FENANDA ALVARENGA CARDOSO

Agenesia de incisivo lateral superior – relato de um caso clínico

ARAÇATUBA, SP

2013

FERNANDA ALVARENGA CARDOSO

Agenesia de incisivo lateral superior – relato de um caso clínico

Trabalho de Conclusão de Curso, parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.

Orientador: Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça

ARAÇATUBA, SP

2013

Dedicatória Ao Felipe, meu filho e aos meus pais, Márcio e Sandra, com amor, carinho,

admiração e gratidão pela compreensão e apoio ao longo da elaboração deste

trabalho e principalmente, pelo incentivo que sempre me deram, não apenas na

realização deste trabalho, mas em toda a vida.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça, que ao longo desses anos contribuiu

para o meu conhecimento científico, profissional e intelectual, além da atenção

e o apoio dado durante o processo de orientação e elaboração deste trabalho.

À Doutoranda Ana Caroline Gonçales Verri, que nesses anos de convivência

muito me ajudou, incentivou.

Ao Prof. Dr. Ricardo Coelho Okida, que desde meu segundo ano de graduação

esteve presente com seus ensinamentos, conselhos, contribuindo na vida

acadêmica e também na escolha da carreira a seguir.

Ao Doutorando Aubrey Fabre, pela contribuição ao meu trabalho e disposição

em ajudar.

E a todos os meus familiares e amigos que direta ou indiretamente se fizeram

presente com uma palavra, um incentivo, souberam entender meus momentos

de ausência, angustia, ansiedade, assim como de euforia e alegria por mais uma

meta estar se concluindo.

“Se um homem tem um talento e não tem capacidade de usá-lo, ele fracassou.

Se ele tem um talento e usa somente a metade deste, ele fracassou

parcialmente. Se ele tem um talento e de certa forma aprende a usá-lo em sua

totalidade, ele triunfou gloriosamente e obteve uma satisfação e um triunfo que

poucos homens conhecerão”. - Thomas Wolfe

CARDOSO, F.A. Agenesia de Incisivo Lateral Superior – relato de um caso clínico, 2013, trabalho de conclusão de curso – Faculdade de Odontologia,

Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2013.

Resumo O objetivo deste trabalho foi analisar, na literatura, a etiologia, prevalência e

formas de tratamento da agenesia de incisivo lateral superior, e fazer um relato

de um caso clinico. Conclui-se que a agenesia de incisivo lateral superior é a

forma mais comum de agenesia, sua causa está relacionada à alterações

genéticas e ambientais, não existe um melhor plano de tratamento para o caso

em geral, mas sim um plano de tratamento que se encaixa melhor a um dado

paciente.

Palavras-chave: Agenesia dental. Incisivo lateral. Maxila. Etiologia. Prevalência.

Tratamento.

CARDOSO, F.A. Agenesis of maxillary lateral incisor - report of a case, 2013,

trabalho de conclusão de curso – Faculdade de Odontologia, Universidade

Estadual Paulista, Araçatuba, 2013.

Abstract The aim of this study was to analyze, in the literature, the etiology, prevalence

and forms of treatment of maxillary lateral incisor agenesis, and make a report of

a clinical case. It is concluded that the maxillary lateral incisor agenesis is the

most common form of agenesis, its cause is related to genetic and environmental

changes, there is a better treatment plan for the case in general, but rather a

treatment plan that fits best for a given patient.

Keywords: Dental agenesis. Lateral incisor. Maxilla. Etiology. Prevalence.

Treatment.

Lista de figuras Figura 1 – Vista frontal 15

Figura 2 – Lateral direita 16

Figura 3 – Lateral esquerda 16

Figura 4 – Resultado final, após a ortodontia 17

Figura 5 – Resultado final, após a estética 17

Sumário

1 Introdução 10

2 Revisão da literatura 12

3 Caso clínico 15

4 Discussão 18

5 Conclusão 21

Referência Bibliográfica 22

10

1 - INTRODUÇÃO A agenesia dos incisivos laterais superiores (AILS) é uma anomalia

dentária que representa um problema clínico significante e um desafio para a

equipe de especialistas envolvida em seu tratamento. Ao profissional cabe o

desafio de alcançar o sucesso tanto no requisito estético como no funcional e

assim atingir a expectativa dos pacientes.

Diversos termos têm sido propostos para descrever a ausência congênita

de dentes. A anodontia refere-se à ausência de dentes, e existem duas classes

de anodontia: a anodontia total e a anodontia parcial. A anodontia parcial

também pode ser denominada de hipodontia e oligodontia. O termo aplasia

também é usado por Horowitz (1966) e significa a interrupção no

desenvolvimento de uma estrutura ou órgão.

Vários estudos tem citado a prevalência da agenesia dentária (excluindo

os terceiros molares) na faixa de 2,7% a 11,3%, possuindo vários padrões de

agenesia. A prevalência de agenesia dos ILS, na maioria dos estudos varia entre

1% e 3%. Em populações caucasianas, a AILS se apresenta em

aproximadamente 20% de toda a dentição ausente dentre os diversos grupos

étnicos. Em relação às diferenças sexuais, a AILS se mostrou com mais

frequência na população feminina. Foi relatado também nos estudos que a

agenesia bilateral do ILS é mais frequente quando comparado à unilateral.

Os fatores etiológicos relacionados com a AILS descritos na literatura são

fatores genéticos e ambientais. Dentre os fatores genéticos, a agenesia dentária

pode ser uma herança familiar autossômica; mutações em três genes diferentes

- PAX9, MSX1, e AXIN2 – podem causar agenesia dentária não sindrômica em

humanos; displasia ectodérmica (defeitos genéticos), síndromes orofaciais

digitais, síndromes com fissuras orofaciais, síndromes como Pierre Robin e Van

der Woude pertencem ao tipo de agenesia dental sindrômica. Dentre os fatores

ambientais envolvidos temos a infecção (rubéola, por exemplo), diferentes tipos

de trauma apical no processo dento-alveolar (fraturas e extração do decíduo, por

exemplo), substâncias químicas (talidomida, por exemplo), exposição a dioxina,

radioterapia.

As opções de tratamento para esta anomalia envolve a interação entre

especialidades como a Ortodontia, Prótese, Implantodontia, Periodontia e

11

Dentística. Existem pelo menos três opções para o tratamento da ausência

congênita dos incisivos laterais superiores e estas incluem: 1) tratamento

ortodôntico para abrir um espaço e assim instalar uma prótese fixa convencional

ou outra solução protética; 2) tratamento ortodôntico para fechar o espaço e uma

transformação estética do canino em incisivo lateral e 3) tratamento ortodôntico

para abrir espaço para instalação de implantes e sobre estes as coroas

protéticas. A decisão em relação ao método de tratamento mais adequado pode

depender do tipo de má oclusão, da relação dos dentes anteriores e da condição

dos dentes adjacentes. O tratamento ideal deve ser a opção mais conservadora

que satisfaça os requisitos funcionais e estéticos do paciente. Na prática clínica

o protocolo de tratamento utilizado para solucionar as AILS depende mais da

instituição de ensino e da experiência clínica dos profissionais do que de

considerações sobre a eficiência do tratamento, ou seja, os profissionais não se

baseiam em evidências para a tomada de decisão.

Uma vez que a agenesia de incisivos laterais superiores representa um

problema clínico a ser enfrentado pelo Cirurgião Dentista, e que esta anomalia é

motivo de queixa pelos pacientes, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma

revisão da literatura sobre a AILS e ilustrar, por meio de um relato de caso clínico,

um dos tipos possíveis de tratamento.

12

2 – REVISÃO DA LITERATURA Em 1991, Stamatiou e Symons, realizaram uma pesquisa com o objetivo

de estudar a distribuição da ocorrência da ausência do incisivo lateral. Foram

examinados 5127 pacientes, 112 se apresentaram com agenesia do incisivo

lateral, composto de 42 pacientes do gênero masculino e 70 do gênero feminino.

A distribuição desta condição avaliada de acordo com o local, simetria da

anomalia e o número de dentes perdidos em homens e mulheres. Hipodontia da

maxila dos dois incisivos laterais foi à forma mais comum de agenesia

observada, com a ausência do incisivo lateral na maxila ocorrendo em 91% da

amostra. Ausência do incisivo lateral inferior foi detectada como rara. Neste

estudo, hipodontia do incisivo lateral ocorreu com uma frequência de 2,2 por

cento, com as mulheres sendo a população mais afetada do que os homens.

Em 2005, Pinho et al., realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar

a prevalência e as manifestações clínicas da ausência do desenvolvimento dos

incisivos laterais superiores. O grupo de estudo inclui 16771 pacientes

observados de 1993 a 2000, com idade entre 3 e 71 anos de idade, observando

as radiografias verificou-se que destes 219 apresentavam a ausência dos

incisivos laterais superiores. Ausência destes dentes foi bilateral em 44,7% dos

pacientes, dos casos unilaterais, 33% ocorreu no lado direito e de 21,9% sobre

o lado esquerdo. Os resultados nos mostrou que 1,3% dos indivíduos estudados

tinham ausência de desenvolvimento do incisivo lateral superior, com mulheres

sendo afetadas mais frequentemente. A apresentação mais comum foi de

ausência unilateral do incisivo lateral superior direito associada com microdontia

do incisivo contralateral, sugerindo a possibilidade da existência de uma

expressão da variante de mesma característica.

Em 2007, Beyer et al., realizaram uma pesquisa com o objetivo de

determinar o melhor momento para iniciar o tratamento ortodôntico de pacientes

agendados para substituir a congênita ausência dos incisivos laterais através de

implantes, com o intuito de maximar o tempo e a quantidade de osso disponível

para a colocação do mesmo e a inclinação destes dentes. Foram analisados 14

pacientes caucasianos, com 26 dentes incisivos laterais ausentes (dois

pacientes apresentava apenas ausência unilateral), sendo 9 pacientes do sexo

feminino e 5 masculino e conclui que para evitar um elevado grau de atrofia do

13

osso alveolar e o risco de recidiva e retratamento, o tratamento ortodôntico,

envolvendo movimentação dentária, não deve ser iniciado antes dos 13 anos de

idade. Além disso, é importante manter a ancoragem dos incisivos superiores,

pois alta proclinação dos incisivos provoca estresse extra-axial sobre o implante.

Uma abordagem interdisciplinar é essencial para proporcionar o melhor

resultado do tratamento.

Em 2010, Borba e Borba, realizaram uma pesquisa com o objetivo de

avaliar a prevalência das agenesias dentais em pacientes com idade entre 7 e

16 anos a partir da análise de radiografias panorâmicas, no período de 2005 a

2007. Foram analisadas 1500 radiografias com metade dos pacientes de cada

sexo. Os dados das amostras foram analisados estatisticamente pelos testes

qui-quadrado, t-Student e Análise de Variância com nível de significância de 5%,

sendo encontrada a presença de agenesia em 40,6% dos pacientes. Foi

demonstrado não haver influência do gênero na ocorrência da agenesia dental.

O dente que apresentou maior frequência deste tipo de anomalia foi o terceiro

molar, seguido pelo segundo pré-molar (principalmente os inferiores), incisivo

lateral superior e primeiro pré-molar superior.

Em 2011, Kavadia et al., realizaram uma revisão de literatura com o

objetivo de resumir os dados contemporâneos em relação à prevalência,

etiologia, avaliação diagnóstica e tratamento estratégico de agenesia de incisivo

lateral superior. Especialmente em termos de planejamento do tratamento, este

artigo lida com as vantagens, desvantagens, contraindicações, bem como os

fatores cruciais para cada uma das opções disponíveis de reabilitação. A

literatura inglesa associada a este artigo foi procurada via PubMed. A prevalência

citada nos estudos analisados, sobre a agenesia dentária, está na faixa de 2,7%

a 11,3%, com vários padrões de ausência dentro do arco dental. Observaram

também que a prevalência dos incisivos laterais superiores, na maioria dos

estudos, varia entre 1% a 3%. Quanto às diferenças sexuais, observaram nos

artigos que a prevalência da anormalidade é um pouco maior na população

feminina. Além disso, foi relatado que a agenesia bilateral do incisivo lateral

superior é mais frequente do que a unilateral. Com base neste estudo concluíram

que Incisivos laterais superiores representam uma das mais comuns agenesia

congenita, e a etiologia dessa agenesia não foi completamente identificada, a

investigação precoce da agenesia dos incisivos laterais superiores, bem como

14

uma avaliação cuidadosa dos determinantes de tratamento através de uma

abordagem multidisciplinar, são essenciais para a gestão adequada dos

problemas clínicos. A literatura atual avaliou que cada uma das vias de

reabilitação tem suas próprias vantagens, desvantagens, indicações e

limitações, a configuração do plano de tratamento, que também foi apontado

nesta revisão, deve ser desprovido de preconceitos do clínico existente e

satisfazer as expectativas realistas do paciente.

Em 2012, Andrade et al., realizaram uma revisão de literatura com o

objetivo de comparar a eficácia e segurança de três modalidades de tratamento

ortodôntico para a agenesia dos incisivos laterais superiores: de fechamento o

espaço com o canino remodelada substituindo o incisivo lateral, abrir o espaço

com a colocação de uma ponte fixa convencional, e abrir o espaço com a

colocação de um implante de unidade única e de um coroa implanto-suportada.

Os autores utilizaram as seguintes bases de dados: Cochrane Register of

Controlled Trials (Edição 12, de 2011), EMBASE (de 1974 a dezembro de 2011),

MEDLINE (de 1965 a dezembro de 2011), LILACS (de 1966 a novembro de

2011), e Bibliografia Brasileira Banco de dados da Odontologia (de 1966 a

novembro de 2011). Resumos de conferências, principais teses brasileiras,

bancos de dados de teses e listas de referência foram a busca manual. Esta

revisão sistemática incluiu randomizados ou ensaios controlados quasi-

randomizados (RCTs), analizando mulheres com idades 15 anos ou mais e

homens com 21 anos ou mais que receberam uma das intervenções acima

referidas. Dois observadores avaliaram de forma independente todos os estudos

sobre os critérios de elegibilidade e avaliou o risco de viés que incluiu os estudos.

Concluíram que não há nenhuma evidência científica para qualquer um dos três

tipos, mais comuns, de tratamento da agenesia dos incisivos laterais superiores

e que RCTs para esta questão ainda são necessários.

15

3 - RELATO DE UM CASO CLÍNICO Paciente ACD, gênero feminino, 23 anos e 4 meses de idade procurou o

atendimento na Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de

Araçatuba-UNESP, tendo como queixa principal “o espaço entre os dentes da

frente e os caninos muito pontudos”. A saúde dental e dos tecidos moles

intrabucais estava dentro da normalidade e a história médica do paciente não

trazia dados dignos de preocupação.

Ao exame clínico intrabucal verificou-se que a paciente estava na dentição

permanente com agenesia dos dentes 12 e 22. Na vista frontal a paciente

apresenta um trespasse vertical normal, relações transversais normais entre os

dentes superiores e inferiores e ausência dos dentes 12 e 22. (Figura 1). Na vista

lateral direita verifica-se os primeiros molares em relação de Classe II, bem como

os pré-molares e caninos. (Figura 2). Na vista lateral esquerda verifica-se que os

primeiros molares estão em relação de Classe I de Angle, porém pré-molares e

caninos em Classe II (Figura 3).

Figura 1 – vista frontal

16

Figura 2 – lateral direita

Figura 3 – lateral esquerda

Uma vez que a paciente apresentava apinhamento nos dentes anteriores

inferiores optou-se pela extração dos dentes 34 e 44, e fechamento de espaço

no arco superior e transformação dos dentes 13 e 23. O resultado final pode ser

visto nas figuras 4 e 5.

17

Figura 4 – resultado final, após ortodontia

Figura 5 – resultado final, após a estética

18

4. DISCUSSÃO Para a montagem deste capítulo foram elaboradas algumas perguntas

pelo orientador, as quais foram respondidas pelo autor, com base nos artigos

utilizados neste manuscrito.

1- A agenesia de incisivos laterais superiores é um problema clínico que

necessita para sua correção uma abordagem multidisciplinar. Com base nos

artigos consultados quais são as especialidades envolvidas e qual a

participação de cada uma delas na elaboração do plano de tratamento?

Segundo os artigos as especialidades envolvidas na correção da AILS seriam:

Ortodontia: o ortodontista redistribui o total de espaço disponível produzido pelos

intervalos entre os dentes anteriores, que, por sua vez, resultaram da AILS e

erupção ectópica do canino, Kavadia et al.. O ortodontista substitui os IL através

do reposicionamento do canino, mesialisando-o, Krassing e Fickl; Dentística

restauradora: remodelação do canino através de resina composta para substituir

o incisivo lateral, Kavadia et al. E Krassing e Fickl; Prótese: parcial fixa, removível

ou implanto suportada, com o objetivo de ocupar o espaço do dente ausente,

Kavadia et al. E Krassing e Fickl; Implantodotia: implantar um elemento dentário

que ocupe o espaço da agenesia, com uma coroa implanto suportada com as

características do incisivo lateral, Kavadia et al. E Krassing e Fickl.

2- Uma vez que a AILS é a anomalia dentária mais frequente na maxila qual a

importância deste tema no conteúdo programático de um curso de

graduação? Em qual(is) disciplina(s) você considera a melhor inserção deste

assunto?

Essa anomalia é de extrema importância para nosso conteúdo programático

visto que possui uma prevalência de 1% a 3%, sendo considerada a mais

frequente anomalia da maxila, Kavadia et al., apesar de ser pouco abordada e

estudada durante o curso da graduação. Deveria estar mais presente em nossos

estudos porque além de aprendermos a diagnosticá-la, devemos saber como

proceder e qual o tratamento oferecer ao paciente. Por se tratar de uma

abordagem multidisciplinar, deveríamos ter esse assunto na disciplina de

Patologia, onde aprendemos sobre as agenesias de uma forma geral, assim

como na disciplina de Ortodontia, Dentística, Prótese e Implantodontia, esse

19

assunto deveria ser ao menos ilustrado, para que possamos realizar o

tratamento da melhor maneira de acordo com o perfil de cada paciente. Assim

teríamos um contato prévio maior do assunto, e estaríamos melhor preparados

para intervir e solucionar o problema estético, funcional do paciente em questão.

3- Dentre as opções para o tratamento das AILS estão: abrir o espaço para

reabilitação ou fechamento do espaço e substituição do lateral pelo canino.

De acordo com os artigos selecionados quais as vantagens e desvantagens

de cada uma destas opções?

Segundo Kavadia et al., a abordagem ortodôntica (fechando o espaço) seguida

da remodelação dos caninos com resina composta é, na opinião dos autores, a

mais conservadora e é favorável se o paciente cumprir os requisitos dentro da

oclusão e tamanho, forma, e cor dos caninos. O ideal para este tipo de

substituição é que os dentes em questão tenham proporções semelhantes de

largura e convexidade, além da cor do canino ser semelhante à cor do incisivo

central. Pelo fato do canino ser, normalmente, 1mm maior do que o lateral a ser

substituído, deve ser feito uma remodelação de 0,5mm mesial e distalmente para

obter a largura desejada, o que requer uma quantidade significativa de redução

de esmalte, podendo ocorrer problemas como a hipersensibilidade dentária. O

canino, usualmente, apresenta um ou dois tons mais escuro que os incisivos

laterais, necessitando de uma abordagem restauradora minuciosa e bem

executada de um profissional capacitado. Essa remodelação do canino pode ser

realizada também através da utilização de fragmentos de porcelana, mas

necessita de desgaste de estrutura dental, pode ser minimamente invasivo ou

não, dependendo da inclinação que o dente se encontra. A cobertura completa

com prótese parcial fixa é a abordagem menos conservadora em relação aos

dentes, portanto, não deve ser a opção de tratamento em adolescentes, dentes

sem restaurações ou problemas de forma e tamanho, a equipe odontologia pode

pensar em mudar o plano de tratamento para adequar o paciente, o ortodontista

pode finalizar seu trabalho deixando um espaço para o protético, suficiente para

que possa ser realizada preparações minimamente invasivas.

Abrir espaço ortodonticamente para substituição do incisivo lateral, uma

abordagem estética e conservadora. Em destes desprovidos de quaisquer

restauração, alteração de cor ou tamanho, a colocação de um implante na

20

substituição é considerada como a abordagem mais conservadora, os estudos

mostram que um único dente implantado tem um resultado a longo prazo

excelente em relação a osseointegração e função, porém no quesito estético

esse tipo de reabilitação, na região anterior, é atualmente um dos principais

desafios da odontologia moderna, além disso, na maioria dos casos, a estrutura

do tecido mole e duro está ausente e procedimentos aumentativos devem ser

realizados no momento da coloção dos implantes, os principais objetivos desse

tipo de tratamento está em intactas papilas e harmonioso contorno gengival, sem

recessão de tecido mole bucal. Quando se abre espaço, também podemos

utilizar da prótese fixa como substituição para o incisivo lateral, utilizando o

canino como dente pilar, necessitando de retenções e até mesmo de pinos para

essas retenções. A colocação de pinos exige maior cuidado em adolescentes

devido a uma grande extensão da câmara pulpar. Atenção especial deve ser

dada para o dente pôntico, os contatos em movimentos de lateralidade devem

ser removidos, caso contrário há riscos de fratura, de soltar a restauração e

migração do canino. Não é aceitável para o tratamento indivíduos em fase de

crescimento, soluções, até o cessamento dessa fase seriam as próteses

provisórias, próteses parciais fixas com dente ligado em resina e apenas um

dente pilar e próteses parciais fixa de auto ajuste. As abordagens restauradoras

têm de ser alteradas ao longo da vida e preparos adicionais podem ser

necessários.

21

5 – CONCLUSÃO Com base nos artigos estudados pode-se concluir que o tratamento das

agenesias de incisivos laterais representam um desafio para o ortodontista e

para a equipe que está envolvida, e que não há evidência quanto ao melhor

método de tratamento. Portanto a escolha deve ser feita com base no

procedimento menos invasivo e que alcance o melhor resultado estético e

funcional.

22

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ANDRADE D. C. M., LOUREIRO C. A., ARAÚJO V. E., RIERA R., ATALLAH A.

N., Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: a systematic review

Orthod Craniofac Res 2013; v. 16: p. 129-136. 2013.

BEYER A., TAUSCHEB E., BOENINGC K., HARZER W., Orthodontic space

opening in patients with congenitally missing lateral incisors: Timing of

orthodontic treatment and Implant Insertion; Angle Orthodontist, v. 77, n. 3, p.

404-409, 2007.

BORBA G.V.C., BORBA JUNIOR J.C., PEREIRA K.F.S., SILVA P.G.,

Levantamento da incidência de agenesias dentais em pacientes com idade entre

7 e 16 anos, RGO, Porto Alegre, v. 58, n.1, p. 35-39, 2010.

KAVADIA S., PEPADIOCHOU S., PEPADIOCHOS I., ZAFIRIADIS L., Agenesis

os maxillary lateral incisors: a global overview of the clinical problem,

Orthodontics (Chic) v. 12, p. 296-317, 2011.

KRASSNIG M., FICKL S., Congenitally missing lateral incisors – a comparison

between restorative, implant, and orthodontic approaches, Dent Clin N Am, v. 55,

p. 283-299, 2011.

PINHO T., TAVARES P., MACIEL P., POLLMANN C., Developmental absence

of maxillary lateral incisors in the Portuguese population, European Journal of

Orthodontics, v.27 (2005), p. 443–449, 2005.

STAMATIOU J., SYMONS A.L., Agenesis of the permanent lateral incisor:

distriubuition, number and sites, The Journal of Vlinical Pediatric Dentistry, v. 15,

n. 4, p. 244-246, 1991.