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FISIOPATOLOGIA
Dor
Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina
Estímulo Nocivo
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Um evento de dano tecidual atual ou potencial. IASP 2008
Nocicepção
O processo neural de codificar e processar o estímulo nocivo. IASP 2008
Nociceptor
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Um receptor capaz de transduzir e codificar estímulos nocivos. IASP 2008
Dor
Uma experiência sensorial e emocional desagradáveis associada com dano tecidual atual potencial ou descrito em termos deste dano.
IASP (Merskey and Bogduk (1994)) / IASP 2008
Dor x Nocicepção
Nocicepção : manifestações neurofisiológicas geradas por um estímulo nocivo.
Dor :percepção de um estímulo aversivo que envolve elaboração do impulso sensorial e requer capacidade de abstração.
CENTRA L PERIFÉRICA
NEURO PÁTIC A PSICO GÊNICA
O STEO M USCULAR VISCERAL
NO CICEPTIVA
DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Cronicidade da DorCronicidade da DorAguda Aguda : : limitada no tempo, limitada no tempo, desaparece com a resolução do desaparece com a resolução do processo patológico.processo patológico.CrônicaCrônica : : persiste por um longo persiste por um longo período de tempo, associada a período de tempo, associada a processos crônicos, persistindo além processos crônicos, persistindo além da resolução destes processos ou da resolução destes processos ou associada com mecanismos não associada com mecanismos não nociceptivos.nociceptivos.
Dor Nociceptiva
Dor que surge da ativação de nociceptores. IASP 2008
Proporcional a estimulação do nociceptorQuando aguda é fisiológica servindo como
uma função protetora, “dor normal”.Quando crônica é uma doença.
Receptores Periféricos
A: Terminações nervosas livres (dor, temperatura)
B: Corpúsculo de Pacini(pressão)
C: Corpúsculo deMeissner (tato)
D: Fuso Muscular (estiramento)
A
B C
D
Nociceptores
Ramificado: 1-2 fibras mielinizadas formando terminações intraepiteliais.
Corpos glomerulares não encapsulados: fibra não mielinizada formando espiral na epiderme e mucosa.
Nociceptores
Nociceptores são receptores de alto limiar. Geram impulsos nervososos que o cérebro interpreta como dor.
Nociceptores musculares
Fibras Aδ polimodais, mecânico inócuo, témico, químico, pressão dolorosa, isquemia e hipóxia.
Fibras C polimodais mas com população 50% maior para dor por pressão e hipóxia.
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Nociceptores Viscerais
Fibras Aδ e C propagam informação nociva e não nociva dependente da intensidade do estímulo e de somação espacial
Fibras aferentes mecanossensitivas de alto limiar
Fibras aferentes mecanossensitivas de baixo limiar
Nociceptores silentes
Fibras Periféricas Aferentes
Fibras C Não mielinizada 0,4-1,2μm 0,5-2,0 m/sFibras Aδ mielinizada 2,0-6,0μm 12-30 m/sFibras Aβ mielinizada >10μm 30-100m/s
nociceptor
nociceptor
Aδ nerve C nerve
spinothalamicpathway
to reticularformation
Impulsos transmitidos para a medula espinhal por: Fibras Aδ dor rápida(80 m/s) Fibras C não mielinizadas dor lenta (0.4 m/s)
Primeira e Segunda Dor
Adapted with permission from Cooper BY, et al. Adapted with permission from Cooper BY, et al. Pain.Pain. 1986;24:103 1986;24:103 andand from Lee KH, et al. from Lee KH, et al. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. Proceedings of the Fourth World Congress on Proceedings of the Fourth World Congress on Pain.Pain. New York, NY: Raven Press; 1985:204. New York, NY: Raven Press; 1985:204.
Fibras C
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Polimodais: receptores de alto limiar respondem a estimulos químicos, mecânicos e témicos
Fibras de condução lenta, mecanoinsensitiva, mediada por histamina, responsável por sensação de queimação.
Receptores silentes: ativadas na presença de inflamação.
Fibras A δ
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Tipo I : mecanoreceptores de alto limiar, após sensibilização lesão térmica.
Tipo II :fibra com receptores mecanotérmicos para temperaturas altas (45-53°C) e receptores para frio intenso (-15°C), após sensibilização respondem a estímulo mecânico intenso.
Corno Dorsal da Medula
Neurônios Nociceptivo Específicos NS (I,II,V e VI)
Neurônios de Amplo Espectro Dinâmico WDR (I,II,IV,V,VI,X e corno anterior)
Neurônios Não Nociceptivos N-NOC (I,II,IV)
Mecanismos Inibitórios e Facilitatórios no Corno Dorsal da Nedula
A-DELTAA-BETA C
TO BRAIN
+ ++
_ _
+
0
STTSTTNEURONNEURON
Trato Espinotalâmico
Propaga sinais de dor, temperatura, tato e pressão.
2º neurônio cruza na medula espinhal ascendendo até o tálamo.
3º neurônio projeta do tálamo até o córtex somatossensório.
Trato EspinotalâmicoPrimary somatosensory cortex (S1)
Thalamus
Medulla
Spinal cord
Spinothalamic tract
Trato Espinotalâmico
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Via neoespinotalâmica ou trato espinotalâmico ventral : projeta para núcleos do complexo lateral do tálamo, oligosináptica, componente sensório discriminativo.
Via paleoespinotalâmica ou trato espinotalâmico dorsal, projeta para núcleos do complexo posterior media e intralaminar do tálamo, multisináptico, componente afetivo motivacional.
Via espinotalâmica oligosináptica projetando para o núcleo central medial do tálamo, componente afetivo da experiência dolorosa.
Lesão da Coluna Dorsal ( cordotomia)
dorsal column pathway
Leftspinal cord injury
Loss of sense of:•touch•proprioception•vibrationin left leg
Cordotomia
Ataxia sensorial
Perda da Propriocepção
Trato Espinoreticular
Neurônios NS, WDR e N-NOC.
Projeções para núcleo pré-cerebelar na formação reticular lateral e formação reticular medial pontobulbar.
Características afetivo motivacionais e respostas neurovegetativas.
Ativam estruturas do tronco responsáveis pela supressão descendente.
Trato Espinomesencefálico
Feixe espinoanular projeta para substância cinzenta periaquedutal.
Feixe espinotectal alcança o colículo superior.
Processamento somatossensorial, ativação dos mecanismos descendentes de analgesia, comportamentos aversivos, respostas motoras visuais, autonômicas, afetivo-motivacionais.
Trato Espinoparabraquial
Via nociceptiva recebendo aferências diretas de NS das lâminas I e II.
Estimulação indireta de outros tratos que convergem para o núcleo parabraquial.
Núcleo parabraquial é um primeiro relê de aferência para amídala e hipotálamo, funções autonômicas, afetivo-motivacionais e respostas neuroendócrinas a dor.
Trato Espinohipotalâmico
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Projeções para os núcleos lateral, préfornical, dorsomedial supraquiamático e supraóptioc do hipotálamo, integração com o SNA por meio de conexões com o núcleo dorsal do vago e neurônios pré-ganglionares da coluna intermédio lateral.
Componentes neuroendócrinos autonômicos, afetivo-motivacionais, respostas de alerta de origem dolorosa somática e visceral.
Trato Espinocervical
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Fibras WDR e N-NOC estimuladas por fibras Aδ e Aβ.
Fibras do trato espinocervical projetam para núcleo cervical lateral e núcleo do trato solitário com a função de integração dos estímulos viscerais e somáticos.
O núcleo cervical medial exerce modulação inibitória sobre o núcleo lateral cervical.
Colaterais para outros tratos relacionados a componente sensórios discriminativos, afetivo motivacionais e autonômicos.
Via pós-sináptica da coluna espinhal
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Via multisináptica organizada na linha média junto aos fasciculos grácil e cuneiforme, projeções para o núcleo grácil com integração sensorial de aferências de órgãos abdominais e da pele e projetando para o tálamo.
Lesões desta via são mais efetivas para o controle da dor visceral que mielotomias anterolaterais.
Tálamo
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Complexo lateral nuclear: núcleos ventroposterolateral, ventroposteromedial, ventroposteroinferior.
Complexo posterior: núcleos pulvinar oral, posterior, divisão posterior do ventromedial.
Complexo medial: região ventral do núcleo dorsal medial e núcleos intralaminares.
Tálamo
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Distribuição Cortical
Dor Visceral
Não é evocada de todas as víscerasNão é dependente da lesão visceralÉ referida em outras localizaçõesÉ difusa e mal localizadaÉ acompanhada de reflexos autonômicos e
motores(Cervero, 1988)
Dor Visceral Convergência
viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula
Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes)
Reflexos viscero-autonômicos e motores
Dor Visceral
Não é evocada de todas as víscerasNão é dependente da lesão visceralÉ referida em outras localizaçõesÉ difusa e mal localizadaÉ acompanhada de reflexos autonômicos e
motores(Cervero, 1988)
Dor Visceral Convergência
viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula
Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes)
Reflexos viscero-autonômicos e motores
Dor Referida
Dores que originam em outros órgãos são referidas em território cutâneo
Local da dor distante do órgão de origem.
Dores Crônicas
Processamento da Dor é anormalNocicepção é sustentada por processo
crônico.
Tipos de Dor
Lesão
1
2
3
Inflamação
Lesão do sistema nervoso
DORSNC
breve
persistente
“anormal”
Cervero & Laird 1991 Phisiol. Sci 6. 268. 273
“DOR FISIOLÓGICA” “ DOR CLÍNICA”
ESTÍMULO DE BAIXA ESTÍMULO DE ALTA ESTÍMULO DE BAIXAINTENSIDADE INTENSIDADE INTENSIDADE
Sensação Dor Dor Inócua
fibras A fibras A e C AA e Cbaixo limiar alto limiar sensibilizados
Neurônio do corno dorsalhiperexcitável
SNP
SNC
Sensibilização periférica
Lesão tecidual Inflamação Terminações Simpáticas
íons hidrogênio histamina reninas leucotrienesnorepinefrina íons potássio citocinas NGFbradicinina prostaglandinas substância P 5-HT Neuropeptídeos
Modificaa sensibilidade
Nociceptores dealto limiar
Nociceptores de baixo limiar
NociceptoresSilentes
Sensibilizantes prostanóides e não prostanóides
Sensibilização periférica
PKC
PKA
(SNS/SNS2)
VR1
Ca2+
PG
EP/IP
AACox-2PGS
Terminações periféricasneurônio sensitivo primário
LesãoLesãoTecidualTecidual
MacrófagoMacrófago
Mastó-Mastó-citoscitos
IL1, IL6TNF
H+
Naive
12h6h
Skin
Sensibilização CentralAtividade Repetida de nociceptores C
sensibilizam neurônios do STTSensibilização dos neurônios do STT:
Aumenta a atvidade espontâna Aumenta a resposta de estímulos aferentes
nociceptivos e não nociceptivosCausa hiperalgesia, alodinia, dor
espontânea.
Sensibilização Central
Estímulo do Nociceptor
Aumento na excitabilidade atividade dependentedos neurônios do corno dorsal da medula
Resposta modificada
DOR
Mecanorreceptoresde baixo limiarfibras A
Estímulonocivo
Resposta à dor aumentada
Neurônio sensitivo primário neurônio central
Sensibilização Central
Hiperalgesia secundáriaAlodínia tátil
IrritantesLesão tecidualInflamação
Alodínia mecânica evocada por pincel
sinapsenormalestímulo
inócuosensaçãonão dolorosa
estímuloinócuo
sensaçãodolorosa
sinapsealterada
AA mecanorreceptor mecanorreceptor
Sensibilização Central – Hipersensibilidade dolorosa central
despolarizaçãoCa +2
PKC Ca +2
G G
Ca +2 Na + Ca +2/Na NK1 NK2 AMPA NMDA
Mg +2
Taquicininas Glutamato
TerminaçãoCentral
Glutamato
Sub P
PKC
Atividade
PKA
NK1
mGluR
NMDA TyrS/T
S/T
IP3
Ca2+
AMPAAMPA
pERKsrc
Sensibilização central – Fase aguda
Neurônio sensitivo primárioterminação central
PGE2
EP
EP/IP
COX-2
Neurônio nociceptivocorno dorsal
Interneurônioinibitório EP
Receptor de glicina
++
++
++
––
Sensibilização Central – Fase tardia (“Inflamação Central”)
Dor Neuropática
Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina
Dor Neuropática: Definição
“ Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.”
Dor neuropática: Periférica X Central
Dor NeuropáticaDor que surge como uma consequência direta
de uma lesão ou doença afetando o sistema somato sensorial. IASP 2008
Sustentada por processos aberrantes no SNP ou SNC.
Desproporcional ao estímulo do nocceptorSem função protetora.Dor patológica.
Dor Neuropática: Clínica
Sem lesão visível.Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o
ínicio da dor.Paradoxo entre perda sensorial e dor ou
hiperalgesia.Hiperpatia e/ou alodínia.Dor paroxística.Descrição bizarra da dor.
Comportamento da Dor
Sofrimento
Dor
Nocicepção
Adaptado de Loeser JD. Bonica’s Management of Pain. 2001
Características da Dor Neuropática
EspontâneaContinuaParoxística
InduzidaHiperalgesia: Reação exagerada/ desproporcional a estimulo
habitualmente doloroso.
Hiperpatia: Reação exagerada a estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas
Alodínia: Sensações desagradável ou dolorosa desencadeada por estímulo térmico ou mecânico habitualmente não doloroso
Beydoun A. Neuropathic pain: A practical treatment guide. USA: Dannemiller Memorial Educational Foundation, 1999.
Redução da Qualidade de Vida em Pacientes com Dor Neuropática
Impacto negativo sobre diversos aspectos da qualidade de vida do paciente diabético:Humor
Sono
Mobilidade
Trabalho
Atividades Sociais
Galer, et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000, 47:123-128. Benbow, et al. Q J Med. 1998. 91:733-737.
Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 1
Dor referida pelo pacienteEm área compativel com as diversas distribuições neuro
anatômicas possíveis periféricas ou central
Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635
Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 2
História de lesão ou doença que afeta o sistema nervoso central ou periférico
Relacionar o aparecimento da dor com o acometimento do sistema nervoso
( possibilidade de intervalo assintomático entre a lesão e o inicio da dor)
Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635
Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : Exame Critério 3
Confirmar o comprometimento da função neural nas diversa áreas neuro anatômicas possíveis
Atraves de:1. Exame neurológico2. Testes sensitivos quantitativos3. Eletrofisiológia
Velocidade de condução sensitivaPotenciais evocados
Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635
Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática :Exames subsidiarios Critério 4
Exames que comprovam patologias do sistema nervoso que sabidamente causam dores
1. Imagem2. Liquor3. Eletroneuromiografia 4. Evidências de lesão neuro anatômicas visualizadas intra
operatórias5. Biopsia6. Genéticas.
Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635
DOR
Dor compativel com distribuição neuro anatómicaeHistória compativel com lesão ou doença do sistema nervoso
Testes confirmatóriosA – testes de sensibilidade (+) ou (-) de estruturas nervosa lesadasB – Exames que confirmam o comprometimento do sistema nervoso (+)
dor neuropáticapossivel
DN Improvável
DNPossível
DN Definitiva
DN Provável
SIM
não
ambos um
nenhum
Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635
Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática
DN4 Questionário para Diagnóstico de Dor
Neuropática
ENTREVISTA DO PACIENTEQuestão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características ?
1 . Queimação2 . Sensação de frio dolorosa3 . Choque elétrico
Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor?
4. Formigamento5. Alfinetada e agulhada6 . Adormecimento7 . Coceira
EXAME DO PACIENTEQuestão 3: A dor esta localizada numa área onde o exame físico pode revelar
uma ou mais das seguintes características ?8 . Hipoestesia ao toque9 . Hipoestesia a picada de agulha
Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por:10. Escovação
Sim = 1ponto Não = zero ponto
Total ≥ 4 /10 (Sensibildade: 82.9%; Especificdade: 89.9)Bouhassira D, et al. Pain 2005;114:29-36.
Dor Neuropática
ADAPTED to Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management. Lancet.1 999;353:1 959-64.
Síndrome
Sintomas
Fisiolopatologia
Etiologia
Dor Espontânea Dor Induzida
Mecanismos
Metabólica
Isquémica
Hereditária
Compressiva Imune
Infecciosa
Tóxica
Traumática
Lesão Neural
Dor NeuropáticaEtiologia, Mecanismos E Sintomas
Dor Neuropática:Taxonomia
Neuropatia PeriféricaDor fantasmaNeuromaDor pós- Acidente Vascular Cerebral.Dor pós-Trauma Raqui-Medular.Neuralgia pós-Herpética.Neuralgia de Trigêmeo.Neuralgia de Hipoglosso, Glossofaríngeo, Occipital.Radiculopatias.Síndrome Dolorosa Regional Complexa
Dor Neuropática: Clínica
Sem lesão visível.Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o
ínicio da dor.Paradoxo entre perda sensorial e dor ou
hiperalgesia.Hiperpatia e/ou alodínia.Dor paroxística.Descrição bizarra da dor.
Dor Mista
Componentes NociceptivosComponentes NeuropáticosExemplos
Failed Back. Síndrome Dolorosa Regional Complexa.
Sistema Anti-NociceptivoSubstância periaquedutal
cinzenta : EndorfinasNúcleo da rafe magno :
Encefalinas, Serotonina, Noradrenalina
Interneurônios espinhais : Dinorfinas
Outras céluals espinhais : Noradrenalina, oxitocina, relaxina.
Outros sistemas: GABA,etc
CarbamazepinaLamotriginaLidocaínaOxcarbazepinaTopiramatoADTs
Na+
Na+
Mecanismos periféricos
AINES
Sensibilização central
GabapentinaLamotrigina LevetiracetamOxcarbazepinaPregabalina
GabapentinaLamotrigina LevetiracetamOxcarbazepinaPregabalina
Ca2+
NMDA
Sistema Nervoso Farmacoterapêutica da Dor Vias inibitórias rostrocaudais(receptores NE/5HT, opióides)
Agentes adrenérgicos alfaOpióidesISRNsISRSsTramadolADTs
1. Periféricos2. Sensibilização central3. Vias inibitórias
NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato;ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos
Alívio da Dor
Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina
Analgésicos
Antinociceptivos
Antihiperalgésicos Moduladores da
atividade
descendente
inibitória ou
excitatória
Moduladores da
sensibilização ou
transmissão
periférica
Mistos
(analgésicos
antinociceptivos e
moduladores da
atividade
descendente
inibitória ou
excitatória)
Outros
Acetaminofem Antagonistas NMDA ADTs Anestésicos locais Tramadol Calcitonina
Dipirona Gabapentinóides
(pregabalina,
gabapentina)
IDRSN Carbamazepina Tapentadol Bifosfonados
AINEs Levetiracetam ISRS Oxcarbazepina
Opióides Lamotrigina Agonistas α2-
adrenérgicos
Topiramato
Canabinóides Nefopam Capsaicina
Óxido nitroso
Coxibs
Pontos Importantes
Dor x NocicepçãoDor nociceptiva e não nociceptivaMecanismos de sensibilização periférica e
central.Sistemas moduladores da dor
(facilitadores,inibidores)