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JOSE SHNAIDER
FUNÇÃO TIREOIDEA APÔS TIREOIDECTOMIA PARCIAL
/VSPECTOS IMEDIATOS E TARDIOS
Tese.de doutoramento apresentada
a Faculdade de" Medicina da
Universidade de São Paulo
São Paulo
- 1971 -
INSTIiUTO C E EHsicCiu A T O M I C A
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SA~0 PAULO
1971
Reitor: Prof. Dr. MIGUEL REALE
Diretor: Prof. Dr. Paulo de Almeida Toledo
Secretário: Dr. Dante Nese
PROFESSORES TITULARES
Professor Doutor Antonio Barros de UlhÔa Cintra Professor Doutor Ayush Morad Amar (Regente) Professor Doutor Charles Edward Corbett Professor Doutor Constantino Mignone Professor Doutor Edmundo Vasconcelos Professor Doutor Eduardo Marcondes Machado Professor Doutor Eurico da Silva Bastos Professor Doutor Euryclides de Jesus Zerbini Professor Doutor Fernando de Oliveira Bastos Professor Douton Flávio Pires de Camargo Professor Doutor Guilherme Rodrigues da Silva Professor Doutor Horácio Martins Canellas Professor Doutor João Alves Meira Professor Doutor Jerônimo Geraldo de Campos Freire Professor Doutor Jose Galucci (Regente) Professor Doutor Lamartine Junqueira de Paiva (Regente) Professor Doutor Luiz Venere Decourt Professor Doutor Paulo Braga Magalhães Professor Doutor Sebastião de Almeida Prado Sampaio
PROFESSORES EMÉRITOS
Professor Doutor Adherbal Pinheiro Machado Tolosa Professor Doutor AlTpio Correa Netto Professor Doutor Antonio Carlos Pacheco e Silva Professor Doutor Benedito Montenegro Professor Doutor CantTdio de Moura Campos Professor Doutor F. E. Godoy Moreira Professor Doutor Flamínio Favero Professor Doutor Hilário Veiga de.Carvalho Professor Doutor Jayme Arcoverde de A. Cavalcanti Professor Doutor Jose B. Medina Professor Doutor João de Aguiar Pupo Professor Doutor Pedro de A. Marcondes Machado Professor Doutor Raphael da Nova Professor Doutor Renato Locchi Professor Doutor Samuel B. Pessoa
Mota : A Faculdade não aprova nem reprova as opiniões exaradas nas teses que lhe são apresentadas.
minha esposa e
aos meus filhos
memoria de Carlos ZilboviciuSj
símbolo de amizade e dedicação
INDICE
pagina
PREFÁCIO 1
INTRODUÇÃO 4
DINÂMICA DE INVESTIGAÇÃO 9
CASUTSTICA E MÉTODOS 14
RESULTADOS 20
COMENTÁRIOS 46
CONCLUSÕES 56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
1
PREFACIO
A Endocrinologia foi das especialidades médicas uma das que
mais progrediu nas últimas décadas» Seu desenvolvimento deu-se espe
cialmente em virtude da contribuição de homens como Fui ler Albríght que
souberam surpreender os aspectos realmente cnt icos no complexo conte£
to sintomático. 0 Professor Antonio de Barros Ulhôa Cintra, como di£
no discípulo de Albright, procurou e desenvolveu no seio da 1- Clínica
Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sensibili_
dade igualo A ele somos gratos pela sempre brilhante e paciente doutri_
nação.
A introdução dos isótopos radioativos proporcionou, de outro
lado, aprimoramento e expansão aos estudos dinâmicos e rotinas diagnò"s_
ticas dentro da Endocrinologia. Julio Kieffer é o mestre que descorti_
nou, incentivou e ainda constrói numerosas pesquisase vivências neste
terreno, em nosso meio. Esta tese foi dedicada ao DrJu l io Kieffer, na
tentativa de consignar o nosso agradecimento a este amigo e mestre»
Deixamos ainda grande penhora ao brilhante pesquisador que
sempre estive ao nosso lado apresentando a sua colaboração desinteressa
da e de utilidade inigualável que possibilitou grande parte da realiza^
ção diste trabalho. Trata-se do Prof. Evaldo Hermínio Lúcia Mello.
2
Registramos que a introdução dos isótopos radioativos aplica
dos ã Medicina foi feita pelo eminente Prof. Rómulo Ribeiro Pieroni, Di_
retor do Instituto de Energia Atômica, pioneiro diste ramo no Brasi l , a
quem agradecemos todos os ensinamentos de que usufruímos e o apoio dado
em nossas atividades, bem como da impressão da presente tese.
Este trabalho só" pôde ser desenvolvido com o auxflio destes
guias e da estrutura fTsica e humana por eles criada. Os nossos cormoa
nheiros dé serviço foram em todos os momentos solidários conosco, tra-
zendo-nos os seus imprescindíveis incentivos.
Registramos agradecimento especial, apesar de ter havido a
participação de todos, aos Professores Emílio Mattar, Bernardo Lio Waj
chenberg, Virgí l io Gonçalves Pereira, William Nicolau, Liei o Marques de
Assis, e aos Doutores Antonio Coelho Silva Neto, Walter Bloise, Cássio
Ravaglia e Maria Odette Ribeiro Leite.
0 material utilizado para analisar as nossas proposições foi
obtido no Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de
Oliveira" do Instituto de Assistincia Médica ao Servidor Público Estadjj
a l . Consignamos, portanto, nossos agradecimentos:
- a Administração do IAMSPE, representada pelo Dr.Jairo Cavji
lheiro Dias, que soube al iar pesquisa e ensino ã assisten
cia medica, com o f i to de engrandecer e enobrecer esta impor
tante faceta de nossa profissão;
- a Diretoria do HSPE -TMO, representada pelo Br.Reynaldo Ne
ves de Figueiredo, nosso particular amigo e colaborador;
- aos companheiros do Serviço de Radioisótopos, Drs.Pedro Fer_
nandes Lara e Mery Deitch Rosenblit, por nos ajudar a con:s_
tituir e manter esta oficina de diagnósticos e de invés ti ga_
ções radioisotõpicas no IAMSPE;
- aos Drs. José Carlos da Rosa e seus colaboradores que edifi_
caram em co-autoria este trabalho, participando de todas
as suas etapas;
- a Prof- Marina Ribeiro Leite pela correção da ortografia e
do vernáculo, os meus sinceros agradecimentos.
Ampliamos a todos os que conosco convivem e que nos ajudaram,
direta ou indiretamente, involuntariamente esquecidos, a nossa profunda
gratidão.
ves de Figueiredo, nosso particular amigo e colaborador;
- aos companheiros do Serviço de Radioisótopos, Drs.Pedro Fer_
nandes Lara e Mery Deitch Rosenblit, por nos ajudar a con:s_
tituir e manter esta oficina de diagnósticos e de invés ti ga_
ções radioisotõpicas no IAMSPE;
- aos Drs. José Carlos da Rosa e seus colaboradores que edifi_
caram em co-autoria este trabalho, participando de todas
as suas etapas;
- a Prof- Marina Ribeiro Leite pela correção da ortografia e
do vernáculo, os meus sinceros agradecimentos.
Ampliamos a todos os que conosco convivem e que nos ajudaram,
direta ou indiretamente, involuntariamente esquecidos, a nossa profunda
gratidão.
4
INTRODUÇÃO
A disponibilidade de isótopos radioativos do iodo e o desen
volvimento da instrumentação destinada ã medida de quantidades mTnimas
de radioatividade, facultaram o estudo da f is iologia e da fisiopatolo-
gia.daglãndula tireSidea 2 5 - 3 1 • 3 6 > 4 4 > 6 4 - 6 5 > .
Da enorme quantidade de informações colhidas em ambos os seto
res resultaram, como corolários lógicos e necessários, numerosas provas
de caráter diagnostico destinadas ao subsídio da caracterização nosolÕ
gica das tireopatias< 4> 1 4 ' 3 7 > 6 2 ' 6 9 > .
Provas destinadas a avaliação da competência da bomba de iodo
tireÕidea e da completa ef ic i inc ia da biossTntese hormonal foram deseja — (33 67 72 76 78^
volvidas e se tornaram prática rotineira v ' ' ' '
Analises destinadas ã apreciação da quantidade de hormônio
produzido e as características quantitativas e qualitativas dos compos_
tos iodados cirçulantes, ou acumulados nq tecido tireõideo também foram
padronizadas ( 3 ' - 6 0 ' 7 3 ) .
•A esse conjunto vieram associar-se mais tarde técnicas desti
5
nadas ao levantamento da d i s t r i b u i ç ã o topográ f i ca da rad ioa t i v i dade in_
t r ag landu la r , t raduz ida por imagem da p rópr ia g l â n d u l a , i s t o é , . a cinti_
l o g r a f i a ou c in t i lograma t i r e õ i d e o . E s t a aproximação mor fo lóg ica dos
problemas t i reÓideos ve io con fe r i r nova dimensão, out rora desconhec ida ,
aos aspectos func iona is dos nódulos da g lându la t i r eó ide 4 0 ' 5 4 ' 5 5 '
6 8 , 78) o
A importância da v c i n t i l o g r a f i a t i r eó idea adquire p a r t i c u l a r
s i g n i f i c a d o num ambiente como o n o s s o , que tem como pano de fundo da pa^
t o l o g i a da g lându la t i r eó idea uma endemia por c a r i n c i a de i odo . A a l t a
i n c i d i n c i a de b ó c i o s , par t icu larmente n o d u l a r e s , levou a quantos se irj_
teressam pela proped iu t ica armada d i s t e se to r a empregar sistemâticamer^
te a c i n t i l o g r a f i a . A enorme copia de t i reogramas ass im acumulados,per
mi t iu numerosas informações de grande v a l o r d i agnós t i co e f i s iopato lÕg i_
> c o ^ \ além de c r i a r a oportunidade de surpreender fa tos que , em ou-
. t ros ambientes e em out ras c i r c u n s t a n c i a s , poderiam p a s s a r desperceb i
dos .
A s s i m , desper tou-nos extrema c u r i o s i d a d e , e alguma perplexidj i
de , o fa to de v e r i f i c a r m o s , no per íodo pÓs-operatÓr io imediato de p a c i
entes submetidos a t i reo idectomia p a r c i a l , a d iminuição dos n í v e i s de
- 1 3 1
captação de I e o "apagamento" da imagem t i r e ó i d e a , fa to não espera
do em face do t ipo de c i r u r g i a r e a l i z a d a .
Desde as pr imei ras obse rvações , que t iveram cará te r f o r t u i t o ,
cons ta tou-se s e r o fenômeno t r a n s i t ó r i o , p o i s , decor r idas algumas sema
n a s , ob t inha-se vo l ta ã normalidade das captações e o c in t i l og rama mos_
t rava imagem t i r eó idea condizente com o ato c i r ú r g i c o r e a l i z a d o .
Despertada ass im nossa c u r i o s i d a d e , buscamos na l i t e r a t u r a i n
INSTITUTO CE ENcRGIA ATÕIvi lCA
formes análogos ou referentes a alterações de parámetros funcionais de
mesma expressão, constatando a re l a t i va carencia de seu reg i s t ro e a
controvers ia ex is tente quanto a sua eventual in terpretação.
Caldarola e c o l . , em 1962, estudaram a captação de radioiodo
no pÕs-operatÕrio de 13 casos (9 bocios, 3 carcinomas e uma t i r e o i d i t e
c rôn i ca ) , salientando-que a mesma deveria ser real izada tão somente
apôs dois meses da real ização da c i r u r g i a , po is , nesse i n t e r v a l o , "ce£
saram as presumíveis alterações conseqüentes ao trauma operator io"
L in anal isou, ho mesmo ano, 11 casos de tireoidectomia sub
t o t a l , mas o fez através de observações não sistemáticas e em, sua maio.
ri.a real izadas anos apos a c i r u r g i a . Sua meta fundamental fora a de ob_
servar os aspectos regenerativos pÕs-cirürgicos ta rd ios .
Foram somente Marchetta e c o l . , em 1963, que rea l izaram, em
29 casos, estudos retrospect ivos referentes aos cinti logramas e n íve is
de captação obtidos apÕs a t i reoidectomia, descrevendo a ocor rênc ia , em
5 casos, de valores na f a i xa hipot i reÕidea. Interpretaram seus achados,
em 3 casos, como sendo devidos a senescencia, e , em 2 pacientes jovens ,
pelo fato de bs tireogramas terem sido " fe i tos próximos a c i r u r g i a , sem
tempo para que se instalasse a h i pe r t r o f i a do tecido res idua l " . Estes
autores concluíram seu trabalho com a seguinte sugestão:
"Um estudo ser iado dos cinti logramas pÕs-operatorios seri.a
de va l i a para se obter informações mais detalhadas. In fe l i zmente , po
rem, um ta l estudo impediria o uso do radioiodo e do hormônio t i reÕideo
em terapêut ica, no período pÕs-operatÕrio imediato"^^^^.
Face a essa extrema escassez de informações b ib l iográf icas,am
pliamos nossa pesquisa, incluindo uma revisão dos trabalhos re la t i vos
ao estudo da eventual in f luênc ia do trauma c i rú rg ico local ou a distan^
c i a , sobre a função t i reÕidea. Diste levantamento, sobressaíram os se
guintes dados:
Moore r e v i u , 1969, as alterações metabÕlicas e endocrinas con^
seqüentes a d i f e r e n t e tipos de traumas, não logrando estabelecer, no
entanto, carac ter ís t icas definidas para a t i r e Õ i d ^ ^ ^ .
Varias observações experimentais foram real izadas em animais.
Assim, foram descri tas queda dos valores da iodemia proteica*^sêrica(PBI)
e da captação de radioiÕdo^^^' Por outro lado, como essas mesmas
alterações tim sido encontradas apÕs o uso de adrenocorticotrofina(ACI>í)
ou de cor t icos terÕides, admitiu-se que a hiperat iv idade adrenocort ical
conseqüente ão " s t r e s s " i n i b i r i a a secreção do hormônio t i reo t rÕ f i co (TSH) - - (30 32^ e provocaria a queda da captação e da iodemia proteica ^ '
No homem, no que se re fere aos valores do PBI , ha descrição
de sua queda apÕs o trauma c i rú rg ico fato que e negado por aj[
guns autores, ^ ' ^ ^ havendo, outrossim, referencia a aumento desses
valores algumas horas apÕs a c i ru rg ia e pos ter io r normalização decorrj .
dos alguns d ias^^ ' '
Malgrado essas d ivergencias, Hanbury em 1959, depois de
extensa revisão da l i t e r a t u r a e como re la to r do tema "a função t i r e Õ i
dea no homem apÕs o trauma", concluiuque'Ueve e x i s t i r part ic ipação
primaria da t i reÕide no síndrome pos-operator io" .
INSTITUTO J " , —
8
Em face a isse estado de coisas e estimulados pela constância
do fenômeno pÕs-operatório a que nos referimos, acreditamos oportuno
programar um trabalho que tivesse como meta específica a avaliação apre
ciada ao nível da metodologia comum, da função tireoidea no pós-operató
rio mediato e imediato de pacientes submetidos a tireoidectomia parcial.
A racionalidade e a justif icativa do planejamento experimen
tal bem como as razões que levaram a seleção dos parâmetros escolhidos
para surpreender as eventuais diferenças funcionais, conseqüentes ã
cirurgia, acham-se consignados nos capítulos seguintes.
IMSTITUTO CE L ^ M i u A.Ò»<iCA
9
DINÂMICA DE INVESTIGAÇÃO
Sendo nosso propósito avaliar a existincia de eventuais alte
rações da função tireÕidea nos põs-operatÕrios mediato e imediato, em
pacientes submetidos a tireoidectomia parcial,era mister criar grupos
de pacientes que, ao mesmo tempo que fossem numericamente expressivos,
permitissem, na dependincia dos critérios de seleção es colhi dos, restrir^
gir as variáveis as estritamente necessárias para enquadrar nosso obje
tivo.
Primeira condição necessária era a de selecionar pacientes
que pudessem ser submetidos a tireoidectomia parcial, sem qualquer pré
vi o preparo medicamentoso, a fim de não criar alterações funcionais ti_
reóideas ligadas a ação de fármacos anti-tireoideos ou de iodo sob qual_
quer forma, metais pesados, etc. Para tanto era necessário selecionar
um grupo de pacientes seguramente eutireoideos, os únicos que poderiam
ser submetidos ã cirurgia sem prévio preparo e sem correrem risco adi
cional aos inerentes atos cirúrgicos e anestésicos. Criou-se, assim,
o Grupo A, selecionado dentro de critérios descritos no capítulo de Ca
suTstica e Métodos.
Com o.intuito de verificar se eventuais'alterações funcionais
10
pÓs-cirúrgicas disse grupa seriam imediatamente reversíveis, na decor-
rincia de um estímulo tireotrofico máximo, achamos oportuno criar mais
um grupo - Grupo B - de eutireõideos submetidos â tireoidectomia parci_
al, cujos componentes foram ensaiados face a uma prova que visa testar
a conservação da resposta do tecido operado ao estímulo tireotrofico re_
presentado por doses farmacológicas de TSH. Como esclarecemos poste
riormente nos comentários, este grupo era necessário para testar a hipo
tese fisiopatolõgica de ser a eventual depressão funcional pÓs-cirurgi-
ca imediatamente reversível e obedecer a mecanismos etiopatogenicos anã
logos aos encontrados na prática clínica da patologia e terapiutica ti_
reÕideas.
Segunda condição necessária para o esclarecimento de nosso
propósito era a de vincular eventuais alterações funcionais põs-operatÓ
rias ã própria intervenção sobre a glândula. Para caracterizar esse
eventual efeito, era necessário poder excluir que o trauma cirúrgico,
de per si (incluindo toda a fase pre-operatÕria, de anestesia e as pró
prias manipulações cirúrgicas), fosse responsável por idinticas ou se
melhantes alterações funcionais tireÕideas. Visando isse objetivo, cri_
ou-se um último grupo - Grupo C, constituído por um número suficiente
de pacientes que, sendo eutireõideos, fossem submetidos aos mesmos pre
parativos e tipos de anestesia dos grupos A e B, sofrendo, porém, inter
vençÕes outras que não as da glândula tireóide.
Assim justificadas as características essenciais dos grupos
de pacientes que constituem a casuística do presente trabalho, convém
tecer, alguns comentários elucidativos com relação aos critérios emprega^
dos na seleção dos pacientes e referentes aos parâmetros escolhidos pa-
1
11
ra sua avaliação func iona l .
Para a caracter ização do estado de eutireoidismo pré-operató
r io u t i l i zaram-se os elementos seguintes:
a) Dados de exame c l í n i c o , segundo f i cha padronizada, j a am
piamente testada quando do estabelecimento dos valores m£
dios normais pelo grupo da primeira C l í n i c a Médica da Faculda^
de de Medicina da U . S . P . ^ 9 , 6 5 ) .
(77) -b) índ ice de Waynev com o i n tu i t o de minimizar ao máximo
a in te r fe rênc ia dos fatores subjet ivos do examinador. Os
valores numéricos dos dados re la t i vos aos di ferentes s i na i s
e sintomas de vínculo t i r eo ideo , embora estabelecidos por
Wayne na Ing la te r ra , resultaram inteiramente ap l icáve is em
nosso meio, servindo de a u x í l i o d iagnóst ico.
c) Dados labora to r ia is abrangendo os parâmetros de função ti_
reóidea adiante re lac ionados, cada qual avaliando mais es_
pecificamente um dos aspectos da função da glândula t i r e ó i d e ,
a saber:
1. Captação de radioiôdo pela glândula t i r eó ide após 2 e
24 horas da -administração do traçador rad ioat ivo . Pro
va altamente informativa quanto ã e f i c i ê n c i a da glândula
em bombear iodeto e leva- lo a incorporação nas iodot i ro
n inas; prova com índ ice de coincidência diagnost ica nas
t i reopat ias de 93% ^ 6 5 ^ ;
12
2. Cinti lograií ia t i reÕideo, fornecendo dados morfológicos
e informes re la t i vos a topograf ia g l a n d u l a r ^ ) ;
3. Iodemia proteica sé r i ca (PBI) , assinalando a d ispon i
b i l idade p e r i f é r i c a de hormônios com o mais a l to
grau de validade - 95% de coincidência com os dados
na patologia t i reõ idea
4. Colesterolemía de jejum que, embora tenha valor d iag
nost ico isolado relativamente reduzido, const i tu iu -se
em excelente prova para o acompanhamento e v o l u t i v o ^ ;
5. Fotomotograma aqui l e u , i s t o 5, a medição do tempo de
contração e meia descontração do ref lexo do tendão de
Aqu i l es , prova que, ao lado da colestero lemia,aprec ia
o e fe i t o da u t i l i zação pe r i f é r i ca dos hormônios t i r e -
Óideos e que junto com aquela e de a l t o va lor indica,
t i vo nos estados de h.ipofunção t i reõ idea
Esses mesmos parâmetros foram u t i l i zados para acompanhar as
eventuais alterações da função t i r eõ i dea , na dependência da agressão ci_
rúrg ica , em vir tude de sua exce l i nc ia e por cobrirem, como j á se d i s s e ,
aspectos diversos da função t i r eõ idea : biossTntese hormonal, l iberação
para ofer ta p e r i f é r i c a e e fe i to especí f i co sobre alguns dos setores al_
vo da ação hormonal.
.Para a apreciação da capacidade de respostas do tecido t i reÕj .
deo ã administração exógena de hormônio t i r e o t r ó f i c o , empregou-se prova
13
tal como padronizada nos laboratórios da 1- Clínica Medica ' ' e que,
pela longa experiência que se tem da mesma, permitiria uma avaliação .a
dequada deste aspecto funcional.
Dentro dos critérios aqui expostos e mediante os métodos adi_
ante enumerados e descritos, estudaram-se os diferentes grupos segundo
os esquemas cronológicos apresentados no capítulo seguinte.
14
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dentre os pacientes atendidos pelos ambulatórios do Serviço
de Cirurgia Geral (Prof. Eugênio Luiz Mauro) e de seu setor de Cirur
gia Endócrina (Dr. Jose Carlos da Rosa), do Hospital do Servidor Pübli_
co Estadual "Francisco Morato de Oliveira", foram selecionados 97 pa
cientes, todos eutireóideos, por satisfazerem aos critérios clTnico-
laboratoriais seguintes:
a) índice de Wayne igual ou menor do que 10 ^ s
b) captação de radioiôdo pela glândula tireÓide após 2 e 24
horas com valores compreendidos respectivamente entre 6%
c) iodemia proteica (PBI) entre 3,5 a 8,0 mcg/100 ml de soro
d) -colesterolemia entre 140 e 280 mg/100 ml de soro colhido
e) fotomotograma aqui leu com tempo de percussão - meia des-
e 20% e 23% e 48% da dose administrada ^65^;
(58).
após jejum de, no mínimo, 12 horas * ' e
contração compreendida entre 251 a 335 msec. (43)
15
Esses pacientes foram distribuídos em três grupos, a saber :
GRUPO A - Pacientes eutireõideos submetidos a tireoidectomia
parcial .
Constou de 42 pacientes, sendo 4 do sexo masculino
e 38 do sexo feminino, com idade media de 43 anos e extremos de 19 e
80 anos. Tiveram sua tireoidectomia parcial indicada por serem 29 de
les portadores de bócio multinodular e 13 de bócio uninodular.
GRUPO B - Pacientes eutireõideos submetidos a tireoidectomia
parcial e prova de estímulo com TSH.
CompÔs-se de 32 pacientes, sendo 2 do sexo masculi_
no e 30 do sexo feminino, com idade mídia de 43 anos e extremos de 26
e 61 anos. Do to ta l , 26 eram portadores de bócio multinodular e 6 de
bócio uninodular.
GRUPO C - Pacientes eutireõideos submetidos a cirurgias ou
tras que não tireóideas.
Constitui-se de 23 pacientes, sendo 9 do sexo mas
culino e 14 do sexo feminino, com idade media de 34 anos e extremos de
12 e 77 anos. As indicações cirúrgicas obedeceram aos motivos seguin
tes: 10 casos de hérnia inguinal; 3 casos de cistos dermÕides; 3 casos
de seqüelas traumáticas da coxa; tumor de mandíbula, melanoma da ore_
lha, lipoma cerv ica l , úlcera péptica, apendicite, carcinoma-basocelular
e seqüela de queimadura, um caso de cada um.
16
Todos os pacientes tiveram sua avaliação laboratorial em reg_i_
me de ambulatório, realizando-se as provas do pós-operatório imediato
ainda durante o período de internação e as demais, novamente em regime
de ambulatório.
Os pacientes do Grupo A foram submetidos aos constróies labora
toriais adiante relacionados, segundo um esquema cronológico que compre
endia controles pré-operatório e pos-operatÓrio no 3-, 30-, 90-, 180- e
360 9 dias.
0 Grupo B obedeceu a um esquema igual apenas limitado ate o
60- dia e que incluiu, imediatamente após o controle de 3- dia do pÓs-
operatório, uma prova de estímulo com TSH exógeno.
0 Grupo C foi avaliado funcionalmente antes da intervenção se_
gundo o esquema geral e, no pós-operatório imediato (3- dia), limitamo-
nos ãs provas de captação de 2 e 24 horas, a iodemia proteica e ao cin-
tilograma.
1. TÉCNICAS LABORATORIAIS - MÉTODOS
a) Captação de radioiõdo pela glândula tireóide decorri
das 2 e 24 horas.
Utilizou-se o radioisótopo de número de massa 131 na
dose de 1,0 - 1,5 yCi/kg de piso corpóreo segundo as recomendações téc
nicas emanadas da Agincia Internacional de Energia Atômica^). Os re
sultados foram expressos em percentagem da dose administrada. Aceitam-
se como valores normais para o nosso meio os de: Captação de 2 h.=12,9%
- 3,5% e Captação de 24 h. = 35,5% - 6,25%.
17
b) Cintilograma da região cervical.
Foi realizado 24 horas após a administração da dose de
radioiôdo, empregando um mapeador retilíneo marca "Nuclear Chicago", Mo
dilo Pho-Dot", com cristal cilíndrico de Nal (Tl) de 7,6 cm de diâmetro
e 5 cm de altura e colimador multicanal focalizador de 37 canais .
Cumpre ressaltar que se teve o cuidado de manter constantes, em toda a - 131
série de cintilogramas de cada paciente, a dose de I e as caractens_
ticas instrumentais, a fim de possibilitar o efetivo cotejo das imagens
obtidas.
c) Prova de estímulo da função tireõidea com TSH
Após previa captação de radioiôdo pela glândula tireôi_ *
de, administravam-se 10 U. I . de TSH bovino, por via subcutânea, cada
24 horas; por ocasião da 3- injeção administrava-se nova dose de radi£
iodo e procediam-se a novas captações de radioiôdo e a novo cintilogra
ma tireÓideo. A prova assim padronizada acusa, nos indivíduos normais,
incremento da captação de radioiôdo de 24 horas igual ou superior a 50%
do valor de captação basal correspondente. 0 cintilograma revela aumen_
to de sua densidade grafica ou óptica proporcional ao incremento da ca£
tação ( « • 6 4 > .
Iodemia Proteica (PBI) - Este parâmetro foi determina
do pela técnica de Zak^ 6 ^. 0
valor médio e o desvio padrão, segundo esta íecnica, para os indivíduos
normais são 5,75 - 1,1 mg/100 ml de soro ou plasma ^ 5 8 ^ .
d) Fotomotograma aqui leu
* Ambinon - Cia. Far. Organon do Brasil S.A.
INSTITUTO TZ ETJiIRGlA ATOIWICA
18
Foi determinado, utilizando-se um reflexografo CORE
TRON acoplado a um eletrocardiÕgrafo CORETRON, empregado como registra
dor. Os valores são expressos em milissegundos. 0 tempo de contração
** "f"
-meia descontração para indivíduos normais e de 293 - 21 m s e c , conside
rando a media e o desvio padrão^^.
e) Colesterolemia
Foi realizado, segundo a técnica de Mello e col.^ 9^,e
expressa em mg/100 ml de soro obtido de colheita de sangue realizadaapos
jejum de pelo menos 12 horas. 0 valor médio e o desvio padrão por esta
técnica e de 210 - 35 mg/100 ml.
2. ANALISE ESTATÍSTICA
A planificação das etapas deste trabalho envolveu um dei 1_
neamento estatístico^'
dronizado.
As provas das hipóteses estatísticas seguiram roteiro pa-
a) Formulou-se a hipótese estatística: nulidade de diferen
ças.
b) Foi especificado o nível de significância = 0,05 para
a tomada das decisões.
c) Determinou-se, antecipadamente, a região crítica.
d) Os seguintes procedimentos foram selecionados para a
19
computação dos estatísticos:
- calculo de "t", segundo Student, em amostras não parea^
das com número diferentes de casos, para as comparações
entre duas médias,
- calculo de "F", para as analises de variâncias com clas^
sificação simples, envolvendo comparações entre mais de
duas medias.
- cálculo da oscilação de Tukey, na comparação de contras^
tes ortogonais entre medias múltiplas.
e) Calculado o estatístico, ele foi confrontado com a região
crítica. Foi aceita a hipótese de nulidade quando o estatis
tico obtido foi igual ou menor do que o estatístico crítico da Tabela
^ \ para os graus de liberdade e nível de significancia adotados. Nes_
tes casos, as comparações foram consideradas não significantes e não fo_
ram salientadas, específicamente, nas tabelas expositivas dos resulta -
dos.
Rejeitou-se a hipótese de nulidade quando o estatístico ob
tido foi maior do que o estatístico'crítico da Tabela, para os graus de
liberdade e nível de significancia adotados. Nestes casos, as compara
ções foram consideradas significantes. Utilizou-se o recurso do asterjs
tico, nas tabelas expositivas dos resultados, para salientar este even
to.
Foi usada a transformação arco-seno para os valores de
captação de radioiôdo de 2 e 24 horas, na tentativa de obter distribui,
ção normal com esses dados percentuais, em virtude das assertivas de
Snedecor^71) e Martin^ 4 8).
20
RESULTADOS
1. GRUPO A
Os aspectos globais dos achados mais significativos obser
vados neste grupo acham-se consignados na Tabela 1 e Figura 1.
Salientamos então, os aspectos particulares, nos tópicos
a seguir.
1.1. Captação de radioiÕdo pela glândula tireóide decorri
das 2 e 24 horas.
Os valores médios para os diferentes intervalos de
tempo, correspondentes ãs fases pré e pos-operatórias, dentro da sequer^
cia cronológica estabelecida, acham-se reunidos respectivamente nas Ta_
belas 2 e 3. Constam dessas mesmas tabelas, também, os valores relati
vos as variações críticas de Tukey (na transformação arco-seno)e as re
presentações gráficas das respectivas significancias a nível de a=0,05.
Da análise das tabelas resulta que, no pÓs-operatÕ-
rio imediato diste grupo, as captações de 2 e 24 horas são significati-
CARACTE
RÍSTICAS FONTES
DE VARIAÇÃO
GRAUS DE LIBERDADE VARl/WCA OBTIDO CRITICO
o¿=005
P B I 1 PERÍODOS-RESÍDUO
5 168
18,01 2,97
6,06* 2,27
CAPTAÇÃO DE 2 h
PERIODOS RESÍDUO
5 174
348,11 32,84
10,60* 2,27
CAPTAÇÃO I PERÍODOS
DE 24 h RESÍDUO
5
175
1753,60
42,91
40,87* 2 27
TABELA 1 - GRUPO A - ANALISES DE VARIÂNCIA COM UMA VA -
RIÃVEL-PERÍODOS DE COLETA PARA P B I , CAPTAÇÃO
TIREÓIDEA DE 2 E 24 HORAS, NOS CASOS SUBMETI
DOS A TIREOlDECTOMfA PARCIAL.
22
FIGURA 1. Intervalos de confiança das medias (analise de Tukey) de i£
demi a proteica e captações tireoideas de 2 e 24 horas segun
do os períodos, nos casos submetidos a tireoidectomia par
cial . (Grupo A).
C O M P A R A Ç Õ E S
ENTRE MEDIAS
(6 )
MÉDIAS DE • CAPTAÇÃO DE
2 h % D^ DOSE
10,9
PERÍODOS PRE -
OPERA
TÓRIO
=1
3.3
IMED.
8,3
30
7,3 6,9
90 180
8.0
360
DIAS DE P O S - O P E R A T O R I O
(§) OSCILAÇÃO CRITICA DE TUKEY = 4 08 (ARCCSENO) 4t
= CONTRASTE SIGNIFICATIVO ('<^ =-0 05 )
TABELA 2 - GRUPO A — COMPARAÇÕES ENTRE OS CONTRASTES O R
TOGONAIS DAS MÉDIAS DE CAPTAÇÃO TIREo'lDEA DE
^^'l DE 2 HORAS , SEGUNDO OS PERÍODOS, NOS DOEN
TES SUBMETIDOS Ã TIREOIDECTOMIA PARCIAL. .
C O
C O M P A R / ! C O E S •
E N T R E '
M É D I A S
MEDIAS DE
OAPTApÃO DE
24 h % DA DOSE
PERIODOS
1 =
2 7 , 7
PRE -OPERA TÓRIO
5.3 2 3 . 3
MED. 3 0
2 2 3
9 0
=8
1
2 2 . 8 2 3 , 6
1 8 0 3 6 0
DIAS DE POS - OPERATORIO
^ J j j í ^ ^ ^ ^
(§) OSCILAÇÃO CRITICA DE TUKEY = 4 , 6 5 ( A R C O S E N O )
\ CONTRASTE SIGNIFICATIVO ( o ^ = 0 , 0 5 )
-TABELA 3 - GRUPO A COMPARAÇÕES ENTRE OS CONTRASTES ORTO
GONAIS DAS MEDIAS DE CAPTApAO TIREOIDEA DE
DE 2 4 HORAS, SEGUNDO OS PERIODOS , NOS DOENTES
SUBMETIDOS X TIREOIDECTOMIA PARCIAL.
r o
25
vãmente mais baixas que os valores pre-operatórios. Resulta ainda que
esta, baixa de captação 5 registrável ate 30 dias. Além disso, depreen
de-se que os valores posteriores a este momento não diferem dos pre-ope_
ratórios.
1.2. Cintilograma tireÓideo.
A analise dos cintilogramas realizados segundo o mes_
mo esquema cronológico das demais provas revelou, em todos os casos,apa
gamento ou ausincia de imagens no pós-operatório imediato. Decorridos
30 dias da intervenção, as imagens, embora ainda sem muita nitidez de
detalhes, jã apresentavam o aspecto esperado em função do tipo e da ex
tenção da operação realizada.
A partir do 90°dia, o cintilograma exibia uma imagem
nTtida que se conservava com as mesmas características ate o fim do pe_
ríodo de observação.
Uma serie de imagens representativa do grupo acha-se
reproduzida nas Figuras de 2A a 2E e 3A a 3E.
1.3. Iodemia proteica (PBI).
Os valores médios relativos a cada intervalo de tem
po estudado estão reunidos na Tabela 4, ao lado do valor de oscilação
de Tukey e das representações gráficas das respectivas significãncias
ao nível crítico aceito de a = 0,05.
Decorre da analise desta tabela que òs valores de
COMPARAÇÕES
E N T R E
M E D I A S
(§)
MEDIAS DE P B I
meg/100 ml
PERIODOS
PRE -
OPERA
TORIO DIAS DE PCfe- OPERATORIO
(§) OSCILAÇÃO CRÍTICA DE TUKEY = 124 / i
-*CONTRASTE SIGNIFICATIVO («¿ = 0,05)
TABELA 4 - GRUPO A — COMPARApOES ENTRE OS CONTRASTES
ORTOGONAIS DAS MEDIAS DE IODEM IA PROTEICA,
SEGUNDO OS PERÍODOS f NOS CASOS SUBMETIDOS
•A TIREOI DECTOMIA PARCIAL.
II
iiiiiiniiiiiiii
! I I I I II I I I
I I I ! I I I I I I I I I I
I IIIIIHIIIII I
Ifil I I IMIWIHi lMIH uwwmmmiw i iiiimHHii] 1 IIIIIIBMJplIfflIfllllllll l l l l l l l l l I lH I f l í l l i l l l ! Ml
I I I I • II l l l l i ' l M i t l l 11 i i li • •
I B H I I 8 I 9 lilll... . INI! I I !
Hil^j(|lll[||||
II I I I I I
i i I H r i i i i i i i i MI i y i i i ii i i K i i 11 i i r i i i M M u M I i y i I ! i M M r - l i i i i
L J
i i i
FIGURA 2 A
Tireograma Pre-Operatorio
(Grupo A - Caso C.M.T.)
^ I ^ T I llll ! !! I II I ltI7lft»'3 I I I II ! I I M Ml ! I l l I I !
«I I I I III! I I ! ! ! I I I I I III I II I llll
Ill II MM I M M. I l l l l l l vUJ I ! - l l l l I I I I! llll III! n I I I II I I I I I
I I I ! MHII llll I I I ! UI8H- I II II I I III I I I IIMM 11! I I l l l l l l l 1 I III ! ! H I I I I I I I I 11 MM I I I I I I I ! I' II I II!!!! II li IMMI I I III I 11 I! llll I I I I I I I MIM I HM I 1 I I L , I
N J ! I I I llll ! ! I 11 I J Wmi I U I I I í y i l l l M ^ N I I
! i i TTfn iinTr M I l i i i i I I I I I 1 I ! ! 1181! I II I I I I I
M I M I I I « U I I I I I I I I I I I I !!!!!! ÜUI ! ! I I I II
N I /M i l MU A I l 0.9
C M T ,
l l l l l l ! I ! w
I I I ! iilllllüllll!!! I miimiiiiiüii!!
I í 1 ll II! III! MM I I I I I ! I > ! l I ! • I'
r. 4 0 3 8
FIGURA 2 B FIGURA 2 C
Tireograma realizado no perio Cintilograma feito 30
do pós - operatório imediato dias apôs a cirurgia
(Grupo A - Caso C.M.T.) (Grupo A - caso C.M.T.)
i Miiiiii i i y,
( 1 1 mipii!! 11 i
y, l
i i l i ra i» 1! I 1 1 ! i 1
i i i i if!f , i«'" : ,w!nni i • ! f i
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i i i i i r 'TfrwBfHtM J
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1 1 I l!||ir¥mi<« i
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1 ' ' 1 1 1
1
1
1 1
1
1
1 '
— 1 1 ' 1
i
FIGURA 2 D
Cintilograma realizado 90 d i a s aPÔs a tireoidectomia.
(Grupo A - caso CM.T. )
Ç ' W T , '„„„ i Y1 , « . 3 . 7 0 i l l l l l l l l l { ] [
i i IIIIOTIIII i i i i i m i o i i m i i
i i iiieiis:i:.ini i i I IIIIOKEJOII I I i
i i i i i i ionsa i i i i i 1 INOEJOIHII 1 I •
I I I I ILS ÏOI I I I I I I I I IE I /JwHH I I
i i i i n i i o n i i i i I I lllliiiii ' i !
FIGURA 2 E
Tireograma aos 180 dias de pos-opératôrio
(Grupo A - caso CM.T. )
y i í ! I
iliiiillll 1 I 1 M 1 M I l iB I l in II I I l 1 1 i I I iiiiiiimisitíiii i 1 1 IM i I I llliniülllfll I I i M ! Ill
IIIIIBIMIIIII I I I IIIIIIIIIIII jlllililllliliilllllll ! IlillllDliilllüII iinmiiiiiiii iiiijiiiiiiiiiiiitii) i i i i i i i i i i i i i i i i i^i i irwpii illlIllliitlMI¡i;ilUl!ill!»!n l lUlI l i lElI lSfil I l l l l l inH^ I illlliliilivilllillllllifljlllllllll II I I I I I I I I I I I I I l iNL I l lH l i i ^
I l l i lli. I l l llilftillllllllllllil I. I t I I !t I l l l l l l l l i l l l l .
li l l i '
•H 1 M t 1 liti i n — i I I N II niTI m ^ i i i ' i , , ' „ , , W I ^ ^ , i '
- ' M M IM ill Ml M i i l i i li M M' '!,! • :. M i / '1 Ml' 1 I ji III
I II l i l i i l l T- i I i i ' I I ill I I I I il li III ill
i l i l l l i H I I I I I I illi II ML)* ULLL >L!
III
Ml i I IIIBIlJIiil 1 II IIJ III l i i 1 I I I I Elllilliliilll IIII i i l l i iililllllllillHlli II
II I II lili 111 llllllliii! I . II ilülll I l i l i lí
ELLLLL ILILIL!I I ;iil tilll MIL I^ll
11 iii liil n i i l l J i ill I lllll UM lili s i i ^ i t H l i - « itrfiiíii lili i I
i 111 M I i II H i t i i l l iiiiiii II lili II I M
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C M P " M I TT\ M M I I
li i I I ! i I ! i I I i I ! 11 i
il I I I I I I I i M . . . M 111 I 11 > ) ] I! M i 1 i 1 i M
I I I I I M U - I M i M I I M I IM üiliMI i iVK I I i i I I l i l i liiiilEimii illfll I I 11 lil I I I
I II IIISIlIglIlBilliíiltl! i l l l l mt IMI I I I 1 LLLLLIINIIIÜHILLLÜIL il 011111116111111111 1 II I I I I i i inmni i ! IIII iMSiiiiiiiiiaiii i i
lili UllllllllEI^MIIilllil! liElilililllililli lililí i I I iMiiiiniiíiniiiiiriEíiiiiiiiiM i i
I i 11 li;!llllH¡i£l]|)ESIMlllllt l TEIBLLLLLLLLÉI lil) I I i M M m i H M H M i r a ^
M i l niirjmiiiiEiiiiiiiiiiiin&iiRis^ i ii 1 -mil itiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiinaiitiiiiiaiiiiiiii
M liM I I iiiiiüiiiiiiiiiiiiiiiiiiinmili i ^44*H4l I I li i 1
FIGURA 3 A
Tireograma Pre-Operator io
(Grupo A - Caso C.M.P.)
FIGURA 3 B
Tireograma real izado no per i£
do pos - operatorio imediato
(Grupo A - Caso C.M.P.)
FIGURA 3 C
Cinti lograma f e i t o 30
dias apôs a c i r u rg i a
(Grupo A -caso C.M.P.) r o
^„^l^\.\ III 11.111 ill , 2 0 . 1 . 7 0 III I , lllll II 1 II I FT m m T I
J l , I I II illlilllll illlll 1' I llllllil I I , J liiiiriiiiiii lili nil i III I II I II 111 ill I mi l l mill ikiji/ Hill' II III II 1 I ,11II iiiiiiiiiiiiioiii iV^i i III Illlilllll II , i i i i is inimEiii i i i i i i i i i i i i i i i i i im N II I II I!Iiiiiiiiiiiiiiiiiiii I11III1ID11ÍI3ÍII1Ilililí
, 1,11 lillillHIiliMli 1111 liliillilltli llllll I ,1 II lillllinHiillllillllllEElFLllllUIIIIIllI
II, ,^ i i i t iiiriBiiioiniii! IIIFFLIHIIIPJHU. IIII III I iíri-«M!iiiin¡iiiiioiiiiiiiiiiiiiiM^^ I lli I I I , ll l i lfeJilSIXKlliW*^ I IIII I II 11 II llllllil mil ly ill i iiiiEiiiiuiiiiüi I , i„, ,11 I llllllllllllll!IIWi"iillllllltIII!i! I II )|
lllll I „ Illlilllll lllllllll IIII II III "I I , INI 1 NIL I I 11 M I L I li I II 1^1 ISIlll 1 I I lil fliiil II II
il • J II I.IJ I M 1 II ll/iTlll i l l 111
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11II
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1 5 . 4 . 7 o
I I I I IIJIIII i l l I
I l l i 1 I i i i in iD i i i i i ITi I llllllil I iiiiiiiiiiiiiiii I I I llilllllliliil I I LLILLLLLLILIIL 11 II lilllHIil llllllil II IINOIIIIIIII 1111 liiiiinwiiii I I iiiiiauiiiiiiiiiiiiiiiiMiiQni 1 <JipiliiHlllllllliill|]lã][|ilU;HII
n ' i i « ã ' i i i i ! E i J i ^ B i ™ i 111 I i I i l B i i l itTTiiiiiiiffliii I I li li lililí iililli ij Illlilllll I I
I I II 1 i 1 I I III I I
FIGURA 3 D -- t
Cintilograma real izado 90 dias apôs a t ireoidectomia,
(Grupo A - caso C.H.P. )
FIGURA 3 E
Tireograma aos 180 dias de pos-operatorio
(Grupo A - caso C,r4.P.) O
31
PBI no pos-operatorio imediato (3- dia) são significativamente superi£
res aos do período pré-operatõrip e também aos valores obtidos nos de
mais intervalos de tempo considerados.
1.4. Fotomotograma
Os resultados nos diversos períodos foram inteiramer^
te superponTveis, sem apresentar qualquer diferença significativa.
1.5. Col estero!emia
Também isse índice não apresentou qualquer diferença
significativa em qualquer dos intervalos estudados.
2. GRUPO B
A análise de variância para as captações de 2 a 24 horas e
para a iodemia proteica acha-se expressa na Tabela 5 e Figura 8, mos
trando diferenças significativas desses parâmetros em relação aos perío
dos de estudo.
Os itens abaixo discriminam o comportamento dos índices es
tudados nos varios períodos.
2.1. Captação de radioiodo pela glândula tireóide decorri
das 2 e 24 horas e após estímulo tireotrófico.
Os valores médios relativos ao pré e pos-operatório,
32
FIGURA 8. Intervalos de confiança das médias (analise de Tukey) de
captações de 2 e 24 horas, nos doentes tireoidectomizados e
submetidos ao estimulo pelo TSH.
(Grupo B)
1 C A R A C T E
R I S Tl CAS
FONTES 1 GRAUS DE DE 1 LIBERDADE
VARIAÇÃO 1
"VARIANja
B p n
OBTIDO CRITICO
06=0,05
' P B I PERÍODOS 1
RESÍDUOS 1
3
86
21,81
3,15 6 f 927 * 2,72
' CAPTAÇÃO
DE 2 h
! PERÍODOS
RESÍDUOS
4
122
697,79
25,04 27,863 * J 2,45 •
CAPTAÇÃO
DE % h
PERÍODOS
1 RESÍDUOS 1
4
122
2 825,41
48,54
58,205 * - 2f45
TABELA 5 - GRUPO B - ANALISES DE VARIÂNCIA COM UMA VA -
RIÁVEL - PERÍODO DE COLETA - PARA A IODEMIA PRQ
TEICA E CAPTAÇÕES TIREOIDEAS DE 2 E 24 HORAS ,
NOS DOENTES TIREOIDECTOMIZADOS E SUBMETIDOS A
ADMINISTRAÇÃO DE T S H . NO PÓS - OPERATÓRIO IMEDIATO.
34
o valor crítico para a oscilação de Tukey e a representação gráfica das
respectivas significancias acham-se reunidos nas Tabelas 6 e 7, e Figji
ra 8.
Constam também destas mesmas tabelas os valores de
captação apôs o estímulo tireotrÓfico, a representação gráfica e a si£
nificãncia das comparações ortogonais desses resultados com os demais .
Como resultado, houve, no pós-operatório imediato,una
diminuição significativa das captações das 2 e 24 horas e verificaram-
se incrementos significativos sob o estímulo de TSH.
2.2. Cintilograma tireoideo
A imagem correspondente ao pós-operatório imediato
apresentou-se apagada em todos os casos estudados.
0 cintilograma realizado após estímulo com TSH exóge_
no em doses farmacológicas, ainda no põs-operatorio imediato,revelou em
todos os casos imagens nítidas, em absoluta concordância com o que se
poderia esperar, dadas as características das intervenções realizadas.
Os cintilogramas correspondentes aos intervalos de
30 e 60 dias de pós-operatório apresentaram imagens idênticas ãs do pós
-estímulo tireotrÓfico. Os aspectos exemplificadores dos cintilogramas
obtidos acham-se nas Figuras 4A a 4D e 5A a 5D.
2.3. Iodemia proteica (PBI)
INSTITUTO U L ...UA ,v.A
COMPARAÇÕES •= 4
ENTRE MEDIAS 1
ENTRE MEDIAS tf i
CS) í * • "i CS) i
i
MEDIAS DE CAPTAÇÃO DE
2 h 8 7 2 7 16 6 9 ,1 7,9
°/> DA DOSE
P R É - H / O " l~ T S H 30 60 j PERÍODOS OPERATÓRIO IMEDIATO DIAS DIAS
POS'-OPERATORIO
(§) OSCILAÇÃO CRÍTICA DE TUKEY = 3,65 ( ARCOSENO)
* = CONTRASTE SIGNIFICATIVO ( « 6 = 0 , 0 5 )
T A B E L A 6 - GRUPO B — COMPARAÇÕES ENTRE OS CONTRASTES ORTO
GONAIS DAS MÉDIAS DE CAPTAÇÃO TIREÓIDE A DE , 3 1 I • DE 2 HORAS , SEGUNDO OS PERÍODOS, DOS DOEN
TES TIREOIDECTOMIZADOS E SUBMETIDOS AO ESTIMULO PELO
LSJ±.
COMPARAÇÕES
ENTRE MÉDIAS
(S)
I
* i •* *
1
i
MEDIAS DE
. CAPTAÇÃO DE 24'h
% DA DOSE
PERIODOS
24.2 34 34.3 23,0
PRE OPERATORIO
" O " fi T S H IMEDIATO
30 DIAS 1
POS - OPERATORIO
23,7
60 DIAS
TABELA 7
(§) OSCILAÇÃO CRITICA DE TUKEY - 5,08 (ARCOSENO)
*± CONTRASTE SIGNIFICATIVO (-¿ = 0,05)
- GRUPO B — COMPARAÇÕES ENTRE OS CONTRASTES OR
TOGONAIS DAS MEDIAS DE CAPTAÇÃO TlREOÍDEA DE 1 3 1 I DE 24 HORAS % SEGUNDO OS PERÍODOS , DOS DOEN
TES TIREOIDECTOMIZADOS E SUBMETIDOS AO ESTÍMULO
PELO T S H .
U41ÍL70 I ! I I I I I I I I I l i l i l í I i I
U l f l f l II I I I M I I V r r iiIIIHIHIIIIIIIni i 1 1 i i lllllllllllllllllilllll!! i i
i iiiiiinimiiifliiiiiiii i ! , 1 I, lllllll!IIWI!lill!lllllll!lllll!l¡lllllll!ll'lll II
i ! ) i ni íiiiíiB¡]giWBÍliiíiíiniig¡EJi!iifn íiiii!siiíM!;i i i i
IIJIIIIIllifíIBlilllllllliL.. „.„
Níí1íliMlíf!l!ílfíffffflílíífmi!!(l||n!3raill!ll!!!!! i i ffrrwirffffiífffrirrffiífnrnflHMHHifflHiiii i u
I I I'llllllllllllll!llll!!IIIISIIIIljl!l!|lll!ll!|! | I mil II H H! HIIIIBIHIIM ¡lililí 1 1 I! I I lílW 11111111111/11
i i r i j i i j i w i i i 1 I
I I I lí í
T. A50k 8 31
FIGURA 4 A
Tireograma Pré*-Opera torio
(Grupo B - Caso H .L .F . )
H L F
i n i 11 11 i r n i i ¡ ¡ \ ¡ ¡a I i 1 I ! I II I I I i ! . I I I I I I i I I I I v | l *| II i | I | | I I ! I II I I I I I I I I I i M i l I I I I í I i I I I I! i í ¡í I I I I I I II I I I I I
I i I I I II I I I I I ! I I I I M i l I i I I 1 M -II l i l i ' ) 1 1 1
I U J I I ! I M I I I I I l l ^ l I I I I I I I I T - * H i— I w-¡ i r i I
M I ! I I I I II I I I I I I k . 1 I I I ! I I I I I I I I III I I I I í
T.A533
FIGURA 4 B
Tireograma realizado no período Pos-Operatorio
(Grupo B - Caso H .L .F. )
! 1 ! 1 ! I M i l ! ' '
I ! ! ' 1 I I I I B I H I I I I I I I
l M l ! ! i l l l l l l l i n H I i ! I I I M i l I i 1 i ü ü l i m i l l l ! i
1 M i i i i i i iInniiiniimniiiiM i > 1 Í i f ü í i í ü n n K t í i ! > i
1 i i H i n i B w i i i i !
FIGURA 4 C
Cintilograma apos a administração de TSH
(PÕs-Operatorio Imediato)
(Grupo B - caso H.L.F.)
i i
1 ! i
^ 1 3 i . S.ÍO r \ I I I
1 1 1 ! M M 1 ! ! 1 ! 1 1 1 I I I I I ! I I I 1 i
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i ) i i jiiijjijjiiijiiiiiiii i ! I MIHnHIIBIHII
i i Í i i imirai i í i í iü i i 1 1 IIIIIIIIIIIHIIM 1 ' i
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FIGURA 4 D
Tireograma aos 30 dias de Põs-OperatÕrio
(Grupo B - Caso H.L.F,)
! " " I
I i Nil il lililí ! I i! i 4M í ¡I II I , Í M 1 il ! illiillillllilllllll lliil j."l 4!llllllii|HÍI¡l ' i . - L
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í I ! ! !íf iC¿ f:b, - 42:1!;::; üi: í¡ !i i iü;n^NÍ |i3u:3J!Jil I í ! .1 i ¡ iiiiiyiiiiimráiiiiiniiiiiiiiiiiii^Kiiiiíii i -i n i inspiiiiœii^oisiiyiiiiiii! tnoitiüiisiüiiii ti; ÍI -i ; i! NHÍIliiiieiflIililiillifiiHIllílíílliíi i.n I' I i III IIII Si l l lWSIUII i III! ¡II li III II ! ! ! Il M
! ! i IIIMlIillSIlllIi l l l i l l l lli III Ii i i il il! I l J ' i-Il |. I-
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18 ! 3 8
FIGURA 5 C
Cintilograma após a administração de TSH
(Pó*s-OperatÕrio imediato)
(Grupo B - Caso C.D.S.)
I II I I II ! il I iliiilill l i l i l i l i
lilliillllll I I I I I II I I 1 I I H m i r a s i H n i 4 min i i 1 1 i m i i i f f l U H i < i II Míiüfi i i i in 1 1 i MlliliiSIlEIIIIII I II II lllffllililllll! i i ni l l i f lSWiüli l l l MlilllilliilEllliil I 4 1
iiiiiiüiiiiiieiiiiiiiii i si NI «anilla! i I I I I H I l B i l i i I I I llilllilUilIi ¡ I !
I liMISIBiinil! ! iliiSIIIIIIIIIM I I llJiliilüiillliiliilülilj I l i i i l i l l I I I
Il II I Mili I ! I íiiiiiiiiiiimiiiiiii iiHMiimmj
! H i h i l l i
I i I I
P.
FIGURA 5 D
Tireograma aos 30 dias de Pós-Operatorio
(Grupo B - Caso C.D.S.)
41
As médias referentes a cada etapa cronológica da iji
vestigação, o valor crítico da oscilação de Tukey e a representação grã
fica da significância das comparações ortogonais estão consignadas na
Tabela 8. Como se depreende da mesma, houve apenas aumento significatj_
vo do PBI em correspondência ao pÕs-operatório imediato.
2.4. Fotomotograma
Também nesta série não houve diferenças significati_
vas entre as medias de qualquer dos intervalos estudados.
2.5. Colesterolemia
Igualmente para este parâmetro não houve diferenças
significativas em qualquer dos períodos analisados.
3. GRUPO C
Em todos os pacientes deste grupo houve absoluta identida^
de entre as imagens prÓ-operatÕrias e as do 3- dia de pÓs-operatÓrio .
Imagens-tipo são apresentadas nas Figuras 6A e 6B, 7A e 7B.
Em virtude dos demais índices não terem variado significa
tivamente entre a fase pré-operatÓria e a do pós-operatório imediato,
limitamo-nos a oferecer, na Tabela 9, os valores médios e analise com
parativa pelo teste "t" de Student das medias referentes ao PBI e âs
captações de 2 e 24 horas de ambas as fases estudadas. Constam da tab£
la os valores de "t" obtidos e os críticos para a = 0,05.
COMPARAÇÕES
ENTRE MEDIAS
(S)
MEDIAS DE P B I
cg/lOOml m
PERIODOS P R E —
OPERATÓRIO IMEDIATO 30
DIAS POS - OPERATÓRIO
60 DIAS
(§) OSCILAÇÃO CRITICA DE TUKEY = 1,39 * CONTRASTE SIGNIFICATIVO (°¿ = 0.05 )
TABELA 8 —GRUPO B —COMPARAÇÕES ENTRE OS CONTRASTES OR
TOGONAIS DAS MEDIAS DE IODEM IA PROTEICA ,
SEGUNDO OS PERÍODOS , NOS DOENTES TIREOIDECTQ
MIZADOS E SUBMETIDOS AO ESTIMULO PELO TSH.
! ! ! I
! M MU ! ! I I l ,3iW,T¿i i
i í l i l i ü! Í M I ! i I II ! •'
i i ii i i i i i H i i n i i I I 1 — i i 1 M I i "
i i i im i in i i i i i ' iV f t i i IÜ I ¡ ¡ ¡ 11 III ! M
iNRiiniüiiiüi ¡ 1 M ! I I ! I lili I IÜ 1 II III l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
I ! ¡i ¡Miüiiiwiiiiiiayiiiiiüi i i i i!Hüi ! i i i i9i i i
I ' (i<lü í lífillISliaiKílilíIíílíífílílifífllfiHI f«i 'MüiilllllllilIIIllllllIllllIHIIIIII ! i
I I IIIMil! I 11 IIIII f
I I I ! I ! í l II MUIIlillllllllfl i i : ii
I ' I i'í i . I !
I I i : ¡i i i si ¡ i ¡ u n mi! i M I I I M
I 111 i l i l i !
I I l J I ! |
FIGURA 6 A
Cintilograma Pre-Operatorio
(Grupo C - Caso J.M.)
I I
P O S - o p . I I I I I I I c b i 7 0
i 1111 I I i r T ¡ V I I I ! i M i l
\ I I U , l ¡I II ¡ I I I Vi
,11 I I llllllllll! I 11 !lllllllllllll!!l!l ! I
I I I IIIII!IIIIIII9IIIIIIII!I!!I!!!I0¡II!IIIIÍIIII!I! I I I I ! l l l l in i l l i l ! l l l ! l l l9 l l l l ! l ! l» i l l i l l l l l l i iiiiiiiinroiaoiiiiiiniiiiiiiimiiiiniiiiiii
I I I IIIIIIHII]!lillll!ii!lHHiir
II
raí la ini i i i ! '
!l8IIIBIIIS!lllllll!lllllllll!il!l
FIGURA 6 B
Cintilograma Pos-Operatorio
(Grupo C - Caso J .M.)
I I I I I M U S I Ó Ml II I M ! Il M í M III M I I I I I II H i l imOI I I I H I M M II IIIIIIIIIIIIIIIIIMI I I I I I I IUrtOHEl ffiSgnrtfllHII"^^^!!!!!MHIDfilHllMIff H I I I I
I I iiiioiiiffiOQiiiiiiiiinMiiiiiufluiiiii i i I 11 IIIIIIIIIBW^QQIIIIII IIIIII l I O S l i R l l l l l l l I 11 I I 1111II ll)lll!DlKMBatIll!l)ll)llllllinilllliIlllll I I 11 i I I I II IIULlMMgI3IIIDO[IMBiai[||||||ll I I I I I it il iiiDiawgaaaiMBEiBiiiii 111 i i i MI i i i i i i M ^ p a E a g w H K w i i i i i i i n 11 i \mmmm\^\mmm\\\\\\\\\\ n 11 i i ¡i iiiiiimoiaiBiaiiaaaBBgaiiiiiiiHii \ 11 i i Il 1 ilillil3n:0lí[T::|nLl|[3EOEIjll!?;;l 111 I I I I I
I I IIIIIIIIIIQIIIIIIIIIIIQraclEliHÜIIII I I I I I I t i uinnDB»i!iniQ3timii\i\iu 11 i i I I ll i l l l l l l l l l l l l l l l l l l l i l l l l l l l l l l i l I I I I
I I I Ml I I I I J I I T. 5 3 3 7 X/ II Z8
FIGURA 7 A
Cintilograma Prê-OperatÕrio
(Grupo C - Caso Z . T . C . )
E j e , 11 11 I I I
I I I 1 I II I I I I
P O S - O P .
I N lo T ö
ni minimi i
I I IHIIIHIHII! 11 lUllllllllMHMIIIIIIMI II Minn HUH i li i4fn IIIIIIHÍQUIÍIIII IIIIIIIIMHIIIlill II milUMIHlllllll 11 it i um n i l
il 111 111: Hi
I I I I I ! I II III III
FIGURA 7 B
Cintilograma Põs-Operatõrio
(Grupo C - Caso Z . T . C . )
°/> CAPTAÇÃO DE 1 3 1 I
2 h 24 h
PREOPERATORIO 1 6,11 t 1,19 I 7,3 ¿ 2 , 8 I 22,6 ± 2 , 8
POS-OPERATORIO I
6,15 ± 1,18 12,5 ± 2,8 27,0 ± 2,8
V OBTIDO 0,608 2,045 1,075
T' CRÍTICO k=006) 2,12 2,306 J 2,306
TABELA 9 - G R U P O C — COMPARAÇÕES ENTRE AS MEDIAS E OS
DESVIOS PADRÕES, ATRAVÉS DE TESTES DE STUDENT,
PARA IODEM IA PROTEICA E CAPTAÇÕES TIREOÍDEAS
DE 2 E 24 HORAS, NO PRE E POS-OPERATÓRIO E M
CASOS DE CIRURGIAS NAO TIRE0IDEA5
46
COMENTARIOS
Uma súmula dos resultados apresentados permite estabelecer os
seguintes fatos:
a) Diminuição dos valores percentuais de captação de 2 e 24
horas limitados ao pós-operatório imediato, ou seja, ape
nas surpreendidos nas determinações realizadas no 3- dia de pÓs-operató
rio, para os Grupos A e B;
b) Apagamento ou ausência de imagem tireóidea nos cintilogra-
mas realizados no 3- dia, em ambos os grupos e progressivo
incremento da nitidez da imagem no Grupo A estendendo-se ate o 60- dia;
c) Elevação da iodemia proteica no 3- dia de pós-operatório com
normalização registrada a partir do 30- dia de pÓs-operatÓ
rio, em ambos os Grupos A e B;
d) Franca resposta positiva a prova de TSH no Grupo B, regis_
trada imediatamente após a queda dos valores de captação .
Sob o estímulo do TSH exógeno, o cintilograma do 6- dia apresenta nitj_
dez igual a do basal e a dos intervalos seguintes de 30 e 60 dias;
47
e) Completa ausência de qualquer diferença significativa para
o lado de qualquer dos índices estudados no Grupo C, nas
fases pre e pós-operatórias.
Antes de dar início ã analise dos resultados, cremos oportuno
insistir sobre alguns aspectos do planejamento, com o intuito de confir.
mar a significância dos achados aqui resumidos.
Assim, insistiu-se, na introdução, sobre a necessidade de se
empregar apenas pacientes eutireoideos a fim de poder leva-los a cirur
gia sem qualquer prévio tratamento, excluindo-se desta forma, toda e
qualquer eventual influencia de medicações iodadas ou de antitireóideos,
habituais e necessários no pré-operatorio de pacientes tireotõxicos.
A necessidade de excluir a administração de iodo sob qualquer
forma prende-se ao conhecido efeito da expansão da fase iodeto so
bre a captação e, eventualmente, sobre a iodemia proteica.Qual quer quan^
tidade de iodo superior a 300 ug/dia, aumentando as disponibilidades de
iodo sistêmico extratireoideo, determina, quando da administração de do
ses traçadoras de radioiôdo livre de carreador, diminuição da atividade
específica da fase iodeto e, consequentemente, diminui os valores de
captação de 2 e especialmente de 24 horas. Numerosas referenciasv ' *
^) atestam este aspecto peculiar das provas tireoideas com radioi_
sotopos, podendo estabelecer-se como limiar da interferência significa
tiva nos valores de captação doses diárias relativamente pequenas de iÕ
do-
Em ambas as situações, todo o problema depende, fundamentalmein
48
t e , da exiguidade da fase iodeto extrat i reóidea do indivíduo normal,
que não se ca lcula em mais de 60-80 ug. Diante de um to ta l tão l i m i t a
do, f á c i l 5 compreender-se que qualquer dose terapêutica de iodo, seja
qual for sua forma quTmica, num tota l de alguns miligramas, promoverá
expansão tremenda deste espaço com conseqüente elevação da concentração
plasmática. Nessas c i rcuns tâncias , qualquer dose traçadora de radioiõ
do terá sua atividade espec i f ica drasticamente reduzida, o que levará
a resultados de captação percentual falsamente ba ixos , enquanto, de ou
tro lado, a preponderância da concentração do iodo estável l i v r e sobre
o orgânico, determinará dif iculdades técnicas de remoção do um l i v r e ,
levando a falsos resultados elevados de PBI.
No que toca ao emprego de drogas anti t ireoideas(derivadas da
t i ou ré i a , perclorato, e t c ) , de repercussões conhecidas sobre a captação
e a iodemia prote ica , seu uso somente ser ia necessário caso os pacientes
apresentassem s ina i s de t i reo tox icose .
Por este motivo insistimos em c r i a r condições experimentais que
permitissem l i da r apenas com eutireoideos e , conseqüentemente, afas tar
o emprigo de qualquer medicação pri-operatÓria capaz de modificar a ati_
vidade da glândula t i r e ó i d e .
0 f i e l cumprimento disse aspecto empresta aos valores reg is t ra
dos em nosso trabalho validade su f i c i en te para levar a es tabelecer que
i l e s devem efetivamente r e f l e t i r uma al teração funcional t i reÕidea â in
tervenção sobre a glândula,
Este aspecto resul ta c laro da não al teração s i g n i f i c a t i v a de
49
qualquer dos índices de função escolhidos no Grupo C, no qual os pacien^
tes foram submetidos a um trauma cirúrgico de intensidade variável,sem,
no entanto, terem jamais sua loja tireoidea aberta e manipulada.
Cremos assim poder afirmar que as alterações registradas, ain
da que de caráter transitório nos grupos A e B no pós-operatório imediji
to, possam sem mais, ser levados a conta e responsabilidade do ato ci
rúrgico sobre a glândula tireóide.
Analisando os desvios significativos registrados no pós - opera
tório imediato dos Grupos A e B, verifica-se que os mesmos se traduzem
por uma diminuição da captação de 2 e 24 horas a qual corresponde um
correlato apagamento ou ate mesmo ausincia de imagem no cintilograma.Am
bas as provas demonstram que nesses dois grupos, como direta e imediata
conseqüência da cirurgia sobre a glândula, houve diminuição da capacida^
de desta em transferir iodeto da fase extra-tireóidea para o interior
das células dos folículos e de encaminhar este elemento para uma bios-
sTntese eficiente dos aminoácidos responsáveis pela ação hormonal.
Excluímos assim, desde o início, hipótese que poderia ocorrer,
ou seja, de que a diminuída captação da fase pÓs-cirúrgica fosse devida
pura e simplesmente ã redução da massa do parinquima em conseqüência da
exirese cirúrgica. Devemos lembrar, no entanto, que, se assim fosse,
não haveria motivo para o apagamento relativo da imagem, que somente
ocorre quando da diminuição da concentração radioativa por unidade de
massa.
Caracterizou-se, assim, um" estado de incompetência funcional re
50
1 a t i v a , de grau maior ou menor, mas sempre s i g n i f i c a t i v o na média dos
g rupos . i
Sabe-se que , para a cé lu la t i r eó idea cumprir sua função de re
p roduz i r , armazenar e l i b e r a r hormônios para d i s p o n i b i l i d a d e p e r i f é r i c a ,
duas condições são n e c e s s á r i a s :
a) in tegr idade da membrana e das es t ru tu ras f i n a s c e l u l a r e s ;
b) es t ímulo t i r e o t r Õ f i c o adequado e s u f i c i e n t e .
Os achados são consentâneos com a quebra de qualquer desses
p r i n c í p i o s ou com uma mescla de ambos.
Com e f e i t o , no decorrer da c i r u r g i a , a g lându la so f re as coin
seqüências das manipulações o p e r a t ó r i a s , das a l te rações no aporte san_
gu íneo , da resseção de nervos do s is tema autônomo, da amputação de teci_
do com exposição e abertura da luz de numerosos f o l í c u l o s , do trauma da
su tu ra e dos fenômenos de edema p Õ s - c i r ú r g i c o , todas e las c i rcunstâ j i
c i a s perfeitamente ace i t áve i s como condic ionadoras de agressão ã popula_
ção de cé lu las remanescentes e de consequente ba ixa de seu rendimento
f unc iona l .
A manipulação da g l â n d u l a , as t rações e compressões sobre e l a
rea l i zadas nos decursos das manobras c i r ú r g i c a s , a secção de vasos e
conseqüentemente o acesso a sua luz de subs tânc ias or iundas da p rópr ia
g lându la e em p a r t i c u l a r dos f o l í c u l o s s e c c i o n a d o s , poder ia s u g e r i r a
entrada na c i r cu lação de mater ia is cont idos no i n t e r i o r das c é l u l a s ( h o r
mõnios t i r eõ ideos l i v r e s e seus p recu rso res ) ou nos f o l í c u l o s ( t i r e o g l £
. )
INSTITUTO LZ O l L R b i A ATO.vilCA
51
bulina) os quais, aumentando a concentração de hormônios circul antes,pp_
deriam desencadear, através de mecanismos homeostãticos tireóideos con
servados, diminuição da liberação do TSH hipofisárioj a qual se segui
ria, necessariamente, redução da função tireóidea evidenciada pela baj_
xa do rendimento do sistema de captação de iodo.
Aparentemente, haveria condições operatórias que implicam na
quebra de cada uma ou de ambas as condições essenciais para a plena ma
nifestação da função da glândula tireóide. Cumpriria, pois, ã luz dos
dados colhidos e dos conhecimentos da fisiologia e fisiopatologia tire-
õideas, procurar isolar as condições ou a situação que melhor permitis_
se interpretar o quadro global exibido pelos pacientes dos grupos A e B
no pos-operatÕrio imediato.
Os dados de iodemia proteica, significativamente alterados pa
ra mais no pós-operatório imediato, revelam a existência de maior cota
de iodo circulante ligado a proteínas. Os valores de PBI médios eleva_
ram-se em cerca de 1,5 ug/100 ml em ambos os grupos. Partindo do fato
de que se trata de pacientes eutireÕideos, podemos presumir para os mes_
mos um espaço de distribuição dos hormônios tireóideos de cerca de 10
litros. Haveria, pois, incremento global de aproximadamente 150 ug de
iodo na fase de iodo orgânico extratireÕideo. Aumento de iodo ligado
a substratos proteicos e não necessariamente de iodo hormonal^6' ^* 3 ?
Presumivelmente, poderíamos imaginar que a maior cota de iodo
acrescida ã fase orgânica diste seja de natureza proteica-tiroglobulina
e a menor, de iodotironinas.
Doses isoladas de tri-iodotironina da ordem de 150 ug são insu
52
fieientes, â luz dos dados experimentais reunidos no homem, de desenca_
dearem qualquer mecanismo de "feed back" mensurável com os recursos de
que se dispõem. São necessárias doses de, pelo menos, 250-300 ug/ dia
durante 2 a 3 dias para poder registrar, no homem, bloqueio hipofisário
que se traduz por diminuição ou parada da liberação hormonal intrat i re-
õidea< 4 2 >.
Além desses critérios de per si suficientes, cumpre ainda lem
brar que o aumento de PBI registrado e estimado nas quantidades espos-
tas , seria consumido dentro de um intervalo de, no máximo, 3-4 dias, li_
berando funcionalmente a glândula em prazo muitíssimo mais curto do que
os registrados no Grupo A, no qual se observa ainda um comprometimento
funcional 30 a 60 dias depois da operação, quando da completa normalizja
ção da iodemia proteica.
Resulta, pois, como mais provável, o fato de que a maior cota
de iodo circulante não e de natureza hormonal e, conseqüentemente, não
é ativo dentro dos mecanismos reguladores da homeostase tireõidea, não
sendo, pois, a diminuição da captação conseqüência de um "feed back".
Esta forma de enunciação emprestaria maior valor ã agressão
celular resultante do trauma cirúrgico como responsável pela diminuída
captação, sem deixar de explicar em termos lógicos o aumento da iodemia
proteica.
Na tentativa de obtermos mais uma informação orientadora num
sentido fisiopatolõgico e guiados, como dissemos, por ensaio pi loto,cria
mos o grupo B no qual os pacientes foram submetidos, tão logo constata
da a diminuição da captação e o aumento da iodemia, a uma prova de estT
53
mulo com TSH. 0 objetivo era poder argumentar, face a uma prova positi_
va, de que o tecido era responsivo a prazo curto, desde que estimulado
em nTvel farmacológico igual ao usualmente empregado em provas classi_
cas.
A prova foi positiva em todos os pacientes que a ela se subme_
teram, comprovando que as doses de TSH utilizadas logram reinstalar a
função celular antes minorada. A positividade da prova, no entanto,
não e de molde a, ulteriormente, esclarecer o mecanismo da inibição.Nes^
se sentido cumpre lembrar que a prova de TSH é positiva nas agressões
vTricas da tireóide desde que a dose de TSH seja suficier^
temente elevada.
Na analogia com as tireoidites infecciosas e com as actinicas
(39}
de media intensidade v cremos encontrar paralelo fisiopatologico pa_
ra nossos achados.
A diminuída captação estaria provavelmente ligada a uma tire
oidite traumática, suficientemente intensa para limitar a capacidade fun
cional da glândula, mas suficientemente restrita para permitir, sob o
estimulo tireotrófico de doses farmacológicas de TSH, resposta plena e
em todo comparável com a do indivTduo normal. 0 aumento da iodemia pro
téica estaria, assim, fundamentalmente ligado ã presença, na circulação
de material iodado proteico extravasado dos folículos rotos e resseca_
dos no decorrer da cirurgia e com livre acesso a circulação, através de
vasos seccionados e conseqüentemente abertos.
A transitoriedade do fenómeno, que se caracteriza pelo progres
54
sivo aumento dos valores de captação e pelo incremento na nitidez das
imagens cintilogrãficas dos pacientes do Grupo A, traduz a completa re
versibilidade da agressão traumática e a recomposição da atividade fun^
cional dos foi Teu!os remanescentes.
A rápida baixa de valores da iodemia proteica ê facilmente in_
terpretada pela remoção da circulação de um material iodado que é estr£
nho.
Julgamos que, desta forma, estão claramente definidos e inter
pretados, pelo menos em suas linhas mestras e preponderantes, os fenõme
nos funcionais que foram revelados através dos índices escolhidos nos
grupos de pacientes estudados.
Cremos, por outro lado, ter situado o problema das alterações
funcionais do pós-operatório imediato e tardio das intervenções sobre a
glândula tireóide, dirimindo as dúvidas que pairavam na literatura mè*di_
ca e as quais jã nos referimos inicialmente.
Achamos, igualmente, ter cumprido plenamente quanto nos havía^
mos proposto, ou seja, verificar a eventual existência de alteraçõesftm
cionais decorrentes da cirurgia tireóidea. Com efeito, se ainda faltam
complementos de evidência de que as alterações registradas para o lado
da iodemia proteica são devidas preponderantemente a presença, na circu
lação, de iodoproteTnas (tireglobulina, e t c ) , o que viria selar o esque
ma fisiopatolÓgico invocado, lembramos que nosso propósito foi limitado
ã verificação das alterações da função da glândula e não necessariamen^
te ao de interpretã-la ã luz de esquemas experimentais.
55
Cremos, por fim, que os achados diste trabalho não têm apenas
interesse e valor por terem revelado um aspecto funcional que, se podia
ser esperado, não fora demonstrado adequadamente, mas por apresentar um
interesse pratico, pois nos ensinam que não se deverá procurar reaval^
ar o paciente submetido ã cirurgia tireoidea antes de 30-45 dias, ou e_n
tão se necessário, faze-lo mercê de um prévio estimulo tireotrõfico exÕ
geno adequado. Este aspecto adquire especial valor quando da necessida_
de de se estudar o paciente portador de câncer da tireóide, cuja tireoj_
dectomia deve ser controlada. Neste, será oportuno e necessário obter
a informação a curto prazo, devendo, conseqüentemente, ser submetido a
provas, com prévia administração de hormônio tireotrõfico.
56
CONCLUSÕES
Dentro do planejamento experimental projetado e graças aos ín_
dices funcionais selecionados foi possível demonstrar, em nível clínico,
os fatos seguintes:
a) diminuição significativa dos valores de captação de 2 e
24 horas no pÕs-operatõrio imediato (3- dia), em todos os
pacientes submetidos 5 tireoidectomia parcial;
b) apagamento ou ausência de imagem cintilográfica tireÕidea,
por ocasião do 3- dia de pós -operatório, em todos os paci_
entes operados da glândula tireóide e progressivo incre
mento na nitidez da imagem no grupo destes pacientes não
submetidos ã prova do estímulo com o TSH;
c) elevação significativa da iodemia proteica (PBI) no 3-
dia do pós-operatório, em todos os pacientes submetidos ã
cirurgia tireóide; normalização da iodemia verificada a
partir do 30- dia;
d) franca resposta positiva ã prova de TSH, em todos os paci_
57
entes a ela submetidos, imediatamente apos a comprovação
da queda dos valores de captação e incremento da iodemia
proteica no pos-operatõrio da cirurgia tireoidea;
ausência de qualquer diferença significativa de quaisquer
dos índices estudados no grupo de pacientes submetidos
a cirurgias outras que não a tireoidea, quer nas fases
pré como pos-operatoria;
as alterações registradas são espontaneamente transitóri
as;
o autor acredita poder interpretar os achados invocando
tratar-se de tireoidite traumática de causa cirúrgica, iji
teiramente reversível;
os achados sugerem a necessidade de se aguardar de 30 a
60 dias antes de se poder reavaliar um paciente submetido
a cirurgia tireoidea;
o emprigo de TSH prévio permite a reavaliação a prazo cu£
to, ainda dentro do pos-operatório imediato, com as Ób
vias vantagens de aquilatar o resultado operatório das
tireoidectomias realizadas em portadores de câncer dife
renciado da glândula tireóide,,
58
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