MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMAN OS ( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.

1. Projeto de Pesquisa: 2. Área do Conhecimento:

3. Código: 4. Nível:

5. Área(s) Temática(s) Especial (s): --- 6. Código(s): --- 7. Fase: (Só área temática 3) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )

8. Unitermos:

SUJEITOS DA PESQUISA 9. Número de sujeitos

No Centro:

Total:

10. Grupos Especiais : ( ) <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( ) Outros ( ) Não se aplica ( )

PESQUISADOR RESPONSÁVEL 11. Nome:

12. Identidade:

13. CPF.:

19.Endereço (Rua, n.º ):

14. Nacionalidade:

15. Profissão:

20. CEP:

21. Cidade:

22. U.F.

16. Maior Titulação:

17. Cargo 23. Fone:

24. Fax

18. Instituição a que pertence:

25. Email:

Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima. Data: ____/____/____ ______________________________________ Assinatura

INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO 26. Nome: UNIÀO OESTE PARANAENSE DE ESTUDOS E COMBATE AO CÂNCER

29. Endereço (Rua, nº): RUA ITAQUATIARAS, 769

27. Unidade/Órgão: HOSPITAL

30. CEP: 85806-300

31. Cidade: CASCAVEL

32. U.F. PARANÁ

28. Participação Estrangeira: Sim ( ) Não ( ) 33. Fone: 45 2101-7000 34. Fax.: 45 2101-7000

35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )

Termo de Compromisso (do responsável pela instituição): Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução

Nome: RAQUEL GORETI ECKERT Cargo: COORDENADORA DA CAPP

Data: ____/____/____ ___________________________________

Assinatura PATROCINADOR Não se aplica ( X )

36. Nome:--- 39. Endereço---

37. Responsável:--- 40. CEP:--- 41. Cidade:---

42. UF---

38. Cargo/Função:--- 43. Fone:--- 44. Fax:---

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP 45. Data de Entrada:

_____/_____/_____

46. Registro no CEP: 47. Conclusão: Aprovado ( )

Data: ____/_____/_____

48. Não Aprovado ( )

Data: _____/_____/_____

49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para: Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____ Encaminho a CONEP: 50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para apreciação ( ) 52. Data: _____/_____/_____

53. Coordenador/Nome ________________________________ Assinatura

Anexar o parecer consubstanciado

COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP 54. Nº Expediente : 55. Processo :

56.Data Recebimento : 57. Registro na CONEP:

58. Observações:

FFLL UUXXOOGGRRAAMM AA PPAARRAA PPEESSQQUUII SSAASS EENNVVOOLL VVEENNDDOO SSEERREESS HHUUMM AANNOOSS ((JJAANN//9999))

CEP Aprovação

GRUPO I

Código - Áreas Temáticas Especiais

GRUPO II Código - Área Temática Especial

GRUPO III Todos os outros que não se enquadrem em áreas temáticas especiais

I . 1. Genética Humana I . 2. Reprodução Humana I.. 4. Novos Equip, insumos e dispositivos(*)

I. 5. Novos procedimentos I. 6. Populações Indígenas I. 7. Biossegurança I. 8. Pesquisas com cooperação estrangeira I. 9. A critério do CEP

II. 3. Novos Fármacos, Vacinas e Testes Diagnósticos (*)

Enviar: - Protocolo completo - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado

Enviar: - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado (para acompanhamento)

Enviar: Relatório Trimestral com Folhas de Rosto

C O N E P

CÓDIGO – ÁREAS DO CONHECIMENTO ( Folha de Rosto Campos 2 e 3 ) 1- CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA 1.1 – MATEMÁTICA 1.2 – PROBABILIDADE E ESTATÍSTICA 1.3 - CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃO 1.4 - ASTRONOMIA 1.5 - FÍSICA 1.6 - QUÍMICA 1.7 - GEOCIÊNCIAS 1.8 - OCEANOGRAFIA

2 - CIÊNCIAS BIOLÓGICAS (*) 2.01 - BIOLOGIA GERAL 2.02 - GENÉTICA 2.03 - BOTANICA 2.04 - ZOOLOGIA 2.05 - ECOLOGIA 2.06 - MORFOLOGIA 2.07 - FISIOLOGIA 2.08 - BIOQUÍMICA 2.09 - BIOFÍSICA 2.10 - FARMACOLOGIA 2.11 - IMUNOLOGIA 2.12 - MICROBIOLOGIA 2.13 - PARASITOLOGIA 2.14 - TOXICOLOGIA

3 - ENGENHARIAS 3.01 - ENGENHARIA CIVIL 3.02 - ENGENHARIA DE MINAS 3.03 - ENGENHARIA DE MATERIAIS E METALÚRGICA 3.04 - ENGENHARIA ELÉTRICA 3.05 - ENGENHARIA MECÂNICA 3.06 - ENGENHARIA QUÍMICA 3.07 - ENGENHARIA SANITÁRIA 3.08 - ENGENHARIA DE PRODUÇÃO 3.09 - ENGENHARIA NUCLEAR 3.10 - ENGENHARIA DE TRANSPORTES 3.11 - ENGENHARIA NAVAL E OCEÂNICA 3.12 - ENGENHARIA AEROESPACIAL

4 - CIÊNCIAS DA SAÚDE (*) 4.01 – MEDICINA 4.02 – ODONTOLOGIA 4.03 – FARMÁCIA 4.04 – ENFERMAGEM 4.05 – NUTRIÇÃO 4.06 - SAÚDE COLETIVA 4.07 – FONOAUDIOLOGIA 4.08 – FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 4.09 – EDUCAÇÃO FÍSICA

5 - CIÊNCIAS AGRÁRIAS 5.01 - AGRONOMIA 5.02 - RECURSOS FLORESTAIS E ENGENHARIA FLORESTAL 5.03 - ENGENHARIA AGRÍCOLA 5.04 - ZOOTECNIA 5.05 - MEDICINA VETERINÁRIA 5.06 - RECURSOS PESQUEIROS E ENGENHARIA DE PESCA 5.07 - CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE ALIMENTOS

6 - CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS 6.01 - DIREITO 6.02 - ADMINISTRAÇÃO 6.03 - ECONOMIA 6.04 - ARQUITETURA E URBANISMO 6.05 - PLANEJAMENTO URBANO E REGIONAL 6.06 - DEMOGRAFIA 6.07 - CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO 6.08 - MUSEOLOGIA 6.09 - COMUNICAÇÃO 6.10 - SERVIÇO SOCIAL 6.11 - ECONOMIA DOMÉSTICA 6.12 - DESENHO IDUSTRIAL 6.13 - TURISMO

7 - CIÊNCIAS HUMANAS 7.01 – FILOSOFIA 7.02 – SOCIOLOGIA 7.03 – ANTROPOLOGIA 7.04 – ARQUEOLOGIA 7.05 – HISTÓRIA 7.06 – GEOGRAFIA 7.07 – PSICOLOGIA 7.08 – EDUCAÇÃO 7.09 - CIÊNCIA POLÍTICA 7.10 – TEOLOGIA

8 - LINGÜÍSTICA, LETRAS E ARTES 8.01 - LINGÜÍSTICA 8.02 - LETRAS 8.03 - ARTES

(*) NÍVEL : ( Folha de Rosto Campo 4 ) (P) Prevenção (D) Diagnóstico (T) Terapêutico (E) Epidemiológico (N) Não se aplica

(*) OBS: - As pesquisas das áreas temáticas 3 e 4 ( novos fárrmacos e novos equipamentos ) que dependem de licença de importação da ANVS/MS, devem obedecer ao seguinte fluxo- Os projetos da área 3 que se enquadrarem simultaneamente em outras áreas que dependam da aprovação da CONEP, e os da área 4 devem ser enviados à CONEP, e esta os enviará à ANVS/MS com seu parecer. - Os projetos exclusivos da área 3 aprovados no CEP ( Res. CNS 251/97 – item V.2 ) deverão ser enviados à ANVS pelo patrocinador ou pesquisador.

(para apreciação)

(para banco de dados)