Fracturas del extremo superior del húmero

Reseña anatómica

Recientes trabajos han aportado importantes detalles acercade la anatomía de la epífisis humeral y su vascularización.

ANATOMÍA DE LA EPÍFISIS HUMERAL

■ Esfericidad

La cabeza humeral se asimila clásicamente a la tercera partede una esfera de 22,5 a 30 mm de radio. En realidad, tal esfe-ricidad sólo existe en el centro de la superficie articular, que eselíptica en su periferia. La cabeza se encuentra discretamenteaplanada en sentido anteroposterior, por lo que el radio decurvatura horizontal es 0 a 2 mm inferior que el vertical.

■ Desviación medial y posterior de la cabeza humeral

El centro de la cabeza humeral no está situado sobre el ejedel cilindro diafisario, sino por dentro (desviación medial) ypor detrás (desviación posterior) de él (fig. 1). La desviaciónmedial es relativamente constante, de unos 5 mm. La des-viación posterior es muy variable y oscila entre 12 mm haciaatrás y 3 mm hacia delante, con una media aproximada de5 mm. La distancia media entre el centro de la cabeza hume-ral y el eje diafisario constituye la desviación combinadamedial y posterior.

■ Ángulo cervicodiafisario

Si bien este ángulo se acerca clásicamente a los 130°, en rea-lidad varía de un paciente a otro y alcanza entre 125 y 140°(fig. 2A).

■ Altura del troquíter

La distancia vertical entre el vértice de la cabeza humeral yel correspondiente al troquíter es de unos 8 mm como media,con unos valores extremos entre 3 y 20 mm (fig. 2B). El tro-

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Fracturas del extremo superior del húmero

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Resumen. – Las fracturas del extremo superior del húmero son muy frecuentes y afectan prefe-rentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosas modalidades, cuyo pronóstico ytratamiento varían considerablemente. Este último oscila entre la simple inmovilización y laartroplastia humeral, pasando por múltiples técnicas de osteosíntesis.El primer problema que surge es el diagnóstico. Requiere la identificación de los trazos y sus des-plazamientos, seguida de la clasificación de la propia fractura. Son varias las clasificaciones pro-puestas, cada una de las cuales describe las mismas fracturas bajo diferentes denominaciones.Se empleará la que opone las fracturas extraarticulares a las articulares, en las que predominanlas variantes cefalotuberosas, o «en cuatro fragmentos». Mediante radiografías simples, si estáncorrectamente realizadas, pueden ponerse de manifiesto la mayor parte de las lesiones, princi-palmente aquellas que asientan fuera de las articulaciones. Sin embargo, en determinadas frac-turas, en ocasiones calificadas como complejas o conminutas, y especialmente las articulares olas asociadas a luxación, puede ser necesaria una tomografía computadorizada (TC).El segundo problema es de orden terapéutico. La indicación se basa en primer lugar en la mag-nitud del desplazamiento. Las fracturas poco o nada desplazadas precisan únicamente trata-miento ortopédico, en tanto que las que sí lo están, son subsidiarias de un tratamiento quirúr-gico. Por regla general, en el caso de las fracturas extraarticulares se aplica una osteosíntesis,mientras que en las articulares se opta por ésta o por una artroplastia humeral, en función deltipo de lesión, del grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente enpersonas de edad avanzada.El tercer problema se refiere al pronóstico. Todas estas fracturas pueden comprometer el fun-cionamiento del hombro en razón del dolor, la rigidez y la disminución de la fuerza. El pronós-tico de las fracturas extraarticulares es, pese a todo, más favorable que el de las articulares,amenazadas por un eventual callo vicioso y, sobre todo, por la necrosis cefálica.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Éric Vandenbussche : Chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et traumatolo-gique, hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.Denis Huten : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédi-que et traumatologique, hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris,France.

quíter nunca está situado por encima de la cúspide de lacabeza humeral. Para restituir la longitud del húmero,durante una osteosíntesis o una artroplastia, es convenienterestablecer la altura exacta del troquíter basándose en lospuntos de referencia de reducción, que se establecen con ladiáfisis y la cabeza humeral (o protésica) y que cuando sonincorrectos, obligan a recurrir al troquíter del lado opuesto,a partir de una radiografía preoperatoria obtenida de frentey en rotación neutra.

■ Retroversión humeral

Según los anatomistas, el valor medio de la retroversiónhumeral, esto es, el ángulo entre el eje de la superficie arti-cular y la línea imaginaria que une el epicóndilo y la epitró-clea, es de 20 a 25°, mucho menos acentuado que el frecuen-temente aconsejado en la literatura para una artroplastiahumeral, que alcanza los 30°, incluso los 45°. La explicaciónde semejante discordancia reside en el hecho de que la retro-versión humeral depende de los planos de referencia elegi-dos, tanto en el extremo proximal del húmero (orientaciónde la superficie articular u orientación del cuello anatómico)como en el distal (línea epicóndilo-epitróclea, eje de flexióndel codo, tangente a la superficie articular anterior del codoo perpendicular al eje del antebrazo).

En la práctica, la retroversión humeral queda sujeta a gran-des variaciones, entre 0 y 55°, de uno a otro paciente e, inclu-so, de uno a otro hombro en el mismo paciente, donde ellado dominante presenta un ángulo que supera en 5 a 7° alcontralateral.En el transcurso de una artroplastia humeral, primero esnecesario reproducir la retroversión humeral. De existir unafractura, en teoría hay que apoyarse exclusivamente en lacorrespondiente al hombro opuesto, cuantificable por mediode la TC, y corregirla en función del lado dominante para esepaciente. Así mismo, es menester tener en cuenta la eventualconcurrencia de una luxación asociada.

VASCULARIZACIÓN CEFÁLICA

Las fracturas del extremo superior del húmero pueden com-prometer la irrigación de su epífisis proximal; de ahí que sehaya observado una alta tasa de necrosis isquémica cuandola fractura articular sufre un gran desplazamiento.El conocimiento de la vascularización de la epífisis humeralsuperior es una condición previa indispensable a la hora deestimar el riesgo de necrosis cefálica postraumática.Permite, por otra parte, que las lesiones vasculares no sevean agravadas como consecuencia de una vía de abordajeque no respete los vasos nutricios de la cabeza humeral. Lostrabajos anatómicos clásicos han señalado la importancia dela arteria anteroxterna, rama de la arteria circunfleja ante-rior. Recientes estudios, utilizando igualmente inyeccionesintraarteriales selectivas en cadáveres, han permitido cuan-tificar la contribución respectiva de las diferentes ramas queemanan del anillo arterial formado por las circunflejas ante-rior y posterior, tanto en condiciones normales [10, 32, 33, 35],como en el marco de fracturas experimentales [4]. Másrecientemente, se han conseguido datos a partir de arterio-grafías selectivas practicadas en fracturas recientes [6]. Enestos estudios, se destaca el papel preponderante de larama anteroexterna, que se origina de la arteria circunflejahumeral anterior (fig. 3). Esta arteria atraviesa la correderabicipital por debajo del tendón largo del bíceps, asciendeen contacto con el periostio por la vertiente externa dedicha corredera, pasa bajo el ligamento transverso deBrodie y posteriormente penetra en la epífisis humeral enel extremo superior de la corredera bicipital. Una vez den-tro de la epífisis, toma una dirección posterointernasiguiendo un trayecto arciforme, lo que explica su nombrede arteria arqueada, habitualmente única pero otras vecesmúltiple. Para Gerber [10], irriga por sí sola casi la totalidadde la epífisis humeral. Brooks [4], por el contrario, interrum-piendo el flujo sanguíneo de la arteria anteroexterna, hademostrado la posibilidad de que el pedículo posteriome-dial, nacido de la arteria circunfleja posterior, revasculariceel hueso. De este modo, los trazos de fractura del cuello ana-tómico que pasen por dentro, a distancia del cartílago, y res-peten este pedículo permitirán albergar la esperanza de quese preserve la vitalidad cefálica.

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E – 14-672 Fracturas del extremo superior del húmero Aparato locomotor

1 Desviación combinada medial y posterior de la cabeza humeral debida ala excentricidad del centro de la esfera epifisaria en relación con el eje de ladiáfisis humeral. A: eje diafisario; B: vertical que pasa por el centro de lacabeza; Ant: anterior; Post: posterior; Med: medial; Lat: lateral.

A B

Post

Ant

Lat Med

A

B

2 A. El ángulo cervicodiafisario oscila entre 125 y 140°.B. El troquíter está situado, en el plano frontal, unos 5 a 10 mm por deba-jo del vértice de la cabeza humeral, aunque los valores extremos puedenalcanzar de 3 a 20 mm.

3 Rama anteroexterna, procedente de la arteriacircunfleja humeral anterior, que continúa surecorrido intraóseo, o arteria arqueada, respon-sable de la mayor parte de la vascularizacióncefálica.Según el trayecto (a) o (b) de la línea de fractu-ra que pasa por el cuello anatómico, la vascula-rización cefálica proveniente del pedículo poste-rointerno queda respetada (b) o no (a). 1.Arteria anteroexterna; 2. arteria circunflejaanterior; 3. pedículo posterointerno; 4. arteriacircunfleja posterior.

A B

El papel de las arterias cefálicas procedentes del manguitode los rotadores es dudoso, ya que las clásicas anastomosisentre el sistema vascular cefálico y el tendinoso no se hanpodido ratificar en los actuales trabajos.En realidad, las variaciones anatómicas son muy frecuentes,lo que hace ilusorio cualquier intento por sistematizar conprecisión la cartografía vascular de la epífisis humeral supe-rior. A su vez, justifican la dificultad para interpretar losresultados de las canalizaciones intraarteriales efectuadas encadáveres y las arteriografías realizadas en fracturas com-plejas. No permiten establecer con certeza el pronóstico vas-cular de las fracturas.Sea lo que fuere, el acceso y las maniobras de reducción hande respetar la vascularización, a fin de no acrecentar el ries-go de necrosis. La arteria anteroexterna, que con frecuenciadesempeña un papel fundamental, se muestra particular-mente amenazada en razón de su trayecto.

Epidemiología

Se dispone de pocos estudios epidemiológicos actuales, so-bre todo en Francia [35], pese a todo dominados por escandi-navos y americanos.El estudio sueco de Horak [15], sobre 729 fracturas, considera-ba la osteoporosis como un denominador común de las frac-turas de muñeca, extremo superior del fémur y húmero pro-ximal. Existía igualmente una correlación significativa entreel desplazamiento que se observa en las lesiones del extremosuperior del húmero y la edad. La frecuencia de esta patolo-gía está en aumento, hecho confirmado por un segundo tra-bajo sueco, de Bengner [1]: a lo largo de los últimos 30 años,la cifra se ha multiplicado por tres en las franjas de edad porencima de 60 años, probablemente debido a la prolongaciónde vida.El estudio danés de Lind [24] contaba, sobre un total de 730 frac-turas, con 553 fracturas en la mujer (75,8 %) y 177 en el varón(24,2 %), que equivale a una proporción de 3/1 para una edadmedia de 65,6 años. La incidencia anual global, excluyendo lasfracturas-luxaciones (8,6 %), era de 73/100 000, con un máxi-mo de 409/100 000, que corresponde a la mujer. La etiologíamás común fue la simple caída en el 79 % de los casos.Considerando al 28 % de los pacientes de ambos sexos querequirieron hospitalización, el 75 % contaban con más de 60años y también el 75 % de ellos eran mujeres. Aproxima-damente el 80 % de las fracturas proximales de húmero sufrie-ron escaso o nulo desplazamiento, por lo que no precisarontratamiento distinto al ortopédico, dato que coincide exacta-mente con las constataciones de Neer [27].El estudio americano de Rose [31], basado en 274 fracturasproximales de húmero, apuntó una incidencia anual mascu-lina y femenina de 30,5/100 000 y 63,3/100 000 respectiva-mente, lo que certifica la incidencia creciente con la edad enmujeres que ya han cumplido los 50 años, hasta alcanzar unpico de 439,4 fracturas/100 000 pacientes a los 80 años y unaproporción de 2,1/1 respecto al sexo.

Anatomopatología

Se han sugerido múltiples clasificaciones según la localiza-ción de los trazos en relación con la superficie articular y lastuberosidades, el número de fragmentos y la asociación o noa una luxación glenohumeral.Neer [28] fue el primero, en 1953, en desmembrar las diversasvariedades de fracturas articulares (hasta entonces calificadasde conminutas y en ocasiones asociadas a una luxación) y enproponer el término de fracturas «en cuatro fragmentos».

Esta clasificación está fundada en los trabajos de Codman [5],quien, en 1934, distinguió cuatro estructuras, que Neer deno-minó posteriormente «segmentos», separadas por las líneasde calcificación de los cartílagos de conjunción: la cabezahumeral, el troquíter (o tubérculo mayor), el troquín (o tubér-culo menor) y la diáfisis. Codman ya había observado que lostrazos de fractura seguían con frecuencia el recorrido de losantiguos cartílagos de crecimiento y también había indivi-dualizado fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos, en lascuales cada fragmento incluía, según la fractura, una, dos otres de las cuatro estructuras. Neer estableció en 1970 su cla-sificación, designada como «de los cuatro segmentos»,teniendo en cuenta la situación de los trazos, el número defragmentos y su desplazamiento. Individualizó seis grupos:el grupo I abarcaba las fracturas consideradas poco o nadadesplazadas, en las cuales ningún segmento presenta un des-plazamiento angular superior a 45° o lineal de más de 1 cm.El tratamiento de estas lesiones, conocidas como fracturas«en una pieza» (o «en un fragmento») es ortopédico y su pro-nóstico, por regla general, favorable, puesto que casi no com-portan riesgo de necrosis. Neer modificó esta clasificación en1975, que ya no incluye sino las fracturas desplazadas. Lasfracturas «en dos fragmentos» engloban las del cuello anató-mico, cuello quirúrgico, troquíter o troquín. Las fracturas «entres fragmentos» asocian una fractura del cuello quirúrgico ala avulsión de una de las dos tuberosidades. Las fracturas «encuatro fragmentos» afectan a la cabeza y a ambas tuberosida-des. Todas estas fracturas pueden acompañarse de una luxa-ción del hombro y, además, existen raras fracturas de lasuperficie articular, por impactación o mecanismo de cizalla.Fracturas-luxaciones y fracturas de la superficie articular for-man el grupo VI de la antigua clasificación. De ahí que cada«porción» (o «fragmento») pueda incluir uno o varios seg-mentos. Por otra parte, las líneas de fractura no siguen exac-tamente el trazado de los antiguos cartílagos de crecimiento,sino que algunas veces atraviesan un segmento, que quedaasí situado entre dos fragmentos. Por consiguiente, fragmen-tos y segmentos no son sinónimos.Duparc ideó una clasificación basada en la terminología ana-tomopatológica al introducir el concepto explícito de fractu-ras cefalotuberosas para definir aquellas fracturas articularesen las que pierden contacto cabeza humeral, diáfisis y tube-rosidades entre sí, equivalente a las fracturas «en cuatrofragmentos» de Neer. La clasificación actual de Bichat [17]

contrapone las fracturas extraarticulares y las articulares.Entre las primeras, distingue las fracturas aisladas de lastuberosidades, que afectan al troquíter o al troquín, de lasfracturas infratuberosas, aisladas o asociadas a la avulsiónde uno de estos dos elementos. Las fracturas articularescomprenden las del cuello anatómico, las cefalotuberosas ylas hendiduras cefálicas debidas a luxaciones.Muller propuso, en 1987 [26], la clasificación de la AO/ASIF,que define en tres grandes grupos (A, B y C) ya sea que eltrazo fuera extracapsular, quede parcial, o totalmente dentrode la cápsula. El riesgo de necrosis aumenta considerable-mente desde le grupo A al C. Cada grupo se divide a su vezen tres subgrupos de gravedad creciente, siguiendo unacodificación alfanumérica que posibilita su tratamientoinformático. Esta clasificación disocia las fracturas cefalotu-berosas engranadas en valgo, ignoradas por Neer, en razónde su desplazamiento, a menudo poco significativo. Su usoes complejo.En 1989, Habermeyer y Schweiberer [11] difundieron su pro-pia distribución en tres grupos, inspirada a partir de la deNeer y la AO:— grupo A: fracturas extracapsulares de dos a cuatro frag-mentos no desplazados;— grupo B: fracturas extracapsulares de dos a cuatro frag-mentos, con luxación;— grupo C: fracturas intracapsulares, con o sin luxación.

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Aparato locomotor Fracturas del extremo superior del húmero E – 14-672

Más recientemente, Gerber [9] ha insistido en un importantefactor, olvidado por todas aquellas clasificaciones que sola-mente incluyen criterios morfológicos: la fragilidad ósea,no siempre paralela a la edad. Se trata de un factor esencialde indicación terapéutica, ya que permite plantear o no laposibilidad de una osteosíntesis. Una fractura similar en unpaciente cuyo hueso sea sólido no debería catalogarse deigual modo que si padece osteoporosis, dada su dispari-dad, tanto desde el punto de vista terapéutico, como pro-nóstico.Todos los autores coinciden en la necesidad de agrupar estasfracturas con el fin de optimizar su manejo y poder compa-rar los resultados de las distintas series. Cualquier clasifica-ción abarca, poco más o menos, las mismas fracturas; en estesentido, pueden establecerse equivalencias entre las de Neery Duparc, y, en menor medida, con la de la AO (cuadro I). Sinembargo, no se ha logrado unanimidad a la hora de aceptaruna clasificación común.La clasificación de Neer, la más ampliamente difundida, esla utilizada en países anglosajones. Los que la manejan con-funden con facilidad los términos de «fragmentos» y «seg-mentos», fuente de errores de interpretación. Son varios losreproches que pueden hacerse a esta clasificación:— resulta inclasificable una fractura que dé origen a tresfragmentos (el segmento cefálico, la diáfisis y un tercer frag-mento que incluya el troquíter y el troquín);— ciertas fracturas, «no desplazadas» según Neer, pueden,sin embargo, plantear un tratamiento quirúrgico: fracturadesplazada del troquín, fractura desplazada de 5 a 10 mmdel troquíter o fractura cafalotuberosa engranada en valgo;— las fracturas por muesca, consecuencia de luxaciones,apenas sí han sido descritas;— a pesar de que una fractura cefalotuberosa poco o nadadesplazada sea aparentemente benigna, puede complicarsecon una necrosis cefálica en un porcentaje no despreciable decasos.La clasificación de la AO/ASIF, aunque bastante exhaustiva,se considera compleja, poco evocadora y de empleo nada

fácil, ya que, en razón del elevado número de subgrupos quemaneja para etiquetar una fractura, es preciso tener a la vistael conjunto de la clasificación.Los autores carecen de experiencia en el uso de la clasifica-ción de Habermeyer.Se ha evaluado la reproductibilidad de tales clasificaciones ylas conclusiones no superan la mediocridad. Todas ellas,pueden dar lugar a diferentes interpretaciones en función decada cirujano, durante la lectura de una misma radiografía,e, incluso, del propio facultativo, a la hora de analizar dosimágenes diferentes.La cuestión no consiste tanto en catalogar la fractura, comoen establecer la situación de los trazos con respecto a los cua-tro segmentos, identificar los diversos fragmentos óseos ydeterminar su desplazamiento; esto implica disponer de imá-genes de calidad, condición que a menudo falta, lo que expli-ca, al menos en parte, las divergencias en cuanto a interpre-tación. De cualquier manera, todo metaanálisis ha de poner-se en tela de juicio, puesto que es más que probable que frac-turas clasificadas de la misma forma no sean idénticas y, porlo tanto, no puedan compararse. De igual modo, resulta muyverosímil que muchas de las series de fracturas de un tipodado incluyan en realidad diferentes modalidades y estopodría ilustrar la heterogeneidad de los resultados, mayor-mente en relación con la tasa de necrosis cefálica.Los autores han permanecido fieles a la clasificación deDuparc, cuya terminología es lógica, fácil de retener en lamemoria y, al mismo tiempo, especifica todas las variantes.Fue utilizada en 1977, en el simposio de la Sofcot acerca deltratamiento conservador de las fracturas de la extremidadsuperior del húmero [35]. Distingue dos grandes grupos defracturas: extraarticulares e intraarticulares.

FRACTURAS EXTRAARTICULARES

Son extracapsulares. Comprenden las fracturas de las tube-rosidades y las que quedan por debajo de ellas, aisladas oasociadas a la fractura de una o dos tuberosidades.

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Cuadro I. – Equivalencias entre la clasificación de Duparc y las clasificaciones de Neer y de l’AO.

Clasificaciones

Duparc Neer AO

Fracturas de las tuberosidadesTuberosidad mayor (troquíter), con o sin luxación anterior Two-part GT A 1Tuberosidad menor (troquín), con o sin luxación posterior Two-part LT

Fracturas extraarticulares Fracturas infratuberosas (cuello quirúrgico) Two-part SN A 3engranadas o no

Fracturas infratuberosas (cuello quirúrgico) y de una tuberosidadTuberosidad mayor (troquíter) Three-part GT B 1-1Tuberosidad menor (troquín) Three-part LT B 1-2

Fracturas cefálicas (cuello anatómico) Two-part AN C 1-3Fracturas cefalotuberosas— de tipo I Four-part C 1-1

engranadas y no desplazadas— de tipo II Four-part C 2

engranadas y desplazadasFracturas articulares — de tipo III Four-part

no engranadas— de tipo IV Four-part C 3

con luxación anterior engranada o nocon luxación posterior engranada o no

Fracturas cefalometafisarias secundarias a— muescas posteriores por luxación anterior B 3-1

con o sin fractura del troquíter Anterior o posterior two, three or four-part B 3-2

— muescas anteriores por luxación posteriorcon o sin fractura del troquín

GT: greater tuberosity; LT: lesser tuberosity; SN: surgical neck; AN: anatomical neck.

■ Fracturas tuberculares

Fracturas del tubérculo mayor o troquíter

Estas lesiones pueden ser secundarias a un choque directo ouna violenta contracción muscular. En el 16 al 66 % de loscasos, según las series [35], se acompañan de una luxaciónanterointerna que pueden tornar incoercible. En tal supues-to, pueden constituir la extensión de una muesca posterosu-perior situada en la unión entre la cabeza y el tubérculomayor, a menudo más fácilmente visible en la radiografíafrontal en rotación interna, una vez reducida la luxación.Las fracturas parcelarias provocan la desinserción de uno odos músculos: el supraespinoso, en ocasiones el supra e infra-espinoso, más rara vez el infraespinoso y el redondo menor, yexcepcionalmente el infraespinoso solo. Las fracturas comple-tas arrastran la inserción de los tres músculos (fig. 4).Así pues, Oliver ha sugerido discriminar cuatro tipos lesiona-les dependientes de la localización y dimensiones del frag-mento óseo y ha señalado su distribución en 40 casos [29]:— tipo I: son las fracturas de la cúspide del troquíter o de lainserción del supraespinoso (15 %); su diagnóstico puede serdifícil cuando el fragmento desprendido es muy pequeño(fractura opercular);— tipo II: se trata de fracturas que respetan la cúspide peroafectan al área posterosuperior del troquíter y correspondena la inserción del infraespinoso (5 %);— tipo III: son las fracturas en las que se separan los dos ter-cios superiores del troquíter, que engloban al mismo tiempolas inserciones del supra e infraespinoso (50 %);— tipo IV: aquellas fracturas que arrancan todo el macizotroquiteriano (30 %).Si bien interesante desde un punto de vista didáctico, en lapráctica esta clasificación es de manejo enrevesado, puestoque la distinción entre los tipos III y IV, según que incluyan ono la inserción del redondo menor, es difícil y la identificaciónde las inusuales fracturas de tipo II resulta problemática. Esmás sencillo discernir entre las fracturas denominadas com-pletas, que a primera vista abarcan las superficies de inserciónde los tres músculos (o, cuando menos, dos de ellos) en razóndel notable tamaño del fragmento, y las fracturas parciales,que interesan al menos al supraespinoso y se caracterizan porsu desplazamiento superomedial. En el reciente simposio dela Sofcot, se ha señalado también el interés que tiene el dife-renciar las fracturas en las que se desprende un único frag-mento, «monobloque», de aquellas, más frecuentes, donde seproduce el arrancamiento de un fragmento quebradizo, quese prestan mal a su fijación mediante tornillos [35].El desplazamiento depende de la dirección de los músculosinsertados en el fragmento. En las fracturas que afectan a lainserción del supraespinoso, el desplazamiento es típico:migración superomedial del fragmento, que llega a interpo-nerse entre la cabeza del húmero y el acromion. En aquellasque incluyen la inserción del supra e infraespinoso, el frag-mento se desliza hacia dentro. En el caso de las fracturascompletas, el desplazamiento tiene lugar en sentido poste-rior y medial, como consecuencia de la dirección divergentede los tres músculos ahí anclados [29].Desde el punto de vista funcional, una fractura desplazadadel troquíter puede alterar la movilidad, tanto activa comopasiva, del hombro: activa, dado que esta fractura equivale auna rotura del manguito de los rotadores; y pasiva, puestoque el desplazamiento del fragmento óseo hacia arriba,puede conllevar un conflicto subacromial en elevación,mientras que cuando su traslación es posterior, el obstáculotendrá lugar con la glena en rotación externa.Una fractura del troquíter, incluso poco desplazada, puedeexcepcionalmente asociarse con una rotura tendinosa delmanguito. El tamaño del fragmento, a menudo de reducidasdimensiones, no permite evaluar la extensión de la rotura.

En realidad, se trata de una solución de continuidad delmanguito, estructura fundamentalmente tendinosa y enparte también ósea. La fractura corresponde a la porciónradiológicamente visible de la rotura. Es preciso distinguirestas roturas de los desgarros longitudinales asociados a lasfracturas desplazadas del troquíter, habitualmente emplaza-das entre los músculos supraespinoso y subescapular, y queconviene suturar.

Fracturas del tubérculo menor o troquín

Mucho más raras que las anteriores, provocan el desprendi-miento del área donde se inserta el músculo subescapular y,en ocasiones, de parte de la superficie articular. Sufren undesplazamiento hacia dentro por efecto de la contracciónmuscular. Afectan al labio externo de la corredera bicipital;cuando la fractura es desplazada, el tendón puede subluxar-se o luxarse e inflamarse secundariamente, incluso romper-se, en caso de tropezar con irregularidades en el suelo de lacorredera [35]. Pueden acontecer aisladamente o coexistir conuna luxación posterior, cuya reducción se vuelve muchasveces imposible (fig. 5). A menudo pasan desapercibidas, yaque el fragmento desprendido se superpone en la radiogra-fía de frente con el resto de la epífisis humeral. Su diagnósti-co requiere una proyección frontal en rotación externa (queconlleva el riesgo de provocar el desplazamiento de la frac-tura o agravarlo) o, mejor aún, en rotación interna, y sobretodo una radiografía en perfil axilar o una TC, que permitenademás medir el grado de traslación medial.

Fracturas infratuberosas

Fracturas clásicas del cuello quirúrgico, son las más habitua-les dentro de las fracturas humerales superiores. Puedenpresentarse solas o en combinación con una fractura deltubérculo mayor o, más raramente, del menor.

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4 Fractura del troquíter.A. Parcelaria.B. Completa no desplazada.C. Completa desplazada.D. Asociada a una luxación ante-rointerna.

A B C

D

• Fracturas infratuberosas aisladasRepresentan por sí solas cerca de las dos terceras partes delas fracturas de la extremidad superior del húmero. Se pro-ducen generalmente en personas ancianas, con fragilidadósea, consecuencia de una caída sobre el hombro. En perso-nas jóvenes se deben a un golpe violento, motivo por el cualpueden incorporarse a otras lesiones traumáticas, funda-mentalmente torácicas. El trazo, ubicado por definición pordebajo de los tubérculos, siempre es, por tanto, extracapsu-lar. No obstante, puede estar situado más o menos alto; deahí que se distingan fracturas infratuberosas bajas y altas(fig. 6). En estas últimas, el trazo se asemeja al cuello anató-mico y el fragmento proximal es de pequeño tamaño, ofre-ciendo poco espacio para los materiales de osteosíntesis. Lafractura puede ser simple o conminuta, en cuyo caso, concu-rren dificultades para su reducción. El desplazamiento, ele-mento esencial de la decisión terapéutica, es variable. Lafractura puede resultar engranada, manteniendo un contac-to más o menos amplio entre ambas porciones, o no engra-nada. El fragmento proximal queda desplazado en rotaciónexterna y en elevación, por efecto de los músculos integra-dos en el manguito, en tanto que el distal, se moviliza haciadentro y hacia atrás, sometido a la tracción del pectoralmayor. En las fracturas encastradas, la impactación es, pues,posterior. Los términos de fractura en abducción o en aduc-ción han de ser abandonados, dado que una misma fracturapuede desplazarse en ambos sentidos en función de la posi-ción que ocupe el brazo en el momento de realizar la radio-grafía e, incluso, para una postura concreta, puede parecerdesplazada en aducción o en abducción según que el hom-bro se sitúe en rotación externa o interna. Las fracturas des-plazadas pueden resultar irreductibles en caso de que la por-ción larga del bíceps se interponga en el foco de fractura ocuando el fragmento proximal perfora el deltoides. Las frac-turas con gran desplazamiento pueden complicarse conlesiones vasculonerviosas. La coexistencia de una fracturainfratuberosa aislada y una auténtica luxación glenohumerales un fenómeno posible pero de extraordinaria rareza [35]. Elpronóstico es bueno, puesto que la cabeza humeral mantie-ne sus inserciones capsulares y permanece solidaria deambos segmentos tuberculares.

• Fracturas infratuberosas con fractura de uno de los dos tubérculos

Se trata de las fracturas «en tres fragmentos» de Neer [27].

— Fracturas infratuberosas y del tubérculo mayorSon las fracturas cervicotroquiterianas de Kocher, que aso-cian un trazo, más o menos alto, por debajo de ambas tube-rosidades y una segunda hendidura que despega la totalidadde la mayor de ellas (fig. 7). Ambas fracturas se encuentrandesplazadas en mayor o menor medida. La fractura del

tubérculo mayor puede pasar desapercibida cuando su des-plazamiento es leve o nulo. De producirse esto, la cabezahumeral bascula por efecto de la tracción ejercida por el mús-culo subescapular y su superficie articular se dirige entonceshacia atrás. Cuando la línea fracturaria infratuberosa es delocalización alta, próxima al cuello anatómico, es difícil estarseguros de que el troquín se mantenga en el mismo fragmen-to que la cabeza humeral, motivo por el cual, puede llegar aetiquetarse de fractura cefalotuberosa en cuatro fragmentos.Su asociación a una luxación anterior es un fenómeno pocoadvertido, responsable de confusión diagnóstica con las frac-turas cefalotuberosas con este tipo de luxación. De cualquiermanera, el aporte vascular de la cabeza humeral queda enentredicho, puesto que, exceptuando al segmento troquinia-no, la cabeza deja de ser solidaria del resto del húmero. Porotra parte, el segundo trazo de fractura transcurre colindantecon el trayecto ascendente de la arteria anteroexterna, quepodría resultar dañada por el traumatismo y las eventualesmaniobras quirúrgicas. El riesgo de isquemia no es desdeña-ble y justifica que los autores anglosajones sean partidariosde implantar una prótesis humeral en los pacientes de edadavanzada y hueso frágil.

— Fracturas infratuberosas y del tubérculo menorSon mucho menos habituales (fig. 8). Debido a que el troquínse proyecta sobre la epífisis en la radiografía de frente, lafractura de aquél puede pasar inadvertida. Cuando está des-plazado, la cabeza humeral bascula como consecuencia delefecto, no contrarrestado, de la tracción ejercida por los mús-culos insertados en el tubérculo mayor, y su superficie arti-cular queda, de esa manera, orientada hacia delante. Estasfracturas pueden complicarse con una luxación posterior. Elsistema vascular de la cabeza humeral se ve perjudicado,pero la línea que separa al tubérculo menor pasa a distanciade la arteria anteroexterna. Estos hallazgos son excesiva-mente inusuales como para que pueda determinarse la pro-babilidad de necrosis cefálica.

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A B

5 Fractura del troquín.A. Aislada.B. Asociada a una luxación posterior.

A B

6 Fractura infratuberosa aislada.A. Baja.B. Alta.

7 Fractura infratuberosa y del tubérculo mayor.

FRACTURAS ARTICULARES

Están ampliamente dominadas por las fracturas cefalotubero-sas. Las fracturas del cuello anatómico son excepcionales y lasentalladuras cefálicas, promovidas por luxaciones, son aúnmás raras. Son lesiones parcial o totalmente intracapsulares.

■ Fracturas del cuello anatómico

Se trata de insólitas fracturas cuyo trazo, situado a nivel delcuello anatómico, se traduce en una auténtica decapitaciónde la porción proximal del húmero. Las tuberosidades per-manecen indemnes y solidarias de la diáfisis (fig. 9). La frac-tura puede o no impactarse. En el primer supuesto, el frag-mento cefálico se desplaza hacia abajo y adentro, provocan-do que el tubérculo mayor sobresalga. La fractura puedeacompañarse tanto de una luxación anterior como posterior.El riesgo de necrosis cefálica es grande. De hecho, la arterianutricia de la cabeza humeral queda interrumpida allídonde penetra en ella [10, 35], por lo que ésta, distanciada de ladiáfisis y de los tubérculos, en el mejor de los casos, sigueirrigada a través de algunos contactos capsuloperiósticos.Cuando la línea de fractura es distal, a más de un centíme-tro del borde del cartílago, las aferencias vasculares prove-nientes del pedículo posterointerno son respetadas y el ries-go de necrosis disminuye [4, 30]. Por el contrario, éste sin dudaaumenta en las fracturas engranadas, y con mayor motivocuando existe luxación, como consecuencia de lesiones cap-sulares concomitantes.Sea como fuere, esta fractura constituye el denominadorcomún de todas las fracturas cefalotuberosas.

■ Fracturas cefalotuberosas

Las fracturas cefalotuberosas de Duparc, o «en cuatro frag-mentos» según Neer, son las más frecuentes de entre las arti-culares. En ocasiones, se presentan en pacientes jóvenessometidos a un violento traumatismo, pero es más habitualque se trate de un anciano cuyo hueso sea osteoporótico y,por ende, frágil.Incluyen un fragmento cefálico, otro diafisario y un tercer (omás a menudo dos) fragmento tuberoso. Se trata, pues, defracturas que generalmente cuentan con cuatro fragmentos,pero otras veces, cuando el troquíter y el troquín persistenunidos, sólo con tres. De ser así, el término de fractura «encuatro fragmentos» de Neer no es el más adecuado. Sinembargo, las consecuencias en cuanto a la vascularizacióncefálica son idénticas, ya sea que estén o no, ambas tuberosi-dades separadas entre sí.El trazo de fractura que desliga la cabeza humeral pasa, efec-tivamente, por el cuello anatómico. Más rara vez atraviesa elcartílago, de forma que la porción externa permanece adhe-rida al troquíter y la anterior continúa unida al troquín. Estasmodalidades de fracturas transcefálicas corresponden vero-símilmente a las headsplitting fractures de Neer [28]. Se caracte-

rizan por ofrecer un doble contorno cefálico en las radiogra-fías. El riesgo de necrosis del fragmento cefálico es similar alde las fracturas del cuello anatómico. La parte baja de lasfracturas tuberosas sufre una solución de continuidad, que,esta vez, transcurre por el cuello quirúrgico. El segmentoóseo metafisario interno y posterior ubicado entre amboscuellos es por consiguiente mínimo, incluso nulo en ocasio-nes, cuando asistimos a una intensa impactación. En estecaso, ambos cuellos parecerían confundirse el uno con elotro. Por lo general, se originan dos fragmentos tuberososseparados por un trazo vertical, que pocas veces pasa por lacorredera bicipital y sí con mayor frecuencia transcurre lige-ramente por fuera de ella, dejando que el troquín arrastre aésta y a la porción larga del bíceps. Aunque la fractura inter-tuberosa se desplace en mayor o menor medida, en algunasocasiones persiste una continuidad perióstica entre ambosfragmentos. Cada uno de los dos tubérculos puede quebrar-se, a su vez, en varios fragmentos que persisten unidos pormedio de conexiones periósticas. Es posible deducir que lafractura habría sido provocada por un brusco traumatismode la cabeza sobre la cúpula acromiocoracoidea, de natura-leza osteoligamentosa, tras una caída sobre la mano mien-tras el brazo estaba dispuesto en elevación y con un gradovariable de rotación. El fragmento cefálico se impacta contrala diáfisis distanciando ambos tubérculos. El menor de elloses atraído, además, hacia dentro por el músculo subescapu-lar, y el tubérculo mayor lo hace en sentido retrógrado,impulsado por el resto de músculos del manguito.Duparc distingue cuatro tipos en función de la magnitud deldesplazamiento [20].— En el tipo I la fractura se desplaza poco o nada (fig. 10).— En el tipo II se produce un cierto desplazamiento pero lacabeza permanece engranada (fig. 11). El fragmento cefálicose impacta contra la diáfisis, con un mayor grado de pene-tración hacia atrás y hacia fuera, que lo hace más horizontal.Son las denominadas fracturas «en cuatro fragmentos»impactadas en valgo, descritas por Jakob [22]. Una vez agota-da la energía cinética del traumatismo, la diáfisis recupera suposición anatómica y la horizontalización cefálica se traduceen el característico ensanchamiento de la parte superior de lainterlínea glenohumeral. El tubérculo mayor parece ascendi-do, mientras que no muestra desplazamiento alguno o éstees leve: se trata de una ascenso relativo con respecto a lacabeza, impactada en la diáfisis. Cuando el trazo es transce-fálico, la porción de la cabeza unida a la tuberosidad mayor(o a la menor) constituye un espolón arciforme, que, juntocon el resto de la cabeza humeral, determina un doble con-torno articular en la imagen de frente (o de perfil). Se hanobservado fracturas engranadas en varo [35], que en realidadpodrían tener su origen en fracturas inicialmente impacta-das en valgo y secundariamente desplazadas en varo. Supronóstico parece ser particularmente malo.— En el tipo III la fractura no queda engranada pero el frag-mento cefálico sigue siendo intracapsular (fig. 12).

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8 Fractura infratuberosa y del tubérculo menor. 9 Fractura del cuello anatómico.

— En el tipo IV la cabeza luxada es enucleada fuera de lacavidad articular a través de una brecha o de una desinser-ción capsular (fig. 13): se trata de una fractura-luxación cefa-lotuberosa. La luxación puede ser anterior (tipo IV A) o pos-terior (tipo IV B). La fractura del cuello anatómico puede serimpactada o no.Estas fracturas plantean serios problemas diagnósticos.— Las fracturas engranadas de los tipos I y II pueden con-fundirse con una fractura infratuberosa alta y del tubérculomayor, capaz de simular perfectamente una fractura de tipoII en valgo cuando se observa en una radiografía de frente.La diferencia reside en el fragmento que contiene el troquín,que deja de permanecer unido a la cabeza humeral.— La fractura-luxación cefalotuberosa engranada puedeaparentar una luxación anterointerna con desprendimientoconcomitante del tubérculo mayor, ya que la fractura cefáli-

ca, encajada y poco visible, en ocasiones sólo puede ponersede manifiesto tras haber intentado reducirla y terminar pordesencajarla. Es preciso establecer su diagnóstico antes decualquier maniobra, para lo cual hay que percatarse de lahorizontalización que adopta la cabeza humeral sobre la diá-fisis, propia de las fracturas cefalotuberosas impactadas. Dehecho, es menester desconfiar de toda luxación anterioracompañada de una fractura del tubérculo mayor.— La fractura-luxación cefalotuberosa anterior no engrana-da puede simular una fractura infratuberosa y del troquíter,asociada a una luxación anterior; de igual manera, la fractu-ra-luxación posterior no engranada se asemeja a una mues-ca anterior originada tras una luxación posterior (cfr. infra).La fractura infratuberosa y del troquíter es la que más fácil-mente puede conducir a errores de interpretación en relacióncon la fractura infratuberosa aislada. Ahora bien, su trata-miento y pronóstico distan mucho de parecerse.El riesgo de isquemia cefálica aumenta del tipo I al IV debi-do a las maniobras de desimpactación de la fractura, asícomo a las lesiones capsulares y eventualmente vascularesasociadas.

■ Fracturas secundarias a muescas cefálicas

Duparc fue el primero en individualizar correctamente estetipo de fracturas, sobre todo en lo que se refiere a la muescaposterior que se produce en las luxaciones anteriores.Representan una entidad anatomopatológica exclusiva. Sonresultado de la colisión de la cabeza humeral contra el rebor-de glenoideo. Se trata de fracturas parcialmente intracapsu-lares. Este autor les concedió el apelativo de «fracturas cefa-lometafisarias». Equivalen a las impression fractures de Neer

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10 Fractura cefalotuberosa poco onada desplazada, o de tipo I.

11 Fractura cefalotuberosa des-plazada y engranada, o de tipo II.

13 Fractura cefalotuberosa con luxación, o de tipo IV, o fractura-luxacióncefalotuberosa.A. Con luxación anterior no engranada o engranada.B. Con luxación posterior no engranada o engranada.

12 Fractura cefalotuberosa noengranada, o de tipo III.

A

B

[28]. Muller las denominó «fracturas cervicometafisarias verti-cales», pero, curiosamente, las consideró dentro de las frac-turas extraarticulares [26].

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxación anterior

En el transcurso de una luxación anterior, la cabeza humeralpuede impactarse contra el borde anterior de la glena, que sehunde como una cuña en la epífisis, causando entonces unamuesca más o menos profunda. Esta muesca, conocida comofractura de Malgaigne (1847), o lesión de Hill-Sachs (1949)por los anglosajones, se sitúa en la cara posterior de la uniónentre el tubérculo mayor y la cabeza humeral, o bien,medialmente, a nivel de la propia cabeza. Se trata de unafractura con aplastamiento cefálico, que puede prolongarsehacia delante y arrancar la tuberosidad mayor, la cabezahumeral o ambas. La línea de fractura cefálica es vertical ysepara, junto con la cabeza, un espolón cortical metafisodia-fisario interno sobre el cual continúa insertada la cápsula(fig. 14). Con todo, el tamaño del espolón es tanto menor, y eltrazo más próximo al cuello anatómico, cuanto mayor gradode abducción tenga al brazo en el momento del traumatis-mo. El tubérculo menor permanece solidario del fragmentocefálico, al igual que el mayor sigue unido a la diáfisis, amenos que él mismo sufra una fractura. Así, la fractura cefa-lometafisaria puede darse de forma aislada o en combina-ción con una fractura del troquíter. En ambos supuestos, laintegridad del troquín y las dimensiones del espolón cervi-cal preservan la irrigación epifisaria. Esta fractura puedeplantear su diagnóstico diferencial con la fractura cefalotu-berosa luxada hacia delante. La dirección vertical del trazo,junto con la existencia de un espolón cervical y de una mues-ca posterior, hace posible su diferenciación. De persistiralguna duda, puede ser necesario practicar una TC paradefinir la situación del troquín, adherido al segmento cefáli-co. Confundir esta fractura con una fractura-luxación cefalo-tuberosa y, fruto de ello, proponer una prótesis constituye unerror. Sin embargo, una minuciosa evaluación peroperatoriapermitiría enmendarlo, siempre y cuando el músculo subes-capular no sea seccionado en el acto quirúrgico.

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxación posterior

Son todavía más raras que las previas. La luxación posteriorconcomitante pasa desgraciadamente desapercibida en oca-siones. Existe una filiación patogénica bien conocida entre laluxación posterior y la fractura-luxación posterior del hom-bro. Las primeras se acompañan de una muesca anterointer-na, descrita por Mac Laughlin, situada justo por dentro deltubérculo menor y provocada por la impactación de la cabe-za contra la parte posterior del rodete glenoideo. Cuando laenergía cinética del traumatismo no se agota por completo,puede surgir una fractura a partir del fondo de esta muesca,con lo que el simple estadio de luxación posterior se convier-te en una lesión más compleja, como es la fractura-luxaciónposterior (fig. 15). Se puede considerar, por tanto, que las frac-turas-luxaciones posteriores corresponden a fracturas de MacLaughlin completas. En caso de que la hendidura sea de grantamaño, ésta puede llegar a fracturar el troquín, ya sea hun-diéndolo en la esponjosa epifisaria, o bien arrancándolo. Sepuede caer en la tentación de pensar que estas fracturas-luxa-ciones, consisten en el equivalente posterior de las fracturas-luxaciones anteriores. De hecho, se da una cierta analogía conlas fracturas cefalometafisarias que cursan con muesca poste-rior. No obstante, concurre una tercera asociación lesionalposible: fractura cefálica y fractura del cuello quirúrgico.Pueden distinguirse tres principales tipos fracturarios [35]:— el primer grupo es el más frecuente (42 %): el traumatismoarranca un fragmento cefálico posterior y éste incluye unespolón cortical más o menos grande, visible mejor en la pro-

yección de perfil, que remeda al espolón cortical de las frac-turas-luxaciones anteriores; el fragmento cefálico posteriorbascula hacia atrás alrededor de una charnela emplazada enla parte posterior del troquíter, algo por delante de su unióncon el cartílago;— el segundo grupo es el menos habitual (25 %): la fractura ver-tical de la cabeza se acompaña de una fractura del troquín.

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14 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca cefálica, secunda-ria a una luxación anterior.A. Desprendimiento de la cabeza humeral junto con un espolón corticalmetafisodiafisario interno.B. Desprendimiento de la cabeza humeral y del troquíter.

A

15 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca cefálica, secunda-ria a luxación posterior.A. Muesca anterior por luxación posterior simple.B. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral.C. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral y deltroquín.D. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral, asocia-da a una fractura cervical.

A

C

B

D

B

Resulta imposible determinar cuáles son los trazos si no sedispone de TC;— el tercer grupo, menos conocido (33 %), fue identificado porVichard [38]: a la fractura vertical de la cabeza, se añade la delcuello quirúrgico; nosotros no hemos encontrado tal asocia-ción en las fracturas con muesca posterior de las luxacionesanteriores.No se debe confundir estas fracturas con las cefalotuberosasluxadas hacia atrás, fenómeno nada sorprendente si se tieneen cuenta que probablemente, existen formas de transiciónentre ambas. Las fracturas resultantes de una entalladuraanterior se diferencian de las otras por la presencia de lamuesca, de un espolón cortical, tanto mayor cuanto másaducido se encuentre el brazo en el momento del traumatis-mo, y por el hecho de que el troquíter y el troquín estánsituados en un mismo fragmento, posibilidad real pero pocohabitual en las fracturas cefalotuberosas. Siempre es necesa-rio el concurso de la TC. En nuestra opinión, esta técnica esigualmente imprescindible en toda luxación posterior, con elfin de determinar la profundidad de la hendidura y descu-brir una fractura del troquín o un segundo trazo de fracturacefálica que parta del fondo de la muesca y sea susceptiblede complicarse con una fractura desplazada durante lasmaniobras de reducción de la luxación. Desde el punto devista vascular, la cápsula sigue estando insertada en el frag-mento cefalometafisario pero las tuberosidades no permane-cen solidarias del segmento cefálico; de ahí, que la probabi-lidad de necrosis sea, sin duda alguna, superior a la de lasfracturas expuestas con anterioridad.

FRACTURAS-LUXACIONES

Este término es, en sí mismo, impreciso e insuficiente. Antesde enfocar el tratamiento, es indispensable poder concretarel tipo de fractura, por un lado, y el sentido de la luxación,por otro. En el simposio de la Sofcot de 1997, se hizo un granesfuerzo por clasificar estas fracturas-luxaciones, de las queexisten numerosas variantes [35].Las fracturas de la tuberosidad mayor pueden asociarse auna luxación anterior, y las del menor, a una posterior. Lasfracturas infratuberosas con luxación son poco comunes,mientras que aquellas en que coexiste una fractura de latuberosidad mayor y una luxación anterior no resultanexcepcionales. La lógica exigiría que una fractura por deba-jo de los tubérculos acompañada de fractura del menor deellos pudiera asociarse a una luxación posterior, pero nuncase ha observado este caso.Las escasas fracturas del cuello anatómico pueden agravarsecon una luxación posterior o anterior. Las fracturas cefalotu-berosas de tipo IV son, por definición, fracturas-luxaciones,de las cuales concurren diversos tipos dependiendo del sen-tido de la luxación (anterior o posterior) y del desplaza-miento de la fractura (engranada o no). Las fracturas en lasque existe una muesca, posterior en las luxaciones anterioreso anterior en las posteriores, son, por definición, fracturas-luxaciones y también en este caso contamos con varias posi-bilidades. Estas fracturas-luxaciones plantean conflictosdiagnósticos difíciles de resolver, que ya se han expuesto, asícomo dificultades terapéuticas específicas (cf. infra).

Clínica

Los pacientes consultan generalmente por impotencia fun-cional dolorosa del hombro, por lo cual presentan la actitudcaracterística de aquellos que han sufrido un traumatismodel miembro superior.El interrogatorio permite conocer la edad, el lado dominante,las circunstancias del accidente o de eventuales antecedentes

locales y las exigencias profesionales o deportivas. Mayor-mente, se trata de accidentes que ocurren en la vía pública, oincluso domésticos, y algunas veces de traumatismos depor-tivos o politraumatismos. Hay que esforzarse por averiguarel mecanismo lesional. El traumatismo es con frecuenciamínimo, especialmente en personas de edad avanzada y osteo-poróticas. En sentido opuesto, los individuos jóvenes, vícti-mas de traumatismos de alta energía, sufren mayor númerode fracturas-luxaciones con lesión de estructuras nerviosas.El conocimiento de crisis convulsivas, electrocución o elec-trochoque sugiere por sí solo la existencia de una luxación ofractura-luxación posterior del hombro, incluso algunasveces bilateral. El dolor es el síntoma predominante. Puedeestar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia elcuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, enotras ocasiones sólo es relativa, como ocurre en ciertas frac-turas parcelarias o no desplazadas. La búsqueda de antece-dentes, quizás señalados espontáneamente, ha de ser siste-mática (antecedentes de luxación glenohumeral recidivante odolor nocturno o mecánico del hombro que evoque unalesión del manguito de los rotadores).Un importante hematoma braquiotorácico de apariciónsúbita hace pensar en una complicación vascular. La clásicaequimosis braquiotorácica de Hennequin surge frecuente-mente 24 a 48 horas después del traumatismo. A menudoinquieta a las personas mayores en razón de su extensión yno pocas veces constituye el motivo que les induce a consul-tar. Se reabsorbe espontáneamente al cabo de 2 a 3 semanassin secuela alguna. Debido al hematoma y al edema que seagregan, las fracturas-luxaciones son difíciles de diagnosti-car. En las fracturas-luxaciones anteriores se produce unaprominencia anterior, en tanto que la superficie posterior,adquiere forma aplanada. A la inversa, en las fracturas-luxa-ciones posteriores existe un aplanamiento posterior y es elárea posterior la que sobresale. Debe practicarse sistemática-mente una cuidadosa exploración de arterias y nervios. Seobservan lesiones vasculonerviosas en el 5 al 30 % de lasfracturas complejas del húmero, debido a la proximidad delplexo braquial y de la arteria axilar. Las lesiones neurológi-cas, y fundamentalmente del nervio axilar, se descubren amenudo tardíamente, lo que plantea el dilema de aseverar sila lesión era previa al accidente o consecutiva al tratamiento(osteosíntesis, maniobras de reducción, inmovilización condispositivos ortopédicos). Estas patologías son mucho máshabituales de lo que uno se imagina, sobre todo en sus for-mas puramente electromiográficas.En los pacientes politraumatizados, la lesión del hombropuede incluso pasar completamente inadvertida en unprincipio.

Diagnóstico por imágenes

Existen múltiples proyecciones que posibilitan el estudio delextremo superior del húmero. Algunas de ellas requieren, encondiciones óptimas, el complemento de la radioscopia. Laanteroposterior con doble oblicuidad, el perfil transtorácico,el perfil siguiendo el plano de la escápula, el perfil axilar y lavisión apical se encuentran entre las proyecciones más utili-zadas (fig. 16).La mayoría se sirven del omóplato como plano de referen-cia, con el fin de perfilar la interlínea articular y resaltar elhúmero sobre la caja torácica. Así, la imagen estrictamentefrontal, en la que el paciente se dispone con la espalda con-tra la placa y el rayo dispara perpendicular a ésta, apenassí tiene interés y favorece el desconocimiento de una even-tual luxación posterior. Lo mismo ocurre con el perfil trans-torácico, que analiza el hombro dañado a través de la caja

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torácica estando el paciente de perfil y con su brazo opues-to elevado. Las abundantes superposiciones de imágenesdificultan su interpretación.La proyección clásica de frente con doble oblicuidad, esto es, conuna inclinación por parte del paciente de 20° con respecto a laplaca (hombro opuesto elevado cuando el paciente se disponeen decúbito) y otra, de igual magnitud, del rayo hacia los piesdel individuo con objeto de enfocar la bóveda acromial, debeser realizada en rotación neutra. Puede verse complementadapor medio de radiografías en rotación interna y externa. Másdifícil aún, es elegir entre los numerosos perfiles.La radiografía de perfil de la escápula de Neer o perfil de Lamyentra horizontalmente en la espina del omóplato. Es distintaal perfil del manguito, más apropiado para la patología deesta estructura, que se obtiene bajo radioscopia y cuyo rayo,también posteroanterior, tiene una oblicuidad de 15° haciaabajo y adelante con respecto al plano horizontal.La radiografía de perfil axilar se realiza con el hombro enabducción mientras el paciente permanece sentado, si elrayo es vertical, o en decúbito supino, cuando éste penetra através de la axila, horizontal y oblicuo, siempre perpendicu-lar a la placa, situada por encima de la raíz del hombro. Elhombro lesionado puede colocarse en abducción mucho másfácilmente de lo esperado separando suave y prudentemen-te el brazo del cuerpo. La trascendencia de la informaciónque facilita esta proyección, inexcusablemente poco solicita-da de urgencia, es suficiente para justificar la presencia deltraumatólogo en el momento de efectuar el estudio. Pese aello, el dolor constituye un verdadero obstáculo, que haobligado a proponer la siguiente proyección.La visión apical oblicua, proyección denominada «perfil de Garth»se basa en el mismo principio que la de Velpeau. Ambasposeen la ventaja de poder ser realizadas con el brazo enbandolera, en rotación interna con el codo contra el cuerpo.En el perfil de Velpeau la incidencia del rayo es vertical y elpaciente se coloca con el tronco inclinado 45° hacia atrás,sobre una placa vertical. En el de Garth, el rayo se dirige 45°hacia abajo mientras el paciente se mantiene de pie contrauna placa vertical.El perfil glenoideo de Bernageau, destinado al estudio de laregión anteroinferior de la glena, no se emplea en las fractu-ras del extremo superior del húmero.Finalmente, la proyección de perfil de Bloom y Obata [2], que sesirve de un rayo inclinado 35° en dirección ascendente y quefue considerado como el estudio electivo en las luxacionesposteriores, casi ha dejado de utilizarse.En la práctica diaria, en demasiadas oportunidades se solici-tan todavía radiografías transtorácicas de frente y perfil,cuyo interés es moderado con excepción del politraumatiza-do, en quien algunas veces sólo puede realizarse este tipo deestudios. La serie traumatológica de Neer tiene el mérito decontar con varias proyecciones ortogonales: frontal verdade-ra, perfil de Lamy y perfil axilar [27].Aunque en la mayoría de los casos unas correctas radiogra-fías simples bastan para establecer el diagnóstico preciso,hay otras circunstancias en las cuales una técnica de buenacalidad no permite alcanzar conclusión alguna. El estudio dela Sofcot [35] se muestra que su principal interés, radica enconocer el estado del troquín y analizar las fracturas-luxa-ciones posteriores. El empleo de cortes tomográficos o la téc-nica helicoidal permiten lograr reconstrucciones bi o tridi-mensionales, cuya resolución mejora a medida que progre-san los procedimientos de imagen. Sin embargo, la TC nodebe en ningún caso, sustituir las radiografías defectuosas,más aún si se tiene en cuenta que no siempre es capaz depaliar todas las carencias de la radiología simple. Tropiezacon un serio inconveniente, que en ocasiones hace difícil su

interpretación: los cortes se realizan en el plano horizontal,mientras que los fragmentos no están en posición anatómica.Se ha de insistir más todavía en la falsa luxación inferior,comúnmente observada en las radiografías precoces. Sueleser consecuencia de la flaccidez muscular ligada a la fractu-ra, de igual modo que un hombro normal presenta un ciertogrado de subluxación inferior durante la anestesia general.Se trata de un epifenómeno que siempre se repite, con mayoro menor rapidez, tras rehabilitación de los músculos largos.No requiere ningún gesto terapéutico específico. Con todo,también de observa en caso de parálisis del circunflejo y supronóstico depende de la gravedad de la lesión nerviosa.

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16 Proyecciones radiológicas.A. Frontal en verdadera y doble oblicuidad 20/20°.B. Perfil de Neer o de Lamy.C. Perfil de manguito.

A1

B1

C1

B2

C2

A2

Tratamiento

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Lo ideal sería lograr la restitución completa e indolora de laamplitud articular del hombro. El riesgo de capsulitis retrác-til es particularmente elevado y común a cualquier modali-dad de fractura, por lo que debemos estimular la moviliza-ción lo más precozmente posible.Los callos viciosos y las necrosis cefálicas tienen fama de serbien tolerados a nivel de esta articulación. De hecho, se daun cierto paralelismo entre la calidad de la reducción previaa la consolidación y el desenlace funcional, lo que justificalos intentos por obtener osteosíntesis exactas.Por otro lado, la aparición de una necrosis es un dato de malpronóstico, a pesar incluso de que pueda ser bien toleradacuando la reducción es anatómica o se acerca a ella [10, 16]. Lasprobabilidades de sufrir un callo vicioso o una necrosis sonmás altas en las fracturas articulares, cuyo pronóstico fun-cional es, por tanto, más sombrío.El gran número de propuestas terapéuticas existentes es tes-timonio de los obstáculos encontrados. Éstas van desde eltratamiento ortopédico a la prótesis humeral, pasando porlos diversos tipos de osteosíntesis.El cirujano debe tener en mente un determinado número deconsideraciones acerca del miembro superior [23]:

— no es una estructura de carga pero, por el hecho de estarsuspendida de la cintura escapular y la simple tracción debi-da a la gravedad, los fragmentos tienden a alinearse;— la fijación de una fractura no precisa de su perfecta esta-bilidad, siempre y cuando exista un contacto suficiente entrelos fragmentos;— la extremidad superior trabaja de forma independiente,por lo que no provoca conflictos de asimetría en cuanto a sulongitud;— los callos viciosos extraarticulares a nivel del húmero setoleran mejor que los del fémur;— las dificultades inherentes a la osteosíntesis del miembrosuperior son distintas de las vinculadas a la extremidad infe-rior; en el hombro, la recuperación de la movilidad es máscostosa y, por consiguiente, resulta imperioso dar preferen-cia a las soluciones quirúrgicas que garanticen una rehabili-tación inmediata;— el hombro es una articulación especialmente frágil: cual-quier osteosíntesis ha de ser lo menos agresiva posible; losaccesos amplios y las osteosíntesis masivas pueden repercu-tir nocivamente desde el punto de vista funcional.En la práctica, se hace difícil atinar con un término medioentre una osteosíntesis sencilla, que precisa una inmoviliza-ción, y una osteosíntesis masiva, que facilita una rehabilita-ción precoz.

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16 (continuación) Proyecciones radiológicas.D. Perfil axilar.E. Perfil transtorácico.F. Perfil de Garth.G. Perfil de Velpeau.H. Perfil de Bloom-Obata.

D

E GH

F1

F2

■ Tratamiento ortopédico

La reducción de las fracturas desplazadas por medio demaniobras externas sólo permite alinear la diáfisis con la epí-fisis. Así pues, no es posible actuar sobre los otros tres seg-mentos (el troquíter, el troquín y la cabeza humeral). Talesmaniobras han de aplicarse con prudencia, ya que son capa-ces de agravar las lesiones óseas o promover complicacionesvasculonerviosas.La reducción de una eventual luxación concomitante a la frac-tura, fácil en caso de luxación anterointerna con fractura deltroquíter, es mucho más compleja, incluso impracticable, cuan-do la cabeza queda desencajada, o arriesgada, cuando la frac-tura comprende un fragmento cefálico impactado [14]. La relaja-ción muscular ha de lograrse, bajo anestesia general, medianteuna tracción lenta y paulatina que siga el eje del miembro yeventualmente un apoyo en extensión a nivel axilar [7]. La cabe-za es rechazada manualmente, incluso con ayuda de un pun-zón percutáneo cuyo manejo parece peligroso.La contención de las fracturas se consigue, en la mayor partede los casos, gracias a un vendaje de tipo Dujarier, que gozade la virtud de ser sencillo. La posición del brazo se adecúaen función del alineamiento de la fractura. La abducciónresulta nociva por regla general, mientras que muchas vecesse opta por una discreta aducción, facilitada por una antefle-xión y una rotación interna, llevando la muñeca por delantede la región epigástrica. Esta inmovilización se realiza conun vendaje ancho de tipo Velpeau reforzado por otro, adhe-sivo y circular, tras haber comprobado radiológicamente lareducción. En la actualidad, disponemos de vendajes comer-ciales análogos, cuyas ventajas consisten en su mayor como-didad y la menor incidencia de micosis a nivel del hueco axi-lar, más frecuentes en verano.La inmovilización de tipo Mayo Clinic, basada en un jerseytubular, se instala rápidamente y con facilidad. Por desgra-cia, es mucho menos rigurosa. Su principal inconvenienteradica en la posibilidad de inducir una retropulsión humeralen decúbito supino, fuente de desplazamientos secundarios.En un intento por aminorar el riesgo de que el hombroquede rígido en aducción, algunos autores son partidariosde emplear férulas de abducción, el dispositivo dePouliquen o, incluso, un yeso toracobraquial, con el fin deinmovilizarlo a 45-80° en el mismo plano que el omóplato.Esta posición algunas veces no es compatible con un alinea-miento satisfactorio. Por otra parte, estas ortesis se convier-ten en generadoras de compresión cutánea o nerviosa, sobretodo del nervio cubital a la altura del codo, pero tienen elatractivo de evitar la rigidez del codo contra el cuerpo y faci-litar así el tratamiento rehabilitador.La tracción continua mediante aguja transcubital, que exigeuna inmovilización estricta en cama, es un procedimientoanecdótico. El yeso braquio-antebraquio-palmar suspendidoúnicamente alinea la fractura cuando el paciente está senta-do y no llega a inmovilizar el hombro.

■ Tratamiento quirúrgico

Osteosíntesis

Hoy en día, se contraponen las clásicas osteosíntesis a cieloabierto a las más modernas, a foco cerrado.

• Osteosíntesis cerradasSu instauración es más reciente y se aplican fundamental-mente a fracturas extraarticulares o articulares pero pococomplejas, como las fracturas cefalotuberosas de tipo II [22].Cuentan con dos cualidades principales: disminuyen el ries-go de infección y evitan el acceso directo, al igual que susconsecuencias (desvascularización ósea y de partes blandaso adherencias postoperatorias). Se practican bajo amplifica-dor de brillo y comprenden una reducción, habitualmente

manual pero que, en ocasiones, requiere la ayuda de gan-chos, espátulas o punzones introducidos por vía percutánea,seguida de su fijación gracias a un clavo intramedular, alam-bres intramedulares o, incluso, sujeción directa con alambres.Un sistema de enclavamiento intramedular, como el dePostel, Seidel o Rush, puede ser practicado por medio de uncorto acceso externo, a través del manguito de los rotadores,a sabiendas de que puede influir sobre la movilidad delhombro, sobre todo, cuando el clavo sobresale inmediata-mente o de forma diferida hacia el espacio subacromial.Con objeto de eludir esta posibilidad, es preferible introduciren sentido ascendente a nivel de la epífisis un mínimo de tresalambres, divergentes a guisa de «palmera». Para lograr talefecto, que asegura una mayor estabilidad, los alambresdeben ser curvos en uno de sus extremos. Existen diversasvariantes para insertarlos. En el codo, Vichard [38] recomiendaun doble acceso, a través de la epitróclea y del epicóndilo, entanto que Hackethal [12] sugiere un abordaje medial, por enci-ma del olécranon. Ambos procedimientos pueden afectarnegativamente a la movilidad del codo, fundamentalmente ala extensión. El acceso en el vértice de la V deltoidea, pro-puesto por Kapandji [23], previene contra este inconveniente.Por el contrario, es más complejo conseguir una adecuadadivergencia epifisaria de los alambres, en razón de su trayec-to menos directo, que «rebotan» contra la cortical interna. Porúltimo, en caso de abordaje excesivamente posterior, se expo-ne a la lesión del nervio radial, tanto en el momento de colo-car las agujas, como en el de su retirada.Más recientemente, ciertos autores han propuesto la fijacióndirecta con dos o tres alambres, cruzados espacialmente paraasegurar una estabilidad suficiente [9, 22]. Así mismo, puedenser reemplazados por tornillos acanalados, que pueden serguiados por alambres.Se trata de intervenciones difíciles que requieren un controlradioscópico de frente y de perfil durante el proceso dereducción, a veces inestable o imperfecto, al igual que en elmomento de ubicar correctamente las agujas. Éstas puedeninvadir la articulación o introducirse en una línea de fractu-ra, al principio o, más tardíamente, por migración de losalambres o engranaje de la fractura; de igual modo, puedenllegar a retroceder. Todas ellas constituyen complicacionesque obligan a la ablación precoz de los alambres en cuestión.La estabilidad del foco fracturario es a menudo defectuosa y,en todo caso, insuficiente para autorizar su movilizaciónprecoz, más aún en rotación. Habitualmente es necesario unperíodo de inmovilización sobreañadido. De encontrar obs-táculos para la reducción o la introducción de los alambres,es menester no obstinarse en actuar a cielo cerrado y proce-der a abrir el foco, hecho que debe posibilitar la posición delpaciente.

• Osteosíntesis abiertaVía de acceso: la vía deltopectoral, más utilizada, permite laosteosíntesis de la gran mayoría de fracturas. Únicamenteofrece una exposición limitada sobre el tubérculo mayor,susceptible de ser agrandada llevando el brazo en abduccióny rotación interna. También puede ampliarse en su límiteinferior, desinsertando la rama anterior de la V deltoidea. Ladesinserción alta del deltoides anterior está desaconsejada.La osteosíntesis del tubérculo mayor sólo precisa de unacorta vía transdeltoidea externa. Aunque en caso de necesi-dad pueden asociarse ambas técnicas; también es posible,por medio de una incisión cutánea un poco más lateral quela deltopectoral, acceder por dentro al surco deltopectoral ypor fuera a la porción media del deltoides, con el fin delograr un acceso complementario del troquíter. Hay otrasvías que pueden ser útiles, como la vía superoexterna, des-prendiendo el deltoides acromial, la vía transacromial o ladeltotrapecial. Todas ellas proporcionan una buena exposi-ción de la epífisis pero el acceso a la diáfisis es limitado. Se

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han propuesto vías posteriores para las fracturas-luxacionesposteriores [38], pero brindan únicamente un campo reducido,más aún con respecto a la diáfisis.Acceso del foco de fractura: debe desvascularizar lo menosposible los fragmentos óseos, especialmente allí donde estésituado el segmento cefálico. La sección de músculos y cáp-sula ha de evitarse o restringirse al mínimo imprescindible.Deben quedar igualmente proscritas las osteotomías de lastuberosidades ya que eliminan la irrigación del fragmentocefálico. La norma, a la hora de exponer el foco, es separarlos fragmentos óseos, respetando al mismo tiempo las partesblandas que se insertan en ellos. Así, el acceso del fragmen-to cefálico en las fracturas cefalotuberosas se realiza sepa-rando ambos tubérculos, ya previamente desunidos, o, másraramente, por debajo de estas estructuras, cuando estánsituadas en el mismo fragmento. Los fragmentos óseos, amenudo frágiles y fisurados, han de ser manipulados consumo cuidado.Osteosíntesis: son varias las modalidades de ostesíntesis apli-cables, desde la síntesis mínima, por medio de osteosuturascon hilo no reabsorbible, hasta la placa epifisaria o sus deri-vados (placas atornilladas o láminas-placas de pequeñotamaño), pasando por los clavos, cerclajes, alambres, oben-ques, tornillos o grapas. Los cerclajes de hilo metálico estándesaconsejados, en razón del riesgo de rotura y migración,en ocasiones intraarticular. Estas osteosíntesis pueden aso-ciarse de diversas formas. Se citará también el remodeladodel muñón diafisario, encastrado en el fragmento epifisarioa modo de «boliche», o el enclavijado epifisodiafisario conayuda de un injerto ilíaco [37].Lo más complicado es garantizar la conexión epifisodiafisa-ria, sobre todo cuando el fragmento proximal es poco volu-minoso y endeble. La placa y sus derivados son osteosíntesisextensas que requieren una amplia exposición, con el consi-guiente riesgo de agravar la desvascularización ósea.Además, los tornillos demasiado largos corren el peligro deirrumpir en el espacio articular. Su punto débil radica en laocasionalmente inadecuada adherencia del material al tejidoesponjoso epifisario, por lo que, en el marco de una necrosiscefálica, puede aflorar a la articulación y entrar en conflictocon la glena. Resulta fundamental que el borde superior dela placa no sobrepase el del troquíter. En su colocación, tam-bién se debe tener en cuenta la proximidad del margen exter-no de la corredera bicipital, por donde transcurre la arteriaanteroexterna ascendente. Los sistemas de clavos o alambresdescendentes presentan el inconveniente de debilitar elmanguito y de poder entrar en conflicto con la bóveda, prin-cipalmente en caso de retroceso de los mismos. Es posibleañadirles un cerclaje en ocho apoyado en el material por arri-ba y en la diáfisis por abajo, dando lugar a un obenque [39].

Artroplastias humerales

La prótesis humeral simple cementada constituye el últimorecurso ante la imposibilidad técnica de practicar una osteo-síntesis o en el caso de que se trate de una fractura con altoriesgo de necrosis. El acceso articular se realiza generalmen-te separando las tuberosidades, tras seccionar la cápsulaentre el supraespinoso y el subescapular (acceso intertube-roso), o levantando conjuntamente ambos elementos (accesoinfratuberoso) cuando están situados en un mismo fragmen-to o permanecen unidos a través de restos periósticos. Estavía facilita quizás la reconstrucción de la metáfisis, peroexige seccionar las conexiones periósticas a la diáfisis y pro-porciona una visión limitada de la articulación. La recons-trucción humeral ha de ser lo más exacta posible. Para ello,se requiere restablecer la longitud del hueso, conseguir unacorrecta retroversión protésica, restituir la amplitud epifisa-ria, lograr una fijación estable de la prótesis y obtener unaosteosíntesis sólida de ambas tuberosidades [3]. Ciertas lesio-

nes asociadas obligan a realizar actos específicos, como lasutura de una rotura del manguito, el cerclaje de una exten-sión diafisaria de la fractura o, incluso, una reparación vas-cular en las excepcionales lesiones arteriales.Cuando acontece una fractura-luxación, es lógico practicaruna osteosíntesis de una fractura glenoidea, la sutura del des-garro capsular o la reinserción de un desprendimiento cap-suloperióstico, con el fin de aminorar el riesgo de luxaciónpostoperatoria. Por el contrario, resulta irracional aumentarel grado de retroversión en caso de luxación anterior o dis-minuirla si se trata de una luxación posterior, puesto que semodifica la posición de las tuberosidades y fuerza exagera-damente la fijación de la que se encuentra demasiado atraídahacia adelante o hacia atrás, con lo que se expone a sufrir undesmontaje, una pseudoartrosis o un callo vicioso. Ciertasfracturas glenoideas conminutas plantean un problema espe-cífico. De hecho, la imposibilidad de fijar los fragmentos des-prendidos compromete la estabilidad de la prótesis, por loque en este caso, se puede argumentar la colocación de uncontrafuerte o una prótesis total. Sin embargo, dado que estosactos entorpecen la intervención, es preferible obviarlos eneste contexto traumático. Exceptuando estos pocos casos, olos que cursan con importantes alteraciones del cartílago gle-noideo previas al traumatismo, la prótesis completa no estájustificada en las fracturas recientes.

■ Rehabilitación

Es trascendental y condiciona en parte el desenlace final.Después de un traumatismo y una eventual intervenciónquirúrgica, confluyen todas las condiciones susceptibles dedesembocar en una rigidez del hombro: hemartrosis, fuentede fibrosis intraarticular; hematoma periarticular, fuente decoalescencia de las bolsas serosas; contusión muscular, fuen-te de hipotonía y retracción posterior; y, en ocasiones, des-garro capsular, fuente de inestabilidad y posterior fibrosis dela cápsula. El cirujano debe explicar, tanto al rehabilitadorcomo al paciente, el principio y los objetivos de la rehabilita-ción. Los dedos, la muñeca y el codo han de ser movilizadosde forma activa lo más tempranamente posible, pero el hom-bro sólo puede ser sometido a maniobras pasivas hastalograr su consolidación:— ésta comienza por ejercicios pendulares breves pero rei-terados a lo largo de la jornada;— la elevación se recupera gracias a una automovilización endecúbito supino, con el codo en extensión, alzando lentamen-te el miembro superior hasta alcanzar su máxima amplitud;— las rotaciones se trabajan manteniendo los codos flexio-nados a 90° y unidos al cuerpo, ayudándose con un bastónque se sujeta con ambas manos pero sólo se moviliza con elmiembro superior sano.Las sesiones deben repetirse en varias oportunidades a lolargo de todo el día.Lo ideal sería rehabilitar el hombro de forma pasiva y lo másprontamente posible, siguiendo sectores de movilidad deter-minados por el operador en función de la estabilidad de laosteosíntesis. Una actitud precoz y agresiva puede resultarnefasta para las osteosíntesis mínimas o insuficientementeestables, como consecuencia de un desplazamiento secunda-rio. Esta norma se aplica también a las prótesis humerales,donde las modalidades terapéuticas dependen de la solidezde la osteosíntesis tubercular. Siempre que una osteosíntesisparezca incompleta, obliga a iniciar con retraso la rehabilita-ción, después de un período de inmovilización, preferible-mente en torno a los 45° de abducción. El entrenamientoactivo ha de postergarse hasta la constatación radiográficade la consolidación, que habitualmente acontece a las 6 u 8semanas. En ese momento, se debe dar paso a un programacompleto de ejercicios de estiramiento y de fortalecimientomuscular. El ejercicio diario continuará durante 6 meses

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como mínimo, para poder corregir las deficiencias residualesen cuanto a movilidad o fuerza.Esta rehabilitación idónea no puede, sin embargo, adaptarsea todos los pacientes. Algunos de ellos, muy ancianos o conalteración del estado general o intelectual, se muestran inca-paces de cooperar en este programa. En caso de osteroporo-sis o de importante conminución, la movilización precozexpone al desmontaje y a la pseudoartrosis. En estos supues-tos, la rehabilitación se acometerá con prudencia y si es pre-ciso, comenzará una vez consolidada la fractura.

INDICACIONES

Están en discusión. Las orientaciones de los autores emanandel análisis estadístico de los resultados basados en la seriedel simposio de la Sofcot de 1997 [35].

■ Fracturas extraarticulares

Fracturas de los tubérculos

• Fracturas del tubérculo mayor o troquíterLa decisión depende de la magnitud del desplazamientosuperior o posterior. El límite del desplazamiento aceptable esde 10 mm, por debajo del cual está indicado el tratamientoortopédico [35]. La posición de la inmovilización es objeto decontroversia. La abducción y la rotación externa relajan losmúsculos insertados en el fragmento desprendido. Sin embar-go, no se ha demostrado que en esta disposición se consigavencer el desplazamiento. En caso de luxación anterointernaasociada, es preciso favorecer la cicatrización capsuloligamen-tosa anterior, por medio de una inmovilización en rotacióninterna y eventualmente una ligera elevación. En esta posición,se corre el riesgo de acentuar el desplazamiento posterior,fenómeno imposible de apreciar en las radiografías simples.En raras circunstancias, puede ser necesario recurrir a una TC.En todos los casos, son imprescindibles los controles radioló-gicos, debido al riesgo de desplazamiento secundario.La osteosíntesis a través de un acceso transdeltoideo estáindicada cuando existe un desplazamiento superior o pos-terior por encima de 10 mm, una luxación irreductible porinterposición del tendón largo del bíceps o una luxaciónincoercible. Resulta complicado fijar el fragmento, a menu-do frágil y quebradizo, otras veces reducido a una fina esca-ma cortical adelgazada por la osteoporosis. La elección delmaterial viene condicionada por el carácter mono o pluri-fragmentario de la lesión. Un voluminoso y sólido frag-mento monobloque se presta al atornillado apoyado en unaarandela (fig. 17). En caso de que el fragmento esté resque-brajado y se evidencie una inconsistencia ósea, la firmeza de

los tornillos es muy incierta. La sutura o una lazada transó-sea con hilo no reabsorbible que se apoye en el tendón ter-minal del supraespinoso constituyen técnicas más seguras.A ello, hay que agregar la sutura del desgarro del mangui-to, situado entre los músculos supraespinoso y subescapu-lar. Durante las 3 a 4 semanas posteriores, es inevitable lainmovilización en elevación siguiendo el plano del omópla-to, con el fin de aflojar el manguito y aliviar la tensión quesoporta la sutura; a continuación se prescribe una rehabili-tación pasiva precoz, siempre que la osteosíntesis lo admita.La demora de la actuación quirúrgica es un parámetro pri-mordial. Los resultados mediocres de los tratamientos qui-rúrgicos tardíos encuentran una explicación verosímil en larápida retracción que experimenta el manguito, que hacedifícil la reducción y fuerza la fijación. La intervención hade ser realizada antes de 10 días, una vez establecida la indi-cación quirúrgica.

• Fracturas del tubérculo menor o troquínLa osteosíntesis por medio de tornillos (fig. 18) o sutura, estáindicada en caso de desplazamiento, de fractura con des-prendimiento de una parte importante de la superficie arti-cular o de luxación posterior incoercible. Las probabilidadesde desplazamiento secundario, pseudoartrosis, callo vicioso(con restricción de la rotación interna), patología de la por-ción larga del bíceps o, incluso, de inestabilidad anterior, jus-tifican que se intervenga quirúrgicamente la casi totalidadde las fracturas desplazadas. De existir una luxación poste-rior, puede llegar a ser preciso recomponer una fractura-aplastamiento de la región anterior de la cabeza, asociada ala fractura tubercular. Su acceso es deltopectoral.

Fracturas infratuberosas

• Fracturas infratuberosas aisladasUn gran número de estas fracturas, con frecuencia engrana-das y escasamente desplazadas, se trata ortopédicamentemediante su inmovilización durante 3 semanas, a costa de laformación de callos viciosos extraarticulares de moderadotamaño, por regla general bien tolerados. Los callos viciososmetafisarios en varo lo son menos, si bien no ha sido factiblecuantificar el grado de angulación aceptable.La osteosíntesis está indicada cuando se produce un fracasoinmediato o secundario del tratamiento ortopédico, unafractura con gran desplazamiento, una complicación arterial,un politraumatismo o un traumatismo escalonado de laextremidad superior (fig. 19).La osteosíntesis con placa epifisaria permite una reducciónanatómica pero presupone un hueso esponjoso resistente y

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17 Fractura del troquíter.A y B. Asociada a una luxaciónanterior y resultado a los 6 años deun simple tratamiento ortopédico.C. Osteosíntesis, por medio de untornillo, de un fragmento volumi-noso inicialmente desplazado.

A B C

un fragmento proximal suficientemente voluminoso. Elcemento refuerza la sujeción de los tornillos, pero este pro-cedimiento no debería emplearse salvo en individuos deedad avanzada, entre otros motivos, por el temor al serio tro-piezo que supone su infección.El enclavamiento a foco cerrado es más seguro en caso defragilidad ósea o pequeño volumen del fragmento proximal.El material se introduce en la unión de la cabeza humeralcon el troquíter a través de una corta incisión del manguito,después de un abordaje transdeltoideo vertical externo. Sepuede utilizar un clavo de Postel con cabeza plana o dos cla-vos de Rush, de menor tamaño. Este tipo de osteosíntesis nobloquea las rotaciones. A fin de paliar este defecto, es posibleañadir un injerto o, mejor aún, un cerclaje en ocho apoyadopor arriba en el material y por abajo en la diáfisis (en un ori-ficio transversal o en la cabeza prominente de un tornillo),completando un obenque dotado de gran estabilidad. Elmaterial puede retroceder como consecuencia de la impacta-ción del foco y entrar en conflicto con la cúpula; es necesarioretirarlo en cuanto se haya conseguido la consolidación. Elclavo de Seidel, que en lo sucesivo podrá ser bloqueado ensus dos extremos gracias a la reciente colocación de un orifi-cio más proximal, destinado a un tornillo, constituye otraeventual solución.El enclavamiento fasciculado, que en condiciones óptimas serealiza a foco cerrado y bajo control radioscópico, favorece larecuperación funcional. Muchas veces se prefiere la técnicade Kapandji antes que otros métodos por vía baja, ya querespeta el codo. Se desaconseja en caso de fractura diafisariaasociada, próxima al punto de entrada de los alambres.

Cuando existen dificultades, el abordaje del foco de fracturasimplifica la reducción y la introducción de los alambres.

• Fracturas infratuberosas con fractura del tubérculo mayor o menor

Fracturas infratuberosas y del tubérculo mayor: la fractura deltroquíter complica la osteosíntesis de la fractura infratubero-sa. La placa epifisaria debe fijar ambas fracturas o acompa-ñarse de una osteosíntesis separada del troquíter. Los siste-mas descendentes de enclavado son criticables, puesto que elclavo o los alambres han de penetrar la superficie articular.Los alambres fasciculados son de colocación delicada porquecorren el riesgo de sobresalir por la fractura tubercular. Éstarequiere, además de ser reducida, la aplicación de alambrespercutáneos, y en ambos casos, la técnica es difícil cuandocoexiste un desplazamiento. La fijación por medio de dosclavos de Rush y un cerclaje en ocho nos parece más sólida(fig. 20). Carecemos de experiencia con la lazada de Hawkins[13], que no parece garantizar la suficiente firmeza. En pacien-tes ancianos y osteoporóticos, los autores anglosajones sonpartidarios de una prótesis humeral de entrada o cuando laosteosíntesis es difícil. Esta indicación debe quedar reservadaa situaciones excepcionales.Fracturas infratuberosas y del tubérculo menor: la fractura deltroquín no hace más compleja la osteosíntesis infratuberosa,pero, para que pueda ser efectuada por vía deltopectoral,exige una osteosíntesis separada del troquín (fig. 21).

■ Fracturas articulares

Fracturas del cuello anatómico

Resulta francamente difícil esquematizar el tratamiento deuna fractura tan poco común. Las siguientes indicaciones, afalta de estar fundadas en la experiencia, poseen la virtud deresponder a la lógica:— en las formas impactadas, el tratamiento ortopédico estanto más legítimo cuanto mayor sea el grado de contacto;— por el contrario, el tratamiento será quirúrgico en caso dedesplazamiento importante, en las fracturas no engranadas,en las fracturas-luxaciones y, quizás, cuando la superficie deimpactación sea inferior al 50 %.En el anciano, el riesgo de isquemia cefálica incita a la próte-sis humeral de entrada. En el joven, la osteosíntesis parecelícita, en razón de la incertidumbre que ofrecen las prótesis, ypuede optarse por la osteosutura, los alambres o los tornillos,pero, de ser así, es preciso retirar el material intracefálico conrapidez (fig. 22). La probabilidad de que acontezca una necro-sis es, en efecto, elevada y, por otra parte, el material puedeentrar en conflicto con la cavidad glenoidea. Una prótesis desegunda intención puede emplazarse en buenas condiciones,puesto que las tuberosidades permanecen intactas.

Fracturas cefalotuberosas

El recurso a la prótesis puede justificarse en esta clase de frac-turas, en base al alto riesgo de necrosis cefálica. Ésta, podríacomplicar el curso de una fractura encastrada de tipo II, inclu-so I, pero influye negativamente todavía más, en el de las frac-turas no impactadas de tipo II y IV. La arteria anteroexternaqueda interrumpida por el trazo fracturario que recorre elcuello anatómico. La vascularización cefálica puede ser supli-da gracias a las conexiones capsulares posterointernas, que seinsertan en el fragmento cefálico cuando la línea de fracturapasa al menos 1 cm por debajo del cartílago [4, 30]. En las fractu-ras encastradas, el riesgo de necrosis es menor, ya que la cabe-za puede aún recibir flujo sanguíneo a partir de las unionesperiósticas internas con la diáfisis [22], respetadas siempre queno exista efecto de traslación entre ésta y el fragmento cefáli-co [30]. En las fracturas no encastradas desaparecen los enlaces

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A

C

B

D

18 Fractura del troquín.A y B. Perfectamente visible en proyección frontal con el hombro en rota-ción interna y cuya amplitud se aprecia por TC.C y D. Osteosíntesis con tornillo, de frente y de perfil.

periósticos, en tanto que las eventuales conexiones capsularespeligran enormemente, sobre todo en caso de luxación. En las

fracturas-luxaciones impactadas las uniones capsularescorren la misma suerte. La necrosis cefálica es un fenómenoradiológicamente visible antes de los 36 meses, incluso de los24, si bien puede ser parcial y repercutir funcionalmente endiversa medida. A pesar de que algunas veces resulta invali-dante, con frecuencia es compatible con una actividad acepta-ble, como ocurre cuando la reducción y consolidación de laepífisis son correctas y la destrucción no es extensa [9]. Su evo-lución a largo plazo se conoce poco pero conduce verosímil-mente, hacia la omartrosis, con la consiguiente rigidez pro-gresiva del hombro. Las indicaciones dependen de la edad ydel tipo de fractura.

• EdadLos resultados funcionales de las prótesis son variables [16], consu futuro amenazado por el deterioro de la glena, la roturasecundaria del manguito y, además, con su descementación.Tal inseguridad obliga a reservarlas para los individuos de 60a 65 años o más y a emplear una osteosíntesis en los jóvenes,a costa de un alto riesgo de necrosis cefálica. Ésta puede serbien tolerada, a condición de que la reducción epifisaria seaexacta. Sin embargo, esta actitud ha de matizarse. Por un lado,el respeto a los imperativos técnicos permite esperar mejoresresultados funcionales y, acaso, una más prolongada longevi-

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A

E EEEEF G H

B C D

19 Fractura infratuberosa aislada.A y B. Con importante desplazamiento en el perfil de Lamy pero inapreciable en una única proyección frontal.C y D. Osteosíntesis cerrada mediante clavos intramedulares ascendentes, según técnica de Kapandji.E y F. Osteosíntesis mediante clavo de Postel.G y H. Osteosíntesis abierta mediante placa epifisaria premoldeada.

20 Fractura infratuberosa y del tubérculo mayor. Osteosíntesis mixtamediante clavo intramedular ascendente de tipo Hackethal y un alambrepercutáneo a nivel del troquíter.

A B

dad de las prótesis. Por otro, la osteosíntesis no está despro-vista de complicaciones, como los callos viciosos y la rigidez,que complican la colocación de una prótesis por segundaintención, cuyo grado de éxito disminuye con respecto a suinstalación desde un principio. La decisión se establece enfunción de la confianza depositada en estos dispositivos, yésta es menor en Europa que entre los autores anglosajones,así como de la calidad y conminución óseas, que limitan lasosteosíntesis en los pacientes ancianos, y del riesgo de necro-sis cefálica, dependiente de la modalidad de fractura.

• Tipo de fracturaFormas impactadasLas fracturas de tipo I, muy poco o nada desplazadas, serecuperan con una simple inmovilización mediante un ven-daje de Dujarier durante 3 semanas.El tratamiento de las fracturas de tipo II es muy controvertido.El apartado ortopédico cuenta con la ventaja de su simplicidady, según algunos autores, disminuye el riesgo de necrosis cefá-lica al dejar la cabeza impactada, pero no resuelve el desplaza-miento de la cabeza y de la tuberosidad. El papel patogénicoque desempeña la horizontalización de la cabeza no ha sidodemostrado. Por el contrario, el desplazamiento posterior deltroquíter puede perjudicar la rotación externa, por conflictocon el borde posterior de la cavidad glenoidea. Su desplaza-miento interno puede a su vez limitar la rotación interna, porconflicto con el borde anterior de la glena. Además, el ascensorelativo del troquíter hace temer que se limite la elevación porconflicto con la bóveda. Este callo vicioso puede sobrellevarseperfectamente, si bien este hecho es inconstante e imprevisible,y su tratamiento es difícil. En ausencia de necrosis cefálica, unaosteotomía que descienda y adelante el troquíter puede mejo-rar la movilidad, a pesar de que esta técnica promueve laisquemia cefálica. Si se instaura la necrosis, difícilmente puedecolocarse una prótesis, debido al callo vicioso asociado a nivelde la tuberosidad. Los resultados de la serie presentada en elsimposio hablan en favor del tratamiento quirúrgico de aque-

llas fracturas en las que el ángulo de inclinación frontal delfragmento cefálico sea inferior a 20°, el desplazamiento del tro-quíter sea superior a 5 mm, o el del troquín quede por encimade los 10 mm. Las raras fracturas impactadas en varo tienenmal pronóstico y se les atribuye una elevada tasa de necrosis.Parece lícita la idea de restablecer la anatomía en individuosjóvenes y plantear la prótesis ya desde un principio en los deedad avanzada.En los primeros, la reducción anatómica permite mantener laesperanza de recuperar la función y de que, en caso denecrosis cefálica invalidante, la ausencia de callo tuberosoexhuberante simplifique la colocación de la prótesis en unsegundo tiempo. A través de la vía deltopectoral, o antero-externa, la reducción consiste en elevar el fragmento cefálicoimpactado, alrededor de una charnela interna que es menes-ter respetar. La altura de la movilización se determina segúnla reducción del tubérculo mayor entre la diáfisis por abajo yla cabeza humeral por arriba. Se mantiene la reducciónmediante el empleo temporal de alambres. No hay pruebasde que la movilización cefálica acreciente el riesgo de isque-mia. El vacío creado por el ascenso cefálico queda borradoen gran parte, por los tubérculos, pero parece lógico relle-narlo con un injerto óseo de esponjosa o corticoesponjosa(fig. 23). Esta última puede incluso asegurar la estabilidadsuficiente como para eludir la osteosíntesis [37].La osteosíntesis con placa es compleja en razón de las redu-cidas dimensiones del fragmento cefálico y, al mismo tiem-po, se le ha acusado de promover la desvascularización de la

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A

A

B

C

B

21 A. Fractura infratuberosa y deltubérculo menor.B. Osteosíntesis con placa y atorni-llado del troquín.

22 Fractura del cuello anatómico.A y B. Tratamiento ortopédico conausencia de necrosis 5 años después.C. Osteosíntesis mediante tornillos,con riesgo de efracción intraarticu-lar del material en caso de desarrollode necrosis cefálica.

cabeza humeral [10, 22]. El empleo de clavos a través del frag-mento cefálico resulta criticable. El sistema fasciculado dealambres supone el riesgo de que los elementos metálicosalcancen los trazos de fractura y desprendan los tubérculoso, más aún, atraviesen el casquete cefálico, muchas veces frá-gil. A menudo basta con volver a ajustar las tuberosidadespara mantener el levantamiento cefálico. El tubérculo mayorpuede fijarse con un tornillo, pero es mejor servirse de uncerclaje en ocho, elaborado en hilo no reabsorbible, que seapoye arriba en la terminación del supraespinoso y pase,más abajo, a través o alrededor de la diáfisis. De hacer falta,el troquín se inmoviliza por separado.Esta técnica se asemeja a la propuesta para las fracturasinfratuberosas y del troquíter [13], que recomienda un cerclajeen ocho, apuntalado por arriba en el vértice del troquíter ydistalmente en la diáfisis (en un túnel transóseo o en torno ala cabeza de un tornillo).Practicada bajo un amplificador de brillo, la osteosíntesiscerrada comprende una reducción, con ayuda de ganchos,espátulas o punzones introducidos por vía percutánea,seguida de su fijación mediante alambres o tornillos. Contodo, la reducción puede ser técnicamente difícil y el mate-rial puede adherirse mal al hueso subcondral y emerger porlos trazos de la fractura o a través del sumamente delgadofragmento cefálico.En pacientes de edad avanzada, la prótesis humeral permiterehabilitar rápidamente el hombro y garantizar tanto suindolencia, como su movilidad activa, a menudo compatiblecon el nivel de exigencia funcional. Parece más indicada amedida que el desplazamiento es mayor.

Formas no engranadas y luxadasEl tratamiento ortopédico se considera anticuado. Se ha uti-lizado principalmente en pacientes de edad avanzada o afec-tos de mal estado general y, aunque los resultados objetivoshayan sido malos, los más ancianos quedan a veces satisfe-chos. En realidad, las indicaciones se discuten fundamental-mente en las fracturas-luxaciones. Algunos han propuestointentar reducir las fracturas-luxaciones/fracturas no engra-nadas [7, 38]. Las probabilidades de éxito son muy escasas y,además, estas maniobras pueden agravar las lesiones óseaso desembocar en complicaciones vasculonerviosas. Comomucho, permiten alinear la diáfisis con la epífisis, condu-ciendo así a un callo vicioso metafisoepifisario. El propósitode reducción se plantea principalmente en las fracturas-luxaciones anteriores impactadas. Si se logra corregir laluxación sin desimpactar la fractura, volvemos a una fractu-ra cefalotuberosa de tipo II, cuyo desplazamiento dicta lasecuencia del tratamiento. El riesgo de la desimpactación esmayor [14] y, en estas circunstancias, la necrosis es un fenóme-no casi constante. Puede sugerirse la colocación de clavosantes de reducir la luxación, con el fin de evitar la desim-

pactación, pero esta acción no asegura una reducción satis-factoria de la fractura. Los autores carecen de experiencia eneste sentido.El tratamiento quirúrgico suele ser inevitable. Las dudassurgen a la hora de optar entre osteosíntesis y prótesis. Elanálisis de los resultados de las osteosíntesis muestra que elfactor pronóstico fundamental radica en la calidad de lareducción previa a la consolidación. Ésta es rara vez anató-mica por encima de los 60 años, hecho comprensible si tene-mos en cuenta la mala sujeción del material y la mayor com-plejidad de las fracturas en las personas de edad avanzada,cuyo hueso es osteoporótico. Tal observación, a la cual seañade un elevado riesgo de necrosis cefálica, incita a tomarpartido por la prótesis en el caso de los ancianos. La existen-cia de una luxación (tipo IV) no constituye un argumentosuplementario a su favor.Cuando el paciente es joven o goza de un hueso sólido, laosteosíntesis parece legítima, siempre que se obtenga unareducción apropiada. Dada la pérdida de substancia metafi-soepifisaria y la frecuente conminución de las tuberosidades,se hace difícil reducir estas fracturas con exactitud. La ines-tabilidad es mayor que en las de tipo II, ya que se interrum-pen las conexiones entre el fragmento cefálico, la diáfisis ylas tuberosidades, y, por ello, es imprescindible conseguir unacoplamiento epifisodiafisario estable. La fijación a cielocerrado es compleja y su desenlace, incierto. En las fracturas-luxaciones, tras proceder a su reducción ortopédica o abier-ta, se recurre a alambres ascendentes [7] o introducidos direc-tamente por vía percutánea [21, 30]. La fijación a cielo abierto esmás segura. La vía de preferencia es la deltopectoral conabordaje intertuberoso. En las fracturas-luxaciones posterio-res se han sugerido otras vías, como la superior [34] o la pos-terior [38]. Proporcionan un acceso correcto a las tuberosida-des y a la cúpula cefálica pero limitado hacia la diáfisis y estoconlleva dificultades en cuanto a la fijación. Las placas seexponen a un eventual desplazamiento secundario, promo-vido por la defectuosa contención epifisaria de los tornillos.Aún cuando un obenque apoyado en agujas centromedula-res, más que en un clavo de Postel, podría implicar unalesión iatrógena del cartílago cefálico y la migración delmaterial en sentido proximal, según nuestro parecer, se tratade la solución menos mala. Los tornillos aislados o las agu-jas directas, asociados a lazadas o suturas óseas de las tube-rosidades, son insuficientes en ocasiones. En la actualidad,se tiende hacia una fijación estable pero lo menos invasivaposible [9, 19]. En caso de necrosis cefálica invalidante, es facti-ble colocar una prótesis en un segundo tiempo, a condiciónde que la reducción sea anatómica antes de su consolidación.Cuando aquélla o su fijación estable se revelan inalcanza-bles, vale más aconsejar la prótesis de entrada (figs. 24, 25)antes que aceptar un callo vicioso, cuya corrección medianteprótesis es dificultosa y el resultado, aleatorio.Esta conducta, matizable según la edad, difiere de la de losautores americanos, partidarios de la prótesis a cualquieredad, en base a la elevada frecuencia de fracasos con la osteo-síntesis y a los peores resultados de las prótesis por segundaintención.

Fracturas secundarias a entalladuras cefálicas

• Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxación anteriorLa cabeza continúa irrigada gracias a sus uniones con la cáp-sula y el músculo subescapular, insertado en el troquín. Elfragmento cefalometafisario se disocia de la diáfisis y, por logeneral, no es posible reducirlo ortopédicamente. La osteo-síntesis es la norma. La vía de abordaje deltopectoral es laaconsejada, pero, a continuación, la liberación del fragmentocefalometafisario debe minimizar el eventual compromisode la vascularización. No es preciso ni seccionar el músculosubescapular, ni eliminar ampliamente el periostio del espo-lón cervical o romper sus inserciones en la cápsula [35]. Laconformación sumamente vertical de la fractura, expone aun defecto en su reducción, con una imbricación residual

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23 Fractura cefalotuberosa de tipoII impactada en valgo y tratadamediante movilización y rellenocon autoinjerto procedente de huesoilíaco.

que confiere al troquíter un falso aspecto de callo vicioso. Lapunta de este espolón sirve de guía a la reducción. La osteo-síntesis ha de ser firme. Es preferible aplicar tornillos o pla-cas a tener que recurrir a alambres. Para lograr la cicatriza-ción de las lesiones capsuloligamentosas secundarias a laluxación anterior, es imprescindible su inmovilizacióndurante 3 semanas, manteniendo el codo pegado al cuerpo.Gracias a una osteosíntesis estricta sin desvascularizacióndel fragmento cefalometafisario, el pronóstico es bueno. Noexiste indicación de prótesis en estas fracturas (fig. 26).

• Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxación posteriorEn el supuesto de que la luxación sea irreductible o el des-plazamiento después de la reducción continúe siendo ina-ceptable, se impone una intervención quirúrgica, nunca sis-temática. De hecho, la reducción ortopédica de la luxación, yal mismo tiempo de la fractura, puede lograrse en ciertasfracturas sencillas [7, 36, 38], obteniendo así, un excelente resul-tado después de inmovilizar el hombro en rotación neutra alo largo de 4 semanas. Esta reducción ha de conseguirse confacilidad, huyendo de maniobras intempestivas. Los autoresno son partidarios de manipular percutáneamente el frag-mento luxado con ayuda de un punzón.No resulta peligroso intentar reducir ortopédicamente estasfracturas, ya desencajadas por el propio traumatismo.Los autores carecen de experiencia acerca del abordaje pos-terior, recomendado por Vichard [38]. Por medio de él, sepuede reducir la luxación y reparar las lesiones capsulares,pero únicamente facilita una pequeña ventana que hace laosteosíntesis dificultosa, incluso impracticable, cuando coe-xiste una fractura del cuello quirúrgico; así mismo, tampocopermite actuar sobre la muesca ni sobre una eventual fractu-ra del troquín. Por último, no capacita el paso a la prótesishumeral en caso de necesidad. Otros autores han apuntadohacia un acceso superior transacromial [34].Se recomienda la vía deltopectoral, seccionando el músculosubescapular en las proximidades de su inserción, salvo encaso de fractura del troquín, que equivale ya a esta manio-bra. Una vez reducido el fragmento cefálico luxado en senti-do posterior, obedeciendo a una maniobra análoga a la de«desmontar neumáticos», a menudo puede ser atornillado(fig. 27), excepto en caso de fractura simultánea del cuelloquirúrgico, donde suele hacer falta una placa.La muesca cefálica que surge en las luxaciones posteriores,casi constante, es una verdadera fractura-aplastamiento.Puede requerir por sí sola, un tratamiento quirúrgico. Lasindicaciones dependen de la gravedad de la misma [8, 19, 36].Cuando la entalladura afecta a menos del 30 % de la super-ficie articular, es suficiente con reducirla ortopédicamente yproceder a inmovilizarla en rotación neutra durante 4 sema-nas. Si se encuentra entre el 30 y el 50 %, el tratamiento esquirúrgico pero no agresivo: levantamiento y eventual relle-no con hueso esponjoso, sutura del músculo subescapular ala muesca, según técnica de Mac Laughlin, o atornillado deltroquín a ésta, siguiendo el procedimiento de Neer yHawkins. De haberse producido la destrucción completa de

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24 Fractura cefalotuberosa no engranada de tipo III tratada medianteartroplastia humeral simple de tipo Neer.

A B 26 Fractura cefalometafisaria por muesca cefálica, secundaria a luxaciónanterior (A), tratada mediante osteosíntesis con placa epifisaria premol-deada (B).

A B

25 Fractura cefalotuberosa conluxación, o de tipo IV (A), o fractu-ra cefalotuberosa con luxación ante-rior engranada (B), posteriormentedesencajada durante el intento dereducción, tratada mediante artro-plastia humeral simple de tipoGUEPAR (C).

A

C

B

una media luna osteocartilaginosa, podría ser necesario unaloinjerto femoral atornillado, pero este método se reservaprincipalmente para los casos antiguos [8]. Únicamente en losextraordinariamente inusuales casos de pérdida cefálicasuperior al 50 % puede optarse por una artroplastia humeral.En tal supuesto, es menester verificar que la retroversión nosobrepase los 20°, con el fin de minimizar el riesgo de luxa-ción posterior en el curso del postoperatorio.Resulta imperioso insistir aquí acerca del peligro que entra-ñan las tentativas de reducción de las luxaciones posteriorespuras, que han de ser enormemente prudentes, puesto quela muesca es un acontecimiento prácticamente constante ypuede constituirse en punto de partida de fractura del seg-mento cefálico incarcerado detrás de la glena. Así mismo,

puede concurrir un segundo trazo cefálico, no desplazado,ya observado en la TC y que evidentemente facilita tal com-plicación. Este es el motivo por el cual, se impone la reduc-ción a cielo abierto si el tamaño de la muesca, evaluado gra-cias a la TC, obliga a un tratamiento quirúrgico.

Conclusión

En presencia de una fractura de la extremidad superior delhúmero, la primera etapa tiene carácter diagnóstico y se basa enel diagnóstico por imágenes puesto que solamente la correctaidentificación del tipo de fractura y una eventual luxación aso-ciada permite establecer un plan terapéutico concreto que con-duzca a un tratamiento adecuado.Las radiografías realizadas de urgencia, en circunstanciasmuchas veces difíciles y condicionadas por el dolor, explicanque la identificación de estas fracturas sea a menudo imprecisa.Sin embargo, es preciso contar con la serie traumatológica com-pleta, incluyendo un perfil axilar o una proyección de Garth. Siestas imágenes no son lo suficientemente explícitas, se solicita-rá un examen mediante TC con eventual reconstrucción tridi-mensional, que puede realizarse sin tener que movilizar elmiembro superior. Permite apreciar el estado y grado de despla-zamiento de las tuberosidades, mayormente del troquín, y con-firmar la existencia de una luxación posterior, así como descar-tar la presencia de muescas y trazos transcefálicos. Atenúa, almenos en parte, las deficiencias de las radiografías simples ydebería lograr reducir la frecuencia de errores diagnósticos.La segunda etapa es terapéutica. Los elementos en base a loscuales se elige entre osteosíntesis y prótesis son fundamental-mente la edad, el riesgo de necrosis cefálica, que depende direc-tamente del tipo de fractura, y la solidez ósea. Las fracturasextraarticulares no constituyen una amenaza para la vitalidadcefálica. Responden a la osteosíntesis y la restauración de suanatomía permite esperar la recuperación de su función nor-mal. Sólo algunas raras fracturas infratuberosas, con fracturaconcomitante de la tuberosidad mayor, podrían requerir unaprótesis en pacientes ancianos con un hueso osteoporótico y frá-gil. Las fracturas articulares ponen en riesgo la vitalidad cefá-lica en diverso grado. Su tratamiento quirúrgico es difícil, lascomplicaciones más frecuentes y los resultados a menudoimperfectos. En las fracturas del cuello anatómico y en las cefa-lotuberosas, la discusión está abierta entre la prótesis humeraly la osteosíntesis, y depende de la edad del paciente y la magni-tud del desplazamiento. Dicha osteosíntesis ha de ser anatómi-ca, en razón de las dificultades que presentan las prótesis porsegunda intención y los inciertos resultados que ofrecen. En lasfracturas consecutivas a muescas cefálicas, la osteosíntesis es lanorma, excepción hecha de raras entalladuras anteriores que secomplican con inusuales y graves destrucciones cefálicas.La calidad del desenlace funcional final no solamente dependedel resultado anatómico tras el tratamiento, sino también de lavalidez de la rehabilitación postoperatoria. Cualquiera que seala fractura y su tratamiento, lo ideal es acometer una rehabili-tación pasiva precoz, en función de unos márgenes de movi-miento que deben ser establecidos por el cirujano. La fecha de suinicio obedece en mayor medida a la solidez del sistema que a latécnica empleada. En caso de fragilidad ósea, una ortesis en ele-vación a 45° puede proteger el resultado de la intervención yautorizar una rehabilitación precoz, que, en caso de duda, ha deser diferida.Los errores diagnósticos, estratégicos y técnicos no por ello sonmenos frecuentes, sino que se acumulan y se han llegado a des-cribir en gran número. El conocimiento de la anatomopatolo-gía, el examen físico sistemático, y sobre todo vasculonervioso,el empleo de técnicas de imagen adecuadas y analizadas riguro-samente, el razonamiento de las indicaciones y el respeto de losprincipios terapéuticos permitirían evitar muchos de ellos.

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A B

C D

E

F

27 Fractura cefalometafisaria pormuesca cefálica, secundaria a luxa-ción posterior.A, B y C. Grieta cefálica a partir dela muesca de Malgaigne tratadamediante tornillos después de sureducción.D, E y F. Fractura cefálica y del tro-quín tratadas mediante artroplastiahumeral simple de tipo GUEPAR.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vandenbussche E et Huten D. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiqueset Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.

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Fracturas del extremo superior del húmero