utilização dos dados existentes, leva a um

aprimoramento dos bancos de dados, pois avalia, confere, retifica, tornando os

dados mais próximos ao que acontece na população. Aliada a esta vantagem, a

predominância dos partos em ambiente hospitalar, em vários municípios, e a

possibilidade de menor subregistro dos óbitos nas primeiras quatro semanas de

vida, tendo em vista que a maioria ocorre no próprio hospital de nascimento, têm

permitido a realização de estudos que ajudam a compreensão dos fatores

envolvidos na determinação da mortalidade neonatal.

1.3. Justificativa

Ao enfocar os fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças

com BPN, este estudo levou em consideração que:

- O peso ao nascer é o fator de maior influência no estado de saúde do

RN e na determinação do óbito neonatal;

- Apesar do BPN representar, individualmente, uma expressão-síntese

de fatores de risco socioeconômicos, biológicos e de atenção à saúde, estes

também exercem influência na determinação do óbito neonatal em crianças com

BPN;

- Ainda não foram desenvolvidos estudos populacionais, referentes à

cidade do Recife, que tenham investigado, em nascidos vivos com baixo peso, os

fatores de risco envolvidos na cadeia de determinação do óbito neonatal.

Dessa forma, este estudo pode contribuir para o conhecimento deste

problema, no Recife, possibilitando o planejamento e adoção de ações de

intervenção em saúde pública.


24

1.4. Hipótese

No Recife, em nascidos vivos com baixo peso, a ocorrência do óbito

neonatal sofre maior influência de determinantes considerados intermediários

(fatores de atenção à saúde) e proximais (biológicos) do que de determinantes

distais (socioeconômicos).

1.5. Objetivos

1.5.1. Geral

Analisar os fatores de risco associados à mortalidade neonatal em

crianças com baixo peso ao nascer, na cidade do Recife, no período de 2001 a

2003, de acordo com um modelo hierarquizado de determinantes proximais,

intermediários e distais.

1.5.2. Específicos

- Verificar a existência de associação entre fatores socioeconômicos

(determinantes distais), de atenção à saúde (determinantes intermediários) e

biológicos (determinantes proximais) e o óbito neonatal, em crianças com baixo

peso ao nascer.

- Identificar no conjunto dos fatores de risco proximais, intermediários e

distais para a mortalidade neonatal em crianças com BPN, aqueles que mais

contribuem para a ocorrência do óbito.


25

1.6 Referências bibliográficas 1. Monteiro CA, Benicio MHA, Ortiz LP. Tendência secular do peso ao nascer na

cidade de São Paulo (1984-1996). Rev S Públ 2000;34 (s.6): 26-40.

2. World Health Organization. Maternal and child health. Wekely Epidemiol Res

1994;69:357-64.

3. Opas. Centro Latino Americano de Perinatologia Y Desarrollo Humano.

Mortalidade neonatal en recién nascido de muy bajo peso.Salud Perin

2001,(19); 10-12.

4. Unicef / Who. Low birthweight: country, regional and global estimates. New York;

2004.

5. Unicef. State of the world’s children 2005. New York; 2004.

6. Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by

WHO. Geneva: World Health Organization; 2005.

7. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Halpern R. Baixo peso ao nascer em duas

coortes de base populacional no sul do Brasil. Cad S Públ 1996, 12 (s.1); 27-31.

8. Barbieri MA, Silva AAM, Bettiola H, Uilho A G. Risk factors for the increasing trend

in low birth weight among live births born by vaginal delivery, Brazil. Rev S Públ

2000; 34 (6): 596-602.

9. Ahmad OB, Lopez AD; Inoue M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull

World Health Org 2000; 78 (10): 1175-91.

10. Simões CC. Estimativas da mortalidade infantil por microrregiões e municípios.

Brasília: Ministério da Saúde, 1999.


26

11. Victora CG, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: Trends,

regional patterns and possible interventions. Rev Paul Med 2001; 119: 33-42.

12. Leite AJM, Silva AC.Mortalidade Infantil: indicador das condições de vida das populações. Núcleo de Medicina Baseada em Evidências - Universidade Federal do Ceará 2001. Disponível em http://www.geocities.com/evidenciaufc/outros/documentos/artigo_mortalidade_infantil.pdf Acesso 12-10-2005

13. Bobadilla JL. Los efectos de la calidad de la atencion medica en la sobrevivência

perinatal. Salud Publ Mexico 1988; 30 (3): 416-31.

14. Maranhão AGK, Joaquim MMC, SIU C, Kalume P, Castillo O, LEAL MC.

Mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. Radis 1999;17:6-17.

15. Fonseca SC, Coutinho E da SF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil:

revisão da metodologia e dos resultados. Cad S Públ 2004; 20 (s.1):7-19.

16. Helena ET de S, Sousa CA de, SILVA CA da. Fatores de risco para mortalidade

neonatal em Blumenau, Santa Catarina: linkage entre bancos de dados. Rev

Bras S Mat Infant 2005; 5(2): 209-17.

17. Morais Neto OL, Barros MBA. Fatores de risco para mortalidade neonatal e pós-

neonatal na Região Centro-Oeste do Brasil: linkage entre bancos de dados de

nascidos vivos e óbitos infantis. Cad S Públ 2000; 16(2):477-85.

18. Fuchs SC, Victora CG, Fachel J. Modelo hierarquizado: uma proposta de

modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarréia grave. Rev

S Públ 1996; 30(2)168-78.

19. Martins EF, Velásquez-Meléndez G. Determinantes da mortalidade neonatal a

partir de uma coorte de nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais,1997-

1999. Rev Bras S Mat Infant 2004; 4 (4) 411-2.


27

20. Sistema de Monitoramento dos Indicadores de Mortalidade Infantil (MonitorIMI),

Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde.

http://www.monitorimi.cict.fiocruz.br/fontes.htm# Acesso 12.01.2006

21. Szwarcwald CL, LEAL M do C, Andrade CLT, Souza Jr. PRB de. Estimação da

mortalidade infantil no Brasil: o que dizem as informações sobre óbitos e

nascimentos do Ministério da Saúde?. Cad S Públ 2002; 18 (6):1725-36.

22. Barbosa LM. O SINASC como fonte de informação no Nordeste. [Dissertação]

Belo Horizonte (MG):Universidade Federal de Minas Gerais; 1999

23. Noronha CP, Silva RI, Theme MM, Monteiro EA. Concordância dos dados entre

os sistemas de informação sobre nascidos vivos e de mortalidade para os óbitos

neonatais da cidade do Rio de Janeiro. Anais do Congresso de Epidemiologia;

Rio de Janeiro, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1998.

24. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Soboll MLMS, Almeida MF, Latorre MRDO.

Avaliação do sistema de informações sobre nascidos vivos e o uso de seus

dados em epidemiologia e estatísticas de saúde. Rev S Públ 1993;27 (s.6):1-46.

25. Almeida MF, Mello Jorge MHP. O uso da técnica de linkage de sistemas de

informações em estudos de coorte sobre mortalidade neonatal. Rev S Públ

1996; 330 (2):141-7.

26. Center for Disease Control. National infant mortality surveillance, 1980. Atlanta;

1989. (NIMS Project).

27. LIE RT et al. Secular changes in early neonatal mortality in Norway, 1967-1981.

Am J Epidemiol 1987; 125: 1066-78.

Capítulo 2

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Capítulo 2 - Referencial Teórico

29

2. Referencial Teórico

Fatores de risco para mortalidade neonatal revelados pelos sistemas de informação sobre natalidade (Sinasc) e mortalidade (SIM)

A mortalidade neonatal representa, nos países desenvolvidos, e vem

se tornando, nas nações subdesenvolvidas, o principal componente da mortalidade

infantil (1). Assim, torna-se cada vez mais importante o conhecimento de seus

fatores determinantes.

A determinação da mortalidade neonatal é complexa, envolvendo

muitos fatores. Para caracterizar a importância de cada um deles, tem-se procurado

criar modelos que tratam dos determinantes em grupos. Para tanto, é preciso levar

em consideração que as variáveis afins devem constituir um mesmo grupo, e que

cada uma delas pode interagir entre si e com as de outros grupos. Estes grupos

assim constituídos devem ser ordenados numa hierarquia, consoante a força de

associação com o desfecho estudado. A diversidade de fatores de risco no estudo

da mortalidade neonatal torna imprescindível que cada um deles seja avaliado

dentro de cada população, pois as associações observadas em determinada

comunidade não devem ser transferidas para outra sem adequação às suas

características (2).


30

Das variáveis disponíveis na DNV, muitas estão relacionadas com a

determinação da mortalidade neonatal e podem ser melhor estudadas quando

agrupadas em modelos hierarquizados. Martins e Velásquez-Meléndez, em Montes

Claros-MG, utilizaram os dados do Sinasc e SIM, numa coorte de nascidos vivos,

modelando uma hierarquização que serviu de referencial para este estudo, devido a

alguns pontos em comum (3). Adaptado a partir da proposta destes autores, na

Figura 1 encontra-se um modelo de determinação da mortalidade neonatal em

crianças com BPN. Neste modelo, as variáveis independentes (explicativas) são

provenientes do Sinasc, e a variável dependente (o óbito neonatal em criança com

BPN), do SIM.

O Sinasc iniciou sua implantação, em todo o Brasil, a partir de 1990,

elevando gradualmente sua cobertura. Em vários municípios, já em 1994 era

possível obter, neste sistema, mais registros que os publicados pelo IBGE (4). Os

dados que compõem o Sinasc são relativos às características maternas, à gestação,

ao parto e ao RN. Seu registro tem como base o documento individualizado e

padronizado em todo o país, a DNV (Anexo A). Atualmente, o Sinasc tem

apresentado cobertura superior a outras fontes de dados (5), sendo utilizado em

vários estudos sobre mortalidade (3,6,7,8). No Recife, o estudo realizado por

Carvalho e Lyra (9) demonstrou a importância do Sinasc como sistema produtor de

informações. O aperfeiçoamento do sistema pode ser observado, também, pela

diminuição cada vez mais acentuada dos dados ignorados e/ou não completados,

fruto da melhoria do preenchimento por parte dos profissionais de saúde, e do

resgate local dos dados incorporado na rotina da Secretaria de Saúde do Recife,

pela equipe da Divisão de Natalidade (10).

O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde (MS), em 1975, e desde

1979 abrange todo o território nacional, tendo como instrumento padronizado de

coleta de dados a Declaração de Óbito (DO)(Anexo B). A cobertura do sistema ainda

não é totalmente completa e varia entre os vários estados. Alguns estados da

Região Nordeste apresentam notificações inferiores a 60% dos óbitos estimados,

enquanto outros, da Região Sul e Sudeste, estão acima da média nacional, com

cobertura de 80,7% (11). O percentual de cobertura do SIM, estimado em 76% para

o Estado de Pernambuco, é considerado satisfatório (12), sendo maior que o do


31

Registro Civil para óbitos em menores de um ano (13). No Recife, a cobertura é

considerada adequada e o sistema apresenta uma boa qualidade de dados, o que

pode ser constatado pelo pequeno número de causas de morte infantil mal definidas

(apenas 0,8%, em 2003) (14).

O uso de bancos de dados de base populacional, como o Sinasc e o

SIM, permite uma compreensão do que acontece no nível local. Além disso, a

possibilidade de integrar os bancos de dados dos dois sistemas fornece elementos

para avaliar a cobertura e a qualidade das informações. O Sinasc e o SIM, ao terem

por base a coleta sistemática de variáveis importantes por meio de instrumentos

padronizados (DNV e DO), destacam-se como meios importantes para análise da

saúde infantil, prestando-se como fonte de dados para diversos tipos de estudo.

Ressalta-se a vantagem de permitir inclusive a realização de estudos analíticos do

tipo caso-controle e coorte. Esses sistemas favorecem os estudos de coorte, face

aos seus custos reduzidos ao fornecerem dados secundários, quando se busca

associações entre fatores de exposição e o desfecho estudado, no amplo

acompanhamento de uma população.


32

Figura 1 - Modelo hierarquizado de determinação da mortalidade neonatal em

crianças com BPN, a partir de variáveis constantes na DNV e dados do IBGE.

Escolaridade materna Situação conjugal materna Ocupação materna

Local de residência (zona urbana/rural, IDH, condição de vida, etc.) Tipo de hospital de nascimento (entidade mantenedora)D

eter

min

ante

s di

stai

s

VVAARRIIÁÁVVEEIISS SSOOCCIIOOEECCOONNÔÔMMIICCAASS

VVAARRIIÁÁVVEEIISS RREELLAACCIIOONNAADDAASS ÀÀ AATTEENNÇÇÃÃOO ÀÀ SSAAÚÚDDEE

Nº de consultas de Pré-Natal Complexidade assistencial do hospital de nascimento Tipo de parto Apgar

VVAARRIIÁÁVVEEIISS BBIIOOLLÓÓGGIICCAASS

Idade materna Paridade Idade gestacional Sexo Peso Malformação congênita

Det

erm

inan

tes

prox

imai

s D

eter

min

ante

s

inte

rmed

iário

s

ÓBITO NEONATAL EM CRIANÇAS COM BAIXO PESO AO NASCER


33

2.1. Determinantes distais (fatores socioeconômicos) da mortalidade neonatal

Está cada vez mais estabelecida a necessidade de análise das

condições de saúde de uma população a partir do nível socioeconômico, seja este

mensurado por renda, educação, ocupação ou posição na hierarquia social

(15,16,17). A publicação do Black Report, em 1982, por Townsend e Davidson, foi o

marco inicial da visualização desta relação, ao mostrar as disparidades sociais da

situação de saúde da população britânica (18).

No Brasil, Oliveira e Mendes evidenciaram a importância dos

determinantes socioeconômicos, institucionais e ambientais, que se mostraram mais

influentes na ocorrência da mortalidade infantil do que os fatores puramente

biológicos (19).

Entre os fatores socioeconômicos que contribuem de forma substancial

para o óbito neonatal podem ser estudados, a partir do Sinasc: a escolaridade

materna; a entidade mantenedora da unidade hospitalar de ocorrência do parto,

como pertencer ou não ao Sistema Único de Saúde (SUS); as características do

local de residência, como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), a condição

de vida e a situação de pobreza; a situação conjugal e a ocupação materna.

A possibilidade de inferir a quantidade de informações gerais que as

mães adquiriram, levando-se em conta os anos completos de estudo, está na

dependência de fatores como a qualidade do ensino, o grau de aproveitamento dos

alunos e a idade de início da vida escolar. A variável escolaridade materna, no

entanto, deve ser vista de uma forma bem mais ampla, como a expressão do estrato

social materno, de seu perfil cultural e dos comportamentos ligados aos cuidados de

saúde, que têm um efeito importante na determinação da mortalidade infantil e

neonatal (17).


34

Vários estudos têm se detido neste aspecto e, apesar de nem sempre

apresentarem resultados semelhantes, concordam, de uma forma geral, que a

escolaridade materna é um dos mais relevantes fatores associados ao peso ao

nascer e à mortalidade neonatal (20,21,22).

A baixa escolaridade também está associada à mortalidade fetal, como

foi demonstrado pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia, em pesquisa

abrangendo os anos de 1985 a 1997, com mais de oitocentas mil mães (23).

A ocorrência do BPN também sofre influência direta da baixa

escolaridade materna, como foi evidenciado numa amostra de 9.141 RN americanos

(24). Um estudo com 3.843 nascidos vivos no ano de 1998, em Guaratinguetá - São

Paulo, encontrou uma chance 1,5 vezes maior de BPN entre as mães com baixa

escolaridade (25). Estudando os nascidos vivos na Itália, entre 1990 e 1994, Astolfi e

Zonta observaram uma forte associação entre prematuridade e baixa escolaridade

materna (26).

Dependendo do desenho do estudo e do tipo de dados em análise, a

interferência da escolaridade pode não ser verificada. O estudo de Martins e

Velásquez-Meléndez, em Montes Claros, Minas Gerais, não evidenciou associação

entre o grau de instrução materna e a mortalidade neonatal (3). Também Almeida e

Barros, em Campinas, São Paulo, não encontraram associação significativa entre a

escolaridade materna e o óbito neonatal (27). Achados semelhantes foram os de

Morais Neto e Barros (7), no município de Goiânia-GO, e de Sarinho et al. (28), no

Recife.

A presença de companheiro materno tem sido relacionada a um menor

número de nascimentos prematuros e com BPN e, conseqüentemente, à menor

mortalidade neonatal (29,30). A participação do companheiro não só possibilita um

maior aporte financeiro, como se reflete na aceitação social da mãe e do RN,

trazendo mais apoio e estímulo aos cuidados necessários a ambos.

A ocupação materna é uma variável dos sistemas de informação

Sinasc e SIM, com menor índice de completitude (12). Juntamente com a renda e


35

escolaridade, tem sido utilizada na caracterização socioeconômica da mãe. Quando

é necessário analisar a espécie de ocupação, tem-se optado por realizar entrevistas

para complementar e esclarecer o dado (31). Comumente se utiliza uma

categorização da variável (com ou sem renda, com maior ou menor quantidade de

anos trabalhados, com maior ou menor escolaridade) (32).

A partir do endereço constante na DNV, é possível identificar as

condições socioeconômicas do local de residência, por meio de indicadores da

unidade geográfica no qual está inserido (região, estado, município, zona, bairro,

setor censitário, etc.). Entre os indicadores socioeconômicos, dependendo da

disponibilidade para a unidade geográfica de interesse, pode-se utilizar, por

exemplo, o IDH ou indicadores provenientes do censo demográfico e de pesquisas

específicas.

Para o Recife, Guimarães construiu dois importantes indicadores

socioeconômicos referentes aos bairros da cidade, o Indicador de Condição de Vida

(ICV) e a Densidade da Pobreza (DP), ambos a partir de dados primários do censo

demográfico de 2000. Estes indicadores mostraram-se associados, no nível coletivo,

à mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal (33). No entanto, o ICV, quando

testado no nível individual, não se mostrou associado à mortalidade infantil (9) nem à

mortalidade perinatal (8).

A renda familiar, caracterizada pela soma dos rendimentos dos

integrantes do núcleo familiar, ou ainda, como os ganhos do cabeça do casal, é uma

forma de expressar a condição financeira desta família. Constitui uma informação

difícil de determinar, considerando a oscilação dos ganhos numa economia informal

e o fato de que os valores declarados pelos entrevistados nem sempre

correspondem à realidade. Sintetiza uma variável socioeconômica presente em

vários estudos que procuram esclarecer a mortalidade perinatal e infantil, guardando

uma correlação direta e altamente significativa entre elas (34, 35).

A renda pode ser classificada em estratos, dependendo do desenho do

estudo e das características econômico-financeiras da área pesquisada. O

referencial mais utilizado é o salário-mínimo estabelecido oficialmente para a região


36

em questão. Goldani et al., em seu estudo em Ribeirão Preto, classificaram como

pobre a região em que 75% dos chefes de família recebiam menos de cinco salários-

mínimos. Esta região teve uma tendência de mortalidade neonatal crescente, de

1994 a 1998, passando de 12,7 para 13,6 por mil nascidos vivos. No mesmo estudo,

a região considerada rica, em que apenas 25% das famílias possuíam rendimentos

abaixo de cinco salários, apresentou tendência decrescente, com taxas,

respectivamente, de 4,94 e 4,46 por mil nascidos vivos, no mesmo período (35).

Menezes et al., em estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul,

utilizaram como ponto de corte o valor de um salário-mínimo. As famílias com renda

inferior a um salário apresentaram índices de mortalidade perinatal três vezes

superior às que possuíam renda acima do ponto de corte estabelecido (36).

A DNV não contempla a variável renda. No entanto, a partir do local de

residência, pode-se utilizar variáveis consideradas proxy da situação econômica da

área. No Recife, Guimarães (13) obteve, a partir de dados do censo demográfico de

2000, a densidade de pobreza para os bairros da cidade. Este indicador representa

a relação entre o número de responsáveis pelo domicílio, com renda menor ou igual

a um salário-mínimo, e a área do bairro, em Km2. Identificando-se o endereço do

caso em estudo, a partir do conhecimento da densidade de pobreza daquela

localidade, é possível atribuir-lhe uma faixa de renda, e analisar sua associação com

o óbito neonatal.

É possível que a situação socioeconômica da família se reflita no

acesso a diferentes condições de atenção à saúde, particularmente durante a

gravidez, o parto e o período neonatal. No Brasil, os usuários do SUS, em sua rede

própria ou conveniada, apresentam condições socioeconômicas mais precárias, por

conseguinte, maior risco de morte neonatal. Dessa forma, a unidade de saúde onde

ocorreu o nascimento, por um lado, pode ser relacionada às condições técnicas de

assistência ao parto e, por outro, servir como referencial das condições

socioeconômicas, do perfil de consumo de bens e serviços e, ainda, do acesso a

serviços de saúde por parte do contexto familiar. Becerra et al., demonstrando este

conceito em seu estudo, realizado em Porto Rico, observaram maior risco de morte

no período neonatal e pós-neonatal entre as crianças nascidas vivas em hospitais


37

públicos, mesmo naqueles destinados ao ensino (37). Neste caso, em particular,

interfere o perfil de seus usuários, predominantemente gestantes de risco elevado e

da classe econômica menos favorecida. Morais Neto e Barros, numa coorte de

aproximadamente 21.000 nascidos vivos, em Goiânia-Goiás, encontraram risco de

morte neonatal cerca de duas vezes maior em crianças cujo parto ocorreu em

hospital público-estatal, quando comparado com as que nasceram em hospital

privado não conveniado ao SUS (7).

Almeida e Barros (31), em Campinas,SP, não encontraram diferença

significativa entre a freqüência de mortalidade em recém-natos de hospitais privados

que atendem apenas usuários de plano de saúde e os que nascem em hospitais

privados conveniados com o SUS.

2.2. Determinantes intermediários (fatores de atenção à saúde) da mortalidade neonatal

Os fatores relacionados à atenção à saúde são importantes no modelo

explicativo do óbito neonatal, apesar de sua relação estreita com a condição

socioeconômica. Estes fatores sofrem interferência, por um lado, da postura dos

indivíduos diante de seus problemas de saúde e, de outro, da estruturação dos

serviços no que concerne à disponibilidade, acesso e qualidade (38). O SUS,

instituído em 1988, alicerçado no conceito de saúde como direito do cidadão e na

eqüidade de suas necessidades, tem a difícil tarefa de proporcionar condições

adequadas de atenção à saúde para toda a população. No entanto, as etapas

básicas para a promoção da saúde dificilmente são cumpridas: o comparecimento

regular dos pacientes às instituições de saúde, o funcionamento adequado das

instituições e o cumprimento das recomendações. Estas etapas são de fundamental

importância para o acompanhamento no pré-natal, com realização das consultas e

exames rotineiros, recebimento dos medicamentos necessários; realização dos

procedimentos indicados para assistência à mãe e ao RN no parto; e assistência no

período neonatal e puerperal.


38

Entre os fatores que refletem o maior risco de morte neonatal, citam-

se: o pré-natal inadequado, tanto no número de consultas quanto na qualidade da

atenção prestada; a complexidade da assistência do hospital de nascimento, tendo

em vista que, para o prematuro, notadamente aquele com peso menor que 1500g, é

situação de risco a ausência de UTI-neonatal; o tipo de parto; e a presença de

hipóxia, mensurada pelo Apgar, no primeiro e quinto minutos de vida (27).

O MS recomenda que o pré-natal seja iniciado antes da décima quarta

semana de gestação e que pelo menos 6 consultas sejam realizadas no seu

decorrer. Gestantes que cumprem essas recomendações apresentam seus

conceptos com menores taxas de mortalidade neonatal e de BPN (39). O MS

também determina, através do Programa de Humanização do Pré-natal e

Nascimento, que outros cuidados sejam realizados para melhoria da qualidade,

incluindo-se a solicitação de todos os exames laboratoriais de rotina, realização de

exame obstétrico, vacinação, exame citopatológico do colo uterino e orientações

com relação à amamentação e ao parto (40).

A ausência do pré-natal ou sua realização de forma inadequada está

associada a uma maior taxa de mortalidade materna, neonatal e à elevação dos

níveis do BPN. Estudos enfatizam que o número de consultas no pré-natal não é

suficiente para assegurar sua eficácia, sendo necessário, notadamente em locais de

alta cobertura de acompanhamento, que itens referentes à qualidade sejam

analisados (41,42).

Ao analisar a qualidade do pré-natal em Chicago, Poma verificou que a

realização de exame clínico e obstétrico em todas as consultas, todos os exames

laboratoriais de rotina, exame de ecografia e acompanhamento sempre pelo mesmo

médico estavam fortemente associados à redução do óbito neonatal (43).

Almeida e Barros, em Campinas, São Paulo, evidenciaram uma forte

associação entre um número menor que cinco consultas no pré-natal e o óbito

neonatal. Ao realizarem análise estratificada segundo a duração da gestação,

verificaram que a significância estatística persistiu apenas para os nascimentos

prematuros. No entanto, na regressão logística, ao incluir a idade gestacional,


39

ocorreu perda da significância estatística desta variável. Fica claro, em seu estudo,

que a associação entre o pré-natal, através do número de consultas realizadas, e a

mortalidade neonatal, precisa considerar a duração da gestação (31).

No atendimento aos recém-nascidos de baixo peso a complexidade do

hospital que atende ao parto tem particular importância, considerando a maior

frequência com que necessitam de cuidados especiais. A presença de UTI-neonatal

tem permitido a realização de procedimentos, tais como o suporte ventilatório com o

uso de surfactante exógeno, a nutrição parenteral, o monitoramento de funções

vitais e terapêuticas invasivas que fazem a diferença entre a sobrevivência e o óbito

(44). Com igual importância neste processo, deve ser dada ênfase ao treinamento

em suporte avançado da vida, para toda a equipe que atende na sala de parto e

treinamento adequado para a equipe que dá seguimento aos recém-nascidos no

método canguru de atendimento ao baixo peso, setores que têm permitido grandes

avanços na diminuição da morbimortalidade neonatal (45).

Estimava-se, na década de 60, que o incremento dos partos por

operação cesariana estaria possibilitando a diminuição da mortalidade perinatal e

neonatal (46). Vários estudos posteriores têm demonstrado que a queda na

mortalidade perinatal e neonatal, apesar de relacionada ao tipo de parto, é

determinada por um conjunto de fatores, como uma melhora qualitativa nos cuidados

pré-natais, incluindo educação da gestante, avanços técnico-científicos nos cuidados

obstétricos (consolidação da ultrassonografia no acompanhamento do feto, uso do

corticóide no amadurecimento do pulmão fetal e drogas mais efetivas na prevenção

do parto prematuro) e neonatais (desenvolvimento geral da medicina intensivista

neonatal) (47,48,49).

Duarte et al., estudando 33.360 partos, em Ribeirão Preto-SP, no

período de 1991 a 2000, evidenciaram que não houve interferência da resolução dos

partos por cesariana na evidente queda temporal na mortalidade perinatal, pois a

taxa desta via de parto pouco se alterou no mesmo período (50). Martins e

Velásquez, em estudo de coorte na cidade de Montes Claros-MG, também

concluíram que o tipo de parto não interferiu na taxa de mortalidade neonatal,

ressaltando, porém, que, no Brasil, a concentração da cesariana em hospitais


40

privados, que atendem a uma população de melhor nível socioeconômico, levou

este procedimento a ser considerado como um efeito protetor sobre a mortalidade

neonatal (3).

A operação cesariana na coorte realizada em Goiânia-GO (7), no

entanto, constituiu um fator protetor para a mortalidade neonatal, mesmo com o

controle de variáveis de confusão, como o peso ao nascer e a categoria do hospital

de nascimento. Este efeito concentrou-se no subgrupo de baixo peso ao nascer e

nos nascidos em hospitais privados não conveniados com o SUS. Na literatura

científica encontram-se estudos em que a cesárea aparece como fator de proteção

para fetos com menos de 1500g, enquanto, em outros, ela é considerada um fator

de risco, não havendo, portanto, uma posição definida sobre o assunto (51). Como

os usuários de hospitais privados são beneficiados por outros fatores de proteção

para a mortalidade neonatal, é provável que estes influenciem nos resultados que

apresentam o parto por cesariana também como fator protetor.

Mesmo antes do trabalho pioneiro da anestesista Virgínia Apgar (52),

buscava-se revelar sinteticamente como ocorre a adaptação do feto ao meio extra-

uterino, um momento crucial na vida dos indivíduos. Tem-se verificado que as

condições de nascimento da criança, apesar de diretamente ligadas a questões

inerentes ao feto/recém-nascido, dependem do envolvimento de inúmeros fatores.

No estudo dos óbitos neonatais, é importante a análise das condições de vitalidade

ao nascimento, podendo-se inferir sobre a assistência proporcionada ao parto e ao

recém-nascido, identificando os fatores que orientem o planejamento da atenção.

Quanto menor o valor atribuído ao Apgar, maior a hipóxia sofrida e,

conseqüentemente, maior possibilidade de lesões orgânicas e menor chance de

sobrevivência do recém-nascido.

Vários estudos têm constatado esta relação e, mais apropriadamente

ainda, quando valores baixos (de forma geral abaixo de 7) estão presentes no

primeiro e quinto minutos de vida (6,7). O ponto de corte pode ser um fator que

interfere neste tipo de associação, pois Almeida e Barros não encontraram relação

entre o Apgar e óbito neonatal, utilizando, como ponto de corte para hipóxia, o Apgar

menor ou igual a 8 no quinto minuto (31).


41

Silva et al. apresentaram uma forma de avaliação da hipóxia, quando o

Apgar revela valores intermediários (entre 4 e 7), em que se leva em consideração

não só seu valor imediato porém, de uma forma mais dinâmica, como foi a variação

entre o primeiro e o quinto minutos de vida, possibilitando uma melhor percepção do

grau de sofrimento ocorrido. Estes autores consideram o Apgar entre 4 e 6, no

primeiro minuto, e maior que 7, no quinto, como sofrimento leve; Apgar entre 4 e 6,

no primeiro minuto, e menor que 7, no quinto, como sofrimento moderado; e Apgar

menor que 4, no primeiro minuto, e menor que 7, no quinto minuto, como sofrimento

grave (53).

Os resultados do escore de Apgar são passíveis de críticas ao serem

confrontados com métodos laboratoriais. A avaliação de hipóxia por gasimetria do

sangue do feto, colhido ainda no canal de parto, nem sempre condiz com o resultado

atribuído a este feto, pela avaliação clínica. Porém, a praticidade, a facilidade de

realização e a ampla aceitação tornam o método de Apgar uma ferramenta muito útil

na determinação das condições ofertadas ao recém-nascido quando do seu

nascimento.

2.3. Determinantes proximais (fatores biológicos) da

mortalidade neonatal No elo final da cadeia de eventos que leva ao óbito neonatal

encontram-se os fatores que, por estarem tão próximos ao desfecho, parecem ser os

seus determinantes diretos, encobrindo a importância dos outros: são os fatores

biológicos.

A idade da mãe, quando analisada como fator de risco para

morbimortalidade neonatal, revela maior incidência de complicações para a mãe, o

feto e o neonato, naquelas com menos de 20 anos ou mais de 34 anos (54). Esta

posição não está bem definida entre os autores, devendo-se levar em consideração

outros fatores, como os socioeconômicos, que podem ter maior influência em

relação aos biológicos, causando distorções na avaliação da interferência da idade


42

materna sobre a morbimortalidade perinatal e neonatal (55,56). A gravidez na

adolescência, tida como uma questão de saúde pública, é um fator de risco para

gerar recém-natos com peso abaixo de 2500g, notadamente prematuros. Costa e

Gotlieb encontraram, na população de vários municípios de São Paulo, uma

freqüência de 22,9% de neonatos com baixo peso entre as mães com idade de 10 a

15 anos, reduzindo-se a menos da metade (9,2%) entre aquelas de 15 a 19 anos,

enquanto na faixa de 20 a 34 anos foi de 6,6% (57). Resultado semelhante foi

observado por Fraser et al., em Utah-EUA, onde o risco de baixo peso foi 1,7, e de

prematuridade 1,9 vezes maior entre as parturientes de 13 a 17 anos, em relação às

de 20 a 24 anos (58). Na literatura científica, alguns trabalhos evidenciam risco

elevado para morbimortalidade em neonatos de mães acima de 35 anos de idade

(59,60).

Rebollo e Montero observaram que a prevalência de prematuridade

nas mães entre 20 e 24 anos foi 3,08 vezes menor em relação à população total, em

Cáceres-Espanha (61). Na visualização destes índices é importante enfatizar que a

ordem de nascimento, o intervalo interpartal e os fatores socioeconômicos estão

imbricados com a idade materna e o peso ao nascer, sendo difícil isolar cada um

deles, conforme ratificam Ferraz et al. (62).

A associação entre paridade materna e mortalidade perinatal e

neonatal dificilmente pode ser avaliada isoladamente, sem incorrer em falsas

interpretações. Os vários outros fatores que interferem nos dois parâmetros

precisam ser considerados conjuntamente. Daí recomendar-se o uso de técnicas de

análise multivariada, pois comumente demonstram a inexistência de relação entre

eles (3).

É sabido que uma freqüência alta de gestações ocasiona maior risco

para o binômio mãe-feto. No entanto, a multiparidade é comumente influenciada

pelo nível socioeconômico mais baixo, piores condições de assistência à saúde e

ainda idade materna mais avançada. Predomina em zonas rurais, onde vários

fatores de risco – socioeconômicos, assistenciais e/ou biológicos – estão presentes

de forma marcante (63).


43

Abordando as primigestas, alguns estudos indicam que estas mães

apresentam maior incidência de neonatos que não atingem o peso esperado para

sua idade gestacional (34,37). Estes RN, ditos pequenos para a idade gestacional

(PIG), por apresentarem peso ao nascer com valor inferior ao percentil 10 da curva

de peso ao nascer segundo a idade gestacional (4), estão sujeitos a maiores

complicações em relação aos que têm um peso adequado. Como são vários os

fatores que envolvem a primiparidade e a ocorrência de PIG, alguns estudos não

conseguem identificar esta associação, a exemplo dos achados de Almeida, em

Santo André-SP (64).

A literatura científica referenda a prematuridade como um dos fatores

mais importantes na mortalidade perinatal, neonatal e infantil, intimamente ligada ao

baixo peso ao nascer, constituindo com o mesmo o fator de risco de maior força de

associação com a mortalidade infantil e neonatal (7,22,28).

Com relação ao sexo do RN e como este interfere em sua

sobrevivência, os resultados dos estudos são muito variados, não sendo possível

ainda afirmar claramente uma relação causa-efeito. Alguns estudos apontam para

uma maior mortalidade neonatal nas crianças do sexo masculino (22,29), atribuindo

este fato a um amadurecimento pulmonar mais lento, levando a uma maior

incidência de patologias respiratórias. Outros autores não consideram que exista

associação entre a mortalidade neonatal e o sexo (6,7).

O peso ao nascer, determinado pela interação de diversos fatores,

quer de origem biológica, social ou ecológica, é um bom indicador da qualidade de

vida. Quando se situa abaixo de 2500g, está fortemente associado à

morbimortalidade fetal, neonatal, déficit de crescimento e desenvolvimento cognitivo,

além de doenças crônicas durante a vida (57,65,66) , sendo considerado, pela OMS,

como o fator isolado mais importante na sobrevivência infantil (67). Nos países desenvolvidos, o BPN decorre principalmente da

interrupção da gravidez antes do termo (prematuridade), enquanto nos países de

menor condição socioeconômica resulta preponderantemente do déficit de


44

crescimento intrauterino. Essas duas condições básicas na determinação do baixo

peso podem ainda ocorrer conjuntamente(4).

Inúmeros fatores podem resultar no baixo peso, como gravidez

gemelar, primogestação, baixo ganho de peso materno na gestação, estilo de vida

(uso de álcool, fumo, drogas), infecções, doenças crônicas (hipertensão, diabetes) e

pobreza. Por conseguinte, o estudo do baixo peso pode ser uma forma de identificar

a influência destes fatores em sua ocorrência (67).

O grupo de crianças com baixo peso é heterogêneo, não só pelas

causas envolvidas em sua gênese, mas também por suas características físicas e

funcionais. Podemos dividir os recém-nascidos baixo peso em, pelo menos, duas

categorias: os que nascem pesando entre 1500 e 1000g (muito baixo peso -

RNMBP) e os que têm menos de 1000g (extremo baixo peso), cada uma com suas

peculiaridades (68) .

O dado do peso ao nascer, variável contínua na DNV, permite a

análise das diversas faixas de peso e, segundo o Sistema de Monitoramento de

Indicadores de Mortalidade Infantil, apresentou, no Recife, no ano de 2002, uma

completitude de 100% e uma consistência de 95,2% (12).

A malformação congênita é um fator de risco de difícil controle na

busca pela redução dos índices de mortalidade neonatal e infantil. No Brasil, ela

ainda tem uma baixa importância relativa, respondendo por 10% dos óbitos infantís.

No entanto, vem crescendo nos últimos anos, por conta da diminuição das causas

evitáveis, em decorrência da melhoria dos serviços de saúde e investimentos em

educação e saneamento básico (69).

Os estudos abordam as malformações individualmente, analisando-as

a partir de sua codificação, ou o fazem de uma maneira geral, registrando sua

presença ou ausência (3,70). A análise individual envolve um julgamento dos dados

preenchidos, tendo em vista a dificuldade de diagnóstico em muitas unidades de

saúde, que não têm condições para realizar estudos de anatomia patológica ou

exames complementares adequados para confirmar as hipóteses clínicas.


45

A sistematização dos dados referentes aos nascimentos e óbitos, sob a

ótica da ciência epidemiológica tem gerado respostas as questões de saúde

relacionadas à mortalidade neonatal sob o paradigma do risco, e têm proporcionado

aos órgãos governamentais um conhecimento imprescindível para encontrar meios

de melhorar a qualidade de vida da população.

No Brasil, tem sido realizado um trabalho intenso na implantação e

aprimoramento destes sistemas. O papel que nos cabe, como profissionais da

saúde, é o de, com todo empenho, dedicar-nos ao aperfeiçoamento dos

instrumentos de coleta de dados (DNV e DO), e intensificar a exploração dos dados

gerados, criando informações que ajudem a melhorar substancialmente a qualidade

de vida de nosso povo.

2.4. Referências bibliográficas 1. United Nations Development Programme. Human development report 2003: The

millennium development goals: a compact among nations to end human poverty.

New York; 2003.

2. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil;

revisão da metodologia e dos resultados. Cad S Públ 2004;20 (s.1):7-19.


partir de uma coorte de nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais,1997-1999.

Rev Bras S Mat Inf 2004; 4 (4): 411-2.

4. Brasil, Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2004 – uma análise da situação de

saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.

5. Mota E, Carvalho DMT. Sistemas de informação em saúde. In: Rouquayrol MZ.

Epidemiologia e saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003; 605-628.


46

6. Helena ET de S, Sousa CA de, Silva CA da. Fatores de risco para mortalidade


Bras S Mat Inf 2005; 5 (2): 209-17.



nascidos vivos e óbitos infantis. Cad S Públ 2000;16(2):477-85.

8. Aquino T de A. Fatores de risco para a mortalidade perinatal no Recife.

[Dissertação] Recife (PE):Universidade de Pernambuco;2005

9. Carvalho PI, Lyra RJ. SINASC: Fonte de informação para indicadores de saúde

em Pernambuco. [Monografia]. Recife (PE):Universidade de Pernambuco;1999

10. Recife. Secretaria de Saúde. Crianças do Recife: Perfil de nascimentos, 1995-

2000. Recife: 2002.

11. Duarte EC et al. Epidemiologia das desigualdades em saúde no Brasil: um

estudo exploratório. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2002.



http://www.monitorimi.cict.fiocruz.br/fontes.htm# Acesso: 11.03.2006.

13. Guimarães MJB. Mortalidade infantil: uma análise da desigualdade espacial no

Recife. [Dissertação]. Recife (PE):Instituto Materno Infantil de Pernambuco; 1998.

14. Recife. Prefeitura da Cidade do. Secretaria de Saúde. Banco de Dados do

Sistema de Informação sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos. Recife: 2004.

15. Wagstaff A. Socioeconomic inequalities in child mortality: comparisons across

nine developing countries. Bull World Health Organ 2000; 78:19-29.


47

16. Melve KK, Skjaerven R. Birthweight and perinatal mortality: paradoxes, social

class, and sibling dependencies. Intern J Epidemiol 2003;32:625-32.

17. Andrade CLT, Szwarcwald CL, Gama SGN da, Leal MC. Desigualdades

socioeconômicas do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal no

município do Rio de Janeiro, 2001. Cad S Públ 2004; 1 (s.20):44-51.

18. Townsend P, Davidson N. Inequalities in health: the black report and the health

divide. Harmondworth: Penguin Books; 1982.

19. Oliveira LAP, Mendes MMS. Mortalidade infantil no Brasil: uma avaliação de

tendências recentes. In: Minayo MCS (Org). Rio de Janeiro: Hucitec;1995.p-291-303.

20. Barros FC, Huttly SRA, Victora CG, Kirkwood BR, Vaughan JP. Comparison of

the causes and consequences of prematurity and intrauterine growth retardation:

a longitudinal study in Southern Brazil. Pediatrics 1992; 90:238-44.

21. Benício MHD'A. Análise multivariada de fatores de risco para o baixo peso ao

nascer em nascidos vivos do Município de São Paulo, SP (Brasil). Rev S Públ

1985; 19:311-20.

22. Araújo BF de, Bozzet MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal no município de

Caxias do Sul: um estudo de coorte. J Pediat 2000; 76 (3):200-6.

23. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in

Latin América. Acta Obst Gynecol Scand 2000; 79: 371-8.

24. Okosun IS, Halbach SM, Dent MM, Cooper RS. Ethnic differences in the rates of

low birth weight attributable to differences in early motherhood: a study from the

Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Perinatol 2000;

20:105-9.

25. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolaridade materna: correlação com

os indicadores obstétricos. Cad S Públ 2001; 17(4): 1025-9.


48

26. Astolfi P, Zonta LA. Risks of preterm delivery and association with maternal age,

birth order, and fetal gender. Human Reprod 1999; 14 : 2891 - 4 .

27. Almeida SDM, Barros MBA. Atenção à saúde e mortalidade neonatal. Rev Bras

Epidemiol 2004; 7 (1):22-35.

28. Sarinho SW, Melo Filho FD, Silva GAP, Lima MC. Risk factors for neonatal death

in Recife: a case-control study .J Pediatr 2001; 77 (4):294-8.

29. Barbieri MA, Silva AAM, Bettiol H, Uilho A G. Risk factors for the increasing trend

in low birth weight among live births born by vaginal delivery, Brazil. Rev S Públ

2000; 34 (6): 596-602.

30. Paneth N, Wallenstein S, Kiely JL, Susser M. Social class indicators and mortality

in low birth weight infants. Am J Epidemiol 1982;116(2):364-75.

31. Almeida SDM, Barros MBA. Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo

caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol 2004; 7 (1):22-33.

32. Carniel E de F, Antonio MAR de GM, Mota MRML, Morcillo AM, Zanolli M de L. A

"Declaração de Nascido Vivo" como orientadora de ações de saúde em nível

local. Rev Bras S Mat Infant 2003; 3 (2):165-74.

33. Guimarães, MJB. Mortalidade infantil: uma análise das desigualdades intra-

urbanas no Recife.[Tese]. Recife (PE): Fundação Oswaldo Cruz;2003.

34. Leal MC, Szwarcwald CL. Características da mortalidade neonatal no Estado do

Rio de Janeiro na década de 80: uma visão espaço-temporal. Rev S Públ 1997;

31(5): 457-65.

35. Goldani MZ, Barbieri MA, Bettiol H, Barbieri MR, Tomkins A. Infant mortality rates

according to socioeconomic status in a Brazilian City. Rev S Públ 2001; 35(3):

256-61.


49

36. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB.

Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev S Públ

1998; 32:209-16.

37. Becerra JE, Atrash HK, Pérez N, Saliceti J A. Low birth weight and infant

mortality in Puerto Rico. Am J Public Health 1993; 83:1572-76.

38. Campos T P, Carvalho M S, Barcellos C C. Mortalidade infantil no Rio de

Janeiro, Brasil: áreas de risco e trajetória dos pacientes até o serviços de saúde.

Rev Panamer S Publ 2000; 8(3): 164-71.

39. Brasil, Ministério da Saúde. Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da

Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Brasília: 2004.

40. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. O desafio de

construir e implementar políticas de saúde – relatório de gestão 2000 . Brasília;

2002.p.173-8.

41. Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, Scorza WE, Knuppel RA. The impact of

prenatal care on neonatal deaths in the presence and absence of antenatal high-

risk conditions. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5): 1011-6.

42. Alexander GR, Kotelchuck M. Assessing the role and effectiveness of prenatal

care: history, challenges, and directions for future research. Publ Health Rep

2001; 116(4): 306-16.

43. Poma PA. Effect of prenatal care on infant mortality rates according to birth death

certificate files. J Natl Med Assoc 1999; 91(9): 515-20.

44. Almeida MFB, Guinsburg R. A reanimação do prematuro extremo em sala de

parto: controvérsias. J Pediatr 2005; 81 (s.1):3-15.

45. Carvalho M de, Gomes MASM. A mortalidade do prematuro extremo em nosso

meio: realidade e desafios. J Pediatr 2005; 81 (s.1):111-8.


50

46. Silva Pereira JM. Incidência inflacionária do parto cesáreo: mortalidade materna

e perinatal. J Bras Ginecol 1986;96:39-44.

47. Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCornick

MC. Declining severity adjusted mortality: evidence of improving neonatal

intensive care. Pediatrics 1998; 102: 893-9.

48. Leite AJM, Marcopito LF, Diniz RLP, Silva AVS, Souza LCB, Borges JC, et al.

Mortes perinatais no Município de Fortaleza, Ceará: o quanto é possível evitar? J

Pediatr 1997 ; 73 (6):388-94.

49. Horbar JD. The Vermont Oxford Trials Network; 2002. Annual Report Burlington;

2003.

50. Duarte G, Coltro PS, Bedone RV, Nogueira AA, Gelonezzi GM, Franco LJ.

Trends in the modes of delivery and their impact on perinatal mortality rates. Rev

S Públ 2004; 38: 379-84.

51. Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectante

management for delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Rev 2004.

52. Apgar, V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr

Res Anesth Analg 1953;4: 260.

53. Silva, A. S. et al. Manual de neonatologia. Universidade Federal de Pernambuco.

Rio de Janeiro: Medsi. 2002

54. Tristão EG. Estudo da mortalidade perinatal no Hospital de Clínicas da

Universidade Federal do Paraná, no período de 1991 a 1992. Bol Com Nac

Hipertens Grav 1997; 2:5-6.

55. Lorenzi DRS, Tanaka AC, Bozzeti MC, Ribas FE, Weissheimer L. A

natimortalidade como indicador de saúde perinatal. Cad S Públ 2001; 17 (1):141-6.


51

56. Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais. Fatores perinatais relacionados com

a morbidade e a mortalidade de recém-nascidos pertencentes a nove unidades

neonatais do município de São Paulo. J Pediatr 1996; 72 (6): 379-87.

57. Costa CE, Gotlieb SLD. Estudo epidemiológico do peso ao nascer. Rev S Públ

1998; 32 (4):328-34.

58. Fraser AM, Brockert JE, Ward RH. Association of young maternal age with

adverse reproductive outcomes.New England J Med 1995;332:1113-7.

59. Cecatti JG, Faúndes A, Surita FGC, Aquino MMA. O impacto da idade materna

avançada sobre os resultados da gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet 1998;

20:389-94.

60. Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Melhem Z, Kazma A, Khalil AM. Impact of

advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol 2002; 19:1-8.

61. Rebollo AG, Montero CM. Variables perinatales y desigualdades en salud en un

área sanitaria de Cáceres. Gac Sanit 2000;14(1):31-8.

62. Ferraz EM, Gray RH, Cunha TM. Determinants of preterm delivery and

intrauterine growth retardation in North-East Brazil. Int J Epidemiol 1990; 19:101-8.

63. Leal MC, Szwarcwald CL. Características da mortalidade neonatal no Estado do

Rio de Janeiro na década de 80: uma visão espaço-temporal. Rev S Públ 1997;

31(5): 457-65.

64. Almeida MF. Mortalidade neonatal em Santo André. [Tese] São Paulo (SP):

Universidade de São Paulo; 1994.

65. Puffer RR, Serrano CV. Características del peso al nascer. Washington:

Organizacion Panamericana de la Salud; 1988.(OPS-Publicacion Cientifica, 504).


52

66. United Nations Children’s Fund and World Health Organization. Low birthweight:

country, regional and global estimates. New York; 2004.

67. World Health Organization. Division of Family Health. The incidence of low birth

weigtht: a critical review of available information. World Health Stat Quart Rep,

33:197-224.

68. Mussi-Pinhata MM, Rego MAC. Particularidades imunológicas do pré-termo

extremo: um desafio para a prevenção da sepse hospitalar. J Pediatr 2005; 81

(s.1): 59-68.

69. Simões, CC da S. Perfis de saúde e de mortalidade no Brasil: uma análise de

seus condicionantes em grupos populacionais específicos.Brasília: Organização

Pan-Americana da Saúde, 2002.

70. Giglio MRP, Lamounier JA, Morais Neto OL, César CC. Baixo peso ao nascer em

coorte de recém-nascidos em Goiânia-Brasil no ano de 2000. Rev Bras Ginecol

Obstet. 2005; 27(3): 130-6.

Capítulo 3

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Capítulo 3 - Artigo Original

54

3. Artigo Original

Fatores de risco para morte neonatal em coorte de baixo peso ao nascer: Recife, 2001 a 2003

3.1 Resumo Objetivo: Analisar os fatores de risco associados aos óbitos neonatais, em crianças

com baixo peso ao nascer, no Recife, segundo um modelo hierarquizado de

determinação.

Métodos: Realizou-se um estudo de coorte, composto por todos os nascidos vivos

com peso entre 500 e 2.499g, residentes no Recife, entre 2001 e 2003, produtos de

gestação única e sem anencefalia. Os dados sobre os 5.687 NV e 499 óbitos

neonatais, provenientes do Sinasc e do SIM, foram integrados (linkage). As variáveis

dos níveis distal (fatores socioeconômicos), intermediário (fatores de atenção à

saúde) e proximal (fatores biológicos) foram submetidas à análise univariada e

regressão logística multivariada.

Resultados: Na análise univariada, fatores de todos os níveis mostraram-se

associados ao óbito neonatal. Com o ajuste pela regressão logística, dentro de cada

nível, permaneceram associados, no nível distal: tipo de hospital e coabitação dos

pais. No intermediário: tipo de parto, número de consultas no pré-natal, Apgar. No

nível proximal: sexo, número de filhos vivos, peso ao nascer, prematuridade e

presença de malformação congênita. Após o ajuste com as variáveis de todos os


55

níveis, permaneceram somente os fatores intermediários, com OR entre 1,45 (pré-

natal<7consultas) e 5,38 (Apgar no 5º minuto<7), e fatores proximais, com OR entre

1,55 (sexo masculino) e 5,30 (peso ao nascer <2000g).

Conclusão: Em NV com baixo peso, os fatores intermediários e proximais

apresentaram-se associados com o óbito neonatal, no Recife, sobressaindo-se os

relacionados com a atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor

saúde.

Palavras-chave: Mortalidade Neonatal, Baixo Peso ao Nascer, Fator de Risco


56

3.2 Abstract

Objective: Analyze risk factors associated to neonatal deaths among children with

low birth weights in the city of Recife according to a hierarchical determination model.

Methods: A cohort study composed of all live births with weights between 500 and

2,499g was carried out between 2001 and 2003 among residents of the city of

Recife, products of an accompanied single gestation, without anencephaly. Data on

5,687 live births and 499 deaths obtained from the Sinasc and SIM databanks were

integrated through the linkage technique. Variables from the distal (socioeconomic

factors), intermediate (health care factors) and proximal (biological factors) levels

were submitted to univariate analysis and multivariate logistic regression.

Results: In the univariate analysis, factors from all levels proved to be associated to

neonatal death. After adjustment through logistic regression within each level, the

following factors from the distal level remained associated: hospital belonging to SUS

(Brazilian Public Health System) and mother without partner. At the intermediate

level, the following factors remained: vaginal birth, less than 7 prenatal consultations,

Apgar score less than 7 at the 1st and 5th minutes. At the proximal level, the following

factors remained: male gender, number of live children>5, birth weight<2000g,

premature birth and the presence of congenital malformation. After adjusting for the

variables at all levels, the following intermediate factors remained with an OR

between 1.45 (prenatal consultations<7) and 5.38 (Apgar at 5th minute<7); and the

following proximal factors remained with an OR between 1.55 (male gender) and

5.30 (birth weight<2000g).

Conclusion: Among newborns with low birth weight in the city of Recife, intermediate

and proximal factors were associated to neonatal death, highlighting factors related

to prenatal and postnatal care, which are reducible through health care actions.

Key words: Neonatal Mortality, Low Birth Weight, Risk Factor


57

3.3 Introdução

O peso ao nascer inferior a 2.500 gramas – denominado, pela

Organização Mundial de Saúde (OMS) como baixo peso ao nascer (BPN) (1) – é

apontado como o fator de maior influência na determinação da morbimortalidade

neonatal (2). No mundo, em 2005, estima-se que ocorreram 18 milhões de nascidos

vivos com baixo peso (3). Estes recém-nascidos estão sujeitos a deficiência global

de desenvolvimento, nos primeiros anos de vida (4). O BPN decorre da

prematuridade e/ou do retardo no crescimento intra-uterino. É associado a 40 a 70%

dos 3,5 milhões de mortes neonatais anuais que ocorrem mundo, 98% delas em

países subdesenvolvidos (5).

A mortalidade neonatal resulta de uma cadeia complexa de

determinantes, da qual fazem parte fatores biológicos, socioeconômicos e aqueles

relacionados à atenção à saúde. Nos últimos anos, diversos autores têm analisado o

papel destes fatores de acordo com modelos hierarquizados de determinação.

Nestes modelos, cada agrupamento de fatores apresenta interferência sobre os

outros, permitindo a compreensão individual e coletiva de sua importância (6,7,8).

O estudo da mortalidade neonatal, de acordo com a hierarquização de

seus determinantes em distais, intermediários e proximais, a partir não somente da

relação que guardam entre si, como também da distância que apresentam do

desfecho final – o óbito – oferece elementos importantes para a identificação de

ações voltadas à redução do problema. A hierarquização dos determinantes,

portanto, vai além da compreensão do caráter multifatorial da mortalidade neonatal,

revelando-se como um instrumento para o planejamento de medidas de intervenção.

Os fatores socioeconômicos são citados como os determinantes distais

mais importantes da mortalidade neonatal, destacando-se as variáveis relacionadas

à renda da família e à escolaridade materna. Entre os determinantes intermediários,

salientam-se os hábitos maternos e os relacionados à atenção à saúde, como pré-

natal, atenção ao parto e ao recém-nascido. As variáveis ditas biológicas compõem


58

os determinantes proximais, dentre elas destacando-se o peso ao nascer e a idade

gestacional (6,7,8,9).

No Brasil, para o estudo da mortalidade neonatal e, especialmente, de

seus determinantes, os Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e sobre

Nascidos Vivos (Sinasc) têm sido bastante utilizados (9,10). Apesar das variáveis de

estudo limitarem-se àquelas contempladas na Declaração de Óbito (DO) e na

Declaração de Nascido Vivo (DNV), nos municípios onde o SIM e o Sinasc

apresentam cobertura adequada e boa qualidade dos dados, o uso destes sistemas

de informação tem contribuído para evidenciar importantes aspectos relacionados à

mortalidade neonatal. Os bancos de dados do SIM e do Sinasc podem ser

integrados, a partir de uma variável comum aos dois sistemas e unívoca para cada

caso (“variável-chave”), o número da DNV. Esta integração, denominada linkage,

tem sido bastante utilizada na realização de estudos de mortalidade de base

populacional, com baixos custos (10).

Este estudo tem como objetivo analisar a associação entre variáveis

provenientes do Sinasc e a mortalidade neonatal em nascidos vivos com baixo peso,

entre 2001 e 2003, residentes no Recife, de acordo com um modelo hierarquizado

de determinantes proximais, intermediários e distais.

3.4 Métodos

Os dados estudados são referentes ao município do Recife, capital de

Pernambuco, cuja área, de 219 Km2, é totalmente urbana e composta por 94 bairros.

A cidade, marcada por grandes desigualdades sociais, possuía, em 2000, uma

população de 1.422.905 habitantes (11).

Realizou-se um estudo de coorte histórica, de base populacional,

composto por nascidos vivos (NV) com peso de 500 a 2.499 gramas (g), entre

primeiro de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2003, cujas mães residiam no

Recife por ocasião do nascimento (Figura 02). Excluíram-se os NV provenientes de

gestação múltipla e portadores de anencefalia. Os NV selecionados foram


59

acompanhados, quanto à sua sobrevivência, até 27 dias completos de vida,

encerrando-se o período de observação em 27 de janeiro de 2004.

Os dados sobre os NV e óbitos neonatais, provenientes do Sinasc e do

SIM, respectivamente, foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife.

Estes sistemas apresentam, no Recife, informação considerada “satisfatória”,

segundo o Sistema de Monitoramento dos Indicadores de Mortalidade Infantil

(MonitorIMI), operacionalizado pela Fundação Oswaldo Cruz, com o apoio do

Ministério da Saúde (12).

De acordo com os critérios de seleção estabelecidos, foram

identificados 5.670 NV e 537 óbitos neonatais, constituindo dois bancos de dados

isolados. Numa primeira etapa, utilizando-se o programa Epi-info 6.04d, estes

bancos foram integrados, por meio da técnica de linkage, utilizando-se o número da

DNV como “variável-chave”. Porém, 55 óbitos não tiveram suas respectivas DNV

localizadas no banco de NV, sendo então motivo de busca.

Na investigação consultou-se, inicialmente, o banco estadual do Sinasc

(composto pelos NV residentes em todos os municípios de Pernambuco), no qual

foram localizadas 35 DNV referentes aos 55 óbitos. Segundo a DNV destas

crianças, 5 eram NV gemelares, 2 apresentavam peso ao nascer abaixo de 500g e

28 não eram residentes no Recife. Como todos os critérios de seleção adotados

para participação na coorte eram referentes a características mensuradas por

ocasião do nascimento e constantes nas DNV, estes 35 casos foram excluídos.

Dos 20 óbitos restantes, após investigação nos hospitais de

nascimento e de óbito, constatou-se que 3 eram óbitos fetais e os demais não

tiveram DNV emitidas. Eram NV com peso próximo a 500g e que foram a óbito nas

primeiras horas de vida. Para estas 17 crianças, foram construídas DNV com base

em dados de prontuários e de livros da sala de parto, sendo incluídas no banco de

NV. Assim, a população que fez parte da coorte de estudo foi constituída por 5.687

NV, dos quais 499 evoluíram para o óbito até o final do período neonatal,

permanecendo 5.188 como sobreviventes.


60

Figura 2 Estruturação do banco de dados do estudo

INVESTIGAÇÃOno Banco do Sinasc

da SES-PE

Sinasc SIM

Nascidos vivos entre 2001 e 2003, com peso entre 500 e

2499g, de gravidez única, sem anencefalia, residentes no

Recife. n = 5670

Tab-

win

Tab-

win

Óbitos neonatais em nascidos entre 2001 e 2003, com peso entre

500 e 2499g, de gravidez única, sem anencefalia, residentes no

Recife. n = 537

LINKAGE

55 óbitos não emparelhados (DO sem DNV)

482 óbitos emparelhados

(DNV-DO)

5188 sobreviventes

17 óbitos encontravam-se nos critérios de

inclusão

35 óbitos estavam fora dos critérios de inclusão na coorte (28 não eram residentes no Recife por ocasião do nascimento, 5 eram gemelares e 2 com peso ao nascer < 500 g)

Banco final - de NV: n = 5687

- de Óbitos: n = 499

LINKAGE Foram excluídos do

banco de óbitos

3 óbitos eram fetais

Foram “criadas” 17

DNV e incluídas no banco de NV

Foram excluídos do banco de óbitos

5188 sobreviventes

499 óbitos

no hospital de nascimento


61

O cálculo do tamanho da população mínima a ser estudada levou em

consideração os seguintes parâmetros: intervalo de confiança de 95%, poder de

80%, relação de 1 exposto para 4 não expostos, freqüência de óbitos em não

expostos de 10% e risco de 1,5, considerando a variável com menor associação com

o óbito. Este último valor correspondeu ao risco do nascimento em hospital

público/estatal para morte neonatal (limite inferior do intervalo de confiança),

observado em Goiânia-GO, por Moraes Neto e Barros (9). Desta forma, obteve-se

um “n” de 2.346 NV. No entanto, adotou-se uma população superior ao “n”

calculado, pois não foram encontrados parâmetros, em outros estudos, para

algumas variáveis a serem analisadas (6,7,8).

As variáveis independentes, referentes à exposição, foram

hierarquizadas em três níveis de determinação: distal, intermediário e proximal. No

nível distal, foram selecionadas as seguintes variáveis socioeconômicas:

(a) escolaridade materna, em anos completos de estudo;

(b) situação conjugal materna, categorizada em “sem companheiro”

(solteira, viúva e separada judicialmente) e “com companheiro” (união consensual e

casada);

(c) condição de vida do bairro de residência, categorizada em alta,

intermediária e baixa. Para a obtenção desta variável, utilizou-se o Indicador de

Condição de Vida (ICV) dos bairros do Recife, desenvolvido por Guimarães (13), a

partir de dados do censo demográfico de 2000. O ICV resultou da síntese, por meio

de análise fatorial, de seis indicadores, referentes ao abastecimento de água,

esgotamento sanitário, coleta de lixo, analfabetismo da população de 10 a 14 anos,

renda e anos de estudo do responsável pelo domicílio. De acordo com o ICV, a

autora agrupou os bairros do Recife em três estratos, obtidos pela técnica de cluster.

Desta forma, o bairro de residência de cada NV foi categorizado de acordo com o

estrato de condição de vida a que pertencia;

(d) densidade de pobreza do bairro de residência, categorizada em

alta, intermediária e baixa. Para a obtenção desta variável utilizou-se o indicador

densidade de pobreza dos bairros do Recife, obtido por Guimarães (13), a partir de


62

dados do censo demográfico de 2000. De acordo com sua densidade de pobreza

(número de responsáveis pelos domicílios com renda menor ou igual a 1 salário

mínimo/área do bairro em Km2), os bairros foram agrupados segundo o quartil,

sendo o estrato de alta densidade composto pelos bairros pertencentes aos dois

quartís com maiores valores. Assim, o bairro de residência de cada NV foi

categorizado de acordo com o estrato de densidade de pobreza a que pertencia;

(e) tipo do hospital de nascimento, categorizado como pertencente

ao Sistema Único de Saúde (SUS) ou não. Esta variável foi utililizada como proxy do

nível socioeconômico da família. A categoria pertencente ao SUS incluiu as

unidades próprias ou conveniadas, além de três hospitais cujo acesso é restrito aos

servidores públicos. A categoria não SUS incluiu os hospitais mantidos

exclusivamente pela rede privada.

No nível intermediário de determinação do óbito neonatal foram

selecionadas variáveis referentes à atenção à saúde: (a) número de consultas no pré-natal; (b) complexidade do hospital de nascimento, levando-se em

consideração a presença de unidade de terapia intensiva neonatal (UTI-Neo). Para

obtenção desta variável foram consultados todos os hospitais de nascimento, sobre

se possuíam UTI-Neonatal, no período de 2001 a 2003; (c) tipo de parto; (d) Apgar no primeiro e quinto minutos de vida; (e) evolução do Apgar do primeiro ao

quinto minuto. Para construção desta variável, todos os NV com Apgar, no quinto

minuto, inferior a 7, foram considerados como portadores de hipóxia. Caracterizada

a presença de hipóxia, ela foi classificada, de acordo com o Apgar no primeiro

minuto, em grave (entre 0 e 3), moderada (entre 4 e 6) e leve (7 e mais).

As variáveis do nível proximal estudadas foram: (a) idade materna; (b)

sexo; (c) idade gestacional; (d) peso ao nascer; (e) número anterior de filhos vivos; (f) presença de malformação congênita.

Algumas variáveis disponíveis no banco de dados do Sinasc não foram

estudadas devido ao percentual de informações ignoradas ser superior a 5%, como

ocupação materna, ou pela possibilidade de viés, como o número de filhos nascidos


63

mortos. Nesta variável, alguns neonatologistas, durante o preenchimento da DNV,

incluem apenas os natimortos, e outros, os abortos e natimortos (14).

Os bancos finais de NV e óbitos foram integrados, pela técnica de

linkage. As variáveis não obtidas diretamente do banco original de NV (condição de

vida e densidade de pobreza do bairro de residência, tipo e complexidade do

hospital de nascimento, e evolução do Apgar) foram construídas e anexadas ao

banco de dados. A seguir, realizou-se uma análise univariada para identificar a

associação entre as variáveis independentes de cada nível de determinação e o

óbito neonatal (variável dependente), obtendo-se o risco relativo (RR), com intervalo

de confiança de 95%. Esta etapa, realizada no programa Epi-info 6.04d, orientou a

escolha dos pontos de corte das variáveis com mais de duas categorias a serem

submetidas à análise multivariada, de forma a passarem a ser dicotômicas. Além

disso, identificou as variáveis que apresentaram significância estatística. Estas foram

selecionadas e submetidas à regressão logística multivariada.

Na regressão logística utilizou-se o procedimento Forward Stepwise

não condicional, com nível de significância de 5 e 10% para inclusão e exclusão de

variáveis, respectivamente. Para a medida de associação obtida – Odds Ratio (OR)

ajustado – considerou-se o intervalo de confiança significante no nível de 5%.

Inicialmente, a regressão logística foi realizada para as variáveis de cada nível de

determinantes (distais, intermediários e proximais) da mortalidade neonatal em

crianças com BPN. Posteriormente, todas as variáveis que apresentaram

significância estatística em cada nível foram submetidas, em conjunto, à regressão

logística.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (Anexo C).


64

3.5 Resultados

Em relação aos determinantes distais da mortalidade neonatal em

crianças com BPN (Tabela 1), a análise univariada revelou que três das cinco

variáveis estudadas - escolaridade materna, situação conjugal materna e tipo do

hospital de nascimento - apresentaram associações estatisticamente significantes,

com RR entre 1,35 e 1,43. Para a condição de vida e a densidade de pobreza do

bairro de residência não foram evidenciadas associações significativas com o óbito

neonatal. Ressalta-se, também, que o mesmo ocorreu com uma das categorias da

escolaridade materna (0 a 3 anos).

Quanto aos determinantes intermediários (Tabela 2), todas as variáveis

submetidas à análise univariada apresentaram RR estatisticamente significante, com

valores entre 0,70 (nascimento em hospital sem UTI-Neo) e 21,39 (Apgar, no 1º

minuto, de 0 a 3). Em relação ao pré-natal, o RR apresentou-se decrescente, com o

aumento do número de consultas. Observou-se, nesta etapa analítica, o efeito

protetor do nascimento em hospital sem UTI-Neo. Entre os determinantes

intermediários, as variáveis relacionadas ao Apgar apresentaram os maiores valores

do RR. As crianças cuja evolução do Apgar, entre o primeiro e quinto minutos de

vida, revelou hipóxia grave, apresentaram risco de morte 14 vezes superior às que

não sofreram hipóxia.

Entre os determinantes proximais (Tabela 3), na análise univariada

apenas a idade materna não apresentou significância estatística em nenhuma das

faixas etárias estudadas. O sexo masculino (RR=1,59), as mães com 6 ou mais

filhos anteriores (RR=1,07) e a presença de malformação congênita (RR=4,25)

apresentaram-se associados à mortalidade neonatal. Entre os NV prematuros, as

idades gestacionais abaixo de 28 semanas (RR=78,97) e entre 28 e 31 semanas

(RR=37,38) representaram os fatores de exposição com maior risco para o óbito

neonatal. Os intervalos de peso ao nascer de 500 a 999g (RR=37,09) e de 1.000 a

1.499g (RR=12,28), quando comparados com o peso de 2.000 a 2.499g, também

apresentaram importante risco para a mortalidade neonatal.


65

Todas as variáveis que apresentaram, na análise univariada, RR com

significância estatística, foram submetidas, em cada nível de determinação, à

regressão logística. Nesta etapa analítica, as variáveis que mostraram associação

com a mortalidade neonatal (OR ajustado com p<0,05) encontram-se na Tabela 4. A

evolução do Apgar, do primeiro ao quinto minuto de vida, não foi introduzida na

análise multivariada, por ter sido construída a partir de duas variáveis já existentes

(Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida).

No nível distal das três variáveis incluídas na regressão logística, a

escolaridade materna não apresentou significância estatística e foi excluída. O

nascimento em hospital do SUS (OR=1,49) apresentou risco para o óbito neonatal

discretamente superior ao fator de exposição referente à mãe sem companheiro

(OR=1,36). No nível intermediário, das cinco variáveis incluídas, a complexidade do

hospital de nascimento foi excluída. Neste grupo de determinantes, o Apgar inferior a

7 no primeiro minuto (OR=7,86), representou o fator de exposição com maior risco,

seguido do Apgar inferior a 7 no quinto minuto (OR=7,25), do número de consultas

de pré-natal entre 0 e 6 (OR=2,01) e do parto vaginal (OR=1,64). Por fim, no nível

proximal, das seis variáveis incluídas, a idade materna foi excluída. Neste grupo de

determinantes, os seguintes fatores de exposição, por ordem decrescente do risco,

apresentaram OR com significância estatística: peso ao nascer inferior a 2000g

(OR=8,74), prematuridade (OR=5,60), presença de malformação congênita (OR=

5,50), número de filhos vivos maior ou igual a 6 (OR=1,99) e sexo masculino

(OR=1,54).

Todas as variáveis que apresentaram OR com significância estatística,

em cada nível de determinação da mortalidade neonatal, foram submetidas, em

conjunto, a uma nova regressão logística (Tabela 5). Das onze variáveis incluídas no

modelo, três foram excluídas: duas referentes aos determinantes distais (tipo do

hospital de nascimento e situação conjugal materna) e uma referente aos

determinantes proximais (número de filhos vivos). Permaneceram, portanto,

associadas com a mortalidade neonatal (p<0,05), quatro variáveis do nível

intermediário e quatro do nível proximal. Foram elas, em ordem decrescente do valor

do risco: Apgar, no 5º minuto, inferior a 7 (OR=5,38), peso ao nascer abaixo de

2000g (OR=5,30), presença de malformação congênita (OR=4,46), Apgar, no 1º


66

minuto, inferior a 7 (OR=4,38), prematuridade (OR=3,22), parto vaginal (OR=1,78),

sexo masculino (OR=1,55) e número de consultas de pré-natal inferior a 7

(OR=1,45).

Tabela 1 - Fatores de risco distais (não ajustados) para mortalidade neonatal, em

crianças com BPN. Recife, 2001-2003

Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p (499)* (5188)** não ajustado (95%) Escolaridade materna (anos)

0 a 3 49 558 1,25 0,86-1,83 0,2489 4 a 7 206 2094 1,39 1,03-1,87 0,0296 8 a 11 175 1717 1,43 1,06-1,94 0,0186 ≥12 50 724 1,00

Situação conjugal materna

sem companheiro 176 1514 1,35 1,13-1,61 0,0009 com companheiro 302 3610 1,00

Condição de vida

baixa 248 2569 1,02 0,79-1,31 0,8746 intermediária 179 1865 1,02 0,78-1,32 0,9108 alta 71 752 1,00

Densidade de pobreza

alta 339 3398 1,32 0,94-1,87 0,1075 intermediária 126 1340 1,25 0,87-1,81 0,2281 baixa 33 448 1,00

Tipo do hospital de nascimento

SUS 434 4293 1,39 1,08-1,80 0,0101 não SUS 62 879 1,00

* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: escolaridade materna (19 óbitos), situação conjugal (21),

condição de vida (1), densidade de pobreza (1), hospital de nascimento (3). ** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: escolaridade materna (95 sobreviventes), situação

conjugal (64), condição de vida (2), densidade de pobreza (2), hospital de nascimento (16).


67

Tabela 2 - Fatores de risco intermediários (não ajustados) para mortalidade

neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003

Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p

(499)* (5188)** não ajustado (95%) Nº consultas pré-natal

0 98 354 6,48 4,79-8,76 0,0000 1a 3 145 876 4,24 3,18-5,66 0,0000 4 a 6 170 2138 2,20 1,65-2,93 0,0000 7 e mais 61 1761 1,00

Complexidade do hospital de nascimento

sem UTI-Neonatal 91 1293 0,70 0,56-0,87 0,0009 com UTI-Neonatal 405 3879 1,00

Tipo de parto

vaginal 349 3005 1,63 1,35-1,96 0,0000 cesáreo 149 2180 1,00

Apgar, 1º minuto

0 a 3 229 184 21,39 17,49-26,17 0,0000 4 a 6 127 653 6,28 4,93-8,00 0,0000 7 a 10 113 4247 1,00

Apgar, 5º minuto

0 a 3 106 31 16,52 14,18-19,24 0,0000 4 a 6 125 134 10,3 8,04-12,28 0,0000 7 a 10 244 4965 1,00

Evolução do Apgar

hipóxia grave 194 88 14,65 12,70-16,99 0,0000 hipóxia leve/moderada 34 69 7,05 5,22-9,53 0,0000 sem hipóxia 244 4966 1,00

* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: nº de consultas pré-natal (24 óbitos), complexidade do

hospital de nascimento (3), tipo de parto (1), Apgar, 1º minuto (30), Apgar, 5º minuto (24), evolução do Apgar (27).

** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: nº de consultas pré-natal (56 sobreviventes), complexidade do hospital de nascimento (16), tipo de parto (3), Apgar, 1º minuto (104), Apgar, 5º minuto (58), evolução do Apgar (65).


68

Tabela 3 Fatores de risco proximais (não ajustados) para mortalidade neonatal, em

crianças com BPN. Recife, 2001-2003

Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p (499)* (5188)** não ajustado (95%)

Idade materna (anos)

< 20 139 1497 0,94 0,77-1,13 0,1837 20 a 34 320 3202 1,00 ≥ 35 39 487 0,82 0,59-1,12 0,2085

Nº filhos vivos ≥ 6 16 93 1,07 1,07-2,70 0,0026 0 a 5 478 5065 1,00

Sexo

masculino 282 2288 1,59 1,31-1,99 0,0000 feminino 216 2896 1,00

Idade gestacional (semanas)

< 28 158 50 78,97 52,21-119,45 0,0000 28 a 31 169 301 37,38 24,46-57,13 0,0000 32 a 36 143 2447 5,74 3,71-8,88 0,0000 ≥ 37 23 2368 1,00

Peso ao nascer (g)

500-999 234 84 37,09 29,88-47,53 0,0000 1000-1499 117 371 12,28 9,34-16,13 0,0000 1500-1999 72 917 3,73 2,32-5,11 0,0000 2000-2499 76 3816 1,00

Malf. congênita

presente 58 113 4,25 3,38-5,34 0,0000 ausente 440 5073 1,00

* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: idade materna (1), sexo (1), idade gestacional (6), peso ao nascer (1), nº de filhos vivos (5), malformação congênita (1). ** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: idade materna (2), sexo (4), idade gestacional (3), nº de filhos vivos (30), malformação congênita (2).


69

Tabela 4 - Regressão logística multivariada em cada nível de determinação da

mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003

Nível Variáveis* Óbito Sobrevivente OR IC p ajustado (95%)

Tipo do hospital de nascimento SUS 434 4293 1,49 1,11-1,99 0,0412 não SUS 62 879 1,00

Situação conjugal materna sem companheiro 176 1514 1,36 1,11-1,66 0,0220

K

Dis

tal

com companheiro 302 3610 1,00

Tipo de parto vaginal 349 3005 1,64 1,28-2,09 0,0001 cesáreo 149 2180 1,00

N° de consultas no pré-natal 0 a 6 413 3368 2,01 1,47-2,74 0,0000 ≥ 7 61 1761 1,00

Apgar, 1º minuto 0 a 6 356 837 7,86 6,01-10,28 0,0000 ≥ 7 113 4247 1,00

Apgar, 5º minuto 0 a 6 231 165 7,25 5,47-9,60 0,0000

Inte

rmed

iário

≥ 7 244 4965 1,00

Sexo

masculino 282 2288 1,54 1,25-1,89 0,0000 feminino 216 2896 1,00

Nº de filhos vivos ≥ 6 16 93 1,99 1,07-3,70 0,0284 0 a 5 478 5065 1,00

Peso ao nascer (g) 500 a 1999 423 1372 8,74 6,67-11,45 0,0000 ≥ 2000 76 3816 1,00

Idade Gestacional (semanas) < 37 470 2798 5,60 3,57-8,78 0,0000

Prox

imal

> 37 23 2368 1,00

Malformação congênita

presente 58 113 5,50 3,67-8,23 0,0000

ausente 440 5073 1,00 * As variáveis que não apresentaram OR estatisticamente significante (p<0,05) não foram mostradas na Tabela. Foram elas: no nível intermediário, complexidade do hospital de nascimento (sem UTI-neonatal, com UTI-

neonatal); e no nível proximal, idade materna (<35 anos, 35 anos e mais).


70

Tabela 5 - Regressão logística multivariada do conjunto de variáveis de todos os

níveis de determinação da mortalidade neonatal, em crianças com BPN.

Recife, 2001- 2003

Variáveis* Óbito Sobrevivente OR IC p ajustado (95%) N° cons. pré-natal

0 a 6 413 3368 1,45 1,03-2,03 0,0288≥ 7 61 1761 1,00

Apgar 1º minuto

0 a 6 356 837 4,38 3,30-5,81 0,0000≥ 7 113 4247 1,00

Apgar 5º minuto

0 a 6 231 165 5,38 3,95-7,33 0,0000≥ 7 244 4965 1,00

Tipo de parto

vaginal 349 3005 1,78 1,37-2,31 0,0000cesáreo 149 2180 1,00

Idade gestacional (semanas)

< 37 470 2798 3,22 1,99-5,21 0,0000≥ 37 23 2368 1,00

Peso ao nascer (g)

500 a 1999 423 1372 5,30 3,90-7,22 0,00002000 a 2499 76 3816 1,00

Malformação congênita

presente 58 113 4,46 2,76-7,20 0,0000ausente 440 5073 1,00

Sexo

masculino 282 2288 1,55 1,21-1,98 0,0000feminino 216 2896 1,00

* As variáveis que não apresentaram OR estatisticamente significante (p<0,05) não foram mostradas na Tabela.

Foram elas: no nível distal, tipo do hospital de nascimento (SUS, não SUS) e situação conjugal materna (sem companheiro, com companheiro); e no nível proximal, número de filhos vivos (0 a 5, >6).


71

3.6 Discussão

No Brasil, vários estudos enfocam os determinantes da mortalidade

neonatal (3,7,8,9,10). Devido às grandes desigualdades sociais existentes no país, é

importante a investigação de fatores de risco locais, no intuito de melhor

compreender e atuar sobre o problema. Na cidade do Recife, Sarinho et al (15)

analisaram os fatores de risco para mortalidade neonatal, em 1995, utilizando o SIM

e o Sinasc como fonte de dados. Para o ano de 2003, Aquino também utilizou estes

sistemas para identificar os determinantes da mortalidade perinatal na cidade (16). O

presente estudo agrega-se aos realizados pelos referidos autores, enfocando, na

população de NV com BPN, os fatores associados ao óbito neonatal, empregando

um modelo hierarquizado de determinação.

Modelos hierarquizados de análise dos fatores associados à

mortalidade têm sido recomendados, por conta da complexidade e da inter-relação

entre os determinantes. Ressalta-se que os determinantes da mortalidade neonatal

estão imbricados com os que contribuem para a ocorrência do BPN, havendo vários

fatores comuns (17).

A partir dos estudos ingleses que resultaram no Black Report (18), os

determinantes socioeconômicos têm sido bastante utilizados na análise da

mortalidade da população, notadamente na neonatal (19), em que são analisados

como fatores distais.

Entre os determinantes distais analisados neste estudo, salienta-se

que não foi evidenciado associação entre a condição de vida e a densidade de

pobreza do bairro de residência com o óbito em NV com baixo peso. No Recife,

Guimarães (20) demonstrou, no nível ecológico, a relação entre mortalidade

neonatal e estas variáveis. O mesmo não foi observado, no nível individual, por

Carvalho (21) e Aquino (16), ao testarem a condição de vida do bairro como fator de

risco para mortalidade infantil e perinatal, respectivamente. Provavelmente, estas

variáveis não se revelaram como fatores de risco para mortalidade, no nível

individual, devido à heterogeneidade interna apresentada nos diversos bairros do


72

Recife. Ou seja, a relação do nível coletivo não deve ser transposta diretamente para

o nível individual.

Para o menor número de anos de estudo da mãe (0 a 3), na análise

univariada também não foi observada associação estatisticamente significante com o

óbito neonatal, ao contrário do que ocorreu com as demais categorias da

escolaridade. Na regressão logística, a escolaridade materna (0 a 11 anos,

comparada com 12 anos e mais) não apresentou Odds Ratio (OR) ajustado com

significância estatística. Para o óbito neonatal, provavelmente, esta situação

decorreu do fato do estudo ser restrito a crianças com BPN e do tamanho da

população de algumas categorias de exposição testadas ter sido insuficiente para

demonstrar a associação. A respeito da relação entre escolaridade materna e óbito

neonatal, alguns autores evidenciaram o menor número de anos de estudo como

fator de risco (17,19,22), enquanto outros não observaram relação entre as variáveis (8,9).

A presença do companheiro materno reflete-se na atenção ao RN,

devido à contribuição financeira e ao apoio psicossocial interferindo positivamente

em sua sobrevivência, como foi apontado por Monteiro et al., em estudo realizado na

cidade de São Paulo (2). No presente estudo, a ausência de companheiro materno

revelou-se um fator de risco, no nível distal. No entanto, não se manteve como risco

quando ajustado pelos fatores de exposição dos demais níveis de determinação.

O nascimento em hospital da rede do SUS revelou-se fator de risco

para a mortalidade neonatal em crianças com BPN, no nível distal. Resultado

semelhante foi encontrado por Morais Neto e Barros, em Goiânia-GO, para o

conjunto de NV, independente do peso ao nascer (9). Além de refletir a situação

socioeconômica familiar, esta associação sugere o acesso limitado de gestantes e

RN de alto risco (como os com BPN) a um conjunto de intervenções obstétricas e

neonatais de maior complexidade, uma vez que, no Recife, 85,3% dos hospitais de

nascimento não conveniados com o SUS possuíam UTI-neonatal, no período

estudado, ao passo que, na rede do SUS, essa proporção era de 38,9%. No entanto,

o nascimento em hospital conveniado com SUS não se manteve associado à

mortalidade neonatal em crianças com BPN, quando o risco foi ajustado pelos

fatores de exposição dos demais níveis de determinação.


73

Quanto à atenção à gestante e ao RN (determinantes intermediários da

mortalidade neonatal), muitas dificuldades são relatadas no país, como: iniqüidade

no acesso, desorganização e fragmentação do sistema de saúde e inadequações

técnico-científicas da assistência (23). Em relação ao pré-natal, a hierarquização, a

garantia do acesso e a qualidade do atendimento, e não apenas a quantidade de

consultas, são inegavelmente pontos-chave na melhoria da atenção (24). O presente

estudo, a exemplo do observado por outros autores (25,26), evidenciou um risco

crescente de óbito neonatal à medida que foi realizado menor número de consultas.

A idade gestacional da maioria das crianças estudadas (57,7%) foi inferior a 37

semanas, o que provavelmente influiu no menor número de consultas de pré-natal.

No entanto, o número de consultas de pré-natal inferior a 7 manteve-se como fator

de risco ao ser ajustado por outros fatores de exposição do nível intermediário e por

fatores dos demais níveis, inclusive a idade gestacional.

Aparente controvérsia foi encontrada em relação à complexidade do

hospital de nascimento: a análise univariada mostrou a presença de UTI-neonatal

como fator de risco estatisticamente significante para a morte neonatal. Nos

hospitais com UTI-neonatal, a maior ocorrência de óbitos neonatais relaciona-se

principalmente com as características da população atendida, composta por

gestantes e RN de alto risco. O ajuste com os outros fatores intermediários de

exposição, na análise multivariada, revelou a não associação desta variável com o

óbito, semelhante ao que ocorreu no estudo de Helena et al., em Blumenau (8).

Diversos estudos brasileiros têm mostrado o parto normal associado à

maior mortalidade neonatal, quando comparado ao cesareano (9,27,28). Nesta

associação, sugere-se o papel exercido pela má qualidade da assistência ao parto

normal, pela alta incidência de cesareanas no país e pelas distorções na indicação

da via de parto, com a realização de cesareanas em gestações de baixo risco e de

parto normal nas de alto risco para o óbito neonatal (26,27). No município de

Goiânia-GO, o efeito protetor do parto cesareano concentrou-se nas crianças com

BPN e nos NV em hospitais privados, cuja clientela, com melhores condições

socioeconômicas, detém outras características favoráveis à sobrevivência no

período neonatal (9). No presente estudo, restrito a NV com baixo peso, o parto

vaginal constituiu um fator de risco para a mortalidade neonatal, mesmo quando


74

ajustado por outros fatores de exposição, como o tipo de hospital, a idade

gestacional e a faixa de peso ao nascer.

Tal como observado por outros autores (6,15,28), o Apgar representou

um importante fator de risco para a mortalidade neonatal. Ressalta-se que, após

ajuste pelos fatores de todos os níveis de determinação, o Apgar, no quinto minuto,

inferior a 7, constituiu-se no principal fator de risco para o óbito neonatal em NV com

baixo peso. Este achado remete ao papel da organização da atenção obstétrica e

neonatal, no sentido de minimizar os fatores que podem levar à hipóxia perinatal e,

conseqüentemente, à ocorrência do óbito neonatal.

Entre os determinantes proximais estudados, salienta-se o papel da

idade gestacional e do peso ao nascer. Na análise univariada, o elevado risco de

morte nos NV com menos de 1.500g possivelmente está relacionado com a pouca

idade gestacional. Mesmo após o ajuste por meio da regressão logística, com

variáveis de todos os níveis de determinação, o peso inferior a 2.000g e a idade

gestacional menor que 37 semanas mantiveram-se como importantes fatores de

risco para o óbito neonatal.

Neste estudo, na faixa etária entre 20 e 34 anos, considerada como

categoria de referência para a análise dos fatores de exposição, a exemplo do

recomendado por Horon et al. (29), não foi observada associação entre a idade

materna e o óbito neonatal. Provavelmente, este achado decorre do fato da

população da coorte ser constituída apenas por crianças com BPN, condição em que

a idade materna é considerada um fator de risco (30). Ou seja, nos NV estudados, o

papel da idade materna já teria se expressado por meio do BPN.

O sexo masculino representou um risco 1,5 vezes maior para a

mortalidade neonatal, permanecendo significante após ajuste pelas demais variáveis

estudadas, ratificando resultados encontrados por outros autores (28,31). O fator

protetor do sexo feminino é atribuído ao amadurecimento mais rápido do pulmão e,

conseqüentemente, menores complicações respiratórias.


75

Os RN com baixo peso, cujas mães tinham 6 ou mais filhos anteriores

vivos, apresentaram um maior risco para o óbito neonatal, na análise univariada.

Este risco permaneceu após ajuste pelas variáveis do nível proximal. No entanto,

esta associação perdeu a significância estatística, quando o ajuste foi realizado com

as variáveis de todos os níveis de determinação.

RN com malformação congênita apresentaram incidência de óbito 4,5

vezes maior, em relação aos que não a possuíam, resultado semelhante ao

encontrado em Blumenau, por Helena et al. (8). Neste estudo, não foi caracterizado

o tipo de malformação, exceto a anencefalia, por ser, em princípio, incompatível com

a vida, e cujos portadores foram excluídos da coorte. Dentre todas as malformações

incluídas, caso tivessem sido selecionadas aquelas que apresentam disfunções

orgânicas mais graves, provavelmente o valor da associação com o óbito neonatal

seria maior.

Embora os fatores que levam ao óbito neonatal sejam variados e

interajam entre si com diferentes intensidades, é possível utilizar os sistemas de

informação Sinasc e SIM para o estudo da influência de diversas variáveis na

determinação da mortalidade, nas primeiras semanas de vida. Este estudo, ao

identificar – na população de crianças com BPN, residentes no Recife – os principais

fatores de risco para mortalidade neonatal, a partir de dados do Sinasc e SIM,

fornece elementos ao poder público para o enfrentamento do problema, na cidade.

Ressaltam-se, entre os fatores de risco identificados, a importância dos relacionados

com a atenção à saúde das gestantes e dos NV, redutíveis pela atuação do setor

saúde. Torna-se necessário, portanto, um olhar mais aprofundado para a atenção

pré-natal e para a assistência ao parto e ao RN, sendo fundamental avaliar a

estruturação da rede de atenção perinatal e a qualidade da atenção oferecida pelo

município.

No ano de 2003, segundo dados da Secretaria de Saúde do município,

o coeficiente de mortalidade neonatal situava-se em 10,6 por mil NV. Entre os RN

com baixo peso, este coeficiente atingiu o patamar de 87,0 por mil NV com BP (32).

Os países desenvolvidos têm apontado para a possibilidade de sobrevivência, no

primeiro ano de vida, de cerca de 99,5% de todos os NV. Este referencial deve


76

representar o objetivo a ser alcançado por todas as nações. Atingir tal índice exige

ações em todos os setores ligados à vida, muitos dos quais necessitam de melhor

compreensão no nível local (33).

3.7 Referências bibliográficas

1. OMS. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados

à saúde – décima revisão. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 1994.

2. Monteiro CA, Benicio MHA, Ortiz LP. Tendência secular do peso ao nascer na

cidade de São Paulo (1984-1996). Rev S Públ 2000;34 (s.6): 26-40.

3. Unicef. State of the world’s children 2005. New York: 2004.

4. Cooke RJ, Ainsworth SB, Fenton AC. Postnatal growth retardation: a universal

problem in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004;89:428-30.

5. Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by

WHO. Geneva: World Health Organization; 2005.


partir de uma coorte de nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais, 1997-1999.

Rev Bras S Mat Infant 2004; 4 (4): 411-2.

7. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB.

Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev S Públ

1998; 32(3):209-16.

8. Helena ET de S, Sousa CA de, Silva CA da. Fatores de risco para mortalidade


Bras S Mat Inf 2005; 5 (2): 209-17.


77



nascidos vivos e óbitos infantis. Cad S Públ 2000;16(2):477-85.

10. Almeida MF, Mello Jorge MHP. O uso da técnica de linkage de sistemas de

informações em estudos de coorte sobre mortalidade neonatal. Rev S Públ

1996; 330 (2):141-7.

11. Pnud. Prefeitura do Recife Fundação João Pinheiro Ministério da Integração

Nacional. Desenvolvimento humano no Recife; atlas municipal. Recife, 2005.

(CD-Rom).



http://www.monitorimi.cict.fiocruz.br/fontes.htm# Acesso: 12.01.2006.

13. Guimarães, MJB. Mortalidade infantil: uma análise das desigualdades intra-

urbanas no Recife.[Tese]. Recife (PE): Fundação Oswaldo Cruz;2003.

14. Recife. Secretaria de Saúde. Crianças do Recife: perfil de nascimentos, 1995-

2000.Recife: 2002.

15. Sarinho SW, Melo FD, Silva GAP, Lima MC. Risk factors for neonatal death in

Recife: a case-control study. J Pediatr 2001; 77 (4):294-8.

16. Aquino TL. Fatores de risco para a mortalidade perinatal no Recife [dissertação].

Recife: Universidade de Pernambuco;2005.

17. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil;

revisão da metodologia e dos resultados. Cad S Públ 2004; 20 (s.1):7-19.

18. Townsend P, Davidson N. Inequalities in health: the black report and the health

divide. Harmondworth: Penguin Books; 1982.


78

19. Andrade CLT de, Szwarcwald CL, Gama SGN da, Leal M do C. Desigualdades

socioeconômicas do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal no

Município do Rio de Janeiro, 2001. Cad S Públ 2004;20 (s.1):44-51.

20. Guimarães MJB. Mortalidade infantil: uma análise da desigualdade espacial no

Recife. [Dissertação] Recife(PE):Instituto Materno Infantil de Pernambuco; 1998.

21. Carvalho PI. Fatores de risco da mortalidade infantil: análise da coorte de

nascidos vivos de mães residentes no Recife em 1999.2003. [Dissertação]

Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2003.

22. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolaridade materna: correlação com

os indicadores obstétricos Cad S Publ 2001; 17(4): 1025-9.

23. Carvalho M, Gomes MASM. A mortalidade do prematuro extremo em nosso

meio: realidade e desafios. J Pediatr 2005; 81 (s.1):111-8.

24. Villar J, Bergsjø P. WHO antenatal care randomized trial: manual for the

implemen-tation of the new model. Paris;2002. Disponível em:

http://www.who.int/reproductive-health/publications/RHR_01_30/RHR_01_30.pdf

[18/set/2002].

25. Kilsztajn S, Rossbach A, Carmo, MSN, Sugahara T L. Assistência pré-natal, baixo

peso e prematuridade no Estado de São Paulo, 2000. Rev S Públ 2003;37 (3):

303-10.

26. Rouquayrol MZ, Correia LL, Barbosa LMM, Xavier LGM, Oliveira JW, Fonseca

W. Fatores de risco de natimortalidade em Fortaleza: um estudo de caso-

controle. J Pediatr 1996; 72:374-8.

27. Giglio MRP, Lamounier JÁ, Morais Neto OL de. Via de parto e risco para

mortalidade neonatal em Goiânia no ano de 2000. Rev S Públ 2005;39 (3):350-7.


79

28. Sarinho SW. Mortalidade neonatal na cidade do Recife: um estudo caso controle.

[Tese] Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 1998.

29. Horon IL, Strobino DM, MacDonald HM. Birth weights among infants born to

adolescent and adult woman. Am J Obstet Gynecol 1983;146(4):444-9.

30. Giglio MRP, Lamounier JÁ, Morais Neto OL, César CC. Baixo peso ao nascer em

coorte de recém-nascidos em Goiânia-Brasil no ano de 2000. Rev Bras Ginecol

Obstet 2005; 27(3): 130-6.

31. Araújo BF, Bozzetti MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal precoce em Caxias

do Sul: um estudo de coorte. J Pediatr 2000;76:200-6.

32. Recife. Prefeitura da Cidade do. Secretaria de Saúde. Banco de Dados do

Sistema de Informação sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos. Recife: 2004.

33. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Statistics Division. .

World and regional trends. Millennium indicators database; based on data

provided by the United Nations Children’s Fund, World Health Organization, and

Food and Agriculture Organization of the United Nations. [http://millenniumin

dicators.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp] Acesso: 8/out/2005.

Capítulo 4

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Capítulo 4 -Conclusão

81

4. Conclusão

A análise dos fatores de risco associados aos óbitos neonatais em

nascidos vivos com baixo peso, residentes no Recife, no período de 2001 a 2003,

segundo um modelo hierarquizado de determinação, revelou:

a) Na análise univariada:

- Apenas na condição de vida e na densidade de pobreza do bairro de

residência, no nível distal, e na idade materna, no nível proximal, não foram

evidenciadas associações com a mortalidade neonatal.

- No nível distal, a escolaridade materna, a situação conjugal materna e o tipo

do hospital de nascimento apresentaram categorias associadas com o óbito

neonatal. No nível intermediário, todas as variáveis apresentaram categorias

associadas com o óbito neonatal, sendo a de menor e de maior associação

respectivamente, o nascimento em hospital sem UTI-neonatal e o Apgar entre

0 e 3, no primeiro minuto de vida.

- No nível proximal, o RR variou entre 1,07 (número anterior de filhos vivos

superior a 5) e 78,97 (idade gestacional inferior a 28 semanas).

b) Após ajuste por meio da regressão logística, dentro de cada nível de

determinação, permaneceram associados:

- No nível distal: hospital de nascimento pertencente ao SUS e cohabitação.

- No nível intermediário: tipo de parto, número de consultas de pré-natal e o

Apgar.

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Capítulo 4 -Conclusão

82

- No nível proximal: sexo, número anterior de filhos vivos, peso ao nascer,

idade gestacional e presença de malformação congênita.

c) Após ajuste por meio da regressão logística, com variáveis de todos

os níveis de determinação:

- Nenhuma variável distal apresentou-se associada com o óbito neonatal.

- Permaneceram associadas quatro variáveis do nível intermediário e quatro do

nível proximal.

- As exposições que se mostraram associadas, em ordem decrescente do

risco, foram: Apgar inferior a 7, no 5º minuto, peso ao nascer abaixo de

2000g, presença de malformação congênita, Apgar inferior a 7, no 1º minuto,

prematuridade, parto vaginal, sexo masculino e número de consultas de pré-

natal inferior a 7.

Por fim, os fatores intermediários e proximais apresentaram-se

associados com o óbito neonatal, no Recife. Ressaltam os relacionados com a

atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor saúde. Dessa forma, a

identificação – na população de crianças com BPN – dos principais fatores de risco

para mortalidade neonatal, a partir da integração dos bancos de dados do Sinasc e

SIM, fornece elementos, ao poder público, para o enfrentamento do problema, no

Recife.

Anexos

Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . . Anexo

84

Anexos ANEXO A − Modelo oficial da Declaração de Nascido Vivo

ANEXO B - Modelo oficial da Declaração de Óbito

ANEXO C − Parecer de aprovação do Comitê de Ética do Hospital

Universitário Oswaldo Cruz – UPE

ANEXO D − Termo de cessão dos dados oficiais do Sinasc e SIM


85

Anexo A - Modelo oficial da Declaração de Nascido Vivo


86

Anexo B - Modelo oficial da Declaração de Óbito.


87

Anexo C – Aprovação do projeto pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Oswaldo Cruz.


88

Anexo D – Termo de cessão dos dados oficiais do Sinasc e SIM

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