Manuel Dolongo MD09/11/2017

FRACTURAS

EXPOSTAS

DEFINIÇÃO

Um osso fracturado que está em comunicação

através da pele com o meio exterior

CLASSIFICAÇÃO

1. Tamanho da ferida

2. Quantidade de tecido lesado

3. Presença ou ausência de lesão NV

4. Grau de contaminação

CLASSIFICAÇÃO TIPO I

Ferida limpa com <1 cm Ø

Padrão de fractura simples com

mínima cominuição

Lesão mínima de tecidos moles

CLASSIFICAÇÃO TIPO II

Laceração >1 cm Ø

Moderada lesão de partes moles

Media a alta energia

CLASSIFICAÇÃO TIPO III

Um segmento aberto com lesões extensas de

tecidos moles.

Incluídas lesões com mais de 8 h de evolução

CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIA

CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIB

Inadequada cobertura de

tecido mole; cobertura

com stripping periosteal

CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIC

Lesão vascular associada, que requer reparo

Cirurgia reconstrutiva para cobetura da pele

Grau 1 2 3A 3B 3C

Taxa de inf. 0-2% 2-7% 10-25% 10-25%

Cura da

fractura

21-28 28-28 30-35% 30-35%

Taxa de

amputação

10-50%

50%

Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after

open fracture. Clin Orthop Relat Res. 2005;433:205-11

A classificação e o número de comorbidades prevêem o

risco de infecção.

Idade >80A, fumador frequente, DM, malignidade,

insuficiência pulmonar, imunodeficiência sistémica.

MICROBIOLOGIA

A maioria das infecções agudas são causadas por

agentes patogênicos intrahospitalares.

Quando abertas por + de 2 sem, as feridas eram

propensas as infeções nosocomiais: Pseudomonas e

outras bactérias GN

Actualmente, a maioria das infecções de FX expostas

são causadas por GNR e GP Staph.

Cover the

wounds

quickly

Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection

during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.

1999;18:315-23.

USO DE ANTIBIÓTICOS

Revisão de Cochrane 2009 – “Antibióticos para

prevenção de infecção em fracturas expostas”

1106 participantes

8 estudos (5 RCT, 3 quasi-randomised)

O uso de antibióticos teve um efeito protector contra

infecção precoce com os que não usaram antibióticos

ou placebo

Que antibióticos?

1 st Gen ceph Aminoglicosidio PNC

GrauI #

GrauII # +/-

Grau III # # +/-

Grau IIIC # # #

(Gustilo, et al; JBJS 72A 1990)

BOA/BAPRAS guidelines para fx expostas

nos MI (2009)

Augmentin 1.2g até 1º dia de desbridamento (sealérgico a penicillina, clindamicina 600mg)

À indução de anestesia- Gentamicina 1.5mg/kg + teicoplanina 800mg- Vancomicina 1g

Pós-op continuar augmentin 1.2g até a cobertura da ferida ou máx. de 72 h

Quando e por quanto tempo?

Início mais precoce possível

TAXA DE INFECÇÃO• <3 horas 4.7 %• > 3horas 7.4%

Antibióticos Locais

Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of

1085 consecutive cases; J Bone Joint

Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.

OBJECTIVOS DO

TRATAMENTO 1. Preservar a vida

2. Preservar o membro

3. Preservar a função

Também….

Prevenir infecção

Estabilização de Fractura

Cobertura de partes moles

ESTÁGIO PARA CUIDADOS

DAS FRACTURAS EXPOSTAS

1. AVALIAÇÃO INICIAL E

MANUSEAMENTO

1. AVALIAÇÃO INICIAL E

MANUSEAMENTO

Documentar as caracteristicas com precisão

Previne multiplos exames ou manipulações

Comunicação via fotografia digital foi mais útil

do que a comunicação verbal

1. AVALIAÇÃO INICIAL E

MANUSEAMENTO

2. CIRURGIA PRIMÁRIA

Preservação da vida e do membro

Desbridamento do ferimento

Avaliação definitiva do membro

Estabilização da fractura

Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in

Children. Principles of Evaluation and Management.

JBJS-A. 2005;87:2784-2798.

Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles

of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.

47 G2/3 fxs at 4.8 months out….

• Menos de 5 hrs - 7% infecção

• Mais de 5 hrs - 38% infecção

1993, Bednar and Parikh…. No significant difference – 3.4% vs

9%; 82 open femoral/tibial fxs

2004 Ashford et al…. No significant difference – 11% vs 17%; pts

from the austrailian outback

2004, Spencer et al.... No significant difference – 10.1% vs 10.9%; 142

open long bone fxs from UK,

NÃO HÁ

DIFERENÇA

SIGNIFICATIVA

ANTES E

DEPOIS DAS 6

HORAS

O DESBRIDAMENTO CIRURGICO

É O PADRÃO DE CUIDADOS DE

TODAS AS FRACTURAS

EXPOSTAS

I&D NA SALA DE CIRURGIA

Reduzir a contaminação bacteriana

Remover tecidos desvitalizados

Remover corpo estranho

Anglen JO. “Wound Irrigation in Musculoskeletal Injury.”

JAAOS 2001. 9: 219-226.

3L PARA O TIPO 1

6L PARA O TIPO 2

9 L PARA O TIPO 3

I&D NA SALA DE CIRURGIA

COMO ADMINISTRAR

A IRRIGAÇÃO

Seringa Versus Lavagem Pulsátil?

Perturbação para a cicatrização óssea

Mais destruição de tecido mole

Mais eficaz na remoção particula e

bactérias

Dirschl DR, Duff GP, JOT 1998. 12(7): 460-463.

Boyd JI, Wongworawat MD, 2004.

427: 13-17

ANTIBIÓTICOS NA IRRIGAÇÃO

NÃO TEM BENEFÍCIO

Anglen JO. “ JAAOS 2001. 9: 219-226.

ANGLEN JO. “Comparison of Soap and Antibiotic Solutions for

Irrigation of Lower-Limb Open Fracture Wounds: A Prospective,

Randomized Study.” JBJS-A 2005. 87(7):1415-1422.

SABÃO NA IRRIGAÇÃO

Menos adesão de bactérias

Emulsiona e remove detritos

FECHAR OU NÃO FECHAR

DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW: Aggressive

treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma. 1999

Jun;46(6):1049-54.Grau % da cobertura primaria

1 88%

2 86%

3a 75%

3b 33%

3c 0%

Taxa de infeção 7%

Atraso na cons/n. uniao 16%

CONTRAINDICAÇÕES DE

COBERTURA PRIMÁRIA

Inadequado desbridamento

Contaminação grosseira

Lesões de imersão relacionadas

com a agricultura ou a água doce

Atraso no tratamento > 12 horas

FECHAMENTOS TEMPORÁRIOS

-Borracha

MEMBRANAS SEMI-PERMEÁVEIS

VAC

TIPO DE ESTABILIZAÇÃO DAS

FRACTURAS

ESTABILIZAÇÃO DAS

FRACTURAS

As lesões Gustilo I podem ser tratadas da mesma forma

como uma fractura fechada.

A maioria dos casos envolve fixação externa.

O resultado é semelhante aos de fracturas fechadas.

Fracturas expostas do braço e antebraço

Fracturas expostas extremidades inferiores

Fracturas expostas periarticulares

Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A

randomized trial. Clin Orthop Relat Res.

1989 Apr;(241):89-94.

PIRÂMIDE RECONSTRUTIVA: OPÇÕES

PARA

COBERTURA DE FERIDA

Tipo 1

Tipo 3B

TIPO 3A

COBERTURA FLAP PARA TIPO 3B

TIPO 3C, A BAD INJURY

Dano devastador ao tecido

ósseo e partes moles

Lesões arteriais principais

que requerem reparação

Resultados funcionais pobres

Salvamento é tecnicamente

possível na maioria dos

casos

A cirurgia vascular pode revascularizar com

enxerto

(Em geral antes da estabilização da fractura)

Se salvar ... longo curso de procedimentos

cirúrgicos repetidos

Factores importantes na tomada Dedecisão

COMO DECIDIR, SALVAR OU

AMPUTAR?

CONDIÇÕE GERAIS DO PACIENTES ( SHOCK)

TEMPO DE ISQUEMIA (> 6 HORAS)

IDADE (>30 ANOS)