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GESTÃO DE RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE
O Modelo Adoptado na Clínica Multiperfil
Nelma Davis
Data: 09/11/2017
Gestão de Risco e Segurança do Pacientena Clínica Multiperfil
Gestão de Risco e Segurança do Paciente
O que é Gestão de Risco e Segurança do Paciente?
Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutas naidentificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos e eventosadversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meio ambiente ea imagem institucional.
Eixo de actuação
Gestão deProcessos
Gestão de Risco e Segurança do
Paciente
Capacitação
das Pessoas
Gestão deDocumentos
Qualidade
Gestão de Risco e Segurança do PacienteDirectrizes
• Manual do Programa de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), Versão, 2014 - Brasil - Organização acreditada pela ISQua AccdreditationSTANDARDS.
• Diretrizes da norma NBR/ABNT - ISO 31000:2009.
• Institute for Healthcare Improvement (IHI).
• As metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).
• RDC nº 36, do Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 25 de julho de 2013, sobre a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, Brasil. (segue as directrizes internacionais).
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Com o objectivo de reduzir os imprevistos, impactos e danos ao paciente, e obter a
melhoria do desempenho organizacional, economia e eficiência (diminuição de repetição
do trabalho), melhoria do clima organizacional, melhoria da imagem institucional,
proteção dos dirigentes e das lideranças (evidência e padronização dos processos),
responsabilidade e governança.
O CGRSP deve promover a prevenção, controlo e mitigação de incidentes, além da
integração dos sectores, promover a articulação dos processos de trabalho e das
informações que impactam nos riscos ao paciente.
O CGRSP tem papel fundamental no incremento de qualidade e segurança nos
serviços de saúde.
Importância do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do
Paciente
Política Institucional do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
• Trabalha em parceria com a qualidade e é parte integrante do Planeamento Estratégico.
• Comprometimento e responsabilidades: Presidente do Conselho de Administração Comité de Riscos Médicos Chefes de Serviços Direcção de Enfermagem Coordenadores dos sectores Todos os colaboradores operacionais
• Atribuições • Metodologias a ser seguidas• Membros efectivos do Comité conforme directrizes das boas práticas • Actividades desenvolvidas
Politica Institucional do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Membros efectivos:
Presidente do Conselho de Administração ou seu representante Gestão de Riscos Coordenador da Qualidade Coordenadores da Farmácia SCIH (Médico e enfermeiros) Formação Contínua Gerência de Enfermagem Coordenador da Electromedicina Centro de Formação - Instituto Superior de Saúde
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Directrizes
6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).
SEGURANÇA DO PACIENTE - Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à Saúde.
Aliança Mundial para Segurança do Paciente - OMS, Outubro de 2004.
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Referências: OMS
Gestão de Risco e Segurança do PacienteConceitos básicos
RISCO - Procedimento realizado no paciente errado/erro de medicação/infecção.
DANO - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade, disfunção física, social ou psicológica.
INCIDENTE - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em danos desnecessário à saúde.
EVENTO ADVERSO - Incidente que resulta em dano à saúde.
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - Instância do serviço de saúde criado para promover e apoiar a implementação de acções voltadas à segurança do paciente.
Referências: OMS
CULTURA DE SEGURANÇA - Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Referências: OMS
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutasna identificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventos adversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meioambiente e a imagem institucional.
Gestão de Riscos
Ishikawaou
Espinha de Peixe
Protocolo de Londres
Gestão de Riscos
FONTE: NBR ISO 31.000/2009
Gestão
de
EventosAdversos
Protocolos
de
Prevenção
Mapeamento
de Riscos
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Riscos Clínicos
Programa deControlo de Infecção
Hospitalar
Programa deGestão deResíduos
Saúde Ocupacional
Protocolos de Prevenção, Clínicos, Institucional
Multidisciplinar
Protocolo deAntibioticoterapia/
Biossegurança
Plano de Gestãode Resíduos
Plano de prevenção deAcidentes com materiais
perfurocortantes /Controlo de Vacina / Usopreventivo de vermífugo
Gestão de Riscos
Riscos Não Clínicos
Plano de Contingência
Programa de manutenção Preventiva de equipamentos
Sistema de Notificação de Ocorrência no Gestão de Riscos em Saúde
Sistema de Notificação de Ocorrência
O que é?
É a comunicação (escrita) realizada por profissionais das instituições desaúde, a fim de relatar o acontecimento de eventos adversos ou desviosde processos, de forma a contribuir na criação de um banco de dados quefunciona como fonte de alerta e informação, auxiliando na promoção dasegurança do paciente e do ambiente hospitalar.
Para que serve?
• Relatar falhas de processo ou desvio da qualidade;
• Prevenir e evitar problemas futuros e trabalhar com a cultura da
prevenção;
• Promover comunicação e aprendizado entre as áreas;
• Criar a cultura de segurança do paciente
Notificação de OcorrênciasSistema informático
Fluxo de uma Notificação
1º - A notificação é realizada pelo sector notificante e enviada via sistemainformático, preenchendo todos os “campos”.
2º - O sector da qualidade (gestão de risco) faz a impressão e análise crítica,observando:
Se possui todas as informações necessárias para dar continuidade aoprocesso.
Se o conteúdo descrito não possui juízo de valores.
se o conteúdo está claro para o sector que irá receber.
Observação: Caso apresente alguma inconsistência, o sector da qualidadevai ter com o sector notificante para orientar, rever o processo e refazer anotificação, se necessário.
3º - A notificação é protocolada e entregue em mãos ao sector notificado.
4º - Se utilizado o Modelo Ishikawa ou espinha de peixe, a notificação éencaminhada ao sector notificado que, terá 7 dias corridos para apresentar aresposta/revisão do processo e condutas a serem tomadas.
5º - Se utilizado o Protocolo de Londres, seguir o fluxo do protocolo, baseadona literatura.
Observação: O protocolo de Londres é utilizado para eventos clínicos quecausaram dano temporário grave, dano definitivo ou que levaram a mortedo paciente.
6º - Frente a resposta apresentada, a Gestão de Risco regista a informação noSistema Estratégico, fecha a ocorrência e acompanha a implementação dasacções planeadas.
Pontos a serem observados no processo de Notificação
• A notificação não deve ser realizada de forma a apontar falhas pessoais e sim, asquebras de processos (actividades), as quais são descritas ou não, porémimpactam directamente no atendimento ao utente.
• A notificação deve ser discutida entre as partes, focando sempre o realinhamentodo processo entre os sectores.
• A notificação não deve ser utilizada como processo punitivo a não ser que sejanecessário utilizar a cultura justa.
Métodos de tratamento de ocorrência na Clínica Multiperfil
• DIAGRAMA DE ISHIKAWA
• PROTOCOLO DE LONDRES
Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
O nome Ishikawa tem origem no seu criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu aferramenta através de uma idéia básica:
Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razões possíveis que fazem com queum problema ocorra.
Para responder uma ocorrência usando o diagrama Ishikawa, é importantereunir a equipa “time” para, realizar um braimstorming (tempestade de idéias),de forma a levantar as causas raízes que originaram o problema.
Tratativas de OcorrênciasModelo Ishikawa ou espinha de peixe
Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil
Elaborado por Vicent & Taylor Adams em 1999.É um conjunto de ferramentas para análise retrospectiva de incidentes clínicos com afinalidade de garantir uma investigação exaustiva sobre determinada ocorrência.
O Protocolo de Londres é utilizado nos eventos/adversos, ou seja, aqueles que
causaram dano temporário grave, dano definitivo ao paciente ou levaram a morte
não relacionada com a patologia de base.
PROTOCOLO DE LONDRES
Fluxograma do Protocolo de Londres
NOTIFICAÇÃO DO EVENTO
DECISÃO DE INVESTIGAR
SELECÇÃO DAS PESSOAS PARA COMPOSIÇÃO DO TIME DE INVESTIGADORES
ORGANIZAÇÃO E COLHEITAS DE DADOS
ENTREVISTA COM OS ENVOLVIDOS
DETERMINAÇÃO DA ORDEM CRONOLÓGICA DO INCIDENTE
IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES CONTRIBUINTES
ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE ACÇÃO
Plano de acção 5W 2H Protocolo de Londres
Nesta fase utilizamos a metodologia 5Ws e 2Hs para descrever um plano de acção detalhado, a fim de determinar a forma de melhoria a ser implantada.
Esta metodologia esta definida da seguinte forma:
a) Descrição do Problema
b) What? – Que faremos?
c) Why? – Por que faremos?
d) Where? – Onde faremos?
e) Who? – Quem fará?
f) When? – Quando faremos?
g) How? – Como faremos?
h) How Much – Quanto custa?
Plano de acção 5W2H Protocolo de Londres
PLANO DE ACÇÃO
Acção O que faremos?Por que
faremos?Onde
faremos?Quem fará? Como faremos?
Quanto custa?
Quando faremos?
Erro de laudos de exames de tomografia - CD
Padronizar a máscara de laudo de exames de tomografia1) Laudos com
contraste 2) Laudos sem
contraste
Eliminar erros na elaboração e emissão de laudos de exames de tomografia
CDICoordenação Médica e admistrativa do CDI + Informática
Padronizar laudos de exames juntamente com a informática
Sem custos 05/10/2017
Orientar da equipa médicos para reforçar a atenção na emissão dos laudos dos exame
Mitigar/elimina liberação de laudos de exames errados
CDICoordenador equipa médica: Dr. Mauricio
Reuniões com a equipa médica
Sem custo 28/09/2017
Atraso na emissão de laudos de exames - CDI
Implementar indicadores e acompanhamento
Evitar atrasos na liberação de laudos de exames - CDI
CDICoordenação médica e administrativa do CDI +Informática
Implementação de painel no CDI para: 1. Monitorar os
exames pendentes
para emissão de laudos;
1. Monitorar os prazos para emissão dos laudos
Tela PortátilSuporte para portátil
Verificar com a direcção a disponibilidade dos recursos
Prática de Controlo
Mapa de Riscos
Processo RiscoBarreiras
QuebradasConsequência/
Dano
Factores de Risco
Factores Contibuintes
Plano de Acção
Medidas Correcticvas
Medidas Preventivas
Imp
acto
Pro
bab
ilid
ade
Pri
ori
zaçã
o
Responsável
O que é?Técnica/Processo sistemático que permite identificar e prevenir problemas (falhas).
Quais os objectivos?Avaliar a falha potencial (pode ocorrer, embora não ocorra necessariamente) e os seus efeitos;Identificar acções que podem eliminar ou reduzir a ocorrência da falha;Documentar a análise.
Mapa de Riscos de um Sector
Mapa de Riscos - Impacto, Probabilidade
Escala de Riscos
Protocolo Clínico
Tem ojectivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o
algoritmo de tratamento das doenças e os mecanismos para o monitoramento clínico em
relação à efectividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos.
Criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz, para tanto, os
medicamentos devem ser dispensados para os pacientes que se enquadrarem nos
critérios estabelecidos no respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica.
Portal da Saúde – Ministério da Saúde - BR
• Protocolo Clínico Multidisciplinar
• Protocolo de Prevenção
• Protocolo Médico/Conduta terapêutica
Protocolos são trilhas, não são trilhos.
Para que tenha aplicabilidade e legitimidade, a elaboração dos protocolossegue normas que envolve várias etapas.
• A escolha das condições ou patologias
• A definição da equipa multidisciplinar
• A análise situacional das condições ou patologias
• A busca de evidências na literatura e de experiênciasrelevantes em outros serviços
• A descrição do conteúdo
• A formalização dos protocolos
• A validação dos protocolos
• A publicação (sistema estratégico)
• Formação
• Gestão do protocolo
• A revisão periódica ou quando necessário
PrevalênciaGravidade
Protocolo Clínico
ProcessosAssistenciais
Processos de Gestão
Processos de Apoio
Preferências do Paciente
Influência do Contexto
Protocolo de AVC (Acidente Vascular Cerebral)
1. Médico Emergência2. Médico UCI3. Médico Medicina Interna4. Enfermeiros5. Farmacêuticos6. Controlo de Infecção7. Gerenciamento de camas8. Compras9. Laboratório10. Serviço de Imagem
Importante: Envolver profissionais e Serviços
Redução de erros médicos;
Diminuição de custos com estoque de fármacos, já que há uma menor chance
de administração de medicamentos inadequados;
Queda nas taxas de retorno dos utentes às instituições de saúde;
Maior quantidade de utentes, em função da velocidade na tomada de decisões
e da adopção de procedimentos;
Padronização de procedimentos, em linha com as melhores práticas de
consenso na comunidade científica;
Melhor supervisão e antecipação a possíveis reacções adversas;
Maior controlo administrativo sobre o que é realizado dentro do hospital;
Ampliação do prestígio social e melhora na qualidade dos serviços prestados;
Aumento da facturação do hospital.
Benefícios Clínicos
Segurança do Paciente Garantir isso é nosso compromisso!
A gestão de riscos, em saúde ou em outras áreas, é uma actividade quepossui uma sistemática já validada em todo o mundo, independente de quaisferramentas sejam utilizadas.
Todo profissional de saúde precisa conhecer as etapas e ferramentas para quepossa implementar uma assistência segura. Não existe Segurança do Pacientesem gestão de riscos em saúde.
Implantar práticas isoladas pode fazer uma pequena diferença, mas conhecer oassunto e estender a abrangência deste gerenciamento para toda a organização(e comunidade, se estivermos com o olhar mais apurado a todo o sistema desaúde) é o que mudará o actual contexto de eventos adversos e danos causadosaos pacientes, pela assistência prestada.
