As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Pires RES, Sternick MB

Fratura da Cabea do Fmur2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Realizada pesquisa na base MEDLINE, pela interface MeSH (Medical Subject Heading).Os descritores utilizados foram: Cabea do fmur; Fraturas do fmur, Fmur.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor evidncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor evidncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Estabelecer orientao, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontoscontroversos relacionados fratura da cabea do fmur.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Fratura da Cabea do Fmur 3

INTRODUO

As fraturas da cabea do fmur ocorrem, geralmente, associadass luxaes do quadril. O mecanismo de leso o impacto dacabea femoral contra a parede acetabular. Por serem intra-articulares, so consideradas leses graves e, dependendo dotamanho do fragmento fraturado, podem causar instabilidade noquadril. A presena de degrau articular ou de corpo livre intra-articular (fragmento sseo) pode levar osteoartrite ps-traumtica.Por se tratar de trauma de alta energia, geralmente encontramosleses associadas, como a fratura do colo femoral, do acetbulo oua leso do nervo citico. A osteonecrose da cabea femoral podeocorrer devido leso do suprimento sanguneo no momento dotrauma ou devido demora na reduo da luxao do quadril.Ossificao heterotpica tambm pode estar presente. A fraturada cabea femoral considerada urgncia mdica e a reduo daluxao do quadril, quando associada, deve ser feita de imediato.O tratamento da fratura da cabea femoral depende do tamanhodo fragmento sseo fraturado, de sua localizao e da idade dopaciente. O resultado cirrgico com sucesso, muitas vezes, podeestar associado a um resultado funcional no satisfatrio, pois amaioria destes pacientes no retorna s condies funcionais prvias leso.

1. A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA IMPORTANTE NODIAGNSTICO DA FRATURA DA CABEA FEMORAL EM PACIENTESCOM LUXAO POSTERIOR DO QUADRIL?

As luxaes posteriores do quadril podem estar associadas sfraturas da margem anterior da cabea femoral ou da paredeposterior do acetbulo. Frequentemente, estas fraturas so causadaspela impaco da cabea femoral na parede posterior do acetbulo.As radiografias em ntero-posterior, lateral e as incidncias oblquasde Judet podem no ser suficientes para determinao dodiagnstico da fratura da cabea femoral. Estima-se que 13% dospacientes com luxao do quadril tenham fratura associada dacabea femoral, que podem ser melhor identificadas pela tomografiacomputadorizada1(B).

Fratura da Cabea do Fmur4

Considerando-se que a presena da fraturada cabea femoral pode determinar modificaona escolha do tratamento e no prognstico,conclui-se que a tomografia computadorizada importante na propedutica de pacientesportadores de luxao posterior do quadril.

2. A ARTROSCOPIA DO QUADRIL TEM LUGAR NOTRATAMENTO DAS FRATURAS DA CABEAFEMORAL?

A artroscopia do quadril pode ser usada notratamento das fraturas da cabea femoral,especialmente na resseco de pequenosfragmentos sseos ou osteocondrais na rea decarga, que podem levar osteoartrose ps-traumtica do quadril2(C).

3. A FRATURA DA CABEA FEMORAL ASSOCIADA LUXAO DO QUADRIL UMA URGNCIAMDICA?

Na fratura-luxao do quadril, hnecessidade de reduo imediata da luxao.Quando ocorre demora maior que 6 horas paraa realizao da reduo, pode haver aumentono ndice de osteonecrose da cabea femoral3(C).

4. QUAL A MORBIDADE DAS FRATURAS DACABEA FEMORAL?

A osteonecrose da cabea femoral ocorreem 15-66% das fraturas da cabea do fmur.Sua ocorrncia est relacionada com a energiado trauma, com a demora na reduo em casosde luxao associada e com a via de acesso dacirurgia4(C). A osteoartrite tambm estrelacionada com a energia do trauma e grau deleso da cartilagem articular naquele momento.No entanto, a qualidade da reduo da fratura

fundamental para a reduo dos ndices deosteoartrite ps-traumtica. Quanto aosresultados funcionais, as fraturas tipos I e IIde Pipkin tendem a ter resultado satisfatrio,enquanto que, nas fraturas dos tipos III e IV,h baixo potencial de recuperao dafuno5(C).

5. COMO ESCOLHER O ACESSO PARA OTRATAMENTO CIRRGICO DAS FRATURAS DACABEA FEMORAL?

A escolha da via de acesso est relacionadacom o desvio da fratura da cabea femoral.Fraturas com desvios anteriores so melhorreduzidas com os acessos de Smith-Petersen elio-inguinal. Enquanto que as fraturas comdesvio posterior devem ser tratadas com a via deKocher-Langembeck ou com sua variante (viade Ganz), baseada na osteotomia do grandetrocanter, que possibilita melhor visibilizao dafratura6(C).

6. QUANDO EST INDICADA A ARTROPLASTIATOTAL DO QUADRIL NO TRATAMENTO DASFRATURAS AGUDAS DA CABEA FEMORAL?

Em pacientes idosos portadores deosteoporose, principalmente quando associada fratura do acetbulo, os resultados da reduoaberta e fixao interna so pobres. Nestes casos,a artroplastia total do quadril tem indicao7(D).

7. QUANDO EST INDICADA A REDUO ABERTAIMEDIATA E FIXAO INTERNA?

A reduo aberta imediata est indicada emcasos de insucesso na tentativa da reduofechada da fratura-luxao do quadril. Nasfraturas do tipo III de Pipkin (fratura do colo

Fratura da Cabea do Fmur 5

associada), a reduo aberta est indicada devidoao risco de desviar ainda mais a fratura do colofemoral com manobras de reduoincruenta8(B).

8. EXISTE LUGAR PARA AS OSTEOTOMIASINTERTROCANTRICAS NO TRATAMENTOTARDIO DAS FRATURAS DA CABEA FEMORAL?

Como tratamento tardio das fraturasdesviadas da face superior da cabea do fmur,as osteotomias (Mueller, Sugioka) realizadascom o intuito de modificar a rea de carga podemser alternativas queles pacientes muito jovenspara artroplastia do quadril9(C).

9. QUANDO EST INDICADO O TRATAMENTOCONSERVADOR?

Nas fraturas Tipo I de Pipkin (fora da rea decarga), se o fragmento fraturado for pequeno, otratamento poder ser no cirrgico. J as fraturasdo tipo II de Pipkin, por afetarem a rea de carga,merecem reduo aberta e fixao interna. Noentanto, se a tomografia computadorizada mostrarfratura no desviada (desvio < 2 mm) e articulaocongruente, o paciente poder ser tratadoconservadoramente, mas com acompanhamentotomogrfico peridico10(C).

10. A OSSIFICAO HETEROTPICA MAISFREQUENTE NO ACESSO ANTERIOR OU NOPOSTERIOR?

A ossificao heterotpica mais frequentenos pacientes submetidos ao acesso anterior parao tratamento das fraturas da cabea femoral11(B).

Fratura da Cabea do Fmur6

REFERNCIAS

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