GASTROCLÍNICA - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área ... Fisiopatologia ..... 160 3. Doença de Crohn

SICCL

ÍNIC

A M

ÉDIC

A

GAST

ROCL

ÍNIC

A

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Doença do refl uxo gastroesofágico ................................................. 151. Introdução ...................................................................162. Defi nição ......................................................................163. Fisiopatologia .............................................................164. Diagnóstico ................................................................205. Tratamento clínico ................................................... 266. Tratamento cirúrgico .............................................. 287. Complicações .............................................................31Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 2 - Afecções motoras do esôfago ...351. Acalasia idiopática e megaesôfago ..................... 362. Síndrome de Boerhaave ....................................... 433. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em

quebra-nozes” ........................................................... 454. Esclerose sistêmica ................................................48Resumo ............................................................................ 49

Capítulo 3 - Afecções mecânicas do esôfago ................................................................ 511. Anéis esofágicos ....................................................... 522. Membranas esofágicas ..........................................533. Divertículos de esôfago ......................................... 544. Síndrome de Mallory-Weiss ..................................575. Estenose cáustica .................................................... 586. Esofagite eosinofílica ............................................. 62Resumo ............................................................................64

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ..................... 651. Epidemiologia ............................................................ 662. Fatores etiológicos .................................................. 663. Anatomia patológica ................................................674. Quadro clínico e diagnóstico ................................ 705. Estadiamento ............................................................. 716. Tratamento .................................................................74Resumo ............................................................................ 82

Capítulo 5 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...831. Defi nições ...................................................................842. Epidemiologia............................................................843. Classifi cação .............................................................. 854. Fisiopatologia ............................................................ 865. Diagnóstico ................................................................886. Tratamento ................................................................ 897. Helicobacter pylori ....................................................91Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 6 - Doença ulcerosa péptica ...........951. Introdução .................................................................. 962. Epidemiologia............................................................ 963. Etiologia ...................................................................... 964. Úlcera gástrica ...........................................................975. Úlcera duodenal ..................................................... 1056. Úlceras atípicas ...................................................... 1087. Complicações das úlceras pépticas ................... 109Resumo ........................................................................... 112

Capítulo 7 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .............................................................. 1131. Neoplasia gástrica benigna .................................. 1142. Adenocarcinoma gástrico ................................... 1163. Linfoma gástrico .....................................................132Resumo .......................................................................... 134

Capítulo 8 - Diarreias agudas e crônicas....1351. Má absorção intestinal ..........................................1362. Diarreia aguda ........................................................ 1483. Diarreia crônica ...................................................... 154Resumo .......................................................................... 158

Capítulo 9 - Doenças infl amatórias intestinais .........................................................1591. Introdução ................................................................ 1602. Fisiopatologia .......................................................... 1603. Doença de Crohn .................................................... 1604. Retocolite ulcerativa ..............................................1655. Diferenças entre a doença de Crohn e a

retocolite ulcerativa ...............................................169Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 10 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ..................... 1711. Doença diverticular dos cólons ...........................1722. Diverticulite ..............................................................1753. Megacólon chagásico .............................................179Resumo .......................................................................... 184

Capítulo 11 - Câncer de cólon e reto ............1851. Considerações gerais............................................. 1862. Etiopatogenia .......................................................... 1863. Fatores de risco ...................................................... 1884. Rastreamento ......................................................... 1905. Diagnóstico ............................................................... 1916. Estadiamento ...........................................................1937. Tratamento ................................................................195

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

8. Seguimento ............................................................. 1999. Prognóstico .............................................................. 199Resumo ......................................................................... 200

Capítulo 12 - Avaliação da função hepática ...2011. Introdução ................................................................2022. Exames laboratoriais ............................................2023. Exames de imagem ...............................................2054. Avaliação global e prognóstico .........................206Resumo ......................................................................... 208

Capítulo 13 - Cirrose hepática e suas complicações ...................................................2091. Introdução ................................................................ 2102. Etiologia da cirrose ................................................ 2103. Quadro clínico ..........................................................2124. Classificação ............................................................2125. Diagnóstico .............................................................. 2146. Complicações ......................................................... 2147. Outras complicações ..............................................2218. Tratamento ..............................................................221Resumo ..........................................................................222

Capítulo 14 - Hipertensão portal ................ 2231. Introdução ................................................................2242. Etiologia ....................................................................2253. Fisiopatologia ..........................................................2264. Quadro clínico .........................................................2265. Diagnóstico ..............................................................2296. Tratamento ...............................................................231Resumo ..........................................................................236

Capítulo 15 - Tumores e abscessos hepáticos .......................................................... 2371. Abscessos hepáticos .............................................2382. Tumores benignos de fígado ..............................2423. Neoplasias malignas de fígado .......................... 247Resumo ......................................................................... 255

Capítulo 16 - Transplante hepático............. 2571. Introdução ................................................................2582. Seleção de pacientes ............................................2583. Indicações .................................................................2584. Contraindicações ...................................................2595. Avaliação pré-transplante...................................2596. Seleção do doador .................................................2607. Técnica cirúrgica .....................................................2608. Imunossupressão ..................................................2629. Complicações ...........................................................26210. Seguimento pós-transplante ........................... 265Resumo ..........................................................................266

Capítulo 17 - Icterícia obstrutiva ................ 2671. Introdução ................................................................2682. Metabolismo da bilirrubina ................................2683. Causas ......................................................................2684. Aspectos clínicos ...................................................2705. Diagnóstico ...............................................................271Resumo .......................................................................... 274

Capítulo 18 - Afecções da vesícula e vias biliares .............................................................. 2751. Litíase biliar .............................................................. 2762. Colelitíase ................................................................. 2773. Colecistite aguda ................................................... 2804. Colecistite acalculosa ...........................................2845. Colecistite enfisematosa ....................................2856. Síndrome de Mirizzi ..............................................2867. Íleo biliar ....................................................................2878. Coledocolitíase .......................................................2889. Pólipo da vesícula biliar ........................................ 29110. Câncer da vesícula biliar ....................................293Resumo .........................................................................296

Capítulo 19 - Pancreatite aguda..................2991. Introdução ............................................................... 3002. Etiologia ................................................................... 3003. Quadro clínico e diagnóstico...............................3024. Complicações .........................................................3055. Fatores de prognóstico .......................................3056. Tratamento ..............................................................307Resumo .......................................................................... 310

Capítulo 20 - Pancreatite crônica ................ 3111. Definições ..................................................................3122. Etiologia .....................................................................3123. Patogenia ..................................................................3124. Quadro clínico e diagnóstico ...............................3135. Complicações............................................................3156. Tratamento ...............................................................3177. Pancreatite autoimune ..........................................3198. Pancreatite hereditária ........................................321Resumo .......................................................................... 322

Capítulo 21 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ............................................ 3231. Introdução ................................................................3242. Adenocarcinoma de pâncreas ...........................3243. Tumores de papila duodenal ...............................3314. Lesões císticas ........................................................ 3335. Tumores neuroendócrinos .................................. 337Resumo ......................................................................... 344

Doença do refluxo gastroesofágico

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a doença do refluxo gas-troesofágico (DRGE), doença extremamente comum na prática clínica diária que decorre de fluxo retró-grado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgão adjacentes. Os principais mecanismos fisio-patológicos relacionados são relaxamento transitório do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), que aumenta com a distensão gástrica e a posição ortostática, hipotonia do EEI (pressão <10mmHg), ruptura anatômica da jun-ção esofagogástrica (presença de hérnias hiatais por deslizamento, paraesofágicas ou mistas), obesidade (aumento da pressão intragástrica, predisposição a hérnias hiatais e aumento na frequência de relaxamen-tos transitórios do EEI) e outras causas (intervenções cirúrgicas como cardiomiotomias, vagotomias e gastrec-tomias, exercícios físicos intensos, gravidez, tosse), além de diminuição do tempo de esvaziamento esofágico e falha nos mecanismos de defesa contra a injúria esofá-gica. À investigação da história e manifestações clínicas devem ser somadas a endoscopia digestiva alta para o diagnóstico de esofagite e pHmetria para o diagnóstico de refluxo ácido, sendo a manometria padrão-ouro para a visualização de disfunções esofágicas. Questões, em geral, cobram as classificações endoscópicas: de Savary--Miller modificada e de Los Angeles, esta mais difundida. O tratamento clínico abarca mudança comportamen-tal, e o farmacológico preconiza o uso de inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo período de 4 a 8 semanas. O tratamento cirúrgico está indicado para impossibilitados de darem continuidade ao tratamento clínico, pacientes com necessidade de tratamento con-tínuo, aqueles com menos de 40 anos que optam pela cirurgia e refratários ao inibidor, com confirmação pelo exame de pHmetria de 24 horas e que têm condições cirúrgicas. O procedimento utiliza a fundoplicatura total tipo Nissen ou parcial tipo Toupet-Lind. Nas provas, o assunto é bastante abordado, principalmente em seus aspectos de diagnóstico e indicação de tratamento clí-nico ou cirúrgico.

1Rodrigo Biscuola GarciaLúcia Cláudia Pereira Barcellos

sic gastroclínica16

1. IntroduçãoA doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das desordens mais comuns na prática clínica. Uma revisão sistemática evidenciou que a prevalência de DRGE (pirose e/ou regurgitação pelo menos 1 vez por semana) no mundo ocidental foi entre 10 e 20% e menor do que 5% na Ásia. No Brasil, um estudo de base populacional mostrou prevalência de pelo menos 12%.

2. DefiniçãoA DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (III Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico).

3. FisiopatologiaA DRGE surge da quebra do equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, em associação à falha dos mecanismos de contenção do refluxo. A extensão dos sintomas e a injúria mucosa são proporcionais à frequência dos eventos de refluxo, à duração da acidificação da mu-cosa e à potência cáustica do fluido refluído. A integridade da mucosa em indivíduos normais reflete um balanço entre os fatores agressores (refluxo ácido, potência do refluxato) e os fatores de proteção (clarea-mento ácido esofágico, integridade da mucosa).

Figura 1 - Fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico

ImportanteO mecanismo dominante

do DRGE varia como função da severidade da

doença. O relaxamento transitório do EEI predo-mina na doença leve, e os

mecanismos associados à hérnia hiatal e/ou

fraqueza esfincteriana predominam na doença

mais severa.

A - Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior

É responsável por essencialmente todos os episódios em indivíduos com pressão do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) normal no mo-mento do refluxo. Ocorre sem associação à contração faríngea, não é acompanhado por peristalse esofágica e persiste por períodos mais longos (10 segundos) do que os relaxamentos do EEI induzidos pela deglutição.

DicaA frequência dos relaxa-

mentos transitórios do EEI está aumentada na distensão gástrica e na

posição ortostática, que é a posição em que mais

ocorrem os eventos de refluxo.

O relaxamento transitório é uma resposta motora integrada envol-vendo não somente o relaxamento do EEI, mas também a inibição da crura diafragmática, o encurtamento do esôfago pela contração da sua musculatura longitudinal e a contração do diafragma costal. É um re-flexo ativo mediado pelo vago. A hipótese é que o fator determinante para o refluxo não seja o número aumentado de relaxamentos transitó-rios, e sim uma proporção aumentada de relaxamentos associados ao refluxo ácido, oposto àquele refluxo somente gasoso.

doença do refluxo gastroesofágico 17

B - Hipotonia do esfíncter esofágico inferiorO EEI é um segmento de musculatura lisa tonicamente contraída de 2 a 3cm de extensão no esôfago distal. A pressão normal de repouso varia de 10 a 30mmHg, sendo menor no período pós-prandial e maior à noite.

DicaOcorre hipotonia do EEI se pressão <10mmHg.

Somente uma minoria dos indivíduos com DRGE tem hipotensão gros-seira do EEI (<10mmHg). Fatores que podem reduzir a pressão do EEI são: distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool), tabagismo e drogas. Portanto, muitos pacientes apresentam períodos de hipotensão do EEI devido aos seus hábitos.

C - AnatômicosEntrada oblíqua do esôfago no estômago, ângulo de Hiss (representado pela prega de Gubaroff), pinçamento esofágico pelo hiato diafragmá-tico, pressão negativa torácica, peristaltismo, membrana frenoesofá-gica e presença do EEI constituem o principal mecanismo de contenção.

As alterações anatômicas da transição esofagogástrica, como a hérnia de hiato, podem comprometer os mecanismos antirrefluxo. Um estudo avaliando a correlação entre DRGE, hérnia hiatal, pressão do EEI e fun-ção da crura diafragmática, quantificada pela magnitude do aumento da pressão na junção esofagogástrica durante a inspiração, constatou que o funcionamento da crura diafragmática foi mais fortemente as-sociado à DRGE. Portanto, a associação entre DRGE e hérnia hiatal ou pressão no EEI não atingiu significância estatística após se considerar o efeito do aumento inspiratório, sugerindo que ambos os efeitos são mediados pela associação à disfunção da crura diafragmática. Mas os pacientes com hérnia hiatal podem ter progressiva ruptura do esfíncter diafragmático, e a severidade da esofagite correlaciona-se com o tama-nho da hérnia. Também é associada à diminuição do limiar para desen-cadear o relaxamento transitório em resposta à distensão gástrica.

a) Hérnias hiataisTrata-se da protrusão de um órgão pelo hiato esofágico para dentro do tórax.

ImportanteAs hérnias hiatais podem ser divididas em de des-lizamento e de rolamento (ou paraesofágicas). Es-tima-se que mais de 95% das hiatais são do tipo I (deslizamento), com os tipos II, III e IV (paraeso-fágicas) correspondendo a 5% das hérnias.

Das hérnias paraesofágicas, mais de 90% são do tipo III, sendo as do tipo II as menos prevalentes. A maioria é assintomática, mas pa-cientes com hérnias grandes do tipo I podem ter sintomas da DRGE. Estudos radiográficos e endoscópicos sugerem que de 50 a 94% dos pacientes com DRGE têm uma hérnia hiatal do tipo I quando se com-para a 13 a 59% dos indivíduos normais; no entanto, a importância da sua presença é obscura. Naqueles com hérnias paraesofágicas, os sintomas mais comuns são dor epigástrica/subesternal, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos, sendo os sintomas da DRGE menos prevalentes quando comparados com os das hérnias do tipo I.

b) Hérnias de deslizamento (tipo I)Caracterizam-se pelo alargamento do túnel hiatal e afrouxamento da membrana frenoesofágica, permitindo que o esôfago abdominal e parte do estômago “deslizem” para cima do diafragma (Figura 2 - B), ou seja, a junção esofagogástrica (JEG) encontra-se acima do pinçamento do hiato diafragmático. O estômago se mantém no seu alinhamento longitudinal e o fundo permanece abaixo da JEG.


O diagnóstico da hérnia de hiato pode ser feito por meio de Endosco-pia Digestiva Alta (EDA) – separação >2cm entre a JEG e o pinçamento diafragmático –, de exame contrastado Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) – separação >2cm entre o anel B na JEG e o hiato diafragmático – ou de estudo manométrico, sendo o EED quase sempre diagnóstico.

O tratamento está indicado a sintomáticos, podendo-se optar por me-didas clínicas (Inibidores da Bomba de Prótons – IBPs) ou cirúrgicas (fundoplicatura com reconstrução do hiato esofágico), dependendo do caso.

Figura 2 - (A) Anatomia normal; (B) hérnia hiatal por deslizamento; (C) hérnia hiatal paraesofágica e (D) hérnia hiatal mistaFonte: UpToDate, 2013.

VídeoDRGE

c) Hérnias paraesofágicas de rolamento (tipo II)Ocorrem por conta de falhas anatômicas da membrana frenoesofágica e do relaxamento da musculatura próxima ao hiato esofágico (nesse caso, a JEG está no nível do hiato diafragmático e o fundo gástrico está herniado). Estão, também, associadas a relaxamento anormal dos li-gamentos gastroesplênico e gastrocólico, permitindo que parte do estômago “hernie” em direção à cavidade torácica (Figura 2 - C). São consideradas hérnias verdadeiras, com um saco herniário. Nunca regri-dem e costumam aumentar com o tempo, associadas a complicações sérias, como volvo, encarceramento gástrico, sangramento (por úlcera gástrica, gastrite ou erosões de Cameron no saco herniário encarce-rado) e complicações respiratórias associadas à compressão dos pul-mões pelo conteúdo herniário. O diagnóstico pode ser dado por exame contrastado EED, TC ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) eviden-ciando nível hidroaéreo retrocardíaco ou o estômago intratorácico. O ótimo manejo dos pacientes assintomáticos é controverso. Enquanto alguns experts recomendam tratamento cirúrgico, muitos são contra devido ao risco anual do desenvolvimento de sintomas agudos reque-rendo cirurgia de emergência ser menor do que 2%, com diminuição exponencial do risco após os 65 anos, e taxa de mortalidade do reparo eletivo ser de aproximadamente 1,4%. O reparo cirúrgico é indicado aos sintomáticos, sendo os princípios gerais a redução do conteúdo herniá-

Transplante hepático

Fábio CarvalheiroEduardo Bertolli Allan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão abordados tópicos relacionados ao transplante hepático. É importante o candidato familia-rizar-se não só com os aspectos técnicos desse assunto, mas também com critérios de seleção de doadores e pro-cesso de captação de órgãos e tecidos. Com cerca de 1.000 procedimentos ao ano no Brasil, o transplante hepático só pode ser feito por serviços e equipes credenciados pelo Sistema Único de Saúde, regulamentado por lei federal e classificando como doadoras pessoas com morte encefá-lica confirmada por provas e que não tenham familiares próximos que se oponham à doação, além dos doadores vivos. A maior parte dos centros considera apropriado alocar na lista de transplante os pacientes com classifica-ção de Child-Pugh com escore a partir de 7, MELD de 10 ou qualquer complicação da hipertensão portal. A cirrose hepática por vírus C é a indicação mais comum para trans-plante hepático na maioria dos países, ocupando 1/3 dos casos, tendo em vista que 95% dos portadores de infecção crônica por esse vírus apresentam recorrência da doença. As contraindicações dividem-se em absolutas e relati-vas: entre as absolutas, estão doença neoplásica maligna extra-hepática com 5 anos de evolução, alcoolismo ativo ou uso de drogas e doenças cardíacas ou pulmonares avançadas. Compondo as relativas, estão infecção pelo HIV e idade avançada, dentre outros, e devem ser cri-teriosamente julgadas. Realizam-se extensa avaliação cardiopulmonar, screening para infecção oculta (como tuberculose) ou câncer (tomografia ou ressonância de abdome para carcinoma hepatocelular, exame clínico da pele, colonoscopia se >50 anos e avaliação ginecológica para mulheres e de próstata para homens) e avaliação psicológica. A seleção do doador se faz embasada na com-patibilidade do tipo sanguíneo pelo sistema ABO e no tamanho do órgão doado. No tocante à técnica, a cirurgia no doador normalmente é realizada por múltiplas equi-pes, iniciada por incisão ampla da região torácica até a pube, com minuciosa avaliação da cavidade abdominal. Um fígado cadavérico adulto é dividido em 2 enxertos funcionais; o segmento lateral esquerdo (segmentos II e III) é usado para um receptor pediátrico, e o trisseg-mento direito (segmentos IV a VIII) é usado em receptor adulto (chamado de split liver). O órgão é mantido em uma solução da Universidade de Wisconsin para manter sua viabilidade durante o transporte e permitir a preservação do órgão por até 24 horas. A fase mais complexa é a de cirurgia no receptor, exigindo controle rigoroso de alte-rações hemodinâmicas e metabólicas, dividindo-se em hepatectomia do fígado nativo, fase anepática e de revas-cularização do enxerto e hemostasia e reconstrução biliar. Outra técnica disponível é a de transplante entre doadores vivos, em que o lobo direito de compatíveis é ressecado e implantado nos receptores. A imunossupressão (com prednisona associada a ciclosporina ou tacrolimo) é rea-

16Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da CostaLúcia Cláudia Pereira Barcellos

lizada a fim de induzir a tolerância ao enxerto sem inviabilizar o sistema imune do receptor. As complicações devem-se à alta complexidade do procedimento, determinando significativas morbidade e mortalidade, ligadas ao estado pré-operatório do receptor e à qualidade do fígado utilizado, além dos aspectos técnicos da operação. As complicações podem ser hemorrá-gicas (relacionadas às anastomoses vasculares e biliares e ao enxerto) e infecciosas, além de outras menos comuns. Infec-ção é a causa de morte mais frequente após o transplante, e transplantados que desenvolvem febre ou sinais de infecção requerem avaliação urgente. Os tipos e sítios de infecção dife-rem de acordo com o tempo pós-transplante. Após 6 meses, as infecções oportunistas são incomuns nos pacientes com boa função do enxerto, cuja rejeição é a maior causa de morbidade e de perda do órgão, podendo ser humoral, aguda (nos primei-ros 90 dias e tratada com altas doses de corticoide) ou crônica. Falência primária do enxerto é aquela que ocorre em até 90 dias da cirurgia (menos de 5% dos casos), cursando com ence-falopatia, produção nula de bile, falência renal e coagulopatia, relacionada principalmente a infiltração gordurosa do enxerto, sendo o retransplante a única alternativa terapêutica. Quanto ao seguimento pós-transplante, os cuidados com saúde são os mesmos da população geral, mas com enfoque para as doenças mais comuns nessa situação: hipertensão, diabetes, dislipide-mia, doença cardiovascular, doença renal, doença metabólica óssea. Podem ocorrer eventos neurológicos em 16 a 80%, sendo eles dano vascular, leucoencefalopatia associada ao imunossu-pressor e anormalidades metabólicas. Deve-se fazer, ainda, screening para malignidades. Imunizações devem ser feitas antes do transplante. Recorrência da doença hepática primá-ria pode ocorrer em diversas doenças, sendo mais comuns as hepatites B e C.


1. IntroduçãoO 1º transplante hepático foi realizado na década de 1960 por Thomas E. Starzl, tendo seus primeiros resultados desfavoráveis até o surgi-mento da ciclosporina em 1979, chegando a índices de sobrevida de 70% em 1 ano. Durante os anos que se seguiram, várias modificações na técnica e agregações de conceitos fizeram que essa modalidade te-rapêutica da doença hepática terminal ganhasse cada vez mais espaço em nosso meio.

No Brasil, de 1995 ao início do século XXI, houve aumento de quase 500% no número de transplantes hepáticos, chegando a cerca de 1.000 procedimentos ao ano e mais de 50 centros realizadores, aumentando a necessidade de doadores, intensificando, assim, a procura por cadá-veres e o desenvolvimento de técnicas para doadores vivos.

Em nosso país, o transplante hepático só pode ser realizado por servi-ços e equipes credenciados pelo Sistema Único de Saúde, sendo regu-lamentado por lei federal e classificando como doadoras pessoas com morte encefálica confirmada por provas e que não tenham familiares próximos que se oponham à doação, além dos doadores vivos.

2. Seleção de pacientesA seleção minuciosa dos candidatos ao transplante de fígado é a base fundamental para o sucesso do procedimento, existindo um comitê multidisciplinar responsável por tal julgamento, levando em considera-ção a causa e a gravidade da doença hepática, os tratamentos prévios para postergar a falência hepática e a qualidade de vida do paciente.

Até 2002, a classificação de Child-Pugh era utilizada para a alocação dos pacientes em lista de transplante, sendo, então, substituída pelo Model for End-stage Liver Disease (MELD), que considera creatinina sé-rica, bilirrubina total e razão normatizada internacional (INR), sendo que o valor mínimo das variáveis deve ser de 1, e o valor máximo para creatinina, de 4, chegando à pontuação máxima de 40 e estando as va-riáveis dispostas em uma fórmula da seguinte maneira:

MELD = 10 {0,957 Ln (creatinina) + 0,378 Ln (bilirrubina total) + 1,12 Ln (INR) + 0,643}

Dica A maior parte dos centros considera apropriado alo-car na lista de transplante hepático os pacientes com

classificação de Child com escore a partir de 7,

MELD de 10 ou qualquer complicação da hiperten-

são portal.

Pergunta2015 - UNAERP1. Qual das seguintes é uma das variáveis do escore MELD (modelo para doença hepática terminal)?

a) creatininab) idadec) grau de encefalopatiad) causa da insuficiênciae) sangramento digestivoResposta no final do capítulo

3. IndicaçõesO transplante hepático tem por finalidade aumentar a expectativa de vida dos portadores de doença hepática com falência irreversível, pro-porcionando melhora na qualidade de vida, tendo principal indicação àqueles com cirrose hepática que apresentam descompensação clínica, como ascite refratária, encefalopatia, icterícia, entre outras. As indica-ções de transplante estão descritas na Tabela 1.

ImportanteA cirrose hepática por

vírus C é a indicação mais comum para transplante hepático na maioria dos

países, ocupando 1/3 dos casos, tendo em vista

que 95% dos portadores de infecção crônica por

esse vírus apresentarão recorrência da doença.

Tabela 1 - Indicações de transplante hepático

- Doenças hepatocelulares:· Doença hepática crônica por vírus B ou C;· Doença hepática crônica por álcool;· Cirrose criptogênica;· Doença hepática crônica autoimune.

transplante hepático 259

- Doenças colestáticas:· Cirrose biliar primária;· Colangite esclerosante primária;· Cirrose biliar secundária;· Atresia biliar.

- Falência hepática fulminante:· Induzida por vírus (A, B, C, D e E);· Induzida por drogas;· Induzida por álcool;· Induzida pela gravidez.

- Doenças metabólicas:· Doença de Wilson;· Hemocromatose;· Deficiência de alfa-1-antitripsina;· Deficiência no ciclo da ureia;· Tirosinemia;· Síndrome de Crigler-Najjar tipo II;· Oxalose;· Galactosemia;· Hipercolesterolemia tipo IIa;· Deficiência de proteína C ou S;· Deficiência de antitrombina III.

- Doença hepática vascular; - Síndrome de Budd-Chiari;- Doença hepática veno-oclusiva; - Trauma hepático;- Carcinoma hepatocelular.

4. ContraindicaçõesDividem-se em absolutas e relativas. Entre as absolutas, estão doença neoplásica maligna extra-hepática com 5 anos de evolução, alcoolismo ativo ou uso de drogas e doenças cardíacas ou pulmonares avançadas. Compondo as relativas, está a infecção pelo HIV e idade avançada. Ou-tras incluem suporte familiar inadequado, hepatocarcinoma maior do que 5cm ou com mais de 3 nódulos (maiores ou iguais a 3cm) ou com metástase tumoral para veia porta, hipertensão pulmonar e falência renal, não contraindicando de maneira absoluta o procedimento, po-rém com grande aumento de morbidade e risco elevado de insucesso, devendo ser criteriosamente julgadas.

5. Avaliação pré-transplanteOs candidatos ao transplante devem ser avaliados antes para se ve-rificar tolerância à cirurgia, imunossupressão e os cuidados pós--transplante que serão necessários. Realizam-se extensa avaliação cardiopulmonar, screening para infecção oculta (por exemplo, tuber-culose) ou câncer (TC – Tomografia Computadorizada – ou RNM – Res-sonância Nuclear Magnética de abdome para carcinoma hepatocelular, exame clínico da pele, colonoscopia se >50 anos e avaliação gineco-lógica para mulheres e de próstata para homens), além de avaliação psicológica.

Recomenda-se avaliação quanto a doença coronariana por meio de testes não invasivos naqueles que não têm doença ativa cardíaca e com mais de 40 anos, e com menos de 40 anos e com fatores de risco (diabetes, doença cardiovascular prévia, hipertrofia de ventrículo es-querdo, tabagismo, hipertensão, ou dislipidemia). Ecocardiograma com


estresse ou cintilografia miocárdica são adequados, indicando-se an-giografia se resultado anormal. Se já houver doença coronariana, pre-fere-se a angiografia.

6. Seleção do doadorA seleção do doador se faz com base na compatibilidade do tipo san-guíneo pelo sistema ABO e no tamanho do órgão doado. História clínica com relação ao abuso de álcool ou drogas deve ser investigada. Labo-ratorialmente, solicitam-se tipo sanguíneo, bioquímica, tempo de ati-vação da protrombina, tempo de ativação parcial da tromboplastina, sorologias para hepatites B e C, anti-HIV, teste laboratorial de pesquisa de doença venérea (VDRL) e anticitomegalovírus, uro e hemoculturas nos hospitalizados há mais de 72 horas.

Características do doador associadas a eventos adversos incluem doença avançada, sexo do doador e do receptor não coincidente, esteatose he-pática moderada a severa e doador com hipernatremia. Os fatores técni-cos que implicam a inviabilidade do órgão doado são tempo de isquemia fria prolongado (ideal menos de 12 horas; se mais de 18 a 20 horas, as-sociado a disfunção precoce do enxerto e necessidade de retransplante), instabilidade hemodinâmica no doador e incompatibilidade ABO.

Pergunta2011 - UFES2. Atualmente, a fila de espera por enxerto para transplante hepático segue uma ordem de gravidade, baseada nos critérios MELD de forma modificada. Sobre o modelo atual de alocação dos enxertos, é correto afirmar que:

a) crianças e adultos são inscritos na mesma lista de espera, sem di-ferença de prioridadeb) os critérios avaliados são, essencialmente: creatinina, albu-mina e INRc) portadores de carcinoma he-patocelular com diâmetro de até 5cm ganham pontos extras e certa prioridade na obtenção de enxertod) além da gravidade, no trans-plante hepático sempre é observado o grau de histocompa-tibilidade (HLA)e) atualmente, cada equipe tem sua própria lista de espera e é quem decide quem receberá o enxerto disponibilizadoResposta no final do capítulo

7. Técnica cirúrgicaA cirurgia no doador normalmente é realizada por múltiplas equipes, iniciada por incisão ampla da região torácica até a pube. Após avaliação minuciosa da cavidade abdominal para a exclusão de malignidades, a dissecção hepática segue a princípio pela fase arterial, via biliar e veia porta, nessa ordem, passando pela canulação da veia porta, esplênica ou mesentérica inferior, realizando-se infusão de heparina, para que, posteriormente, a aorta seja canulada através da ilíaca direita e ligada à aorta proximal, com infusão de solução de preservação pelas cânulas descritas e secção da veia cava supra-hepática ou infrarrenal para va-zão do sangue contido no fígado e remoção do órgão. Este é mantido em uma solução da Universidade de Wisconsin para manter sua viabi-lidade durante o transporte e permitir a sua preservação por até 24 horas. Assim que a circulação é interrompida, o órgão é rapidamente infundido com a solução fria para ajudar a preservá-lo antes da hepa-tectomia. Se o volume e a qualidade do órgão são suficientes, o enxerto hepático pode ser usado em até 2 receptores.

ImportanteUm fígado cadavérico adulto é dividido em 2

enxertos funcionais; o segmento lateral es-

querdo (segmentos II e III) é usado para um receptor

pediátrico, e o trisseg-mento direito (segmentos

IV a VIII) é usado em receptor adulto (chamado

de split liver – Figura 1).

Figura 1 - Split hepático: (C) Colédoco; (TC) Tronco Celíaco; (VH) Veia Hepática; (VCI) Veia Cava Inferior; (DBE) Ducto Biliar Esquerdo; (AHE) Artéria Hepática Esquerda;

SIC

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

GAST

ROCL

ÍNIC

AR 3

Provas

- ALBERT EINSTEIN - Hospital Albert Einstein

- AMP - Associação Médica do Paraná

- AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul

- CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas

- CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

- EMESCAM - Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

- FESP-RJ - Fundação Escola de Serviço Público

- FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

- FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí

- FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

- FMUSP-RP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto

- FURB - Universidade Regional de Blumenau

- HC-ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará

- HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre

- HCV-PR - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná

- HECI - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim

- HFA - Hospital das Forças Armadas - DF

- HFAG - Hospital da Força Aérea do Galeão

- HFMO-SP - Hospital Francisco Morato de Oliveira

- HIVS - Hospital Infantil Varela Santiago

- HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens

- HMRN - Hospital Militar do Rio Grande do Norte

- HMSJ - Hospital Municipal São José

- HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias

- HPM-MG - Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais

- HSPE-SP* - Hospital do Servidor Público Estadual

- HSPM-SP - Hospital do Servidor Público Municipal

- HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

- IAMSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual

- IASERJ - Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro

- IFF - FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira

- IMPARH - Instituto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos de Fortaleza

- INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer

- IOG - Instituto de Olhos de Goiânia

- IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais

- PM-MG - Polícia Militar de Minas Gerais

- PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná

- PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

- SANTA CASA-BH - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

- SANTA CASA-SP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

- SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal

- SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás

- SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde do Pernambuco

- SES-RJ - Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro

- SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina

- SÍRIO-LIBANÊS - Hospital Sírio-Libanês

- SURCE - Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará

- SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia

- SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará

- SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo

- UCPEL - Universidade Católica de Pelotas

- UEL - Universidade Estadual de Londrina

- UERJ - Universidade Estadual do Rio de Janeiro

- UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

- UFAL - Universidade Federal do Alagoas

- UFAM - Universidade Federal do Amazonas

- UFC - Universidade Federal do Ceará

- UFCG - Universidade Federal de Campina Grande

- UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

- UFF - Universidade Federal Fluminense

- UFG - Universidade Federal de Goiás

- UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

- UFMS - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

- UFPE - Universidade Federal de Pernambuco

- UFPR - Universidade Federal do Paraná

- UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

- UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

- UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

- UMC - Universidade de Mogi das Cruzes

- UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto

- UNCISAL - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

- UNESP - Universidade Estadual Paulista

- UNIAMRIGS - Universidade Corporativa AMRIGS

- UNICAMP - Universidade de Campinas

- UNIFESO - Centro Universitário Serra dos Órgãos

- UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo

- UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

- UNITAU - Universidade de Taubaté

* Em 2010, 2011 e 2013, a instituição não divulgou seu caderno de provas. As questões destes anos são baseadas nos temas e nos casos abordados nas provas.

QUESTÕES

Cap. 1 - Doença do refl uxo gastroesofágico ................ 5

Cap. 2 - Afecções motoras do esôfago...........................7

Cap. 3 - Afecções mecânicas do esôfago ......................8

Cap. 4 - Câncer de esôfago ............................................... 9

Cap. 5 - Dispepsia e Helicobacter pylori ..................... 10

Cap. 6 - Doença ulcerosa péptica ..................................12

Cap. 7 - Neoplasia gástrica benigna e maligna ..........15

Cap. 8 - Diarreias agudas e crônicas .............................17

Cap. 9 - Doenças infl amatórias intestinais ................ 21

Cap. 10 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico .......................................26

Cap. 11 - Câncer de cólon e reto .....................................27

Cap. 12 - Avaliação da função hepática ......................29

Cap. 13 - Cirrose hepática e suas complicações .......30

Cap. 14 - Hipertensão portal .......................................... 37

Cap. 15 - Tumores e abscessos hepáticos ................. 40

Cap. 16 - Transplante hepático ......................................42

Cap. 17 - Icterícia obstrutiva ...........................................43

Cap. 18 - Afecções da vesícula e vias biliares ............45

Cap. 19 - Pancreatite aguda ............................................47

Cap. 20 - Pancreatite crônica ..........................................51

Cap. 21 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................................52

Outros temas .......................................................................55

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Doença do refl uxo gastroesofágico ..............57

Cap. 2 - Afecções motoras do esôfago........................59

Cap. 3 - Afecções mecânicas do esôfago ................... 60

Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................62

Cap. 5 - Dispepsia e Helicobacter pylori .....................63

Cap. 6 - Doença ulcerosa péptica .................................66

Cap. 7 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .........70

Cap. 8 - Diarreias agudas e crônicas ............................73

Cap. 9 - Doenças infl amatórias intestinais ................78

Cap. 10 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ....................................... 84

Cap. 11 - Câncer de cólon e reto .....................................86

Cap. 12 - Avaliação da função hepática ......................89

Cap. 13 - Cirrose hepática e suas complicações ....... 91

Cap. 14 - Hipertensão portal ..........................................97

Cap. 15 - Tumores e abscessos hepáticos ............... 100

Cap. 16 - Transplante hepático ....................................103

Cap. 17 - Icterícia obstrutiva ........................................ 104

Cap. 18 - Afecções da vesícula e vias biliares ..........106

Cap. 19 - Pancreatite aguda ......................................... 108

Cap. 20 - Pancreatite crônica ........................................112

Cap. 21 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .............................................. 114

Outros temas ......................................................................117

Índice

Ga

stro

clíni

ca -

Ques

tões

R 3

QuestõesGastroclínica

Doença do refl uxo gastroesofágico

2016 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA1. Uma mulher de 33 anos foi atendida em um consultó-rio de Otorrinolaringologia devido a queixa de rouqui-dão há 6 meses. Foi realizada videolaringoscopia com evidência de laringite posterior e então iniciado trata-mento com omeprazol. A paciente retorna após 3 meses utilizando omeprazol 40mg após o café da manhã e o jantar, sem melhora. Qual seria a sua principal hipótese diagnóstica para a falha do tratamento?a) o omeprazol não é a melhor medicação para esse tipo

de sintomas, devendo ser trocado por esomeprazol ou lansoprazol

b) a dose é inferior à recomendada diante do diagnósti-co de doença do refl uxo gastroesofágico com sinto-mas altos

c) a laringite posterior não está associada a doença do refl uxo gastroesofágico, devendo ser procurados ou-tros diagnósticos diferenciais

d) o uso da medicação foi incorreto e) os sintomas apresentados, a idade jovem e a refrata-

riedade ao tratamento com inibidor de bomba suge-rem o diagnóstico de esofagite eosinofílica, e o trata-mento com budesonida deve ser recomendado

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA MÉDICA2. Com relação à doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), é correto afi rmar que:a) pode estar presente em pacientes que apresentam

endoscopia digestiva alta normalb) obesidade e gestação não são fatores de riscoc) a pHmetria esofágica está indicada quando há dúvida

diagnóstica nos pacientes com manifestações atípi-cas

d) a prova terapêutica com inibidor da bomba de pró-tons por 4 semanas deve ser utilizada em todos os pacientes com sintomas de DRGE

e) a impedâncio-pHmetria esofágica é indispensável para o diagnóstico da DRGE


2016 - HPM-MG - CLÍNICA MÉDICA3. Qual dos métodos a seguir seria melhor indicado para o diagnóstico de refl uxo gastroesofágico ácido patoló-gico?a) pHmetria ambulatorial de 24hb) manometria esofagianac) ressonância nuclear magnéticad) esofagograma


2016 - SES-GO - CLÍNICA MÉDICA4. O esôfago de Barrett:a) é tipicamente diagnosticado por raio x contrastado

do esôfagob) é mais comum entre os pacientes que apresentam

refl uxo esofagogástrico predominantemente no perí-odo noturno

c) apresenta disfagia como queixa clínica mais fre-quente

d) é uma condição clínica em que o epitélio colunar que reveste o esôfago distal é substituído por epitélio es-camoso estratifi cado


2015 - UFMA - CLÍNICA MÉDICA5. Não são fatores de risco para o refl uxo noturno na doença do refl uxo gastroesofágico: a) tabagismob) consumo excessivo de álcoolc) baixo índice de massa corpórea d) jovense) pirose e/ou regurgitação há mais de 5 anos


2014 - UFPI - CLÍNICA MÉDICA6. Os medicamentos mais efetivos para o tratamento da doença do refl uxo gastroesofágico são:a) bloqueadores dos receptores H2 da histaminab) alginatos e sucralfatoc) inibidores da bomba de prótonsd) antiácidose) pró-cinéticos


sic gastroclínica6 R3

Gastroclínica - QuestõesR3

2013 - UNESP - CLÍNICA MÉDICA7. Uma mulher de 48 anos apresenta tosse crônica nos últimos 2 anos. Informa já ter procurado o médico, que nada encontrou que justificasse sua queixa e que, consi-derando a ocorrência de sintomas dispépticos e eventu-ais episódios de pirose, decidiu encaminhá-la ao gastro-enterologista. Este, após entrevista, iniciou tratamento com inibidores da bomba protônica pela suspeita de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Após 1 mês de terapia e devido à resposta inadequada, requisitou Endoscopia Digestiva Alta (EDA), cujo resultado foi normal. Foi solicitada, então, pHmetria esofágica, com resultado igualmente normal. Para prosseguir na inves-tigação de DRGE, o exame mais apropriado é:a) pHmetria com duplo canalb) impedâncio-pHmetriac) manometria esofágicad) endoscopia com biópsia da mucosa distal do esôfagoe) pesquisa de refluxo com o uso de cintilografia


2013 - HAC - CLÍNICA MÉDICA8. Sobre DRGE, assinale a alternativa incorreta: a) a pHmetria de 24 horas, apesar de identificar e quan-

tificar o refluxo ácido patológico, apresenta uma taxa elevada de resultados falso-negativos. Além disso, é um exame desconfortável, invasivo e com resultados frequentemente não reproduzíveis. Portanto, a pH-metria de 24 horas é indicada apenas a pacientes que não responderem ao tratamento empírico com inibi-dores da secreção ácida

b) tanto o tratamento clínico como o cirúrgico têm de-monstrado excelente resposta para a DRGE não com-plicada e com sintomas típicos

c) quando se está frente a manifestações típicas de DRGE em pacientes com menos de 40 anos, sem ma-nifestações de alarme, pode-se considerar a institui-ção do teste terapêutico. Nesses casos é prescrito um inibidor da bomba protônica (IBP) em dose plena diá-ria por 4 semanas, como conduta inicial

d) avaliando a eficiência de IBP, AH2, pró-cinéticos, su-cralfato e placebo em adultos com DRGE (com e sem esofagite), conclui-se que os AH2 são mais eficientes que as demais drogas

e) estudos recentes, em adultos e crianças, sugerem que a impedâncio-pHmetria tem potencial para ser o novo padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE


2011 - UFPE - CLÍNICA MÉDICA9. Uma paciente de 25 anos está em tratamento para doença do refluxo gastroesofágico com omeprazol 20mg 2x/d, mas persiste com sintomas de pirose e des-conforto retroesternal. As seguintes afirmativas são ex-

plicações possíveis para a refratariedade dos sintomas, exceto:a) pirose funcionalb) refluxo alcalinoc) infecção pelo Helicobacter pylorid) refluxo biliar


2011 - UFRN - CLÍNICA MÉDICA10. Os sintomas mais frequentes em pacientes com re-fluxo gastroesofágico típico são:a) epigastralgia e vômitos b) pirose e regurgitaçãoc) eructação e náuseasd) disfagia e odinofagia


2010 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA11. Um homem de 35 anos, sedentário, obeso e tabagis-ta vem ao seu consultório pedindo uma 2ª opinião. Pas-sou recentemente com clínico geral, pois tinha sintomas de queimação retroesternal com sensação de refluxo, precipitado por comidas gordurosas e ao se deitar. Rea-lizou endoscopia digestiva alta que estava normal, e foi diagnosticada doença do refluxo gastroesofágico. Medi-cado com omeprazol, 40mg VO, de 12/12h, não houve me-lhora dos sintomas. Qual sua orientação a esse paciente?a) parar com as medicações, já que não há sinais de eso-

fagite na endoscopia digestiva altab) explicar que o diagnóstico está incorreto, já que não

houve melhora dos sintomas com uso de omeprazol em dose alta

c) submetê-lo à manometria, pois o diagnóstico mais provável é a doença do refluxo gastroesofágico

d) associar ao tratamento ranitidina 150mg, à noite, já que não houve resposta inicial ao inibidor de bomba de prótons

e) associar metoclopramida antes das refeições como te-rapia adjuvante da doença do refluxo gastroesofágico


2010 - UNICAMP - CLÍNICA MÉDICA12. Uma mulher de 68 anos queixa-se de tosse persisten-te há 3 anos. Ao exame otorrinolaringológico, observa-ram-se sinais laríngeos de doença do refluxo gastroeso-fágico (DRGE). Após endoscopia digestiva alta normal, a melhor conduta é:a) tratamento com bloqueador de bomba de prótons

(IBP) em dose dupla e procinético por 4 meses e de-pois manutenção

b) realizar pHmetria prolongada e depois, se confirma-do, entrar com IBP em dose plena normal, por 6 se-manas

Ga

stro

clíni

ca -

Ques

tões

gastroclínica 7

R 3

c) prescrever um antitussígeno, dose simples de bloque-ador H2 à noite, além do IBP pela manhã

d) como a endoscopia é normal (doença não erosiva), re-alizar tratamento de 4 semanas sem manutenção

e) como o paciente não tem sintomas esofágicos, infor-mar ao otorrinolaringologista que não deve tratar-se de DRGE


2010 - UFES - CLÍNICA MÉDICA13. Assinale a alternativa incorreta sobre o esôfago de Barrett: a) é uma metaplasia colunar simples no esôfago com cé-

lulas intestinais caliciformesb) a frequência maior está relacionada ao sexo masculi-

no e ao tempo de refl uxo gastroesofágicoc) a correção do refl uxo pelos Inibidores de Bomba de

Prótons (IBP) em dose dupla e cirurgia antirrefl uxo desfaz a metaplasia em mais 50% dos casos, em 10 anos de seguimento

d) adenocarcinoma do esôfago e cárdia pode ocorrer com maior frequência

e) as células caliciformes são facilmente identifi cadas pela coloração com alcian blue


2010 - SES-SC - CLÍNICA MÉDICA14. O laudo anatomopatológico da biópsia da mucosa do esôfago distal de um paciente com doença do refl uxo gastroesofágico apresenta, como conclusão, esôfago de Barrett. Esse achado indica:a) substituição do epitélio esofágico distal colunar por

epitélio escamoso, ou seja, metaplasia escamosab) substituição do epitélio esofágico distal escamoso por

epitélio gástrico colunar, ou seja, metaplasia gástricac) substituição do epitélio esofágico distal do tipo esca-

moso por epitélio colunar do tipo intestinal, ou seja, metaplasia intestinal

d) substituição do epitélio esofágico distal colunar por epitélio displásico do tipo gástrico, ou seja, metapla-sia gástrica com displasia

e) substituição do epitélio esofágico distal do tipo esca-moso por epitélio colunar do tipo gástrico ou intestinal


2010 - HC-ICC - CLÍNICA MÉDICA15. Um homem de 45 anos, obeso (IMC = 36,5kg/m2), não tabagista, esteve, nas 2 últimas semanas, no pronto--socorro em 2 oportunidades com tosse seca e dispneia associada à sibilância. Os sintomas foram prontamente aliviados com broncodilatadores inalatórios. O paciente refere uso frequente de antiácidos por dor em queima-ção retroesternal, que associa à ingestão de café e bebi-

das alcoólicas. O procedimento com maior probabilida-de de confi rmar o diagnóstico desse paciente é: a) tomografi a computadorizada de tóraxb) monitorização ambulatorial do pH esofágicoc) tomografi a computadorizada de seios da faced) broncoscopiae) endoscopia digestiva alta


2010 - HC-ICC - CLÍNICA MÉDICA16. Um paciente de 22 anos, previamente saudável, queixa-se recentemente de epigastralgia, náuseas e sa-ciedade precoce. Qual é a melhor conduta?a) endoscopia digestiva altab) manometria esofágicac) pHmetria esofágica de 24 horasd) teste terapêutico com inibidor de bomba de prótonse) esofagograma


Afecções motoras do esôfago

2015 - UFF - CLÍNICA MÉDICA17. Com relação à acalasia, assinale a afi rmativa correta:a) a endoscopia digestiva é o exame mais importante

para o seu diagnósticob) o único tratamento é a miotomia cirúrgicac) dor torácica não é sintoma encontrado na doençad) o adenocarcinoma é complicação tardiae) sua causa é a perda das células ganglionares do plexo

mioentérico do esôfago


2015 - PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA 18. Chega ao pronto-socorro uma gestante do 1º tri-mestre com vômitos em grande quantidade há 1 se-mana. No dia do atendimento, refere quadro de dor torácica, seguido por dispneia intensa. Ao exame: PA = 105x65mmHg, FC = 110bpm, T = 37°C e FR = 24irpm. No hemitórax esquerdo, notaram-se estertores sincrônicos com os batimentos cardíacos. O resto do exame físico foi considerado normal. Diante desses achados semiológi-cos, o diagnóstico mais correto é:a) dissecção aórtica associada à gravidezb) pneumomediastino decorrente de síndrome de Bo-

erhaavec) pneumotórax não hipertensivo associado à gravidezd) pericardite aguda associada à gravideze) tromboembolia pulmonar associada à gravidez



Gastroclínica - QuestõesR3

2013 - UFES19. Não constitui achado radiológico no esofagograma de um paciente com acalasia:a) dilatação do esôfago em graus variadosb) presença de ondas peristálticas no corpo do esôfago,

em todas as fases da doençac) ausência da bolha gástricad) retardo no esvaziamento esofágicoe) estreitamento distal do esôfago com aspecto de “bico

de pássaro”


2011 - UEL - CLÍNICA MÉDICA20. Um paciente com 58 anos, procedente de zona rural, queixa-se de disfagia há 10 anos. No último ano, houve piora desse sintoma, referindo também regurgitação e perda de 5kg. Procurou médico, que solicitou Endosco-pia Digestiva Alta (EDA), cujo laudo foi: “esôfago–estô-mago–duodeno sem lesões ativas. Houve dificuldade de passagem do aparelho pela cárdia. Acalasia?”. Sobre o caso relatado, considere as afirmativas a seguir:I - Os exames a serem solicitados a seguir seriam: soro-logia para doença de Chagas, raio x de esôfago técnica padrão e manometria esofágica.II - Se a manometria esofágica mostrar megaesôfago grau IV, a melhor conduta terapêutica seria cirurgia (cardiomiotomia à Heller).III - Se o raio x técnica padrão mostrar esôfago com 5cm de calibre, ondas terciárias no terço distal, retardo de esvaziamento e sinal de bird beak no nível da cárdia, o diagnóstico será megaesôfago grau II.IV - Se a sorologia para doença de Chagas for negativa, afasta-se o diagnóstico de acalasia.Estão corretas:a) I, II b) I, III c) III, IV d) I, II, IV e) II, III, IV


Afecções mecânicas do esôfago

2016 - SES-GO - CLÍNICA MÉDICA21. Um paciente de 65 anos vem a consulta reclamando que há cerca de 1 ano apresenta regurgitação de resí-duos alimentares, às vezes ingerido nos dias anteriores, disfagia intermitente a alimentos sólidos e halitose. Qual é o diagnóstico mais provável para o caso?a) doença de Chagasb) esclerodermia

c) divertículo de Zenkerd) adenocarcinoma de esôfago


2016 - SES-GO - CLÍNICA MÉDICA22. A disfagia pode ser definida como uma desordem do mecanismo de deglutição orofaríngea ou esofágica decorrente de problemas anatômicos ou fisiológicos. Qual das condições a seguir pode ser causa de disfagia de transmissão?a) doença de Chagasb) anel de Schatzkic) síndrome de Plummer-Vinsond) acidente vascular encefálico


2015 - AMP - CLÍNICA MÉDICA23. Um paciente de 64 anos procura atendimento por disfagia de início há aproximadamente 3 meses, na re-gião torácica e a sólidos. Nega disfagia a líquidos e odi-nofagia associada. Sem alteração significativa ao exame físico. A causa menos provável da disfagia é: a) neoplasia b) anel de Schatzki c) esofagite eosinofílica d) estreitamento péptico e) acidente cerebrovascular


2014 - SES-PE - CLÍNICA MÉDICA24. Um paciente de 70 anos vem apresentando disfagia progressiva e perda de peso há 2 meses. Com relação à neoplasia de esôfago, é incorreto afirmar que: a) a neoplasia superficial de esôfago acomete as cama-

das da mucosa e da submucosa sem infiltração da muscular própria

b) a estenose cáustica de esôfago é fator de alto risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago

c) mais de 60% dos carcinomas epidermoides do esôfa-go acometem o terço médio e superior do esôfago

d) a doença do refluxo gastroesofágico e a obesidade são fatores de risco para o adenocarcinoma de esôfago

e) o tabagismo e o uso do álcool são fatores de risco para o carcinoma epidermoide de esôfago


2013 - UNICAMP - CLÍNICA MÉDICA25. Um homem de 26 anos, branco, solteiro, sem nenhu-ma doença prévia, a não ser rinite alérgica, durante um churrasco, subitamente apresentou “engasgo”, que não melhorou com medidas caseiras, tendo de procurar ser-viço médico de emergência. A hipótese diagnóstica é:

Gas

troc

línica

-

C

omen

tário

sR 3

ComentáriosGastroclínica

Doença do refl uxo gastroesofágico

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Um dado importante é a equivalência dos diferentes Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs – ome-prazol, esomeprazol, pantoprazol etc.) no tratamento da doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), nos estudos realizados.b) Incorreta. Aos pacientes com DRGE e sintomas atípi-cos e àqueles com esofagites de maior gravidade (graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles), úlcera e/ou estenose à endoscopia, está indicada a terapia far-macológica com IBP dose dobrada (omeprazol 80mg/d, lansoprazol 60mg/d, pantoprazol 80mg/d, rabeprazol 40mg/d, esomeprazol 80mg/d). O tempo de tratamento nos pacientes com sintomas atípicos deve se dar por pe-ríodos mais prolongados, de 2 a 6 meses.c) Incorreta. São sintomas atípicos otorrinolaringológi-cos da DRGE: rouquidão, pigarro, laringite posterior crô-nica, sinusite crônica e otalgia.d) Correta. O uso inadequado dos IBPs (somente 46% dos pacientes usam IBP 30 minutos antes das refeições) e a não adesão são as principais causas de refratarieda-de do tratamento.e) Incorreta. O quadro clínico da esofagite eosinofílica varia de acordo com a idade, mas nos adultos são descri-tos disfagia (sintoma mais comum), impactação alimen-tar (mais de 54% dos casos), dor torácica não responsiva aos antiácidos, sintomas como DRGE e dor abdominal.

Critérios diagnósticos pelo guideline da AGA, 2013- Sintomas relacionados à disfunção esofágica;- Infl amação predominante de eosinófi los na biópsia (≥15

eosinófi los/campo de grande aumento);- Eosinofi lia mucosa isolada no esôfago e persistente após 2

meses de tratamento com IBP;- Causas secundárias de eosinofi lia excluídas;- A resposta ao tratamento suporta o diagnóstico, mas não é

requerida.

Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. A endoscopia possui sensibilidade diagnóstica de 50% para doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE); portanto, doença erosiva é encontrada em aproximada-mente 50% dos casos.

b) Incorreta. Obesidade é fator de risco para DRGE, eso-fagite erosiva e adenocarcinoma esofágico, mas o me-canismo não é totalmente compreendido. Condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como exercício físico, tosse e gravidez (pirose ocorre em 30 a 50% das gestações) também podem ser causas de DRGE.c) Incorreta. Nos pacientes com sintomas típicos de DRGE e endoscopia sem esofagite erosiva e nos pacien-tes com queixas atípicas, a pHmetria de 24 horas é um recurso importante para o diagnóstico de certeza de re-fl uxo ácido, o qual constitui a maioria dos episódios de refl uxo, apresentando sensibilidade de 90% e especifi -cidade de 95%.d) Incorreta. Pacientes com menos de 40 anos que apre-sentam manifestações típicas, sem sinais ou sintomas de alarme, podem ser considerados para receber teste te-rapêutico com inibidor da bomba de prótons dose plena (omeprazol 40mg/d, lansoprazol 30mg/d, pantoprazol 40mg/d, rabeprazol 20mg/d, esomeprazol 40mg/d) por 4 semanas.e) Incorreta. A impedâncio-pHmetria é o padrão-ouro para detecção do refl uxo ácido. É um excelente exame a ser solicitado a pacientes com sintomas ou sinais diretos e indiretos de refl uxo cuja pHmetria é normal.Gabarito = A

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Correta. Nos pacientes com sintomas típicos de doen-ça do refl uxo gastroesofágico e endoscopia sem eso-fagite erosiva e nos pacientes com queixas atípicas, a pHmetria de 24 horas é um recurso importante para o diagnóstico de certeza de refl uxo ácido, o qual constitui a maioria dos episódios de refl uxo, apresentando sensi-bilidade de 90% e especifi cidade de 95%.b) Incorreta. A manometria atualmente é o padrão-ouro para avaliar a função motora do corpo esofágico e do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI). As indicações na DRGE são restritas a:- Investigar a efi ciência da peristalse esofágica em pa-

cientes com indicação de tratamento cirúrgico;- Determinar a localização precisa do EEI para permitir a

correta instalação do eletrodo de pHmetria;- Investigar apropriadamente a presença de distúrbio

motor esofágico associado, como as doenças do colá-geno e o espasmo esofágico difuso.

c) Incorreta. O diagnóstico das hérnias hiatais paraeso-fágicas pode ser dado por esofagograma, tomografi a


Gastroclínica - Comentários

R3

ou ressonância nuclear magnética evidenciando nível hidroaéreo retrocardíaco ou o estômago intratorácico; não há indicação no diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. d) Incorreta. O exame contrastado do esôfago, ou EED, é muito pouco indicado na DRGE devido à baixa sensibi-lidade diagnóstica, sendo de ajuda apenas na presença de complicações (estenose, úlcera, retração do esôfago) e hérnia hiatal.Gabarito = A

Questão 4. A endoscopia é o principal exame para diagnóstico de Barrett. Observa-se mudança da cor do epitélio pálido escamoso para o róseo colunar (róseo sal-mão ou vermelho-róseo) acima da junção esofagogástri-ca, e a biópsia apresenta epitélio colunar com metapla-sia intestinal. Cameron et al. destacaram que história de refluxo de longa duração e pirose noturna, acima de 5 anos, é sugestiva do diagnóstico de Barrett. O epitélio colunar por si só não causa sintomas, porém os pacien-tes podem apresentar manifestações relacionadas ao refluxo ou às complicações (estenose, úlcera e câncer). Cerca de 6 a 20% dos casos podem ser assintomáticos.Gabarito = B

Questão 5. Alguns fatores estão relacionados a maior risco de sintomas noturnos e distúrbios do sono em pa-cientes com doença do refluxo gastroesofágico: tabagis-mo, álcool, esofagite grave, jovens, obesidade, doença do refluxo há mais de 5 anos e pirose e regurgitação diária.Gabarito = C

Questão 6. O tratamento da doença do refluxo gastro-esofágico envolve medidas comportamentais e medi-camentosas. Das farmacológicas, inicia-se com inibido-res de bomba de prótons, pois suprimem a secreção de ácido gástrico por meio da inibição específica da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. Sendo assim, com a menor produção ácida, os episódios de pirose e regurgitação têm seu fator etioló-gico suprimido.Gabarito = C

Questão 7. Esta questão objetiva verificar grau de atua-lização do estudante. Como o quadro clínico é sugestivo de DRGE e os exames tradicionais resultaram negativos. Associando-se a impedanciometria com a pHmetria (im-pedâncio-pHmetria esofágica), pode-se avaliar o movi-mento retrógrado do material refluído, caracterizar sua natureza física (líquido, gasoso ou misto) e química (ácido, não ácido e levemente ácido). Com isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este é líquido, gasoso ou misto e se é ácido ou não ácido. Estudos recentes, em adultos e crian-ças, sugerem que a impedâncio-pHmetria tem potencial para ser o novo padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE.Gabarito = B

Questão 8. Esta questão é facilmente respondida por eliminação, pois não há possibilidade de os anti-histamí-nicos serem mais eficazes que os IBPs, dada à avalanche de resultados positivos destes últimos. Portanto a alter-nativa “d” é incorreta.Gabarito = D

Questão 9. A questão elenca as alternativas “a”, “b” e “d”, causas clássicas de DRGE refratária. A infecção pelo Helicobacter pylori (alternativa “c”) é considerada, por muitos autores, como protetora, já que há uma piora dos sintomas de DRGE quando do seu tratamento e erradi-cação.Gabarito = C

Questão 10. Os sintomas da DRGE podem ser divididos em: esofágicos típicos, como pirose retroesternal e re-gurgitação; esofágicos atípicos, como dor torácica de origem não cardíaca e globus; e os extraesofágicos, que podem ser orais, otorrinolaringológicos e respiratórios. A pirose retroesternal é o principal sintoma e se agrava com refeições volumosas ou com alimentos que relaxam o EIE. Nesses pacientes, é comum que o decúbito dor-sal horizontal piore os sintomas e possa desencadear regurgitação.Gabarito = B

Questão 11. A alternativa “a” é incorreta, porque a EDA pode estar normal na metade dos casos de DRGE. A “b” também é incorreta, porque a não melhora pode signifi-car refratariedade, e não diagnóstico incorreto. É tam-bém incorreta a alternativa “d”, pois ilogicamente coloca a ranitidina como opção, embora seja um medicamento menos potente que o inibidor de bomba de prótons já ofertado. A associação de metoclopramida, sugerida na alternativa “e”, pode ser feita, porém não costuma adi-cionar à terapia otimizada que o paciente recebeu. A manometria é uma opção mais racional, pois se trata de paciente com suspeita de DRGE e na resposta à terapia com IBP em dose dobrada, validando a alternativa “c”. As indicações da manometria na doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) são:- Caracterização de parâmetros preditivos de dificuldade

no controle clínico do paciente. Sabe-se que cerca de 50% dos portadores de DRGE têm necessidade de tra-tamento clínico prolongado para se manterem oligo ou assintomáticos. O tônus do esfíncter inferior do esôfago tem-se mostrado um bom parâmetro preditivo de evo-lução, pois pacientes que apresentam hipotonia acentu-ada ou posicionamento anormal do esfíncter inferior do esôfago tendem a ter necessidade de tratamento clínico prolongado para se manterem sem sintomas;

- DRGE em que exista suspeita clínica, ou baseada em outros exames, de afecção associada que comprome-ta a motilidade esofágica (colagenoses – em especial, esclerose sistêmica progressiva e afecções decorren-

Gas

troc

línica

-

C

omen

tário

s

gastroclínica 59

R 3

tes de denervação esofágica) para adequado plane-jamento terapêutico. Tal lembrança é especialmente importante nos pacientes aos quais se deseja indicar o tratamento cirúrgico da doença;

- A realização de manometria esofágica é bastante útil nos pacientes portadores dos chamados “sintomas atí-picos” da DRGE, em especial dor torácica não corona-riana, para elucidação do eventual distúrbio da motili-dade esofágica.

Gabarito = C

Questão 12. A pHmetria mencionada na alternativa “b” não acrescentaria nenhuma informação além do que já está disponível, portanto não seria ponto de defi nição de conduta. A tosse crônica é a manifestação do refl uxo, portanto antitussígenos não têm qualquer valor. A doen-ça ser ou não erosiva, neste caso, não infl uencia o tempo de tratamento, pois a manifestação extraesofágica dita a conduta terapêutica. A alternativa “e” é contrária ao conhecimento das manifestações atípicas de DRGE. A melhor alternativa é realizar o tratamento otimizado do DRGE, como demonstrado na alternativa “a”. Gabarito = A

Questão 13. Até o momento, o esôfago de Barrett não apresenta nenhum tratamento efi caz para regressão do epitélio metaplásico; tanto a terapêutica clínica como a cirúrgica são efi cazes somente em controlar o refl uxo, diminuindo o processo infl amatório e a progressão da doença; portanto, a alternativa “c” está incorreta.Gabarito = C

Questão 14. Esôfago de Barrett é uma doença em que a coloração e a composição das células da parte distal (inferior) do esôfago apresentam alterações decorren-tes da exposição repetida ao ácido proveniente do es-tômago. Essa exposição repetida ao ácido do estômago é mais decorrente de doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) por longo período de tempo. A defi nição aceita pela maioria dos investigadores, respaldada pela Or-ganização Mundial da Saúde, pelo American College of Gastroenterology e pelo CB-DRGE, denomina esôfago de Barrett “a substituição do epitélio escamoso estratifi -cado do esôfago por epitélio colunar, contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal) em qualquer ex-tensão do órgão”. Portanto, a alternativa correta é a “c”.Gabarito = C

Questão 15. A presença de sintomas asmatiformes asso-ciados a pirose exuberante torna provável o diagnóstico de doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE). Estima-se que, em cerca de 20% dos casos de DRGE, os sintomas respiratórios podem preceder o quadro dispéptico. Exis-tem 2 mecanismos principais que tentam explicar a asso-ciação das doenças: microaspirações de conteúdo ácido proveniente do esôfago e aumento do tônus colinérgico

induzido pela esofagite, promovendo tendência à bron-coconstrição. O melhor exame para defi nir a presença de DRGE é a pHmetria esofágica, embora o tratamento deva ser instituído desde já, baseado na presença de sintomas.Gabarito = B

Questão 16. Este quadro se defi ne como paciente com dispepsia, não possuindo sinais de alarme como anemia, perda de peso e outros que nos levem a pensar em etio-logias orgânicas associadas. Por esta razão, está garan-tida uma tentativa de tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons, como descrito na alternativa “d”.Gabarito = D

Afecções motoras do esôfago

Questão 17. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o exame solicitado para avaliar diagnósticos diferenciais (pseudoacalasia), como presença de neoplasia (como adenocarcinoma de cárdia). A manometria esofágica é o padrão-ouro para o diagnóstico de acalasia.b) Incorreta. A dilatação endoscópica é indicada para megaesôfago graus I e II, megaesôfago incipiente, ci-rurgia prévia com sintomas persistentes, pacientes sem condição cirúrgica como opção para melhorar a nutrição e para gestantes. O tratamento cirúrgico, por meio da cardiomiectomia e da fundoplicatura (operação de Hel-ler-Pinotti), é indicado para o megaesôfago graus II e III.c) Incorreta. O sintoma mais frequente da acalasia é a disfagia que se inicia com a difi culdade na ingesta de ali-mentos sólidos (91% dos pacientes), progredindo para pastosos, até chegar à difi culdade de beber líquidos (85% dos pacientes). Perda de peso, regurgitação, dor torácica e pirose ocorrem em 40 a 60%.d) Incorreta. Segundo um guideline da American Society for Gastrointestinal Endoscopy, há dados insufi cientes quanto ao segmento endoscópico desses pacientes com acalasia, mas deve ser considerada após 15 anos do início dos sintomas, com intervalo não defi nido, devido ao ris-co aumentado de neoplasia (carcinoma escamocelular) nesse período.e) Correta. A acalasia resulta da degeneração dos neu-rônios com diminuição das células ganglionares no plexo mioentérico, e as células ganglionares restantes fi cam circundadas por linfócitos e, menos proeminente, eo-sinófi los. Essa degeneração infl amatória envolve pre-ferencialmente os neurônios inibitórios produtores de óxido nítrico que afetam o relaxamento do músculo liso esofágico. Já os neurônios colinérgicos que contribuem para o tônus do EEI por causar contração do músculo liso são relativamente poupados, e, como consequência, ocorre o não relaxamento do esfíncter.Gabarito = E


Gastroclínica - Comentários

R3

Questão 18. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Gravidez e período pós-parto estão associa-dos a risco aumentado de dissecção e ruptura de aorta em mulheres com síndrome de Marfan. O principal sinto-ma é dor severa, “rasgando” o tórax posterior ou dorso ou tórax anterior. Podem ocorrer regurgitação aórtica aguda com hipotensão e insuficiência cardíaca; isquemia miocárdica aguda; tamponamento cardíaco e morte sú-bita; hemotórax; déficits neurológicos; síndrome de Hor-ner; e paralisia da corda vocal.b) Incorreta. O pneumotórax espontâneo na gravidez caracteriza-se por súbito início de dispneia e dor torá-cica pleurítica. Pneumotórax é muito mais comum em homens.c) Correta. A síndrome de Boerhaave compreende a rup-tura esofágica secundária a aumento súbito de pressão intraesofágica combinada com pressão intratorácica negativa. É geralmente desencadeada por esforço in-tenso do vômito. O sintoma típico é de dor torácica após vômitos violentos. Dor ocorre em 83%, vômito em 79%, dispneia em 39% e choque em 32%. Dispneia e cianose podem estar presentes em caso de perfuração do esô-fago intratorácico.d) Incorreta. O tamponamento cardíaco agudo é de início súbito e associado a dor torácica, taquipneia e dispneia, sendo fatal se não tratado prontamente. A pressão ve-nosa jugular é marcadamente elevada. Os murmúrios cardíacos são mudos, e hipotensão é comum.e) Incorreta. O embolismo pulmonar é caracterizado por dispneia súbita. Outros achados incluem taquipneia, dor torácica pleurítica e hemoptise. A frequência cardíaca pode estar elevada acima do normal para a gravidez. Gabarito = C

Questão 19. Analisando as alternativas:a) a) e e) Corretas. A acalasia do esôfago pode ser diagnosticada pela radiografia contrastada de esôfago–estômago–duodeno, e os achados típicos são esôfago dilatado em vários graus que termina em um estreita-mento com aspecto de “bico de pássaro”, causado pela contração persistente do esfíncter inferior.b) Incorreta. O esofagograma revela ausência de peris-talse na porção muscular do esôfago.c) Correta. A radiografia do tórax pode evidenciar alar-gamento do mediastino e ausência da bolha gástrica.d) Correta. Pacientes com esôfago dilatado podem de-monstrar retardo do esvaziamento ao esofagograma.Gabarito = B

Questão 20. A afirmativa II é incorreta, pois no trata-mento cirúrgico da acalasia existem questões técnicas não resolvidas a respeito da extensão distal da esofa-gomiotomia e da necessidade de procedimento antirre-fluxo concomitante. Com qualquer técnica, entretanto, a deterioração gradual da função esofágica ao longo do tempo e o desenvolvimento de refluxo gastroesofági-

co tardio e esofagite prejudicam os resultados em longo prazo. Megaesôfago avançado do tratamento conserva-dor não tem bons resultados, sendo indicada a ressecção subtotal do esôfago seguida de esofagogastroplastia. A afirmativa IV é a descrição do megaesôfago grau II. Grau I: aumento no tempo de trânsito do contraste. Não há al-teração do calibre esofágico. Grau II: dilatação, retenção de alimentos e terminação afilada gradual. Grau III: dila-tação, retenção de alimentos e terminação afilada brusca. Grau IV: esôfago visível sem contraste e alongamento do tubo esofágico. A sorologia para doença de Chagas não é necessária para o diagnóstico de megaesôfago chagásico.Gabarito = B

Afecções mecânicas do esôfago

Questão 21. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O sintoma mais frequente na acalasia é a disfagia, que se inicia com a dificuldade na ingesta de alimentos sólidos (91% dos pacientes), progredindo para pastosos, até chegar à dificuldade de beber líquidos (85% dos pacientes), com episódios de regurgitação com a evolução da doença. Perda de peso, regurgitação, dor torácica e pirose ocorrem em 40 a 60% dos pacientes.b) Incorreta. Esclerose sistêmica é uma doença do teci-do conjuntivo, caracterizada por processo autoimune de etiologia desconhecida e por alterações inflamatórias, vasculares e fibróticas da pele e de múltiplos sistemas orgânicos. Acomete, difusamente, fibras musculares li-sas (inclusive no esôfago), determinando alterações da motilidade esofágica. Alterações de pele e fenômeno de Raynaud são bastante comuns. Os sintomas principais são pirose (70%) e disfagia (45%), e o diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico.c) Correta. Divertículo faringoesofágico (de Zenker) é o mais comum do esôfago. Acomete idosos na 7ª década de vida e é mais comum entre homens (60%), consistindo em pseudodivertículo de localização posterior, uma área de fraqueza acima do músculo cricofaríngeo. Disfagia intermitente pode ser sintoma precoce. Quando o diver-tículo se torna grande o bastante para reter alimentos e muco, podem ocorrer pneumonia aspirativa, halitose, aparência de massa no pescoço ou regurgitação de ali-mentos para a boca.d) Incorreta. Adenocarcinoma do esôfago é mais fre-quente em caucasianos e no sexo masculino (6:1). Dois fatores vêm sendo relacionados ao aumento da incidên-cia desse tipo de câncer: a obesidade (por aumentar o risco de doença do refluxo) e a doença do refluxo gas-troesofágico (a maioria se origina da região onde há Bar-rett). A disfagia progressiva é o sintoma mais frequente, que se inicia com dificuldade para a ingestão de sólidos, evoluindo para alimentos pastosos e líquidos. Ocorrem, também, perda rápida de peso (devido a disfagia, altera-

Documents

GASTROCLÍNICA - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área ... Fisiopatologia ..... 160 3. Doença de Crohn