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Título da Palestra:
Data:
Aplicabilidade das
Ferramentas da Qualidade
FMEA – Falta de Energia Elétrica
3º SEPAGE - Coren-SP
22/07/2011
História dos Riscos
Construção do Empire State – 1930102 andares
Cenário Mundial dos Riscos
Introdução
FMEA – Sigla em inglês: Failure Mode, Effects and Analysis que significa Análise dos modos de falha e seus efeitos
Origem: nos EUA em 1949 como padrão para as operações militares. Técnica de avaliação da confiabilidade para determinar os efeitos nos sistemas e falhas nos equipamentos.
Falha X Impacto nas missões e segurança do pessoal e equipamentos.
Inicialmente chamada de FMECA = Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade
Nos anos 60 – Usada pela NASA
Nos anos 70 passou a ser aplicada na indústria automobilísticaGeneral Motors Corporation, Ford Company e a Chrysler Corporation
Introdução
APLICAÇÕES DA FMEA
FMEA DE SISTEMA – enfoca modos potenciais de falha entre as funções de um sistema/ interações entre os sistemas e elementos do sistema
FMEA DE PROJETO – enfoca os modos potenciais de falha causados por deficiências dos projetos, antes de que eles sejam liberados
FMEA DE PROCESSO – enfoca modos de falha causados por deficiências no processo ou montagem
FMEA DE SERVIÇO – enfoca os modos de falha (tarefas, erros, enganos) causados pelas deficiências do sistema ou processo.
Introdução
O que é a FMEAÉ uma técnica para assegurar que todas as possíveis falhas de um processoou sistema, foram consideradas e analisadas, objetivando sua eliminação, comAções Corretivas recomendadas, antes do início da produção.
Porquê aplicar FMEA?
O FMEA, se feito previamente, permite eliminar as possíveis causas das possíveis falhas. Desta maneira será reduzido o defeito do produto, sistema ou processo, melhorando assim a Confiabilidade.
Pontos importantes da FMEA:
Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controles existentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência de Ocorrência, o grau de Severidade e probabilidade de Detecção.
Introdução
Pontos importantes do FMEA:
Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controlesexistentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência deOcorrência, o grau de Severidade e probabilidade de detecção.Recomendar Ações Corretivas para as causas de falhas apontadas.Reavaliar o índice de Risco.
Critérios de aplicação:
Introdução de novos produtos/processo.Alteração significativa no projeto e processo.Transferência de linha de produção ou reforma de área.Existência de problemas de desvio qualidade no processo.
Introdução
DEFINIÇÕES DA FERRAMENTA FMEA
Modo de Falha: forma do defeito, maneira pela qual o defeito se apresenta.Ex. Insuficiência Cardíaca Aguda
Efeito: Resultado produzido por uma ação, ou um agente; consequência, resultado, fim, destino.Ex. AVC; ou IAM; ou Aneurisma Aorta Abdominal;
Causa: agente, motivo, razão; o que determina um acontecimento;Ex. Hipertensão Arterial Sistêmica não controlada
Controles atuais: Método (testes, revisão de projeto) para identificar as falhas antes que elas atinjam o cliente. Ex. Teste ergométrico, exames clínicos, avaliação do cardiologista
Detecção: Probabilidade de que os sistemas de controle detectem a falha.Ex. ECG;Ecocardiograma; testes laboratoriais.
Entendo a FMEA
Descrição da falha
Descrição do efeito/ resultado da falha
Índice de 1 a 10 para classificar a severidade do efeito
Motivo da falha
Índice de 1 a 10 para classificar se os controles detectam a falha
Índice de 1 a 10 para pontuar a frequência que esta falha ocorre
Descrição dos
controles existentes Número de
priorização do risco =
Multiplicação dos índices de severidade x ocorrência X
detecção
Índice de Severidade
É o índice aplicado levando em consideração a consequência da falha.
Índice de Freqüência ou Ocorrência
Freqüência Critério Score
Anualmente Remota 1 -2
Mensalmente Pequena 3-4
Semanalmente Moderada 5-6
Diariamente Alta 7-8
A cada hora Muito alta 9-10
É a freqüência com que um Modo (Tipo) de Falha ocorre, devido a uma ou várias causas. O índice de ocorrência tem um significado mais importante que apenas seu valor. A única maneira de reduzi-lo é impedir que a causa aconteça.
Índices de Detecção
É a estimativa da probabilidade de detectar a falha no ponto de controle previsto no processo. Na avaliação do índice de detecção, deve-se assumir que a falha ocorreu, independente do índice de Ocorrência. Um índice de Ocorrência baixo não significa que o índice de Detecção também será baixo.
Como trabalhar com a FMEA
Planejamento
• Descrição dos objetivos e abrangência da análise: em que identifica-se qual produto, processo ou serviço será analisado
• Formação dos grupos de trabalho: em que define-se os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar
• Planejamento das reuniões: as reuniões devem ser agendadas com antecedência e com o consentimento de todos os participantes para evitar paralizações;
• Preparação da documentaçãoListas de presençaFluxograma do processo Documento de registro da FMEAPlano de ação
Porque escolhemos este processo?
Cronograma de trabalho
1. Seleção do processo de alto risco para a segurança dos pacientes2. Brainstorming com equipe multidisciplinar de todas as áreas
assistenciais e engenharia3. Início 25/10/2011 4. Plano de Ação Geral PA 136_20105. Áreas estudadas:
a) Engenharia Hospitalarb) CTI adultoc) Unidades Intensivas
Pediátricasd) Centro Cirúrgicoe) Unidades de Internaçãof) Pronto Socorro Adulto e
Infantilg) Banco de Sangueh) Quimioterapiai) Hemodiálise
j) Endoscopiak) Cardiologial) Medicina Nuclearm) Laboratório Clínicon) Tomografiao) Ressonância Magnéticap) Radiografiaq) Ultrassonografiar) Videoencefalografias) Eletromioneurografia
Fluxograma do Processo
FIM
INÍCIO
Fornecimento pela
concessionária
Falha no circuito
secundário ?
Sim
Usina de Energia
Sim
Usina
FuncionandoSim
Geradores
funcionando
Seguir orientação
Padrão
Geradores de Ponta
Não
Autonomia dos No
Breaks
Não
Ex:
FMEA UTI
ADULTO
Falha no circuito
primário ?
Não
Não
Manter ativo até
regularidade do
fornecimento
Sim
Planilha 1 – Riscos na Engenharia
Planilha 1- Riscos na engenharia
Planilha 1- Riscos na engenharia
Planilha 1- Riscos na engenharia
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
RESULTADOS
Revisão de todo o processo e implementado melhorias na Engenharia
Hospitalar
Aquisição de lanterna para todas as unidades
Aquisição de Sistema Venturi para aspiração para todas as unidades
assistenciais
Revisão e troca das luzes de emergência por sistema LED
Planejamento para instalação de Nobreaks para área críticas
Melhoria da segurança do paciente – equipe treinada e preparada para
atuação na situação de risco de falta de energia
RESULTADOS
