Febre de Origem Febre de Origem InderterminadaInderterminada

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Aknar Freire de Carvalho CalabrichMarianna Deway Andrade

Orientadora: Dra. Nadya Carneiro

Universidade Federal da Bahia

DefiniçõesDefiniçõesDefinições

FOI clássica: febre com duração superior a três semanas com investigação hospitalar por três dias ou três retornos ambulatoriais sem diagnósticoFOI nasocomial: pacientes já hospitalizados e nos quais não se detectavam sinais de infecção ou existência de febre no ato da internação e que desenvolvem temperatura maior do que 37,3ºC em várias ocasiões, por três dias ou mais de investigação básica

FOI clássica: febre com duração superior a três semanas com investigação hospitalar por três dias ou três retornos ambulatoriais sem diagnósticoFOI nasocomial: pacientes já hospitalizados e nos quais não se detectavam sinais de infecção ou existência de febre no ato da internação e que desenvolvem temperatura maior do que 37,3ºC em várias ocasiões, por três dias ou mais de investigação básica

DefiniçõesDefiniçõesDefiniçõesFOI em neutropênicos: presença de febre, sempre definida como temperatura superior a 37,3ºC axilar, em pacientes com contagem de neutrófilos abaixo de 500/mm3 ou naqueles em que se espera uma queda para estes números dentro de um a dois dias e depois de uma investigação de três diasFOI associada ao HIV: presença de febre, sempre acima de 37,3ºC, registrada em várias ocasiões por um período superior a três dias, durante a internação ou maior do que quatro semanas em seguimento ambulatorial, em um paciente com infecção comprovada pelo HIV

FOI em neutropênicos: presença de febre, sempre definida como temperatura superior a 37,3ºC axilar, em pacientes com contagem de neutrófilos abaixo de 500/mm3 ou naqueles em que se espera uma queda para estes números dentro de um a dois dias e depois de uma investigação de três diasFOI associada ao HIV: presença de febre, sempre acima de 37,3ºC, registrada em várias ocasiões por um período superior a três dias, durante a internação ou maior do que quatro semanas em seguimento ambulatorial, em um paciente com infecção comprovada pelo HIV

DefiniçõesDefiniçõesDefinições

FOI HC-FMUSPTemperatura axilar > 37,3ºC, várias ocasiõesDuração superior a duas semanasExame físico com achados inespecíficosConfirmada em pelo menos três dias de internaçãoExames de triagem inconclusivos

FOI HC-FMUSPTemperatura axilar > 37,3ºC, várias ocasiõesDuração superior a duas semanasExame físico com achados inespecíficosConfirmada em pelo menos três dias de internaçãoExames de triagem inconclusivos

Grupos de febre em pediatriaGrupos de febre em pediatriaGrupos de febre em pediatria

> 2 semanasInfecçõesColagenosesTumores

Febre de origem inderterminada

< 2 semanasInfecção viralITUBacteremia

Febre sem sinais de localização

< 2 semanasIVASFebre com sinais de localização

DuraçãoCausa mais comum

Grupo

CausasCausasCausas

Doenças infecciosas– Vírus– Bactérias– Clamídias– Fungos– Protozoários– Helmintíases– Espiroquetas

Doenças infecciosas– Vírus– Bactérias– Clamídias– Fungos– Protozoários– Helmintíases– Espiroquetas

ColagenosesNeoplasiasMiscelânea

ColagenosesNeoplasiasMiscelânea

Semiologia ClínicaSemiologia ClínicaSemiologia Clínica

HMAHistórico vacinalAntecedentes familiaresExame Físico: estado geral, pele, adenomegalias, orofaringe, otoscopia, AR, ACV, abdômen, sist. nervoso, fundo de olho

HMAHistórico vacinalAntecedentes familiaresExame Físico: estado geral, pele, adenomegalias, orofaringe, otoscopia, AR, ACV, abdômen, sist. nervoso, fundo de olho

Semiologia Laboratorial 1ª etapaSemiologia Laboratorial 1ª etapaSemiologia Laboratorial 1ª etapa

1. Hemograma completo2. Reação de fase aguda3. Sumário de urina e urocultura4. Hemocultura (2 pares)5. Raio X de tórax6. Reação de Mantoux7. Provas de função hepáticaInconclusivos: hospitalização + repetição dosexames acrescentando função renal

1. Hemograma completo2. Reação de fase aguda3. Sumário de urina e urocultura4. Hemocultura (2 pares)5. Raio X de tórax6. Reação de Mantoux7. Provas de função hepáticaInconclusivos: hospitalização + repetição dosexames acrescentando função renal

Semiologia laboratorial 2ª etapa Semiologia laboratorial 2ª etapa Semiologia laboratorial 2ª etapa

1. FR, células LE, ANA, ASLO2. Eletroforese de hemoglobina3. Sorologia para toxo, CMV, EBV, sífilis, HIV, HBV,

HCV4. Lavado gástrico para pesquisa de BAAR5. Mielograma com mielocultura6. Raios X de seios da face e mastóide7. Raio X de ossos longos8. US de abdomen9. ECO10. LCR11. Avaliação da imunidade celular e humoral

1. FR, células LE, ANA, ASLO2. Eletroforese de hemoglobina3. Sorologia para toxo, CMV, EBV, sífilis, HIV, HBV,

HCV4. Lavado gástrico para pesquisa de BAAR5. Mielograma com mielocultura6. Raios X de seios da face e mastóide7. Raio X de ossos longos8. US de abdomen9. ECO10. LCR11. Avaliação da imunidade celular e humoral

Semiologia laboratorial 3ª etapaSemiologia laboratorial 3ª etapaSemiologia laboratorial 3ª etapa

Biópsia de medulaBiópsia hepáticaBiópsia de gânglioBiópsia de lesões de peleEndoscopia endobrônquica e pesquisa no lavado brocoalveolarOutras biópsias

Biópsia de medulaBiópsia hepáticaBiópsia de gânglioBiópsia de lesões de peleEndoscopia endobrônquica e pesquisa no lavado brocoalveolarOutras biópsias

FOIFOIFOI

Infecções: 30-50%Neoplasias e doenças hematológicas:10-30%Doenças auto-imunes: 10-30%Miscelânea: 20-40%Sem diagnóstico: ± 20%Tuberculose é a causa mais frequente de FOI em nosso meioPapel da prova terapêutica

Infecções: 30-50%Neoplasias e doenças hematológicas:10-30%Doenças auto-imunes: 10-30%Miscelânea: 20-40%Sem diagnóstico: ± 20%Tuberculose é a causa mais frequente de FOI em nosso meioPapel da prova terapêutica

CASO CLÍNICO: LAUDO ANATOMO-PATOLÓGICOCASO CLÍNICO: LAUDO ANATOMOCASO CLÍNICO: LAUDO ANATOMO--PATOLÓGICOPATOLÓGICO

Biópsia de fígado: Os achados são inespecíficos e de padrão reacional

Baço: Linfoma não classificável. Nota: os aspectos são sugestivos de linfoma Hodgkin. Necessário imunohistoquímica

IHQ: Imunofenótipo compatível com Linfoma de Hodgkin fenótipo clássico da OMS; provavelmente do subtipo celularidade mista.

Biópsia de fígado: Os achados são inespecíficos e de padrão reacional

Baço: Linfoma não classificável. Nota: os aspectos são sugestivos de linfoma Hodgkin. Necessário imunohistoquímica

IHQ: Imunofenótipo compatível com Linfoma de Hodgkin fenótipo clássico da OMS; provavelmente do subtipo celularidade mista.

CLASSIFICAÇÃO DE LINFOMAS – WHOCLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃO DE LINFOMAS ÃO DE LINFOMAS –– WHOWHO

LINFOMAS BB LinfoblásticoB Linfocítico de pequenas célulasImunocitomaLinfoma do mantoLinfoma do centro folicularLinfoma da zona marginal (tipo

MALT)Linfoma esplênico da zona

marginalTricoleucemia (hairy cell)Mieloma de células plasmáticasDifuso de grandes célulasBurkitt

LINFOMAS BB LinfoblásticoB Linfocítico de pequenas célulasImunocitomaLinfoma do mantoLinfoma do centro folicularLinfoma da zona marginal (tipo

MALT)Linfoma esplênico da zona

marginalTricoleucemia (hairy cell)Mieloma de células plasmáticasDifuso de grandes célulasBurkitt

LINFOMAS TT linfoblásticoLeuc. de grandes linfócitos

granularesMicose fungóideT Periférico, SOET AngioimunoblásticoT IntestinalLinfoma/leucemia de cels T do

adultoAnaplásico de grandes células

LINFOMA DE HODGKINPredominância linfocitáriaClássico (EN,CM,DL,RL)

LINFOMAS TT linfoblásticoLeuc. de grandes linfócitos

granularesMicose fungóideT Periférico, SOET AngioimunoblásticoT IntestinalLinfoma/leucemia de cels T do

adultoAnaplásico de grandes células

LINFOMA DE HODGKINPredominância linfocitáriaClássico (EN,CM,DL,RL)

Linfoma de Linfoma de HodgkinHodgkin

HistóricoHistóricoHistórico

1832 Thomas Hodgkin - relato de 7 casos

1898 Sternberg e 1902 Reed -descrições histopatológicas detalhadas com ilustrações

1832 Thomas Hodgkin - relato de 7 casos

1898 Sternberg e 1902 Reed -descrições histopatológicas detalhadas com ilustrações

EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

Incidência estável: 7.500 casos anuais (EUA)Pico bimodal: 20-30 anos e 50 anosCrianças: 8-12anosSexo masculino 1,3;1,0Fatores de risco1. Familiares2. Virais: EBV 20-80%

HIV

Incidência estável: 7.500 casos anuais (EUA)Pico bimodal: 20-30 anos e 50 anosCrianças: 8-12anosSexo masculino 1,3;1,0Fatores de risco1. Familiares2. Virais: EBV 20-80%

HIV

EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaGrupo jovem: sem preferência por sexo, predomínio do tipo esclerose nodular e melhor prognóstico; incidência aumentando.Grupo idoso: preferência por homens, predomínio do Tipo celularidade mista e pior prognóstico; incidência decaindo.Países subdesenvolvidos: faixa etária pediátrica mais atingida, predomínio do tipo celularidademista, diagnóstico já com doença avançada.

Grupo jovem: sem preferência por sexo, predomínio do tipo esclerose nodular e melhor prognóstico; incidência aumentando.Grupo idoso: preferência por homens, predomínio do Tipo celularidade mista e pior prognóstico; incidência decaindo.Países subdesenvolvidos: faixa etária pediátrica mais atingida, predomínio do tipo celularidademista, diagnóstico já com doença avançada.

Manifestações clínicasManifestações clínicasManifestações clínicasAumento de linfonodos progressivo e persistente: indolor, endurecida, sem flogose80% acima do diafragmaAcometimento extra-nodal:Raro doença primáriaContiguidade (E) e Via hematogênica (IV)Manifestações locais: tosse, sibilos, dor torácica, ascite, icterícia

Aumento de linfonodos progressivo e persistente: indolor, endurecida, sem flogose80% acima do diafragmaAcometimento extra-nodal:Raro doença primáriaContiguidade (E) e Via hematogênica (IV)Manifestações locais: tosse, sibilos, dor torácica, ascite, icterícia

Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicasManifestações sistêmicas

Sintomas B– Perda de peso > 10%– Febre >38ºC– Sudorese

Prurido generalizadoDor linfonodal após ingestão alcoólicaOutros: sind. nefrótica, esplenomegalia, dist. hemorrágicos

Sintomas B– Perda de peso > 10%– Febre >38ºC– Sudorese

Prurido generalizadoDor linfonodal após ingestão alcoólicaOutros: sind. nefrótica, esplenomegalia, dist. hemorrágicos

HistopatologiaHistopatologiaHistopatologiaIdentificação de células deReed-Sternberg típicas em um ambiente reacional composto por linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, neutrófilos e histiócitos em quantidades variáveis. Somente variantes morfológicas da célula deReed-Sternberg (células deHodgkin) não sãosuficientes para o diagnóstico.

Identificação de células deReed-Sternberg típicas em um ambiente reacional composto por linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, neutrófilos e histiócitos em quantidades variáveis. Somente variantes morfológicas da célula deReed-Sternberg (células deHodgkin) não sãosuficientes para o diagnóstico.

1994 / 2000 - Classificação REAL / OMS1994 / 2000 1994 / 2000 -- ClassificaClassificaçção REAL / OMSão REAL / OMS

PREDOMÍNIO LINFOCITÁRIONodular (paragranuloma) e Difuso

DOENÇA DE HODGKIN CLÁSSICAEsclerose nodularCelularidade mistaRica em linfócitosDepleção linfocitária

PREDOMÍNIO LINFOCITÁRIONodular (paragranuloma) e Difuso

DOENÇA DE HODGKIN CLÁSSICAEsclerose nodularCelularidade mistaRica em linfócitosDepleção linfocitária

Rica em linfócitosRica em linfócitosRica em linfócitos5% dos casos de D.H.Raras células de Reed-SternbergAcomete principalmente homens, 30-40 anos, I ou IIAMelhor prognóstico -sobrevida longa com a doença (>10 anos)Proliferação de linfócitos B policlonalTendência a recidivas

5% dos casos de D.H.Raras células de Reed-SternbergAcomete principalmente homens, 30-40 anos, I ou IIAMelhor prognóstico -sobrevida longa com a doença (>10 anos)Proliferação de linfócitos B policlonalTendência a recidivas

Esclerose NodularEsclerose NodularEsclerose Nodular> 60% dos casos de D.H.Caracterizada por largas faixas de fibrose que delimitam nódulos tumoraisRaras células de Reed-Sternberg e numerosas variantes lacunaresQuantidade variável de células reacionais (subtipos)Acomete principalmente mulheres com menos de 50 anos, estágio IIÓtimo prognóstico

> 60% dos casos de D.H.Caracterizada por largas faixas de fibrose que delimitam nódulos tumoraisRaras células de Reed-Sternberg e numerosas variantes lacunaresQuantidade variável de células reacionais (subtipos)Acomete principalmente mulheres com menos de 50 anos, estágio IIÓtimo prognóstico

Celularidade MistaCelularidade Celularidade MistaMista30% dos casos de D.H.Mais comum em criançasFreqüentes células de Reed -SternbergNumerosas células reacionaisAcomete principalmente homens, em qualquer estágio Adenomegalia generalizada, doença extra-nodal e sintomas BPrognóstico intermediário

30% dos casos de D.H.Mais comum em criançasFreqüentes células de Reed -SternbergNumerosas células reacionaisAcomete principalmente homens, em qualquer estágio Adenomegalia generalizada, doença extra-nodal e sintomas BPrognóstico intermediário

Depleção LinfocitáriaDepleção LinfocitáriaDepleção Linfocitária< 5% dos casos de D.H.Numerosas células de Reed-SternbergFibrose difusaAcomete principalmente idosos, em estágios avançados e com sintomas constitucionais ao diagnósticoPrognóstico ruimExistência atualmente questionada

< 5% dos casos de D.H.Numerosas células de Reed-SternbergFibrose difusaAcomete principalmente idosos, em estágios avançados e com sintomas constitucionais ao diagnósticoPrognóstico ruimExistência atualmente questionada

EstadiamentoEstadiamentoEstadiamentoI. Uma cadeia de linfonodos ou um órgão extralinfático (IE)II. Duas ou mais cadeias de linfonodos no mesmo lado do diafragmaIII. Cadeias de linfonodos em ambos os lados do diafragma

III.1 Com ou sem comprometimento dos linfonodos esplênicos, celíacos, hilares ou portaisIII.2 Comprometimento dos linfonodos paraaórticos, ilíacos ou mesentéricos

IV. Local extraganglionar além daquele designado por E

Designações aplicáveis a qualquer estágioA. Ausência de sintomasB. Febre, sudorese, perda de pesoX. Doença maciçaE. Extraganglionar contíguo ou proximal

I. Uma cadeia de linfonodos ou um órgão extralinfático (IE)II. Duas ou mais cadeias de linfonodos no mesmo lado do diafragmaIII. Cadeias de linfonodos em ambos os lados do diafragma

III.1 Com ou sem comprometimento dos linfonodos esplênicos, celíacos, hilares ou portaisIII.2 Comprometimento dos linfonodos paraaórticos, ilíacos ou mesentéricos

IV. Local extraganglionar além daquele designado por E

Designações aplicáveis a qualquer estágioA. Ausência de sintomasB. Febre, sudorese, perda de pesoX. Doença maciçaE. Extraganglionar contíguo ou proximal

Diagnóstico e EstadiamentoDiagnóstico e Diagnóstico e EstadiamentoEstadiamento

Biópsia cirúrgica adequadaAnamnese e exame físicoEstudos hematológicos e bioquímicosBiópsia de medula óssea Hemograma completoVHS, cobre sérico, b2-microglobulinaLDH, albumina, fosfatase alcalinaFunção hepática e renal

Biópsia cirúrgica adequadaAnamnese e exame físicoEstudos hematológicos e bioquímicosBiópsia de medula óssea Hemograma completoVHS, cobre sérico, b2-microglobulinaLDH, albumina, fosfatase alcalinaFunção hepática e renal

Diagnóstico e EstadiamentoDiagnóstico e Diagnóstico e EstadiamentoEstadiamento

Estudos de imagem Raio X tóraxTC de tórax, abdômen, pelveCintilografia com gálioLifografia bipodálicaRMBiópsia hepáticaLaparotomia exploradora: influenciar no prognóstico

Estudos de imagem Raio X tóraxTC de tórax, abdômen, pelveCintilografia com gálioLifografia bipodálicaRMBiópsia hepáticaLaparotomia exploradora: influenciar no prognóstico

TratamentoTratamentoTratamento

RadioterapiaPoliquimioterapiaABVDMOPPMOPP-ABVDMOPP-ABV híbrido

RadioterapiaPoliquimioterapiaABVDMOPPMOPP-ABVDMOPP-ABV híbrido

TratamentoTratamentoTratamento

Estágios I e II: Irradiação primária: sem laparotomia (baixo risco) ou com laparotomia (risco intermediário) Quimio-radioterapia: alto risco, sintomas B

Estágios III e IVQuimioterapia

Estágios I e II: Irradiação primária: sem laparotomia (baixo risco) ou com laparotomia (risco intermediário) Quimio-radioterapia: alto risco, sintomas B

Estágios III e IVQuimioterapia

ComplicaçõesComplicaçõesComplicações

Imediatas: boca seca, tosse, dermatite, fadiga, alteração intestinal, náusea, alopecia, mielossupressão, neuropatiaSinal de LhermitteNeoplasias secundáriasDist. endócrinos: infertilidade, hipotireoidismoPericardite, pneumonite, dça ateroscleróticaHerpes zoster

Imediatas: boca seca, tosse, dermatite, fadiga, alteração intestinal, náusea, alopecia, mielossupressão, neuropatiaSinal de LhermitteNeoplasias secundáriasDist. endócrinos: infertilidade, hipotireoidismoPericardite, pneumonite, dça ateroscleróticaHerpes zoster

Taxa de cura 80-90%.Todos os pacientes

devem ser submetidos a tratamento curativo!

OBRIGADA!