UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUICENTRO DE CINCIAS DA SADEDEPARTAMENTO DE NUTRIODISCIPLINA: ESTGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIO CLNICAPROFESSORA: Dr. BETANIA FREITAS Dr. ADRIANA AZEVEDO

RESOLUO DE CASOS CLNICOS DO ESTGIO SUPERVISIONADO EM SUNITRIO CLNICAEdmara Mayara Holanda Lima

TERESINA, PIEDMARA MAYARA HOLANDA LIMA

CASO CLNICODOENA INFLAMATRIA INTESTINAL: DOENA DE CROHN

TERESINA, PI

1. INTRODUO

A designao de Doena Inflamatria Intestinal (DII) aplica-se essencialmente doena inflamatria crnica intestinal idioptica, uma vez que existem outros contextos inflamatrios, nomeadamente infecciosos que no so abrangidos por esta entidade clnica. A DII inclui a Doena de Chron (DC) a Colite Ulcerosa (CU) e tambm a Colite Indeterminada, as quais em virtude de apresentarem aspectos epidemiolgicos, genticos, imunolgicos, clnicos e teraputicos comuns, so englobadas na mesma doena. Os doentes com Colite Indeterminada apresentam caractersticas quer da DC, quer do CU, as quais permitem fazer o diagnstico de uma das outras entidades. Apesar das aparentes semelhanas entre a DC e a CU, existem diferenas significativas na histria natural do CU e da DC. (KRAUSE, 2010)De acordo com Barbieri (2007) a Doena de Crohn e a colite ulcerativa compartilham algumas caractersticas clnicas, incluindo diarreia, febre, perda de peso, anemia, intolerncias alimentares, desnutrio, deficit de crescimento e manifestaes extra intestinais. Em ambas as formas de DII, o risco de malignidade aumenta com a durao da doena. As razes para o aumento do risco no esto totalmente estabelecidas, mas provavelmente esto relacionadas ao estado inflamatrio e proliferativo aumentado e aos fatores nutricionais.Burgos (2008) define a Doena de Crohn como uma doena inflamatria crnica da mucosa, que se estende por todas as camadas da parede intestinal (transmural), afetando-a de forma segmentar e assimtrica (leses salteadas). Esta caracterizada pela formao de ulceraes, fstulas, estenoses e granulomas, e evolui caracteristicamente por perodos de agravamento e remisso. tambm conhecida como Colite Granulomatosa e Enterite Regional, e pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, a partir da boca at nus, porm, atinge geralmente o leo e o clon. caracterstico das DII envolver perodos de remisso e atividade da doena, e na DC tal atividade pode ser classificada como leve, moderada ou grave, e ser determinada de acordo com os sintomas correntes, sendo, para isso, utilizado o ndice de Atividade da Doena de Crohn (CDAI). A atividade leve compreende um CDAI entre 150-220 pontos e tem como caractersticas: pacientes ambulatoriais com regular ingesto e hidratao, com perda de peso menor a 10% e sem obstrues intestinais, febre, desidratao ou massa abdominal. A atividade moderada compreende um CDAI entre 220 450 pontos, quando o paciente j apresenta sinais de vmitos intermitentes ou perda de peso acima de 10% quando o tratamento para a atividade leve foi ineficaz. A grave quando o CDAI maior que 450 pontos, e o paciente apresenta caquexia, com IMC menor que 18 Kg/m ou evidencias de obstruo ou abscesso. (CAMPOS, 2002)A Amrica Latina como um todo considerada uma regio de baixa prevalncia da doena quando comparada com pases como os EUA, Reino Unido e Austrlia. O diagnstico estabelecido pela avaliao da histria clnica, exame das fezes, exame endoscpico e achado histopatolgico. Como o tratamento realizado de acordo com a extenso da doena, a retossigmoidoscopia flexvel til para definir as pores acometidas, devendo ser realizada de preferncia sem preparo do intestino e evitando-se a insuflao excessiva de ar se inflamao acentuada estiver presente. A colonoscopia no normalmente necessria na fase aguda e deve ser evitada, se possvel, pois pode desencadear um quadro de megaclon txico. (BARBIERI, 2000)A doena inflamatria intestinal predomina em pessoas jovens, com pico de incidncia entre 10 e 40 anos de idade, porm 15% das pessoas tm mais de 60 anos ao diagnstico, caracterizando um segundo pico de incidncia, menos evidente, entre 60 e 80 anos, configurando uma apresentao bimodal. (CARDOSO, 1998)

1.1 ORGO EM ESTUDO: Aspectos Anatmicos, histolgicos e fisiopatolgicos.

Ointestino delgado a parte dotubo digestivoque vai doestmago(do qual est separado pelopiloro) at ointestino grosso(do qual est separado pelavlvula ileocecal). Oquimo, que resulta de uma primeira transformao dos alimentos no estmago, segue para o intestino delgado passando peloduodeno, a parte superior deste ltimo. (BARBIERI, 2000)Campos (2002) relatou que o intestino delgado composto de trs partes: oduodeno, logo a seguir ao estmago, ojejunoou parte central e oleo, nas proximidades do intestino grosso. O jejuno e o leo so difceis de diferenar, pelo que podemos chamar jejuno-leo ao seu conjunto. A camada mucosa que reveste o seu interior apresenta invaginaes, asvilosidades intestinais, pelas quais so absorvidas as substncias digeridas. O duodeno recebe abile, produzida pelofgadoe armazenada navescula biliar, e tambm osuco pancretico, produzido pelopncreas. nas paredes do intestino delgado que se produz osuco intestinal. A bile lanada no duodeno divide asgordurasem pequenas gotas, ajudando a ao do suco pancretico e do suco intestinal. De acordo com Flora (2006) com os movimentos do intestino delgado e com a ao dos sucos (pancretico e intestinal), oquimo transformado em quilo, que o produto final da digesto. Uma vez o alimento transformado em quilo, os produtos teis ao nosso organismo so absorvidos pelas vilosidades intestinais, passando para osvasos sanguneos, pois atravs da corrente sangunea que as substncias absorvidas chegam a todas asclulasdo corpo. As substncias residuais deste processo digestivo passam para o intestino grosso, do qual acabam por ser expulsas, atravs donus, sob a forma defezes.Na viso macroscpica, na doena aguda encontram-se as alas intestinais rseo-acinzentadas ou vermelhas prpuras escuras, com parede intestinal borrachuda e espessa, como resultado do edema, inflamao, fibrose e hipertrofia da muscular prpria. Encontra-se, tambm, na superfcie da ala intestinal, reas de um exsudato cinza-esbranquiado espesso ou fibrose da serosa granular. Conforme a doena progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais espessada, com luz do lmen intestinal estreita (estenose) e a membrana mucosa com aspecto emborrachada. Os estreitamentos podem ocorrer no clon, mas em geral so menos intensos. Em muitos casos, o segmento intestinal envolvido se apresenta com hiperemia (aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local), com deposio de fibrina, aderncia entre as alas intestinais adjacentes ou outras vsceras, inflamao descontnua na mucosa, espessamento submucoso, fibrose e lceras. Estas ltimas inicialmente so pequenas, e tornam-se mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de fissuras que podem causar fstulas ou abscessos. O mesentrio do segmento envolvido em geral torna-se espessado, fibrtico, com edema e grande quantidade de gordura, notando-se tambm linfonodos aumentados. Microscopicamente, um sinal caracterstico da doena em fase inicial so as lceras aftides, puntiformes ou lineares mais profundas, edemas e perda de textura da mucosa normal. Os aspectos histolgicos mais comuns encontrados na DC so: inflamao de mucosa, ulcerao e presena de granulomas no-caseosos (sem caseificao). Esses processos inflamatrios na DC so caracteristicamente transmural, o que contrasta com a RCU. O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatrio (transmural), que pode estender-se at a gordura mesentrica e linfonodos regionais, responsvel pela instalao de fissuras, fstulas entre alas intestinais, rgos vizinhos, parede abdominal e regio perianal; abscesso, densas aderncias entre alas intestinais e reas de estenose intestinal. Outro aspecto tpico encontrado na mucosa intestinal acometido pela doena o chamado pedra de calamento, que resulta da combinao da ulcerao mucosa profunda e espessamento submucoso nodular. (BARBIERI, 2007)

1.2 Etiologia

De acordo com Damio (2006) apesar da etiologia da DII ainda ser desconhecida, existe consenso entre os investigadores de que a DC e a CU o resultado da combinao de quatro componentes bsicos: fatores ambientais (estilo de vida ocidental, condies sanitrias, exposio infees e tabagismo), mltiplas variaes genticas, alteraes na flora intestinal e distrbios nas respostas imunes inatas e adaptativas. No entanto, nenhum destes fatores pode sozinho desencadear ou manter a inflamao intestinal, sendo necessria a interao dos diversos componentes referidos para desencadear esse processo. A maioria dos autores sugere a participao de fatores genticos e ambientais na DC, sendo que indivduos geneticamente predispostos apresentam resposta imunolgica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estmulos ambientais (AZEVEDO, 2010)Krause (2010) relatou que diferentes autores sugerem que um antgeno inespecfico associado a fatores ambientais e flora microbiana intestinal ativa uma resposta inflamatria e imune desregulada, em indivduos geneticamente susceptveis ou no. Em um segundo estgio, esta resposta se amplificaria, envolvendo macrfagos, linfcitos e neutrfilos. A quebra de barreira da mucosa por agentes infecciosos ou toxinas e a contnua exposio a antgenos da dieta ou bactrias da luz intestinal perpetuam a cascata inflamatria. O sistema imune inato tem um importante papel no controle da invaso das bactrias luminais e na preveno de respostas pr-inflamatrias de longa durao. Qualquer falha nestes mecanismos pode resultar na origem da DC. O sistema imune adaptativo tambm desempenha um papel essencial na patognese da DC. A natureza das respostas imunitrias e o tipo de citocinas produzidas esto sob o controle gentico e determinam as caractersticas do processo inflamatrio. No sistema imune adaptativo, uma resposta exagerada das clulas Th1 aos componentes da microflora intestinal contribui para a inflamao na DC. O histrico familiar positivo para a DII o fator mais importante considerando o aspecto gentico. A ocorrncia da DC em vrios membros de uma mesma famlia sugere uma predisposio gentica, principalmente entre irmos. Pesquisas relatam que o risco de descendente de primeiro grau com DC ou de descendente judeu ter DC na famlia 5 e 12 vezes superior, respectivamente, e isso est ainda associado com probabilidade de ter doena mais grave e com idade mais precoce. (AZEVEDO, 2009)Estudos de risco ambiental envolvem vrios fatores na DII. Dentre eles incluem-se o tabagismo, o uso de frmacos anti-inflamatrios no esterides (AINE) e outras drogas, dieta alimentar, estresse, alterao da permeabilidade intestinal e infeco microbiana. Embora exista uma forte relao entre os fatores ambientais e a DC, nenhum destes isoladamente capaz de determinar o seu desenvolvimento, sendo tambm importante a susceptibilidade gentica para que a doena se manifeste. (BERNSTEIN, 2009)A participao crescente na dieta do homem de alimentos industrializados contendo aditivos e preparados qumicos diversos; o consumo excessivo de carboidratos refinados, gorduras poli-saturadas, a baixa ingesto de fibras e de leite; o desmame precoce, e a presena de pesticidas em alimentos vegetais, associados a microrganismos, poderiam justificar o aumento da incidncia da DC nos ltimos anos. Embora no existam, ainda, evidncias experimentais que comprovem a influncia de fatores dietticos na etiologia da DC, sugere-se que determinados antgenos da dieta possam ser impropriamente absorvidos devido a algum defeito na permeabilidade das clulas da mucosa, ou que ocorra um aumento da permeabilidade intestinal a macromolculas e a alguns acares no-absorvveis em pacientes com DC e seus familiares (REBELO, 2008).

1.4 Fisiopatologia

O mecanismo fisiopatolgico responsvel pelo desenvolvimento da DII envolve a inflamao crnica e descontrolada da mucosa intestinal, em resposta a um potencial agente agressor. No entanto, ao contrrio dos indivduos normais, estes mecanismos no so inibidos quando o agente agressor removido, perpetuando a inflamao da mucosa. (HANAUER, 2006)Essa resposta aberrante facilitada por defeitos do sistema imune e da funo de barreira do epitlio intestinal.Tais fatores, aliados suscetibilidade gentica, propiciam o desencadeamento de resposta para a amplificao do processo imune e inflamatrio, facilitando a penetrao de componentes bacterianos e antgenos intraluminais diversos, que perpetuam a hiperestimulao do sistema imune da mucosa. A incapacidade de suprimir eficientemente essa resposta inflamatria gera inflamao crnica, leso tecidual e fibrose. (BERNSTEIN, 2009)De acordo com Cosnes (2011) a DC pode ser classificada em cinco subgrupos, de acordo com a localizao anatmica das leses: (1) ileal: envolvimento exclusivo no leo, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; (2) colnica: envolvimento limitado ao clon e raramente ao reto; (3) ileocolnico: envolvimento do leo e do clon, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; (4) doena confinada somente ao trato gastrointestinal alto; como boca, lngua, esfago, estmago e duodeno. (5) envolvimento perianal: considerada doena perianal os achados clnicos de fstula perianal, abcesso perianal, mas no fissuras ou plicomas (hipertrofia da pele em resposta a um processo inflamatrio crnico) perianal.

1.5 Manifestaes Clnicas

Krause (2010) relatou que a apresentao clinica da DC extremamente varivel. Os sintomas diferem conforme a localizao predominante das leses e sua extenso, a presena ou no de manifestao sistmicas e de complicaes da doena.Na DC as leses esto distribudas num padro no confluente, sendo que a inflamao transmural. Esta doena pode afetar qualquer segmento do tubo digestivo, no entanto, no momento do diagnstico, o leon terminal (47%) e o clon (28%) so os locais mais frequentemente atingidos. A progresso da doena geralmente caracterizada por episdios de exacerbao e remisso de durao varivel, no entanto, em 10-15% dos casos a doena contnua. A apresentao clnica vai depender da localizao da doena, podendo incluir diarreia, dor abdominal, febre, sinais de obstruo intestinal, bem como a presena de sangue e muco nas fezes. Em cerca de 20-30% dos pacientes encontram-se leses perianais no momento do diagnstico, acrescido de um risco cumulativo de 50% de vir a desenvolver estas leses. Dentro das complicaes inclui-se a formao de fistulas, abcessos e a estenose e/ou obstruo intestinal. (COSNES, 2011)Os sintomas iniciais, em geral, so diarria persistente, dor abdominal, febre moderada e perda de peso corporal, que, eventualmente, no so de intensidade suficiente para merecer investigao mais detalhada, resultando em atraso do diagnstico por alguns anos. Em alguns casos, as manifestaes podem iniciar por sintomas extraintestinais (boca, lngua, esfago, estmago e duodeno), dificultando seu diagnstico clnico. (WAITZBERG, 2009)A diarria a queixa mais comum nos pacientes com DC, cursando com maior nmero de evacuaes dirias (4 a 6 por dia). Chama ateno, tambm, a ocorrncia durante o perodo noturno, em alguns casos. A diarria pode acompanhar com febre e dor abdominal no quadrante inferior direito. Com a evoluo da doena, os sintomas tornam-se mais severos apresentando diarria lquida com perdas hidroeletrolticas, emagrecimento excessivo, anemia, mal-estar geral e fraqueza. . (WAITZBERG, 2009)A dor abdominal considerada como o mais importante sintoma para o diagnstico da DC, localizando-se habitualmente no quadrante inferior direito. Dor persistente e em clica causada por inflamao aguda e irritao de fibras nervosas, resultando em espessamento submucoso das paredes do intestino, edemas, fibroses e lceras. Algumas vezes a dor abdominal, as clicas e a reao inflamatria nas paredes do intestino podem interferir com o desejo de se alimentar, causando anorexia, anemia e perda de peso corporal. (PINHO, 2008)Perda de apetite e de peso comum na DC e podem se manifestar no incio da doena. So causados por trs fatores: dor abdominal, m-absoro e diarria. A dor abdominal e/ou clica pode interferir com o desejo de se alimentar ou medo de piorar os sintomas de DC. O dano mucoso crnico do intestino ou atrofia progressiva pode dificultar a absoro dos nutrientes necessrios manuteno do nvel de energia e causar diarrias. A desnutrio inclui perda de peso, anemia, fadiga, deficincia de vitaminas, balano nitrogenado negativo, atraso no crescimento nas crianas, entre outros. (KRAUSE, 2010)De acordo com Waitzberg (2009) uma complicao frequente da DC a obstruo intestinal. Esta causada pelo processo inflamatrio de todas as camadas da parede levando ao espessamento do local. Esse comprometimento pode dificultar ou bloquear a passagem do contedo digestivo atravs do intestino delgado e, raramente, no clon. Em alguns casos torna-se necessria uma cirurgia para remover a poro afetada do intestino. Alm das lceras, fstulas e estenoses, a inflamao crnica e transmural podem dificultar ou eliminar a funo de absoro dos nutrientes no tecido afetado, causando uma desnutrio de menor ou maior grau, dependendo do local intestinal. A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e rgos, seja por efeito local ou sistmico. As manifestaes extraintestinais podem acompanhar ou surgir aps o inicio das alteraes intestinais. Entre estas se tem manifestaes articulares, oculares, dermatolgicas, hepatobiliares, nefrolgicas, hematolgicas, vasculares, pancreticas, pulmonares e cardacas. (TORRES, 2002).No se sabe exatamente a causa destas complicaes nos pacientes com DC. Alguns autores acreditam que a mesma resposta do sistema imunolgico que promove a inflamao no intestino poderia tambm causar inflamao em outras partes do corpo, devido deposio de complexos imunes circulantes. Entretanto, nem todos os pacientes apresentam manifestaes extraintestinais que cursam com complexos imunes circulantes no soro. ( PINHO, 2008)

1.6 Tratamento Clinico

O tratamento das Doenas Inflamatrias Intestinais (DII) deve sempre ser comeado por meio de um diagnstico preciso. Este, por sua vez, depende da histria clnica, dos achados de exame fsico, endoscpico, radiolgico e histolgico, assim como dos exames laboratoriais. O resultado desta investigao distinguir a doena de Crohn da colite ulcerativa. Caso os critrios habituais no sejam suficientes para diferenciar a DC do CU, marcadores sorolgicos podem auxiliar nesse fim (BIONDO SIMES et al, 2003).Os objetivos do tratamento na DII so induzir e manter a remisso e melhorar o estado nutricional. O tratamento das manifestaes gastrointestinais primrias tambm parece corrigir a maioria das caractersticas extraintestinais da doena. Os agentes farmacolgicos mais eficientes incluem os corticosteroides, antiinflamatrios, imunossupressores, antibiticos, e anticorpos monoclonais antagonistas do fator de necrose tumoral. (KRAUSE, 2010)Rebelo (2008) relatou que na doena de Crohn pode ser necessrio cirurgia para reparar estenoses ou remover partes do intestino quando o tratamento conservador falha. Cerca de 50 a 70% dos indivduos com doena de Crohn sero submetidos a uma cirurgia relacionado a doena, esta no a cura, e muitas vezes ocorre recorrncia dentro de um a trs anos da cirurgia. As resseces importantes do intestino podem resultar em diferentes graus de m absoro de lquidos e nutrientes.O manejo das DII depende da gravidade, extenso e do local envolvido. Inicialmente utilizam-se antiinflamatrios gerais ou especficos. Na terapia nutricional, inicialmente, costuma-se utilizar dieta elementar, porm pouco aceita (FORBES, 1998)

1.7 Tratamento Diettico

A diminuio da ingesto, a m absoro, as perdas aumentadas de nutrientes, o aumento das necessidades, e as interaes frmaco-nutriente podem causar deficincias nutricionais e funcionais que exigem correo adequada com terapia nutricional (CAMPOS FG et al, 2002). Esta terapia planejada individualmente, de acordo com a fase da doena, idade e estado nutricional do paciente.De acordo com Waitzberg (2009) a m nutrio comum na DII, especialmente em indivduos com DC ativa. Vrios estudos documentam perdas de peso de 70 a 80% em indivduos hospitalizados com DII, e perdas de 20 a 40% em doentes de consulta externa com DC. O dfice nutricional est associado a um aumento da mortalidade e maior tempo de internamento hospitalar, resultando este ltimo num aumento dos custos de internamento para as instituies.A correta gesto clnica da DII exige a escolha de uma terapia nutricional adequada a cada situao, como tal, a avaliao do estado nutricional deve resultar do estudo conjunto da histria alimentar, exame fsico, parmetros laboratoriais e anlise clnica. (BURGOS, 2008)O objetivo primrio do tratamento restabelecer e manter o estado nutricional do paciente individual. Alimentos, suplementos alimentares e de micronutrientes e nutrio enteral e parenteral podem ser utilizados para atingir esse objetivo. Os objetivos da dietoterapia na doena de Crohn so: Aplicar dietoterapia adequada de acordo com o tipo de doena e sua atividade, utilizar dietas que diminuam a atividade da doena, manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente; aumentar o tempo de remisso da doena, reduzir as indicaes cirrgicas, Reduzir as complicaes ps-operatrias. (WAITZBERG, 2009)As necessidades energticas de pacientes com esta patologia no so muito aumentadas, a menos que se deseje ganhar peso, porm as necessidades de protenas podem ser aumentadas, dependendo da gravidade e estgio da doena. A dieta oral deve ser a mais liberal possvel nos perodos de remisso da doena. Durante as crises, deve-se evitar apenas o que, sabidamente, faz mal ao paciente. Entretanto, algumas restries so obrigatrias. A dieta de excluso consiste em identificar e excluir alimentos que afetam a atividade da doena ou exacerba os sintomas, promovendo menos surtos de ativao da doena que a dieta normal, aumento da albumina srica, e diminuio do VHS (FLORA, A. P. L., DICHI, I., 2006)Krause (2010) relatou que o aumento das necessidades nutricionais em resposta febre, infeo, formao de abscesso e fstula, retratados na doena, podem aumentar o gasto energtico, parecendo ser a atividade da doena o fator determinante para o aparecimento de hipermetabolismo energtico e proteico. De acordo com as recomendaes, e tendo em conta que as necessidades variam de acordo com o gasto energtico basal, o catabolismo e a atividade da doena em cada doente, as necessidades energticas destas devem ser, em mdia, 30-35Kcal/Kg de peso ideal/dia. No que respeita a necessidades proteicas, estas encontram-se aumentadas, sendo recomendado 1.0- 1.5g/kg/dia. Os HC provenientes da dieta so assimilados no intestino delgado proximal, onde iniciado o processo absortivo. Os HC que no foram absorvidos sofrem fermentao bacteriana no clon, resultando na formao de gs e cidos gordos volteis. Com frequncia, ocorre m absoro de cidos biliares quando o leo terminal est extensamente irritado ou face recesso intestinal, podendo provocar por consequncia uma absoro reduzida de gorduras e vitaminas lipossolveis. (ALASTAIR, 2011)Na DC, cerca de 70% padecem de anemia crnica, proveniente da deficiente captao de ferro. O seu valor plasmtico inferior em indivduos com a doena na fase ativa comparativamente com os que se encontram na fase remissiva. Este dfice dificilmente corrigido exclusivamente a partir da dieta, apresentando-se a suplementao com ferro, atravs da utilizao de sulfato ferroso ou gluconato ferroso, uma prtica adicional. No entanto, fontes alimentares ricas em vitamina C so consideradas promotoras do aumento da biodisponibilidade deste mineral. (LOMER, 2011)Estudos comprovam que indivduos que padecem de DII possuem um risco aumentado de 40% de virem a desenvolver fraturas comparativamente com a populao em geral, proveniente da deficiente ingesto ou m absoro de clcio e Vitamina D. (LOMER, 2011) Burgos (2008) em um estudo experimental realizado sobre a Vitamina D mostrou que a sua deficincia pode acelerar a evoluo da doena, com aparecimento precoce de diarreia e caquexia, alm de estar associada a uma maior mortalidade. Uma ingesto diminuda de produtos lcteos, resultante de dietas restritivas em lactose, pode potenciar esta deficincia. Deste modo, todos os doentes com DII devem consumir uma dieta rica em clcio.As deficincias de Selnio e Zinco so comuns em DC, podendo apresentar como principais causas do seu dfice perdas em nvel do trato gastrointestinais, reduo da ingesto alimentar e m absoro. O Selnio considerado um cofator da peroxidase da glutationa. O estresse oxidativo um dos fatores que perpetua a resposta inflamatria na DII, sendo de extrema importncia garantir uma ingesto suficiente de agentes antioxidantes tais como a vitamina A,C,E e Selnio. (RODRIGUES, 2008)As necessidades de Zinco, na DC, podem estar aumentadas uma vez que o volume e/ou frequncia de dejees tambm o esto. O Zinco um elemento vital para a cicatrizao de feridas, estando o seu dfice relacionado com o aparecimento de fstulas. Considerado um co-fator da dismutase do superxido, atua como protetor contra danos celulares causados por radicais livres. (RODRIGUES, 2008)Dos indivduos com DC e ilete terminal, 20 a 60% possuem deficincia em vitamina B12. Este dficit pode estar presente em doentes submetidos a resseces do estmago ou do leo distal e em indivduos que no produzam fator intrnseco. De acordo com Lomer (2011) estudos tm demonstrado um aumento da prevalncia da m-absoro da lactose em doentes com DC. Os doentes com DC confinada ao leo distal encontram-se mais susceptveis a esta m absoro, sendo agravada na fase ativa da doena. A m absoro da lactose encontra-se relacionada com o sobrecrescimento de bactrias no intestino delgado e aumento do tempo de trnsito intestinal. Em alternativa ao leite, os doentes intolerantes lactose podem recorrer bebida de soja fortificada em clcio, leite de vaca semi-digerido ou outros produtos fermentados, como o queijo e o iogurte.A Nutrio Enteral pode ser utilizada como teraputica primria e/ou complemento nutricional, obtendo resultados positivos na remisso da doena, melhoria do estado nutricional, composio corporal e cicatrizao da mucosa intestinal, diminuio dos nveis de citocinas pr-inflamatrias e marcadores sricos inflamatrios em doentes com DC. (RODRIGUES, 2008)A utilizao da NP em indivduos com DC data dos anos 80, sendo considerado um sucesso no que respeita remisso clnica da doena e escape cirurgia. A terapia atravs da NP contribui para a cicatrizao de fstulas em 43 a 63% dos doentes, acompanhada por uma reduo do ndice de atividade da doena, ganho de peso e aumento dos nveis plasmticos de albumina srica. No entanto, como a NE mostra ser to eficiente como a NP e apresenta efeitos colaterais e custos menores, atualmente a indicao de utilizao de NP encontra-se restrita m nutrio severa e suporte nutricional no pr e ps-operatrio em indivduos com doena de Crohn. (ALASTAIR, 2011)O suporte nutricional oportuno um componente vital do tratamento para restaurar e manter a sade nutricional. A desnutrio por si s compromete as funes digestiva e de absoro, aumentando a permeabilidade do TGI a agentes potencialmente inflamatrios. A nutrio parenteral no nutricionalmente completa, confere risco aumentado de complicaes infecciosas e mais cara do que a enteral. No entanto, pode ser necessria em pacientes com obstruo intestinal persistente, fistulas e grandes resseces GI que resultam em SIC, no qual a enteral no possvel. (KRAUSE, 2010)

2. DESENVOLVIMENTO

Identificao do paciente: Clenilson Gomes da Silva, sexo masculino, 26 anos, cabelereiro, solteiro, 2 grau completo, natural de Piripiri-PI. Clnica mdica, enfermaria 46, leito A, admitido no dia 05 de novembro de 2014, com diagnstico de doena de Crohn.Queixa Principal: Dor abdominal, com episdios de vmitos.Histria da Doena Atual: Paciente com diagnstico de doena de Crohn a dois meses devido a diarreia sanguinolenta que iniciou h seis meses, em uso irregular de medicao. No dia 31/10, paciente evoluiu com dor abdominal, vmitos e constipao, sendo realizada labarotomia exploradora em 06/11, resultando em colectomia. Foram realizadas outras quatro reabordagens de sitio operatrio devido a pus na cavidade peritoneal e perfurao prxima ao sitio de colectomia. Histria patolgica pregressa: Paciente em dias com calendrio vacinal. Relata catapora na infncia, sem sequelas. Nega sarampo, coqueluche, catapora. Nega doenas venreas, pneumonia, difteria, malria, tuberculose, giardase, amebase. Nega hipertenso, diabetes e neoplasias. Nega histria de intoxicaes. Nega realizao de cirurgias. Nega internaes anteriores. Faz consumo de lcool. Nega tabagismo. Nega prtica de atividade fsica.Historia Familiar: Nega doenas familiares como hipertenso, diabetes melittus, alm de outras doenas.Histria Scia econmica: Reside com pai e me em casa de tijolo, piso de cimento bruto, com banheiro interno, com fossa sptica. Agua tratada, fornecida pela companhia, mas tambm possui poo em casa. Fornecimento de energia eltrica pela companhia. No possui animais. Nega tabagismo ou etilismo. Nega uso de entorpecentes. Alimentao satisfatria. cabelereiro.Exame Fsico/ Clnico: Paciente restrito ao leito em estado geral comprometido, consciente, orientado, hipocorado, edemaciado, aciantico, afebril, sinal de cacifo presente.

Evoluo Clinica do PacienteRealizado uma labarotomia no dia 06/11 com cinco reabordagens nos dias 12, 19, 22,25 e 28. Desde o dia 29/11 com bolsa de Bogot coberta com curativo, sem distenso aparente/ Alas intestinais edemaciadas, realizou-se uma traqueostomia no dia 09/12, em suporte ventilatrio mantido at o dia 26/12. No dia 13/01 realizou uma nova cirurgia para a troca da bolsa de Bogot, sendo solicitada uma bolsa de concentrado de hemcias, reposio de Kcl. Em peritoneostomia devido alto debito da secreo purulenta e contaminao pelo contedo da ileostomia.Atualmente paciente consciente, orientado, respirando espontaneamente sem suporte ventilatrio, afebril, normotenso, aciantico, emagrecido, hipocorado (2+/4+) Segue restrito ao leito. Abdmen doloroso a palpao superficial, rudos hidroareos presente. Edema presente no p e tornozelo (+2), com diminuio de secreo purulenta. Aguarda nova abordagem cirrgica. Segue em desmame de NPT (20 ml/h) associado a via oral pastosa. Interao droga x nutrienteO fenmeno de interao frmaco-nutriente pode surgir antes ou durante a absoro gastrintestinal, durante a distribuio e armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformao ou mesmo durante a excreo. Essas interaes podem alterar a disponibilidade, a ao ou a toxicidade de uma destas substncias ou de ambas. Elas podem ser fsico-qumicas, fisiolgicas e patofisiolgicas. Interaes fsico-qumicas so caracterizadas por complexaes entre componentes alimentares e os frmacos. As fisiolgicas incluem as modificaes induzidas por medicamentos na ingesto de alimentos, digesto, esvaziamento gstrico, biotransformao e clearance renal. As patofisiolgicas ocorrem quando os frmacos prejudicam a absoro e/ou inibio do processo metablico de nutrientes. O trato gastrintestinal representa o principal stio de interao frmaco-nutriente, uma vez que o processo de absoro de ambos ocorre por mecanismos semelhantes e podem ser competitivos (LOPES et al, 2013).Vrios so os fatores condicionantes que impedem a absoro de alguns nutrientes como tambm a disponibilidade e potencial de ao, fatores que vo desde a velocidade esvaziamento gstricos como a alterao de Ph da mucosa gstrica. Segundo Rascado et al 2009, os fatores condicionantes mais comuns a competio pelos os mesmos stios de absoro e a formao de quelatos entre frmacos e nutriente. A tabela abaixo lista os medicamentos utilizados pelo o paciente e descreve a interaes ocorridas entre os nutrientes.

FrmacoAlimentos/NutrientesMecanismos/efeitos

AntimicrobianosImipenem e cilastatina

Iogurte, queijo, leite, alimentos ricos em Ca, Mg, FeDiminuem a absoro do frmaco devido complexao com ctions divergentes.

Antiinflamatrio e antipireticoHidrocortisona

--

Diminui a absoro de potssio, aumenta da glicemia, aumenta as concentraes de Na+ e diminui a absoro de vitaminas e minerais (A, C, B6, cido Flico, Ca, Mg, Zn, K e Tiamina)

AntiulcerososOmeprazolFrango e LeiteDepleta a absoro de B12 por inibir a secreo gstrica

AntiemeticoMetoclopramidaFrango e LeiteDepleta a absoro de B12 e clcio

Anticonvulsante, AnsiolticoClonazepanDieta regular ou Hiperlipidica

Retarda o esvaziamento gstrico, produo da bile e a absoro do Frmaco.

Exames laboratoriaisPARMETROSVALOR NORMAL

M FValorDiagnstico

Hemoglobina (g/dl)13,5 a 18,0 12 a 16,49,3Gravemente reduzido

Hematcrito (%)40 a 54 37 a 47 29,9Gravemente Reduzido

Hemcias (M/mm)4,2 a 6,5 4 a 5,33,42Diminuido

Leuccitos (mm)4.000 a 9.0008 060

Linfcitos (%) 20 a 45 %18%

Linfcitos 800 a 4.050/ mm

Plaquetas 150.000 a 400.000/ mm103 000 Plaquetopenia

Albumina (g/dl) 3,5 > 3,52,1Depleo Moderada

Glicemia (mg/dl)75 a 99-

Sdio (mEq/L)130 a 145152Aumentado

Potssio (mqE/L3,5 a 5,5 2,7Diminudo

Colesterol Total (mg/dl)< 200-

LDL-colesterol (mg/dl) < 130-

HDL-colesterol (mg/dl) > 35-

Triglicerdeos (mg/dl) < 150-

Presso arterial (mmHg) 140 9011/6

TGO (IU/L)12 a 40 57 Aumentado

TGP (IU/L) 08 a 5326

Ureia 10 a 4033

cido rico-

Creatinina0,7 -1,30,73

PCR225Aumentado

Magnsio1,8 -2,31,7Diminudo

Bilirrubina At 1,22,4Aumentado

Fsforo2,7-4,55,7Aumentado

Clcio Total8,8 -10,26,5Diminudo

Avaliao Antropomtrica:1 AVALIAO 18/11Peso Atual (PA) = 62,0 Kg Peso Habitual (PH) = 76 Kg (6 meses atrs)Altura= 170 cm CB = 22,6 cm

2 AVALIAO 12/12Peso Atual estimado (PA)= 58,0 Kg 3 Kg (EDEMA) = 55 KgCB = 21,7 cm.

3 AVALIAO 11/01Peso Atual Estimado (PA) = 53,0 Kg 3 kg = 50 Kg Altura= 170 cm CB = 20,2 cmPeso Ideal = 22,0 x 2,89 = 64,0 kgIMC = P/H = 50,0/2,89 = 17,3 Desnutrio Peso Ajustado (P.AJ) = 50,0 + 64/2 = 57,0 Kg

% Perda de peso recente = PH PA X 100 / PH = 55,0 50,0/55 X 100 =9 % (em um ms)Perda de peso severa em um curto espao de tempo.

Circunferncia do brao = 28,5 ----- 100% 20,2 ------- x X = 70,8CB indicando depleo moderada

Evoluo Dietoterpica

O paciente deu entrada no hospital no dia 05/11, permanecendo em dieta zero at o dia 06/11, por conta do procedimento cirrgico. No dia 07, 08 e 09/11 permaneceu em liquida total. No dia 10 e 11/ evoluiu para dieta liquida pastosa. 12, 13 e 14/11 permaneceu de zero. 15 e 16/11 lquida completa (100 ml). 17 18 e 19/11 lquida pastosa. Iniciou a parenteral no dia 20/11 com 16 ml/h, no dia 22, 33 ml/h, no dia 25, 42 ml/h, no dia 26, 48 ml/h, no dia 27, 53 ml, e no dia 28, 56 ml/h onde permaneceu at dia 05/12. Do dia 06/12 at 08/12 ficou de zero novamente. Dia 09/12 e 10/12 liquida restrita, de 3 em 3 horas, em 150 ml por sonda mais a parenteral com 66 ml/h. No dia 11 at o dia 18/12 foi colocada uma sonda nasoentrica, tendo como produto o Survimed, 100 ml, de 3 em 3 horas, associada a parenteral, com 66 ml/h. No dia 19 a sonda foi suspensa por alto dbito. Iniciou liquida pastosa no dia 20, e pastosa no dia 21, onde permaneceu at o dia 29/12 associado a parenteral, com 30 ml, dia 01/01, 45 ml. No dia 03/01 associou-se parenteral com liquida completa 100 ml. No dia 06/01 at 14/01 permaneceu apenas com parenteral 45 ml. No dia 15/01 iniciou-se pastosa, com desmame da parenteral (20 ml).

Anamnese Alimentar

Refeies/HorriosAlimentos/PreparaesQuantidadesMediadasCaseiras

DesjejumCaf com leiteAcarPo Ma20g 180 ml10 g50 g100 g1 xicara peq1 col. Sopa rasa1 unidades1 unidade

Lanche---

Almoo

Salada cozida (beterraba e batata)Frango AssadoArroz brancoFeijo carioca-

120 g150 g80 g-

1 pedao mdio6 col sopa1 concha

Lanche

Caf com leiteAcarBolacha Salgada Margarina20 g- 180 g10 g40g20g1 xicara peq1 col. Sopa rasa8 unidades1 col de ch

Jantar

FrangoArrozFeijoSuco de laranja120g100g80g200 ml1 pedaos mdio4 col sopa1 concha1 copo pequeno

Ceia---

Consumo de leo: 2 litros: 30 dias: 3 = 20 ml/dia Tipo de leo: sojaConsumo de Sal: 1 Kg: 60 dias: 3 = 3,6 g/dia.Ingesto de Lquidos: 6 copos grandes por diaAverso Alimentar: ( x) No ( ) SimPreferncia Alimentar: ( x ) No ( ) Sim Apetite: (x) Normal ( ) Reduzido ( ) Aumentado; Funcionamento Intestinal: (x) Normal: ( ) Constipao ( ) Diarria.Horrio de maior disposio alimentar: -Alergia Alimentar: noIntolerncia Alimentar: no Caracterizao da Dieta Habitual (Anexo 1)Dieta Hipercalrica, Hipoglicidica, Hiperproteica e normolipidica.VET 1938 Kcal 34 Kcal/ Kg CHO 826, 8 kcal 206, 7 g 3, 6 g/kgPTN 349, 3 kcal 87, 3 g 1, 5 g/kgLIP 761, 4 kcal 84, 6 g 1, 4 g/kgDiagnstico Nutricional Conclusivo: Paciente de grave risco nutricional, anmico, hipoalbuminemico.DIETA PRESCRITA PELA INSTITUIO: Dieta Parenteral + PastosaDieta por via oral normocalrica, normoglicidica, hiperproteica e hipolipidica.Vias de aceso: (x) Oral ( ) Enteral ( x ) Parenteral Consome toda alimentao: (x) sim ( ) No DIETA PARENTERAL OFERECIDA PRODUTO OLIMEL N9E Poli aminocidos + Glicose + Lipdeos + Eletrlitos 1000 ml 1070 Kcal 53,16% - GLICOSE 440 Kcal 110 g - NORMOGLICIDICA 27,5% - PROTENA 227,6 Kcal 56,9 g - HIPERPROTECA 19,33% - LIPIDEOS 400 Kcal 40 g - HIPOLIPIDICA OSMOLARIDADE 1 310 mmol pH = 6,4 VIA CENTRALAtualmente - 20 ml x 24 h = 480 ml 513,6 Kcal

DIETA PASTOSA OFERECIDA DESJEJUM MINGAU 150 ml LANCHE MANH VITAMINA 150 ml ALMOO SOPA LANCHE TARDE PERATIVE 200 ml (L- arginina) JANTAR SOPA + FEIJO LIQUIDIFICADO + SUCO CEIA MINGAU 150 ml

2.1 PRESCRIO DIETOTERPICA PRESCRITA PELO ESTAGIRIO:Dieta: Branda por via oral, hipercalrica, normoglicidica, hiperproteica, hipolipidica.Hipercalrica situao de catabolismo e favorecer o ganho de peso, revertendo o quadro de desnutrio proteico energtico.Normoglicidica isenta de lactose e rica em carboidratos complexos. Pobre em fibras insolveis, para o auxilio no controle da diarreia. Hiperproteica Paciente debilitado necessita de cicatrizao, melhora da resposta imunolgica, evitar a sobrecarga sobre a metabolizao glicdica.Hipolipidica Devido a diminuio na metabolizao das gorduras, devido ao procedimento de colectomia.

VCT: 35 x 57 Kg 1995 KcalHC: 60% - 1 197 Kcal 299,2 g 5,2 g/kg Fibras: 12,1 gProtena: 18% - 359,1 Kcal 89,7 g -1,5 g/kg Relao AA/AR: 2:1Lipdios: 22% - 438,9 Kcal 48,7 g 0,8 g/kg P/S: 0,6/1 Colesterol: 74,1 mg Lquidos: Temperatura: Normal Fracionamento: 6 refeiesConsistncia: Branda

Adequao do cardpio:VET = 1995 Kcal - 1795,5 a 2 194,5 1950,9 (Encontrado) >97,7%CHO = 1 197 Kcal 1077,3 a 1316,7- 1 200 (Encontrado) > 100,2%PTN = 359,1 Kcal 323,2 a 395- 332 (Encontrado) > 92,4%LIP = 438,9 Kcal 395,1 a 482,7-415,8 (Encontrado) > 94,7%

Clcio 800 mg 720 a 880 -859,3 (Encontrado) Zinco 15 mg 13,5 a 16,5 13,0 (Encontrado) Vitamina A 1000 mcg 900 a 1100 1 253 (Encontrado)Vitamina C 60 mg 54 a 66 449,4 (Encontrado)Vitamina B12 2,0 mcg 1,8 a 2,2 5,3 (Encontrado)Vitamina D 5,0 mcg 4,5 a 5,5 21,5 (Encontrado)Ferro 10 mg 9 a 11 20,7 (Encontrado)

2.2 CARDPIO QUALITATIVO/QUANTITATIVO (ANEXO 2)

O Cardpio deste paciente deve ser de consistncia branda, com refeies mais moles e de fcil digesto, pelo tempo de hospitalizao e estado clnico do paciente. Rico em minerais (clcio e zinco) e em vitaminas com poder de cicatrizao (vitamina A e C), alm de ser rico em fontes proteicas e diminuir o consumo de carnes vermelhas, aveia, caf, feijo, lactose, alimentos gasosos, pois todos estes alimentos interferem diretamente na sua doena. Se mesmo com o cardpio no conseguir atingir os seus objetivos, deve ocorrer a suplementao, de compostos hiperproteicos e ricos em vitaminas e minerais, como por exemplo, o peptamen, que foi usado para este paciente, por ser uma fonte proteica de alta qualidade, isenta de lactose e glten.

REFEIESALIMENTOS

DESJEJUMMamo papaia cru 120 gMucilon de arroz 60 gLeite de Soja 250 mlAcar cristal 5 g

LANCHEVitamina de Frutas 250 ml

ALMOO

Risoto com brcolis 160 gCaldo do feijo 100 mlBatido de carne com legumes 120 gPur de batata 100 gGelatina 90 gAzeite 5 ml

LANCHESuco de laranja 200 ml

JANTARSopa de carne com arroz e macarro 120 gMelo 150 g

LANCHENOTURNOLeite de Soja 250 gPeptamen 100 g

Orientao Nutricional

- Realizar trs ou mais refeies por dia com intervalo de trs horas;- Consumir lquidos a vontade para evitar a desidratao.- Preferir alimentos fontes de fibras solveis ( arroz, cenoura, batata, chuchu, maa e banana)- Preferir o leite de soja; leite fermentado, queijo moles e frescos (ricota, cottage)- Preferir carnes brancas sem pele.- Preferir o consumo de leos vegetais.- Alimentos ricos em vitaminas: A (abobora, cenoura, fgado), C (caju, goiaba, laranja).- Alimentos ricos em zinco (frango, peixe, fgado, gros integrais, cereais, legumes) e ferro. - Alimentos ricos em arginina (iogurte, queijo, po integral, soja)- alimentos ricos em glutamina (peixe, ovos, beterraba)- Evitar manteiga, leite de vaca, creme de leite e queijos curados (parmeso), carne bovina e suna.- Evitar os embutidos (salsicha, mortadela, linguia)- Evitar doces concentrados, chocolate; alimentos refinados (farinha de trigo, po branco).- Evitar o consumo de alimentos gordurosos, caf, ch mate/preto, refrigerantes, gua gasosa, cerveja, vinho; alho, pimento, cebola, alho-por, pimenta, curry (irritantes intestinais); - Evitar alimentos flatulentos: repolho, cebola, peixes, feijes, pimento, abacate, batata-doce, couve-flor, jaca, melancia, nabo, milho verde;- Evitar alimentos ricos em purinas: caldos de carne, vsceras; cascas de frutas, alimentos crus, farelo de trigo, aveia em flocos.

3. CONCLUSO

Tem sido demonstrado, atravs de estudos recentes, que a incidncia de DC vem aumentando mundialmente, inclusive no Brasil. Os tratamentos disponveis para DC ajudam a aliviar os sintomas, porm so insatisfatrios para grande parte dos pacientes, decorrente dos efeitos colaterais, alto custo dos medicamentos e difcil acesso, que representam riscos de no adeso teraputica entre pacientes. Ressalta-se que uma dieta adequada de extrema importncia na recuperao do paciente, para restabelecer seu estado nutricional e auxiliar na recuperao. A manuteno do estado nutricional com o fornecimento de dieta adequada s necessidades do indivduo traz importantes benefcios para a evoluo e tratamento da DII. Face s consequncias da DII, necessrio que as deficincias nutricionais sejam detectadas o mais cedo possvel, traando-se um plano alimentar individualizado de acordo com o estado nutricional do paciente, tipo de doena e sua gravidade tendo como objetivo primordial melhorar a sua qualidade de vida.

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