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Modelo de
Remuneração Baseado
em Valor na Saúde
Suplementar Marcelo Moncôrvo Britto
Fórum ANS sobre Qualidade da
Atenção na Saúde Suplementar
Rio de Janeiro, 20.03.2019
MODELO ATUAL: DIAGNÓSTICO
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Contrato
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Contrato
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MODELO ATUAL: DIAGNÓSTICO
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Mecanismo de controle de $$$
ANAMNESE: TRATAMENTO ALTERNATIVO
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Fee for service
Fee for performance
DRG
Bundled
Capitation
Pacotes
Diária global
Orçamento global / ajustável
Assalariamento
ANAMNESE: EXAMES COMPLEMENTARES
Modelo focado na relação Prestador x Operadora com exclusão do usuário;
Antagonismo primordial em razão da forma de remuneração. Recurso único do usuário = caixa da operadora X caixa do prestador
Glosa como mecanismo de controle do sinistro ou do caixa;
Incentivo à burocracia em detrimento a assistência;
Recursos direcionados a atividade meio;
Retenção de recursos por mais de 90 dias com benefício exclusivo de uma parte;
Desinteresse na prevenção a saúde apenas visto como elemento de custo;
Prestadores direcionados à alta complexidade, abandonando a saúde básica e preventiva;
Desincentivo as especialidades clínicas;
Desconfiança mútua auto alimentada;
5
ANAMNESE: LINHA DE TRATAMENTO EFICAZ
▪ Diretriz Primeira:▪ Alinhar, perfeitamente, os interesses (inclusive econômicos) dos
Médicos, Prestadores, Operadoras e Usuários.
▪ Viés:▪ Médico: Exercer sua profissão, sem pressões, conduzido pela sua
formação e sua consciência, com foco na saúde e não na doença;
▪ Prestador: Fornecer seu serviço, administrando sua atividade fim, sem interferências, com foco na saúde e não na doença.
▪ Operadora: Voltar seus esforços para venda, sua real razão de existir, atender aos requisitos regulatórios, deixando a gestão assistencial a cargo do Prestador, do Médico e demais profissionais de saúde.
▪ Usuário: Concentrar-se na sua saúde, sem preocupação com a burocracia, sendo orientado pelo Médico para a direção da sua saúde.
6
ANAMNESE: RECEITUÁRIO.
NOVO MODELO: CAPITATION REVERSO
▪ Remuneração por valor fixo e por vida, em toda a cadeia;
7
Impostos %
Taxas e garantias da ANS %
Corretagem %
Marketing %
Despesas adm. %
Lucro %
Tábua de
ressarcimento TR %
Rede
prestadora
que cubra
100% do rol
de cobertura
da ANS
ANAMNESE: RECEITUÁRIO.
NOVO MODELO: CAPITATION REVERSO
8
CÓDIGO TUSS ver. 2016.06 PESO %
10101012 Consulta em consultório (horário normal) 16,1461 %
10101039 Consulta em pronto socorro 5,6495 %
40304361 Hemograma com contagem plaquetas ... 0,5725 %
41101227 Ressonância mag. coluna cervical ... 1,4052 %
40901122 US abdômen total 1,1326 %
Ambulatório Internamento
57,48 % 42,52 %
- Recebimento antecipado;
- Split de boleto;
- Sem risco de inadimplência;
- Sem risco de bloqueio judicial;
ANAMNESE: RECEITUÁRIO.
NOVO MODELO: CAPITATION REVERSO
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ANAMNESE: PROGNÓSTICO
Modelo focado na relação Prestador x Operadora com
exclusão do usuário;
Antagonismo primordial em razão da forma de
remuneração.
Recurso único do Usuário = caixa da
Operadora X caixa do Prestador.
Glosa como mecanismo de controle do sinistro ou do
caixa;
Incentivo à burocracia em detrimento a assistência;
Recursos direcionados a atividade meio;
Privilégio da tecnologia sem análise do custo x
benefício; 10
Modelo focado na relação Usuário xPrestador com participação necessária da
Operadora;
Sinergismo primordial em razão da forma de remuneração.
Recurso único do Usuário = caixa
Operadora + caixa do Prestador.
Acaba a fatura, a glosa e seus recursos;
Encerra-se a burocracia pois o Prestador não mais obterá elegibilidade, autorização ou prorrogação;
Recursos direcionados a atividade fim (assistencial);
Tecnologia após análise do custo x benefício;
ANAMNESE: PROGNÓSTICO
Retenção de recursos por mais de 120 dias com benefício financeiro
para uma parte apenas;
Prestadores e Médicos direcionados a alta complexidade, abandonando
a saúde básica e preventiva;
Desincentivo as especialidades clínicas;
Desconfiança mútua auto alimentada;
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Pagamento antecipado. Sem retenção de recursos. Pagamento distribuído
automaticamente (split de boleto bancário);
Prestadores e Médicos direcionados a saúde básica, sem perda do foco na alta complexidade
(foco como elemento resolutivo);
Incentivo às especialidades clínicas;
Sem desconfiança, interesse sinérgicos;
ANAMNESE: LINHA DE TRATAMENTO
▪ Diretriz Primeira:▪ Alinhar, perfeitamente, os interesses dos Médicos, Prestadores,
Operadoras e Usuários.
▪ Pontos de Vista:▪ Médico: Exercer sua profissão, sem pressões, conduzido pela sua
formação e sua consciência, com foco na saúde e não na doença;
▪ Prestador: Fornecer seu serviço, administrando sua atividade fim, sem interferências, com foco na saúde e não na doença.
▪ Operadora: Voltar seus esforços para venda, sua real razão de existir, atender aos requisitos regulatórios, deixando a gestão assistencial a cargo do Prestador e do Médico.
▪ Usuário: Concentrar-se na sua saúde, sem preocupação com a burocracia, sendo orientado pelo Médico para a direção da saúde.
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ANAMNESE: PROGNÓSTICO
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▪ PRÓXIMAS ETAPAS:
▪ Contratar uma operadora para fazermos um piloto;
▪ Formatar uma rede de prestadores em Salvador e Feira de Santana;
▪ Contratar um atuário de renome nacional para fazer a TR;
▪ Consultar a ANS;
▪ Formatar um modelo jurídico de operação;
▪ Consultar o CRM-Ba;
▪ Consultar as sociedades de especialidade;
▪ Constituir uma franquia;
▪ Demonstrar sua eficácia ao judiciário;
▪ Iniciar um modelo piloto;
▪ Difundir o modelo em território nacional;
Marcelo Moncôrvo Britto
Fórum ANS sobre Qualidade da
Atenção na Saúde Suplementar
Mudar o s is tema de
doença do Bras i l ,
tornando -o s is tema de
saúde sustentável , é t ico e
d i rec ionado a prevenção
