Fratura de Monteggia

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Hungria JOS

Fratura de Monteggia2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foi realizada reviso sistemtica da literatura na base de dados do Medline, empregando-se como ferramenta de busca MeSHs (Medical Subject Heading Terms). Descritores:Monteggia; Fracture; Adult. Foram elaboradas questes que abrangessem o temaem vrios espectros: tempo de imobilizao ps-operatria, momento de tratamentocirrgico, leso neurolgica associada, fatores prognsticos, resultados funcionais,complicaes. Com base nesses aspectos, as perguntas foram estruturadas combase na metodologia do PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) e apesquisa iniciada selecionando-se os trabalhos que apresentassem melhor forade evidncia cientfica.

GRAU DE RECOMENDAO DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor evidncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor evidncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Elaborar uma diretriz de tratamento das fraturas-luxaes de Monteggia, que possaauxiliar ao profissional mdico envolvido com essa afeco a realiz-lo com base namelhor evidncia cientfica disponvel.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Fratura de Monteggia 3

INTRODUO

Em 1814, Giovanni Battista Monteggia descreveu a leso comofratura do tero proximal da ulna e concomitante luxao anterior daepfise radial. Em 1967, Jos Luis Bado sugeriu o termo leso deMonteggia, referindo que a descrio original de Monteggia foi parafraturas entre o tero proximal da ulna e a base do olcrano associada luxao anterior da cabea do rdio. Bado estendeu a descriooriginal de Monteggia para incluir qualquer fratura da ulna associada luxao da cabea do rdio.

A fratura-luxao de Monteggia, fratura da ulna associada comluxao da cabea do rdio, uma situao rara, compreendendo0,8 - 1,5% de todas as fraturas do antebrao. Isso faz com quepoucos cirurgies tenham experincia neste tipo de fratura-luxao.

Foram descritos quatro tipos diferentes de variantes da fratura-luxao de Monteggia1(D):

1. Tipo I: fratura da difise da ulna em qualquer nvel, comangulao anterior do foco de fratura associada luxaoanterior da cabea do rdio;

2. Tipo II: fratura da difise da ulna com angulao posterior dofoco de fratura e luxao pstero-lateral da cabea do rdio;

3. Tipo III: fratura da metfise da ulna com luxao lateral ountero-lateral da cabea do rdio;

4. Tipo IV: fratura do tero proximal do rdio e da ulna nomesmo nvel, com luxao anterior da cabea do rdio.

A incidncia dos tipos da classificao de Bado para a fratura-luxao de Monteggia variada na literatura. O tipo I variou de14,5% a 78%; o tipo II, de 3% a 79%; o tipo III de 2% a 21,1%; eo tipo IV de 3% a 12%2-4(B)5,6(C)1(D).

As fraturas tipo II da classificao de Bado apresentam compo-nentes distintos dos descritos inicialmente para a fratura-luxao deMonteggia5(C):

1. Fratura fragmentada da ulna proximal prxima ao processocoronoide, frequentemente com fragmento triangular ouquadrangular;


2. Luxao posterior da cabea do rdio;3. Fratura triangular da poro anterior da

cabea do rdio.

Foram descritos quatro subtipos diferentespara a fratura-luxao posterior de Monteggia(tipo II da classificao de Bado) baseado nalocalizao da fratura da ulna5(C):

1. Tipo IIA: fratura da ulna que acomete oolcrano e o processo coronoide;

2. Tipo IIB: fratura da ulna ocorre na junoda metfise com a difise, distal ao processocoronoide;

3. Tipo IIC: fratura da ulna ocorre na difise;4. Tipo IID: fratura da ulna estende-se ao longo

do tero proximal at a metade da ulna.

Existem outras leses que so consideradasequivalentes fratura-luxao de Monteggia:

1. Fratura da difise da ulna associada fratura do colo ou da cabea do rdio;

2. Luxao posterior do cotovelo associada fratura da difise da ulna e fratura do coloou da cabea do rdio;

3. Luxao anterior isolada da cabea do rdio;4. Fratura de ambos ossos do antebrao

associada fratura do rdio proximal lesoda ulna.

TRATAMENTO

Aconselha-se tratamento cirrgico nospacientes adultos com reduo aberta e fixaointerna da fratura da ulna com placa de compressodinmica de 3,5 mm e reduo incruenta daluxao da cabea do rdio. Para uma fixaoestvel da ulna, necessria placa de compressodinmica na face posterior (face de tenso da ulna).

Aps a reduo anatmica e fixao estvel dafratura da ulna, geralmente a cabea do rdio sereduz. A estabilidade da cabea do rdio testada,com movimentos de flexo e extenso do cotoveloe pronao e supinao do antebrao.

Se a cabea do rdio no puder ser reduzida apesarde reduo anatmica da ulna (menos de 10% doscasos), a inciso deve ser estendida como na via deacesso de Thompson, rebatendo os msculosancneo, extensor ulnar do carpo e supinador da ulnae exposio da articulao umerorradial. Interposiodas partes moles geralmente a causa da impossibi-lidade de reduo da cabea do rdio: cpsula anterior,ligamento anular do rdio, nervo intersseo posteriordo antebrao.

Quando existe associao com fratura dacabea do rdio, o fragmento fraturado tambmpode impedir a reduo ou limitar a mobilidadedo cotovelo. Quando o fragmento grande, amelhor opo de tratamento a fixao interna,mas quando o fragmento pequeno parafixao interna, o mesmo deve ser ressecado.Quando a cabea do rdio fragmentada, umaalternativa osteossntese interna aartroplastia da cabea do rdio.

A avaliao dos resultados funcionais deve seguiros critrios de Broberg e Morrey. Esse critrio avaliaa mobilidade articular, fora de preenso, estabili-dade do cotovelo e dor. Resultados excelentes soconsiderados excelentes quando o valor varia entre95 - 100, resultados bons quando varia de 80 - 95,resultados regulares quando varia de 60 - 80 eresultados ruins se for menor do que 60.

Outro sistema de avaliao o DASH, queavalia a disfuno do membro superior (brao,ombro ou mo), desenvolvido pela Academia


Americana de Ortopedia. Este questionrioconsiste na avaliao de 30 itens de disfuno esintomas, sendo que valor 0 significa semalterao e o mximo 100. A anlise crtica dautilizao de um escore para diferentes alteraesem regies distintas do membro superior baseia-se na ideia de que o membro superior umaunidade funcional. Sob esse ponto de vista, oDASH til, pois tem a propriedade de ser prin-cipalmente uma medida da disfuno. Neste sis-tema, 10 pontos de diferena significam umapequena variao na disfuno.

1. QUANTO TEMPO DE IMOBILIZAO PS-OPERATRIA NECESSRIO NO TRATAMENTODAS FRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EMADULTOS?

H relatos variados quanto ao tempo deimobilizao ideal:

Os pacientes foram imobilizados de 6 a 12semanas6(C);

Os pacientes foram imobilizados por umperodo de 6 a 20 semanas, com mdia de 14semanas2(B);

Mobilidade ativa precoce, sem o protocolo ps-operatrio descrito7(C);

95,8% de movimentao aps duas semanase 4,2% de imobilizao por um perodo maiordo que quatro semanas3(B);

44,7% de pacientes imobilizados por quatrosemanas8(C).

Recomenda-se mobilizao precoce para seconseguir melhores resultados funcionais.

2. QUAL O MELHOR MOMENTO DE REALIZAODA CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DASFRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EMADULTOS?

H referncia a perodo mdio entre o acidentee o tratamento definitivo da fratura-luxao deMonteggia de 18 dias, variando de 14 a 33 dias6(C).Entretanto, h srie de casos na qual 98,5% dospacientes foram operados em at 48 horas8(C).

Recomenda-se o tratamento precoce (em at48 horas) das fraturas.

3. QUAL A LESO NEUROLGICA PR-OPERATRIA MAIS FREQUENTE NAS FRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EM ADULTOS?

A distribuio das leses neurolgicas nasdiversas casusticas heterognea:

Foi observado apenas um paciente com dficitneurolgico do nervo intersseo posterior doantebrao e dois pacientes com dficitneurolgico do nervo ulnar em um total de63 pacientes4(B);

O nervo intersseo posterior do antebrao foiacometido em dois pacientes, o mesmo nmeroteve o nervo ulnar acometido, em 41 fraturas2(B);

Foram relatadas trs leses neurolgicas, sendoduas do nervo intersseo posterior do ante-brao e uma do nervo intersseo anterior, em54 pacientes7(C);

Em 48 pacientes, foram referidas cinco le-ses de nervos, sendo duas leses do nervointersseo posterior do antebrao, umaleso do nervo intersseo anterior e duasleses do nervo ulnar3(B);


Uma ltima srie relata 14,9% de leso donervo intersseo posterior, sendo que 5,9% es-tavam associadas a leso do nervo ulnar8(C).

4. QUAIS SO OS FATORES PROGNSTICOSENVOLVIDOS NAS FRATURAS-LUXAES DEMONTEGGIA EM ADULTOS?

controverso se as fraturas tipo I daclassificao de Bado apresentam os melhores4(B)ou piores resultados2(B). Outros fatoresrelacionados com pior prognstico so: fraturaBado tipo II, Jupiter IIa, fratura da cabea do rdio,fratura do coronoide e complicaes que necessi-taram de cirurgia4(B); grau II de Bado com fraturada cabea do rdio3(B) e a associao com fraturado olcrano8(C).

5. QUAIS SO OS RESULTADOS FUNCIONAIS DASFRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EMADULTOS?

O tratamento de 25 pacientes seguindo oscritrios de Broberg e Morrey obteve resultadosexcelentes em 40% dos casos, 15% de resultadosbons, 20% de resultados regulares e 25% deresultados ruins, perfazendo 55% de resultadossatisfatrios. O DASH mdio foi de 64,19(B).

Em outra casustica, 47% de resultados exce-lentes seguindo os critrios de Broberg e Morrey,26% de resultados bons, 19% de resultados regu-lares e 8% de resultados ruins, totalizando 73%de resultados satisfatrios. O DASH mdio foide 87,24(B).

Por semelhante modo, no tratamento de 19pacientes com fratura, obteve-se 52% de bons

resultados (consolidao da fratura, arco de movi-mento normal e reduo da articulao radiulnarproximal), em 37%, resultados regulares (conso-lidao da fratura, arco de movimento restrito,porm funcional e subluxao da articulaoradiulnar proximal) e, em 11%, resultados ruins(fratura no consolidada, arco de movimento nofuncional e luxao da articulao radiulnarproximal)6(C).

Referiram ainda:

27,3% de resultados excelentes, segundo oscritrios de Broberg e Morrey, 27,3% de re-sultados bons, 36,4% de resultados regularese 9% de resultados ruins5(C);

53,7% de resultados satisfatrios e 46,3% deresultados insatisfatrios8(C);

37,5% de resultados excelentes segundo oscritrios de Broberg e Morrey, 45,8% deresultados bons, 4,2% de resultados regularese 12,5% de resultados ruins, perfazendo83,3% de resultados satisfatrios e 16,7% deresultados insatisfatrios3(B).

6. QUAIS SO AS PRINCIPAIS COMPLICAES DASFRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EMADULTOS?

As principais complicaes das fraturas-luxaesde Monteggia so perda de movimento2,3,9(B), alte-raes artrticas3,4,9(B), consolidao viciosa3(B)5(C),retardo de consolidao/pseudoartrose2-4,9(B)5,7,8(C),instabilidade da cabea do rdio3,4(B)6-8(C), ossificaoheterotpica9(B)8(C) sinostose radioulnar3(B)7,8(C).


REFERNCIAS

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2. Givon U, Pritsch M, Levy O, Yosepovich A,Amit Y, Horoszowski H. Monteggia andequivalent lesions. A study of 41 cases. ClinOrthop Relat Res 1997;337:208-15.

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