Fonte:

www.sbh.org.br

Hipertensão Arterial

HGEB

2006

Laurence Santana Vacaro

Fonte:

www.sbh.org.br

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Aumento dos níveis pressóricos acima do recomendado para uma faixa etária e uma condição clínica.

Tem alta prevalência em todo o mundo.

No Brasil – 22 a 44 % da população adulta.

Custo anual estimado de 400 milhões de dólares.

Aumento dos níveis pressóricos acima do recomendado para uma faixa etária e uma condição clínica.

Tem alta prevalência em todo o mundo.

No Brasil – 22 a 44 % da população adulta.

Custo anual estimado de 400 milhões de dólares.

Definição e PrevalênciaDefinição e Prevalência

Fonte:

www.sbh.org.br

Epidemiologia da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

Quanto ao sexo

•Mais prevalente no sexo masculino até os 45 anos, após torna-se mais prevalente nas mulheres

Fonte:

www.sbh.org.br

Quanto a IdadeQuanto a Idade

A pressão diastólica aumenta com a idade até

a sexta década quando começa a declinar,

enquanto a sistólica continua a aumentar com a

idade

A pressão diastólica aumenta com a idade até

a sexta década quando começa a declinar,

enquanto a sistólica continua a aumentar com a

idade

Fonte:

www.sbh.org.br

Epidemiologia da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

Quanto a RaçaQuanto a Raça

Os negros tem as maiores cifras

pressóricas.

Os negros tem as maiores cifras

pressóricas.

Prevalência 1,77 maior que nos

brancos.

Prevalência 1,77 maior que nos

brancos.

Fonte:

www.sbh.org.br

Epidemiologia da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

Quanto ao nível Socioeconômico Quanto ao nível Socioeconômico

Nos níveis mais baixos encontramos uma

elevação dos níveis pressóricas

Nos níveis mais baixos encontramos uma

elevação dos níveis pressóricas

Fonte:

www.sbh.org.br

Epidemiologia da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

ObesidadeObesidade

Encontramos uma forte relação entre os índices

antropométricos e o comportamento da HAS

Encontramos uma forte relação entre os índices

antropométricos e o comportamento da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

Epidemiologia da HAS

Fonte:

www.sbh.org.br

Hospitalizações por DCV

1998 - 20011998 - 2001

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

IC AVC HAS DACOutras IC AVC HAS DACOutras

Fonte:

www.sbh.org.br

Pressão de Pulso

DefiniçãoDefinição

Diferença entre a pressão sistólica e a

diastólica

Diferença entre a pressão sistólica e a

diastólica

Fonte:

www.sbh.org.br

Fonte:

www.sbh.org.br

ImportânciaImportância

Marcador de risco cardiovascular

independente

Marcador de risco cardiovascular

independente

Relação direta entre o aumento da

pressão de pulso e eventos

cardiovasculares

Relação direta entre o aumento da

pressão de pulso e eventos

cardiovasculares

Fonte:

www.sbh.org.br

Pressão de Pulso

Fonte:

www.sbh.org.br

Fonte:

www.sbh.org.br

Hipertensão de consultório ou do avental branco.

Avaliação de hipertensão arterial resistente.

Hipertensão arterial episódica.

Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática.

Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.

Hipertensão de consultório ou do avental branco.

Avaliação de hipertensão arterial resistente.

Hipertensão arterial episódica.

Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática.

Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.

Indicações para MAPA

Fonte:

www.sbh.org.br

Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do

ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do

observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e

transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas

Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do

ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do

observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e

transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas

Vantagens da Medida Residencial da PA

Fonte:

www.sbh.org.br

TESTE ESFORÇO

Diagnóstico de HAS Situações de pré hipertensão( HF +)

Avaliação da eficácia do tratamento

Fonte:

www.sbh.org.br

ClassificaçãoClassificação

ÓtimaÓtima

NormalNormal

LimítrofeLimítrofe

Estágio I (leve)Estágio I (leve)Estágio II (moderado)Estágio II (moderado)Estágio III (grave)Estágio III (grave)Sistólica isoladaSistólica isolada

PAS (mmHg)PAS (mmHg)

< 120< 120

< 130< 130

130-139130-139

140-159140-159

160-179160-179

180 180

140 140

PAD (mmHg)PAD (mmHg)

< 80< 80

< 85< 85

85-8985-89

90-9990-99

100-109100-109

110 110

< 90< 90

HipertensãoHipertensão

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

Classificação da PA (> 18 anos)

Fonte:

www.sbh.org.br

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

SistólicaSistólica

Pressão Arterial (mmHg) **

Pressão Arterial (mmHg) **DiastólicaDiastólica SeguimentoSeguimento

< 130< 130 < 85< 85Reavaliar em 1

anoReavaliar em 1

ano130-139130-139 85-9085-90 Reavaliar em 6 meses***Reavaliar em 6 meses***

140-159140-159 90-9990-99 Confirmar em 2 meses***Confirmar em 2 meses***

160-179160-179 100-109100-109 Confirmar em 1 mês***Confirmar em 1 mês***

180 180 110 110Intervenção imediata ou

reavaliar em 1 semana***

Intervenção imediata ou reavaliar em 1

semana***

Recomendações para Seguimento

(Prazos máximos para reavaliação) *

(Prazos máximos para reavaliação) *

Fonte:

www.sbh.org.br

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.

Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.

Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.

Objetivos da InvestigaçãoClínico-Laboratorial

Fonte:

www.sbh.org.br

Análise de urina

Dosagens de potássio e creatinina

Glicemia de jejum

Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides

Eletrocardiograma convencional

Análise de urina

Dosagens de potássio e creatinina

Glicemia de jejum

Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides

Eletrocardiograma convencional* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol – triglicérides/5

Avaliação Inicial de Rotina parao Paciente Hipertenso

Fonte:

www.sbh.org.br

Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.

Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.

Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.

Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial.

Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria.

Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.

Avaliação para Pacientesde Subgrupos Específicos

Fonte:

www.sbh.org.br

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com

hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”

Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com

hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”

Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Indícios de Hipertensão Secundária

Fonte:

www.sbh.org.br

Fatores de risco maioresFatores de risco maiores

Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da

Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo

Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em:

• mulheres < 65 anos• homens < 55 anos

Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em:

• mulheres < 65 anos• homens < 55 anos

Fonte:

www.sbh.org.br

Lesões em órgãos-alvo e DCVLesões em órgãos-alvo e DCV

Doenças cardíacas• Hipertrofia do ventrículo esquerdo• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio• Revascularização miocárdica prévia• Insuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral

Doenças cardíacas• Hipertrofia do ventrículo esquerdo• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio• Revascularização miocárdica prévia• Insuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral

Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da

Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo

Fonte:

www.sbh.org.br

Fluxograma para Orientaçãoda Decisão Terapêutica

Qual a hipertensão que vamos tratar?

Provavelmente primária Provavelmente secundária

Investigação negativa

Investigação positiva

Seguimento como

hipertensão primária

Tratar causa específica

Buscar causas secundárias

Qual o perfil de risco do paciente?

Buscar lesãode

órgãos-alvo

Avaliação dedoenças

associadas

A pressão está bem controlada após o início do tratamento?

Sim Seguir

NãoReavaliar

Fonte:

www.sbh.org.br

• Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados• Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e

cebolinha• Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras• Peixes e aves preparadas sem pele

• Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados• Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e

cebolinha• Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras• Peixes e aves preparadas sem pele

Preferir

Recomendações Dietéticas

Evitar

• Açúcares e doces• Frituras• Derivados de leite na forma integral, com

gordura

• Açúcares e doces• Frituras• Derivados de leite na forma integral, com

gordura

• Sal• Álcool• Gema de ovo no máximo três vezes por semana• Crustáceos• Margarinas, dando preferência às cremosas

• Sal• Álcool• Gema de ovo no máximo três vezes por semana• Crustáceos• Margarinas, dando preferência às cremosas

Limitar

Fonte:

www.sbh.org.br

Diuréticos

Inibidores adrenérgicos

Vasodilatadores diretos

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Bloqueadores dos canais de cálcio

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Classes de Anti-hipertensivos

Fonte:

www.sbh.org.br

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da

AII

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da

AII

Classes distintas em baixas doses,

principalmente para estágios 2 e 3

Classes distintas em baixas doses,

principalmente para estágios 2 e 3

Monoterapia Associação de fármacos

Aumentar a dose

Aumentar a dose

Substituir a monoterapi

a

Substituir a monoterapi

a

Adicionar o 2o

fármaco

Adicionar o 2o

fármaco

Aumentar a dose da associaçã

o

Aumentar a dose da associaçã

o

Trocar a associaç

ão

Trocar a associaç

ão

Adicionar o 3o

fármaco

Adicionar o 3o

fármaco

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Adicionar outros anti-hipertensivosAdicionar outros anti-hipertensivos

Resposta inadequada

Fluxograma para o Tratamento de HA

Fonte:

www.sbh.org.br

Muito obrigado !

Fonte:

www.sbh.org.br

Teste bioquímicoTeste bioquímicoMetanefrina plasmática *

Sensibilidade (%)

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Especificidade (%)

99 89

Catecolamina plasmática

85 80

Catecolamina urinária

83 88

Metanefrina urinária

76 94

Ácido vanilmandélico (urina)

63 94

*Não disponível em nosso meio*Não disponível em nosso meio

Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de

Feocromocitoma

Fonte:

www.sbh.org.br

Recomendação de Atividade FísicaRecomendação individualizadaRecomendação individualizada

Intensidade moderada estabelecida de forma:

• Simples: conseguir falar durante o exercício

• Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício

Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula:

FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep

Onde:

• FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade

• FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado

• % recomendada – Sedentários 50 a 70%

Condicionados – 60 a 80%

Intensidade moderada estabelecida de forma:

• Simples: conseguir falar durante o exercício

• Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício

Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula:

FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep

Onde:

• FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade

• FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado

• % recomendada – Sedentários 50 a 70%

Condicionados – 60 a 80%

Fonte:

www.sbh.org.br

Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico

* Tolerável até 160 mg/dl** > 50 mg/dl em diabéticos*** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes

* Tolerável até 160 mg/dl** > 50 mg/dl em diabéticos*** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes

Colesterol total (mg/dl)Colesterol total (mg/dl)

Baixo Risco<10%

Baixo Risco<10%

Médio Risco 10 ≤ 20%

Médio Risco 10 ≤ 20%

< 200< 200 < 200< 200

LDL-colesterol (mg/dl)LDL-colesterol (mg/dl)< 130*< 130* < 130< 130

HDL-colesterol (mg/dl)HDL-colesterol (mg/dl) > 40> 40 > 40> 40

Triglicérides (mg/dl)Triglicérides (mg/dl) < 150< 150 < 150< 150

Alto Risco > 20%***

Alto Risco > 20%***

< 200< 200

< 100< 100

> 40**> 40**

< 150< 150

Fonte:

www.sbh.org.br

Investigação Laboratorial de HiperaldosteronismoSuspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e

diurético por pelo menos 15 diasSuspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e

diurético por pelo menos 15 dias

15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h

Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP)

APR , Aldo (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30

APR , Aldo (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30

APR , Aldo , Aldo/APR 10APR , Aldo , Aldo/APR 10

APR , Aldo APR , Aldo

Provável hiperaldosteronismo

primário

Provável hiperaldosteronismo

primário

Hiperaldosteronismo secundário

Hiperaldosteronismo secundário

Mineralocorticismo Aldo-independente

Mineralocorticismo Aldo-independente

Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 diasSobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias

3o dia - Aldo urinária 14 μg/24h, sódio urinário 200 mEq/24h3o dia - Aldo urinária 14 μg/24h, sódio urinário 200 mEq/24h

Hiperaldosteronismo primário confirmadoHiperaldosteronismo primário confirmado

Tomografia ou ressonância das adrenaisTomografia ou ressonância das adrenais

Fonte:

www.sbh.org.br

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.

Recomendação populacionalRecomendação populacional

Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)

Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos

com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)

Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)

Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos

com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)

Recomendação de Atividade Física

Recomendação individualizadaRecomendação individualizada