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COPYRIGHT 2015
Por: Dr. César Abicalaffe
Gestão da Performance
em Saúde
Inteligência Médica para
apoiar a Auditoria
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Performance, Qualidade, Valor e Remuneração
Reforma do modelo de remuneração
Uma proposta de ordem prática
Resultados observados
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De Auditoria Médica para Auditoria em Saúde Uma abordagem mais abrangente
FONTE: Nova Cadeia de Valores. Unimed Federação MG
REGULAÇÃO DE PROCESSOS
AGREGADORES DE VALOR AO
PACIENTE
ATUAÇÃO NOS PROCEDIMENTOS GERADORES DE
CUSTO
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VALOR na perspectiva do Paciente
V (VALOR)
B (BENEFÍCIO)
E (ESFORÇO)
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VALOR na perspectiva do Gestor
V (VALOR)
Q (QUALIDADE)
C (CUSTO)
Conceito de VALOR de Porter: “Atingir melhores resultados com menor custo possível”
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CUSTO
QUALIDADE
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QUALIDADE EM SAÚDE
Centralidade no Paciente
Eficiência
Eficácia
Segurança
Acesso
Equidade
FONTE: IOM, 2001
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“Evitando lesões aos pacientes a partir do cuidado destinados a cuidar deles”
(IOM,2001)
QUALIDADE EM SAÚDE
Centralidade no Paciente
Eficiência
Eficácia
Segurança
Acesso
Equidade 10 em cada 100
pacientes internados adquirem afecções evitáveis nos Hospitais
1000 mortes por dia
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013; IOM, 2001
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“Evitando desperdícios” (IOM,2001)
QUALIDADE EM SAÚDE
Centralidade no Paciente
Eficiência
Eficácia
Segurança
Acesso
Equidade 20% a 40% dos gastos
que são transferidos para os cuidados à população acabam desperdiçados
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
FONTES: OMS, 2010
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QUALIDADE EM SAÚDE
Centralidade no Paciente
Eficiência
Eficácia
Segurança
Acesso
Equidade
FONTES: IMPACTO, 2008
“Prestando serviços com base no conhecimento científico para todos os que poderiam se beneficiar e abstendo-se de prestar serviços para aqueles que
não estão propensos ao benefício” (IOM,2001)
5 vezes mais
cateterismo em plano apartamento
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QUALIDADE EM SAÚDE
Centralidade no Paciente
Eficiência
Eficácia
Segurança
Acesso
Equidade
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
FONTES: OMS, 2010
“Prestação de serviços que respeite e seja responsivo às preferências individuais dos pacientes, necessidades e valores. Garantir que os valores do paciente orientem todas
as decisões clínicas” (IOM,2001)
8% a 21%
redução de custos
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BOA PERFORMANCE
QUALIDADE VALOR
PRESTADOR ASSISTÊNCIA PACIENTE GESTOR
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REMUNE-RAÇÃO
CUSTO
QUALIDADE
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“Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível, a estrutura de
remuneração pode não facilitar as ações necessárias para
melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo”
INSTITUTE OF MEDICINE – “Crossing the Quality Chasm”- 2001
REMUNERAÇÃO MÉDICA
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Salário
PROSPECTIVO RETROSPECTIVO
Capitação
Fee for Service
“Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva
aumenta os incentivos para subtratamento e seleção de risco. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de
práticas inconsequentes de custos” (ROBINSON, 1993)
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FONTE: Harvorson, KP, 2009
“... nos EUA os prestadores fazem mais dinheiro com
cuidado ruim”
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“Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados
da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
Conclusão do estudo contratado pela Sociedade Americana de Medicina Interna (Report of the National Commission on Physician Payment Reform, Mar 2013)
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Como melhorar a Performance e
repensar o modelo de remuneração médica
ao mesmo tempo?
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Desmistificando o Pagamento por
Performance
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“Uma diversidade de mecanismos desenhados
para incrementar o
desempenho do sistema de saúde através de
pagamentos baseados em
incentivos”.
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“Uso de incentivos para a melhoria da qualidade da
assistência em suas principais dimensões: eficiência (processos e
custo), efetividade (resultado) e centralidade no paciente (experiência com o
cuidado recebido)”
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Alguns nomes utilizados, mas que na essência utilizam racionais de
Pagamentos por Performance
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O P4P no Mundo
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U$ 1.00 a cada
U$ 5.00 é pago por
contratos entre os planos associados com os
prestadores onde estes devem melhorar a qualidade prestada e reduzir os custos
FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014
25 milhões de vidas com
125 mil médicos
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
40% dos
pagamentos efetuados pelos planos de saúde
comerciais nos EUA possuem componente
de performance
FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014
Em 2013 eram 11%
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1/3 do orçamento do
NHS, Reino Unido, são para incentivos
baseados na qualidade da atenção médica
FONTE: QOF, 2015
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No SUS
PROHOSP HOSPSUS SESSP (Lei Complementar nº
1.193 de 02/01/2013. PPM – Prêmio de Produtividade Médica)
Contratualização com OSS
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Nos Hospitais
Avaliação de desempenho do corpo
clínico como ações para acreditação e
governança clínica Uso de incentivos
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Nas OPS
Fator da Qualidade (RN 364 de 11/12/2014)
Medicinas de Grupo UNIMEDS
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DRG
P4P
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Os Perigos Latentes do P4P Não é uma panaceia
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“A assistência médica é responsável por menos de
10% da mortalidade antes
dos 70 anos nos EUA”
(CDCP, EUA)
O uso de indicadores de
desfecho
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FONTE: Sackett and Rosenber, 1995; Maynard, 1997).
“Movimento de MBE foca em
encorajar os médicos a entregar intervenções que são
demonstravelmente efetivas na
melhoria da saúde dos pacientes ao
invés de intervenções custo-efetivas”
Miopia dos estudos médicos
“As medidas de efetividade são essenciais, mas se elas não são compensadas com dados de custos, elas são como carroças sem cavalos”
FONTE: Maynard, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
As consultas bonificadas de
algumas UNIMEDs “É vedado às operadoras de planos privados de
assistência à saúde adotar e/ou utilizar
mecanismos de regulação baseados
meramente em parâmetros estatísticos de
produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares
pelos prestadores de serviços de saúde...”
FONTE: SUMULA 12 de 12/04/2011
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FONTE: Abicalaffe, 2011
Modelos “caseiros”
construídos sem base científica, sem
padronização, sem comparabilidade e controle externo.
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O problema não está no
racional do P4P mas
sim nas métricas definidas e no modelo
desenhado.
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Os incentivos funcionam?
Modelos de Pagamento por Performance
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Os incentivos financeiros podem ser
eficazes para
modificar o
comportamento do profissional de saúde.
FONTE: Flodgren G, 2011
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Melhoria substancial dos profissionais que estavam no terço inferior da linha de base da performance
6 x + tercil superior
3 x + tercil médio FONTE: Green, 2015
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FONTE: HCI3, 2013
Compensar a
influência do médico pela melhoria dos
indicadores do sistema de saúde
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8 Leitos
48 Pacientes / Mês
R$ 15.120,00 / mês
8 Leitos R$ 15.120,00 / mês
Tempo Médio de Internação: 5 Dias
60 Pacientes / Mês
Tempo Médio de Internação: 4 Dias
FONTE: Dr. Breno Gonçalves, BH, Médico Hospitalista
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Na prática, o que observar na implantação de um Programa de
Avaliação ou Pagamento por Performance
REFERÊNCIAS: • LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015 • PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, 2011-14) • APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e
2014 • PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto , 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013 • RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS
• APLICAÇÕES PRÁTICAS: +50 programas implantados e em implantação desde 2011. 13 Hospitais ANAHP; 2 UNIMED; 1 OSS; 2 Hospitais filantrópicos e 1 HC
GPS.2iM©
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PRIMEIRA ETAPA: definindo o foco
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013 FONTE: GPS.2iM, 2011
Ter clareza
do que ou
quem será
avaliado
Médico Equipes de Saúde
Hospitais Unidades de
Saúde
Pacientes
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O modelo deve ser
centrado no
paciente
FONTE: GPS.2iM, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
FONTE: GPS.2iM, 2011
Simples de
entender por parte do avaliado
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FONTE: GPS.2iM, 2011
Ser
Estruturante
FONTE: GPS.2iM, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
O modelo deve ser
Ético
FONTE: GPS.2iM, 2011
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Segunda etapa: organizando o modelo
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Definindo indicadores
Compondo indicadores
Benchmarks
Ajustando risco
Divulgando o desempenho
Avaliar a Performance é mais importante
que Pagar por Performance
FONTE: Modelo GPS.2iM© 2011
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FONTE: NCQA, 2011
Os indicadores selecionados devem ser
relevantes, terem
solidez científica e viabilidade
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Os indicadores devem ter
espaço para
melhoria FONTE: AMA, 2008
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Os indicadores devem gerar
luz e não
calor FONTE: IHI, 2007
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Formação de um ÍNDICE DE
PERFORMANCE: Indicador
composto focado na Qualidade
INDICADOR 1
INDICADOR 2
INDICADOR 3
INDICADOR 4
INDICADOR 1
INDICADOR 2
INDICADOR 3
INDICADOR 4
INDICADOR 1
INDICADOR 2
INDICADOR 3
INDICADOR 4
INDICADOR 1
INDICADOR 2
INDICADOR 3
INDICADOR 4
INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5
ESTRUTURA EFICIÊNCIA EFETIVIDADE EXPERIÊNCIA DO PACIENTE
SEGURANÇA
ACESSO
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INDICADOR 1
INDICADOR 2
INDICADOR 3
INDICADOR 4
EFICIÊNCIA Total da Dimensão = 40 pontos
12 pontos
8 pontos
9 pontos
11 pontos
ESTRUTURA
EFICIÊNCIA
EFETIVIDADE
SATISFAÇÃO
= 14 Pontos
= 40 Pontos
= 30 Pontos
= 16 Pontos
TOTAL 100 PONTOS
Exemplo de Ponderação
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Benchmarks - MBE - Referencial Interno - Referencial Externo - Metas
FONTE: GPS.2iM, 2013
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Considera as características
individuais dos
profissionais e da complexidade dos
casos que atendem
FONTE: AMA, 2008
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Terceira etapa: Monitorando o Desempenho
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Os profissionais que serão
avaliados devem ser
envolvidos
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A equipe de gestão deve estar
comprometida,
disponível e
alinhada
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Algumas funcionalidades do GPS.Gestor©
• Permite inúmeras análises, por indicador, por domínio, entre domínios e por Índice de Performance
• Pode fazer comparações entre os avaliados
• Classifica os avaliados de acordo com seu desempenho
• Pode aplicar formas de Pagamento por Performance
• “Alertas” dos casos fora da curva
• Pode ser liberado aos avaliados um período de consenso
• Interação com os avaliados registrando as ações gerenciais e seus resultados
• Avaliação Qualitativa ou Avaliação de Competência
• Avaliação do desempenho após um ciclo de Monitoramento
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Consenso e crítica dos indicadores
Acompanhamento das ações de gestão
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Quarta etapa: Avaliando o Desempenho
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Busca a melhoria constante, não apenas
em relação ao
benchmark, mas
em relação a si mesmo
FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E VARIAÇÃO DE MELHORIA. CMS, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Se for definido uso de incentivo, o programa deve ter
consistência,
transparência e
comunicação adequada para todos e o
incentivo deve ser
expressivo.
FONTE: JTHOMAS, 2013; AMA, 2008
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Alguns resultados já observados
Fonte: GPS.2iM©
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Aumento substancial do nível
de
informações dos gestores e
auditores
FONTE: 2iM, 2012
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Ajustes em
processos mesmo em serviços
acreditados
FONTE: 2iM, 2013
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Atende as principais
Acreditadoras
Norma SQE.11 da JCI Monitoramento e avaliação contínuos de todos os médicos do corpo clínico Comparações internas e externas Análises: Comportamento, Crescimento Profissional e Resultados Clínicos Revisão Anual Documentação das ações em função das análises de desempenho
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Ferramenta de
Governança Clínica
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Diálogo com os prestadores focado em
qualidade que
estimula quebrar resistências e
engajamento dos médicos
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Estímulo à outros
programas de avaliação de
desempenho
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Uso da ferramenta e modelo para
P4P FONTE: 2iM, 2012
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Se mostrou eficiente para controle da
Sinistralidade
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Melhoria expressiva de alguns Indicadores analisados
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Houve significativa
melhoria da Qualidade após
implantação e com tendência de melhoria
F(2, 22)=24,253, p=,00000
2010 2011 2012
anos de avaliação
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
índ
ice
de
pe
rfo
rma
nce
ho
spita
lar
FONTE: UNIMED X, 2015 e ANAHP, 2013
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A função da auditoria deve ser repensada: focar na regulação de processos que agreguem VALOR ao paciente QUALIDADE é eficiência (custo e processo),
segurança, eficácia, acesso oportuno, equidade e centralidade no paciente. Valor = Qualidade
O modelo de avaliação deve ser ético, centrado no paciente, com critérios claros e objetivos, e com indicadores relevantes, sólidos cientificamente e viáveis;
Se for usar incentivo ele deve ser expressivo e sempre adicional ao ganho que os médicos já recebem. O modelo deve ser consistente, transparente e com comunicação adequada;
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Dia 29 de Setembro de 2015
Acesse: http://his.events/event/pagamento-por-performance/
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OBRIGADO ! [email protected] 41-99260806
“O mais efetivo modo de lidar com
a mudança é ajudar a criá-la”. L.W. LYNETT
![Medicamentos Biológicos e Biossimilares - criandoelo.com.br · TGA Guideline states the biosimilar’s PI should include “Replacement of [reference product name] with [biosimilar](https://img.document.onl/doc/110x75/5bf2f75c09d3f26f7c8b4ecd/medicamentos-biologicos-e-biossimilares-tga-guideline-states-the-biosimilars.jpg)
